Меню Рубрики

Абсцесса или флегмоны лица и шеи

Частота развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области головы обусловлена высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. На основании данных о локализации инфекционно-воспалительного процесса в различных анатомических отделах, зонах, областях, а также пространствах головы и шеи строится их систематизация.
Из описания топографо-анатомического строения областей лица, околочелюстных и прилегающих к ним областей шеи можно видеть всю сложность их анатомии. Здесь находятся многие клетчаточные пространства, многочисленные лимфатические узлы и сосуды, рассеянные по всем областях» лица, обильная сеть артерий и вен с богатой иннервацией этих областей.

Для облегчения распознавания и лечения разнообразных по локализации лимфаденитов, флегмон и абсцессов лица следует иметь представление о классификации воспалительных процессов в основу которой могут быть положены, как топографо-анатомические, так и клинические признаки заболевания (Жаков М.Н., 1969).
А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи.
I. Флегмоны и абсцессы височной области.
И. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица:
— щечной области;
— поджевательной области;
— околоушно-жевательной области.
III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области:
— подчелюстной области;
— подподбородочной области.
Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки.
I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица:
— крыловидно-челюстного пространства;
— межкрыловидного пространства;
— височно-крыловидного пространства.
II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки:
— подъязычной области;
— языка;
— околоминдаликовой клетчатки;
— окологлоточного пространства;
— дна полости рта.
В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств.
I. Флегмоны дна полости рта.
II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи.
III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты.
IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств.
V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств.

С патоморфологичсских позиций в основе деления гнойных воспалительных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченности гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале грануляционным валом инфильтрационной ткани, а позднее — соединительнотканной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, когда механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении небольшого по объему клетчаточного пространства (например, области собачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической области (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анатомической области или распространения воспалительного процесса на соседние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.

Таким образом, можно говорить, что абсцесс — ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах с образованием полости (напр. абсцесс ягодичной области, абсцесс головного мозга), а флегмона — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к ограничению. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в поджевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.

От своевременности поступления больного в стационар, от локализации флегмоны, выбора правильных способов лечения и операции, от реактивности организма зависит судьба больного: или последует гладкое течение болезни и выздоровление, или возникнут осложнения, иногда очень тяжелые, надолго затягивающие выздоровление.

При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие осложнения:

1. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.
2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.
3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.

Данная классификация осложнений при абсцессах и флегмонах лица и шеи основывается на топографо-анатомическом принципе локализации процесса.

В данную классификацию были включены элементы функционального порядка, например, нарушения функций органов начального отдела пищеварительной системы, которые возникают при различной локализации абсцессов, флегмон лица и шеи. Так, например, нарушение жевания возникает вследствие воспалительной контрактуры жевательной мускулатуры (обычно временного характера), а нарушение глотания — вследствие болезненности или затруднения прохождения пищи по воспаленным тканям зева и глотки.

Такая классификация, в которой учитываются нарушения функций жевания и глотания, может оказать помощь в постановке правильного топического диагноза и выборе правильного лечения (Жаков М.Н., 1969).

I. Абсцессы и флегмоны лица, не сопровождающиеся тризмом жевательных мышц и болезненным глотанием.
II. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся болезненным и затрудненным глотанием.
III. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся тризмом жевательных мышц временного характера.
IV. Абсцессы и флегмоны лица, сочетающиеся с временным тризмом жевательных мышц и болезненным, затрудненным глотанием.

Указанные симптомы следует устанавливать при первичном осмотре больного. С течением болезни симптомы функциональных нарушений могут изменяться, и эти изменения становятся показателем улучшения или ухудшения болезни.

Разумеется, полного соответствия вида абсцесса, флегмоны и характера нарушения функции, как это представлено выше, быть не может, так как степень функциональных нарушений подвержена значительным колебаниям, а, кроме того, она меняется по мере течения болезни. Однако правильный анализ причин нарушения функций облегчает распознавание локализации флегмоны, и способствует установлению точного диагноза, а, следовательно, и правильного лечения.

Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами и флегмонами лица во многом зависит от точности топической диагностики гнойного очага. При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имеющих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления. При этом принципиально важным является решение вопроса, уровня локализации у больного воспалительного процесса: поверхностное или глубокое.

Варианты локализации абсцессов (флегмой) височной области:

I — в подкожной клетчатке; II — в межапоневротическом (межфасциальпом) пространстве; III — в подфасциальном клетчаточном пространстве; IV в подмышечном клетчаточном пространстве.
Воспалительные процессы клетчаточных пространств лица и шеи проявляются субъективными и объективными симптомами.

Субъективными симптомами являются боль (dolor) и нарушение функции (functio lacsa), а объективными — опухоль (tumor), краснота (rubor), повышение местной температуры (calor).

В зависимости от локализации процесса в различных областях лица эти главные симптомы бывают выражены не всегда в одинаковой степени.

Наиболее характерные симптомы при абсцессе и флегмоне лица различной локализации.

Ограничение открывания рта:1 — височная область (подмышечное пространство); 2 — подвисочная ямка; 3 — жевательная область (поджевательное пространство); 4 — межкрыловидное и крыловидно-челюстное пространства.

Нарушение глотания из-за боли:5 — окологлоточное пространство; 6 — мягкое небо; 7 — подъязычная область; 8 — область подчелюстного треугольника;
9 — тело и корень языка.

