Меню Рубрики

История болезни по члх абсцесс

Дата поступления: 16.04.2007.

Виды транспортировки: может идти.

Доставлен по экстренным показаниям.

Отмечается болезненная припухлость в подчелюстной области слева.

Со слов больного 12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева, самостоятельно не лечился, обратился в поликлинику, откуда был направлен в клинику ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова.

Семейное положение – разведен.

Заболевания: гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез — отр.

Вредные привычки: курит. Злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает.

Аллергические реакции – отрицает.

Наследственность не отягощена.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост 176. Телосложение нормостеническое.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система без видимых патологий.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Жалоб нет. Границы сердца соответствуют норме. Аускультативные троны без изменений.

Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках.

Жалоб нет. Границы легких соответствуют норме. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Перкуторно звук легочный. ЧДД 18 в мин.

Жалоб нет. Язык влажный. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно – мягкий.

Нижняя граница печени — по краю реберной дуги.

Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный.

Жалоб нет. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Жалоб нет. Поведение спокойное. Интеллект по возрасту. Ориентация в окружающем пространстве и во времени сокращена. Больной контактен, разговорная речь сохранена. Со стороны 12 пар черепных нервов отклонения не обнаружены. Слух и зрение в норме.

Реакция зрачков на свет живая, прямая, содружественная. Патологические неврологические симптомы не обнаруживаются.

Физиологические рефлексы сохранены.

Вегетативная нервная система: цвет кожи бледно-розовые, потоотделение в норме.

8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6 7 8

Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно.

Со стороны полости рта: слизистая полости рта бледно-розовой окраски, умеренно увлажнена прозрачной слюной.

Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.

Переходная складка сглажена. Региональные лимфоузлы не увеличены.

Данные рентгенографии– на обзорной ортопантомограмме визуализируется разрежение костной ткани в проекции 36-37 зуба.

Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.

План обследования и лечение.

Клинико-лабораторное обследование в рамках МЭС

Оперативное лечение показано

Консервативное лечение комплексная противовоспалительная терапия

Показания к избранному методу лечения – наличие острого гнойного воспалительного процесса

Экстренное оперативное вмешательство – вскрытие флегмоны.

Биохимический анализ крови

Группа крови, резус фактор

Цефазолин 1,0 3 раза в день в\м

Супрастин 1 таблетка 2 раза в день

Трихопол 1 таблетка 3 раза в день

Т-нистатин 1 таблетка 3 раза в день

Поливитамин 3 раза в сутки

Лабораторные методы исследования.

Биохимический анализ крови. 17.04.07.

Общий белок 7,6 г\дл (норма 6,0-8,0)

Альбумин 3,7 г\дл (норма 3,5-5,0)

Глюкоза 106 мг\дл (норма 70-110)

Общий анализ крови. 17.04.2007.

Вскрытие флегмоны (16.04.2007.).

Вид обезболивания – местная анестезия.

Осложнения – без осложнений.

Другие виды лечения – комплексная противовоспалительная терапия.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: флегмоной подбородочной области, дна полости рта, фурункулов, карбункулов, острого периодонтита или обострения хронического периодонтита, специфических воспалительных заболеваний (микозов), рожистого воспаления и злокачественных опухолей челюсти.

На основании данных осмотра (болезненная припухлость в подчелюстной области слева, Конфигурация лица изменена за счет наличия припухлости в подчелюстной и щечной области слева. Кожа под припухлостью отечна, гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпаторно определяется наличие инфильтрата размером 5 см х 6 см, плотноэластической консистенции, болезненный симптом флюктуации положительный, открывание рта неограниченно, глотание умеренно болезненно. Из лунок удаленных 36, 37 зубов гнойное отделяемое.), на основании данных анамнеза (12.04.07. амбулаторно удалены 36, 37 зубы. После чего начала нарастать припухлость слева), на основании данных клинико-лабораторрных методов исследования ставится диагноз:

Одонтогенная флегмона подчелюстной области слева.

Жалоб нет. Физиологические отправления, сон и аппетит в норме. По органам и системам без отрицательной динамики.

Местно: инфильтрат уменьшился в размерах, пальпаторно плотно-эластической консистенции, умеренно болезненный, кожные покровы незначительно гиперемированны. Операционная рана в стадии гидратации. Отделяемое гнойно-геморраческое в умеренном количестве.

Открывание рта не затруднено. Глотание безболезненное.

Произведено: рана промыта раствором а\с, дренаж заменен. Повязка с мазью левомеколь.

источник

Фамилия, Имя, Отчество больного: Фильков Сергей Валерьевич

Профессия и место работы: г. Москва УВД «Обручевский» участковый инспектор

Семейное положение: не женат

Место жительства: г. Москва Ленинский проспект 109/1-1-9

Дата поступления в стационар: 19 ноября 2001 года в 20ч 15мин

Жалобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа.

Anamnesis morbi: 18.11.01 пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли вышеуказанные жалобы. В момент получения травмы потери сознания не было, появление в дальнейшем тошноты, головокружения, головной боли пострадавший отрицает. 19.11.01 больной обратился в травмпункт по месту жительства, где получил направление в клинику челюстно-лицевой хирургии, куда больной поступил по прошествии более 24 часов от момента получения травмы.

Жалобы больного на момент курации: На чувство парестезии, периодический хруст в области нижней челюсти справа, усиливающийся ночью.

1) Краткие биографические сведения:

Родился в 13 мая 1980 года в городе Москва, где окончил среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жил с семьей в отдельной квартире). В 18 лет был призван в на службу в Вооруженные Силы. После прохождения службы в армии работает участковым инспектором в УВД «Обручевский»

2) Перенесенные заболевания:

Со слов больного в детском возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными заболеваниями болел редко. Хронических заболеваний нет.

3) Наличие наследственных заболеваний у родителей больной отрицает. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

4) Вредные привычки: отсутствуют.

Состояние : относительно удовлетворительное.

Телосложение : нормостеническое. Рост 172 см. Вес 65 кг.

Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Развитие подкожно жирового слоя умеренное.

Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система : хорошей степени развития.

Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания : Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалоб нет. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Местной болезненности при пальпации нет. При аускультации тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70. Пульс на лучевых артериях одинаковый 70 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст. При исследование вен голеней расширение, извитость не выявлена.

Органы брюшной полости: Жалоб нет. Аппетит нормальный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. При исследовании черепно-мозговых нервов двигательных и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный не стойкий.

Status locales: При осмотре наблюдается паро-орбитальная гематома справа, асимметрия лица из-за припухлости справа в области нижней челюсти обусловленной гематомой. При пальпации мягкой консистенции, безболезненная, с нечеткими контурами. Состояние и цвет кожных покровов над областью припухлости не изменен. Деформация костных тканей отсутствует. Слизистая оболочка предверия и полости рта бледно-розового цвета, чистая, увлажнена прозрачной слюной. Дальнейший осмотр полости рта невозможен в связи с наложением двучелюстных шин с зацепными петлями, зафиксированными резиновыми тягами. Артикуляция из-за шинирования нарушена. Состояние прикуса – не изменен. Больной питается жидкой пищей через зубы.

По данным обзорной ортопантомограмме зубная формула: 8765432П|П234П678

Предварительный диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.

Дифференциальный диагноз: С травматическим закрытым переломом нижней челюсти справа, вывихом нижней челюсти справа.

При обследование выявлено:

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Общий анализ крови от 20.11.01:

Коагулограмма крови от 20.11.01: повышение уровня фибриногена.

Биохимическое исследование крови от 20.11.01: увеличение уровня глюкозы до 116 мг /дл;

Группа крови I, резус положительный

Общий анализ мочи от 20.11.01:

Ацетон: резко положительный

Лейкоциты: 2 – 4 в поле зрения

Эритроциты: 0 –2 в поле зрения

Рентгенологическое исследование от 20.11.01: На ортопантомограмме определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа, без смещения. В области линии перелома расположен 8|.

