Меню Рубрики

Этапом патогенеза тубоовариального абсцесса может являться

Тубоовариальное образование – воспаление верхней части маточной трубы с яичником, приводящее к загноению. Этот процесс имеет несколько названий, но его суть сводится к одному — без лечения инфицированная труба с яичником превращаются в гнойную массу, покрытую оболочкой.

Заболевание бывает одно- и двусторонним. Во втором случае, если с лечением опоздали, женщина навсегда остается бесплодной, так как доктору приходится удалять оба яичника.

По статистике треть пациенток в стационарах имеют одну из форм тубоовариальных образований.

Инфекция в виде комплекса возбудителей приходит из нижнего отдела половых органов и кишечника, проникая в трубы. Затем поражается яичник. Занести заразу можно и во время гинекологических манипуляций.

Воспаление яичника (аднексит) делится на две фазы: сначала орган воспаляется, затем образуется гнойник. Это состояние называют тубоовариальным образованием.

Образования быстро переходят из одной стадии в другую. Созревший гнойник (абсцесс) может лопнуть, вызвав гинекологический перитонит (воспаление брюшины) и другие, не менее опасные осложнения — например, спайки, преграждающие путь яйцеклетке в фаллопиевых трубах. Тубоовариальные образования — частая причина хронического невынашивания беременности и бесплодия.

Сначала заболевание не дает о себе знать, но как только процесс переходит в опасную стадию, симптомы проявляют себя ярко. Появляется боль в животе (с одной или обеих сторон), она отдает в крестец, поясницу, внутреннюю поверхность бедра, прямую кишку.

Повышается температура, ощущаются слабость и озноб. Из-за давления опухоли нарушается работа кишечника (запоры, диспепсия — боль, жжение). Учащенное и болезненное мочеиспускание свидетельствует о вовлечении в процесс мочевого пузыря.

Для тубоовариальной опухоли характерны обильные выделения из половых путей, боли при менструации, нарушения цикла. Если затронута матка, добавляются кровотечения.

Врач при ручном обследовании чувствует неподвижную опухоль. Обследование проводится с обезболиванием, так как образования болезненны. На УЗИ можно увидеть, что яичник потерял форму и окружен плотной капсулой с мутным содержимым. Гной содержится и в маточных трубах.

Лечение любой стадии процесса проводится в стационаре.

Начальные формы болезни устраняют без операции. Доктор подбирает антибиотики, обезболивающие и рассасывающие опухоль препараты. Когда воспаление утихнет, лечат последствия — часто это спайки.

При наличии гноя нужна операция под лапароскопическим контролем. Доктор выкачивает гной через небольшие разрезы, затем обрабатывает полость — это предупреждает перитонит. Образовавшиеся спайки также убирают лапароскопией. Щадящие хирургические методики сохраняют функции органов, поэтому пациентка сможет в дальнейшем рожать.

Профилактика заболевания заключается в своевременном лечении сальпингитов и сальпингоофоритов, соблюдении сроков замены внутриматочных спиралей, бережном отношении к половому здоровью.

Тубоовариальный абсцесс — это осложнение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Составляющие этого гинекологического заболевания:

  • скопление инфицированной гнойной жидкости внутри маточных труб (пиосальпинкс);
  • гнойное расплавление яичника.

Без лечения гнойник лопается, содержимое попадает в брюшную полость, развивается обширный перитонит — тяжелое гнойное воспаление, приводящее к гибели.

Инфекция проникает в маточные трубы, провоцируя гнойное воспаление серозной оболочки придатков матки – фаллопиевых труб и яичников – а также брюшной полости. Чаще нагноение вызывается сразу несколькими видами микроорганизмов, поэтому погасить процесс сложно.

Микробы чаще всего попадают в придатки из наружных половых органов и матки. Иногда инфекция может проникнуть в яйцеводы или яичники с кровью и лимфой из микробных очагов, расположенных в соседних органах. Абсцесс может возникнуть на фоне сальпингита, эндометрита, цервицита, оофорита, сальпингоофорита, опухолевидных образований яичников.

В группу риска попадают женщины с ослабленным иммунитетом, гормональными проблемами, тяжелыми хроническими заболеваниями, анемией.

Иногда гнойный процесс — следствие неправильного проведения хирургических вмешательств и гинекологических процедур — абортов (особенно подпольных), диагностических выскабливаний, операций на матке и яичниках, ЭКО, введения ВМС. Внутриматочная контрацепция в четыре раза повышает риск возникновения болезни.

Скопление гноя в организме вызывает тяжелую лихорадку, сопровождающуюся ознобом, головной болью, ломотой в суставах, сухостью слизистых, сильным сердцебиением.

Вовлечение в процесс кишечника приводит к запорам, метеоризму, диарее, тошноте и рвоте. При тубоовариальном абсцессе часто нарушено мочеиспускание. Еще один признак — гнойные выделения из половых путей с неприятным запахом, раздражающие слизистую.

Так как брюшина воспалена, надавливание на живот болезненно. Когда доктор ослабляет нажатие, боль усиливается.

Во время осмотра доктор четко чувствует в области маточных придатков плотное образование, спаянное с соседними тканями. Оно имеет нечеткие контуры и неравномерную консистенцию из-за содержащегося в нем гноя. Определить точное нахождение гнойного очага можно на УЗИ.

При прорыве или подтекании абсцесса боли распространяются по всему животу. Температура повышается, нарастает обезвоживание. Общее состояние – тяжелое. Характерно вынужденное положение тела – на боку с подогнутыми к животу ногами. Это состояние очень опасно и может привести к септическому шоку с летальным исходом.

При тубоовариальном абсцессе нужна операция. Доктор удаляет гной и вводит антибиотики. При подтекании выпота (гнойной жидкости) и разрыве абсцесса проводится операция с обработкой брюшной полости и установкой дренажных трубок.

Место разреза определяется локализацией абсцесса — доступ к органам осуществляется через переднюю брюшную стенку или задний свод влагалища. В хорошо оснащенных клиниках классическую операцию заменяют малотравматичной лапароскопией.

При обширных абсцессах проводится удаление матки, пораженного яичника и маточной трубы. У пациенток, не стремящихся сохранить детородную функцию, такое вмешательство – самое эффективное. У молодых женщин матку оставляют, но шанс на беременность снижается в 10 раз.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра, противогрибковые средства, обезболивающие препараты, витамины, общеукрепляющие и рассасывающие средства. Обязательны капельницы с лекарствами, восстанавливающими водный баланс и снимающими интоксикацию организма. В ряде случаев с помощью лапароскопических операций удается полностью восстановить проходимость маточных труб.

Профилактика заключается в своевременной диагностике и терапии воспалений органов малого таза и половых инфекций, грамотной контрацепции, недопущении подпольных абортов.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

источник

Основным клиническим симптомом у данного контингента больных, помимо болей и температуры, является наличие признаков изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели характерны для больных, у которых причиной формирования гнойников явились роды, аборты и ВМК. Они обычно связаны не с опорожнением придаткового образования, а с наличием продолжающегося гнойного эндометрита.

