Меню Рубрики

История болезни абсцесс легкого с пневмонией

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1

Общие сведения (паспортная часть)

1. ФИО, год рождения: _____________
Профессия, место работы: не работает
Место жительства: _______________-
2. Дата и время поступления (название направившей организации): УЗ «ВГКБСМП»
3. Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1.
4. Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли правого легкого
5. Клинический: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
6. Окончательный:
а)основное: Абсцесс верхней доли правого легкого.
б)осложнения: —
в) сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
7. Операции (название, дата): 06.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
07.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
8. Виды обезболивания: Интубация левого легкого(06.02.15).
Sol. Lidocaini 2%-16 м/а
9. Осложнения во время операции: нет
10. Гистологический диагноз: от 6.02.15 Стенка абсцесса с полнокровием сосудов, очагами пневмосклероза, хронического бронхита
11. Исход: продолжает лечение.

На умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты, слабость, снижение работоспособности.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов, болен в течение месяца, когда впервые появилась слабость и высокая температура (38,5-39°С), которая держалась около трех дней. С этими жалобами обратился в БСМП. Находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1. Проводилась консервативная терапия — с улучшением (явления интоксикации купированы). Направлен и госпитализирован в торакальное отделение ВОКБ для планового хирургического лечения.

Наследственность не отягощена. Перенесеные заболевания – простудные, хронический бронхит. Болезнь Боткина, туберкулез, онкопатологию, вензаболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции на введение лекарств – не отмечает. Оперирован в 2007 году по поводу проникающего ранения живота (объем операции не уточняет). Вредные привычки: курит около 20 лет.
Условия труда и быта оценивает как удовлетворительные.
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Питание
удовлетворительное. Цвет кожных покровов
бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, эластичные,
умеренно подвижны, не спаянны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечная система: без особенностей.
Органы дыхания: При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту. Одышки нет.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см.
Нижние границы легких: справа слева
парастернальная линия 5 ребро —
срединно-ключичная линия 6 межреберье —
переднеподмышечная линия 7 межреберье —
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии: в верхних отделах правого легкого притупление, остальные отделы – без особенностей.
Аускультативная картина: дыхание проводится с обеих сторон – жесткое, ослаблено справа. Имеются сухие рассеянные хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Органы кровообращения: пульс 70 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление
Классическое положение пациента Правая рука Левая рука
Систолическое АД, мм рт.ст. 110 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70 70
Положение пациента «стоя»
Систолическое АД, мм рт.ст. 110 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70 70

Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения: язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, имеется послеоперационный рубец (от пупка до наблолобковой области). При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Доступен глубокой пальпации во всех отделах.
Перистальтика кишечника выслушивается обычная. Перитонеальные симптомы не вызываются.
Границы печени:
Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница размер
Правая передняя подмышечная Н.край 7 ребра Н.край 10 ребра 11 см
Правая срединно-ключичная Н край 6 ребра Край реберной дуги 10 см
Правая окологрудинная линия В.край 6 ребра 1,5 см ниже реберной дуги 9,5 см
Передняя окологрудинная — На границе верхнейи средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком —
Левая окологрудинная — Н.край реберной дуги —
Размеры печени по Курлову:
— по linea medioclavicularis dextra — 9см
— по linea mediana anterior — 8 см
— по левой реберной дуге -7 см.
При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки:
поперечник (по среднеподмышечной линии)  6 см
длинник (по X ребру)  8 см.
Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
Стул регулярный без патологических примесей.
Per rectum: сфинктер прямой кишки атоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено.
Органы мочеполовой системы: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный. Доступен продуктивному контакту, адекватен, ориентирован в месте, пространстве и времени.

На основании жалоб на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты; данных истории жизни (перенесенные заболевания: хронический бронхит); анамнеза заболевания (находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1; госпитализирован в ВОКБ планово с целью хирургического лечения); объективного обследования (голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого; перкуторно: в верхних отделах правого легкого притупление; при аускультации — дыхание жесткое, ослаблено справа, имеются сухие рассеянные хрипы).

