Меню Рубрики

Мкб 10 абсцесс правой стопы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Абсцесс – острое ограниченное гнойно-воспалительно заболевание подкожно-жировой клетчатки.
Флегмона – острое разлитое гнойно-воспалительное заболевание подкожно-жировой, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Флегмона области рта, так же, как и флегмоны лица, носят диффузный характер поражения и имеют тенденцию к быстрому распространению и развитию угрожающих жизни осложнений [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
К12.2 Флегмона, абсцесс полости рта 29.391 Вскрытие абсцесса глотки
L03.2 Флегмона лица 86.222
27.00
24.40
Вскрытие и дренирование абсцесса мягких тканей
Иссечение пораженного зубного участка челюсти
L02.0 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта (анатомо-топографическая). [2]
А. Абсцессы и флегмоны переднего (среднего) отдела лица.

Поверхностные области:
1. Область век (regio palpebralis)
2. Подглазничная область (regio infraorbitalis)
3. Область носа (regio nasi)
4. Область губ рта (regio labii oris)
5. Область подбородка (regio mentalis)

Глубокие области:
1. Область глазницы (regio orbitalis)
2. Полость носа (cavum nasi)
3. Полость рта (cavum oris)
4. Твердое небо (palatum durum)
5. Мягкое небо (palatum molle)
6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae)
Б. Абсцессы и флегмоны бокового отдела лица

Поверхностные области:
1. Скуловая область (regio zygomatica)
2. Щечная область (regio buccalis)
3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):
а) жевательная область (regio masseterica)
б) околоушная область (regio parotidis)
в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis)

Глубокие области:
1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis)
2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare)
3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)

Классификация абсцессов, флегмон лица и области рта по типу течения воспалительной реакции:
1. Гипоэргический тип;
2. Нормэргический тип;
3. Гиперэргический тип

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Таблица – 1. Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами полости рта: Жалобы и анамнез у пациентов с абсцессами и флегмонами лица
Окологлоточное пространство Жалобы: боль при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия, ограничение открывания рта. Подподбородочная область Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, болезненные жевание и глотание.
Анамнез: Основным источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения мандибулярной анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний. Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции в области нижних зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а так же лимфогенным путем.
Крыловидно-нижнечелюстное пространство Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость под углом нижней челюсти. Значительное ограничение открывания рта. Поднижнечелюстная область Ноющая боль, ограничение открывания рта, боль при глотании.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицированные раны. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, лимфогенным путем.
Анамнез: источником инфицирования является патологический процесс в зубах нижней челюсти; воспалительный процесс может распространяться из соседних клетчаточных пространств, как осложнение после проведения проводниковой анестезии, и вследствие перенесенных инфекционных заболеваний.
Языка Жалобы: интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, резко болезненное глотание, невнятная речь, затруднение дыхания. Околоушно-жевательная область Жалобы: значительные самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при открывании рта. Припухлость в соответствующей половине лица.
Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).
Анамнез: очаги одонтогенной, осложнение гнойного лимфаденита. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки
Челюстно-язычный желобок Жалобы: самопроизвольные боли в горле или под языком, усиливающаяся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. Подглазничная область Жалобы: самопроизвольные боли отдающие в глаз, висок. Жалобы на припухлость в подглазничной, щечной областях.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа, тромбофлебит угловой вены лица.
Анамнез: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, инфекционно–воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.
Дно полости рта Жалобы: интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. Позадичелюстная область Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, усиливающиеся при повороте головы, нарастание ограничения открывания рта. Припухлость позади ветви нижней челюсти, понижение слуха на пораженной стороне.
Анамнез: Причиной является одонтогенная инфекция из зубов нижней челюсти. Процесс может возникнуть при ранении подъязычного пространства или дна полости рта, а также в случае слюнокаменной болезни, остеомиелите нижней челюсти.
Анамнез: Одонтогенная инфекция, распространение воспалительного процесса из соседних областей , подвисочной ямки, лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза), патологический процесс в нёбных миндалинах.
Подъязычная область Жалобы: самопроизвольные боли в пораженном участке, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. Периорбитальная область Жалобы: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подви-сочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.
Анамнез: Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).
Подвисочная и крылонёбная ямки Жалобы: самопроизвольные боли иррадиирующие в висок и глаз, усиливающиеся при глотании, головные боли, боли в области верхней челюсти. Ограничение открывания рта.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из соседних областей.
Щечная область Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта и жевании. Отёк распространяющийся на нижнее и верхнее веко.
Анамнез: Очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из соседних областей.
Височная область Жалобы: самопроизвольные резкие боли усиливающиеся при открывании рта, боли при глотании, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия.
Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.
Скуловая область Жалобы: самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области, усиливающиеся при открывании рта.
Анамнез: очаги одонтогенной инфекции, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей.
Абсцессы и флегмоны полости рта Внешний осмотр Осмотр полости рта Пальпация
Окологлоточное пространство Определяется инфильтрат под углом нижней челюсти. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено из за воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. При осмотре слизистая оболочка крыловидно–нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отёчна, нёбный язычок резко смещён в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, отёк – на слизистую оболочку подьязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный инфильтрат
Крыловидно-нижнечелюстное пространство Определяется отёчность под углом нижней челюсти. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. При осмотре полости рта отмечается гиперемию и отёчность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. Отмечается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти, кожа над ним в складку не собирается. Лимфатические узлы спаяны друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области
Языка Ограничено открывание рта, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Увеличенный язык не помещается в полости рта, больной держит рот полуоткрытым. Язык значительно увеличен в размере, выдается вперед, обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные, спаянные друг с другом. В глубине подбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.
Подъязычная область Припухлость в подподбородочном и передних отделах поднижнечелюстного треугольника в следствии коллатерального отёка. Кожа над припухлостью не изменена. Рот полуоткрыт. Открывание рта ограничено. При распространённой флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. Увеличивающаяся припухлость в подъязычной области, язык отодвинут в противоположную сторону.
При поражении обеих подъязычных областей, подъязычные складки инфильтрированы, сглажены. Слизистая оболочка на поверхности подъзычных складок покрыта фибинозным налётом. Язык значительно увеличен в размере.
Инфильтратаплотный, болезненный. Кожа над припухлостью не спаяна собирается в складку.
Челюстно-язычный желобок Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Припухлость в заднем отделе поднижнечелюстной области. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, язык смещен в здоровую сторону. Слизистая оболочка полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его болезненная. Инфильтрат плотный, болезненный.
Дно полости рта Лицо одутловатое. Рот полуоткрыт, вынужденное положение больного с фиксированной головой. Открывание рта затрудненное, ограниченное. Возможно нарушение дыхания. Подъязычные складки инфильтрированы, язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, часто сухой и покрыт грязно-коричневым налетом, видны отпечатки зубов. Плотный, болезненный разлитой инфильтрат расположенный на уровне зубов до поднижнечелюстных и подподбородочной областей.
Абсцессы и флегмоны лица
Подподбородочная область Определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выраженный отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становится болезненным жевание и глотание, кожа над инфильтратом гиперемирована. При осмотре слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. Возникает размягчение инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складку не собирается, определяется флюктуация.
Поднижнечелюстная область Припухлость в поднижнечелюстной и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Открывание рта чаще не ограничено, свободное.
В случаях распространения инфильтрата в подъязычную область и крыловидно нижнечелюстное пространство наблюдается значительное ограничение опускания нижней челюсти и болезненность при глотании.
На стороне поражения небольшая отечность и гиперемия слизистой оболочки, подъязычной складки. В центре определяется плотный болезненный ифильтрат.
Околоушно-жевательная область Определяется разлитой инфильтрат от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Открывание рта резко ограничено из за воспалительной контрактуры жевательной мышцы III степени. Кожа над инфильтратом лоснится, багрового цвета. При осмотре слизистая оболочка щеки значительно отёчна, инфильтрация переднего края жевательной мышцы. Инфильтрат плотный, резко болезненный кожа над ним спаяна, в складку не собирается.
Подглазничная область Припухлость в подглазничной, щечной областях, распространяющееся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда и верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы. Кожа над инфильтратом ярко – красная. При осмотре верхний свод преддверия рта сглажен, оболочка над ним гиперемирована, отёчна. Болезненная пальпация, кожа над инфильтратом спаяна в складку собирается с трудом.
Позадичелюстная область Припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает её контуры. Кожа над ней ярко красного цвета. Мочка уха приподнята. Ограничение открывания рта нарастает. При осмотре слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого неба, небно-язычной дужки, зева гиперемирована и отёчна. Инфильтрата плотный, болезненный. Кожа над припухлостью спаяна в складку не собирается.
Периорбитальная область Ограничение подвижности глазного яблока, чаще в одну сторону. Инфильтрация века, отёк конъюнктивы, появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. Кожа глазницы синюшного цвета. Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом.
Подвисочная и крылонёбная ямки Припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде «песочных часов», а так ж коллатеральный отёк в подглазничной, щёчной областях. Выражена воспалительная контрактура жевательных мышц. Кожа в цвете не измененная. Отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. Отмечается инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Кожа в складку собирается с трудом.
Щечная область Значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, сужение глазной щели или её полное закрытие. Кожа в щечной области красного цвета. Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Болезненная пальпация, кожа в щёчной области инфильтрирована в складку не собирается.
Височная область Припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку; коллатеральный отёк распространяется на теменную и лобную области.
Нередко наблюдается отёчность скуловой области, верхнего и нижнего века.
Наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Плотный и болезненный инфильтрат. Кожа над ним спаяна в складку не собирается. Определяется флюктуация.
Скуловая область Отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щёчную и околоушно-жевательную области. Кожа над инфильтратом красного цвета. В преддверии рта, по верхнему своду не уровне больших коренных зубов отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Плотный и болезненный инфильтрат в проекции скуловой кости. Кожа над ним спаяна в складку не собирается.
Читайте также:  Абсцесса мягких тканей полости рта
Таблица – 3. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций
Локализация воспалительного процесса Нарушение функции Внешние проявления воспалительного процесса
Дыхания Глотания Открывания рта Закрывания рта Зрения Речи Асимметрия лица (припухлость в обл. воспаления Припухлость в поднижнечелюстной обл. с обеих сторон Асимметрия зева Увеличение языка в объеме Смешение языка вверх
Глубокая:
дно полости рта + + + + + +
окологлоточное пространство + + +
язык (основание) + + + + +
крыловидно-челюстное пространство + + +
поднижнечелюстное пространство + +
поджевательное пространство + +
подвисочная ямка +
височная область (глубокая локализация) + +
Глазница + +
Поверхностная:
лобно-теменно-затылочная область +
височная область (поверхностная локализация) +
Веки + +
область наружного носа + +
область рта, подбородка + +
подподбородочная область + +
подглазничная область +
скуловая область +
щечная область +
околоушно-жевательная область +
позадичелюстная область +
подъязычная область + +