Клинический диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.


    Под местной инфильтрационной анестезией удален 8|.

Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами.

Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м.

Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день.

Супрастин по 1 т х 2 раза в день.

  • Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день.
  • Прогноз: При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.

    источник

    • на шее, справа, область припухлости (8 х 5 см) с небольшой болезненностью

    Начало и развитие заболевания ( anamnesis morbi ):

    13 сентября пациент заметил, что на шее, справа, появилось безболезненное уплотнение, диаметром около 5 мм.

    К 18 сент. уплотнение перешло в припухлость размером 3 х 1,5 см, без выраженных болезненных проявлений.

    К 20 сент. припухлость увеличилась до 10 см. в диаметре.

    21 сент. боли приняли тупой, ноющий характер и пациент обратился в поликлинику № 10, где ему назначили спиртовый компресс на область болезненноси.

    К 23 сент. улучшений не наблюдалось и пациент вновь обратился в поликлинику, где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.

    Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.

    Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.

    В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .

    В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.

    Анамнез жизни ( anamnesis vitae ):

    • Период роста, направленность развития — рос и развивался нормально, от сверстников не отставал
    • Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) — не страдал
    • Вредные привычки — курилт с детства. Сейчас выкуривает 1\2 — 3\4 пачки сигарет в день. Употребляет очень крепкий чай, в среднем, через час.
    • Условия питания (прежде и теперь) — достаточное, регулярное, горячее — 2 \ 4 раза в день

    Аллергологический анамнез:

    Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось.

    ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

    Рост — 178 см

    Вес — 60 кг

    Температура тела — 36.7 С

    Положение – активное.

    Телосложение – астеническое.

    Состояние – удовлетворительное.

    Состояние кожи — сухая, теплая, нормального цвета

    Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.

    Выражение лица — нормальное

    Лимфатические узлы — не увеличены

    Череп — деформаций нет

    Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет

    Суставы — деформаций нет, подвижность в полном обьеме, болезненности при движении нет

    Походка — ровная, без пошатывания

    Мышечная система — развита умеренно. Мышцы при ощупывании безболезненны.

    ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

    Форма грудной клетки — обычная

    Частота дыхания — 18 в минуту

    Движения грудной клетки при дыхании — симметричные

    При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.

    При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений

    СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

    Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет

    Перкуссия — границы сердца соответствуют норме

    Аускультация — тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов

    Пульс — 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный

    Полость рта — язык обложен грязно-желтым налетом.

    — зубы покрыты темно-коричневым налетом,

    Живот — нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см

    При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено

    Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно — по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8

    Желудок — нижняя граница на 3 см выше пупка

    ДПК — при пальпации безболезненна

    Поджелудочная железа — не пальпируется

    Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безболезненны, метеоризма не наблюдается

    СЕЛЕЗЕНКА — не пальпируется

    МОЧЕ- ПОЛОВАЯ СИСТЕМА — без видимой патологии

    НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

    Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности

    Головные боли, головокружение — не отмечено

    Рефлексы ( кожные, сухожильные, со слизистых, зрачковые ) — сохранены, средней живости

    Менингиальные симптомы — отсутствуют

    Патологические рефлексы — отсутствуют

    Координация движений — сохранена

    В позе Ромберга — устойчив

    Органы чувств: зрение, слух, обоняние — без отклонений

    Щитовидная железа — не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено

    Внешних признаков патологии ЭС не выявлено

    ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

    Справа в верхнем отделе шеи наблюдается область 5х8 см с легкой отечностью и гиперемией. В этой области имеются три разреза, параллельные телу нижней челюсти : первый — ниже угла нижней челюсти на 2 см, длнной 3 см.; второй — ниже тела нижней челюсти на 4 см, длинной 5 см.; третий — ниже второго на 3 см, длинной 3 см. Из разрезов выходит в небольшом количестве гнойно-некротическое отделяемое серого цвета.

    При пальпации определяется пастозность измененных тканей.

    Открывание рта — в полном обьеме ( не менее 5 см ).

    Губы алого цвета, без трещин. Изъязвлений углов рта — нет.

    Язык — обложен грязно-желтым налетом.

    Слизистые оболочки полости рта — бледно-розового цвета, без дефектов.

    Десны — бледно-розовые, разрыхленные,

    Слюнные железы — не увеличены, безболезненны.

    Зубы — покрыты темно-коричневым налетом , диффузное поражение кариесом на стадии пятна. Зубная формула:

    Речь — обычная, без признаков дизартрии.

    КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

    На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз: Аденофлегмона верхней части шеи справа.

    Субьективно: жалобы на отек, гиперемию, небольшую болезненность в верхней шейной области справа. До оперативного вмешательства держалась субфебрильная температура тела.

    Обьективно: кожа шейной области справа отечна, гиперемирована. Пальпаторно — болезненность. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

    Параклинически: 1. Повышенное СОЭ — 20 мм/ч

    1. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

    Предшествующим заболеванию состоянием является лимфаденит. Это следует из того, что у пациента появилось болезненное увеличение шейного лимфатического узла , которое он связывает с переохлаждением и перенесенным ОРЗ.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

    Аденофлегмону шейной области необходимо дифференцировать с остеогенной и одонтогенной флегмоной.

    1. Одонтогенная флегмона. Ее появление связано с воспалительным процессом в одном или нескольких зубах ( периодонтит , пульпит ), как правило, нижней челюсти. Наблюдается боль и подвижность зуба.
    1. Остеогенной флегмоне предшествует воспаление самого вещества кости ( остеомиелит ) нижней челюсти. Боль при перкуссии нижней челюсти. Сильная общая интоксикация организма , высокая температура тела.

    У данного пациента все началось с появления безболезненного гороховидного образования, которое постепенно увеличивалось и перешло в разлитое уплотнение, размером 5 х 8 см. Однако, общее состояние больного оставалось удовлетворительным, без выраженной интоксикации, с субфебрильной температурой тела. — это говорит против остеомиелита. Интактные зубы — против одонтогенной инфекции.

    Клиника заболевания наиболее соответствует

    Окончательный клинический диагноз: Аденофлегмона верхней области шеи справа.

    ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

    1. Оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование флегмоны.
    2. Антибиотикотерапия. — пенициллин, сульфадиметоксин
    3. Противовоспалительная терапия — НПВС ( анальгин ).
    4. Десенсибилизирующая терапия — димедрол

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Анализ крови: (24.09..98)

    Общий анализ мочи:

    Жалобы: отечность , гиперемия, болезненность в верхней шейной области справа. Субфебрильная температура тела.

    В 22:00 произведена операция — вскрытие флегмоны.

    Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.

    Температура тела — нормальная. Хирургические разрезы заживают без осложнений. Пациент проходит курс назначенного лечения.

    5 окт. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное.

    Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.

    23 сент. пациент обратился в поликлинику № 10, ( отечное и болезненное увеличение в верхней шейной области справа и субфебрильная температуры тела), где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.

    Читайте также:  Абсцесса или флегмоны на языке

    Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.

    Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.

    В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .

    В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.

    • пенициллин 500 тыс. ед 5 раз в день
    • анальгин 50% — 0 3 раза в день
    • димедрол 1% — 0 2 раза в день в течение 3 дней
    • сульфадиметоксин — внутрь

    В раннем постоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

    источник

    Понятие и общая характеристика одонтогенной флегмоны подчелюстной области, предпосылки развития данной патологии, ее клиническая картина и симптомы. Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи. Проведение операции и реабилитация.

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    Клинический диагноз: Одонтогенная флегмона подчелюстной области справа

    На момент поступления: на боли и припухлость в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа, умерено выраженную боль при глотании, чувство болезненности при жевании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 С.

    На момент курации: на боль в области раны после перевязки, ограничение открытия полости рта.

