Меню Рубрики

Абсцесс дугласова пространства клиника диагностика лечение

ДУГЛАС-АБСЦЕСС (син.: абсцесс дугласова пространства, тазовый абсцесс) — отграниченное скопление гноя в самом нижнем отделе брюшной полости — прямокишечно-пузырном углублении (excavatio rectovesicalis) у мужчин и прямокишечноматочном углублении (excavatio rectouterina) у женщин. Д.-а. является частным случаем ограниченного перитонита, локализованного в полости малого таза.

Границами Д.-а. является брюшина, покрывающая боковые стенки и дно малого таза, прямую кишку, мочевой пузырь или матку.

Причины возникновения Д.-а. аналогичны причинам развития ограниченных перитонитов другой локализации. Любое заболевание органов брюшной полости (прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение кишечника, острый аппендицит, внематочная беременность и др.), сопровождающееся образованием воспалительного экссудата или излиянием крови, может привести к развитию Д.-а. В последующем происходит инфицирование воспалительного экссудата или сгустков крови, скапливающихся под влиянием силы тяжести в наиболее низком участке брюшной полости. Прикрытие экссудата сверху кишечными петлями и сальником ведет к его отграничению и формированию Д.-а.

Способствует развитию Д.-а. неполное удаление экссудата или сгустков крови из брюшной полости, особенно из полости малого таза, во время операций, производимых по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Поскольку наиболее распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острый аппендицит, а также в силу анатомического расположения червеобразного отростка, деструктивные формы острого аппендицита наиболее часто приводят к развитию Д.-а. Помимо стекания в полость таза воспалительного экссудата, тазовое расположение червеобразного отростка с развитием периаппендицита и воспалительного инфильтрата может явиться причиной возникновения Д.-а. до операции в случае позднего поступления больного под наблюдение хирурга. Частота осложнения острого аппендицита Д.-а., по данным различных авторов, колеблется от 0,09 до 1,5% (В. И. Колесов, 1972).

В гнойном содержимом Д.-а. присутствует чаще всего грамотрицательная кишечная микрофлора, устойчивая к пенициллину, что необходимо учитывать при антибиотикотерапии.

При длительном существовании Д.-а. в результате выпадения фибрина и развития грануляционной ткани формируется капсула абсцесса. Гнойник может быть различных размеров — содержать до 600 мл гноя и достигать уровня пупка. Наличие абсцесса в полости малого таза ведет к появлению гнойной интоксикации и заключает в себе риск прорыва его содержимого в свободную брюшную полость и соседние органы. Наиболее опасным является прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита (см.). Вследствие распространения гнойно-воспалительного процесса на стенку прилежащего к гнойнику органа может произойти расплавление этого участка протеолитическими ферментами гноя и прорыв абсцесса в просвет прямой, слепой или тонкой кишки, мочевого пузыря, матки.

Опорожнение гнойника в просвет прямой кишки может закончиться самоизлечением, прорыв в просвет мочевого пузыря, матки ведет к развитию гнойного воспаления этих органов.

Наиболее постоянным симптомом Д.-а. является повышение температуры тела до 38—39°, постоянного или гектического характера, к-рое может наблюдаться с первого дня или через 5—6 дней после операции с предшествующим периодом нормальной температуры. Д.-а. может развиться и у неоперированного больного. Общее состояние больного остается удовлетворительным или средней тяжести. Пульс соответствует температуре. Иногда беспокоят нерезкие боли в нижних отделах живота, при пальпации живот остается мягким, безболезненным. В надлобковой области глубокая пальпация может быть болезненной. Симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют. При нарушении отграничения от свободной брюшной полости появляются вздутие кишечника и симптомы раздражения брюшины.

Раздражение гноем брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку, ведет к появлению характерных симптомов Д.-а. — частого болезненного мочеиспускания, учащенного жидкого стула с примесью слизи, тенезмов. Эти симптомы нередко являются ранними проявлениями формирующегося тазового абсцесса. В крови появляются изменения, типичные для гнойника любой локализации: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускоренная РОЭ.

Клин, течение Д.-а. у детей такое же, как и у взрослых.

Решающее значение для диагностики Д.-а. имеет пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. В начальных стадиях формирования тазового гнойника можно отметить болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища, затем появляется выбухание в просвет прямой кишки ее передней стенки, гипотония или зияние сфинктера. Через 2—3 дня выбухание стенки прямой кишки приобретает характер плотного инфильтрата с размягчением в центре, слизистая оболочка прямой кишки над ним не смещается. Аналогичные изменения отмечаются и в заднем своде влагалища.

Известное диагностическое значение на ранних стадиях развития заболевания имеет сравнение уровня температуры при ее измерении в подмышечной впадине и прямой кишке. При формирующемся Д.-а. разница между ними составляет 1,1 —1,4° вместо обычной 0,2—0,5°. Рентгенол, исследование может дать указание на наличие Д.-а. только в редких случаях газообразования в нем (появление горизонтального уровня гнойной жидкости).

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как диагностический прием не должна производиться вследствие риска повреждения прилежащих кишечных петель и возникновения дефекта прямой кишки.

В начальных стадиях, до появления размягчения инфильтрата, пальпируемого через прямую кишку или влагалище, назначают антибиотики широкого спектра действия, постельный режим, леч. клизмы и спринцевания влагалища водой с температурой до 38—40°, дезинтоксикационную терапию. Появление размягчения в центре инфильтрата является безусловным показанием к вскрытию Д.-а., осуществляемому через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и детей, а у женщин и через задний свод или заднюю стенку влагалища (рис., 1 и 2). Не следует производить вскрытие гнойника через прямую кишку при отсутствии четких данных за его отграничение, т. к. образующийся в результате этого дефект прямой кишки существенно затрудняет последующее лечение перитонита и ухудшает прогноз.

Положение больного — как при операции по поводу геморроя (см.). Обезболивание предпочтительно общее. Производят у мужчин пальцевое растяжение сфинктера прямой кишки, после чего вводят в задний проход ректальное зеркало. В начальном участке наибольшего выбухания и размягчения стенки прямой кишки строго по средней линии длинной толстой иглой производят прокол передней стенки прямой кишки. После получения гноя, не извлекая иглы, по ней длинным скальпелем производят небольшой разрез стенки: кишки. По выделении основного количества гноя через рану ее тупо расширяют браншами корнцанга или пальцем. В полость абсцесса вводят резиновую дренажную трубку, фиксируемую швом к коже промежности. Наружный конец дренажа опускают в сосуд с антисептической жидкостью или присоединяют к системе для осуществления постоянной аспирации.

У женщин вскрывают абсцесс через задний свод влагалища (см. Кольпотомия) или, как у мужчин, через переднюю стенку прямой кишки.

После вскрытия абсцесса назначают постельный режим с приподнятым головным концом кровати, бесшлаковую диету в целях задержки стула в течение 4—5 дней на период нахождения дренажа в полости абсцесса; р-р антибиотиков в полость абсцесса. При полном опорожнении гнойника и эффективном его дренировании состояние больного быстро улучшается, температура нормализуется и наступает выздоровление.

Профилактика — тщательное удаление воспалительного экссудата и сгустков крови из полости малого таза при операциях, производимых по поводу острых хирургических и гинекол, заболеваний (острый аппендицит, прободная язва, внематочная беременность и др.); тщательное отграничение операционного поля от свободной брюшной полости. Полное удаление инфицированного воспалительного экссудата из всех отделов брюшной полости может быть обеспечено при выполнении операции под наркозом, при достаточно широком доступе и при использовании электроотсоса.