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – определение очага одонтогенной инфекции.

Диагностический алгоритм

Схема-1. Алгоритм диагностики флегмоны и абсцессов области рта

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам — определение качественного и количественного состава микрофлоры, выявление чувствительности к антибиотикам

Инструментальные исследования:
· рентгенография челюстей – выявления гнойно-некротического поражения костной ткани;
· УЗИ челюстно-лицевой области (очага воспаления) – наличие полости с жидкостным компонентом неоднородной эхогенности (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса).

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК (Er, Hb, Lе, Tr, Ht, СОЭ);
· исследование экссудата на чувствительность к антибиотикам;
· рентгенография челюстей.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ортопантомограмма – для выявления очага одонтогенной инфекции.

источник

Фурункулы и карбункулы — инфекционные болезни подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице.

При фурункуле и карбункуле источником инфекции бывают стрептококки или стафилококки, среди них золотистый и белый стафилококки. Входные ворота для проникновения инфекции в подкожную основу — протоки сальной железы или волосяная луковица. В развитии воспалительного процесса определенное значение имеют состояние кожного покрова, его резистентность и обсемененность микробами, наличие в нем воспалительных изменений, а главное — защитные противоинфекционные реакции организма в целом и местные иммунные клеточные и гуморальные реакции в коже.

При фурункуле на лице общее состояние больных удовлетворительное, редко — средней тяжести, но всегда отмечают выраженную интоксикацию, повышение температуры тела до 37,5-38 °С, ухудшение общего самочувствия. Заболевание начинается с возникновения папулы или появления на коже лица участка покраснения, покалывания, болезненности. В течение 1-2 сут образуется плотный, болезненный, округлой формы инфильтрат. В центре его видна папула, приподнятая над кожей. Она заполнена серозной или гнойной жидкостью, кожа над ней красного или багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается и участок некроза и гнойные массы выделяются наружу. После опорожнения очага воспалительный инфильтрат регрессирует и рассасывается.

Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или нижней губы, реже — носа, в щечной, подбородочной, височной или лобной областях.

Карбункул отличается более тяжелым течением. Общее состояние у больных с карбункулом на лице чаще средней тяжести или тяжелое, температура тела повышается до 39-39,5 °С, отмечают ознобы и другие признаки интоксикации (головные боли, потерю аппетита, тошноту и рвоту, бессонницу, иногда бред). Для карбункула характерны резкие, рвущие боли на месте поражения, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва, нарастающий отек и инфильтрация тканей лица.