Следует отметить наличие выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС — слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

Следует также отметить, что течение гнойного процесса на фоне ВМК отличается особой тяжестью, причем консервативное (даже интенсивное) лечение малоэффективно. Извлечение спирали, в том числе на самых ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки, не только не способствовало купированию воспаления, а часто, наоборот, усугубляло тяжесть заболевания.

Для больных с гнойными осложнениями после ранее проведенных операций типичны следующие клинические симптомы: наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Для акушерских больных наряду с изменениями придатков матки характерны признаки, свидетельствующие о наличии гнойного эндомиометрита, панметрита или гематом (инфильтратов) в параметрии или позадипузырной клетчатке. Прежде всего это наличие матки больших размеров, по сроку явно не соответствующей сроку нормальной послеродовой инволюции. Также обращает на себя внимание отсутствие тенденции к формированию шейки матки, гнойный или гнилостный характер лохий.

Одной из отличительных особенностей клинического течения гнойных тубоовариальиых образований является волнообразность процесса, связанная с проводимым лечением, изменением характера, формы микробного возбудителя, сопутствующей флоры, иммунного статуса и многих других факторов.

Периоды обострения или активации процесса у таких больных чередуются с периодами ремиссии.

В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены нерезко, из всех симптомов сохраняется практически лишь интоксикация легкой или средней степени тяжести.

В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Чаще всего обострению сопутствует острый пельвиоперитонит, характеризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлением в нижних отделах живота болей, слабоположительных симптомов раздражения брюшины и других специфических признаков пельвиоперитонита.

Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким, как перфорация гнойника в соседние органы или бактериальный шок.

Разлитой гнойный перитонит у таких больных развивается чрезвычайно редко, поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов.

При гнойных придатковых образованиях всегда имеются характерные изменения в прилежащих отделах кишечника (отек и гиперемия слизистой оболочки, точечные геморрагии, иногда в сочетании с эрозиями), и уже на ранних этапах заболевания нарушается нормальная функция различных отделов кишечника. Характер и глубина изменений кишечника (вплоть до сужения просвета) находятся в прямой зависимости от давности и тяжести основного воспалительного процесса в придатках матки.

Поэтому одной из наиболее важных особенностей течения острого пельвиоперитонита при наличии гнойного процесса в придатках является возможность развития тяжелых осложнений в виде перфорации гнойника в полые органы с образованием свищей. В настоящее время почти у трети больных с осложненными формами ГВЗПМ происходит однократная или многократная перфорация тазовых абсцессов. Однократная перфорация гнойника в кишку, как правило, не приводит к формированию функционирующего свища и определяется на операции как «гнойно-некротические фиброзные деструктивные изменения стенки кишки».

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей. Важно подчеркнуть, что перфорация абсцесса в тазовые органы наблюдаются у больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса в придатках матки. По нашим наблюдениям, наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидальном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке. Интимное прилегание этих отделов кишки непосредственно к капсуле тубоовариального абсцесса и отсутствие между ними слоя клетчатки приводят к более быстрой деструкции стенки кишки и образованию свищей.

Придатково-пузырные свищи встречаются намного реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Такие свищи чаще диагностируются на стадии их формирования (так называемая угроза перфорации в мочевой пузырь).

Придатково-влагалищные свищи у всех больных возникают только в результате инструментальных манипуляций, проведенных с целью лечения ГВЗПМ (многократные пункции тазовых абсцессов, кольпотомии).

Прицатково-брюшностеночные свищи, как правило, формируются у больных с тазовыми абсцессами при наличии рубца на передней брюшной стенке (в результате предшествующей нерадикальной операции у больных с ГВЗПМ или развития гнойных осложнений прочих операций).

Прорыву гнойника в полый орган предшествует так называемое состояние «предперфорации». Для него характерно появление следующих клинических проявлений:

  • ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;
  • повышение температуры до 38-39°С;
  • появление ознобов;
  • появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера, интенсивность которых со временем значительно возрастает, и они из пульсирующих переходят в постоянные;
  • появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже — в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);
  • появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);
  • появление инфильтрата и болей в области послеоперационного шва.

При угрозе перфорации при любой локализации абсцесса лабораторные анализы отражают активизацию инфекции и резкое обострение воспалительного процесса, при совершившейся перфорации — хроническую гнойную интоксикацию.

О наличии параметрита у больных с гнойными тубоовариальными образованиями могут свидетельствовать следующие клинические признаки:

  • боли при мочеиспускании, пиурия (передний параметрит);
  • запоры, затруднения при дефекации (задний параметрит);
  • нарушение функции почек — появление мочевого синдрома, отеков, снижение диуреза (боковой параметрит);
  • появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой (передний параметрит);
  • перифлебит наружной подвздошной вены, проявляющийся отеком и цианозом кожи бедра, распирающими болями в ноге (верхний боковой параметрит);
  • паранефрит, клинически на ранних стадиях характеризующийся явлениями псоита — вынужденным положением больной с приведенной ногой (верхний боковой параметрит);
  • флегмона паранефральной клетчатки — высокая гипертермия, ознобы, тяжелая интоксикация, появление припухлости в области почки, сглаживание контуров талии (верхний боковой параметрит).

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может косвенно свидетельствовать о наличии межкишечньгх абсцессов.

Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального нерва может служить косвенным свидетельством формирования поддиафрагмального абсцесса.

Читайте также:  2 месяца абсцесс после укола

Показатели периферической крови отражают стадию остроты воспалительного процесса и глубину интоксикации. Так, если в стадии острого воспаления характерными изменениями являются лейкоцитоз (преимущественно за счет палочкоядерных и юных форм нейтрофилов), повышение СОЭ и наличие резкоположительного С-реактивного протеина, то при ремиссии воспалительного процесса обращают на себя внимание в первую очередь снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопения при нормальных показателях нейтрофильной формулы и увеличенное СОЭ.

Клинические особенности гнойных придатковых образований в различные возрастные периоды

Считают, что тубоовариальные абсцессы развиваются как осложнение гнойного сальпингита у сексуально активных подростков. Болевой синдром выражен не всегда, скудны пальпаторные и лабораторные данные (отсутствует лейкоцитоз). Постановке диагноза может помочь повышенное СОЭ и данные эхоскопии. У пациенток подросткового возраста со сформировавшимися тубоовариальными абсцессами реже встречаются признаки острого воспаления, чем при отсутствии воспалительных образований придатков матки (гнойный сальпингит). Заболевание часто принимает атипичное течение, что приводит к развитию тяжелых осложнений.

