Меню Рубрики

Адреногенитальный синдром у детей презентация

Адреногенитальный синдром. Врождённая гиперплазия коры надпочечников. Синдром Апера Галле

Адреногенитальный синдром — это моногенное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, при котором нарушается выработка кортизола надпочечниками. Гены, связанные с гиперплазией надпочечников, кодируют ферменты, участвующие в стероидогенезе — цепочке реакций по преобразованию холестерина в стероиды.
— Патологическое состояние, обусловленное врожденной вирилизирующей дисфункцией коры надпочечников, сопровождающейся, как правило, недостатком в организме глюкокортикоидов и избытком андрогенов. Частота 1:5000–1 :6500

В основе синдрома лежит наследственное нарушение биосинтеза кортизола, что вследствие существования механизма обратной связи приводит к повышенной секреции АКТГ(адренокортикотропин) и вторично — к увеличенному производству андрогенов.
Рост секреции АКТГ обусловливает гиперплазию надпочечников. При этом надпочечники интенсивно образуют и высвобождают аномальные стероиды, обладающие биологической активностью андрогенов. В результате у женщин с адреногенитальным синдромом развивается вирилизм. Вирилизм (лат. virilis, мужской) — наличие у женщин вторичных мужских половых признаков, то есть гирсутизма (мужского типа оволосения), характерного для мужчин строения скелета и произвольных мышц, массивного клитора, а также низкого тембра голоса. Рост содержания стероидов со свойствами андрогенов в циркулирующей крови ведет к падению секреции аденогипофизом гонадотропинов. В результате у больных девочек не происходит становления нормального менструального цикла (олигоменорея).

Адреногенитальный синдром у новорожденных

При врожденной дисфункции коры надпочечников, андрогены действуют на плод еще до рождения. С 12-ти недель беременности, когда начинают формироваться наружные половые органы плода, надпочечник с измененной функцией выделяет большое количество андрогенов. К чему это приводит? Если генетически развивалась девочка, то за 12 недель внутриутробного развития внутренние половые органы плода матка, трубы, яичники, две верхние трети влагалища (уже сформировались, а наружные, формирующиеся после 12 недель, под воздействием андрогенов надпочечников развиваются по мужскому типу. Это приводит к гермафродитизму — ребенок рождается с внутренними женскими половыми органами, женским набором хромосом и почти мужским строением наружных половых органов.

Больная с адреногенитальным синдромом

Больные с адреногенитальным синдромом при рождении обычно отличаются большой массой и длиной тела, однако уже в 11 — 12 лет костные зоны роста у таких детей закрываются, и больные остаются низкорослыми с утрированно мужским типом фигуры: плечи значительно шире таза, туловище крупное, конечности короткие. Рано, иногда уже в период с 3 до 7 лет, у девочек обнаруживаются признаки вирилизации: понижается голос, на лице и теле появляются волосы, растущие по мужскому типу; у мальчиков с адреногенитальным синдромом в этом возрасте отмечают так называемое ложное раннее половое созревание. Иногда у больных бывают периоды резкого повышения температуры тела, что объясняют выбросом в кровь избыточного количества одного из надпочечниковых андрогенов — этиохоланолона.

Адреногенитальный синдром у мальчиков

— Развитие адреногенитального синдрома у мальчиков наблюдается с 2-3-летнего возраста. Они усиленно развиваются физически, у них заметно увеличивается половой член, появляется чрезмерное оволосение, могут появляться эрекции. Яички инфантильны и в дальнейшем развитие их прекращается. Несмотря на то, что вначале рост девочек и мальчиков идет интенсивно, дети остаются низкорослыми, коренастыми (раннее закрытие эпифизарных зон роста).
— При стрессовых ситуациях у этих больных могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности.

Формы заболевания

— Врождённая гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы
— Липоидная врождённая гиперплазия надпочечников — мутация гена StAR, один случай мутации гена CYP11A1[1]
— Врождённая гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 11-бета-гидроксилазы
— Врождённая гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 17-альфа-гидроксилазы
— Врождённая гиперплазия коры надпочечников вследствие недостаточности 3 бета-гидроксистероиддегидрогеназы

Вирильная форма адреногенитального синдрома

Этиология, патогенез, наиболее частая форма синдрома; она обусловлена частичной недостаточностью 21-гидроксилаэы. При этой форме нарушается только синтез глюкокортикоидов, что частично компен­сируется гиперплазией надпочечников и приводит клатентной надпочечниковой недостаточности. Гиперпродукция андрогенов, начинающаяся еще внутриутробно, приводит к андрогенизации вторич­ных половых признаков плода и рождению девочек по признаками ложного женского гермафродитизма, а мальчиков — с увеличенным половым членом. Имеет место гиперпигментация наружных половых органов, кожных складок, ареол вокруг сосков, анального отверстия. Если диагноз после рождения не поставлен, то в дальнейшем характерно появление признаков преждевременного полового созрева­ния (в среднем в 2 — 4 года), сопровождающегося маскулинизацией, ранним половым оволосением, низким голосом, acne vulgaris, ускорением роста. Вследствие раннего закрытия зон роста дети остают­ся низкорослыми. Степень выраженности указанных симптомов может варьировать в довольно широ­ких пределах.
Диагноз: помимо данных анамнеза и клиники, основывается на данных рентгенографии кистей рук (ускорение костного возраста), выявлении повышенной экскреции с мочой 17-кетостероидов (17-КС), снижения экскреции 17-оксикортикостероидов, высокого уровня в крови АКТГ, 17-оксипрогестеро­на.
Дифференциальный диагноз: Проводят с надпочечниковой недостаточностью, гермафродитизмом другого генеза, различными вариантами преждевременного полового созревания, андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников.
Лечение: Глюкокортикоиды пожизненно. Дозу подбирают индивидуально под контролем 17-КС в суточ­ной моче. Психотерапия. При необходимости проводят пластику наружных половых органов — пласти­ку влагалища, клиторэктомию.
Прогноз: При своевременно начатом лечении для жизни благоприятный.

Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома

Этиология, патогенез, более редкая, обусловлена полным блоком 21-гидроксилазы. При этой форме нарушается синтез не только глюкокортикоидов (гидрокортизона, кортизона), но и минералокортикоидов (альдостерона), что ведет, помимо андрогенизации, к усиленному выводу из организма натрия и хлоридов и к гиперкалиемии.
Симптомы. Наиболее ранними симптомами, кроме андрогенизации, являются отмечающиеся с рождения рвота фонтаном, как правило, не связанная с приемом пищи, жидкий стул. Развивается эксикоз (потеря жидкости), возможны судороги. Прогрессирующее нарушение водно-солевого баланса заканчивается коллапсом и расстройством сердечного ритма, а затем наступает летальный исход. Клиническая картина при этой форме напоминает пилоростеноз (нарушение опорожнения желудка вследствие сужения его выходного отдела).
Диагноз: Основывается на тех же критериях, что и при вирильной форме.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз, помимо заболеваний, указанных при вирильной форме, проводится с пилоростенозом, кишечными инфекциями, токсическим синдромом.
Лечение: Используют глюкокортикоиды, как и при вирильной форме, но в сочетании с минералокортико­идами (дезоксикортикостерона ацетат-ДОКСА).
Прогноз: При своевременно начатом лечении относительно благоприятный.

Гипертоническая форма адреногенитального синдрома

Этиология, патогенез. Наиболее редкая, обусловлена дефицитом 11-гидроксилазы, в результате чего, как и при вирильной форме, снижается синтез кортизола и увеличивается продукция андрогенов. По пути синтеза минералокортикоидов снижается образование альдостерона, но в повышенных коли­чествах накапливается 11-дезоксикортикостерон (у здоровых расщепляющийся 11-гидроксилазой). Он обладает минералокортикоидными свойствами и способствует задержке натрия в организме, что обус­ловливает длительную артериальную гипертензию, осложняющуюся кровоизлияниями в мозг с разви­тием гемипареза, декомпенсацией сердечной деятельности, изменением глазного дна, сосудов почек и др. Манифестация процесса наступает после З лет, но бывает и более раннее начало.
Дифференциальный диагноз. Диагностика и дифференциальная диагностика те же, что и при вирильной форме, но с учетом артериальной гипертензии.
Лечение. То же, что и при вирильной форме. Прогноз для жизни при своевременно начатом лечении благоприятный. Терапия кортикостероидами носит характер заместительной и обеспечивает нормаль­ное развитие ребенка.
Профилактика. Медико-генетическое консультирование.

источник

врожденная гиперплазия коры надпочечников наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Распространенность 1:5000 – 1:20000. Дефект в синтезе кортизола из-за недостаточности 21- гидроксилазы, т.е. снижение кортикостероидов приводит к стимуляции адрено-кортикотропной функции гипофиза и вызывает усиление стероидогенеза за счет андрогенов, путь образования которых остается интактным.

Секреция кортикотропина и кортизола у плода, а также дифференцировка наружных гениталий начинается на 3-ем месяце внутриутробного развития, поэтому дети рождаются уже с гиперплазией коры надпочечников и отклонениями в половом развитии.

Под влиянием андрогенов происходит вирилизация у девочек и гиперандрогения у мальчиков. При частичном дефиците фермента

– вирильная форма заболевания, при полном блоке синтеза вызывается как нарушение синтеза кортизола, так и альдостерона, что проявляется клинически АГС с потерей солей.

При синдроме Дебре-Фибигера сольтеряющей форме с первых дней жизни

– упорные срыгивания, потеря массы. Рвота приводит к развитию эксикоза со всеми его последствиями, только своевременная диагностика и хорошо контролируемая терапия глюкокортикоидами позволяет выживать больным.

— выявление повышенного содержания метаболитов андрогенов в моче – патогномичный признак – 17 кетостероидов выше 3,5-4,0 мкмоль/сутки;

— гипонатриемия ниже 135 ммоль/л;

— гипохлоремия ниже 96 ммоль/л;

— гиперкалиемия более 6-7 ммоль/л;

Ускорение ядер окостенения на Ro- грамме лучезапястных суставов, выделение натрия и хлоридов с мочой более 4 и 30 ммоль/сутки.

относится к пороку развития вследствие избыточной закладки мышц пилорической части желудка и нарушения парасимпатической иннервации этой области еще с ранних стадий эмбриогенеза, т.е. на 6-7 неделе гестации.

Клинические проявления на 3-4 неделе жизни: — рвота фонтаном, объем больше последнего кормления;

— в рвотных массах отсутствие желчи;

— скудный стул, концентрированная моча;

— увеличение эпигастральной области и западение нижних отделов живота;

— при глубокой пальпации пальпируется утолщенный привратник в виде плотного, овальной формы, подвижного образования у наружного края правой прямой мышцы на середине линии между пупком мечевидным отростком;

— Rő-логический признак только у 18% больных детей –задержка контрастной массы в желудке свыше 24 часов, симптом «антрального клюва», «усика», «фигурной скобки», на гастроскопии у всех больных резкое сужение входа в привратник и отсутствие его перистальтики.