Клиническая картина характеризуется образованием в коже и подкожной основе разлитого болезненного инфильтрата, который распространяется на соседние ткани. Над инфильтратом кожа спаяна, резко гиперемирована, вокруг выражен коллатеральный отек окружающих тканей. Локализация карбункулов на лице бывает чаще в области верхней или нижней губы, захватывая щечную или подглазничную область, спинку носа, на подбородке — с распространением на переднюю поверхность шеи. При локализации карбункула на верхней губе вокруг инфильтрата также выражен отек, распространяющийся на щечную, подглазничную области, крыло и основание носа. При карбункуле в области подбородка отек переходит на область щеки, поднижнечелюстной и подподбородочный треугольники. Отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов на стороне поражения. Они болезненны, часто спаяны в пакеты. В центре инфильтрата эпидермис прорывается в нескольких местах и постепенно происходит отторжение некротизированных тканей, выделение густого гноя. После опорожнения очагов некроза и гнойных масс воспалительные явления стихают, инфильтрация тканей ограничивается, отечность окружающих тканей уменьшается, рана очищается и заполняется грануляциями. Остаточные воспалительные явления медленно и постепенно ликвидируются. Улучшается общее состояние, нормализуются функции органов и систем организма.

Диагноз основан на характерной клинической картине, результатах микробиологических и иногда морфологических исследований.

Фурункул и карбункул следует дифференцировать от сибирской язвы, от злокачественного карбункула, для чего используют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз сибирской язвы устанавливают при нахождении сибиреязвенной бациллы.

Лечение фурункула и карбункула проводят в условиях стационара. Показано общее и местное лечение. Общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении курса антимикробной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Больным с карбункулом показана интенсивная терапия с коррекцией деятельности органов и систем организма, внутривенным капельным введением лекарственных препаратов, а также комплексное противовоспалительное лечение. При развитии осложнений — флебита интенсифицируют лечебные мероприятия в сочетании с противовоспалительной десенсибилизирующей терапией.

Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2-3 блокад в окружности очага (инфильтрация тканей 10-25 мл 0,25% растворов лидокаина или тримекаина с антибиотиками и ферментами), ультрафиолетового облучения области фурункула, а также наложении повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского. При хорошем оттоке экссудата можно проводить фонофорез антибиотиков, диметилсульфоксида, кальция хлорида.

При карбункуле проводят разрез через всю толщу пораженных тканей, осуществляют некротомию, вскрывают гнойные затеки, делают местный диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают рану антисептическими растворами, ферментами, хлоргексидином и другими лекарственными средствами и закладывают в рану турунды с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского, синтомициновой (хлорамфеникол), стрептомициновой эмульсиями.

Профилактика фурункула и карбункула заключается в соблюдении гигиены кожи лица, лечении угревой сыпи и гнойных фолликулитов.

Прогноз при фурункуле и карбункуле благоприятный, при осложнениях — серьезный.

источник

Абсцесс на голени (фурункул) – результат протекания воспалительного процесса, который спровоцировали вирусы или бактерии, например, золотистый стафилоккок. Заболевание характеризируется выделением гноя и некрозом мягких тканей, которые располагаются возле очага воспаления.

Фурункул на голени может быть глубоким (локализация – мышцы) и поверхностным (локализация – кожа или подкожная жировая клетчатка). В зависимости от типа течения абсцесс делится на острый и хронический. Возбудителем нагноения острого характера являются стафилококковые и стрептококковые инфекции.

Особый случай – абсцесс Броди. Он поражает не мягкие ткани, а кости, преимущественно берцовые.

Возбудители воспалительного процесса могут годами жить на коже, не доставляя никаких проблем, пока не попадут в благоприятные для активного размножения условия.

К провоцирующим факторам относят:

  • несоблюдение правил личной гигиены;
  • повреждения кожи (царапины, порезы, трещины);
  • слабый иммунитет;
  • несбалансированное питание;
  • авитаминоз;
  • диабет;
  • нарушения гормонального фона;
  • переохлаждение.

Сначала появляются маленькие прыщи, которые не имеют четких контуров. Далее они увеличиваются в размере и опухают.

В процессе созревания фурункула образуется гнойный стержень, который выходит вместе с гноем и отмершими участками ткани.

На месте фурункула образуется кратер в месте прорыва и выхода стержня.

В основном фурункул созревает в течение недели. Если за этот период гнойник не созрел, следует незамедлительно обратиться за консультацией к врачу.

В сложных случаях хирург назначает операцию, чтобы предотвратить заражение крови.

Фурункул на голени (код по МКБ 10 – L02) представляет серьезную опасность для здоровья человека. Воспаление провоцирует увеличение лимфоузлов, что может стать причиной образования новых гнойников. В запущенных случаях инфекция распространяется по организму вместе с кровью, что может привести к сепсису.

На месте нагноения наблюдается припухлость, появляется покраснение, ткани становятся плотными.

По истечении семи дней гной расплавляется, а припухлость становится мягкой.

Основные симптомы абсцесса – резкое повышение температуры тела, озноб, боль в голове, снижение аппетита, слабость в теле.

Следует аккуратно удалить все волосы с воспаленного места и обработать его антисептиком.

Для ускоренного выведения стержня используются мази Ихтиол и Фукорцин. Однако они эффективно действуют только на начальных этапах воспаления.

Абсцесс не стоит лечить самостоятельно, этим должен заняться специалист.

Запущенное заболевание приведет к очень тяжелым последствиям, вплоть до фатального заражения крови.

В условиях стационара больному вводят антибиотики и обезболивающее, накладывают повязку с салициловым натрием. Такое лечение стимулирует отторжение гноя и ускоряет процессы регенерации.

После того как на месте гнойника появится ранка, необходимо обработать ее антисептиком и наложить повязку с Левосином. Во время лечения запрещено заниматься спортом или физической работой, так как это увеличивает потоотделение.

Если пока нет возможности обратиться к врачу, можно опробовать народные рецепты:

Алоэ. Необходимо срезать самый крупный нижний лист столетника и тщательно промыть его водой. Разрезать вдоль и растолочь в ступке. Приложить кашицу к воспалившемуся месту и перебинтовать.

Алтей лекарственный. Измельчить растение и смешать с оливковым маслом до образования кашицы. Приложить к гнойному нарыву.

Донник лекарственный. Ошпарить листья кипятком, использовать как примочки или компрессы для лечения несозревших гнойников.