N.Sukcharoen и соавт. (1992) сообщают о случае правостороннего гнойного тубоовариального образования больших размеров при беременности сроком 40 недель у женщины, использующей до этого ВМК в течение 2 лет. При микробиологическом исследовании выявлен актиномикоз.

P.Laohaburanakit и P.Treevijitsilp (1999) описали случай перитонита вследствие разрыва тубоовариального абсцесса при 32-недельной беременности. Выполнена экстирпация матки с придатками. Новорожденный и мать не имели послеоперационных осложнений.

G.H.Lipscomb и F.W.Ling (1992) описали 20 случаев тубоовариальных абсцессов в постменопаузе. 45% пациенток имели предшествующие внутри маточные вмешательства, у 40% больных было сочетание злокачественного и гнойного процесса. У 60% пациенток абсцессы были односторонними, у 55% отмечался выраженный спаечный процесс. У каждой третьей больной (35%) произошел разрыв абсцесса. На основании наблюдений авторами был сделан вывод о том, что для диагностики тубоовариальных абсцессов в постменопаузе требуется большой клинический опыт, поскольку даже разрыв абсцесса и развитие перитонита не сопровождаются типичными клиническими признаками, и только исследование количества лейкоцитов в динамике позволяет поставить диагноз. К тому же клиническое мышление традиционно не направлено на выявление у больных в постменопаузе гнойных заболеваний, так как они считаются их прерогативой репродуктивного периода.

Длительному течению гнойного процесса всегда сопутствует нарушение функции практически всех органов, т.е. полиорганная недостаточность. В первую очередь это касается паренхиматозных органов.

Чаще всего страдает белковообразовательная функция печени. При длительном существовании гнойных тубоовариальных образований развивается тяжелая диспротеинемия с дефицитом альбумина, увеличением глобулиновой фракции белка, увеличением количества гаптоглобина (белок, являющийся продуктом деполимеризации основного вещества соединительной ткани) и резким снижением альбумин/глобулинового коэффициента (цифры составили 0,8 до операции, 0,72 после операции и 0,87 при выписке при норме не менее 1,6).

Длительное течение гнойного процесса заметно влияет и на функцию почек и мочевыделительной системы. Основными факторами, вызывающими нарушения функции почек, являются нарушение пассажа мочи при вовлечении нижней трети мочеточника в воспалительный процесс, интоксикация организма продуктами гнойного распада тканей и массивная антибиошкотерапия для купирования воспалительного процесса без учета нефротоксического действия препаратов. Структура мочеточников воспалительного генеза, по данным исследований (1992), встречается у 34% больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний внутренних гениталий.

Для оценки исходных нарушений функций почек мы считаем целесообразным применять такое понятие, как «изолированный мочевой синдром», или «мочевой синдром». Этим термином широко пользуются терапевты, обозначая начальные проявления почечной патологии. Изолированный мочевой синдром, по мнению некоторых докторов, проявляется чаще всего протеинурией, иногда в сочетании с микрогематурией, цилиндрурией или лейкоцитурией и может быть «. дебютом тяжелого поражения почек с присоединением в дальнейшем артериальной гипертензии и почечной недостаточности». Однако, как правило, такого рода поражения почек протекают благоприятно, не имея тенденции к быстрому прогрессированию, и при ликвидации основного заболевания полностью исчезают. В то же время даже амилоидоз почек, развившийся при септической инфекции, может длительное время проявляться лишь мочевым синдромом, причем он почти всегда протекает без повышения артериального давления. Последнее обстоятельство объясняется действием таких гипотензивных факторов, как инфекция, интоксикация и лихорадка.

Мочевой синдром у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки выражается в протеинурии до 1% (1 г/л), лейкоцитурии — свыше 20 в поле зрения, эритроцитурии (более 5 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурии (1-2 зернистых и гиалиновых цилиндра в поле зрения). Частота мочевого синдрома у женщин с гнойным поражением придатков матки колеблется, по нашим данным, в настоящее время от 55,4 до 64%. К этому необходимо добавить, что более детальное изучение функции почек (УЗИ почек, пробы Зимницкого, Роберга-Тареева, радиоизотопная ренография) позволяет выявить ее начальные и скрытые формы. Мы выявили нарушение функциональной способности почек у 77,6% больных с осложненными формами гнойного воспаления.

На основании всего сказанного можно сделать вывод, что гнойные заболевания придатков матки являются полиэтиологичным заболеванием, вызывающим тяжелые нарушения системы гомеостаза и паренхиматозных органов.

[1], [2], [3], [4]

источник

брюшины. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы в маточной части трубы.

Тубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Клиническая картина. Клиническая симпотоматика заболевания такая же, как у больных с острым сальпингитом:

боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней;

􀁹генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость;

􀁹иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу;

􀁹усиление болевого синдрома при движении;

􀁹вынужденное положение тела;

􀁹потеря аппетита, недомогание, слабость;

􀁹гнойные выделения из влагалища;

􀁹лихорадка, температура тела 38–40 °С;

􀁹выраженная тахикардия, понижение АД;

􀁹положительные симптомы раздражения брюшины;

􀁹усиление болей при смещении шейки матки;

􀁹матка нормальных размеров, болезненная;

􀁹пальпируемое опухолевидное образование с одной или с обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Диагностика. Основана на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен L-цитоз с явным сдвигом в сторону полиморфно-ядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч и выше, умеренно выраженная анемия.

Лечение. На начальных этапах проводится консервативное лечение: необходимо соблюдение постельного режима, коррекция нарушений водно-электролитного баланса; назначение

седативных антибактериальных препаратов, обязательное удаление ВМС при ее наличии.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и ухудшении общего состояния необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.

Показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; разрыв абсцесса;

развитие инфекционно-токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита.

Радикальные хирургические вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно- или двусторонним удалением придатков) производятся только вследующих клинических ситуациях:

1) септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов;

2) разлитой (диффузный) гнойный перитонит;

3) первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно-диагностических манипуляций или вследствие применения ВМС;

4) множественные генитальные свищи воспалительного генеза;

5) двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки;

6) сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины — через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).

Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.

Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1—2 суток.

При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.

Лечение — только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

источник

Среди воспалительных заболеваний женских половых орга­нов симптомы «острого живота» чаще возникают в результате гнойного воспалительного процесса в маточных трубах и яич­никах.

Пиосальпинкс— преимущественное поражение маточной трубы.

Пиовар— преимущественное поражение яичников.

Тубоовариальная гнойная опухоль— конгломерат гнойных воспалительных образований трубы и яичника.

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов: перфорация гнойников, пельвиоперитонит, пе­ритонит, тазовый абсцесс, параметрит. Клинически диффе­ренцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как их течение принципи­ально одинаково.