Припухлость, гиперемия кожи: 10 -лобная область; 11 — височная область (подкожная клетчатка); 12 — область век; 13 — скуловая область; 14 — подглазничная область; 15 — верхняя губа; 16 — щечная область; 17 — нижняя губа; 18 — подбородочная область.

Боли являются спутником воспаления любой локализации. Они чаще бывают самопроизвольными, усиливающимися при ощупывании воспаленного места, глотательных движениях или при попытке раскрыть рот, отвести челюсть. Иногда же болезненность появляется только при исследовании и давлении на воспаленный участок тканей. Часто возникает иррадиация болей по ветвям тройничного нерва и симпатических сплетений. В связи с болезненностью и нарастанием воспаления появляются симптомы нарушения функций жевания, глотания, речи, а иногда и дыхания.
При некоторых локализациях процесса существенно нарушается глотание, а, следовательно, и питание больного. При других локализациях возникают более или менее значительные ограничения движений челюсти. Сочетание этих симптомов часто может явиться дифференциально-диагностическим признаком при некоторых локализациях флегмон, облегчающим их топическую диагностику.
Воспалительная гиперемия, появляющаяся на коже или слизистой оболочке, не всегда возникает в начале заболевания, чаще это признак более поздних стадий воспаления, начинающегося нагноения. Раньше и чаще она появляется при поверхностных локализациях флегмон в подчелюстном треугольнике, в подподбородочной области, на щеке.
При глубоких флегмонах (крыловидно-челюстном, парафарингеальном пространстве) в начальных стадиях воспалительная гиперемия на коже не появляется, а если и появляется, то в далеко зашедших стадиях болезни. При этих локализациях флегмон следует искать на слизистой оболочке полости рта или зева.
При наружном осмотре лица опухоль также не определяется при всех локализациях флегмон. Так, при глубоких флегмонах боковой области лица опухоль и даже отек на наружных поверхностях лица могут долго не появляться. Этот признак скорее можно заметить при осмотре полости рта, зева, а иногда только путем исследования пальнем, сравнивая данные пальпации со здоровой стороной.
Образование гнойника, скопление экссудата в замкнутой полости проявляются еще одним симптомом — флюктуацией жидкости. Следует отличать ложную флюктуацию, которая возникает при отеке тканей, от истинной, появляющейся при скоплении гнойного экссудата в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации определяют таким образом: указательный палец одной руки ставят неподвижно на край инфильтрата, пальцем другой руки производят толчкообразное давление на противоположной стороне инфильтрата. При наличии жидкости и тканях неподвижный палец ощущает толчки, передающиеся через жил кость; но это ощущение может быть ложным. То же следует повторить н другом направлении, перпендикулярном первому. Ощущение толчков и при новом положении пальцев будет указывать на присутствие жидкости (гноя) в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации свидетельствует о необходимости разреза. При глубоких локализациях флег-мон отсутствие симптома флюктуации не является противопоказанием к разрезу.

При возникновении флегмоны в крыловидно-челюстном пространстве или в подвисочной ямке иногда появляется парестезия или анестезия кожи в области разветвления подбородочного нерва вследствие сдав ления нижнечелюстного нерва инфильтратом (симптом Венсана), который наиболее часто проявляется при переломах тела челюсти, вследствие повреждения нерва, при остеомиелитах (если воспалительный экссудат захватывает стенки челюстного канала).
Затруднение глотания — частый симптом при флегмонах языка, подъязычной области, дна полости рта, крыловидно-челюстного и парафарингеального пространства — может возникать из-за болезненности при попытках совершить глотательное движение, однако пища при некотором усилии может продвинуться через зев и глотку в пищевод. В других случаях вследствие отека или инфильтрата тканей зева и глотки возникает механическое препятствие прохождению пищи и даже жидкости в пищевод. Иногда жидкая пища может попадать в носоглотку и вытекать при глотании через нос. Это объясняется распространением отека и инфильтрата на мягкое небо, которое перестает исполнять роль клапана, разделяющего носоглотку и ротоглотку в момент продвижения пищи. Это явление следует отличать от пареза или паралича мышц мягкого неба, возникающего как осложнение дифтерии зева или других заболеваний нервной системы.
Контрактура жевательных мышц, ограничивающих подвижность нижней челюсти, возникает при вовлечении в воспалительный процесс жевательной, височной или медиальной крыловидной мышцы. В других случаях сведение возникает вследствие рефлекторного сокращения мыши в ответ на болевые ощущения, хотя сами мышцы еше не воспалены.
В редких случаях при распространенных флегмонах дна полости рта или языка больные жалуются на затруднение дыхания или ощущение недостатка воздуха. Такое состояние, вызванное механическими препятствиями поступлению воздуха в легкие и угрожающее асфиксией, наблюдается часто и обусловлено дислокацией и стенотической асфиксией. Оно возможно при тяжелейших флегмонах с обширным отеком и инфильтратом стенок зева, осложненных отеком слизистой надгортанника или гортани.

Таким образом, учитывая различную локализацию воспалительных процессов, можно использовать данную классификацию флегмон лица и шеи по топографо-анатомическому принципу с классификацией по признаку функциональных нарушений.

Для поверхностных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:

1 — припухлость тканей;
2 — покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления;
3 — местное повышение температуры тканей.

В то же время, для глубоких абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области наиболее характерны:
1 — боль;
2 — нарушение функции жевания, глотания и дыхания.

При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и более анатомических областей, клетчаточных пространств, что делает клиническую картину заболевания более многообразной, а топическую диагностику — более сложной.