При деструктивных формах аппендицита, сопровождающихся распространенными формами перитонита (см.), операция должна производиться под общим обезболиванием из срединной лапаротомии (см.), что позволяет произвести тщательное удаление инфицированного экссудата из всех отделов брюшной полости и тем самым обеспечить действенную профилактику Д.-а. Существенное значение в таких ситуациях имеют оставление в брюшной полости на 3—5 дней микроирригатора для местного подведения антибиотиков (с учетом чувствительности обнаруженной при посеве микробной флоры) или проведение перитонеального диализа (см.).

Библиография: Аппендицит, под ред. М. И. Коломийченко и др., с. 275, Киев, 1966; Журавский JI. С. Релапаротомия, М., 1974, библиогр.; Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита, Л., 1972, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; В i e r A. u. a. Chi-rurgische Operationslehre, Bd 4, T. 2, Lpz., 1975.

источник

Абсцесс дугласова пространства – инкапсулированный гнойный очаг, расположенный в маточно-прямокишечном (прямокишечно-пузырном) углублении малого таза. Клиника характеризуется неспецифическими проявлениями (интоксикацией, фебрильной температурой, ознобами) и местной симптоматикой (болью в нижних отделах живота, дизурическими явлениями, частыми позывами на дефекацию). Диагностика включает ректальное и вагинальное (у женщин) исследование, УЗИ малого таза, КТ, пункцию гнойника через прямую кишку или задний свод влагалища. Лечение абсцесса дугласова пространства заключается в его вскрытии через прямую кишку или влагалище, дренировании и санации, проведении антибиотикотерапии.

По данным специалистов в сфере гинекологии и общей хирургии абсцесс дугласова пространства встречается в 1-3% случаев (в 0,06-0,11% — после оперативных вмешательств). Абсцесс дугласова пространства является довольно частой разновидностью абсцессов брюшной полости. Инкапсулированный гнойник при данном виде абсцесса формируется в маточно-прямокишечном углублении у женщин и прямокишечно-пузырном – у мужчин.

В большинстве случаев абсцесс дугласова пространства развивается на фоне деструктивной формы острого аппендицита (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовом расположении червеобразного отростка. У женщин к формированию абсцесса малого таза могут приводить гнойные заболевания придатков (аднексит, пиосальпинкс). Реже к возникновению абсцесса дугласова пространства предшествует перфорация дивертикула ободочной кишки, парапроктит, диффузные формы перитонита.

Гноеродная микрофлора представлена неспецифическими возбудителями (стафилококками, кишечной и паракишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой и др.). Образованию абсцесса дугласова пространства способствует снижение реактивности организма и повышение вирулентности патогенной микрофлоры.

Абсцесс дугласова пространства всегда формируется вторично. Затеканию крови, серозного или гнойного выпота в дугласово пространство способствуют анатомические особенности малого таза, куда открываются брыжеечные синусы и каналы. При недостаточно тщательной ревизии и туалете операционной раны, неадекватном дренировании и санации малого таза в наиболее глубоком месте брюшной полости – дугласовом пространстве создаются условия для формирования абсцесса.

Организация абсцесса дугласова пространства, как правило, происходит через 5-10 суток после операции по поводу первичного гнойного заболевания. В первую очередь появляются общие неспецифические симптомы, характеризующиеся внезапным развитием озноба, повышением температуры тела до фебрильных значений, тахикардией, тошнотой, головной болью. На этом фоне отмечаются ощущения распирания и резкие боли внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, движениях, физиологических отправлениях. При абсцессе дугласова пространства пациентов могут беспокоить учащенные и болезненные мочеиспускания, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи и крови, недержание газов и кала.

Обширные абсцессы дугласова пространства, окруженные массивным инфильтратом, иногда приводят к сдавлению прямой кишки, вызывая механическую кишечную непроходимость. Прогрессирование патологии может осложниться прорывом гнойника в свободную брюшную полость или полые органы — мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Длительное течение тазового абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни.

В ходе консультации гастроэнтеролога осуществляется сбор анамнеза. Специалист обращает внимание на недавно перенесенные операции и заболевания, что позволяет заподозрить вероятность абсцесса дугласова пространства.

Пальпаторно определяется болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц, положительный симптом Щёткина — Блюмберга. При ректальном или влагалищном исследовании выявляется болезненный тугоэластический инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. У женщин абсцесс дугласова пространства пальпируется выше шейки матки, определяется нависание заднего свода влагалища.

Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты.

В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной томографии, МРТ. Для окончательного распознавания абсцесса дугласова пространства прибегают к диагностической пункции гнойника под ультразвуковым наведением через прямую кишку либо задний свод влагалища. Полученное гнойное содержимое подвергается бактериологическому исследованию.

На инфильтративной стадии назначаются микроклизмы, антибиотики; после окончательного формирования абсцесса, о котором судят по размягчению инфильтрата и появлению флюктуации, производится вскрытие гнойника. Абсцессы дугласова пространства вскрывают через стенку прямой кишки или через задний свод влагалища. Вначале выполняется пункция гнойника толстой иглой.

После получения гноя, для обеспечения его свободного оттока из полости абсцесса, отверстие по ходу иглы рассекается, расширяется тупым путем, и в него устанавливается двухпросветный дренаж (или катетер с раздутой манжеткой). Проводится послеоперационная санация гнойной полости.

Для вскрытия абсцесса дугласова пространства у женщин может применяться задняя кольпотомия. При невозможности вскрытия абсцесса трансерктально или трансвагинально, используется оперативный доступ в подвздошной области с последующим введением дренажа в малый таз.

При одиночном абсцессе дугласова пространства и вовремя предпринятом вмешательстве исход заболевания благоприятный – наступает выздоровление. Осложнения абсцесса дугласова пространства могут развиться при прорыве гнойника в брюшную полость или прилежащие к нему органы.

Профилактика абсцесса дугласова пространства требует адекватной ревизии и санации брюшной полости при оперативных вмешательствах, тщательной остановки кровотечений, своевременного лечения гнойных тубоовариальных образований и парапроктита. После осложненной аппендэктомии в послеоперационном периоде необходимо систематическое влагалищное или ректальное исследование для своевременного распознавания абсцесса дугласова пространства.

источник

Основными признаками абсцесса дугласова пространства являются боли в низу живота, повышение температуры тела и лейкоцитоз, болезненный инфильтрат в малом тазу у выздоравливающих после острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и других заболеваний. В связи с довольно частым развитием этого осложнения при остром аппендиците (особенно деструктивном) необходимо обследовать больных при вспышках затухающего воспалительного процесса.

Абсцессы чаще развиваются на 4—11-й день после операции, а также бывают одним из остаточных явлений при обратном развитии перитонита. Ректальное и вагинальное исследование позволяет своевременно определить главный симптом абсцесса — болезненный инфильтрат, который удается прощупать через задний свод влагалища и переднюю стенку прямой кишки. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок размягчения.

Для диагностики абсцесса важное значение имеет УЗИ. У женщин трансвагинальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре позволяет выявить кистозное образование в пузырно-маточном углублении. Возможности ультразвуковой диагностики абсцессов этой локализации увеличиваются при комбинированном трансвагинальном и трансректальном сканировании.

Последним этапом диагностики перед вскрытием абсцесса является пункция инфильтрата через стенку прямой кишки у мужчин или задний свод влагалища у женщин в проекции наибольшего размягчения инфильтрата.

Лечение абсцесса дугласова пространства на ранних стадиях состоит в борьбе с инфекцией, применении комбинации антибиотиков, в содействии ограничению процесса и приближению гнойника к стенке прямой кишки, влагалища (горячие клизмы с раствором ромашки, грелки).

Хирургическое лечение заключается в пункции гнойника через свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки, при получении гноя абсцесс вскрывают скальпелем по ходу иглы.

При вскрытии абсцесса больного укладывают в положение для промежностного камнесечения. Обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия (как при операции по поводу геморроя).