Зверобой. Для начала необходимо сделать настой растения на растительном масле. Смешать 20 г свежих цветков с 200 мл растительного масла, настоять 3 недели в темном месте и процедить. Смачивать гнойник на голени 2-3 раза в день.

Инжир. При труднорассасывающихся нагноениях рекомендуется применять сок листьев, ветвей и незрелых плодов. Для лечения лучше использовать свежие плоды, хотя и сушеные дают положительный результат, если использовать их в качестве припарок.

Картофель. Сырые клубни натереть на мелкой терке и приложить к абсцессу. Менять картофельную кашицу необходимо каждые 3 часа.

Лен культурный. Залить теплой водой кашицу из семян, размельченных в ступке. Прикладывать лекарство к ране несколько раз в день. Из перемолотых семян можно делать припарки.

Лилия. Сварить в вине луковку цветка, растереть его до кашеобразного состояния и приложить к абсцессу. Также из перетертых цветов лилии можно выжать сок и протирать абсцесс. При регулярном использовании этого средства рана быстрее очиститься от гноя.
Репейник. Использовать сок из свежих измельченных листьев можно при несозревших гнойниках.

Репчатый лук. Измельчить луковицы на терке и приложить кашицу к гнойникам для ускорения заживления. Можно использовать кашицу свежего лука на молоке, от этого эффективность средства только вырастет. Также специалисты в области народной медицины рекомендуют испечь луковицу в духовке и разрезать на две половины. Овощ немного остудить, теплым компрессом приложить к абсцессу и перебинтовать. Менять каждые 4 часа.

Читайте также:  Абсцесса или флегмоны лица и шеи

Мать-и-мачеха. Выжать сок из листьев растения и обрабатывать нарывы ежедневно до заживления.

Подорожник большой. В ступке истолочь свежие листья растения, добавить немного соли, свиного сала и мякоти хлеба. Приложить к воспалению.

Ромашка безъязычковая. Залить соцветия ромашки кипятком. Остудить и промывать рану 2-4 раза в сутки.

Японская софора. Пару ложек измельченных в ступке плодов залить 500 мл водки и настаивать 10 суток. Средство применять при абсцессах и флегмоне как антисептическое.

Цикорий обыкновенный. Делать припарки из травы.

Чеснок. Испечь чеснок со сливочным маслом и приложить эту кашицу к нарыву. Также чеснок можно отварить в молоке и смазывать отваром абсцесс.

Лечение абсцесса Броди большеберцовой кости предполагает курс сильных антибиотиков и рентгенотерапию.

Этот тип заболевания народными средствами вылечить невозможно.

Абсцесс на голени – результат инфекционных процессов в мышцах или подкожной клетчатке. Заболевание диагностируется посредством осмотра у специалиста, ультразвуковой диагностикой, рентгенографией, диагностической пункцией и бактериологическим исследованием. В зависимости от тяжести нарыва проводится открытое или закрытое вскрытие для удаления гноя и пораженных тканей.

Главное правило при лечении абсцесса – своевременная диагностика и обращение за квалифицированной помощью!

источник

Фурункул по МКБ 10 — код L02 – это гнойно-некротическое образование, которое формируется в результате бактериального воспаления волосяного фолликула и сальной железы. Важно вовремя начать лечение, чтобы избавиться от проблемы без осложнений.

Фурункул — гнойная полость в коже. При пальпации инфильтрат болезненный. Появляется неприятное заболевание при наличии стафилококка. Патогенные микроорганизмы проникают в кожу через микротравмы, трещины. В благоприятных условиях начинают активно размножаться.

Иммунная система моментально реагирует на чужеродных агентов. Лейкоциты, макрофаги захватывают патогенные бактерии, продукты их жизнедеятельности. Развивается воспалительная реакция, которая характеризуется отеком, покраснением, местным повышением температуры. При взаимодействии клеток крови с микроорганизмами образуется гной. Нарыв созревает и прорывается наружу.

В МКБ-10 карбункул, фурункул, абсцесс кодируются одинаково. Перечисленные гнойные образования вызываются одним возбудителем (золотистым или белым стафилококками), имеют схожую клиническую картину, диагностику и лечение. При затяжном, тяжелом течении фурункул переходит в карбункул, абсцесс, флегмону.

Чиряк возникает на волосистых участках тела (спина, лицо, конечности). Заболевание развивается чаще у взрослых мужчин, реже страдают дети.

Этиология заболевания связана со сниженным иммунитетом и активацией условно-патогенной микрофлоры. На коже человека живет миллион бактерий разных видов. Они не вызывают патологии до определенного момента. Если по разным причинам иммунная система ослабевает, бактерии атакуют организм.

Возникновение фурункула происходит под влиянием патологических факторов:

  1. Несоблюдение элементарных правил личной гигиены. Заболевание передается контактным путем, если на коже здорового человека есть входные ворота для инфекции (трещины, травмы). Через банные принадлежности больного возбудитель попадает на травмированные кожные покровы и находит нового хозяина с благоприятными условиями для существования.
  2. Гормональные сбои в организме приводят к снижению защитных свойств организма. Инфекционные агенты находят слабое место, приводят к воспалительному заболеванию. Гормональные нарушения нередко встречаются у подростков, женщин климактерического возраста.
  3. Повышенное потоотделение, салоотделение характерно для тучных людей. Создается благоприятная среда для стафилококкового размножения.
  4. Неумеренное потребление спиртных напитков, большой стаж курения способствуют снижению защитных сил организма.
  5. Частые простудные заболевания приводят к ослаблению иммунитета. Заражение вторичной флорой неизбежно.
  6. Появление фурункулов нередко связано с витаминной недостаточностью.
  7. Некачественное, нерегулярное питание — распространенная причина развития бактериальной инфекции.
  8. Злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, состояние после химиотерапии являются провоцирующими факторами фурункулеза.

Фурункул может быть одиночным и множественным. Появление на теле нескольких чиряков называется фурункулезом. Гнойники образуются одновременно или пребывают на разных стадиях развития. Патогенез и причины фурункулеза сходны с единичным процессом.

По международной классификации различают:

  1. Хронический фурункулез — возникает периодически, несколько раз за год.
  2. Рецидивирующий процесс — характеризуется повторным появлением очага воспаления после первичного заражения. Фурункул может рецидивировать на протяжении многих лет.
  1. Первичный фурункул развивается при нарушении целостности кожных покровов.
  2. Вторичный — образуется на фоне стрептодермии, бактериальной экземы.

Появление патологии целиком зависит от психосоматики человека. Люди со стойкой нервной системой, нормальным иммунитетом не страдают фурункулезом.