Можно выставить предварительный диагноз основной: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит вне обострения. ДН 0-1.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Анализ крови общий
Анализ мочи общий
Биохимический анализ крови : сахар, общий белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, электролиты
Коагулограмма
RW, ИФА ВИЧ
Группа крови, Rh- фактор
ЭКГ
Rtg легких
Спирография
Посев мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам

Общий анализ крови от 6.02.2015:
Hb -149 г/л
Эритроциты 4,7 x 10 /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 228 х 109/л
Лейкоциты – 13.7 х 109/л
Палочки — 16%
Сегменты — 50%
Лимфоциты — 21%
Моноциты -7 %
Эозинофилы 5%
Базофилы 1%
СОЭ — 50 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

ОАМ от 4.02.15г.
Цвет — соломенно-желтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес — 1017
Белок — нет
Плоский эпителий — 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Коагулограмма от 4.02.15г.
АЧТВ 27сек.
ПТИ 1
Фибриноген А 3,1

Биохимический анализ крови от 4.02.15:
Общий белок — 85 г/л
Глюкоза – 4.2 ммоль /л
Билирубин общий — 9,6 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,2 мкмоль/л
Мочевина — 6.7 ммоль/л
Креатинин — 0,068 мкмоль/л
АЛТ — 40 Е/л
АСТ — 30 Е/л
Альбумины – 44г/л
Глобулины – 44 г/л
А-амилаза – 45 е/л

Анализ на группу крови и Rh 4.2.15: Ва(III)третья, Rh+(положительная)

Кровь на RW от 4.2.15: отрицательный

Анализ мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам
Выделенные микроорганизмы: Streptococcus spp a-гемолитический
Чувствительный к азитромицину, доксициклину, офлоксацину, цефазолину, цефтриаксону, ципрофлоксацину;
Умеренно-чувствительный к ампициллину;
Устойчив к ко-тримаксозолу.

ЭКГ от 4.2.15: ритм синусовый, горизонтальное отклонение ЭОС, ЧСС 56 уд/мин.

Спирография от 4.02.15: нарушений вентилляции легких не выявлено.

Rtg ОГК от 28.01: Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли.

КТ ОГК от 28.01.15: Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы.