— частая рвота нествороженным молоком в 1-ые дни жизни у легко возбудимых детей, в рвотных массах примесей желчи нет, плохая прибавка в массе, стул не изменен.

Рвота за счет спазма мускулатуры привратника желудка вследствие гипер-тонуса симпатического отдела нервной системы при перинатальной гипоксии, энцефалопатии и т.д.

При совершенно правильном кормлении, отсутствии перекорма у некоторых детей с момента рождения наблюдается ССР то большими, то малыми порциями молока.

Перистальтические волны в области желудка отсутствуют, нет опухолевидного образования в области привратника.

Запоров также нет, стул ежедневный. Часто у таких детей отмечаются сильное беспокойство, крикливость, вздрагивание, усиленная моторика.

Атопическая форма пилороспазма, при которой содержимое желудка медленно и постепенно вытекает изо рта.

Спастическая форма пилороспазма – пища выделяется прерывисто, резкими толчками. Рентгенограмма ЖКТ в норме.

Опорожнение желудка хорошее.

Фиброгастроскопия для дифференциального диагноза пилороспазма и пилоростеноза.

источник

Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «Адреногенитальный синдром». pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.

Подготовила: Студентка 1 курса 1 группы Отделения «Сестринское дело» Кагочкина Надежда Александровна.

В медико- генетическую консультацию Обратилась молодая семья Олейниковых. Супруги планируют завести ребенка. У будущих родителей есть опасение, что у их ребенок может родиться с генетическим заболеванием, так как в роду уже встречалось заболевание- адреногенитальный синдром.

В результате проведенного анализа, выяснилось, что по отцовской и материнской линии, это заболевание встречалось. По этому оба родителя являются носителями генов врожденной гиперплазии надпочечников (разновидность адреногенитального синдрома)

Олейников Павел Сергеевич 1980 года рождения, проживает в г.Волгограде, работает в ЗАО «Волгоградский металлургический завод «Красный Октябрь». Олейникова (Смирнова) Людмила Николаевна 1984 года рождения. Работает медицинской сестрой в районной больнице. Вредных привычек не имеют. Условия жизни хорошие.

Результаты фенотипического анализа не показали отклонений. Супруги здоровы. Все показатели в норме соответствуют возрасту и полу.

100% вероятность рождения ребенка с адреногенитальным синдромом. Супруги являются носителями генов заболевания. Адреногенитальный синдром у мальчиков и девочек может наследоваться по аутосомно-рецессивному виду, то есть в одном поколении накапливаются больные в семье. Это наследование обусловлено появлением фрагмента родословной семьи, в котором новорожденный ребенок родился с адреногенитальным синдромом..

У ребенка в таких хромосомах имеется мутантный ген. У каждого из родителей мутантные гены могут содержаться лишь в одной хромосоме, а другие хромосомы нормальные и поэтому они здоровы. Эти люди являются носителями мутантных генов. У матери от бабки мутантный ген имеется лишь в одной хромосоме, как и у отца со стороны деда. Они, как и родители заболевшего ребенка, не больны, однако передали хромосомы, имеющие мутантный ген, детям. У вторых бабушки и дедушки обе хромосомы имеют только нормальный ген. Поэтому при рецессивном наследовании заболевает лишь тот член семьи, который от родителей получил обе хромосомы с мутантным геном. Все остальные члены семейства здоровы, в том числе и те, кто имеет мутантный ген.

Вокруг сосков и на конечностях высокий рост волос; Ранняя ломка голоса, то есть ребенок говорит низким голосом; Ускорение роста; Ребенок после интенсивного роста все-таки остается низкорослыми; Обострение процессов, связанных с половым созреванием.

недостаточность ферментов, которые называются 21-гидроксилаза. В итоге нарушается трансформация холестерола в альдостерон и кортизол, которые контролируются этим ферментом. Вместе с этим происходит скопление предшественников альдостерона и кортизола, которые превращаются (в норме) в половые гормоны мужчины – андрогены. При АГС накапливается много предшественников альдостерона и кортизола, в результате образуется большое количество этих гормонов, что является главной причиной возникновения АГС.

Лечение врожденного адреногенитального синдрома состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперандрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона, ДЭА и 17-ОНП в крови или 17-КС в моче. Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы имеет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андрогенов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченых девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не развиваются, телосложение носит вириальные черты. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития

источник

Презентация была опубликована 3 года назад пользователемAnas AbuHera

1 Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция надпочечников)

2 АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (врожденная дисфункция коры надпочечников, врожденная гиперплазия коры надпочечников) — группа наследственных болезней, в основе которых лежит недостаточность ферментов на различных уровнях синтеза стероидных гормонов коры надпочечников — кортизола и альдостерона. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Частота 1: :6500, частота гетерозиготного носительства 1:20-50 человек. Распространенность адреногенитального синдрома значительно варьирует среди разных национальностей. Среди представителей европейской расы распространенность классических вариантов (сольтеряющий и простой вирильный) дефицита 21- гидроксилазы составляет примерно 1 на новорожденных. Значительно выше этот показатель у евреев (неклассическая форма дефицита 21- гидроксилазы — до 19 % евреев Ашкенази). Среди эскимосов Аляски распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет 1 на 282 новорожденных.