Заболевание проявляется следующими симптомами:

  • формируется инфильтрат с гнойным содержимым, синюшного оттенка. Может чесаться;
  • выраженный болевой синдром;
  • субфебрильная температура тела.

В медицине различают три стадии формирования фурункула:

  1. Начальная или стадия инфильтрата характеризуется появлением уплотнения. Постепенно образование увеличивается в размерах. Отек распространяется на окружающие ткани. Инфильтративная стадия длится 3-4 дня.
  2. На стадии абсцедирования происходит нагноение образования. В центре нарыва формируется гнойный стержень, который имеет корень (отмершие клетки) и головку (гной). Патологический процесс распространяется на потовые железы, окружающую ткань. Фурункул становится конусообразным. Нарыв синеет. Созревание чирья определяется его формой (становится в виде твердого шарика). Затем гнойник лопается, содержимое выходит наружу. Патологическое содержимое представлено некротическим стержнем, гноем, кровью. Большинство людей пытаются самостоятельно избавиться от фурункула. Врачи категорически запрещают выдавливать любой прыщ, чтобы не заносить инфекцию в кровь.
  3. На стадии заживления происходит пролиферация соединительной ткани. Место вскрытия фурункула зарастает грануляциями. Единственным напоминанием о болезни будет рубец.

Заболевание длится пару недель. В одних случаях чирей вскрывается самопроизвольно. В других — приходится прибегать к медицинской помощи. Патология может протекать со стертой клиникой (образуется только инфильтрат). И, наоборот, абсцедирует с переходом во флегмонозную форму.

Основной диагноз ставится после проведения несложного обследования и дифференциальной диагностики заболевания. Чирей имеет схожую симптоматику с карбункулом, ячменем, гидраденитом, сибирской язвой.

При карбункуле воспаляется сразу несколько волосяных фолликулов. Образование имеет четыре гнойно-некротических стержня. Часто болеют люди, страдающие сахарным диабетом.

Гидраденит характеризуется стафилококковым поражением потных желез. Воспалительный процесс локализуется в подмышечной впадине. Некротический стержень при гидрадените не формируется.

Ячмень вскакивает в области ресниц глаза. Патогенез болезни связан с воспалением сальных желез, волосяных луковиц нижнего или верхнего века.

Перечисленные заболевания ставятся на основе клинической картины, воспалительных изменений в общеклинических анализах.

Сибирская язва — особо опасная и заразная инфекция. К типичным проявлениям относят высокую температуру тела, серозно-геморрагическое воспаление кожных покровов. Заболевание сопровождается высокой температурой тела и заражением крови. Пустула вскрывается с образованием некротического струпа черного цвета. Фурункул имеет желто-зеленый стержень. При обоих заболеваниях опухают лимфоузлы. Отличить похожие патологии помогают бактериоскопические, бактериологические методы исследования.

В дерматовенерологии выделяют множество разновидностей сыпи, которая похоже выглядит. Главное — подробно разобраться с анамнезом болезни, провести соответствующие методы обследования.

Для предотвращения осложнений фурункул необходимо лечить комплексно. Терапия включает следующие препараты:

  1. Мазь Вишневского — универсальное лекарство, которое обладает ранозаживляющими, антисептическими, антибактериальными эффектами. Широко используется в дерматологии и хирургии. Лекарство состоит из натуральных ингредиентов (дегтя, касторки, ксероформа). Мазь нельзя наносить на слизистые оболочки, чтобы не было ожогов. Пораженный участок тела смазывают два раза в день. Лекарство наносится тонким слоем и тщательно втирается.
  2. Фурункул можно обрабатывать перекисью водорода несколько раз в сутки. Эффективным средством лечения считаются повязки с гипертоническим раствором NaCl. Последний очищает рану от внутреннего содержимого.
  3. Ихтиоловая мазь обладает антисептическими и противовоспалительными свойствами. Лекарство предназначено для наружного применения.
  4. Лечебное действие Левомеколя направлено на борьбу со стафилококками. Препарат уменьшает воспаление, подавляет размножение микробов.Применяется в виде компрессов 2-3 р/д.
  5. Антибиотики группы пенициллинов уничтожают стафилококков. Их назначают в стадию абсцедирования. Дозировка препарата подбирается индивидуально.
  6. Супрастин, тавегил используются в качестве симптоматического лечения фурункулеза. Средства снимают отек, зуд, воспаление.

Диета — неотъемлемая часть лечения больного фурункулезом. Нежелательные продукты — острые специи, жирные блюда. Пациент должен кушать паровую, отварную пищу. Запрещается употреблять сладкие изделия, газированные напитки. Нужно кушать фрукты и овощи. Включите в рацион больного блюда на дрожжах, морепродукты, супы, каши, молочнокислую продукцию.

Главная причина заболевания — слабый иммунитет. Направьте все силы на повышение защитных свойств организма. Морковь, шпинат огурцы содержат много витамина А, который является природным антиоксидантом — способствует быстрому заживлению раны. Бобовые содержат много витамина В — повышает иммунитет, улучшает работу внутренних органов. Шиповник, лимоны, капуста богаты витамином С, который улучшает обменные процессы в организме, способствует повышению иммунитета.

Чирей — болезненное образование. Оно мешает вести обычный способ жизни. Выраженный интоксикационный синдром ухудшает самочувствие больного. Пациентам выдается больничный лист на 5-10 дней. Призывников с симптомами фурункулеза берут в армию после полного выздоровления. Если процесс имеет хронический характер, больному присваивается специальная категория годности. Призывник направляется на службу в определенные рода войск.

Чирей назревает 4-5 дней. После вскрытия гнойное содержимое продолжает выходить на протяжении 3-4 суток. При неправильном уходе, отсутствии лечения, тяжелом течении развиваются серьезные осложнения: абсцесс, флегмона, лимфангит, септический шок. В таких случаях больной обязательно направляется на стационарное лечение. Перечисленные заболевания могут привести к летальному исходу.

Профилактические мероприятия фурункулеза направлены на предотвращения развития патологии. Профилактика состояния заключается в соблюдении простых правил:

  1. Правильный уход за телом — залог здоровья на долгие годы.
  2. Своевременное обращение в больницу при появлении признаков заболевания.
  3. Санация хронических очагов инфекции.
  4. Повышение защитных сил организма (соблюдение режима труда и отдыха, избегание стрессовых ситуаций, периодический прием витаминных комплексов, частые прогулки на свежем воздухе).
  5. При появлении фурункула запрещается выдавливать образование. В противном случае присоединяется вторичная инфекция (вирусы, бактерии, грибки).
  6. Своевременная антисептическая обработка микротравм, трещин.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Флегмона стопы — гнойные процессы, гнойное воспаление тканей пальцев традиционно называют абсцессом.