Основной принцип лечения воспалительных заболеваний лицевого отдела головы строится на основании общности биологических законов заживления ран — единства патогенеза раневого процесса (Н.Н. Бажанов, Д.И. Щербатюк, 1992).

Многовековая хирургическая практика выработала общее правило лечения любого гнойного процесса — вскрытие очага воспаления и его дренирование (Л.Е. Лундина, 1981; В.Г. Иващенко, В.А. Шевчук, 1990).
Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку раневого отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естественно благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, переходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для развития микрофлоры (Ю.И. Вернадский, 1983: А.Г. Шаргородский и др., 1985; Д.И. Щербатюк, 1986; Ш.Ю. Абдуллаев, 1988).

Таким образом, принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами и флегмонами лица реализуется:

I. Вскрытием гнойного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним.
II. Дренированием операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата.

Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мягких тканей достаточно широко распространен до настоящего времени. Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны в послеоперационном периоде. Инцизионно-дренажный способ является классическим, в целом он определяет тактику в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран.

Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны слизистой оболочки.

При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:
1. Кратчайший путь к гнойному очагу.
2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
3. Полноценное дренирование гнойного очага.
4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щечной мышц (m. temporalis, т. mylohyoideus, т. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.

В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:
— с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины;
— с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул. ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
— путем диализа раны;
— прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана — дренаж.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкоэнергетического гелий неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Читайте также:  Абсцесса на шее как лечить

Физиотерапия помогает ускорить ликвидацию остаточных явлений воспаления. снизить вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.

Часто хирургам для сокращения сроков лечения послеоперационных ран больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевых областей целесообразнее производить вторичную хирургическую обработку. Вторичная хирургическая обработка раны, в фазе воспаления, предусматривает в первую очередь ликвидацию всех нежизнеспособных тканей, устранение карманов, инородных тел, гематом. Она заканчивается вторичным ситуационным швом, создающим по возможности положение, при котором стенки раневого канала соприкасаются на всех уровнях. В более поздние сроки, в фазе регенерации, когда раневая поверхность очищена и выполнена грануляциями с образованием защитного грануляционного вала в околораневой зоне, вторичная хирургическая обработка может заключаться лишь в наложении вторичного ситуационного шва. Наконец, в третьей фазе раневого процесса при вторичной хирургической обработке раны иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичный ситуационный шов, сближающий стенки и края раневого канала до соприкосновения. Таким образом, вторичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением вторичного ситуационного шва. В дальнейшем при отсутствии осложнений и нового воспалительного процесса швы делают герметичными.

Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между ними.

Схема типичных разрезов на лице.

Различают два способа вскрытия флегмон челюстно-лицевой области: внеротовои и внутриротовой.

Вперотовой способ используется в тех случаях, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетча-точного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма жевательной мускулатуры.
Внутриротовой способ используется редко.
Правила проведения типичных разрезов на лице.
1. Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасциальные образования над гнойным очагом.
2. Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта зияния раны и создает хорошие условия для оттока гнойного содержимого.
3. Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструментальное).

При составлении статьи были использованы материалы книги: Сергиенко В.И. и др. «Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи», 2005г.

источник

АБСЦЕССОМ называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНОЙ называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распростра­нение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, со­единяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые пер­воначально локализуются в жевательном клегчаточном пространстве, в клетчат­ке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3—10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ан­гин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клет­чаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процес­сах лица и головы, откуда инфекция распостраняется по лимфатическим сосу­дам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмо­ны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.

Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гной­ных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхожде­ние и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распрост­ранения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчат-ке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчатач-ного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При рас­пространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточ-ные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим по­казаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующе­го тризма. При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицево-го нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 1) ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОИ ЩЕЛИ (субмассетериальяый абсцесс или флегмона) (рис. III-1).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4—5 см (рис. IV—1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверх­ности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скоп­ления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней ч задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СУБМАССЕТЕРИАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ. При позд-нем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного прост­ранства (рис. 111-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) сформированием абсцесса щечного жирового комка. Воспа­лительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и не­посредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалитель­ный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в че-люстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстпую ямку.

2. ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ (рис. III, 3 и 4) меди­ального отдела жевательного клетчаточного пространства возникает как ослож­нение заболеваний IIIмоляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловид-ной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в ви-сочно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в дру­гую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го­лова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5—6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сом­кнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III вет­ви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особен­но надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловндной мышцы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА. Флегмона может распространиться вверх, по внутренней по­верхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточ-ного пространства, между мышцей и костью (рис. 111-5). Оттуда по отрогу щеч­ного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и мед.иально до подвисочной ямки (рис. III-G). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас­пространиться гнои (рис. IIl-8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного простран­ства дна полнсти рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. 111-9). В около-глоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ возникают при забо­леваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по аль-веолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в про­цесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковои ямы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и ще­ку. Разрез слизистой длиной 3—4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инстру­мент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дрени­руют гнойную полость.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМЫ. Вос­палительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную об­ласть, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он мо­жет распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (ри’с. III-6).

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.

При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5—2 см и опорожня­ют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При лока­лизации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпе­ля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия рас­положена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.

При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недоста­точным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув го­лову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подборо-дочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА.

При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного простран­ства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флег­мону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное про­странство шеи по отрогу и протоку подчелюстной слюнной железы, между зад­ним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей) (рис. III-9).

Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточиое пространство (рис. III-8).

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА, ИЛИ АНГИ­НА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна

полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой на­блюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюст-но-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, места­ми содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощу­пывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1—1,5 см, про­водят, так называемый, «воротниковый» разрез от одного до другого угла ниж­ней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихороз­ной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, т. к. без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятель­ности.