3 Патогенез: В зависимости от конкретного биохимического дефекта выделяют 5 основных форм патологии: 1) дефицит десмолазы; 2) дефицит 3-бета-ол- дегидрогеназы; 3 ) дефицит 11-бета- гидроксилазы; 4 ) дефицит или недостаточность 21- гидроксилазы; 5) дефицит 18- и 17-альфа-гидроксилаз. Наиболее часто встречается дефицит 21-гидроксилазы. Наследственный дефект в ферментативных системах приводит к снижению содержания в крови кортизола и альдостерона. Синтез половых гормонов при этом в коре надпочечников не нарушается. Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи стимулирует гипоталамо- гипофизарную систему и повышение секреции АКТГ. В свою очередь высокий уровень АКТГ способствует гиперплазии коры надпочечников именно той зоны, в которой не нарушен синтез гормонов — преимущественно андрогенов. Одновременно с андрогенами образуются промежуточные продукты синтеза кортизола.

Читайте также:  Рвота при адреногенитальном синдром

4 В зависимости от характера ферментативного дефекта выделяют следующие формы АГС: вирильная (простая, компенсированная), сольтеряющая и гипертензивная. Также выделяют: Несмотря на врожденный характер дефицита С21- гидроксилазы, он может проявляться в различные периоды онтогенеза, в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную, постпубертатную формы адреногенитального синдрома. Поздняя форма (проявляется в подростковом возрасте. У девочек наблюдается умеренное увеличение клитора, раннее развитие молочных желез, нарушения менструального цикла, избыточное оволосение кожных покровов. У мальчиков симптомы избытка мужских половых гормонов могут проявляться лишь преждевременным физическим и половым развитием).

5 Клиника: Больные с адреногенитальным синдромом при рождении обычно отличаются большой массой и длиной тела, однако уже в лет костные зоны роста у таких детей закрываются, и больные остаются низкорослыми с утрированно мужским типом фигуры: плечи значительно шире таза, туловище крупное, конечности короткие. Рано, иногда уже в период с 3 до 7 лет, у девочек обнаруживаются признаки вирилизации: понижается голос, на лице и теле появляются волосы, растущие по мужскому типу; у мальчиков с адреногенитальным синдромом в этом возрасте отмечают так называемое ложное раннее половое созревание. Иногда у больных бывают периоды резкого повышения температуры тела, что объясняют выбросом в кровь избыточного количества одного из надпочечниковых андрогенов этиохоланолона.

6 В 8-10 лет у девочек появляются стержневые волосы на лице. Анаболическое действие андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной ткани, телосложение приобретает мужской тип. К годам длина тела достигает см, происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст в это время соответствует 20 годам.Маленькие Геркулесы. В 16 лет полностью исчезает поперечная исчерченность в области слияния эпифизов лучевой и локтевой костей, что свидетельствует о зрелости костной ткани и соответствует возрасту старше 23 лет. Телосложение диспластическое: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, трубчатые кости значительно массивнее, чем у взрослых женщин. С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acne vulgaris. Преждевременное половое созревание начинается рано (3-5 лет). Рано появляется оволосение на лобке — с 2-5 лет. Ближе к пубертату появляется гирсутизм (усы, борода, бакенбарды), увеличивается клитор, понижается тембр голоса (гипертрофия голосовых связок), увеличивается перстневидный хрящ. молочные железы отсутствуют.

7 Вирильная форма связана с частичной недостаточностью 21-гидроксилазы (превращение 17-ОН-прогестерона в кортизол). Как правило, при этом наблюдается компенсация функции коры надпочечников в результате повышенной секреции АКТГ, то есть уровень кортизола определяется на нижней границе нормы. Компенсаторное выделение АКТГ приводит к образованию значительного количества андрогенов, прогестерона, 17- гидроксипрогестерона, которые угнетают сользадерживающую активность на уровне канальцев почек, что ведет к значительному увеличению продукции альдостерона. У девочек с вириальной формой с рождения имеются признаки ложного гермафродитизма. Клитор гипертрофирован, напоминает по строению половой член, имеющий единое мочеполовое отверстие урогенитальный синус, открывающийся у корня клитора, мошонкообразные большие половые губы.

8 У мальчиков с рождения отмечается увеличение полового члена, кожа мошонки морщинистая, выражена пигментация шва полового члена, кожи мошонки, передней линии живота, ареолы сосков. В постнатальном периоде продолжается избыточная секреция андрогенов, усиливаются явления вирилизации. Дети быстрее растут, имеют развитую мускулатуру. Вначале больные обгоняют в росте сверстников, в дальнейшем же, после 9-10 лет, в связи с закрытием зон роста остаются низкорослыми. В возрасте 2–4 лет появляется преждевременное оволосение на лобке, подмышках, туловище, лице. У некоторых мальчиков значительно увеличивается половой член и появляются эрекции. Телосложение девочек мускулинного типа. В пубертатный период менструации не наступают, молочные железы не развиваются, так как повышенная секреция андрогенов надпочечниками по принципу обратной связи тормозит образование и выделение гонадотропинов. У мальчиков по этой причине угнетается развитие яичек они остаются маленькими.

9 При сольтеряющей форме дефицит 21-гидроксилазы более глубокий, дефицит 3 бета-ол-дегидрогеназы (превращение прегненолона в прогестерон)поэтому наряду с дефицитом образования кортизола происходит резкое снижение биосинтеза альдостерона. Если при вириальной форме потеря натрия, обусловленная избыточной продукцией прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, компенсируется избыточной секрецией альдостерона, то при сольтеряющей форме снижено образование альдостерона. Результатом такого комбинированного действия является развитие клинической картины по типу острой надпочечниковой недостаточности.