После обезболивания растягивают сфинктер заднего прохода на ширину 2-3 поперечных пальцев, кишку расширяют гинекологическими зеркалами, слизистую оболочку обрабатывают этиловым спиртом. По средней линии в проекции наибольшего размягчения и выпячивания нависающей передней стенки кишки (в ряде случаев слизистая оболочка кишки в этом месте тусклая, гиперемирована, легко кровоточит при прикосновении) пунктируют гнойник толстой иглой, надетой на пустой шприц. Получив гной, иглу не удаляют, оставляя в полости гнойника, помощник фиксирует ее вместе со шприцем. Если игла короткая, ее удерживают за павильон зажимом Бильрота. Шприц отсоединяют, чтобы он не мешал во время операции.

Читайте также:  Можно ли вылечить паратонзиллярный абсцесс не вскрывая

Гнойник вскрывают по игле перфоратором Роттера или остроконечным скальпелем, лезвие которого захватывают изогнутым зажимом Бильрота так, чтобы оставался свободным кончик длиной 1-1,5 см. Разрез проводят по средней линии по длиннику кишки. Перфоратор Роттера вводят по игле Роттера так, чтобы нижняя бранша желобком скользила по игле. Перфорировав стенку, проводят инструмент в полость гнойника, бранши раздвигают, расширяя отверстие. Если гнойник вскрывают скальпелем, то после рассечения стенки кишки на протяжении 1 см и вскрытия абсцесса отверстие расширяют корнцангом, чтобы опорожнить гнойник. Как только абсцесс вскрыт, иглу удаляют.

После вскрытия и опорожнения гнойника в него вводят дренажную трубку диаметром 1,5 см с плотными стенками, которую проводят инструментом между браншами перфоратора Роттера или корнцанга. Чтобы дренаж не проскользнул вверх, трубку фиксируют одним шелковым швом к коже промежности или прокалывают трубку в поперечном направлении большой английской булавкой на уровне заднего прохода. Дренаж отходит самостоятельно через 3-4 дня.

К этому моменту полость абсцесса спадается и надобность в повторном дренировании, как правило, отпадает. Если появляются признаки задержки гноя, нависание стенки кишки, флюктуация из-за преждевременного слипания краев раны, создают условия для оттока гноя разведением краев раны корнцангом или длинным зажимом Бильрота. Отверстие в стенке кишки заживает самостоятельно.

Лечение абсцесса дугласова пространства по Джексону и Элему представляет собой вскрытие гнойника через прямую кишку и дренирование дренажной трубкой с манжетой. После удаления гноя в полость абсцесса вводят трубку, манжету раздувают воздухом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика. По мере спадения полости объем манжетки уменьшается. При полном спадении абсцесса трубку удаляют. Сроки дренирования 3—7 дней.

У женщин абсцесс дугласова пространства вскрывают через задний свод влагалища. Положение больной должно быть таким же, как при гинекологическом исследовании. Влагалище обрабатывают этиловым спиртом и 2 % спиртовым раствором йода. Влагалищным зеркалом обнажают шейку матки, которую фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают книзу и кпереди, тем самым приближая и натягивая задний свод влагалища. Толстой иглой пунктируют дугласово пространство в центре заднего свода. Получив гной, вскрывают и дренируют гнойник.

Если абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других воспалительных заболеваний органов брюшной полости, когда воспалительный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом пространстве и нагнаивается, лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, осушают, удаляют источник инфицирования. Затем удаляют гной из дугласова пространства и дренируют трубкой.

Общее лечение не отличается от применяемого при других гнойных процессах.

источник

Абсцессы дугласова пространства 1 встречаются чаще всего после операции по поводу деструктивного аппендицита.

Частота этого осложнения по данным разных авторов приве­дена в табл. 25.

Абсцессы дугласова пространства представляют собой отгра­ниченные скопления гноя, возникающие в самом низком участке брюшной полости: excavatio rectovesicalis у мужчин и excavatio rectouterina у женщин. Благодаря топографическим особенностям этой области и пластическим свойствам брюшины создаются бла­гоприятные условия для отграничения скопившегося здесь гноя от свободной брюшной полости. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость.

1 В анатомии термином «Дугласова пространство» обозначается excavatio retnouterina у женщин, в хирургии же часто этим термином не совсем точно называют также excavatio rectovesicalis у мужчин. (Ред.),

При наличии острого аппендицита гной из отростка может по­пасть в дугласово пространство различными путями:

при расположении червеобразного отростка в малом тазу и образовании вокруг него периаппендикулярного абсцесса гной непосредственно скапливается в углублении Дугласа;

при нормальном положении отростка в правой подвздошной ямке или даже выше ее гной может затекать сверху в малый таз;

нагноение может произойти вторично вследствие инфици­рования серозного эксудата или крови, скопившихся в малом тазу в послеоперационном периоде;

при обратном развитии разлитого гнойного перитонита не­редко остаются осумкованные гнойники в различных участках брюшной полости, в том числе и в дугласовом пространстве.

По нашим и литературным данным, время появления такого абсцесса колеблется между 5—25 днями после приступа острого аппендицита. Размеры гнойников различны: от небольших, содер­жащих 50—100 мл гноя, до огромных, достигающих уровня пупка и содержащих 500—600 мл гноя. Некоторые авторы (С. Б. Буд­зинская-Соколова, А. А. Покровская) различают еще подвздош-но-тазовые гнойники, которые в дальнейшем своем развитии мо­гут разобщаться, принимая форму песочных часов.

У взрослого мужчины расстояние от заднего прохода до дна прямокишечно-пузырной ямки составляет приблизительно 5— 6 см, а у женщин расстояние между входом во влагалище и дном дугласова пространства варьирует между 4,5—10,8 см (Вальдей-зер). Поэтому дно абсцесса доступно для исследования и опера­тивного вмешательства через прямую кишку,

Существует мнение, что возникновению абсцесса дугласова пространства после аппендэктомии может способствовать тампо­нада брюшной полости. Это мнение основано на том, что при за­шивании наглухо брюшной стенки абсцессы малого таза встре­чаются гораздо реже, чем при введении в брюшную полость там­понов. Скорее всего учащение процента этих гнойников после

тампонады может быть объяснено тем, что брюшную полость там­понируют у больных с наиболее тяжело протекающим деструк­тивным аппендицитом.

Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это ос­ложнение своевременно. При всяком негладком послеоперацион­ном течении, в особенности после удаления прободных или ган­гренозных отростков, необходимо систематически, а может быть и ежедневно производить пальцевое исследование per rectum (рис. 40) или per vaginam

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на на­рушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы являются симптомами, свиде­тельствующими о формирующемся гнойнике на дне малого таза. Наряду с этими симптомами, а иногда несколько позже, появ­ляются жалобы на частое мочеиспускание, затруднения при выде­лении мочи, иногда боли в конце акта мочеиспускания; изредка наблюдается задержка мочи. Частые и болезненные мочеиспуска­ния Н. И. Гуревич считает одним из ранних симптомов абсцесса дугласова пространства.

Диспептические явления, как правило, отсутствуют. Иногда от­мечаются нерезкие боли в животе над лобком, мало беспокоящие больного. Обычно живот не вздут, мягкий, безболезненный, кроме неширокой зоны над лобком, где определяется болезненность при пальпации. При хорошем отграничении гнойника симптомов раз­дражения брюшины не наблюдается. В более запущенных случаях отмечается вздутие живота, которое может быть вызвано парезом кишечника.

Температура тела при развитии гнойника в малом тазу всегда повышена, при этом возможны два варианта лихорадки. При од­ном из них после аппендэктомии температура падает до нормаль­ных цифр, а затем через неделю или позже вновь повышается. При другом варианте температура после операции вовсе не снижается и дальше достигает высокого уровня (38,5—39°). Следует отме­тить диагностическое значение измерений температуры в подмы­шечной впадине и в прямой кишке. Вместо обычной разницы тем­пературы в 0,2—0,5° при гнойнике дугласова пространства она доходит до 1,1—1,4° (Маделунг).