Входные ворота инфекции — дефекты кожного покрова, возникающие, как правило, после различных механических повреждениях кожи. Это могут быть уколы и порезы, потёртости (длительное травмирующее воздействие тесной обуви в сочетании с повышенной влажностью от пота), а также повреждение эпидермиса в глубоких складках между пальцами, обусловленное грибковым поражением. Дальнейшее развитие и распространение инфекции зависит от патогенности микрофлоры, сопротивляемости организма и анатомических особенностей области повреждения.

Чаще флегмона стопы вызывается стафилококками, гораздо реже — стрептококками, синегнойной и кишечной палочкой, протеем. В 15% наблюдений выявляют смешанную микрофлору. Патоморфология и патофизиология процесса непосредственно связаны с анатомией данной области и закономерностью распространения инфекции на соседние анатомические зоны.

Анатомически на стопе выделяют три отдела: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике её также принято условно делить на три отдела: передний, средний и задний.

Передний отдел объединяет фаланги пальцев и плюсневые кости; средний — ладьевидную, кубовидную и клиновидные кости; задний — таранную и пяточную кости.

Кости среднего отдела принимают участие в образовании трёх функционально важных суставов: таранно-пяточно-ладьевидного, пятогно-кубовидного и ладьевидно-клиновидного. Суставные линии таранно-пятогно-ладьевидного и пятогно-кубовидного суставов имеют вид горизонтально перевёрнутой восьмёрки. Полости этих суставов полностью обособлены, однако в хирургии при операциях вычленения их условно принимают за один сустав и называют Шопаровым. Ключ шопарова сустава — мощная бифуркационная связка, расположенная между двумя его составляющими.

Чуть дистальнее ладьевидная кость вместе с тремя клиновидными образует сустав, сообщающийся с клиновидно-кубовидным и предплюсне-плюсневым суставами. Границей между передним и средним отделами служит предплюсне-плюсневый или Лисфранков сустав. Ключ Лисфранкова сустава — прочная связка, расположенная между медиальной клиновидной и II плюсневой костями. Пересечение ключевых связок — определяющий момент операций вычленения.

Под кожей тыльной стороны расположена тыльная фасция. Она продолжает фасцию голени и прикрепляется к I и V плюсневым костям. Глубокая фасция покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Между тыльной и глубокой фасциями расположено фасциальное пространство тыла, которое вмещает сухожилия мышц-разгибателей, сосуды и нервы. Сухожилия мышц-разгибателей имеют собственные сухожильные влагалища, покрытые верхним и нижним удерживателями мышц-разгибателей. Фасциальное пространство тыла сообщается с передним костно-фиброзным влагалищем голени.

Под кожей подошвенной области от пяточного бугра до головок плюсневых костей пролегает подошвенный апоневроз, имеющий в дистальных отделах комиссуральные отверстия. Через них подкожная клетчатка подошвы и пальцев сообщается со срединным фасциалъным пространством. От апоневроза вглубь направляются апоневротические перегородки. Двумя перегородками и межкостной фасцией всё подапоневротическое пространство делится на три отдела.

Медиальное фасциальное пространство подошвы, содержащее короткие мышцы большого пальца. Снаружи отграничено медиальной межмышечной апоневротической перегородкой (прикрепляется к пяточной, ладьевидной, I клиновидной и I плюсневой костям), а в проксимальном направлении заканчивается слепо, не сообщаясь с фасциальными пространствами голени.

Латеральное фасциальное пространство подошвы, содержащее мышцы V пальца. С внутренней стороны отграничено латеральной межмышечной апоневротической перегородкой (прикрепляется к V плюсневой кости и влагалищу сухожилия длинной малоберцовой мышцы). В проксимальном направлении так же, как и медиальное, заканчивается слепо.

Срединное фасциальное пространство подошвы, содержащее короткий сгибатель и сухожилия длинного сгибателя пальцев, а также сосуды и нервы. С внутренней и наружной сторон отграничено медиальной и латеральной межмышечными перегородками соответственно; со стороны подошвы — подошвенным апоневрозом и в глубине — межкостными мышцами и покрывающей их глубокой фасцией. В проксимальном направлении сообщается с глубоким фасциальным пространством голени посредством трёх каналов: подошвенного, пяточного и лодыжкового.

[1], [2], [3]

При выборе правильного оперативного доступа важно чётко представлять возможные пути распространения инфекции из первичного очага в рядом расположенные анатомические области.

Читайте также:  Абсцесса в области параанальных желез

Флегмона стопы может распространяться:

  • в дистальном направлении — на пальцы и фасциальные пространства подошвенной области;
  • в проксимальном направлении — на переднее костно-фиброзное влагалище голени.

Срединное фасциальное пространство подошвы (наиболее частая локализация инфекции) сообщается с несколькими рядом расположенными анатомическими областями.

В дистальном направлении: через комиссуральные отверстия — с подкожной клетчаткой подошвы; по каналам червеобразных мышц — с межкостным и фасциальным пространствами тыла.

В проксимальном направлении: через подошвенный, пяточный и лодыжковый каналы — с глубоким фасциальным пространством голени.

В медиальном направлении: по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца — с медиальным фасциальным пространством подошвы.

В латеральном направлении: по ходу сухожилия сгибателя — с латеральным фасциальным пространством подошвы.

Абсцессы пальцев сопровождаются локальными гиперемией и отёчностью, как правило, легко диагностируются. Абсцессы дистальной части пальцев не имеют тенденции к распространению в проксимальном направлении.

Инфекция может проникнуть прямо через повреждённую в этой зоне кожу либо распространиться с подошвы по каналам червеобразных мышц или непосредственно через межплюсневые промежутки (отличие от флегмон кисти). Флегмона стопы характеризуется яркой гиперемией кожи с чёткими краями, весьма похожей на рожистое воспаление. Кожа приобретает характерный блеск, отёк нарастает и распространяется за пределы зоны гиперемии. Возможно распространение процесса на переднее фасциальное пространство голени.

Поверхностная флегмона стопы (абсцесс) подошвы, как правило, имеет следы кожных повреждений и незначительные локальные припухлость и болезненность. Обычно не возникает трудностей с распознаванием и дифференциальной диагностикой с другими флегмонами. Самопроизвольные боли при эпифасциальных гнойных процессах возникают, только когда присоединяется лимфангиит или тромбофлебит. Гиперемия кожи при всех подошвенных флегмонах не выражена из-за толщины эпидермального слоя. Тенденции к распространению в другие анатомические зоны, как правило, нет.