ФЛЕГМОНА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ (рис. III-9) возникает в ре­зультате перехода гноя из клетчаточного пространства дна полости рта, т.е. вторично. Первичные флегмоны этой области являются осложнением гнойных лимфаденитов, чаще всего эти лимфадениты являются следствием заболеваний зубов (одонтогенные лимфадениты).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного откинута кзади и повернута в про­тивоположную сторону. Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фас­цией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы (собственная фасция шеи) длиной 4—5 см (рис. IV). При разрезе опасно повредить крае­вую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно oпу-скаться на 0,5—1 см ниже края нижней челюсти. Глубже проникают тупо, об­следуют гнойную полость, осторожно обходя подчелюстную слюнную железу снаружи, спереди, сзади и изнутри. При необходимости по ее отрогу и протоку тупо проникают в клетчатку дна полости рта. После эвакуации гноя полость дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ.

При вирулентной инфекции и ослаблении организма может быть расплавлена

капсула подчелюстной железы (собственная фасция шеи) и гнойный процесс может распространиться по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение последней (до ключицы и даже ниже нее). По клетчатке, окружаю­щей начало лицевой артерии и вены, гной может (редко) перейти в клетчаточ-ное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Гной может также распрост­раниться кверху по npoтоку подчелюстной железы в клетчаточное пространст­во дна полости рта, а из латеральной щели последнего — в окологлоточное клетчаточное пространство.

ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис.

III-8) может быть осложнением гнюйного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного аб­сцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или -клетчатки дна полости рта.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен .из-за тризма. Го­лова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1—1,5 см ни­же производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—Gсм (рис.

IV—1). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощу­щают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней по­верхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуи­руют, полость промывают и дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОЙ ФЛЕГМОНЫ. Гнойный про­цесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может рас­пространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже — .на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и поза-диорганные клетчат очные пространства шеи).

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфа­денита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Положение больного сидя, го­лова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 —1.5 см. В случаях, .когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гной-ник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса про­мывается струей дезинфицирующего раствора.

Читайте также:  Абсцесса мягких тканей полости рта

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА. Гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки ,вниз по задней поверхности

пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее — в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное прост-ра’нство снизyзамкнуто фасциальными листиками.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО КОМКА чаще развивается вторично как осложнение гнойного воспаления Других клетчаточных пространств лица. Реже

он возникает npи гнойном лимфадените лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3—5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом (рис. IV—3) или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в

полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную по­лость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-анатомических особенностей возникает опасность повреждений со-судов, ветвей лицевого нерва .и стенонова протока. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должна проводиться осторожно.

. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ АБСЦЕССА ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ЛОЖА. Квер­ху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клы-ковой ямки, сзади — в клетчатку под жевательной мышцей, вверху и сзади—

в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области, внутрь — в клетчатку глубокой области лица.

ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывает вторичной при рас-пространении воспалительного процесса из соседних областей, реже как ослож­нение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в подфасциальной (рис. III—2) или глубокий (рис. III.—5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается раз-литая флегмона, захватывающая всю клетчатку области.

TEXHИКAОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. IV—2). Рассекают кажу, подкожную

клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы гнойный пpo-цесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировой комок щеки по височным отрогам последнего.

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ может быть первичным вследствие воспаления парен­химы околоушной слюнной железы (слюннокаменная болезнь), но чаще разви-

вается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного прост­ранства в ложе околоушной слюнной железы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3—4 см (рис. IV—5). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жеватель-ной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гной­нику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раство-ром и дренируют.

При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, на-пример, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на. 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3—4 см (рис. IV—6). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жеватель-ную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловид-ного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дрени-

ОПАСНОСТИ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височныи нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуля­ции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения указанных сосудистых и нервных образований.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПАРОТИТЕ. При поражении глоточного отростка железы процесс может рас­пространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, располо-жениых в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное npocтpaнствo, откуда вдоль крупных сосудов и нервов (внутрен­няя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы) гнойный процесс может распространиться вверх, к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клет­чатки переднего средостения.

ОДОНТОГЕННЫЙ МЕДИАСТИНИТ является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализирующихся чаще всего в клетчатке дна поло-сти pтa. Как указана выше, эти флегмоны легко распространяются в подниж-нечелюсгное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу под­челюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи

и pacпpocтраниться над и под подкожной мышцей шеи но всему ее протяже­нию.

Флегмона может перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Переход туда возможен из дна полости рта по клетчатке, окружаю­щей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по ли­цевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз. В процесс вовлекается клетчатка переднего

средостенья, окружающая плечеголовные вены, плечеголовную и начало левой общей сонной артерии и дугу аорты.

Одонтогенные флегмоны, спускаясь по окологлоточной клетчатке, могут распространиться нaпозадиорганное клстчаточное пространство. По этому клет-чаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки

средостения, расположенной между дугой аорты и трахеей, трахеей и пищеводом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флег-мон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны — дно полости рта. При показаниях производят множествен-ные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают ши-pокий разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. (IV—7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают 2-ую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассека­ют влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из зтого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят дошейного отдела трахеи. По боковой и пе­редней поверхности трахеи также доходят пальцем до средосте’ния. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пщеводом. Если этого разреза недо­статочно, производят горизонтальный разрез над вырезкой грудины, проникают

.за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ОПАСНОСТИ. При разрезах подкожной клетчатки на шее опасно повредить поверхностные вены шеи. Это может привести к воздушной эмболии. Вены на­до предварительно захватигь зажимами, затем между зажимами рассечь и пе-ревязать их. Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение.