    2. История развития заболевания

    Считает себя больной с 06.11.14 когда в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 С. За медицинской помощью не обращалась. 10.11.14 вновь обратилась в Сакмарскую ЦРБ, где был поставлен диагноз: поднижнечелюстной абсцесс справа. Была направлена в ЧЛХО ГБУЗ ГКБ №1. Была госпитализирована для стационарного лечения. После проведённого лечения состояние улучшилось: уменьшился отёк, глотание безболезненное и свободное, жевание безболезненно, ограничение открытия полости рта на 1,5 пальца, t 36.9 0 С.

    Родилась в Сакмарском районе в п. Красный Коммунар. Нормальное умственное и физическое развитие, от сверстников не отставала, в школу пошла вовремя. Имеет высшее образование. Замужем. Материальные и жилищные условия удовлетворительные.

    Вредные привычки отрицает. ВИЧ, гепатит, туберкулёз отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты не отмечает. Травм и операций не было. Гемотрансфузий не было.

    Наследственный анамнез не отягощён.

    Менструация с 14 лет регулярная, безболезненная, не обильная. Имеет троих детей, беременность и роды протекали без осложнений. Три аборта.

    4. Данные объективного исследования

    Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентируется во времени и пространстве, свободно и правильно отвечает на вопросы. Выражение лица спокойное. Положение активное. Питание удовлетворительное. Гипостенический конституциональный тип. Вес — 42 кг. Рост — 154 см. ИМТ — 17. Дефицит массы тела. Температура тела — 36, 6 0 С.

    Цвет кожи и слизистых не изменен. Эластичность, тургор и влажность не изменены. Придатки кожи не изменены. Оволосение по женскому типу. Подкожножировая клетчатка не выражена, распределена равномерно, по женскому типу. При пальпации затылочных, околоушных, подподбородочных, задних и передних шейных лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями.

    Деформации суставов нет, околосуставные ткани не измены. Пассивные и активные движения в полном объёме, безболезненны.

    Деформации костей нет. Степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц нормальная и симметричная. При пальпации болезненных ощущений не возникает.

    Гипостенический тип грудной клетки, симметрично участвует в акте дыхания, смешанный тип дыхания. ЧДД 16 раз/мин. При пальпации эластичность не изменена, болезненности нет, голосовое дрожание спереди и сзади в симметричных участках не изменено.

    При сравнительной перкуссии спереди и сзади в симметричных участках ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии границ легких без отклонений от нормы.

    В лёгких везикулярное дыхание, побочных шумов нет. При форсированном дыхании обструкции не выявляется. Бронхофония спереди и сзади в симметричных участках не изменена.

    Область сердца без видимых изменений, патологических пульсаций сердца и сосудов нет.

    Верхушечный толчок пальпируется в 5 ом межреберье кнаружи от средне-ключичной линии на 1,5 см, невысокий, локализованный. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс на a. radialis 70 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый, пульс на обеих руках симметричный. АД 125/85 мм. рт. ст. на правой и левой руке.

    Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.

    Тоны сердца ясные, ритмичные, с частотой 70 уд/мин.

    Живот округлой формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота не напряжён, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации областей сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной, восходящей и нисходящей толстой кишки безболезненные, мягкие. Большая кривизна пальпируется на два пальца выше пупка. Область желудка безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

    Край печени пальпируется по краю рёберной дуги, мягкий, безболезненный, острый. Размеры печени по Курлову 10 см*9 см*8 см. Селезенка не пальпируется, при перкуссии размеры 6*7 см.

    Шум перистальтики. Стул регулярный, ежедневный, безболезненный. Кал коричневого цвета, без патологических примесей, оформленный.

    Область почек не изменена. При пальпации области почек и мочеточниковых точек болезненных ощущений не возникает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Диурез в пределах нормы. Моча светлая, соломенно-жёлтого цвета, без патологических примесей.

    Нарушения памяти и сна нет. Состояние спокойное. Внимание, ориентировка не нарушены. Критика окружающего адекватны. Расстройств умственного развития, речи, письма нет. Рефлексы не нарушены, тонус мышц, сила, объем движений и координация в норме. Все виды чувствительности сохранены. Симптом Ромберга отрицательный. Слух, зрение и обоняние без отклонений.

    Общее развитие соответствует полу и возрасту. Степень развития вторичных половых признаков удовлетворительная.

    Лицо симметричное, правильное. Придатки кожи не изменены. Оволосение по женскому типу. Подкожножировая клетчатка не выражена, распределена равномерно, по женскому типу. Щитовидная железа при пальпации расположена спереди щитовидного хряща, не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная.

    6. Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи

    одонтогенный флегмона челюстной лицевой

    При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа. Кожа над отёком в границе поднижнечелюстной области гиперемирована, в складку не собирается, лоснится. При пальпации в поднижчелюстной области определяется плотный болезненный инфильтрат, в глубине которого ощущается флюктуация. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа пропальпировать не удаётся из-за плотного инфильтрата, слева узлы умеренно увеличены в размерах, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями.

    Открывание полости рта ограничено, на 1 палец, глотание затрудненно, болезненно. Жевание болезненно. Слюна тягучая, густая, сплёвывается с трудом. Язык влажный, с белосоватым налётом, не увеличен. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, несколько отёчна в области зуба 48. Слизистая оболочка челюстно-язычного желобка справа гиперемирована, отёчна, при пальпации определяется умеренно болезненный инфильтрат в подлежащих тканях.

    7. Лабораторные методы исследования

    Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилёз, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ.

    Заключение: анемия, ускоренная СОЭ.

    Билирубин прямой — 5.0 мкм/ л

    Билирубин непрямой — 14.0 мкм/л

    Заключение: все показатели в норме

    Заключение: все показатели в норме

    Заключение: все показатели в норме

    8. Инструментальные методы исследования

    Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции справа от 10.11.14: зуб 48 отсутствует полностью, на его уровне киста размером 18*10 мм.

    ЭКГ от 10.11.14: Синусовый ритм с частотой 93 уд/мин. Полувертикальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в нижней стенке и передней септальной области.

    9. Обоснование клинического диагноза

    На основании жалоб на момент поступления: боли и припухлость в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа, умерено выраженную боль при глотании, чувство болезненности при жевании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 С.

    Из анамнеза известно, что 06.11.14 когда в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 .

    На основании данных объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи: при внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека в поднижнечелюстной области, нижнего отдела щёчной и околоушно-жевательной области справа. Кожа над отёком в границе поднижнечелюстной области гиперемирована, в складку не собирается, лоснится. При пальпации в поднижчелюстной области определяется плотный болезненный инфильтрат, в глубине которого ощущается флюктуация. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа пропальпировать не удаётся из-за плотного инфильтрата, слева узлы умеренно увеличены в размерах, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Открывание полости рта ограничено, на 1 палец, глотание затрудненно, болезненно. Жевание болезненно. Слюна тягучая, густая, сплёвывается с трудом. Слизистая оболочка полости рта несколько отёчна в области зуба 48. Слизистая оболочка челюстно-язычного желобка справа гиперемирована, отёчна, при пальпации определяется умеренно болезненный инфильтрат в подлежащих тканях.

    ОАК от 10.11.14: Лейкоциты — 20х10^9/л, CОЭ — 28 мм/ч, сегментоядерные — 82%, лимфоциты — 7%.Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилёз, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ.

    Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции справа от 10.11.14: зуб 48 отсутствует полностью, на его уровне киста размером 18*10 мм.

    На основании этих данных можно поставить диагноз: Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области справа.

    10. Дифференциальный диагноз

    Флегмоны необходимо дифференцировать по происхождению, а так же от имеющих сходство с ними заболеваний, таких как абсцесс, гнойный лимфоденит, аденофлегмона, остеофлегмона.