Дифференциальный диагноз острого абсцесса легкого проводят в зависимости от периодов его развития. Так, в первом периоде его нужно отличать от пневмонии, инфильтративного туберкулеза легких, опухоли, бронхоэктазов.
Наиболее трудно отдифференцировать от начальной стадии абсцесса легкого пневмонию. Пожалуй, лишь только томографические исследования, дающие иногда возможность рано определить абсцедирование, могут оказать здесь существенную помощь. Следует заметить, что продолжающуюся более 3—3,5 недели пневмонию можно считать подозрительной в отношении абсцедироваиия.
Диагноз инфильтративного туберкулеза легких можно снять путем тщательного анализа эпидемиологического анамнеза, на основании отрицательных туберкулиновых проб Манту и Пирке, учитывая отсутствие в мокроте при многократных исследованиях микобактерии туберкулеза. Кроме того, для инфильтративного туберкулеза легких не характерны высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, которые всегда сопутствуют недренируемым абсцессам легких.
При легочных опухолях, особенно с обтурацией бронха и наличием перифокальной реакции, отмечаются некоторые общие черты с начальной стадией развития абсцесса легкого, но при них, как правило, рентгенологически имеет место ателектаз соответствующей доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения. Значительную помощь в установлении диагноза может оказать бронхоскопия с прицельной биопсией ткани, обтурирующей бронх.
Для бронхоэктазов характерны анамнестические данные, сезонность клинических проявлений. Бронхография позволяет разрешить диагностические сомнения.
Во второй стадии развития острые абсцессы легкого нужно дифференцировать отраспадающегося рака легкого, кавернозного туберкулеза легких, нагноившейся легочной кисты, осумкованной эмпиемы плевры.
Для распадающегося рака легких характерно очень тяжелое общее состояние больного, длительный период недомогания, болей в грудной клетке, сухого кашля. В крови не отмечается в отличие от аналогичных данных при остром абсцессе значительного лейкоцитоза со сдвигом влево, а имеются анемия, сильно увеличенная СОЭ. На рентгенограммах — ателектаз соответствующей части легкого, смещение средостения в больную сторону. В мокроте при цитологическом исследовании удается обнаружить атипичные клетки. Важную информацию можно получить путем бронхоскопической эндобиопсии. Все это дает возможность достаточно четко разграничить указанные заболевания.
Отдифференцировать острый абсцесс легкого от туберкулезной каверны можно лишь в процессе комплексной оценки анамнестических, клинических, эпидемиологических, рентгенологических и лабораторных данных. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте в значительной мере решает вопрос в пользу неспецифического абсцесса легкого. Кроме того, если для туберкулеза относительно специфичным признаком является лимфоцитоз, то при абсцессе легкого наблюдается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Наконец, рентгенодиагностика туберкулезных каверн легкого базируется на обнаружении двух главных признаков: замкнутой кольцевидной тени различной формы и размеров, а также резкости внутренних границ стенки полости распада. Подобная рентгенологическая картина не наблюдается при абсцессе легкого.
Нагноившаяся киста, дренирующаяся в бронх, по своим клиническим проявлениям во многом напоминает абсцесс легкого. Решающей в дифференциальной диагностике этих заболеваний следует считать рентгенологическую картину. Так, для дренирующейся в бронх кисты характерны четкая округлая тень с горизонтальным уровнем жидкости, отсутствие перифокальной реакции с инфильтрацией легкого. В то время как при абсцессе легкого полость всегда обнаруживается на фоне выраженного инфильтративного процесса.
Осумкованная эмпиема редко может дать повод для дифференциальной диагностики с острым абсцессом легкого. Диагностические сомнения легко разрешаются в процессе комплексного рентгенологического исследования, а также пункции плевры и бронхографии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты; данных истории жизни (перенесенные заболевания: хронический бронхит); анамнеза заболевания (находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1; госпитализирован в ВОКБ планово с целью хирургического лечения); объективного обследования (голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого; перкуторно: в верхних отделах правого легкого притупление; при аускультации — дыхание жесткое, ослаблено справа, имеются сухие рассеянные хрипы).
Данных лабораторно-инструментального исследования: Rtg ОГК от 28.01: (Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли); КТ ОГК от 28.01.15: (Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы).
Дифференциального диагноза. Можно выставить клинический диагноз: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
При абсцессах легкого проводится комплексное, интенсивное лечение, основными принципами которого яв¬ляются:
1) санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева;
2) рациональная антибактериальная терапия (антибиотикотерапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты);
3) повышение резистентности организма;
4) дезинтоксикациднная терапия;
6) коррекция нарушений функ¬ционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной сис¬тем и других внутренних органов;
7) симптоматическая терапия.
Санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиалыюго дерева при лечении абсцесса легкого достигается с помощью:
а) отхаркивающих средств, муколитиков;
б) неоднократных санационных фибробронхоскопий, в ходе которых трахея, бронхи, а также полость абсцесса промы¬ваются антисептиками, в них вводятся растворы протеолитических ферментов, муколитических средств, антибиотики;
в) постурального дренажа в сочетании с лечебной физ¬культурой: при правосторонней локализации гнойников рекомендуется положение больного на левом боку.
Наличие у пациента абсцесса в/доли правого легкого длительностью 1 месяц, не подающийся консервативному лечению является показанием к хирургическому лечению – торакотомии справа, верхней лобэктомии.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
Консервативное лечение:

1) Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап

2) Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
3) Таb. Leflox 0.5х 1 р/д

Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12

Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап

С целью купирования бронхообструктивного синдрома – бронхолитик:

Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д

Муколитик, с целью стимуляции и улучшения отхождения мокроты:

С профилактической целью (предупреждение развития язв 12-перстной кишки и желудка):

Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с

Профилактика дисбактериоза:
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.

Читайте также:  Если был паратонзиллярный абсцесс то миндалины нужно удалять

Оперативное лечение
6.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
Обезболивание: Интубация левого легкого.

Под однолегочным (левосторонним) интубационным наркозом выполнена передне-боковая торакотомия справа в 4 межреберье. В плевральной полости выраженный спаечный процесс в прекции S3. Мобилизация легкого из спаечного процесса с пересечением легочной связки. Верхняя доля, в проекции вышеописанного сегмента уплотнена. Вскрыта медиастинальная плевра. Выполнена раздельная перевязка сосудов корня в/доли: выделена в/легочная вена, последняя перевязана, прошита аппаратом УКЛ-40, отсечена.Выделены три ветви легочной артерии, отходящие от основного ствола к верхней доле. Последние раздельно перевязаны, прошиты, пересечены. По междолевой щели при помощи аппарата УКЛ-40 верхняя доля отделена от прилегающих долей до сосудов. Мобилизован в/долевой бронх, отсечен. В/доля удалена. Культя его обработана открыто: ушита монофиламентной нитью «Полипрофилен» №4 отдельными узловыми швами. Зона швов укрыта гумостатической губкой. При экспресс-гистологии – абсцесс в/доли с карнифицирующей пневмонией. Контроль на гемостаз и герметичность культи в/долевого бронха и зон аппаратных швов – герметичность удовлетворительная. Гемостаз по ходу операции – сухо. Плевральная полость промыта физиологическим раствором, осушена, легкое расправлено. Плевральная полость дренирована ПВХ трубками во 2 и 5 межреберьях, послойно ушита наглухо. Активный дренаж. Ас.повязки.