Этиология. Среди факторов риска развития инфекции внут­ренних половых органов выделяют следующие:

♦ социально-демографические (семейный статус и воз­раст больной);

♦ половая функция: раннее начало половой жизни, час­тая смена партнеров, половой акт во время менструа­ции, инфекционные болезни половых органов парт­нера;

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 477

♦ анатомо-физиологические нарушения функции поло­вых органов: нейтральная или щелочная среда влагали­ща, выпадение матки, опускание стенок влагалища;

♦ соматические заболевания: сахарный диабет, пиело­нефрит, цистит, туберкулез;

♦ ятрогенные факторы: использование ВМК, лечебно-диагностические внутриматочные процедуры, длитель­ная антибиотикотерапия, аборты, оперативные вме­шательства на органах малого таза и брюшной полости (аппендектомия).

Патогенез. Выделяют 4 основных механизма инфицирова­ния придатков матки:

1. Восходящий (интраканаликулярный) — проникновение вирулентных микроорганизмов через интактный эндо-цервикальный барьер, нарушение эндоцервикального барьера в результате травм шейки матки, занесения ин­фицированной слизи в полость матки во время внутри-маточных манипуляций.

3. Гематогенная диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы или яични­ки (нисходящее инфицирование).

4. Контактный путь — прямое проникновение бактерий из инфицированных органов брюшной полости и малого таза в придатки матки.

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки от­носятся к смешанным полимикробным инфекциям, главными возбудителями которых являются анаэробно-аэробные микро­организмы. Они постоянно обитают в нижних отделах поло­вых путей и при возникновении условий, благоприятных для развития инфекции, мигрируют во внутренние половые орга­ны, вызывая воспаление. К анаэробам относятся пептококки, пептострептококки, к аэробам — стрепто- и стафилококки, ки­шечная и синегнойная палочка, гонококк.

Патологический процесс при гонококковом сальпингите связан с проникновением возбудителя в маточные трубы вос­ходящим путем. Главными переносчиками являются спермато­зоиды и трихомонады. С помощью длинных трубочек (пили),

478 Практическая гинекология

находящихся на поверхности бактерий, гонококк прикрепля­ется к клеткам эндосальпинкса. При этом выделяется эндо­токсин, замедляющий двигательную активность реснитчатого эпителия, что создает оптимальные условия для проникнове­ния микроорганизмов в ткани.

Хламидийная и микоплазменная инфекция имеет свои особен­ности. Она вызывает нарушения гемодинамики, особенно капил­лярной системы, в результате чего клетки реснитчатого эпителия подлежат деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, позже замещающиеся фибробластами. Это приводит к уменьшению барьерной функции эпителия, снижению сократи­тельной активности труб с последующей их облитерацией.

При бактериальных инфекциях после инвазии патогенных микроорганизмов в тканях происходит кратковременный спазм артериол, затем отмечается расширение сосудов микроцирку-ляторного русла и увеличение проницаемости их стенок как для крови, так и для сывороточных белков. Этот процесс свя­зан с изменением главного комплекса стенки сосуда, а также с активацией протеолитических ферментов и тканевых гиалу-ронидаз. Пусковым механизмом вазодилатации являются био­логически активные вещества, продукты распада ДНК и РНК, простагландины. В результате длительной вазодилатации воз­никает венозный застой, инфильтрация тканей лейкоцитами, нарушение реологических свойств крови. Накопление в очаге воспаления продуктов нарушенного обмена приводит к ацидо­зу, что вызывает раздражение нервных окончаний (клинически проявляется болевым синдромом).

Читайте также:  Абсцесса мягких тканей полости рта

В начальной стадии воспаления в стенке маточной трубы развивается гиперемия, отек слизистой оболочки, усиливается секреция ее эпителия. Формируется катаральный сальпингит. Стенка трубы равномерно утолщается. При прогрессировании процесса в просвете маточной трубы скапливается секрет. Склад­ки слизистой отечны, утолщены, нарушается проходимость ма­точной трубы. В дальнейшем образуется гидросальпинкс, а в слу­чае присоединения вторичной инфекции — пиосальпинкс.

Воспалительные заболевания яичников имеют свои осо­бенности. Сначала поражается покровный эпителий (пери-

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 479

оофорит), после овуляции — корковый и мозговой слой яич­ника (оофорит). Вторичная инфекция вызывает образование единичных или множественных гнойных полостей, по пери­ферии которых находятся гранулярная соединительная ткань (абсцессы яичника). При слиянии множественных абсцессов образуется пиовар с фиброзной капсулой. При наличии гной­ника и в маточных трубах и в яичнике развивается деструкция перегородки между ними и образуется общая полость, запол­ненная гноем — тубоовариальный абсцесс.

Клиника. Гнойные тубоовариальные образования представ­ляют собой сложный в диагностическом и тяжелый в клиниче­ском плане процесс. Однако можно выделить ряд патогномонич-ных синдромов: интоксикационный, болевой, инфекционный, ранний почечный, гемодинамических расстройств, воспаления смежных органов и метаболических нарушений.

Интоксикационный синдром. Образующиеся в лейкоци­тах лизосомальные ферменты выделяются в кровь, вызывая катаболические процессы и освобождение полипептидов. В патологический процесс включаются продукты кинин-кал-ликреинового комплекса, отрицательно влияющие на фер­ментативные системы тканей; увеличивается проницаемость стенок капилляров, что приводит к выходу за пределы сосудис­того русла электролитов, форменных элементов крови, белков. Уменьшается объем циркулирующей жидкости. Микробная интоксикация развивается вначале за счет аэробов, к которым присоединяется действие токсинов неспорообразующих и/или спорообразующих анаэробов, отличающихся чрезвычайной токсичностью. Клинические проявления интоксикационного синдрома:

♦ интоксикационная энцефалопатии: головная боль, за­торможенность или эйфория, затрудненная речь или многословие, постоянно закрытые глаза, «туманный» вид, страх смерти;

♦ диспептические расстройства: сухость видимых слизис­тых оболочек, горечь во рту, тошнота, рвота, не прино­сящая облегчения;

♦ нарушения ССС: тахикардия, гипертензия, гиперемия лица на фоне общего цианоза.

480 Практическая гинекология

Болевой синдром. Характерна нарастающая боль пульсирую­щего характера внизу живота или в подвздошных областях с ир­радиацией в мезогастрий; при перитоните боли распространя­ются по всему животу; положительные симптомы раздражения брюшины. Шейка матки при смещении болезненна.

Инфекционный синдром: лихорадка (t > 38 °С), озноб, профуз-ный пот. Температура соответствует тахикардии, при явлениях пельвиоперитонита или перитонита имеется расхождение тем­пературы тела и частоты пульса. Нарастает лейкоцитоз, увели­чивается СОЭ, прослеживается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уменьшение количества моноцитов и лимфоцитов сви­детельствует об угнетении имунных защитных сил, а появление в циркулирующей крови молодых и незрелых форм — о напря­женности компенсаторных механизмов.