Распознается такая изолированная флегмона стопы редко, только на самых ранних стадиях её развития. В дальнейшем через отверстия в медиальной межмышечной апоневротической перегородке вдоль прободающих её сухожилий или при её расплавлении гной может распространиться в срединное клетчаточное пространство и очень редко — в проксимальном направлении.

Флегмона стопы медиального клетчаточного пространства, в отличие от других подапоневротических флегмон подошвы, характеризуется возникновением припухлости (в этой части апоневроз наиболее тонкий), но гиперемия кожи не выражена. Болезненность при пальпации в любой точке подошвы — признак распространения процесса в срединное клетчаточное пространство.

Выявить такую флегмону при первичной её природе так же, как и медиальную, можно только на достаточно ранних стадиях развития. Флегмона стопы быстро распространяется на срединное клетчаточное пространство.

Дифференцируется флегмона стопы от других той же области чрезвычайно трудно из-за скудной симптоматики. Отсутствуют припухлость, гиперемия и флюктуация. Болезненность при пальпации пуговчатым зондом в латеральной области подошвы может быть единственным симптомом заболевания.

Флегмона стопы срединного клетчаточного пространства — наиболее часто встречающаяся из всех флегмон подошвенной области. Характерно быстрое расплавление межмышечной апоневротической перегородки. Чаще возникает вследствие распространения флегмон медиального и латерального фасциальных пространств в срединное. Характерны пульсирующие боли, резко усиливающиеся при пальпации любого участка подошвы. Кожа подошвы, как правило, в цвете не изменена, отсутствует отёк и флюктуация. Скудная симптоматика воспалительного процесса объясняется наличием мощного подошвенного апоневроза и большой толщиной кожи этой области. Изменения можно обнаружить только при тщательном сравнении больной и здоровой стоп. Общее состояние тяжёлое, с высокой температурой. Характерны значительный отёк и гиперемия тыла (воспаление распространяется между основаниями I и II плюсневых костей). Типично распространение через лодыжковый канал на глубокое фасциальное пространство голени. При этом появляется гиперемия, отёк и резкая болезненность при пальпации в пространстве между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой (область лодыжкового канала), а в дальнейшем развивается отёк голени в сочетании с резкой её болезненностью.

Наиболее частый вариант течения флегмон. Флегмона стопы медиального и латерального пространств подошвы чаще всего сочетается с флегмоной срединного пространства (из-за сообщения между пространствами), которая склонна к распространению на тыл.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Острые гнойные тендовагиниты тыла встречаются редко, они возникают при непосредственном повреждении, если рана расположена по ходу сухожилий мышц-разгибателей. Обычно процесс не ограничивается сухожильными влагалищами и поражает всё межфасциальное пространство; формируется флегмона стопы. Инфекция может распространяться в переднее фасциальное пространство голени.

Чаще возникают тендовагиниты сухожилий мышц-сгибателей в подошвенной области. Причина — непосредственное повреждение сухожильных влагалищ, лежащих близко к коже подошвенной поверхности пальцев и наиболее доступных для инфицирования. В месте повреждения палец становится резко отёчным и гиперемированным. Характерны острые пульсирующие боли, усиливающиеся при пальпации пуговчатым зондом с локализацией по ходу соответствующих мышц-сгибателей. Особое значение приобретает тендовагинит сгибателя большого пальца, так как гнойный процесс быстро разрушает проксимальный конец влагалища и проникает в медиальное клетчаточное пространство, а оттуда — в срединное клетчаточное пространство с развитием сочетанной подапоневротической флегмоны подошвы.

Хронические тендовагиниты протекают менее агрессивно, возникают значительно чаще острых (при многократно повторяющихся повреждениях), а лечение в большинстве случаев консервативное.

Гнойные воспалительные процессы в мелких суставах встречаются редко, и в большинстве случаев трудно определить первичную природу поражения. В литературе есть указания на возможность развития гнойных артритов как осложнения инфекционных заболеваний (гонореи, сифилиса и бруцеллёза). Иногда гнойный артрит мелких суставов возникает после ушибов.

Поначалу возникают боли в стопе, усиливающиеся при статической и динамической нагрузке. По прошествии значительного периода времени появляются отёк и гиперемия, преимущественно на тыле. На рентгенограмме виден выраженный остсеопороз костей предплюсны и проксимальных головок плюсневых костей, резкое расширение суставных щелей. Наибольшие деструктивные изменения определяются обычно в области ладьевидно-клиновидных и клиновидно-плюсневых сочленений.

Остеомиелит костей может развиваться как осложнение открытых переломов или в результате распространения гнойного процесса на кость со стороны мягких тканей. При гематогенном остеомиелите поражаются преимущественно крупные кости — пяточная и таранная. Характерно острое начало заболевания, повышение температуры до 39-40 °С и локальная болезненность при пальпации. На рентгенограмме изменения возникают на 10-14-й день: утолщение остеопороз. Изредка в этот период на рентгенограммах можно выявить секвестры, но спонгиозная структура наиболее часто поражаемых костей затрудняет их диагностику.

Клиническая классификация гнойно-воспалительных процессов (построена в соответствии с анатомическими принципами).

  • Абсцесс пальца.
  • Флегмона стопы тыльной стороны.
  • Флегмоны стопы подошвенной стороны:
    • подкожная (эпифасциальная) флегмона стопы;
    • медиального, латерального и срединного клетчаточных пространств;
    • сочетанная флегмона стопы;
  • Тендовагиниты.
  • Гнойные артриты.
  • Остеомиелит костей.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Цели лечения при абсцессах пальцев и флегмонах:

  • обеспечить адекватный отток гнойного экссудата;
  • предупредить распространение инфекции (при помощи радикальной некрэктомии);
  • создать благоприятные условия для заживления с минимальными функциональными и эстетическими нарушениями.

Хирургическое лечение проводят на фоне антибактериальной терапии (с учётом антибиотикочувствительности возбудителей инфекции). Обезболивание и детоксикация — неотъемлемые условия успешного лечения на ранних этапах. Операции на стопе выполняют под проводниковой анестезией. Стопу обязательно ишемизируют, накладывая на нижнюю треть голени манжету от тонометра и быстро нагнетая воздух до 150-200 мм рт.ст. На протяжении острого периода необходима иммобилизация и голеностопного сустава.

При абсцессах пальцев и флегмонах тыла возможно амбулаторное лечение. При подапоневротических процессах, артритах и остеомиелитах необходима срочная госпитализация из-за угрозы распространения гнойного процесса в проксимальном направлении и на более глубокие анатомические структуры.