    При абсцессе и флегмоне наблюдаются качественно одинаковые клинические симптомы: заболевание чаще всего начинается остро и связано с наличием «причинного» зуба, наблюдается отечность мягких тканей с выраженной гиперемией кожных покровов и инфильтратом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Определяется ограничение открывания полости рта, нарушения и резкая болезненность акта глотания и жевания. Нарушение слюноотделения, слюна густая, тягучая, трудно сплёвывается. Появляются неспецифические симптомы, обусловленные реакцией организма на воспалительный процесс: недомогание, повышение температуры тела. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В сыворотке крови определяется С — реактивный белок.

    Однако для абсцесса характерны ограниченная припухлость, инфильтрат небольших размеров, четкие границы гиперемии кожи, отсутствие тенденции к распространению нагноительного процесса.

    У курируемой больной припухлость имеет разлитой характер, гиперемия над припухлостью без четких границ, кожа натянута, блестящая, в складку не берется. Инфильтрат более обширных размеров, имеет тенденцию к распространению на соседние области. Общие неспецифические симптомы при флегмонах в значительно большей степени выражены, чем при абсцессах.

    В зависимости от локализации входных ворот инфекционные процессы в челюстно-лицевой области делят:

    Возбудителями одонтогенных воспалительных заболеваний является постоянная микрофлора полости рта: стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, Гр+ и Гр — палочки, протей.

    Чаще всего это ассоциации микроорганизмов: стафилококки со стрептококками, стафилококки с диплококками, Гр — палочки. Часто анаэробы утяжеляют течение заболевания.

    Развитие обострения хронической очаговой инфекции может быть связанна с изменением функционального состояния иммунологической системы под влиянием переохлаждения, перегревания, физического и эмоционального перенапряжения, чрезмерного УФ излучения. Утяжеляют течение грипп, ангина, инфекционный гепатит, иммунодефицитные состояния различного генеза и другие заболевания.

    Одонтогенные инфекционно воспалительные заболевания возникают в результате распространении инфекции из апикальных очагов инфекции:

    — обострение хронического периодонтита или острый периодонтит

    — при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости

    — нагноение радикулярной или фолликулярной кисты челюсти

    — инфицирование лунки удалённого зуба

    Флегмоны могут развиваться как осложнение острого периостита челюсти, а так же сопутствовать хроническому одонтогенному остеомиелиту. Неодонтогенные источники инфекции:

    — язвенно-некротический гингивит, стоматит, глоссит

    — травматическое воспаление оболочки рта и языка

    — обострение хронического или острое воспаление окологлоточных миндалин

    — наличие воспалительного процесса в полости носа, носоглотки

    — инфекционно-воспалительные процессы в верхне-челюстных пазухах

    — нагноение костной раны при переломе челюсти

    — инфекционные процессы на голове — фурункул, карбункул, нагноение атеромы и другие

    — нарушение правил асептики при инъекциях.

    Развитие и течение обусловлено:

    — концентрацией и вирулентностью микроорганизмов

    — общими и местными специфичекими и неспецифическими факторами защиты

    — состояние органов и систем органов организма

    — анатомо-топографические особенности тканей

    У курируемой больной флегмона поднижнечелюстной области одонтогенной природы, этиологией которой является нагноение радикулярной кисты челюсти.

    Протокол операции 10.11.14 21:00-21:40 Вскрытие флегмоны правой подчелюстной области.

    Под м/а Sol. Novocaini 1% — 30 мл + НЛА. Проведён разрез в правой подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти, длиною 7 см. Тупо и остро пройдены мягкие ткани, гемостаз по ходу. Выделены, пересечены, перевязаны лицевые сосуды. Обнажена кость. Пройдено по внутреннему краю нижней челюсти. Свободного гноя нет. Пройдено в крыло-челюстное пространство и в окологлоточное пространство, получено большое количества гноя. Гной взят на бактериологический посев. Пройдено под подчелюстную слюнную железу, свободного гноя нет. Рана многократно промыта 3% раствором перикиси водорода, перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

    Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

    Sol. Metronidazoli 100 мл* 3 раза в день в/в капельно

    Sol. Natrii chloridi 0.9% 800 мл в/в капельно

    Sol. Glucosea 5% 400 мл в/в капельно

    Sol. Dimedroli 1%-1.0 мл в/м при повышенной температуре и боли

    Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

    14.11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, после перевязки, ограничение открытия полости рта. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный с белым налётом, не увеличен. Ротовая полость открывается на 1.5 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 68 уд/мин, АД 120/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 раз/мин. t 36.8 0 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы умеренно увеличены, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Выпито 1.5 литра. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

    Перевязка: в правой поднижнечелюстной области имеется рана длиной около 7 см, на всем протяжении края раны гиперемированы, отёчны. При пальпации дна полости рта и переднебоковой области шеи умеренная болезненность и незначительная инфильтрация. В ране небольшое количество гнойно-некротических тканей с гнойным экссудатом. После снятия повязки раны обработана УФО. Рана многократно промыта 3% раствором перекиси водорода, перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

    Назначения: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

    Sol. Metronidazoli 100 мл* 3 раза в день в/в капельно

    Sol. Natrii chloridi 0.9% 800 мл в/в капельно

    Sol. Glucosea 5% 400 мл в/в капельно

    Sol. Dimedroli 1%-1.0 мл в/м при повышенной температуре и боли

    Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

    15.11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, после перевязки, ограничение открытия полости рта. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный с белым налётом, не увеличен. Ротовая полость открывается на 2 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 65 уд/мин, АД 125/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 раз/мин. t 36.7 0 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы умеренно увеличены, слегка болезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Выпито 3 литра. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

    Перевязка: в правой поднижнечелюстной области имеется рана длиной около 7 см, на всем протяжении края раны гиперемированы, отёчны. При пальпации дна полости рта и переднебоковой области шеи умеренная болезненность и незначительная инфильтрация. В ране небольшое количество гнойно-некротических тканей с гнойным экссудатом. После снятия повязки раны обработана УФО. Рана многократно промыта 3% раствором перекиси водорода, перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

    18.11.14: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: Бледность кожного покрова и слизистых. Конфигурация лица не изменена. Язык влажный, розового цвета, не увеличен. Ротовая полость открывается на 2,5 пальца. Глотание безболезненно, голос звучный. Жевание безболезненно. Слюна жидкая, хорошо сплёвывается. Пульс 67 уд/мин, АД 125/90 мм. рт. ст. ЧДД 18 раз/мин. t 36.6 0 С. При пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов, узлы не увеличены, безболезненны, мягкие, не спаяны между собой и окружающими тканями. Аппетит не нарушен. Дизурии нет. Стул однократный, безболезненный.

    Читайте также:  Абсцесса на шее как лечить

    Перевязка: в правой поднижнечелюстной области имеется рана длиной около 7 см, на всем протяжении края раны гиперемированы, отёчны. При пальпации дна полости рта и переднебоковой области шеи слабая болезненность и незначительная инфильтрация. В дне раны небольшое количество грануляций, розового цвета, блестящие. Рана многократно промыта раствором перманганата калия, хлоргексидина и дренирована резиново-марлевыми тампонами. Наложена асептическая повязка с хлоргексидином.

    Назначения: Назначения: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м

    Sol. Metronidazoli 100 мл*3 раза в день в/в капельно

    Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками.

    Жизненный и трудовой прогноз благоприятный

    34 года, поступила 10.11.14 в ЧЛХО ГБУЗ ГКБ №1 с целью стационарного лечения. Клинический диагноз: Одонтогенная флегмона подчелюстной области справа. На момент поступления жаловалась на боли и припухлость в правой поднижнечелюстной области, умерено выраженную боль при глотании, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонницу, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 С.