Общее состояние больных остается удовлетворительным или иногда достигает средней тяжести. Пульс соответствует темпера­туре.

Изменения со стороны крови при абсцессе дугласова прост­ранства, как обычно, проявляются лейкоцитозом, сдвигом фор­мулы белой крови (обычно в умеренной степени) и ускоренной реакцией оседания эритроцитов.

При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается рас­слабление жома заднего прохода. На почве поражения n. pelvici падает тонус сфинктера, что ведет к его слабости и плохому удер­живанию кала и газов (В. Р. Брайцев). Иногда имеется даже зияние заднего прохода. Исследуя изо дня в день прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить нависание ее; при исследовании per vaginam — болезненность заднего свода. Еще через 2—3 дня ме­сто выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; слизистая кишки перестает смещаться. Проходит еще некоторое время, и в одном из участков инфиль­трата выявляется размягчение; исследующий палец иногда как бы проваливается в плотном образовании. Этот симптом и является сигналом к переходу от консервативного к оперативному лечению.

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как диагностический прием не рекомендуется вследствие опасности прокола соседних кишечных петель. Она допустима лишь при яс­ных признаках нагноения непосредственно перед вмешательством, на операционном столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Как при всяком остром воспалительном процессе, образованию гнойника в малом тазу часто предшествует стадия инфильтрата. В этой стадии не исключается возможность соответственным лече­нием добиться рассасывания инфильтрата.

Вот один из таких примеров.

Больная Е., 23 лет, поступила в клинику 17/II 1957 г., через 4 дня от начала заболевания. Распознан острый аппендицит.

Во время операции обнаружен серозный эксудат в брюшной полости.

Выделен из сращений измененный червеобразный отросток. Аппенд-эктомия.

Первые 5 дней послеоперационный период протекал благополучно. Затем появились боли внизу живота. Температура повысилась до 38,7°. Мочеиспу­скание затруднено.

Через прямую кишку и влагалище отчетливо прощупывался воспалитель­ный инфильтрат.

Лечение антибиотиками (пенициллин, стрептомицин), горячие клизмы, новокаиновая поясничная блокада. Выздоровление.

Консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства сводится к назначению постельного режима, антибиотиков и не­больших (50—75 мл) теплых клизм с температурой воды 38—40° (2 раза в день) или спиртовых и кальциевых клизм, а также го­рячих спринцеваний у женщин.

В тех случаях, когда уже имеется скопление жидкого гноя, надежды на успех консервативного лечения мало. Как только рас­познано скопление гноя в дугласовой ямке, не следует медлить с операцией.

Непосредственно перед операцией необходимо позаботиться об опорожнении катетером мочевого пузыря и об очистительной клизме. В настоящее время принято вскрывать гнойник дугла-сова пространства per rectum у мужчин и детей и через задний свод влагалища у женщин.

Положение больного на операционном столе, как для операции геморроя.

Техника операции состоит в следующем.

Под местным, реже общим обезболиванием проводится растяжение сфинк­тера заднего прохода сначала пальцами, а затем ректальным зеркалом. После этого легко ввести в задний проход влагалищное зеркало. Слизистая прямой кишки протирается шариком, смоченным в спирту. Некоторые хирурги реко­мендуют смазать ее 10% раствором новокаина. Еще раз пальцем ориенти­руются в местоположении участка размягчения. В ряде случаев глазом можно увидеть выпяченную стенку ампулы, покрытую тусклой, покрасневшей, легко кровоточащей слизистой. Строго по средней линии, в установленном пальпа­цией участке размягчения делается прокол, и в шприц насасывается гной.

Не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней стенку кишки. Не рекомен­дуется сразу производить широкий разрез стенки кишки во избежание крово­течения из геморроидальных сосудов. После вскрытия гнойника рану мед­ленно тупо расширяют с помощью пальца и постепенно раскрываемых бран-шей корнцанга. В гнойную полость вводят дренажную трубку, которая фик­сируется одним швом к коже промежности. Некоторые хирурги (Э. Гразер, Вельборн и др.) считают введение дренажей не обязательным.

У женщин показано влагалищное вскрытие абсцесса. Техника операции сходна с только что изложенной. После введения зеркал и низведения матки кпереди открывается доступ к заднему своду. Производятся пункция, рас­сечение тканей по ходу иглы, тупое расширение раневого отверстия и введе­ние дренажной трубки.

При вскрытии гнойников малого таза могут встретиться неко­торые осложнения (повреждение одной из кишечных петель, ра­нение мочевого пузыря).

Иногда бывает кровотечение из стенки прямой кишки. Чтобы уменьшить вероятность кровотечения, следует производить раз­рез строго по средней линии, где меньше кровеносных сосудов. Можно также воспользоваться гемостатической губкой. Леталь­ных исходов от этих кровотечений обычно не бывает.

Послеоперационный период после вскрытия абсцесса дугласо-вой ямки, как правило, проходит гладко. Температура через не­сколько дней падает до нормальных цифр, выделение гноя пре­кращается, и больные быстро поправляются.

После операции мы назначаем легкую диету, опий для задер­жки стула на время пребывания в прямой кишке дренажа, анти­биотики внутримышечно.

Преждевременное сближение краев раны ведет к задержке гноя и возобновлению прежних симптомов заболевания. В таких случаях достаточно тупым путем вновь расширить отверстие в стенке кишки, чтобы обеспечить опорожнение и дренирование гнойной полости и добиться полной ликвидации процесса.

Абсцессы дугласова пространства, оставленные без оператив­ного лечения, часто приводят к тяжелым осложнениям. Нечастым, но наиболее опасным из этих осложнений является прорыв гной­ника в свободную брюшную полость с неизбежным развитием разлитого перитонита. Нередко прорыв абсцесса происходит в со­седние полые органы и чаще всего в прямую кишку. Клинически такой прорыв характеризуется примесью значительного количе­ства гноя к калу, что большей частью ведет к самоизлечению. Более опасен прорыв гноя в мочевой пузырь, при этом появляется учащенное мочеиспускание и в моче обнаруживается значитель­ная примесь гноя. Прорыв гнойника в мочевой пузырь может при­вести к тяжелой восходящей инфекции мочевых путей.

В литературе описаны отдельные случаи прорыва гноя из дуг-ласова пространства во влагалище, в слепую кишку, а у детей — в область пупка. Уникальным является наблюдение Морисона. У его больной правая фаллопиева труба послужила дренажом, через которую произошла эвакуация гноя из дугласовой ямки в полость матки, и больная выздоровела.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необ­ходимо во время операции удаления отростка, особенно при ган­гренозных и прободных аппендицитах, надежно отграничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя тщательно осушить полость брюшины и особенно малый таз от скопившегося эксудата.

Легко и быстро удается досуха удалить эксудат или кровь из брюшной полости (особенно из малого таза) с помощью насоса. Осушение всех закоулков полости брюшины салфетками обычно бывает несовершенным и может явиться одной из причин возник­новения осумкованных гнойников.

Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы

Ограниченные скопления гноя после операции по поводу ост­рого аппендицита встречаются, помимо илеоцекальной области, и в других местах брюшной полости: между кишечными петлями, в забрюшиниом и поддиафрагмальном пространстве.

В послевоенный период эти осложнения, по-видимому, стали встречаться редко. За последние годы на 5757 случаев острого аппендицита мы наблюдали лишь 2 больных, у которых после аппендэктомии развился межкишечный гнойник.

Больная И., 14 лет, 11/IV 1954 г. оперирована по поводу гангренозного аппендицита через 60 часов после начала заболевания. В брюшной полости был жидкий гной. Аппендэкгомия с погружением культи кисетным швом. Глухой шов с оставлением в брюшной полости трубочки для введения анти­биотиков.