10 У новорожденных при этом синдроме резко выражены симптомы вирилизации, особенно у детей женского пола полное заращение половой щели и появление мошоночноподобного образования. На 5–10-й день наступает быстрое ухудшение состояния, за счет срыгивания, упорной рвоты, потери веса, признаков эксикоза; характерно развитие коллаптоидных кризов с цианозом и бледностью, потливость, потеря сознания, иногда судороги. Характерна внезапность возникновения кризов, длительность которых может варьировать от нескольких минут до получаса. Необходимо отметить, что данные кризы, протекающие с недостаточностью кровообращения, могут приводить к гибели больного. В крови отмечается гиперкалиемия(может быть гипогликемия), метаболический ацидоз, снижается содержание натрия и хлора. Гипертоническая форма дисфункции коры надпочечников, связанная с дефицитом 11b-гидроксилазы (превращение дезоксикортикостерона в кортикостерон), встречается реже. В клинической картине, помимо признаков андрогенизации в раннем возрасте, характерно повышение артериального давления. При этой патологии отсутствует гиперплазия юкстагломерулярного аппарата почки и уровень ренина в плазме не повышен.

11 Психические расстройства при адреногенитальном синдроме В большой мере зависят от возраста больного: для детей и подростков характерна инфантильность с отсутствием непосредственности и живости эмоций при нормальном интеллектуальном развитии. Преждевременное половое развитие у мальчиков в большинстве случаев не сопровождается поведенческими сдвигами, хотя возможно повышенное сексуальное влечение (обычно при некоторой задержке интеллектуального развития). У девушек и взрослых женщин в картине адреногенитального синдрома на первый план выступают эмоциональные расстройства в виде депрессий, неврозоподобные состояния. Важной особенностью психических нарушений при адреногенитальном синдроме являются психогенные реакции (реакции на изменение внешности в связи с гирсутизмом, вирилизмом). Это выражается депрессией, античностью, аффективной напряженностью, суицидальными мыслями и т. п.

12 Так как все формы адреногенитального синдрома могут развиваться и у ребенка с мужским генетическим полом, диагноз в этом случае очень сложен. Клинически заболевание характеризуется симптомами ложного преждевременного полового созревания: половой член увеличивается в размерах, рано появляется оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, но яички остаются маленькими. У взрослых больных наблюдается олигоспермия (пониженный объем эякулята) и бесплодие.

13 Диагностика: 1. УЗИ, компьютерная томография. Надпочечники увеличены, сохраняют треугольную форму, что свидетельствует о гиперпластическом, а не опухолевом процессе. Размеры матки отстают от нормы. 2. Повышенное содержание 17-КС в моче или тестостерона, ДЭА в крови, нормализующееся после дексаметазон новой пробы. Уровень ФСГ и ЛГ в первое десятилетие жизни при вириальной форме выше, чем у здоровых. Гонадотропная функция гипофиза активируется раньше. Патогномоничный признак — повышение 17-оксипрогестерона в крови. При пробе с АКТГ (cинактеном) — снижение кортизола и повышение 17- оксипрогестерона. 3. Результаты рентгенографии кистей рук (ускорение костного возраста).

14 4. Современные генетические технологии и анализ ДНК плода в материале из ворсинок хориона позволяют поставить диагноз ВГН уже в I триместре беременности. Ранняя диагностика позволяет проводить пренатальное лечение плода женского пола с дефицитом 21-гидроксилазы- введением относительно высоких доз дексаметазона матери, начиная с раннего периода беременности, что может уменьшить маскулинизацию гениталий. Напротив, у плодов мужского пола с дефицитом 21- гидроксилазы, гермафродитизм не развивается, и не требует проведения стероидной терапии до рождения ребенка.

15 Лечение: Вирильная форма: Глюкокортикоиды пожизненно. Дозу подбирают индивидуально под контролем содержания 17-КС в суточной моче. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Глюкокортикоиды тормозят темп роста и процессы окостенения. При начале лечения после 10 лет молочные железы остаются гипопластичны. Гипертрихоз при этой терапии не исчезает. Психотерапия. При необходимости проводят оперативную коррекцию наружных половых органов в соответствии с биологическим полом, например, пластику влагалища, клиторэктомию. В ряде случаев решается вопрос о перемене пола. После операции

16 Сольтеряющая форма: Кроме терапии глюкокортикоидами, необходимо введение внутрь поваренной соли и минералокортикоидов (11- дезоксикортикостерона-ДОКА либо таблетированный препарат кортинеф (0,1 мг), который в 5–10 раз активнее). Обязательный контроль за весом, артериальным давлением, калием, натрием, ЭКГ. Гипертоническая форма: При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5–2 раза. В случае развития острого криза недостаточности коры надпочечников показано внутривенное капельное введение жидкости (физиологический раствор и 5%-ный раствор глюкозы мл/кг массы тела в сутки) в 4 приема, ДОКА 2–3 мг/кг массы тела в сутки. В последующие дни доза глюкокортикоидов быстро снижается и больной переводится на пероральный прием преднизолона.

источник

Подать заявку

Для учеников 1-11 классов и дошкольников

Описание презентации по отдельным слайдам:

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «НОВОРОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» министерства здравоохранения Краснодарского края ГЕЛЕНДЖИКСКИЙ ФИЛИАЛ ПРЕЗЕНТАЦИЯ На тему: Наследственные болезни. Адреногенитальный синдром. МДК.02.01.05. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в педиатрии Преподаватель: Фоменко Галина Георгиевна Геленджик 2014 г.