7.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
Обезболивание: Sol. Lidocaini 2%-16 м/а

Дата, время
9.02.15 Назначения
Жалобы на боли в области послеоперационной раны, слабость, повышение температуры тела до 37,5
Состояние средней тяжести
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/75 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 17 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 300 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 6.00, 14.00, 22.00 на 9,10.02

Дата, время
10.02.15 Назначения
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 16 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 300 мл серозного отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 6.00, 14.00, 22.00 на 9,10.02

Дата, время 11.02.15 Назначения
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 19 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 250 мл серозного отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 22.00 на 11.02-13.02

ЭПИКРИЗ.
Ф.И.О. : Химченко Виктор Викторович
год рождения:1962
Место жительства:г. Витебск, ул. Правды 61-2-512
Место работы: не работает
Госпитализирован в отделение торакальной хирургии планово 3.02.15г по направлению УЗ «ВГКБСМП»
Диагноз клинический: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
Поступил с жалобами на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты, слабость, снижение работоспособности.
Проведенные лабораторно-инстументальны исследования:

ОАК Эр. Нв. Ц.П. Лейк баз эоз юн пал. сегм. лимф. мон. СОЭ
6.02.15 4,7 149 0,9 1 16 50 21 5 50

ОАМ Цвет Реак. Уд.вес Прозр. Белок Сахар Эп. Лейк. Эр.
4.02.15 с/ж кисл 1017 полн нет Нет 1-2 2-3

Биохимия крови 4.02.15
АЛТ
АСТ
Глюкоза
Билирубин
прямой
Мочевина
Креатинин
Белок
Альбумин
Глобулин

Коагулограмма ПТИ АЧТВ Фибриноген А
4.02.15
Группа крови В(III) третья, Rh(+) положительный.
Rtg легких от 28.01.15 Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли
ЭКГ 4.02.15: ритм синусовый, ЧСС 56 уд/мин, горизонтальное отклонение ЭОС.
КТ ОГК от 28.01.15: Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы
Спирометрия от 4.02.15: нарушений вентилляции легких не выявлено.
Проведенное лечение:
Операции: 06.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
07.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
Медикаментозное лечение: трамодол, омепразол, левофлоксацин , ципрофлоксацин, лефлокс, амброксол, эуфилин,инфузионная терапия, биофлор.
Исход: продолжает лечение в ВОКБ торакальном отделении с улучшением

1. Лаптев, А.Н. Гнойно-некротические деструкции легких / А.Н. Лаптев // Мед. панорама.– 2008. – №13. – С. 21–26.
2. Бисенков, Л.Н. Торакальная хирургия: рук-во для врачей / Л.Н. Бисенков [и др.]; под ред. Л.Н. Бисенкова. – СПб.: Гиппократ, 2004. – 1928 с.
3. Бисенков, Л.Н. Хирургия острых инфекционных деструкций легких: рук-во для врачей / Л.Н. Бисенков, В.И. Попов, С.А. Шалаев; под ред. д-ра. мед. наук, проф. Ф.Х. Кутушев. – СПб.: 2003. – 400 с

источник

История болезни
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Кафедра госпитальной хирургии

студентка 501 «Б» группы дневного

отделения медицинского факультета

Время поступления в стационар: 03.11.2000 г. 11.10

Время выписки: продолжает лечение.

Возраст: 65 лет (03.06.1936 г.р.).

Профессия и место работы: пенсионер.

Постоянное место жительства:

Доставлен в плановом порядке по направлению Ардатовской ЦРБ.

Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

Клинический диагноз: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;

осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;

сопутствующая патология: отсутствует.

Дата проведения и вид операции: 03.11.2000 г. наложение закрытого дренажа реберно- диафрагмального синуса слева по Бюлау.

Вид анестезии: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25% — 25,0 ml.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.

Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.

Жалобы на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С.

3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.

При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты.

Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.

Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям.

Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см 2 ), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая парастернальная линия, 4 межреберье

на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье

Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Читайте также:  Если абсцесс не болит на ягодице

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Размеры печени по Курлову

По срединно-ключичной линии справа

По левому краю реберной дуги

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки — 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

6. Предварительный диагноз

Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

4. Анализ кала на яйца глист

7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости

8. Определение группы крови и резус-фактора

9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген

10. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях

12. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева

13. Цитологическиий анализ экссудата

14. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки

15. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам

8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса.

► Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (от 03.11.2000):

Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.

► Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса (от 03.11.2000):

Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.

► Анализ мокроты на БК и атипичные клетки (от 04.11.2000):

БК методом люминисцентной микроскопии — отр.;

10. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

Ø эхинококкоз верхней доли левого легкого;

Ø фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого;

Ø полостная форма периферического рака легкого.

Эхинококкоз верхней доли левого легкого. При заражении эхинококкозом соответствующие изменения чаще выявляются в нижних долях легкого, особенно в нижних отделах правого легкого. Больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, тупые боли в груди и спине. Но в данном случае кашель со слизистой мокротой. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, тупость с четкими границами, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту (округлая тень с четкими ровными контурами, наличие симптома «отслоения», феномена «субкапсулярного контрастирования»), часто с очагами обызвествления. Постановке диагноза помогает выявление эозинофилии белой крови, анафилактическая пробы Казони, положительная реакция латекс-агглютинации.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого.Приблизительно в ѕ случаев туберкулез легкого начинается остро и в первые дни напоминает картину острого абсцесса. Но общее состояние может меняться незначительно. Нередко выявляется кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение. При аускультации выявляется бронхиальное, а над большими кавернами с гладкими стенками амфорическое дыхание. Прослушиваются влажные хрипы, звонкие в центре каверны, мелкие по периферии. Рентгенологическая картина характеризуется наличием каверны с толстыми стенками неправильной формы, иногда обнаруживаются многокамерные каверны с грубыми фиброзными изменениями в окружающей ткани и с уменьшением в объеме пораженного легкого. Мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза, эластические волокна. Если бациллы Коха не выявляются в мазке, применяют методы обогащения, наиболее простым из которых является метод флотации. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различной давности туберкулезные очаги. При развитии экссудативного плеврита плевральная жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерно высокое содержание лимфоцитов в экссудате. Более высокого содержания нейтрофилов в туберкулезном экссудате не бывает. При постановке диагноза помогает положительная реакция Манту. Окончательный диагноз может быть поставлен после нахождения характерных гранулем при биопсии.

Полостная форма периферического рака легкого.Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими дифференцировать его от абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты, выражена кахексия. Больной обычно отделяет 100-150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. В мокроте определяются атипичные клетки. Отмечаются признаки опухолевидного поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Применение послойного исследования легких позволяет обнаружить отдельные узлы опухоли, установить наличие внутри них полостей распада и отложение в них солей кальция, невидимых на обычных рентгенограммах. Оно позволяет определить величину некоторых лимфатических узлов и тем самым решить вопрос о метастазах. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии или цитологического исследования мокроты.

11. Заключительный диагноз

ü основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;

ü осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;

ü сопутствующая патология: отсутствует.

Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.

С целью эвакуации гнойного содержимого при поступлении больному показано наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.

С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

03.11.2000 г. Операция: наложение закрытого дренажа

реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% — 70,0 ml после обработки операционного поля по левой задней подмышечной линии в седьмом межреберье произведена пункция реберно-диафрагмального синуса толстой иглой. При потягивании шприцем получено гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета. В месте вкола иглы произведен разрез кожи длиной до 1 см по верхнему краю восьмого ребра. Игла удалена. Через разрез сквозь мягкие ткани межреберья проведен троакар диаметром 0,8 см. Стилет троакара удален. Из полости эвакуировано гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета со зловонным запахом в количестве 1300 мл. В просвет трубки введен ПХВ-дренаж на глубину 3 см. Наружный конец дренажа закрыт зажимом Кохера. Трубка троакара извлечена из полости плевры. Дренажная трубка зафиксирована к коже с прошиванием шелковой лигатурой. Плевральная полость промыта раствором перманганата калия. В плевральную полость введено 5 млн. ЕД бензилпенициллина. На свободный конец дренажа наложен клапан из перчаточной резины; погружен в сосуд с раствором фурацилина 1:5000, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Наложена асептическая повязка.