    Из анамнеза известно, что 06.11.14 в Сакмарской ЦРБ был удалён дистопированный зуб 48, после удаления появилась боль в области удалённого зуба. На следующий день была контрольно осмотрена врачом-стоматологом, был назначен Нимесил. 08.11.14. появилась припухлость в области удалённого зуба. 09.11.14 отёк распространился на нижний отдел щёчной и околоушно-жевательной области справа, затем на правую поднижнечелюстную область, появилось нарушение глотания, болезненное жевание, ограничение открытия полости рта, общая слабость, снижение работоспособности, бессонница, снижение аппетита, чувство озноба, t 38.9 0 .

    Было проведено лечение: 10.11.14 21:00-21:40 Вскрытие флегмоны правой подчелюстной области.

    Послеоперационное лечение: Sol. Cefazolini 1 мл*2 раза в день, в/м, Sol. Metronidazoli 100 мл* 3 раза в день в/в капельно, Sol. Natrii chloridi 0.9% 800 мл в/в капельно, Sol. Glucosea 5% 400 мл в/в капельно, Sol. Analgini 50% — 2.0 мл, Sol. Dimedroli 1%-1.0 мл, в/м при повышенной температуре и боли. Физлечение: УФО раны, электрофорез антибиотиками

    После проведённого лечения состояние улучшилось: уменьшился отёк, глотание безболезненное и свободное, жевание безболезненно, ограничение открытия полости рта на 1,5 пальца, t 36.9 0 С.

    1. Бажанов Н.Н. Стоматология. М., Медицина 1990.

    2. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. Медицина 1990.

    3. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М., Медицина 1985.

    4. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. Л., Медицина 1985

    Гнойный медиастинит как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, его причины, клиническая картина, симптомы. Вскрытие гнойного очага – медиастинотомия. Тромбофлебит лицевых вен. Одонтогенный сепсис: диагностика и лечение.

    презентация [848,5 K], добавлен 25.05.2012

    Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

    презентация [1,8 M], добавлен 10.03.2014

    Проблема осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи вторичным кортикальным остеомиелитом. Особенности диагностики, клиническая картина и результаты лабораторных исследований. Причины развития медиастинита. Последствия дальнейшего распространения инфекции.

    презентация [260,1 K], добавлен 27.09.2016

    Классификация, клинические признаки и симптомы травм челюстно-лицевой области. Виды раны в зависимости от источника травмы и механизма. Причины детского травматизма. Ожоги лица и шеи. Признаки ушибов, ссадин и царапин у детей. Степени отморожения.

    презентация [797,2 K], добавлен 14.12.2016

    Значение физиотерапевтических процедур при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области. Методы физиотерапии: постоянный ток, вакуум-терапия, криодеструкция, магнитотерапия, оксигенотерапия. Патогенетическая направленность физических методов.

    презентация [214,8 K], добавлен 18.11.2015

    Черты и классификация травм челюстно-лицевой области. Вывихи и переломы зубов, переломы нижней челюсти. Вывихи нижней челюсти: причины, клинические проявления, лечение. Разработка методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области.

    реферат [224,2 K], добавлен 11.04.2010

    Расщелина губы и неба как одна из наиболее тяжелых патологий развития челюстно-лицевой области. Обзор литературы по вопросу комплексной реабилитации пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Проведение вторичной костной пластики.

    презентация [3,4 M], добавлен 18.10.2014

    Определение понятий абсцесса и флегмона. Классификация гнойно-воспалительных процессов по их локализации, характеру изменений в кости и в зависимости от источника инфекции. Клиника и диагностика заболеваний. Дренирование гнойно-воспалительного очага.

    презентация [1,9 M], добавлен 08.06.2015

    План комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Методы медикаментозной терапии челюстно-лицевой области: хирургические, антибактериальные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие, физиотерапевтические и симптоматические.

    реферат [353,2 K], добавлен 05.03.2014

    Нижняя стенка полости рта и ее строение. Челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Клетчаточное пространство дна полости рта. Флегмона клетчатки дна полости рта, ее симпотомы. Техника проведения операции флегмоны и одонтогенного медиастинита.

    презентация [1,6 M], добавлен 06.12.2016

    источник

    ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

    МАНИПУЛЯЦИИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

    Часть 1. Поликлиническое

    Обслуживание

    Пример № 1. Обострение хронического

    Периодонтита

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на боль в области верхней челюсти слева и при накусывании на 27.

    История заболевания. 27 ранее лечен по поводу хро­нического пульпита, периодически беспокоил. Два дня на­зад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при накусывании на 27 на­растала. В анамнезе — грипп, аппендицит.

    Местные изменения. При внешнем осмотре измене­ний не определяется. Поднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27 под пломбой, в цвете изменен, перкуссия болезненна. На десне с вестибулярной стороны в области проекции верху­шек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки, пальпация этой области слегка болезненная.

    На рентгенограмме: небный корень у 27 запломби­рован до уровня физиологического верхушечного отвер­стия, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки перед­него щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Обострение хронического периодонтита 27».

    Варианты записи произведенных манипуляций

    при обострении хронического периодонтита:

    A) Под туберальной и небной анестезиями 2% раствором лидокаина — 5 мл (или указать другой анестетик) с 0,1% рас­твором адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление 27, выполнен кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

    Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анесте­тики, см. запись выше, указать наличие вазоконстриктора — адреналин, либо его отсутствие) произведено удаление 27, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

    В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 24 и 22:

    B) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анесте­тики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

    Г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анесте­тики см. выше, указать наличие адреналина), произве­дено удаление 24. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (ане­стетики см. выше, указать наличие адреналина), произ­ведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови. Е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (ане­стетики см. выше, указать наличие адреналина), произ­ведено удаление 22. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

    Пример № 2. Острый гнойный периодонтит

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на острую боль в области 34, отдающую в ухо, боль при накусывании на 34, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное, перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

    История заболевания. Около года назад впервые появи­лась боль в 34, особенно ночью. Больной к врачу не обращал­ся; постепенно боль стихла. Сутки назад 34 вновь заболел, больной обратился к врачу.

    Местные изменения. При внешнем осмотре измене­ний не обнаружено. Подподбородочные лимфатические узлы незначительно увеличены, при пальпации подвиж­ные и безболезненные. Рот открывается свободно. В по­лости рта: 34 — имеется глубокая кариозная полость, сооб­щающаяся с полостью зуба, 34 незначительно подвижен, перкуссия болезненная. Слизистая оболочка десны в об­ласти 34 слегка гиперемирована, отечна. При проведении ЭОД зуб на токи свыше 100 мка не реагирует.

    На рентгенограмме 34: изменений в периапикальных тканях нет.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Острый гнойный периодонтит 34».

    Варианты записи произведенных манипуляций

    при остром гнойном периодонтите:

    А) Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (ане­стетики см. выше, указать наличие адреналина), произведе­но удаление 34, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка за­полнилась сгустком крови. Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 34. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

    В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 31 и 12:

    В) Под двусторонней манднбулярной анестезией (анестетики см. выше, указать использование адреналина), произведено удаление 31. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка за­полнилась сгустком крови.

    Г) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (ане­стетики см. выше, указать наличие адреналина) удален 12. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполни­лась сгустком крови.

    Пример № 3. Острый гнойный периостит

    Верхней челюсти

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на припухлость щеки справа, боль в этой об­ласти, повышение температуры тела до 38°С. Перенесен­ные и сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12- перстной кишки, колит.

    История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 14, через два дня появилась припухлость в области десны у этого зуба, а затем — в щечной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал те­плые внутриротовые содовые полоскания, принимал анальгин, однако боль нарастала, припухлость увеличива­лась, и больной обратился к врачу.

    Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется нарушение конфигурации лица за счет припухло­сти в щечной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы спра­ва увеличены, слегка уплотнены, слабоболезненные при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 14 — коронка разрушена, перкуссия умеренно болезненная, подвижность П степени. Из-под десневого края 14 выделя­ется гной. Переходная складка в области 13,15,14, значи­тельно выбухает, при пальпации болезненная, определяет­ся положительный симптом флюктуации.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челю­сти справа в области 15,14,13».