Ранний почечный синдром. Встречается у 55—65 % больных [4]. Протеин-, эритроцит-, лейкоцит- и цилиндрурия, функ­циональные нарушения мочевыделительной системы обуслов­лены интоксикацией, сдавлением воспалительной опухолью. При этом наблюдается нарушение пассажа мочи с развитием гидронефроза. Клинические признаки почечного синдрома проявляются рано, так как в воспалительный процесс вовле­кается тазовая и предпузырная клетчатка. В результате этого может сформироваться передний параметрит с нагноением и перфорацией гнойников в мочевой пузырь и образованием мо­чеполовых свищей.

Синдром гемодинамических расстройств заключается в умень­шении объема циркулирующей крови, снижении количества эритроцитов, что приводит к динамическим нарушениям мик­роциркуляции, а в дальнейшем — к плохой регенерации тканей.

Синдром воспаления смежных органов. Гнойные воспаления придатков матки всегда сопровождаются распространением интоксикационного процесса в близлежащие ткани и органы, следствием чего являются: возникновение реакции тазовой брюшины, и в дальнейшем образование обширных межорган­ных сращений; вторичное поражения аппендикса с формиро­ванием вторичного аппендицита. Клинические проявления этих осложнений чрезвычайно тяжелые, так как несмотря на проводимую терапию, нарастает интоксикация, динамическая

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 481

кишечная непроходимость, увеличиваются размеры воспали­тельной опухоли, распространяется зона перитонеальных сим­птомов, что в конечном итоге приводит к перфорации гной­ников с возникновением осложнений — разлитого гнойного перитонита, мочеполовых, кишечнополовых, брюшностеноч-ных свищей. Распространение гнойного процесса по клетчатке из параметрия на переднюю брюшную стенку приводит к обра­зованию флегмоны, абсцессов.

Синдром метаболических нарушений. Характеризуется нару­шением белкового, водно-электролитного обмена и кислот­но-основного состояния. Белковый обмен нарушается в связи с гиперметаболизмом, деструкцией тканей, потерей белка с экссудатом, мочой, рвотными массами. Развивается гипопро-теинемия, диспротеинемия с уменьшением альбуминов, увели­чением а- и у-глобулинов. Нарушается азотистый баланс. По мере прогрессирования процесса развивается гиперкалиемия, выраженная гипернатриемия, гипоксия, метаболический аци­доз, дыхательный алкалоз.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Тубоовариальное образование – опасное заболевание, которое характеризуется развитием воспалительного процесса в области яичников. Отсутствие терапии приводит к бесплодию и другим опасным последствиям. Именно поэтому при появлении симптомов заболевания требуется обращаться к врачу.

Чаще всего патология возникает на фоне хронического сальпингита и сальпингоофорита

Заболевание представляет собой скопление гнойных масс между спайками, образованными на поверхности яичников в результате патологического процесса.

Патология имеет две фазы течения:

  • Аэробное. Причиной образования гноя становятся такие патогенные микроорганизмы, как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка.
  • Анаэробное. Патологический процесс развивается на фоне присоединения анаэробных бактерий.

Зачастую воспалительный процесс начинает развиваться на поверхности слизистой матки. При этом бактерии проникают через влагалище, кишечника или мочеиспускательного канала. С течением времени. Когда патологический процесс затрагивает обширные участки тканей, развивается тубоовариальный абсцесс, приводящий к формированию опухоли.

Причинами образования спаек на поверхности яичников и развития тубоовариальной опухоли могут стать различные факторы. Среди них выделяют:

  1. Половые инфекции. Образование гнойных масс начинается на фоне хламидиоза, уреаплазмоза и трихомониаза. Особую роль также играет микоплазменная инфекция.
  2. Сальпингоофорит.
  3. ЭКО.
  4. Оперативное вмешательство в области органов малого таза или брюшной полости.
  5. Хронические инфекционные поражения в периоде обострения.
  6. Прерывание беременности.
  7. Использование внутриматочных средств контрацепции.
  8. Переохлаждение на фоне уже имеющегося инфекционного поражения в хронической форме.
  9. Причиной развития воспалительного процесса могут стать и различные осложнения, возникающие после родов.

Патогенные микроорганизмы, которые становятся причиной воспаления и нагноения, также могут проникнуть в организм из внешней среды.

Боли внизу живота, кровянистые выделения, температура – признаки образования

Признаки заболевания всегда выражены достаточно ярко. Симптомы сочетают в себе проявления интоксикации и воспалительного процесса. Определить развитие тубоовариального образования можно по следующим признакам:

  • Болезненные ощущения в нижней части живота. Всегда достаточно сильные, носят ноющий характера. Зачастую боль локализуется с правой или с левой стороны. Двустороннее поражение наблюдается в редких случаях.
  • Нарушение работы пищеварительной системы, что выражается в виде тошноты, диареи и рвоты.
  • Учащение позывов к мочеиспусканию.
  • Кровянистые выделения из влагалища. Данный признак наблюдается не всегда.
  • Общая слабость и повышенная утомляемость.
  • Озноб, сменяющийся жаром.
  • Бледность кожного покрова.
  • Повышение температуры тела, что указывает на наличие воспаления.

Симптомы тубоовариального процесса не специфичны и при их возникновении требуется обратиться к специалисту, который проведет диагностику, установит точный диагноз и проведет лечение.

В медицине, в зависимости от локализации патологического процесса, выделяют три основные формы:

  1. Пиосальпинкс. Гнойные массы скапливаются только в маточной трубе.
  2. Пиовар. Гной отмечается на поверхности слизистой яичников.
  3. Гнойная тубоовариальная опухоль. Поражение затрагивает маточную трубу, яичники и брюшину.

Лечение проводится в зависимости от установленной формы заболевания. При начальной стадии, когда патологический процесс затрагивает только маточную трубу, возможно применение антибактериальных препаратов. Но зачастую женщине требуется проведение операции.

Подтвердить диагноз помогут результаты УЗИ

Диагностировать наличие тубоовариальной опухоли чаще всего затруднительно. Это обусловлено значительным количеством очагов поражения и клиническими признаками.

В первую очередь проводится изучение анамнеза и осмотр пациента. Для установления точного диагноза специалист также назначает ряд лабораторных исследований и инструментальных методов диагностики.

Среди лабораторных исследований информативны следующие методы:

  • ОАК. По результатам выявляется увеличение лейкоцитов, смещается лейкоцитарная формула, отмечается ускорение СОЭ.
  • ОАМ. Позволяет выявить наличие воспаления мочеиспускательного канала.
  • Биохимический анализ крови.
  • Коагулограмма. Назначается непосредственно перед проведением оперативного вмешательства.

При подозрении на развитие тубоовариальной опухоли назначаются следующие методы инструментальной диагностики:

  1. Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости. По результатам обследования выявляется отсутствие дифференциации между маточной трубой и придатком. Также возможно определение кистозной структуры новообразования без четких контуров, отсутствие жидкости в полости малого таза.
  2. КТ или МРТ. Являются самыми информативными методами диагностики, которые позволяют выявить локализацию, размер и характер образования, определить степень его развития.
  3. Диагностическая лапароскопия.