Для обезболивания в послеоперационном периоде:

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

Benzylpenicillinum — Natrii 2 000 000 ЕД

S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м

в 3 мл раствора новокаина 0,25%

S. Для введения в левую плевральную полость

через дренажную трубку 1 раз в день (по 30-50 мл).

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;

S. В/в капельно 2 раза в день.

S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл

стерильной воды для инъекций

Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Sol. Ringeri — Loccae — 200,0 ml.

Sol. «Reopologlucin» — 400,0 ml.

S. В/в капельно медленно 1 раз в день.

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2,0 ml;

S. В/в капельно 1 раз в день

S. В/в капельно 1 раз в день.

Муколитические и отхаркивающие препараты:

S. По 2 таблетки 3 раза в день

Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6

S. По 1 таблетке 3 раза в день

S. Для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора,

2 части корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных, 1 часть травы душицы измельченной.

1 столовую ложку залить стаканом кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

Sol. Cyanocobalamini 0,01% — 1,0 ml.

Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.

13. Дневник наблюдения за больным

Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,2 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 86 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

По данным общего анализа крови от 07.11.2000 г. сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 03.11.2000 г.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 21 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое слева, справа — с жестковатым оттенком; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 70 мл/сут.

Субъективно отмечает улучшение состояния. Сохраняются жалобы на умеренные боли в левой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,9 0 С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Аускультативно дыхание жесткое, слева незначительно ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

По данным флюорограммы органов грудной полости (от 09.11.2000) определяется положительная динамика: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры.

Status localis:кожные покровы грудной клетки чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожной эмфиземы и опухолевидных образований нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Отмечается уменьшение отставания левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание незначительно ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — умеренно притуплен. Перкуторно границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание слева с жестковатым отттенком, справа — везикулярное; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Читайте также:  Если абсцесс в горле прорвался сам

Повязка на месте дренирования плевральной полости сухая. Края раны обычной окраски. По дренажу — гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета в количестве до 20 мл/сут.

Больной *** (03.06.1936 г.р.) поступил в торакальное отделение 4 ГКБ 03.11.2000 г. для проведения стационарного лечения по направлению Ардатовской ЦРБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.

При поступлении предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.

Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.

В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Регионарные лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:

источник

История болезни по пульмонологии. Диагноз: Абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого, стадия разрешения, тяжелого течения.

Диагноз:Абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого, стадия разрешения, тяжелого течения.Дренирующийся абсцесс нижней доли правого легкого.Эмпиема плевры правого легкого.Компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого.ХОБЛ по эмфизематозному типу.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ СБОРА АНАМНЕЗА

Малопродуктивный постоянный кашель со светлой мокротой без запаха. Появляется слабая боль в зоне дренажа во время кашля. Больной ощущает небольшое ощущение дискомфорта в правой половине грудной клетки.

Считает себя больным с 8.08.2001 г., связывает с переохлаждением. Обратился в фельдшерско-акушерский пункт п. Митрофан – Дикост с жалобами на повышение температуры – 38,5 С, головную боль, сухой кашель, озноб, недомогание, нарушение аппетита 14.08.2001.

Был направлен в районную больницу. Проведены флюорография и УЗИ брюшной полости, изменений не выявлено. Проведены антибиотикотерапия и терапевтические мероприятия на снятие симптомов гипертонической болезни. Выписан 24.08.2001 с улучшением.

28.08.2001 больной почувствовал себя плохо: появилась температура, усилился сухой кашель. 4.09.2001 у больного резко понизилась температура, появилась резкая боль в правом боку. С этими жалобами больной был госпитализирован в районную больницу, где была проведена плевральная пункция. Со слов больного объемом 1200 мл. Выписан 14.09.2001 с улучшением. 28.09.2001. повысилась температура, кашель стал с мокротой зеленого цвета, с запахом, около 200 мл в день. Оттуда направлен в РМО КРБ.