    Пример № 4. Острый гнойный периостит

    Нижней челюсти

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на припухлость в области нижней губы и подбородка, резкую боль в переднем отделе нижней челю­сти и боль при накусывании в области 32, общую сла­бость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела

    История заболевания. После переохлаждения, неде­лю тому назад появилась самопроизвольная боль в облас­ти 32, который ранее был лечен, боль при накусывании на зуб. На третий день от начала заболевания боль в зубе не­сколько уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей в области нижней губы, которая постепенно увели­чивалась. Лечение больной не проводил. В поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

    Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

    Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется припухлость мягких тканей в области нижней губы и подбородка слева, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лим­фатические узлы слегка увеличены, слабоболезненные при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 31,32,33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации опре­деляется болезненный инфильтрат в этой области и поло­жительный симптом флюктуации. Коронка 32 частично разрушена, перкуссия слабоболезненная, отмечается под­вижность I степени. Перкуссия 31 и 33 безболезненная.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Острый гнойный периостит нижней челю­сти в области подбородка слева».

    Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей:

    Под мандибулярной (торусальной, инфильтрацион­ной) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие ад­реналина) произведен разрез по переходной складке в об­ласти (указать формулу зубов) длиной 2 см (3 см) до кос­ти. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, вы­писанные больному, их дозировку).

    Больной нетрудоспособен с_______________ по____________________ , выдан боль­ничный лист №_________________________ . Явка_______________________________________________ (указать число) на

    Вариант записи дневника перевязки больного после внутриротового разреза по поводу острого гнойного периостита челюсти:

    Состояние больного удовлетворительное (или сред­ней тяжести). Отмечает улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остается такой же).

    При осмотре: припухлость мягких тканей в области подбородка (щеки) уменьшилась, рот открывает свободно, в полости рта: из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или раствором фурацилина в разведении 1: 5000). В рану вве­дена резиновая полоска (или: рана дренирована резиновой полоской). Наложена вазелиновая повязка на область ще­ки (подбородка). Назначена УВЧ-терапия на область под­бородка (или верхней челюсти) № 7 по 10 мин.

    Пример № 5. Небный абсцесс

    Варианты записи местных изменений:

    Жалобы на боль в области твердого неба слева пуль­сирующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.

    История заболевания. Три дня назад появилась са­мостоятельная боль в ранее леченом 24, боль при накусы­вании на этот зуб и ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но появилась болезненная при­пухлость на твердом небе, которая постепенно увеличива­лась в размерах.

    Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипер­тоническая болезнь П ст., кардиосклероз.

    Местные изменения. При внешнем осмотре — конфи­гурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23,24 имеется овальной формы выбухание с довольно чет­кими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована и отечна. В центре выбухания при пальпации определяется положительный симптом флюктуации. Ко­ронка 24 частично разрушена, имеется глубокая кариозная полость. Перкуссия 24 болезненная. На рентгенограмме 24 отмечается кистогранулема в области 24.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Острый гнойный периостит верхней челю­сти с небной стороны слева (небный абсцесс)».

    Вариант записи произведенных манипуляций при

    небном абсцессе:

    Под небной и резцовой анестезиями (указать анесте­тик) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссе­чением мягких тканей в виде лоскута слизистой оболочки треугольной формы до кости в пределах всего инфильтрата, ­ получен гной.

    Рана дренирована резиновой полоской. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).

    Больной нетрудоспособен с______________________________________ по_____________________________________________________________________ , вы­дан больничный лист №_________________________________________________ . Явка___________________________________________________________________ (указать

    Вариант записи ведения дневника при небном

    Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьше­ние боли в области послеоперационной раны. Температу­ра тела в пределах 37,3°С. Рот открывает свободно. В по­лости рта: после удаления дренажа из раны выделение гноя не обнаружено. Рана промыта 3% раствором переки­си водорода. Ранее назначенное медикаментозное лечение продолжать.

    Явка_________________ (указать число) на перевязку.

    Пример № 6. Острый гнойный одонтогенный

    Остеомиелит нижней челюсти

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на стреляющие, сверлящие боли в области всей половины нижней челюсти справа, общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, ознобы, потли­вость, неприятный запах изо рта.

    Перенесенные и сопутствующие заболевания: практи­чески здоров.

    История заболевания. Пять дней назад появились боли в ранее леченом 46, боль при накусывании на этот и рядом стоящие зубы, припухлость десны и щеки справа. Ночью был озноб, утром обратился к врачу. Зуб был уда­лен, однако улучшения не наступило. Нарастала боль в че­люсти и общая слабость, появилось онемение кожи ниж­ней губы справа, неприятный запах изо рта. Припухлость мягких тканей увеличилась, повысилась температура тела.

    Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется значительная припухлость в поднижнечелюстной и щечной областях справа, кожа над ней гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Пальпация мягких тканей болезненна. Болевая чувствительность кожи ниж­ней губы и подбородка справа снижена. Пальпация осно­вания нижней челюсти справа резко болезненная. В по­лости рта: слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в области 45,46,47 с вестибулярной и язычной сторон отечна и гиперемирована. Перкуссия 45,46,47 рез­ко болезненная, зубы подвижны. Определяется выбухание по переходной складке в области 47,46,45 с вестибулярной стороны, инфильтрация мягких тканей альвеолярной час­ти в области этих зубов с язычной стороны. Из лунки уда­ленного 46 выделяется гной.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Острый гнойный одонтогенный остеомие­лит нижней челюсти справа, воспалительный инфильтрат в поднижнечелюстной и щечной областях справа».

    Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти:

    Под торусальной анестезией (указать анестетик) про­изведен разрез по переходной складке до кости в области 45,46,47, получен гной. Также произведен разрез до кости в области альвеолярной части с язычной стороны в преде­лах этих зубов, гной не получен, получена застойная кровь. Раны дренированы резиновыми полосками.

    Читайте также:  Абсцесса или флегмоны лица и шеи

    Назна­чена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с _____________________________________________________ по________________ _______________________________________________________ выдан боль­ничный лист №_________________________________________________ . Явка_______________________________________________________ (указать число) на

    Вариант записи ведения дневника при остром одонтогенном остеомиелите нижней челюсти:

    Состояние удовлетворительное. Отмечает уменьше­ние боли в области нижней челюсти. Температура тела уменьшилась до 37,5°С. Рот открывает свободно. В полос­ти рта: после удаления дренажа из раны получено неболь­шое количество гноя. Рана промыта 3% раствором переки­си водорода (или другим анестетиком), дренирована рези­новой полоской.

    Ранее назначенное медикаментозное ле­чение продолжать.

    Явка (указать число) на перевязку

    Пример № 7. Одонтогенная кистогранулема

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на периодически появляющуюся боль в об­ласти 12. Зуб ранее лечен с пломбированием канала. Счи­тает себя практически здоровым.

    Местные изменения. При внешнем осмотре — конфигу­рация лица не нарушена. Поднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы не пальпируются. Рот открывает свободно. В по­лости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. При осмотре и пальпации альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны определяется не­значительное выбухание тканей в области проекции верхуш­ки 12. Перкуссия 12 безболезненная, зуб изменен в цвете, име­ется пломба.

    На рентгенограмме в области верхушки 12 имеется разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами, диаметром 0,6 см. Канал 12 запломбирован це­ментом на 2/3.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Кистогранулема в области 12».

    Вариант записи операции резекции верхушки корня:

    Под инфраорбитальной (или инфильтрационной) и рез­цовой анестезиями (указать анестетик и раствор адреналина, если таковой применяется) произведен полуовальный (или трапециевидный) разрез мягких тканей альвеолярного отро­стка до кости на уровне 11,12,13. Сформирован лоскут, осно­ванием обращенный к переходной складке.