Тубоовариальное образование следует дифференцировать с воспалением брюшной полости, внематочной беременностью и опухолью придатка. В зависимости от наличия показаний пациентке могут быть назначены дополнительные методы диагностики.

Лечение полностью зависит от стадии и формы образования

При установлении наличия тубоовариальной опухоли в первую очередь пациентке требуется покой и постельный режим на протяжении 2-3 дней. С целью купирования болезненных ощущений рекомендовано использовать средства группы НПВС в виде ректальных свечей. Эффективны такие препараты как «Вольтарен», «Диклофенак», «Амелотекс», «Кетонал», «Мелоксикам», «Оки», «Наклофен».

Зачастую женщину госпитализируют в гинекологическое отделение. Лечение проводится в зависимости от степени развития патологического процесса и может проводиться при помощи медикаментов или хирургического вмешательства. Показаниями к медикаментозной терапии являются:

  • Стабильные показатели пульса и АД.
  • Детородный возраст.
  • Размер абсцесса не более 9 сантиметров.
  • Положительные результаты антибактериальной терапии.

Пациентке назначают курс антибиотиков. Рекомендовано внутривенное введение. Самыми эффективными антибактериальными препаратами при наличии тубоовариальной опухоли являются «Цефокситин» и «Доксициклин».

Дренирование абсцесса проводится в случаях, когда отсутствуют положительные результаты антибактериальной терапии на протяжении 48-72 часов. Процедура относится к малоинвазивным операциям и выполняется только в том случае, когда состояние женщины стабильно. Специалист осуществляет прокол через брюшную стенку, прямую кишку или влагалища в зависимости от расположения опухоли. Затем содержимое образования отсасывается, а место его расположения тщательно промывается с помощью антибактериальных растворов.

Оперативное вмешательство при установлении заболевания заключается в удалении гнойных масс, дренирования брюшной полости. Также проводится промывание при помощи растворов с антибактериальным действием.

Больше информации об аднексите можно узнать из видео:

Тубоовариальный абсцесс — острое гнойное инфекционно-воспалительное заболевание придатков матки, при котором происходит их расплавление с формированием осумкованного образования. Проявляется острой односторонней болью внизу живота, тошнотой, рвотой, гипертермией, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищное исследование, трансвагинальное УЗИ, КТ малого таза, лабораторные методы. Схемы медикаментозного лечения предполагают назначение антибиотиков, НПВС, иммуномодуляторов, инфузионной терапии. При тяжелом течении и неэффективности консервативной терапии абсцесс удаляют хирургически.

Тубоовариальный абсцесс (тубоовариальное гнойное образование, воспалительный аднекстумор) — наиболее тяжелая форма гинекологических воспалений. В структуре инфекционно-воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин его доля, по данным разных авторов, достигает 6-15%. Патологию выявляют преимущественно у молодых пациенток в возрасте до 20 лет с низким социально-экономическим статусом, что, вероятнее всего, связано с их высокой сексуальной активностью. В последнее десятилетие чаще возникают стертые формы воспаления: почти у трети больных острая клиническая картина развивается на фоне хронически текущего воспалительно-деструктивного процесса.

Формирование объемного гнойно-воспалительного образования в области придатков матки зачастую становится возможным при сочетании нескольких факторов и является осложнением уже существующих гинекологических заболеваний. Первичные абсцессы тубоовариальной области наблюдаются крайне редко. По мнению специалистов в сфере гинекологии, для возникновения заболевания обычно требуется сочетание двух или трех условий:

  • Наличие агрессивной ассоциативной флоры. В посеве из очага абсцесса обычно присутствует несколько микроорганизмов. У 25-50% пациенток определяются гонококки, у 25-30% — трихомонады, у 25-60% аэробно-анаэробные ассоциации гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, стрептококков, энтеробактерий, мобилункусов, других условно-патогенных инфекционных агентов.
  • Спайки в малом тазу. Нагноение придатков чаще выявляют у пациенток с длительно текущими хроническими оофоритами, сальпингитами, аднекситами, наружным генитальным эндометриозом, осложненными спаечным процессом. Наличие межорганных синехий упрощает и ускоряет формирование пиогенной мембраны, которая ограничивает снаружи тубоовариальное образование.
  • Ослабление иммунитета. Активизация микрофлоры обычно происходит при снижении защитных сил организма. Причинами иммуносупрессии становятся обострение генитальной и экстрагенитальной патологии, тяжелые простудные заболевания, стрессы, физические нагрузки, длительный прием кортикостероидов, производных ацетилсалициловой кислоты, цитостатиков и др.

Риск развития абсцесса в тубоовариальной области повышен у пациенток, часто меняющих сексуальных партнеров, перенесших бактериальный вагиноз или заболевания, передающиеся половым путем. Вероятность возникновения патологии возрастает после выполнения внутриматочных манипуляций (абортов, раздельных диагностических выскабливаний, установки спирали, экстракорпорального оплодотворения, гистеросальпингографии, удаления полипов эндометрия и др.).

Читайте также:  Абсцесса легкого показания к хирургическому лечению

Проникновение инфекции в придатки обычно происходит восходящим (интраканаликулярным) путем из влагалища, шейки и полости матки. В редких случаях воспаление начинается за счет контактного инфицирования с серозного покрова трубы. До окончательного формирования тубоовариального гнойного образования патологический процесс проходит несколько стадий. Сначала в фаллопиевой трубе под действием инфекционных агентов воспаляется слизистая оболочка, в последующем воспаление распространяется на остальные слои стенки ‒ развивается картина острого гнойного сальпингита. Облитерация просвета трубы завершается образованием пиосальпинкса.

Из маточных труб микроорганизмы попадают на поверхность яичника и проникают в его ткани, что приводит к развитию острого гнойного оофорита с образованием множественных гнойных полостей, стенки которых представлены грануляциями и соединительной тканью. В результате слияния абсцессов возникает мешотчатое образование — пиовар. Формирование тубоовариального абсцесса завершается частичным разрушением стенок пиосальпинкса и пиовара со слиянием внутри общей пиогенной соединительнотканной мембраны. Заболевание может протекать хронически с увеличением патологического конгломерата во время обострения, фиброзом и склерозом тканей в ремиссии.

Клиническая симптоматика обычно развивается остро. У пациентки возникают сильные приступообразные боли слева или справа в нижней части живота. Болезненные ощущения могут иррадиировать в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра с соответствующей стороны. Женщину беспокоят лихорадка, озноб, возможны тошнота и рвота. Температура обычно повышена до 38°С и более. Типичны беловатые, желтоватые, желто-зеленые гнойные влагалищные бели, болезненность при мочеиспускании, раздражение кишечника в виде частого жидкого стула. За счет общей интоксикации возникают эмоциональная лабильность, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, общая заторможенность.