Читайте также:  Мозольный абсцесс на ноге фото

Послеоперационный период в течение 2 недель протекал своеобразно. При удовлетворительном самочувствии больной и отсутствии жалоб появились резкие изменения в составе крови.

Анализ крови от 14/VI: лейкоцитов—18200, юных — 0,5%, палочко-ядерных—35%, сеггментоядерн^гх —52%, лимфоцитов—7%, моноцитов—5,5%; на следующий день — лейкоцитов — 20 200. Температура субфебрильная.

18/IV под наркозом раскрыта вся рана. В брюшной полости гноя нет. Оставлены тампоны. С 21/IV повязка стала промокать гноем с запахом ки­шечной палочки, в брюшной полости при мягкой брюшной стенке стал про­щупываться инфильтрат слева от средней линии и ниже пупка. Картина крови пришла к норме, температура субфебрильная, живот безболезненный; был самостоятельный стул.

С 26/IV появились боли в левой половине живота, учащение пульса, по­вышение температуры до 38,5°, ухудшение состава крови. Заподозрено нагное­ние инфильтрата.

28/IV повторная операция. Разрез в левой подвздошной области. Найден конгломерат из петель кишечника и сальника, который спаян с париетальной брюшиной в области крыла подвздошной кости рыхлыми спайками. Спайки осторожно разъединены пальцем, после чего в рану стал выделяться густой гной с запахом В. coli. Обнаружена полость 20 X 10 см. Введены тампоны. Дальнейшее- течение без осложнений. Выздоровление.

Из этой истории болезни видно, что воспалительный инфиль­трат, а в дальнейшем межкишечный абсцесс образовался в значи­тельном отдалении от илеоцекального угла.

Клиническая картина начальной фазы формирования межки­щечного гнойника обычно выражена не отчетливо. Общее состоя­ние больных в этой стадии страдает мало. О неблагополучии послеоперационного периода свидетельствуют продолжающаяся лихорадка и изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы влево) при отсутствии признаков нагноения в самой ране. Вначале при пальпации живота определяется бо­лезненность неясной локализации. С течением времени она кон­центрируется в той или иной части брюшной полости (иногда вблизи от средней линии, иногда в окружности пупка и даже в ле­вой подвздошной области). Диспептические явления могут отсут­ствовать.

В связи с тем, что процесс развивается в глубине, вначале про­щупать ничего не удается. Постепенно воспалительный очаг, уве­личиваясь в размерах, достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфиль­трата. Изредка можно заметить выпячивание брюшной стенки. Обычно живот остается мягким, только вблизи абсцесса опреде­ляется некоторая резистентность. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отсутствует. В некоторых случаях удается опреде­лить на месте гнойника зыбление.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфиль­трата после аппендэктомии при удовлетворительном общем со­стоянии больного сперва заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, назначение антибиотиков и проведение физио­терапевтического лечения приводят иногда к рассасыванию ин­фильтрата. При ухудшении же общего состояния пациента и по­явлении симптомов прогрессирующей интоксикации возникает угроза распространения процесса на всю брюшину, что заставляет решиться на операцию.

Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико-лабораторных данных возникает подозрение на образова­ние гнойного очага, то также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отно­шения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаялся с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости.

Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мы­шечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцес­са и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования ее пальцем, если необхо­димо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводятся тампоны.

Иногда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спая-ния гнойника с брюшиной. Тогда вскрывается брюшная полость, вокруг инфильтрата вводятся отграничивающие тампоны и произ­водится вскрытие гнойника.

Гной может иногда оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ре-троцекальной позиции отростка и образовании периаппендикуляр-ного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и также перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абс­цессов можно объяснить распространением инфекции из воспален­ного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.

Самыми характерными признаками забрюшинного гнойника, помимо лихорадочного симптомокомплекса, является болезнен­ность по ходу гребешка подвздошной кости и в пояснице, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшииных гнойников осуществляется разрезом Пи-рогова или косым поясничным разрезом.

Более трудными для распознавания и лечения являются гной­ники поддиафрагмальной области. Обычно, они располагаются ин-траперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно.

По статистике К.П. Сапожкова, В. Керте и др., поддиафраг-мальньге абсцессы аппендикулярного происхождения составляют половину всех встречающихся гнойников субдиафрагмального пространства. Частота этих абсцессов по отношению к числу боль­ных острым аппендицитом невелика. Е. Зонненбург отметил их в 1,5% случаев, А. В. Гринберг — в 1%, Б. П. Абрамсон — в 0,2%, Г. Касумов — в 0,05%. За послевоенный период мы не отметили ни одного случая поддиафрагмального абсцесса в связи с острым аппендицитом.

Гноеродная инфекция может проникнуть под диафрагму различными путями. Верхушка отростка, которая иногда достигает подпеченочной области, может служить источником образования гнойника. При нормальном распо­ложении отростка инфекция часто распространяется по лимфатическим путям ретроперитонеальной клетчатки или по ходу толстой кишки. В случае появ­ления гнойничков в печени и вскрытия одного из них гной может распро­страниться в поддиафрагмальное пространство. Иногда после затихающего разлитого перитонита остается ограниченное скопление гноя между печенью и диафрагмой. В распространении инфекции из нижнего в верхний отдел брюшной полости придается значение кишечной перистальтике и присасы­вающему действию диафрагмы.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса затруднительна, особенно при малых его размерах и начальных формах. Под-диафрагмальный гнойник после удаления червеобразного отро­стка развивается исподволь. Далеко не всегда он распростра­няется на всю правую половину поддиафрагмального простран­ства, занимая только часть его то ближе кпереди, то кзади или к центру купола печени.

Обычно после некоторого светлого промежутка через различ­ные сроки от момента операции вновь возникают симптомы гной­ного очага неясной локализации. Боли ощущаются не то в ниж­нем отделе грудной клетки справа, не то в верхнем квадранте

живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. На последний симптом впервые указал А. А. Троянов. Затем боли сосредоточи­ваются в правом подреберье, особенно при глубоких вдохах, не­редко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выра­женных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. Это существенные симптомы и их надо уметь рано подметить. В далеко зашедших случаях уже при осмотре определяется выпячивание правого «бока» (В. Ф. Войно-Ясенецкий). А. П. Яновская считает одним из ранних признаков поддиафрагмального абсцесса боли при глотании. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки.

Живот остается мягким, редко определяется легкое напряже­ние в области правого подреберья. Печень оттесняется вниз эксу­датом, поэтому часто выступает из-под реберного края, но обычно неболезненна. Желтухи не бывает. В редких случаях возникает тошнота, еще реже рвота или икота. Н. И. Гуревич придает боль­шое диагностическое значение симптому Крюкова — болезненно­сти при надавливании на область нижних межреберий, что он считает ранним и почти постоянным признаком.

При исследовании грудной клетки определяется притупление в задненижнем ее отделе справа с ослаблением там дыхания и голосового дрожания. Характерно повышение верхней границы печеночной тупости в виде выпуклой кверху дуги. В некоторых случаях поддиафрагмальные гнойники содержат газ — продукт жизнедеятельности гнилостных микробов. Тогда при перкуссии получаются три зоны: нормальный легочный звук переходит на уровне абсцесса в более или менее высокий тимпанит, а затем снова появляется печеночная тупость.

Поддиафрагмальный гнойник — тяжелое заболевание; темпе­ратура при нем высокая, ремиттирующая, часто с ознобами и обильным потоотделением. Имеются изменения крови, соответ­ствующие острому гнойному процессу.