    Отслоен слизистонадкостничный лоскут в области (указать формулу зу­бов). Обнаружена узура в компактной пластинке альвеоляр­ного отростка (если таковая имелась), которая расширена бо­ром. Обнажена верхушка корня 12 вместе с гранулемой, про­изведена резекция верхушки корня 12 с помощью фиссурного бора, которая затем удалена кюретажной ложкой вместе с кистогранулемой. Выступающая часть корня сглажена фре­зой до дна костной полости. В рану введен порошок стрептоцида (или другое вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место и фиксирован узловыми кетгутовыми швами. На область верхней губы наложена давящая повязка. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудо­способен с по , выдан больничный лист № . Явка

    ______ (указать число) на перевязку.

    Пример № 8. Полуретенция и дистопия зубов

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на периодическую боль в области нижней челюсти слева и затрудненное открывание рта. Перенесен­ные и сопутствующие заболевания: гипертоническая бо­лезнь, непереносимость пенициллина.

    История заболевания. Больным себя считает около 1 года. В феврале впервые почувствовал появление болез­ненной припухлости десны в области 37 и некоторое за­труднение при открывании рта. Обратился в районную по­ликлинику, где проводилось лечение: 5 сеансов УВЧ-терапии на область угла нижней челюсти слева, принимал внутрь сульфадиметоксин по схеме, делал ванночки с питьевой содой. Указанные выше явления стихли, направ­лен на консультацию в областную поликлинику.

    Местные изменения. При внешнем осмотре — конфи­гурация лица не нарушена, при пальпации определяется увеличенный до 1,5 см в диаметре, безболезненный, под­вижный поднижнечелюстной лимфатический узел слева. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Отмечено, что 38 прорезал­ся двумя дистальными буграми и смещен (наклонен) в сторону 37.

    На боковой рентгенограмме нижней челюсти опреде­ляется: 38 наклонен в сторону 37, медиальными буграми прилежит к дистальному корню 37.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: « Полуретенция и дистопия 38».

    Вариант записи операции сложного удаления зуба

    Под мандибулярной и инфильтрационной (или торусальной) анестезией (указать вид анестетика) произведен углообразный разрез и отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 37,38. Бором трепанирована компактная пластинка костной ткани альвеолы в области 38 с вестибу­лярной и ретромолярной сторон. Костная ткань удалена бором с полным выделением коронки 38 и частично — его корня с вестибулярной стороны. Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, в нее засыпан порошок белого стрептоцида (или введено другое лекарственное вещество — указать, какое). Лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами наглухо. В рану по переходной складке в облас­ти 37-38 с вестибулярной стороны введена резиновая по­лоска. Наложена давящая повязка на область угла нижней челюсти слева.

    Больной нетрудоспособен с_________________________________________________________________ по_________________________________________________________________ , выдан

    больничный лист №_______________________________________________ . Назначена медикамен­тозная терапия (указать какая). Явка ________________________ (указать

    Пример № 9. Перикоронит

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на боль в области 37 и 38, боль при глота­нии, затрудненное открывание рта и прием пищи.

    Перенесенные и сопутствующие заболевания: ангина, аллергические реакции отрицает.

    История заболевания. Боль и затрудненное открыва­ние рта возникли два дня назад, постепенно нарастают. Прием внутрь анальгетиков улучшения не принес и боль­ной обратился к врачу.

    Местные изменения. При внешнем осмотре опреде­ляется небольшая припухлость в левой поднижнечелюст­ной области за счет отека тканей. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации определяются увеличенные (до 2 см в диамет­ре), уплотненные, болезненные, ограниченно подвижные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева. Откры­вание рта ограничено (2 см между центральными резца­ми), болезненно. В полости рта: слизистая оболочка в ретромолярной области, передней небной дужки слева и по переходной складке слева в области 37 — отечна, гипере­мирована. В области 38 имеется «капюшон» слизистой оболочки, из-под которого выделилась капля гноя, 38 про­резался медиальными буграми. Пальпация тканей в облас­ти 38 резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани в области челюстно-язычного желобка слева свободны. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции сле­ва определяется правильное положение 38 в зубном ряду, патологических изменений костной ткани в области 38 не отмечается.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Перикоронит в области 38».

    Вариант записи операции рассечения капюшона:

    Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрацион­ной анестезиями (указать анестетик) рассечен в ретромолярной области над коронкой 38 и до кости через середину «капюшона». Края образовавшихся мягкотканных лоскутов раздвинуты, получено немного гноя, рана промыта раствором фурацилина в разведении 1: 5000 (или другим антисептиком — указать, каким), в нее введен йодоформный тампон.

    Больной нетрудоспособен с_______ по_____________________________ . Выдан боль­ничный лист №________________ . Назначена медикаментозная терапия

    (указать какая). Явка________________________________ (указать число) на перевязку.

    Вариант записи операции иссечения капюшона:

    Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрацион­ной анестезиями (указать анестетик) произведено иссече­ние мягких тканей в области 38, коронка зуба полностью освобождена от слизистой оболочки. Рана в дистальном отделе 38 прикрыта йодоформным тампоном.

    Больной нетрудоспособен с ________________________________________________________________________ по__________________________________________________________________________ , выдан

    больничный лист №___________________________________ . Назначена медикаментозная

    терапия (указать какая). Явка___________________________________________________________________ (указать число) на пе­ревязку.

    Вариант записи ведения дневника после иссечения

    или рассечения капюшона:

    Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Отмечает боль при открывании рта и глотании. При осмотре снаружи — изменений не отмечается. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безбо­лезненны. Рот открывает на 1,5 см между резцами. При насильственном разведении челюстей установлено, что йодоформная турунда хорошо фиксирована в области ко­ронки зуба мудрости, мягкие ткани в области зуба гиперемированы, отечны. Турунда туширована 3% настойкой йо­да. Медикаментозное лечение продолжать, явка______________________________________________________________________ (ука­зать число) на перевязку.

    Железы нижней губы

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на образование шаровидной формы в облас­ти нижней губы справа, которое не болит, но мешает при приеме пищи. Перенесенные и сопутствующие заболева­ния: грипп, ангина.

    История заболевания. Около 3 месяцев назад во вре­мя еды пациент прикусил нижнюю губу. Через несколько дней после этого заметил появление небольшого образова­ния в толще нижней губы справа, которое постепенно увели­чивается, не болит, но мешает при еде. Обратился к врачу.

    Местные изменения. При внешнем осмотре отмечает­ся небольшое изменение конфигурации лица за счет припух­лости в области нижней губы справа. Регионарные лимфати­ческие узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно- розового цвета, достаточно увлажнена. На внутренней по­верхности нижней губы справа определяется образование округлой формы диаметром 0,7 см, по окраске отличающее­ся от окружающей слизистой оболочки. При бимануальной пальпации в толще нижней губы справа определяется округ­лой формы образование, мягкоэластической консистенции, безболезненное, подвижное.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Ретенционная киста малой слюнной желе­зы нижней губы».

    Вариант записи операции удаления ретенционной

    кисты нижней губы:

    Под инфильтрационной анестезией (указать анесте­тик) двумя полуовальными сходящимися разрезами рассе­чена слизистая оболочка нижней губы справа над образо­ванием. С помощью кровоостанавливающего зажима «Москит», ножниц и скальпеля ретенционная киста выде­лена из окружающих тканей и удалена, по ходу операции произведен гемостаз. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область нижней гу­бы. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ , выдан

    больничный лист №________________________________________ . Явка___________

    Вариант записи ведения дневника после операции удаления ретенционной кисты:

    Состояние удовлетворительное. Жалобы на неболь­шую боль в области нижней губы. Швы хорошо фиксиру­ют края раны, в этой области отмечается небольшой по­слеоперационный отек мягких тканей. Область швов обра­ботана 1% настойкой йода. Явка__________________________________________________________________ (указать число) на пе­ревязку.