При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дрснировании ок-16

ружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней ярем­ной вены, т. к. ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и ве­ны их формирующие.

источник

Ланец И.В., врач-ординатор отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойное) «УЗ 11-ая городская клиническая больница».

Удельный вес больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи достигает 30-40% среди всех стоматологических пациентов, требующих стационарного специализированного лечения. Среди них одонтогенные абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеивстречаются у 28-30% больных (в их структуре 70-79% приходится на долю абсцессов; 21-30% — на долю флегмон (в том числе 1-2% медиастинитов)).

Абсцесс – ограниченный в виде полости гнойный очаг, возникающий в результате гнойного расплавления тканей клетчаточного пространства, в том числе: подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани. Формирование абсцессов в челюстно-лицевой области и шее преимущественно происходит в окружающих челюсти мягких тканях. Отграниченость абсцесса связана с образованием вокругнего стенки из слоягрануляционной ткани, формирующейся в ответ на воспаление.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчаточного пространства (или нескольких клетчаточных пространств), с возможным вовлечением в процесс клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ряд факторов имеет существенное значение для развития и характера течения гнойно- воспалительных процессов челюстно- лицевой области и шеи, которые также нужно учитывать в диагностике абсцессов и флегмон лица и шеи и для профилактики возможных более тяжелых осложнений:

— у 80 – 95 % всех больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области источники инфекции имеют одонтогенную природу (т.е. входными воротами для инфекции в ткани служат зубы с очагами острой или хронической инфекции вокруг их корней в виде различных форм периодонтитов и их осложнений в виде периоститов и остеомиелитов челюстей);

— в силу таких особенностей причинной микрофлоры одонтогенные гнойно- воспалительные процессы могут протекать быстро с развитием тяжелых осложнений уже на 3- 5 сутки;

— топографо- анатомические особенности строения челюстно- лицевой области и шеи, наличие множества клетчаточных пространств, сообщающихся между собой фасциальными отрогами и сосудисто- нервными пучками, создают возможность для быстрого распространения гнойно- воспалительного процесса контактным путем; а наличие хорошо развитой сети лимфатических и кровеносных сосудов может привести к распространению инфекции по ним (вплоть до сепсиса);

— близкое расположение жизненно важных органов и систем организма (головной мозг, органы дыхания, зрения, слуха, речи, обоняния) может привести к их вовлечению в гнойно- воспалительный процесс, что усугубляет тяжесть болезни и реально может угрожать жизни пациентов;

— интенсивное кровоснабжение тканей челюстно- лицевой области и шеи при адекватно проводимом комплексном лечении позволяет создавать оптимальные условия для заживления раны после купирования острых явлений гнойно- воспалительного процесса и ускорить процесс реабилитации пациентов.

Для возникновения и дальнейшего развития одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области и шеи необходимо сочетание местного и общего факторов.

Основным местным фактором является аэробная и анаэробная одонтогенная инфекция (см. табл.1, 2). Значительную роль при этом играют патогенные свойства самого микробного возбудителя, и чаще всего им являются гноеродные стрептококки или стафилококки.Одонтогенная инфекция, являясь по своей сущности представителем микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптирована против защитных сил организма, что вызывает дополнительные сложности при лечении одонтогенных гнойно-воспалительных процессов.

Таблица 1. Частота встречаемости грам-положительных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.

(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма
Staphylococcus aureus 5%
Staphylococcus epidermidis 24%
Streptococcus spp. 21%
Staph. aur. + Staph. epid. 1%
Staph. epid. + Str.spp. 4%
Нормальная микрофлора полости рта 8%
Гр(+) палочки 2%
Staph. aur. + E. coli; Staph. aur. + бациллы; Staph. epid. + бациллы; Staph. epid. + Гр(+) палочки; Str.spp. + нейссерии ; Зеленящий стрептококк; Str. pneum.; Str. hemol. 7%

Таблица 2.Частота встречаемости грам-отрицательных микроорганизмов, выделенных у больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи из очага воспаления.

(по данным Бондаровец А..А., Тесевич Л.И., 2008 г.)

Возбудитель Частота встречаемости микроорганизма
Enterobacter aerogenes 25%
Enterobactercloacae 25%
Klebsiella pneumoniae 50%

В ткани вокруг корня зуба инфекция может попадать несколькими путями (рис.1).

Рис. 1.Пути проникновения инфекции в ткани периодонта зуба:

1) через канал зуба;

2) через зубо-десневой карман;

3) при переломах зуба или челюсти;

4) из кости от соседних зубов;

5) через лимфу и кровь (при сепсисе).

Общими факторами являются: снижение иммунологических защитных реакций организма (клеточного и гуморального иммунитетов), расстройство регуляции центральной нервной системы, наличие сопутствующих заболеваний организма (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринных органов, печени и др.).

Все выше перечисленное определяет характер воспалительной реакции: нормальный, повышенный, пониженный.

При бурном развитии воспалительного процесса с распространением на окружающие ткани и сосудистый бассейн с образованием тромбозов, разлитых отеков, с вовлечением в процесс лимфатических сосудов, узлов и развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакции организма – речь идет о повышенной реакции, когда, несмотря на своевременное и рационально проводимое лечение, может иметь место летальный исход.