Для распознавания поддиафрагмального нарыва большим подспорьем служит рентгенологический метод исследования. При просвечивании грудной клетки довольно рано выявляется высо­кое стояние диафрагмы, ограничение ее движений или полная ее неподвижность. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой — почти патогномоничный признак субдиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует про­изводить под местным обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При вы­боре места для пункции надо руководствоваться данными перкус­сии грудной клетки, наиболее выраженной болезненностью при надавливании на межреберные промежутки и данными рентгено­логического исследования. Большей частью это место располо-

жено го передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого и десятого межреберий.

Нередко пункцию приходится многократно повторять, прежде чем удастся получить гной. При правильном положении иглы в поддиафрагмальном пространстве она опускается при вдохе и поднимается при выдохе. Рекомендуется направлять иглу тем ниже, чем выше место пункции. Если игла проходит через плев­ральную полость, то нередко получается двуслойный эксудат: близко от поверхности насасывается из полости плевры прозрач­ный эксудат (сочувственный плеврит), а из глубины поддиафра-гмального абсцесса — гной.

При несвоевременном оперативном лечении гной из-под диа­фрагмы может прорваться в свободную полость брюшины, в по­лость плевры, наружу через межреберные промежутки и даже в редких случаях проложить путь в бронхиальное дерево.

Для опорожнения поддиафрагмального пространства суще­ствует два подхода: чрезплевральный и внеплевральный.

При первом методе на месте получения гноя под местной анестезией или общим обезболиванием производится резекция двух ребер (VIII и IX или IX и X) на протяжении не менее 8—10 см. Рана широко раздвигается мощным расширителем. В результате открывается широкий доступ в грудную полость. При заращении синуса или обнаружении гноя в плевральной полости опера­цию рекомендуют выполнять одномоментно. Если спаивания плевральных листков нет, то в целях предохранения плевральной полости от инфицирова­ния рекомендуют пришить реберную плевру и все ткани реберного ложа к диафрагме в области предполагаемого ее разреза. Линия швов должна по возможности герметично отделить плевральную полость.

Лучше все-таки операцию разделить на два этапа: в первый сеанс огра­ничиться подшиванием диафрагмы и введением тампонов; второй этап опе­рации, состоящий в рассечении диафрагмы и дренировании поддиафрагмаль-ного пространства, можно выполнить через несколько дней после образова­ния плевральных сращений и устранения опасности тотальной эмпиемы плевры.

Внеплевральные доступы к поддиафрагмальному простран­ству имеют несомненные преимущества перед внутриплевраль-ными. Опорожнение поддиафрагмадьных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опас­ность гнойного плеврита и не оставляет тяжелых плевральных сращений. Поэтому при малейшей возможности следует пользо­ваться внеплевральными способами оперативного лечения гной­ников поддиафрагмального пространства1 . Для операции можно рекомендовать доступ А. В. Мельникова.Поддиафрагмалъные гнойники относятся к тяжелым осложне­ниям острого аппендицита, дававшим до применения антибиоти­ков высокую летальность (до 30—40%). В настоящее время это опасное осложнение встречается редко и излечивается гораздо лучше, чем прежде.

1 См, Краткий курс оперативной хирургии под ред. В. Н. Шевкуненко и А, Н. Максименкова. Л., 1951, стр, 403—404.

ОСТРЫЙ РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ

Острый разлитой перитонит еще остается самым грозным ос­ложнением острого аппендицита. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов раз­личной этиологии.

В числе причин летальности от острого воспаления червеоб­разного отростка разлитой гнойный перитонит играет ведущую роль.

Яркая клиническая картина острого перитонита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна.

Ниже будут рассмотрены перитониты не пробные, а возникаю­щие после удаления источника инфекции — воспаленного черве­образного отростка. Перитонит, развивающийся в послеопера­ционном периоде, не дает такой бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запазды­вают. Как при всех послеоперационных осложнениях, хирург не­редко медлит с повторной операцией, надеясь, что имеющиеся у больного неприятные симптомы (боль в животе, рвота, неот-хождение газов и др.) носят временный характер и отражают только тяжелое, но не угрожающее жизни послеоперационное течение. Задача состоит в том, чтобы распознать после­операционный перитонит в его ранней стадии.

В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза. У старых авторов, производивших при остром аппендиците поздние операции при легко распознаваемых, но уже запущенных перитонитах, леталь­ность была очень высокой: у М. М. Ростовцева — 80%, Тренде-ленбурга — 64% и т. п.

Летальность от перитонита при различных сроках аппендэктомии

источник

Наиболее частой причиной образования абсцесса дугласова пространства являются острый аппендицит, воспалительные процессы в малом тазу, перитонит, осложнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Гной скапливается в брюшинном углублении между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин или маткой и прямой кишкой у женщин. Диагноз уточняют пальцевым исследованием прямой кишки или влагалищным исследованием. Абсцесс дугласова пространства вскрывают через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища у женщин.

Вскрытие абсцесса через прямую кишку. Сфинктер прямой кишки расширяют до 2–3 пальцев и в нее вводят зеркало. Находят наиболее выпячивающийся участок передней стенки прямой кишки и пунктируют его толстой иглой или специальной иглой с отводящей канюлей и краником (игла Роттера).

Гнойник вскрывают по игле, отверстие расширяют инструментом. В полость абсцесса вводят трубку, которую закрепляют снаружи. При потере трубки гной эвакуируют повторным расширением раны в прямой кишке.

Вскрытие гнойника через свод влагалища. Больную укладывают в гинекологическое (урологическое) кресло. Зеркалами обнажают шейку матки и задний свод влагалища. После обработки влагалища спиртом и йодом при помощи толстой иглы прокалывают стенку влагалища в области заднего свода и пунктируют абсцесс (не прокалывать прямую кишку!). По игле стенку влагалища вскрывают и опорожняют гнойник. В полость гнойника вводят дренажную трубку, которую закрепляют снаружи. Через два-три дня трубку удаляют. Как правило, к этому времени абсцесс полностью опорожняется. Если полость абсцесса заполняется повторно, его повторно опорожняют через старое отверстие.

Операции на предстательной железе

На хирургию предстательной железы наложили отпечаток особенности топографии этого органа, затрудняющие выполнение удобных оперативных доступов. Простата расположена у шейки мочевого пузыря, охватывает в виде муфты начальную часть уретры и прикрыта снаружи только кожными покровами и мочеполовой мембраной.

По этим соображениям на заре развития хирургии предстательной железы стремились подойти к этому органу при операции ближайшим путем, т.е. через промежность. Однако уже давно некоторых хирургов не удовлетворял промежностный доступ; так, Бильрот (1867) произвел простатэктомию передним надлобковым разрезом с рассечением симфиза лобковых костей. Демаркей (Demarquay, 1873) осуществил трансректальный доступ при опухоли предстательной железы. Конечно, эти доступы не нашли практического применения как сложные и травматичные. Но и близкий промежностный доступ сопряжен с большой травмой и осложнениями при простатэктомии: кровотечения, уретральные свищи, стеноз уретры. Вот почему к предстательной железе продолжали искать другие пути.

Читайте также:  Можно ли заразиться при абсцессе горла

С.П. Федоров (1899) выполнил впервые удаление опухоли представительной железы через мочевой пузырь. Это было новым подходом в разработке радикальной операции. Для этой цели вскрывают мочевой пузырь, вокруг внутреннего отверстия уретры делают круговой надрез стенки мочевого пузыря и вылущивают простату. Нередко пересекают простатическую часть уретры, которую затем восстанавливают наложением швов. В последние годы все шире применяется трансуретральная резекция аденомы предстательной железы. Для проведения трансуретральной резекции существуют специальные оптические инструменты. Среди хирургов широкое распространение получил метод электрорезекции ( электрокоагуляции током высокой частоты). Операцию производят с использованием резектоскопа. Петлей резектоскопа последовательно срезают ткань аденомы сначала средней, а затем и боковых долей предстательной железы от семенного бугорка до треугольника мочевого пузыря (без повреждения треугольника, шейки или стенки мочевого пузыря). Резецированные кусочки ткани прилипают к петле или их удаляют путем промывания.