Разрезы при абсцессах пальцев выполняют над местом наибольшей болезненности, выявляемой при пальпации пуговчатым зондом. Для широкого раскрытия гнойного очага проводят дугообразные или клюшкообразные разрезы, позволяющие полноценно иссечь некротизированные ткани. Лечение продолжают в соответствии с общими принципами ведения гнойных ран. При локализации абсцессов на основных фалангах следует помнить о возможности распространения инфекции на область межпалыдевых промежутков и срединное фасциальное пространство подошвы по каналам червеобразных мышц, поэтому при необходимости разрезы расширяют в проксимальном направлении. Для вскрытия тыльной флегмоны делают продольные разрезы в стороне от тыльной артерии. При этом рассекают кожу, тыльную фасцию, удаляют гной и некротизированные ткани и дренируют образовавшуюся полость. После адекватной некрэктомии можно завершить операцию наложением дренажно-промывной системы и первичных швов,

Распространённая субфасциальная флегмона стопы тыла лечится с помощью разреза по всей длине, а при вовлечении в процесс сухожильных влагалищ — рассекать крестообразную связку.

При вовлечении в гнойный процесс переднего фасциального пространства голени разрез проводят по передней поверхности её средней трети, на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и плотной фасции через мышцы (между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев) проникают в околососудистую клетчатку. При распространённом процессе для полноценного дренирования делают контраппертурные разрезы через всю мышечную массу этой области. При ревизии гнойной полости обязательно исследуют межкостную перегородку: если гной проникает через отверстия или дефекты в ней, необходимо вскрыть и дренировать заднее фасциальное пространство голени.

При эпифасциальных флегмонах подошвы достаточно выполнить небольшой разрез над местом наибольшей припухлости и болезненности, радикально санировать гнойник и завершить операцию наложением дренажно-промывной системы (концы перфорированной полихлорвиниловой трубки выводят через проколы в здоровой коже) и первичных швов на кожу.

Для вскрытия медиального пространства чаще используют разрез по Делорму в дистальной половине соответственно проекции I плюсневой кости. Поскольку инфекция этого пространства склонна к быстрому распространению, при поступлении гноя через дефекты в медиальной межмышечной перегородке хирургическое вмешательство дополняют вскрытием срединного клетчаточного пространства.

При вскрытии флегмоны латерального пространства разрез по Делорму выполняют в дистальной половине соответственно проекции IV плюсневой кости. После эвакуации гноя, некрэктомии и санации раны исследуют латеральную межмышечную перегородку. Если через дефекты в ней поступает гной, следует дополнительно вскрыть срединное клетчаточное пространство.

Одного срединного разреза на стопе в проекции III плюсневой кости может быть недостаточно, поскольку смыкание краёв разреза подошвенного апоневроза и мышц приводит к нарушению оттока гноя. Для адекватного вскрытия и дренирования целесообразно выполнить два боковых разреза в проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы, затем иссечь некротизированные участки перемычек, создав условия для лучшего оттока гноя, и провести дренажную трубку в самую глубокую часть срединного пространства.

При обнаружении гнойных затёков в межпальцевых промежутках вскрытие гнойников дополняют поперечным разрезом в дистальной части подошвы, в области дистальных головок плюсневых костей (рис. 33-6), а при переходе процесса на тыл — контраппертурными разрезами на тыле, чаще между II и III плюсневыми костями.

При распространении гноя в глубокое фасциальное пространство голени (по ходу сухожилий сгибателей и заднего болынеберцового сосудисто-нервного пучка через лодыжковый канал) необходимо его вскрытие. Очевидный и частый признак проксимального распространения инфекции — появление гноя в подапоневротическом пространстве подошвы при надавливании на нижнюю треть голени и внутреннюю (медиальную) позадилодыжечную область. При этом необходимо вскрыть глубокое фасциальное пространство голени разрезом по внутренней поверхности в её нижней трети, отступив на 1 см от внутреннего края большеберцовой кости. После вскрытия поверхностной фасции сдвигают сухожилие т. soleus кзади и в сторону, обнажают и рассекают внутреннюю фасцию, а затем вскрывают глубокую флегмону. К сожалению, подобное раздельное вскрытие глубокого фасциального пространства голени и подапоневротического пространства может привести к некрозу сухожилий мышц-сгибателей области лодыжкового канала. В этих случаях предпочтителен единый разрез, открывающий доступ в подапоневротическое пространство, внутренний лодыжковый канал и глубокое фасциальное пространство голени. Вышеописанные разрезы объединяют рассечением передней стенки лодыжкового канала.

Хирургическое лечение сочетанной флегмоны включает элементы и особенности техники вмешательств на каждой из её составляющих.

При острых гнойных тендовагинитах разгибателей хирургическое лечение, при его необходимости, заключается во вскрытии фасциального пространства тыла. При поражении сухожилий сгибателей безотлагательно вскрывают поражённое сухожильное влагалище, так как в этих случаях быстро развивается некроз сухожилий и гнойный процесс распространяется в соседние анатомические области.

Хирургическое лечение гнойных артритов зависит от локализации и степени вовлечённости в процесс мягких тканей. Чаще вскрывается флегмона стопы тыльной стороны. Вскрыв глубокую фасцию тыла стопы и обеспечив хороший доступ к суставам, поражённые костные структуры обрабатывают ложкой Фолькмана и устанавливают проточную дренажно-промывную систему с наложением первичных швов на кожу. Через 8-12 дней дренажи удаляют, а иммобилизацию стопы сохраняют ещё на 10-12 нед.

В лечении острого гематогенного остеомиелита костей в настоящее время приоритет отдают антибактериальной терапии. При соблюдении деэскалационного принципа антибиотикотерапии уже ко 2-3-му дню температура тела нормализуется, прекращаются боли и купируется процесс секвестрации. Наличие секвестров и свищей — показание к хирургическому лечению (радикальной секвестрэктомии) в соответствии с общими принципами лечения остеомиелита. При остеомиелите пяточной кости проводят разрез от ахиллова сухожилия до переднего края кости через всю толщу мягких тканей. Кость трепанируют и вычищают изнутри, стараясь не повредить кортикальный слой. Свободно лежащие кортикальные секвестры удаляют, выскабливая остаточную полость острой ложкой, и сшивают мягкие ткани над дренажем, уложенным в образовавшийся костный дефект. При остеомиелите таранной кости проводят переднюю или заднюю артротомию с санацией патологически изменённой костной структуры. При тотальном поражении таранной кости выполняют астрагалэктомию.

Вторичные формы остеомиелита в отличие от гематогенного протекают менее остро, развиваются медленно и не сопровождаются большими разрушениями костных структур.

В послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия в сочетании с обезболивающими препаратами. Обязательна иммобилизация подошвенной гипсовой лангетой на 4-5 дней до снятия острого воспаления в мягких тканях.

источник