Адреногенитальный синдром (сокращено АГС) является наследственным заболеванием, которое вызывается нарушением (мутацией) в определенном гене. Синонимами АГС являются врожденная гиперплазия коры надпочечников и недостаточность 21-гидроксилазы. Адреногенитальный синдром Скрининг новорожденных на АГС в России только начинается и поэтому его частота пока неизвестна. В других странах она колеблется от от 1:10000 до 1:20000 новорожденных

Причины заболевания андреногенитальным синдромом При АГС нарушается функция надпочечников. Среди гормонов надпочечников, синтез или превращения которых оказываются нарушенными при АГС, наиболее важными являются следующие: кортизол – гормон, необходимый для того, чтобы организм нормально отвечал на стресс или проникновение инфекции; альдостерон — гормон, необходимый для поддержания нормального кровяного давления и нормальной функции почек; андрогены — гормоны, которые нужны для нормального роста и правильного формирования половых органов мужских и женских У людей с АГС чаще всего наблюдается недостаточность фермента , который называется 21-гидроксилаза. В результате этого нарушается превращение холестерола в кортизол и альдостерон, которое контролируется этим ферментом. Одновременно происходит накопление предшественников кортизола и альдостерона, которые в норме превращаются в мужские половые гормоны- андрогены. Поскольку при АГС предшественников кортизола и альдостерона накапливается много, то образуется значительно больше, чем в норме, андрогенов, что является основной причиной возникновения клинической картины АГС.

Нарушения в организме Существует несколько форм АГС. но примерно в 90% случаев он обусловлен недостаточностью фермента 21-гидроксилазы. В свою очередь, клинически различают три формы недостаточности 21-гидроксилазы. Две из них называют классическими. Одна известна как простая вирилизирующая форма, которая обусловлена избытком андрогенов. что ведет к избыточной маскулинизации, т.е. к чрезмерному проявлению мужских половых признаков. Это больше всего заметно у девочек по избыточному развитию наружных половых органов сразу после рождения. В то же время развитие внутренних половых органов (матки и яичников у таких девочек происходит нормально). Вторая классическая форма называется соль-теряющей. Она связана с недостаточным синтезом альдостерона — гормона, необходимого для возвращения соли через почки в кровоток. При третьей форме недостаточности 21-гидроксилазы, которую называют не классической, признаки избыточной маскулинизации проявляются у девочек и мальчиков после рождения. Самой опасной для жизни и самой частой является соль-теряющая форма АГС. Если лечение не будет назначено во время, ребенок может умереть. При других формах АГС дети быстро растут и у них очень рано появляются вторичные половые признаки, в частности, рост волос на лобке.

Наследственность Адреногенитальный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, т.е. больные в семье накапливаются в одном поколении.

источник

Презентация на тему Адреногенитальный синдром, предмет презентации: Медицина. Этот материал содержит 14 слайдов. Красочные слайды и илюстрации помогут Вам заинтересовать свою аудиторию. Для просмотра воспользуйтесь проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас — поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций ThePresentation.ru в закладки!

ПОДГОТОВИЛА: БОБРОВА Ю. А.
ГРУППА 532

Адреногенитальный синдром — патологическое состояние, обусловленное врожденной дисфункцией коры надпочечников, сопровождающейся, как правило, недостатком в организме глюкокортикоидов и минералкортикоидов и избытком андрогенов.
Патология обусловлена врождённым дефектом синтеза фермента 21-гидроксилазы (самый распространённый вариант).
Наследование – аутосомно-рецессивное.

Отрицательная обратная связь

Гиперплазия коры; накопление андрогенов

Отрицательная обратная связь

Формы адреногенитального синдрома.

Вирильная форма
Сольтеряющая форма
Гипертоническая форма

Вирилизм (лат. virilis, мужской) — наличие у женщин вторичных мужских половых признаков, то есть гирсутизма (мужского типа оволосения), характерного для мужчин строения скелета и произвольных мышц, массивного клитора, а также низкого тембра голоса.

Адреногенитальный синдром у новорожденных.

При врожденной дисфункции коры надпочечников, андрогены действуют на плод еще до рождения. С 12-ти недель беременности, когда начинают формироваться наружные половые органы плода, надпочечник с измененной функцией выделяет большое количество андрогенов. Если генетически развивалась девочка, то за 12 недель внутриутробного развития внутренние половые органы плода уже сформировались; а наружные, формирующиеся после 12 недель, под воздействием андрогенов надпочечников развиваются по мужскому типу. Это приводит к гермафродитизму.
Имеет место гиперпигментация наружных половых органов, кожных складок, ареол вокруг сосков, анального отверстия.
Если диагноз после рождения не поставлен, то в дальнейшем характерно появление признаков преждевременного полового созрева­ния (в среднем в 2 — 4 года), сопровождающегося маскулинизацией

Больные с адреногенитальным синдромом при рождении обычно отличаются большой массой и длиной тела, однако уже в 11 — 12 лет костные зоны роста у таких детей закрываются, и больные остаются низкорослыми с утрированно мужским типом фигуры. В период с 3 до 7 лет, у девочек обнаруживаются признаки вирилизации: понижается голос, на лице и теле появляются волосы, растущие по мужскому типу; у мальчиков с адреногенитальным синдромом в этом возрасте отмечают так называемое ложное раннее половое созревание.
У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает. Молочные железы не развиваются, телосложение вирильное, первичная аменорея.

Развитие адреногенитального синдрома у мальчиков наблюдается с 2-3-летнего возраста. Они усиленно развиваются физически, у них заметно увеличивается половой член, появляется чрезмерное оволосение, могут появляться эрекции. Яички инфантильны и в дальнейшем развитие их прекращается. Несмотря на то, что вначале рост девочек и мальчиков идет интенсивно, дети остаются низкорослыми, коренастым.
При стрессовых ситуациях у этих больных могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности.