При раке предстательной железы выполняют радикальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мочеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Дугласовым пространством называют углубление брюшины между передней поверхностью прямой кишки и кишечной поверхностью матки (у женщин) либо мочевым пузырем (у мужчин). Абсцесс дугласова пространства представляет собой инкапсулированный гнойный очаг, который развивается в острой или хронической форме. Патология встречается в 1–3% случаев хирургической, гинекологической и оперативной гастроэнтерологической практики и является наиболее распространенной разновидностью абсцессов брюшной полости.

Абсцесс дугласова пространства не является самостоятельным заболеванием, а носит вторичный характер. Обычно развивается на фоне острого аппендицита во флегмонозной, гангренозной и перфоративной форме в случае тазового расположения червеобразного отростка. У женщин причиной возникновения абсцесса может быть воспаление придатков. Патология может сформироваться из-за перфорации дивертикула ободочной кишки, парапроктита или диффузной формы перитонита. Но это происходит относительно редко.

В основном абсцесс выступает осложнением хирургических операций на органах малого таза, поскольку анатомические особенности способствуют попаданию в него крови, серозного или гнойного выпота при манипуляциях на операционных ранах.

Поскольку абсцесс чаще всего связан с операциями по поводу первичного гнойного заболевания, то симптомы проявляются через 5–10 суток после хирургического вмешательства. Все начинается с признаков интоксикации: внезапный озноб, высокая температура, тахикардия, тошнота, головная боль. Недомогания сопровождаются чувством распирания и болью внизу живота, неприятные ощущения усиливаются в движении, при ходьбе и физиологических отправлениях.

Пациент также может жаловаться на болезненное и частое мочеиспускание, жидкий стул со слизью и кровью, недержание газов и кала. При критическом накоплении гнойного содержимого в дугласовом пространстве оно сдавливает прямую кишку и вызывает механическую кишечную непроходимость. Длительное течение абсцесса приводит к развитию тромбофлебита тазовых вен и тромбоэмболической болезни. При отсутствии лечения возможен прорыв гнойника в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, матку или прямую кишку.

Подозрение на абсцесс дугласова пространства появляется, если пациент недавно перенес операцию или имеет заболевания, которые могут приводить к подобному состоянию. По результатам осмотра отмечается болезненность в области малого таза, локальное напряжение мышц. Ректальное и влагалищное исследование позволяет обнаружить инфильтрат. У женщин абсцесс можно нащупать выше шейки матки, при этом наблюдается нависание заднего свода влагалища.

УЗИ органов малого таза позволяет уточнить диагноз у женщин, поскольку клиническая картина напоминает тубоовариальный абсцесс. А УЗИ простаты позволяет исключить абсцесс предстательной железы у мужчин, с чем тоже имеются схожие признаки. В сложных случаях для диагностики требуется компьютерная рентгеновская томография.

Наиболее точную картину покажет пункция гнойника под датчиком УЗИ. Она выполняется через прямую кишку или задний свод влагалища. Гнойное содержимое отправляют на бактериологический анализ.

На стадии накопления инфильтрата показаны микроклизмы и антибиотики. При окончательном формировании гнойного содержимого и появлении флюктуации гнойник требуется вскрывать. Для приближения гнойника к прямокишечной или влагалищной стенке назначаются горячие грелки и клизмы с ромашкой. Если гнойник самостоятельно прорвется в зону заднего прохода, это приведет к самоизлечению.

Для хирургического излечения проводится пункция толстой иглой через стенку прямой кишки или задний свод влагалища, после чего гной свободно отходит из полости абсцесса. Далее отверстие расширяется для установки дренажа, а затем проводится санация гнойной полости.

У женщин также может быть применена задняя кольпотомия (разрез свода влагалища без вскрытия брюшной полости). Если нельзя вскрыть абсцесс через кишку или влагалище, то используется оперативный доступ в подвздошной области с введением дренажа в малый таз.

Вовремя выполненное лечение обычно приводит к благоприятному исходу. Осложнения возможны при прорыве гнойника в брюшную полость и органы малого таза.

Чтобы не допустить развития абсцесса, требуется тщательная ревизия и санация брюшной полости при оперативных вмешательствах, грамотная остановка кровотечений и, конечно, своевременное лечение гнойных образований в области малого таза. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится систематическое исследование дугласова пространства.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

источник

При формировании отграниченного очага с капсулой в дугласовом пространстве говорят об абсцессе дугласова пространства или тазовом абсцессе. В анатомии дугласовым пространством называют углубление париетальной брюшины (отграничивает брюшную полость от брюшных стенок), расположенное между прямой кишкой и плодовместилищем у женщин (прямокишечно-маточное пространство) и между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин (прямокишечно-пузырное пространство).

Топографические особенности дугласова углубления и пластичность брюшины предоставляют благоприятные условия для образования отграниченного от брюшной области гнойника. Условной капсулой абсцесса выступают спаянные листки брюшины, тонко- и толстокишечные петли, большой сальник (жировой фартук в полости живота). Клинически патология проявляется общим интоксикационным синдромом (повышение температуры, интоксикация) и местными проявлениями (боли внизу живота, расстройства стула и мочеиспускания). Лечение может быть консервативным (на стадии инфильтрации) и оперативным (в стадию нагноения и размягчения гнойника).

Частота встречаемости патологии составляет 1 – 3% среди всех гнойных хирургических и гинекологических заболеваний, причем в 0,06 – 0, 12% абсцесс дугласова пространства формируется после проведенных операций.

Этиологическим фактором абсцесса дугласова пространства выступает гноеродная микрофлора, представленная неспецифическими патогенными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, эшерихии, синегнойная палочка, паракишечная палочка). Предрасполагают формированию гнойника в прямокишечно-маточном/пузырном углублении ослабление защитных сил организма и усиление вирулентности патогенных бактерий.

Патология всегда является вторичной и развивается на фоне гнойной патологии в брюшной полости.

Наиболее часто гнойник дугласова пространства формируется после или на фоне деструктивного аппендицита (флегмонозное, гангренозное воспаление аппендикса или его перфорация) в случае тазовой локализации червеобразного отростка. Развитие патологии у женщин может быть обусловлено гнойными процессами в придатках (тубоовариальное образование, пиовар, пиосальпинкс). В ряде ситуаций гнойник дугласова пространства формируется после перфорации дивертикула толстого кишечника, прободной язвы желудка/двенадцатиперстной кишки, парапроктита, острого холецистита, травмы живота либо диффузного перитонита. Возможно развитие патологии после удаления аденомы простаты.

Затеканиюкрови, гноя или серозного выпота в пространство дугласа способствуют открывающиеся в полость малого таза брыжеечные синусы и каналы. Формирование гнойника имеет место при проведении недостаточного туалета операционной раны (удаление воспалительного экссудата, крови) и её неадекватном дренировании. Ряд авторов считает, что возникновению абсцесса способствует тампонада абдоминальной полости. Скопившийся экссудат и кровь в дугласовом пространстве представляет оптимальную питательную среду для развития патогенной микрофлоры.

Пути распространения гноя в пространство дугласа при остром аппендиците:

  • тазовое расположение аппендикса с формированием аппендикулярного инфильтрата обеспечивает прямое затекание выпота в дугласово углубление;
  • нормальная локализация червеобразного отростка (правая подвздошная ямка) способствует затеканию гноя сверху вниз, в полость малого таза;
  • нагноение скопления экссудата и крови в дугласовом углублении после проведенной операции;
  • обратное развитие гнойного перитонита и формирование остаточных явлений в виде осумкованных гнойников в разных участках полости живота, включая дугласово пространство.