    Пример № 11 .Папиллома языка

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на наличие новообразования на кончике язы­ка, мешающее при приеме пищи, иногда кровоточит при его травмировании пищей. Перенесенные и сопутствую­щие заболевания: практически здоров, аллергические ре­акции отрицает.

    История заболевания. Пациент заметил появление новообразования на кончике языка около 3 месяцев назад, когда был сделан мостовидный протез в области 44-33.

    Отмечает постепенный рост новообразования.

    Местные изменения. При внешнем осмотре наруше­ния конфигурации лица не отмечено. Регионарные поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические уз­лы не пальпируются. Открывание рта свободное, безбо­лезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На кончике языка имеет­ся новообразование размером 0,5 см в диаметре, на узкой ножке. При пальпации — мягкое, безболезненное, подвиж­ное. На слизистой оболочке новообразования имеются ба­хромчатые выросты, едва заметные при осмотре.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Папиллома языка».

    Вариант записи операции иссечения доброкачест­венного новообразования языка (папилломы, фиб­ромы и др.):

    Под мандибулярной (или инфильтрационной, языч­ной) анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообра­зования в пределах здоровых тканей до мышечного слоя. Рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Больной не­трудоспособен с____ по____________________________________________ , выдан больничный лист

    №_____________________ . Явка__________________ (указать число) на перевязку.

    Вариант записи ведения дневника после операции удаления новообразования языка:

    Состояние удовлетворительное. Жалобы на неболь­шую боль в области языка. Швы хорошо фиксируют края раны, в этой области отмечается небольшой послеопера­ционный отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода. Явка_______________________ (указать число) на перевязку.

    Пример № 12.Эпулис

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на наличие образования на десне верхней че­люсти слева, кровоточащее при чистке зубов и откусыва­нии твердой пищи. Перенесенные заболевания: детские инфекции, грипп, ОРЗ.

    История заболевания. Три месяца назад отметил по­явление образования на десне верхней челюсти слева, по­степенно увеличивается, при приеме пищи кровоточит.

    Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не определяется. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. На десне в области 24-25 имеется грибовидное образование на широком основании, покрытое слизистой оболочкой синюшного цвета, размером 0,7 см, безболезненное при пальпации, частично прикрывающее вестибулярную поверхность коронки 24. На рентгенограм­ме в области 24—25 имеется разряжение костной ткани.

    Зубная формула (указать).

    Диагноз: Эпулис в области 24-25.

    Вариант записи операции удаления эпулиса:

    Под инфильтрационной и небной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение образования в пределах здоровых тканей. С помощью бора (фрезы, кюретажной лож­ки) удалена размягченная костная ткань. Раневая поверхность прикрыта йодоформной турундой, фиксированной кетгутовым швом. Больной нетрудоспособен, выдан больничный

    лист №______________ с _________ по______ . Назначена медикаментозная терапия

    (указать, какая). Явка на перевязку_____________________________________________________________________ (указать число).

    Вариант записи ведения дневника после операции

    удаления эпулиса:

    Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области верхней челюсти. При осмотре отмечается небольшой послеоперационный отек щеки слева. Швы хоро­шо фиксируют йодоформ ную турунду. Турунда туширована 3% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.

    Пример № 13.Дольчатая Фиброма

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на невозможность пользования съемным проте­зом на нижней челюсти в связи с появлением образования в об­ласти 42,43,44 и 45. Перенесенные и сопутствующие заболева­ния: гипертоническая болезнь П ст., ОРВ, хронический гастрит.

    История заболевания. Образование появилось спустя один год после протезирования, когда был изготовлен полный съемный протез на нижнюю челюсть. Отмечает постепенный рост образования, в связи с чем не может пользоваться протезом.

    Местные изменения. При внешнем осмотре измене­ний не определяется. Рот открывает свободно. В полости рта — слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На нижней челюсти после снятия полного съемного протеза на уровне 42, 43, 44, 45 по переходной складке обнаружено дольчатое образование, на широком основании, безболезненное при пальпации, относительно подвижное, покрытое слегка гиперемированной слизистой оболочкой, мягко-эластической консистенции.

    Зубная формула (указать).

    Диагноз: Дольчатая фиброма в области 42-45.

    Вариант записи операции иссечения дольчатой

    Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися раз­резами произведено иссечение фибромы. Рана ушита узловы­ми кетгутовыми швами. Больной нетрудоспособен с________________________________________________________________________ по_________________________________________________________________________ ,

    выдан больничный лист № . Назначена медикаментозная терапия (указать, какая). Явка на перевязку (указать число).

    Вариант записи ведения дневника после операции

    удаления дольчатой фибромы:

    Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшую боль в области нижней челюсти. При осмотре определяется небольшой отек мягких тканей нижнего отдела щечной облас­ти справа. Рот открывает свободно. Швы хорошо фиксируют края послеоперационной раны, в этой области отмечается не­большой отек мягких тканей. Область швов обработана 1% настойкой йода Явка (указать число) на перевязку.

    Пример № 14.Радикулярная киста верхней челюсти

    Вариант записи местных изменений:

    Жалобы на безболезненную припухлость в области верхней челюсти слева, приподнимающую верхнюю губу. Перенесенные и сопутствующие заболевания: пациент практически здоров.

    История заболевания. Ранее периодически болел 22, но больной к врачу не обращался. Припухлость заметил около 2 лет назад. Отмечал постепенное ее увеличение. В настоящее время в связи с косметическим дефектом обра­тился к стоматологу.

    Местные изменения. При внешнем осмотре отмечает­ся небольшая припухлость мягких тканей верхней губы сле­ва. Кожа над припухлостью обычной окраски, хорошо соби­рается в складку, при пальпации ткани мягкие, безболезнен­ные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. Основание ниж­него носового хода слева приподнято (герберовский валик). В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. При осмотре определяется ограни­ченная припухлость тканей полуовальной формы с вестибу­лярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти в области 21, 22, 23. Слизистая оболочка над припухлостью бледная с выраженным сосудистым рисунком. При пальпа­ции отмечается, что припухлость податливая, умеренно плотная, безболезненная. В центре ее определяется слабовыраженный симптом «пергаментного хруста». Коронки 21 и 22 конвергированы, 22 изменен в цвете. На рентгенограмме: в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева оп­ределяется разрежение костной ткани в пределах 21, 22, 23 с ровными и четкими контурами, округлой формы. Участок разрежения костной ткани распространяется на дно носа.

    Проведено ЭОД: 22 не реагирует на токи свыше 200 мА.

    Зубная формула: (указать).

    Диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти в об­ласти 21, 22, 23, оттеснившая дно носа».

    Вариант записи операции цистэктомни:

    Примечание: корни зубов, у которых производится резекция верхушки во время операции, заранее должны быть запломбированы фосфат-цементом.

    Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (ука­зать анестетик) произведен полуовальный (или трапециевид­ный) разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости в области 11, 21, 22, 23, 24. Сформирован лоскут, основанием обращенный к переходной складке так, что будущая костная рана стала меньше мягкотканного лоскута. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области 11,21, 22, 23,24. Обна­ружена узура в истонченной вздутой компактной пластинке кости альвеолярного отростка, которая расширена кусачка­ми. Обнаружена и полностью выделена оболочка радикулярной кисты, резецированы верхушки корней (указать каких), которые удалены вместе с оболочкой радикулярной кисты. Фрезой сглажены острые края образовавшейся полости. В рану засыпан стрептоцид (или другое вещество — указать ка­кое), лоскут уложен на место, рана ушита узловыми кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка на область верхней губы.

    Больной нетрудоспособен с _____ по________________________________ , выдан боль­ничный лист №_______________ . Назначена медикаментозная терапия

    (указать). Явка_____________________ (указать число) на перевязку.

    источник