Этиология, патогенез обусловлены полным блоком 21-гидроксилазы. При этой форме нарушается синтез не только глюкокортикоидов, но и минералокортикоидов, что ведет, помимо андрогенизации, к усиленному выводу из организма натрия и хлоридов и к гиперкалиемии.
Клиническая картина:
Андрогенизация
Рвота «фонтаном» не связаная с приемом пищи
Жидкий стул
Симптомы эксикоза
Коллапс

Наиболее редкая, обусловлена дефицитом 11-гидроксилазы, в результате чего, как и при вирильной форме, снижается синтез кортизола и увеличивается продукция андрогенов. По пути синтеза минералокортикоидов снижается образование альдостерона, но в повышенных коли­чествах накапливается 11-дезоксикортикостерон (у здоровых расщепляющийся 11-гидроксилазой). Он обладает минералокортикоидными свойствами и способствует задержке натрия в организме, что обус­ловливает длительную артериальную гипертензию, осложняющуюся кровоизлияниями в мозг с разви­тием гемипареза, декомпенсацией сердечной деятельности, изменением глазного дна, сосудов почек и др. Манифестация процесса наступает после З лет, но бывает и более раннее начало.

Читайте также:  Адреногенитальный синдром новорожденный анализы

Клиническая картина
Анализ мочи на экскрецию 17ОН-кортикостерола и тестостерона
Анализ крови – повышение уровня 17-ОНР, положительный тест с АКТГ.
Повышение уровны ДГЭАС в 2-5 раз
Соотношение ЛГ/ФСГ

Глюкокортикоиды пожизненно (дозировка подбирается индивидуально под контролем 17-КС в суточ­ной моче.
Диане-35 с 5 по 25 день менструального цикла 4 — 9 месяцев

Психотерапия.
При необходимости проводят пластику наружных половых органов — пласти­ку влагалища, клиторэктомию.

Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Глюкокортикоиды тормозят темп роста и процессы окостенения. При начале лечения после 10 лет молочные железы остаются гипопластичны. Гипертрихоз при этой терапии не исчезает.
При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы. Возможны беременность и роды. При грубой вирилизации гениталий производится пластическая операция: удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище. Удаление пенисообразного клитора следует производить сразу после установления диагноза, независимо от возраста пациентки. Формирование входа во влагалище целесообразно производить не ранее 10-11 лет, когда лечение глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, значительно облегчает формирование входа во влагалища и уменьшает риск ранения мочеиспускательного канала.

источник

Первый слайд презентации: Врожденная дисфункция коры надпочечников. Вирильный синдром. Адреногенитальный синдром

Сейдалы Айжан АиГ, 705-2 группа

Врожденная дисфункция коры надпочечников — наследственное заболевание, в основе которого лежит ферментативный дефект на различных этапах стероидогенеза, приводящий к дефициту синтеза кортизола и/или альдостерона.

Классификация: 7 форм ВДКН: • липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR — протерина ) • дефицит 20,22-десмолазы • дефицит 17 α- гидроксилазы /17,20-лиазы • дефицит 3 β- гидроксистероиддегидрогеназы • дефицит 21-гидроксилазы • дефицит 11 β- гидроксилазы • дефицит оксидоредуктазы

Наиболее частая форма ВДКН, встречающаяся более чем в 90% случаев, обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы. ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы подразделяется на неклассическую и классические ( вирильная и сольтеряющая) формы.

Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет от 1:10000 до 1:20000 новорожденных в мире. Неклассическая форма ВДКН встречается чаще – 0,1-0,2%, в близкородственных браках (например, евреи Ашкенази) — до 1-2%.

На втором месте находится гипертоническая форма ВДКН (ГФ ВДКН) — дефицит 11β-гидроксилазы, которая встречается у 1 на 100000 новорожденных.

Остальные формы описаны лишь в виде отдельных клинических наблюдений и не подлежат систематизации для выработки клинических рекомендаций.

Причиной развития любой формы ВДКН являются мутации генов, отвечающих за синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в биосинтезе кортизола.

ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы обусловлена мутацией в гене CYP21 (CYP21A2, CYP21B), находящемся в HLA-комплексе на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3).

Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает ее гиперплазию. При этом из-за существующего ферментативного блока на пути стероидогенеза накапливаются предшественники кортизола и андрогенов, пути образования которых не заблокированы.

При ГФ ВДКН патогенез аналогичен дефициту 21-гидроксилазы. Главным отличием является то, что при ГФ блок располагает ниже, при этом нарушается конверсия дезоксикортикостерона (ДОК) в кортикостерон. Именно избыток ДОК, обладающего минералокортикоидной активностью, считается основной причиной повышения АД при ВДКН (рис. 2).

Клиническая картина дефицита 21-гидроксилазы складывается из двух основных составляющих: надпочечниковой недостаточности, возникающей вследствие дефицита синтеза кортизола и альдостерона, и гиперандрогении, возникающей из-за избыточной продукции незаблокированных половых стероидов.

В зависимости от степени сохранности активности фермента 21-гидроксилазы выделяют формы ВДКН: сольтеряющую и вирильную. При сольтеряющей форме имеется дефицит как минералокортикоидов, так и глюкокортикоидов. Причем дефицит последних, при отсутствии компенсации, приводит к развитию смертельно-опасного состояния – сольтеряющего криза, обусловленного снижением реабсорбции натрия в канальцах почек, снижением ОЦК, АД, развития выраженного обезвоживания.