Различают дооперационный и послеоперационный гнойники дугласова углубления. Дооперационный абсцесс формируется в процессе развития основного заболевания (аппендикулярный инфильтрат, тубоовариальное образование и прочее), послеоперационный, соответственно, после выполнения хирургического вмешательства (на 5 – 10 сутки).

По течению патология может быть острой и хронической. В зависимости от размеров гнойника выделяют небольшие абсцессы, содержащие 50 – 100 мл гноя и крупные, объемом до 0,5 – 0,6 литров. Ряд авторов выделяет подвздошно-тазовые абсцессы, которые при дальнейшем существовании разобщаются, образуя так называемые песочные часы.

Формирование гнойника в пространстве дугласа происходит на 5 – 10 день послеоперационного периода. Возможна организация тазового абсцесса до проявления хирургического вмешательства на фоне развития острого воспалительного заболевания органов живота. Первыми проявлениями патологии служат неспецифические симптомы в виде повышения температуры до фебрильных и гектических цифр (38 – 40 градусов), ознобов, сменяющихся лихорадкой, выраженной слабости, возможной головной боли и тошноты, учащенного пульса. Появляются нерезкие боли внизу живота, не причиняющие больному беспокойства. При пальпации живота перитонеальные симптомы отсутствуют, но выявляется его болезненность в нижних отделах.

Характерными проявлениями патологии выступают расстройства мочеиспускания и дефекации. Скопление гноя в дугласовом пространстве сдавливает прямую кишку, что проявляется тенезмами (ложными позывами на дефекацию), изменением частоты и характера стула (частый, жидкий), появлением в нем кровяных и гнойных примесей, недержанием газов, кала. Дизурические расстройства в виде учащения и болезненности мочеиспускания также свидетельствуют о формирование гнойника в малом тазу.

В запущенных ситуациях, когда гнойник не отграничивается от брюшной полости, наблюдается парез кишечника и вздутие живота, присоединяются симптомы раздражения брюшины.

В диагностическом плане имеет значение разница температур в подмышечной ямке и в заднем проходе. В норме в прямой кишке температура выше, чем подмышкой на 0,2 – 0,5 градусов. При тазовом абсцессе значения температуры в заднем проходе превышают на 1,1 – 1,4 градуса показатели в подмышечной впадине.

Диагностирует тазовый абсцесс хирург. В процессе сбора анамнеза врач выявляет недавние операции (аппендэктомия, аднексэктомия) и перенесенные заболевания органов брюшной полости (аднексит, энтероколит, сигмоидит и прочие). При общем осмотре выявляется болезненность в надлобковой области, в тяжелых случаях заболевания перитонеальные симптомы, локальный гипертонус мышц, отсутствие кишечной перистальтики.

Большое значение имеет проведение пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования у женщин. О поражении тазового нерва свидетельствует гипотонус сфинктера заднего прохода, его слабость и плохое удержание газов и кала. В ряде случаев отмечается зияющий задний проход. При ежедневном исследовании прямой кишки/влагалища выявляется эволюция симптомов. На стадии воспаления вагинальное исследование позволяет определить болезненность заднего влагалищного свода. Спустя 2 – 3 суток процесс переходит в стадию инфильтрации, что проявляется выбуханием стенки заднего прохода, уплотнением места выбухания, болезненностью и несмещаемостью слизистой прямой кишки. При влагалищном исследовании пальпируется болезненный инфильтрат тугоэластичной консистенции в заднем своде, под шейкой матки, задний свод нависает. Через 4 – 5 суток от начала заболевания в инфильтрате появляется размягчение, что определяется при ректальном и влагалищном исследовании проваливанием пальца в образовании. Появление флюктуации служит сигналом к выполнению оперативного вмешательства.

Из лабораторных и инструментальных методов исследования назначают:

  • общие анализы крови и мочи (в крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, в моче лейкоцитурия, цилиндрурия);
  • УЗИ малого таза (женщины) позволяет дифференцировать гнойник дугласова пространства от тубоовариального образования;
  • УЗИ предстательной железы (мужчины) проводится для дифференциальной диагностики абсцесса пространства дугласа с абсцессом простаты.

В сложных случаях назначается КТ, МРТ малого таза.

Лечебные мероприятия при гнойнике дугласова пространства определяются его стадией. При сформировавшемся инфильтрате (плотное, болезненное образование, прощупываемое через прямую кишку и влагалище) назначаются:

  • антибиотики широкого спектра действия (предпочтение отдается комбинированным схемам);
  • противовоспалительные препараты для подавления анаэробной флоры (метронидазол и его производные);
  • НПВС для снижения температуры;
  • теплые микроклизмы (температура 38 – 40 градусов) объемом 50 – 100 мл дважды в сутки, клизмы со спиртом или кальцием;
  • горячие спринцевания отварами лечебных трав (ромашка, зверобой).

В некоторых случаях консервативная терапия приводит к полному излечению, но чаще инфильтрат расплавляется (появляется его флюктуация), что служит сигналом к хирургическому вмешательству. У мужчин и детей вскрытие гнойника производится через прямую кишку, у женщин выполняется кольпотомия (вскрытие задней стенки влагалища).

Перед операцией выполняется очистительная клизма и опорожнение мочевого пузыря при помощи катетера. Хирургическое вмешательство выполняется под местным обезболиванием (наркоз по показаниям). Положение пациента горизонтальное, с согнутыми в коленях и разведенными ногами.

В ходе операции растягивается сфинктер прямой кишки ректальным зеркалом, затем в нее вводится влагалищное зеркало. Слизистую заднего прохода обрабатывают спиртом и пальцем определяют участок наибольшего размягчения гнойника. Иногда визуализируется выпячивающая стенка ампулы прямой кишки с тусклой и гиперемированной слизистой. Пункцию гнойника выполняют по средней линии участка размягчения, гной отсасывается шприцем. Затем по игле осторожно рассекается стенка кишки. Рана тупо расширяется пальцем и браншами корнцанга, затем в нее устанавливается дренажная трубка, которая одним швом подшивается к промежности.

Вскрытие абсцесса у женщин производится аналогичным способом, но только через заднюю стенку влагалища (сначала пункция, затем вскрытие гнойника, расширение раны и установка дренажа).

Возможные интраоперационные осложнения:

  • повреждение кишечной петли;
  • нарушение целостности мочевого пузыря;
  • кровотечение из места разреза.

Течение послеоперационного периода гладкое, нормализация температуры происходит к 2 – 3 суткам, истечение гноя прекращается к 3 – 4 дню. После операции назначается легкая диета и препараты для задержки стула на срок нахождения дренажа в ране.

Нелеченный тазовый абсцесс чреват развитием тяжелых осложнений. К наиболее тяжелым относится прорыв гнойника и распространение его содержимого в полости живота, ведущее к разлитому перитониту. Зачастую абсцесс прорывается с близлежащие полые органы. При прорыве гнойника в прямую кишку в кале появляется значительное количество гноя, но данное осложнение часто заканчивается самоизлечением. Прорыв абсцесса в мочевой пузырь характеризуется учащением мочеиспускание и примесью гноя в моче, что чревато восхождением инфекции и развитием уретерита, пиелонефрита. Возможен прорыв гнойника во влагалище, матку и слепую кишку. При значительных размерах инфильтрата происходит сдавление прямой кишки, что чревато возникновением кишечной непроходимости.

Прогноз при своевременном лечении тазового абсцесса благоприятный. Меры профилактики включают тщательную ревизию и санацию (полное осушение дугласова пространства и операционной раны салфетками от экссудата, крови) полости живота в ходе оперативного вмешательства, отграничение операционной раны тампонами при удалении деструктивно-измененнего аппендикса, выполнении адекватного гемостаза. Также профилактика включает своевременное лечение гнойного воспаления придатков, парапроктита и других воспалительных процессов органов живота. После проведения аппендэктомии рекомендуется регулярное (по показаниям ежедневное) проведение ректального и влагалищного исследования.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

источник