Наиболее грозное последствие тубоовариального абсцесса — разрыв аднекстумора с возникновением клиники острого живота, развитием перитонита, септического шока, полиорганной недостаточности, образованием межкишечных, прямокишечно-влагалищных, уретро-влагалищных, пузырно-влагалищных свищей в отдаленном периоде. Почти у двух третей пациенток выявляются функциональные нарушения мочевыделительной системы, а у половины распространение воспаления на предпузырную и тазовую клетчатку вызывает развитие гидроуретера и гидронефроза. Вовлечение в инфекционный процесс смежных органов сопровождается возникновением вторичного параметрита, аппендицита, сигмоидита, ректита, оментита, тазовых абсцессов и др. В будущем у таких женщин чаще встречаются дисгормональные состояния, внематочная беременность, бесплодие, хронический пельвиоперитонит, хронические тазовые боли, тазовый тромбофлебит, тромбоз вены яичника.

Симптоматика тубоовариального абсцесса сходна с проявлениями других состояний, при которых наблюдаются признаки «острого живота». Поэтому с учетом высокой вероятности осложненного течения инфекционно-воспалительного процесса диагностический поиск направлен на быстрое подтверждение или исключение патологии. Наиболее информативными методами являются:

  • Осмотр на кресле. Бимануальную пальпацию выполнить сложно из-за интенсивных болей и перитонеальных явлений. Типичным признаком является усиление болезненности при исследовании бокового и задних сводов влагалища, попытках смещения шейки матки. Из цервикального канала выделяются слизь и гной. Иногда удается пропальпировать болезненный конгломерат, расположенный справа или слева от матки.
  • Трансвагинальное УЗИ. На стороне поражения определяется многокамерное образование размерами 5-18 см неправильной овоидной формы с признаками воспалительного процесса. Стенки трубы утолщены до 5 мм и более. В отличие от пиосальпинкса скопления гноя расположены за пределами фаллопиевой трубы. Выражен спаечный процесс в полости малого таза. Присутствуют признаки эндометрита. Яичник не визуализируется.
  • КТ тазовых органов. Томографически гнойное тубоовариальное образование имеет вид овальной или округлой объемной патологической структуры, примыкающей к матке и смещающей ее. Характерны нечеткость контуров, неоднородность структуры конгломерата с наличием полостей пониженной плотности. Капсула может быть как утолщена, так и истончена. Информативность метода достигает 99-100%.

Инвазивные методы (пункцию заднего свода влагалища, лапароскопию) применяют ограничено из-за распространенного спаечного процесса и риска повредить капсулу тубоовариального абсцесса. Косвенным подтверждением острого воспалительного процесса служат характерные изменения общего анализа крови: увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рекомендовано проведение теста на беременность, микробиологическое исследование мазка на гонорею и хламидиоз. Заболевание дифференцируют с сальпингоофоритом, разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки, внематочной беременностью, септическим абортом, аппендицитом, острым холециститом, дивертикулитом, пиелонефритом, приступом мочекаменной болезни, перитонитом, кишечной непроходимостью, другой острой хирургической патологией. К постановке диагноза привлекают хирурга, уролога, онколога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога.

При подозрении на гнойное расплавление маточных придатков показана экстренная госпитализация, обеспечение покоя и постельного режима. При стабильных показателях пульса и давления, размерах конгломерата до 9 см, наличии у пациентки репродуктивных планов показана консервативная терапия, позволяющая в 75% случаев отказаться от проведения операции. Для лечения тубоовариальных гнойных образований рекомендованы:

  • Антибиотикотерапия. При выборе препарата желательно учитывать чувствительность возбудителя. Но поскольку заболевание обычно вызвано полимикробной ассоциацией, еще до получения результатов бактериологического посева мазка с антибиотикограммой назначают комбинации цефалоспоринов, полусинтетических тетрациклинов, пенициллинов, линкозамидов, аминогликозидов и др.
  • Нестероидные противовоспалительные средства. НПВС за счет ингибирования изоформ фермента циклооксигеназы уменьшают выработку простагландинов, тромбоксана и других медиаторов воспаления. Одновременно с этим препараты оказывают анальгезирующий эффект за счет повышения болевого порога периферических рецепторов. Особенно эффективны в виде ректальных свечей.

С учетом клинической картины и для снижения возможных осложнений основной медикаментозной терапии также используют другие патогенетические и симптоматические средства — эубиотики, иммуномодуляторы, диуретики, инфузионные растворы, седативные препараты, витамины. При отсутствии эффекта от антибактериального лечения в течение 48-72 часов (дальнейшем ухудшении состояния больной, нарастании температуры и лейкоцитоза) рекомендовано хирургическое вмешательство для дренирования абсцесса.

При выборе метода оперативного лечения учитывают распространенность и динамику тубоовариального воспалительного процесса, тяжесть состояния женщины. В более легких случаях гнойник дренируется через прокол брюшной стенки, прямой кишки или влагалища с последующим промыванием полости антимикробными средствами. В случаях распространенных абсцессов и тяжелого течения заболевания выполняется операция по удалению тубоовариального воспалительного конгломерата и иссечению пораженных придатков. Лапароскопический подход оправдан при давности заболевания не более 3-х недель и отсутствии выраженного спаечного процесса. Наличие осумкованного толстостенного абсцесса и хроническое течение расстройства являются показаниями для лапаротомии. Экстирпацию матки и придатков выполняют в наиболее сложных случаях — при выявлении множественных гнойников, свищей, сепсисе, разлитом перитоните. В послеоперационном периоде показаны антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Ранняя диагностика и адекватная терапия тубоовариального абсцесса позволяет сохранить репродуктивную функцию у 70-90% пациенток. Первичная профилактика заболевания предполагает отказ от незащищенного секса со случайными партнерами, обоснованное назначение и технически точное выполнение инвазивных гинекологических манипуляций, регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций. Для укрепления иммунитета рекомендованы достаточная двигательная активность, рациональное питание, соблюдение режима сна и отдыха, исключение чрезмерных психологических и физических нагрузок, прекращение курения и злоупотребления спиртными напитками.

источник

Тубоовариальный абсцесс – это тяжелое инфекционно-гнойное заболевание женской репродуктивной системы. Протекает остро, является осложнением воспалительных процессов в малом тазу, половых органах. Отсутствие своевременного лечения на базе гинекологического стационара чревато развитием перитонита.

Тубоовариальное воспаление затрагивает придатки матки, происходит их расплавление и формирование осумкованного новообразования. По МКБ 10 диагнозу присвоен код N73.5. Гнойная инфекция сопровождается болью, повышением температуры, расстройством мочеиспускания и дефекации.

Заражением тубоовариальным типом абсцесса подвержены девушки преимущественно младше 20 лет с низким социальным статусом и активной половой жизнью.