По данным жалоб и анамнеза заболевания

— поражена дыхательная система

— инфекционный патологический процесс

Место рождения Тр.-Печорский район п. Митрофан – Дикост. Образование средне – специальное. Служба в армии в г. Свердловске, железнодорожные войска. Работает водителем грузового транспорта, в связи с тем часто бывает на открытом воздухе. Проживает в деревянном неблагоустроенном доме с печным отоплением. Холост. Режим питания не сбалансирован, преобладают белки и жиры. Физическая активность высокая. Спортом не занимается. Курит в течение 26 лет по 2,5 пачки папирос в день. Во время болезни снизил дозу до 15 папирос в день, алкоголь не принимает. Остеомилит, операция по грыже сечению по поводу белой линии живота проведена в 1977 году. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез и переносимость лекарственных средств: хлорид кальция. Контакта с туберкулезным больным не было. ЗППП не болел. Гепатитом не болел.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Гиперстенический тип телосложения, осанка правильная, походка без особенностей.

Антропометрия: рост 169 см

Расчет идеальной массы тела — индекс Брока = рост – 100 – 10%(рост — 100) =62,1 кг

Избыточный вес составляет 50,1 %

Определение степени ожирения – индекс массы тела (Кетле)

ИМТ = Масса(кг)/Рост × Рост(м) = 32,6 – ожирение I степени

Индекс Талия \ Бедро >1,0 – абдоминальный тип ожирения

Кожные покровы чистые, цвет бледный с землистым оттенком, слегка влажные, тургор нормальный, высыпаний нет, оволосение соответствует мужскому типу. Деформация ногтевых пластинок на руках по типу «часовых стекол».

Коньюктива глаз розовая, влажная. Слизистая носа розовая, влажная, чистая. Слизистая рта розовая, влажная, чистая, язык обложен серым налетом. Высыпаний нет.

Подкожно – жировая клетчатка выражена.

Лимфатические узлы не увеличены.

Размер и положение головы без особенностей. Лицо отечно.

Хорошо прощупывается пульсация сонной артерии, лимфатические узлы шеи не увеличены, щитовидная железа не увеличена.

Колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук, форма ногтей напоминает часовые стекла

Осмотр нижних конечностей – без особенностей. Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет. Костно-мышечная система развита умеренно, тонус мышц понижен, кости без деформации, болезненности нет.

ОСМОТР СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Тип грудной клетки гиперстенический, форма бочкообразная. Диаметр – 115 см. Над– и подключичные ямки не выражены. Угол Людовига не выражен. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Направление ребер в боковых отделах приближено к горизонтальному. Лопатки плотно прилегают к грудной клетки и расположены на одном уровне. Правая половина грудной клетки на 2 см больше, чем левая. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД = 24 в мин. Дыхание ровное. Ритм правильный.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная болезненность в зоне дренажа. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание ослаблено с правой стороны в нижних отделах.

Спереди на уровне 4 межреберья по среднеключичной линии и сзади на уровне 6 межреберья по окололопаточной линии притупление перкуторного звука справа. Ниже тупой перкуторный звук. Выше коробочный оттенок перкуторного звука.

Коробочный оттенок перкуторного звука над левым легким.

Высота стояния верхушки легких

справа: спереди 2,5 см сзади 3 см

слева: спереди 3 см сзади 3,5 см

Определение нижней границы легких

по парастернальной линии 4 ребро ——

по среднеключичной линии 4 ребро ——

по передней подмышечной линии 4 ребро 7 ребро

по средней подмышечной линии 5 ребро 8 ребро

по задней подмышечной линии 5 ребро 9 ребро

по лопаточной линии 6 ребро 10 ребро

по паравертебральной линии 6 ребро поперечный

Определение подвижности нижнего края легких.

на вдохе на выдохе сумма на вдохе на выдохе сумма

по среднеключичной линии 1 см 1 см 2 см ——— ——— ——

по средней подмышечной линии 2 см 2 см 4 см 3 см 3 см 6 см

по лопаточной линии 1 см 1 см 2 см 2см 3 см 5 см

Вывод: притупление перкуторного звука справа по косой линии, смещение нижней границы правого легкого верх, подвижность нижнего края правого легкого уменьшена, стояние верхушки правого легкого выше, ширина поля Кренига шире.

При аускультации справа на уровне 4-го межреберного промежутка спереди выслушивается бронхиальное дыхание, по средней подмышечной линии на уровне 6 – го межреберья выслушивается бронхиальное дыхание сзади 7 – го межреберья сзади бронхиальное дыхание. Выше – жесткое везикулярное дыхание. Ниже отсутствие дыхания. Слева — жесткое везикулярное дыхание над всей поверхностью.

Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония повышена справа.

Патогенез: вызван обширным инфекционным процессом, действием эндо – и экзопирогенов, токсинами микроорганизмов.