У другой группы пациентов процесс развивается медленнее. При этом воспалительный инфильтрат вовлекает меньший объем тканей. Общая реакция организма выражается в незначительном повышении температуры, изменения состава периферической крови имеют адекватный характер. Такая нормальная реакция на гнойную одонтогенную инфекцию и местный гнойный процесс легче ликвидируется своевременно начатым и адекватно проводимым лечением.

У некоторых пациентов местное гнойное заболевание протекает при слабо выраженных местной и общей реакциях. Воспаление у таких больных ограничивается только локализованным абсцессом, отек окружающих тканей незначительный, лимфангоита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно. Такие процессы со слабо выраженной местной и общей реакциями протекают по пониженному типу.

Гнойный флегманозный процесс может располагаться поверхностно в тканях и, распространяясь по подкожной клетчатке, может вызвать разлитую эпифасциальную флегмону с отслоением и деструкцией значительных участков кожных покровов лица или шеи. Вовлечение в гнойный процесс глубжележащих тканей на значительном протяжении приводит к формированию распространенной межмышечной флегмоны челюстно-лицевой области.

Результатом местной реакции макроорганизма на проникшие в него микроорганизмы является развитие защитных барьеров. Вначале формируется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от окружающих тканей организма; такими же барьерами являются и лимфатические сосуды и лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который надежно отграничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная соединительнотканная пиогенная оболочка, которая является барьером, ограничивающим дальнейшее распространение инфекции.

При наличии высокопатогенной инфекции и слабой реакции макроорганизма, защитные барьеры вступают в реакцию медленно, что может приводить к попаданию инфекции в кровеносное русло и развитию генерализации инфекции (сепсису).

Одновременно с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция организма, степень которой определяется рядом условий. Степень выраженности такой реакции зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, проникших в организм из очага поражения, сопротивляемости организма. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции кроветворения в костном мозге, в результате чего наступают быстрая анемизация и значительное изменение состава белой крови. Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при проведении хирургической обработки гнойного очага и создании адекватного оттока для раневого отделяемого. При сепсисе симптомы воспалительной реакции после этого почти не изменяются. Определение степени общей реакции организма на местную гнойную одонтогенную инфекцию имеет существенное значение для правильной оценки состояния больного, возможного прогнозирования развития осложнений, составления плана комплексного лечения.

ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.

Для диагностики гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации врач хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург должен:

1. Провести обследование пациента:

А. Уточнить жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, нарушение сна, плохой аппетит, наличие функциональных нарушений со стороны органов и систем челюстно-лицевой области и их связь с динамикой воспалительного процесса челюстно-лицевой локализации. Уточнить наличие жалоб, связанных с органами дыхания, головного мозга, сердца, слуха, зрения, печени, почек, поджелудочной железы, селезенки и их связь с воспалительным процессом.

Б. Собрать анамнез воспалительного заболевания: появление первых признаков, развитие настоящего заболевания с акцентом на выявление осложнений, затяжного течения и характера температурной реакции организма, проводимое лечение и его эффект, возможный прием иммуномодуляторов и их эффективность.

Читайте также:  Абсцесса или флегмоны на языке

В. Собрать анамнез жизни с уточнением перенесенных и сопутствующих хронических заболеваний легких, верхних дыхательных путей, печени, почек, рецидивирующих форм гнойно-воспалительных, вирусных заболеваний и микозов (особенно в полости рта), длительного субфибрилитета неясной этиологии, лимфоаденопатий, проведения курсов R-терапии и химиотерапии, наличия опухолевых процессов, перенесенных ранее оперативных вмешательств и характер послеоперационного заживления ран, наличия ранее перенесенных воспалительных заболевания челюстно-лицевой области и их осложнений, аллергологический статус, применение иммунодепрессантов и глюкокортикоидов в лечебных целях.

Г. Выяснить характер работы и профессиональные вредности, связанные с действием химикатов и канцерогенов, облучением, тяжелые травмы и ожоги.

Д. Выявить общие и местные проявления воспаления, провести обследование органов и систем организма пациента. При необходимости привлекать для консультации врачей других специальностей при наличии у больного сопутствующих заболеваний других органов и систем: невропатолога, окулиста, оториноларинголога, терапевта, кардиолога, эндокринолога, гематолога и др.

Выявлять несоответствия характера, локализации, тяжести воспалительного процесса с характером клинико-лабораторных проявлений в организме пациента. На основании полученных данных провести дифференциальную диагностику гнойно-воспалительных заболеваний смежных областей.

Дополнительные методы обследования: общие анализы крови, мочи, рентгенография (производство обзорных рентгенограмм нижней или верхней челюсти и придаточных пазух носа, дентальных рентгенограмм, по показаниям рентгенокомпъютерная томография), УЗИ –диагностика; исследование гнойного экссудата на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. По показаниям проводятся: биохимические анализы крови, определение кислотно-щелочного состава крови, лабораторно-иммунологическую оценку иммунного статуса пациентов.

Рентгенографическое исследование помогает уточнить одонтогенную причину развития гнойного процесса (выявляет зубы с очагами периодонтитов) (см. рис. 2).

Рис. 2. Хронические формы периодонтитов зубов: фиброзная, гранулирующая и гранулематозная соответственно.

Все одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи по локализации подразделяют на: расположенные в околочелюстных тканях верхней челюсти или нижней челюсти; языка; шеи (см. рис. 3, табл.3 и 4).

Рис. 3. Локализация некоторых абсцессов и флегмон лица.