Причина тубоовариального гнойного абсцесса – осложнение других инфекций в репродуктивной системе. Первичные формы диагностируют крайне редко. По мнению гинекологов, для начала развития заболевания должно совпасть несколько факторов:

  • наличие патогенной флоры – преимущественно гонококки, трихомонады, гарднелла, энтеробактерии, стрептококки, прочие условно-патогенные организмы;
  • синехии в малом тазу – гнойник формируется у женщин с хроническими заболеваниями придатков матки, осложненными спаечными процессами. Образование межорганных соединительных тяжей повышает вероятность появления пиогенной мембраны, которая ограничивает абсцесс;
  • тубоовариальное воспаление из-за нарушения иммунной защиты активируется на фоне стресса, простудных, вирусных, бактериальных заболеваний, при лечении глюкокортикоидами, цитостатиками, прочими агрессивными препаратами;
  • инвазивные процедуры на органах малого таза – аборт, полипэктомия, установка ВМС, ЭКО.

В зоне риска возникновения абсцесса находятся женщины с баквагинозом или ЗППП в анамнезе.

Возбудители тубоовариального гнойного процесса попадают в органы малого таза восходящим путем – из влагалища, шейки матки. На начальной стадии воспаление затрагивает слизистую оболочку фаллопиевой трубы, затем переходит на прочие ткани ее стенки. На данном этапе диагностируют сальпингит. При образовании спаек – пиосальпинкс.

Далее патогенная флора колонизирует яичник с формированием множественных полостей с гноем. При их объединении появляется мешочек-пиовар. При его слиянии с пиосальпинксом формируется тубоовариальный острый абсцесс.

  • боли внизу живота – резкие, приступообразные, могут отдавать в прямую кишку;
  • повышение температуры тела;
  • тошнота и рвота;
  • слабость и интоксикация;
  • выделения из влагалища – белые, зеленые, желтые значительного объема;
  • боли при мочеиспускании;
  • нарушение дефекации;
  • отсутствие аппетита.

Признаки заболевания дают картину острого живота. Диагностика проводится методом исключения патологических процессов.

Обследование пациентки с тубоовариальным видом абсцесса включает:

  1. Визуальный осмотр гинекологом – бимануальная диагностика затруднена из-за болевого синдрома. Он усиливается при попытках изменить положение шейки матки, стенок влагалища. Локализация – справа или слева внизу живота. Наблюдается выделение гнойных масс из половых органов. В редких случаях удается прощупать объемное уплотнение.
  2. УЗИ с использованием трансвагинального датчика – выявляется новообразование размерами до 20 см в диаметре. Определяется наличие инфильтрата. Очаг тубоовариального гнойного абсцесса располагается вне фаллопиевой трубы. Яичник рассмотреть невозможно.
  3. КТ или МРТ определяет образование неправильной и нечеткой формы. Стенка капсулы может быть утолщена или истончена.
  4. Лабораторные исследования – анализ крови, мочи, мазок отделяемого из влагалища. Выявляется смещение лейкоцитарной формулы крови влево, лейкоцитоз, увеличение РОЭ.

Во время дифференциальной диагностики тубоовариального типа абсцесса следует исключить:

  • беременность, в том числе внематочную;
  • почечную колику;
  • кисту с перекрутом ножки;
  • аппендицит;
  • перитонит;
  • заболевания кишечника и органов билиарной системы.

При подозрении тубоовариального гнойного абсцесса обязательны консультации врачей смежных специальностей – хирурга, уролога, онколога, анестезиолога.

При наличии симптомов воспаления репродуктивных органов пациентку следует госпитализировать. Далее методика лечения зависит от результатов обследования. Если общее состояние стабильно и размер тубоовариального образования не превышает 90 мм, рекомендована консервативная терапия абсцесса.

При гнойных процессах любой локализации показана массированная антибиотикотерапия. На начальном этапе необходимо назначение препаратов широкого спектра действия. Лекарственные средства при тяжелом течении тубоовариальной болезни вводятся капельно. Способ позволяет доставить активные вещества в очаг абсцесса, снизить проявления интоксикации. При нормальном состоянии пациентки показаны внутримышечные или внутривенные инъекции.

Самочувствие женщины оценивают через 48 часов. По результатам бакпосева и при неэффективности лечения препарат из аптеки заменяют на средство другой фармакологической группы или комбинацией нескольких медикаментов.

Антибиотики от тубоовариального гнойного абсцесса с доказанной эффективностью:

  • синтетические пенициллины;
  • линкозамины;
  • цефалоспорины 3 и 4 поколения;
  • макролиды;
  • фторхинолоны;
  • аминогликозиды.

Препараты группы НПВС – диклофенак, мелоксикам – купируют воспаление, оказывают обезболивающее действие. На начальных этапах показано инъекционное введения препарата. При стабилизации состояния применяют ректальные суппозитории.

В течение 48–72 часов пациентка находится под динамическим наблюдением. При неэффективности антибиотикотерапии, повышении температуры и нарастающем лейкоцитозе показаны оперативные мероприятия.

Способы хирургического лечения тубоовариального гнойника:

  1. Лапароскопия применяется при незначительных размерах абсцесса, длительности воспалительного процесса не более 3 недель, при единичном образовании и отсутствии спаек. Прокол проводится через брюшную стенку или влагалище. Очаг дренируется, промывается антисептиками. Процедура выполняется под общим наркозом.
  1. Удаление придатков показано при множественном поражении, тубоовариальном хроническом абсцессе.
  2. Экстирпация матки, ее придатков – при тяжелом течении заболевания, появлении свищевых ходов, заражении крови, перитоните. Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом.

После дренирования гнойника выполняется массированная антибиотикотерапия. Показаны препараты группы НПВС, антибиотики, пробиотики, витамины.

Перед ЭКО женщина проходит комплексное обследование. Методика требует мобилизации всех резервов организма. Важно удачно имплантировать, выносить эмбрион.

Женщина на момент процедуры должна быть здорова, хронические заболевания – в стадии устойчивой ремиссии. ЭКО при тубоовариальном абсцессе яичника противопоказано.

Манипуляция проводится после полного выздоровления пациентки, включая курс восстановления. Когда была проведена экстирпация матки, ЭКО не может быть выполнено.

Осложнения тубоовариального абсцесса делятся на ближайшие и отдаленные. Особую опасность представляет разрыв образования. Излив гнойных масс в брюшную полость вызывает перитонит, сепсис, шоковое состояние, появление свищевых ходов в область прямой кишки. У большей половины пациенток диагностируют нефриты, водянку почки, мочевого пузыря.

Прогноз при тубоовариальной гнойной инфекции зависит от реакции организма пациентки на лечение. Благодаря грамотной терапии абсцесса можно сохранить репродуктивную функцию в полном объеме. При развитии воспалительного процесса во влагалище следует обратиться в клинику к гинекологу.

источник