температура 38,9 С (при инфекционном процессе происходит постоянное взаимодействие экзогенных пирогенов с макрофагами. В результате выделяются эндогенные пирогены (ИЛ – 1, ФНО — a), которые действуют на центр терморегуляции в гипалямусе и вызывает изменение термоустановочной точки, приводящее к изменению температуры за счет централизации кровоснабжения)
озноб (механизм озноба связан с централизацией кровоснабжения и возбуждением холодовых рецепторов с активацией механизма сократительного термогенеза).

Отсутствие везикулярного дыхания (накопление в нижних отделах плевральной полости жидкости приводит к отсутствию проведения звука на поверхность грудной клетки)

Правая половина грудной клетки увеличена в размерах (связано с накоплением жидкости в плевральной полости и увеличением в ней давления).

Правая половина отстает в акте дыхания (связано с накоплением жидкости в плевральной полости и увеличением в ней давления, ребра правой половины находятся в положении соответствующие вдоху (поднятые ребра), что приводит к отставанию).

Притупление перкуторного звука (связано с изменением акустических свойств в связи с накоплением жидкости в плевральной полости).

Ослабления голосового дрожания в нижних отделах справа (вызвано низким проведением звуковых волн жидкостью от легких).

Патогенез: вызван раздражением рецепторов бронхов.

малопродуктивный кашель (вызван раздражением рецепторов бронхов).

Патогенез: под воздействием высокого давления происходит уплотнение легочной ткани.

Усиление голосовое дрожания, бронхиальное дыхание (при увеличении давления в плевральной полости происходит сжатие легкого с уменьшением его воздушности и уплотнения ткани, что приводит к увеличению проводимости звука от крупных бронхов на поверхность легкого).

Притупление перкуторного звука (связано с изменением акустических свойств в связи с накоплением жидкости в плевральной полости).

Патогенез: вследствие раздражения дыхательного центра.

Гипоксическая гипертрофическая остеоартопатия (хроническая гипоксия, вызываемая частым курением, вызывает недостаточность снабжения кислородом тканей на периферии. Что вызывает образование соединительной ткани, обусловленное пролиферацией фиброцитов, а также васкуляризацией переферичесих отделов. Это приводит к утолщению концевых фаланг и деформации ногтевого ложа по типу «часовых стекол»).

Кашель с гнойной мокротой (либо один абсцесс, либо один из абсцессов мог дренироваться в плевральную полость(4.09.2001) не обнаруживался данный симптом и не дренировался в бронхи, чем обусловлено отсутствие первоначальной гнойной мокроты. 28.09.2001 при появлении с кашлем гнойной мокроты абсцесс дренировался в бронхи. Отсутствие симптомов характерных для пневмоторакса, обуславливается тем, что абсцедировался другой абсцесс, либо произошла организация свища абсцесс дренировавшегося 4.09. В результате чего не появились симптомы характерные для пневмоторакса)

Усиление голосовое дрожания (обусловлено компрессионным ателектазом).

Амфоричное дыхание (отсутствует т.к. в первом случае абсцесс дренировался в плевральную полость (соответственно он не сообщался с бронхом), во втором случае в связи с высоким давлением в плевральной полости произошло быстрое спадение абсцесса).

Вывод: на момент осмотра синдром полости в правом легком не мог быть обнаружен в следствии с падением стенок полости. Согласно полученным данным можем предположить равновероятно как наличие одного абсцесса, либо нескольких

Повышенной воздушности легочной ткани

Бочкообразная грудная клетка ( уменьшение спадения легкого при выдохе, обусловленное респираторным коллапсом легких, что увеличивает объем грудной клетки).

Сглаживание над- и подключичных ямок (при нарушении спадения легкого, увеличивается его объем на выдохе, что приводит к увеличению давления на стенки грудной клетки).

Коробочный перкуторный звук (увеличение объема альвеол и респираторного коллапса).

Предварительный диагноз:

Абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого, стадия разрешения, тяжелого течения.

Дренирующийся абсцесс нижней доли правого легкого.

Экссудативный плеврит правого легкого.

Компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого.

ХОБЛ по эмфизематозному типу.

План обследования.

палочкоядерные нейтрофилы – 10%

сегментоядерные нейтрофилы – 40%

Вывод: из показателей анализа крови видно, что в организме протекает тяжелый, длительный инфекционный процесс.

  • Лабораторный анализ пунктата плевральной полости:

источник