Височной области

Подвисочной ямки

Крыловидно-нижнечелюстного пространства

Окологлоточного пространства

Поджевательного пространства

Таблица 3. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области верхней челюсти

Локализация Основные источники и пути распространения инфекции Жалобы больного Местные признаки проявления заболевания Пути дальнейшего распространения инфекции
Абсцесс и флегмона подглазничной области очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспали-тельные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области, по протяжению (из щечной области, бокового отдела носа). сильная, пульсирующая боль в подглазничной области, иррадиирующая в глаз, зубы верхней челюсти. резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация болезненна, может определяться флюктуация. Переходная складка свода преддверия рта сглажена, слизистая оболочка гиперемирована щечная, скуловая области, подвисочная ямка, глазница. В случае распространения в полость черепа–тромбоз пещеристого синуса, менингит, энцефалит
Абсцесс и флегмона скуловой области очаги одонтогенной инфекции в области 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичные поражения в результате распространения инфекционно- воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушной, околоушно-жеватель-ной. боли в скуловой области асимметрия лица за счет инфильтрации тканей скуловой области. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, может определяться флюктуация, а при распространении процесса на передний отдел жевательной мышцы – ограничение открывания рта. подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.

Абсцесс и флегмона глазницы очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи век, распространение инфекционного процесса по протяжению из верхнечелюстного синуса, подглазничной, скуловой областей, подвисочной и крылонебной ямок. Головная боль, боль в глубине глазницы, усиливающаяся при давлении на глазное яблоко. выраженный отек век и конъюнктивы (хемоз), экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия. венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки
Абсцесс и флегмона щечной области очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 34, 44,45, 46, 47, 48 зубов, инфекционно-воспали-тельные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей. боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающаяся при открывании рта, жевании Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей): резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, флюктуация. Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой и щечной мышцей): асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа физиологической окраски. Со стороны полости рта- слизистая оболочка щеки напряжена, гиперемирована. Пальпация болезненна, флюктуация, возможно ограничение в открывании рта. околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области,
Абсцесс и флегмона подвисочной ямки очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 27, 28, инфицирование во время проведения туберальной анестезии, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из крыловидно-нижнечелюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей. наболь в глубине бокового отдела головы с широкой зоной иррадиации в височную область, глаз, зубы верхней челюсти. В полости рта сглаженность заднего отдела свода преддверия полости рта, гиперемия слизистой оболочки. Пальпируется болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Открывание рта умеренно ограниченно. височная, околоушно-жевательная области, крыловидно-нижнече-люстное и окологлоточное пространства, глазница, основание черепа.
Абсцесс и флегмона височной области гнойно-воспали-тельные заболевания кожи, инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, скуловой, лобной, околоушно-жевательной. на боль пульсирующего характера в височной области. асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, гиперемия кожных покровов, болезненность при пальпации. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, окологлазничную область), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной области- линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге, наблюдается ограничение в открывании рта. подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, глазница, твердая мозговая оболочка и ее синусы.
Флегмона крыловидно-небной ямки очаги одонтогенной инфекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов, контактным путем из подвисочной и крылонебной ямок. боль в области верхней челюсти с иррадиацией в глаз, висок, головная боль. припухлость тканей, инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, открывание рта ограниченно, гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта, отечность, инфильтрация. глазница, полость черепа.

Таблица 4. Клинико-анатомическая характеристика абсцессов и флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти

Локализация Основные источники и пути инфицирования Местные признаки болезни Функциональные нарушения Пути дальнейшего распространения инфекции
Абсцесс и флегмона околоушно- жевательной области Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем. При поверхностной локализации процесса резко выраженная припухлость тканей околоушно-жевательной области. При глубокой – умеренная припухлость тканей. Затрудненное жевание, ограничение открывания рта. Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.
Абсцесс и флегмона позадичелюстной области Вторичное поражение в результате распространения инфекции из околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-жевательного пространства. Выраженная припухлость тканей позадичелюстной области, мочка уха на стороне поражения приподнята Затрудненное жевание и глотание из-за боли, воспалительная контрактура челюстей Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи
Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства Воспалительные процессы в области 48, 47,46,38,37,36 зубов, реже в области 16,17,18, 26,27,28 зубов, иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, околоушно-жевательной области, инфицирование во время проведения анестезии Гиперемия и отек слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки зева, реже распространение инфильтрации на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области, регионарный лимфаденит Ограниченное открывание рта, нарушение акта глотания из-за боли Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области 44 – 47 , 34 – 37 зубы, по протяжению вторичное поражение в результате распространения инфекции из подъязычной и подбородочной областей, крыловидно-нижнечелюстного пространства, лимфогенным путем Инфильтрация тканей в поднижнечелюстной области Воспалительная контрактура I степени В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (возможно в заднее средостение), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (возможно в переднее средостение), глубокие зоны бокового отдела лица
Флегмона дна полости рта Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки полости рта, кожных покровов над- и подъязычного отделов шеи. Часто инфекция проникает лимфогенным путем. Лицо одутловатое. Плотный разлитой болезненный инфильтрат в обоих поднижнечелюстных областях и подподбородоч-ном треугольнике. При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничение открывания рта, рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах, приподнят к небу, сухой и покрыт грязно-коричневым налетом. Подъязычные складки инфиль-трированы, выбухают выше коро-нок зубов. Бахромчатые складки отечны, часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки зубов. Ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи, невозможность глотания, вынужденное сидячее положение. Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстные области.
Абсцесс и флегмона подбородочной области. Очаги одонтогенной инфекции в области 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы, вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из смежных областей (нижней губы, подподбородочной области). Припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов, инфильтрат Затрудненное жевание и глотание из-за боли По протяжению на смежные анатомические области: на подподбородочную, щечную, на нижнююю губу.
Абсцесс и флегмона поджевательного пространства Очаги одонтогенной инфекции в области 48, 47, 46, 36, 37, 38 зубов, вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека мягких тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания. Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства Небные миндалины по протяжению. Ранения стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной и околоушно-жевательной области. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат. Боковая стенка глотки смещена к средней линии, покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована. Боль при глотании, резко затрудняющая или исключающая прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.
Абсцесс и флегмона подподбородочной области 33, 32, 31, 41, 42, 43 зубы, вторичное распространение из поднижнечелюстной области, подъязычной области. Выраженная припухлость тканей и гиперемия кожи подподбородочной области. Затруднение жевания и глотания из-за боли. В подъязычную и поднижнечелюстную области, корень языка, на переднюю поверхность шеи
Абсцесс и флегмона корня языка Зубы нижней челюсти. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из окологлоточного пространства, подъязычной и подподбородочной области. Умеренная припухлость тканей подподбородочной области. выраженная припухлость тканей подъязычной области, увеличение объема и приподнятость языка. Слизистая языка и подъязычной области гиперемирована. Резкое нарушение жевания и глотания из-за боли. Возможно нарушение дыхания. В подподбородочную область, окологлоточное пространство, на ткани дна полости рта и шеи.

При этом необходимо обращать внимание на возможную связь между проявлением воспалительного процесса и возможным причинным зубом: наличие предшествующих болей в зубе, болезненное накусывание на него, появление свищей на десне или гноетечение из зубодесневого кармана, наличие травмы (особенно когда надо дифференцировать одонтогенную и неодонтогенную причину процесса).

При наличии сопутствующих хронических заболеваний органов и систем организма необходимо проводить контроль за их состоянием, т.к. при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области и шеи имеет место синдром взаимного отягощения (на фоне сопутствующих общесоматических заболеваний – гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело и могут вызывать декомпенсацию функций больных органов).

ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ.

Лечение одонтогенных абсцессов и флегмончелюстно-лицевой области и шеи проводится в специализированных отделениях гнойной челюстно-лицевой хирургии в как можно более ранние сроки от момента заболевания и его выявления. Оно должно быть комплексным и включает в себя хирургические и медикаментозные методы лечения.

На первом месте должен стоять вопрос об устранении одонтогенной причины, т.е. причинный зуб должен быть обязательно удален(а также, по возможности, должны быть удалены другие очаги одонтогенной инфекции, расположенные рядом с причинным зубом).

В отношении очага гнойного воспаления челюстно-лицевой области или шеи применяется его хирургическая обработка, которая включает в себя ряд этапов (см рис. 4- 13).

Выбор адекватного обезболивания (от местного (инфильтрационное, проводниковое) до общего (внутривенного, интубационного наркоза)), который зависит от распространенности процесса и состояния организма, нередко приходиться накладывать превентивную трахеостому, чтобы обеспечить наркоз и снизить риск послеоперационных осложнений.

Разрезы проводятся с учетом анатомии области (для каждого клетчаточного пространства в челюстно-лицевой области и на шее определен свой оперативный доступ), распространенности гнойного процесса и эстетических особенностей лица. Разрезы на лице и шее должны быть настолько большими, насколько это необходимо (так как речь идет о спасении жизни пациента), и настолько малыми, насколько это возможно (с учетом эстетических функций лица человека). При этом необходимо учитывать ход сосудов, нервов и протоков больших слюнных желез. Разрезы (по возможности) должны приближаться к естественным складкам кожи, но при этом должны обеспечивать адекватный отток гноя из очага воспаления.Применяются как внутриротовые (при некоторых абсцессах), так и внеротовые разрезы (при поверхностных абсцессах и при флегмонах).В дальнейшем ткани раздвигаются тупо с использованием специальных инструментов.

ревизию гнойного очага мануально или с помощью специального инструмента, чтобы убедиться, что гнойник вскрыт и опорожнен полностью и нет затеков гноя.

Раны промывают растворами водных антисептиков и дренируют их. Обеспечение хорошего дренирования гнойного очага создает благоприятные условия для быстрой эвакуации гнойного содержимого и профилактики дальнейшего распространения инфекции. Для этого используются активные или пассивные методы дренирования.

Операция хирургической обработки гнойного очага с использованием внеротового оперативного доступа завершается наложением асептичесекой марлевой повязки с бинтовой или лейкопластырной фиксацией.

В последующем осуществляют ежедневные перевязки (при необходимости 2-3 раза в сутки) пациента с промыванием ран водными растворами антисептиков. По показаниям проводится и постоянное промывание гнойных очагов антисептиками с использованием специальной методики диализа гнойных ран. После купирования острых воспалительных явлений в ране и прекращении гноевыделения из них, на раны накладывают мазевые повязки, обеспечивающие заживление ран. При необходимости, на этой стадии возможно наложение вторичных швов, которые позволяют ускорить процесс заживления раны.

В случаях разлитой одонтогенной флегмоны (особенно у больных с ослабленными защитными силами организма или с сопутствующим тяжелым общесоматическим заболеванием) для спасения жизни хирургическую обработку гнойного очага иногда приходится проводить повторно из-за дальнейшего распространения инфекции на другие клетчаточные пространства лица или шеи.

Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 2158 | Нарушение авторских прав

источник