При вирильной форме отмечается только дефицит кортизола, что при отсутствии лечения проявляется: мышечной слабостью, утомляемостью, потемнением кожных покровов на фоне симптомов гиперандрогении.

У пациентов отмечается низкий рост. Признаки гиперандрогении : вирилизация НПО, аменорея, выраженная алопеция и гирсутизм. В недиагностированных случаях ВДКН пациентки с женским кариотипом имеют мужской фенотип.

Неклассическая форма ВДКН не сопровождается признаками надпочечниковой недостаточности и проявляется довольно поздно – после пубертатного возраста. У женщин отмечаются признаки умеренной гиперандрогении : акне, гирсутизм, алопеция ; часто нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.

В качестве основного метода выявления классических форм дефицита 21-гидрокислазы рекомендуется проводить неонатальный скрининг. В более позднем возрасте — уровень 17ОНР в сыворотке крови в ранние утренние часы.

Диагностика дефицита 21-гидроксилазы основана на определении уровня 17ОНР –предшественника кортизола, находящегося непосредственно над ферментативным блоком. При классических формах его уровень обычно превышен – более 300 нмоль /л или более 100 нг /мл. Кроме того, выраженное повышение уровней тестостерона, андростендиона и других предшественников половых стероидов.

Для окончательного уточнения диагноза и с целью генетического консультирования пациентов используется генетическое исследование на наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы — CYP21.

Диагностика нВДКН проводится у женщин с признаками гирсутизма, алопеции, акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности. Рекомендуется проводить диагностику нВДКН по результатам утреннего уровня 17ОНР в сыворотке крови в раннюю фолликулярную фазу, далее при необходимости диагноз можно подтвердить с помощью стимулирующего теста с синактеном.

Диагностика неклассической формы ВДКН является более частой задачей акушеров-гинекологов, так как по клиническим проявлениям это заболевание схоже с СПКЯ. Именно с этим заболеванием и проводится чаще всего дифференциальная диагностика нВДКН.

Для диагностики неклассической формы забор крови на 17ОНР проводят рано утром в фолликулярную фазу цикла (не позднее 5-7 дня), при аменорее – в любой день, строго вне беременности. Нормой считаются показатели менее 6 нмоль /л или менее 2 нг /мл.

В случае значений базального 17ОНР более 30 нмоль /л или 10 нг /мл, диагноз нВДКН считается подтвержденным. При пограничных значениях 17ОНР (6-30 нмоль /л или 2-10 нг /мл) при двукратном определении, необходимо проводить дополнительный тест с синактеном ( косинтропином, тетракозактидом – синтетическим аналогом АКТГ), что является золотым стандартом диагностики нВДКН во всем мире.

В случаях, когда проведение стимулирующего теста с синактеном невозможно, либо при его сомнительных результатах окончательным этапом диагностики является генетическое исследование на наличие мутации в гене 21-гидроксилазы — CYP21.

Диагностика ГФ ВДКН должна проводиться по уровню 11-дезоксикортизола в сыворотке крови у пациентов с нетипичным течением ВДКН или появлением АГ.

Признаки гиперандрогении и нарушения менструального цикла у женщин, АГ при этой форме заболевания нет, либо она носит незначительный характер.

С классическими формами ВДКН гидрокортизоном или длительно действующими ГК При сольтеряющей форме дефицита 21-гидроксилазы рекомендуется дополнительно к ГК применять МК ( флудрокортизон ) Увеличение дозы ГК в острых ситуациях, таких как фебрильная температура (>38,5°С), гастроэнтерит с дегидратацией, операции под общей анестезией и массивные травмы.

Лечение классических форм ВДКН сводится к пожизненному применению глюкокортикоидов и минералокортикоидов (при сольтеряющей форме). Сложность лечения ВДКН: не разработаны препараты, полностью имитирующие собственную секрецию кортизола и способные в физиологических дозах полностью подавить избыточный синтез надпочечниковых андрогенов.

Время назначения глюкокортикоидных препаратов при ВДКН остается в мире дискутируемым вопросом. Есть сторонники назначения больших доз утром, которые считают такой режим более физиологичным, так как он лучше имитирует циркадианный ритм выработки кортизола. Другие же отмечают достижение лучшей компенсации при применении больших доз на ночь за счет подавления ночного выброса АКТГ.

С помощью ГК рекомендуется проводить при выявлении значимой гиперандрогении, бесплодия или невынашивания беременности. У женщин с умеренной гиперандрогенией и дисфункцией яичников вне планирования беременности возможно применение вместо ГК симптоматической терапии: КОК и/или антиандрогенов. Лечить бессимптомные формы нВДКН у женщин не рекомендуется.

У женщин с выраженными симптомами гиперандрогении возможно назначение ГК. После начала терапии восстановление менструального цикла и уменьшение акне можно ожидать через 3 мес., а гирсутизма – в течение 30 мес. Помимо этого терапию можно проводить комбинированно с КОК и/или антиандрогенами, а также рекомендовать женщинам различные методы эпиляции.

Препараты ГК, используемые в лечении неклассической ВДКН Гидрокортизон 10-30 мг на 2-3 приема в день Преднизолон 2,5-7,5 мг на ночь Дексаметазон (только вне беременности) 0,25-0,75 мг на ночь Метипред 2-6 мг на ночь

Несмотря на то, что у 68% женщин с нВДКН самопроизвольные беременности могут наступить и без применения ГК, спонтанные выкидыши на ранних сроках при отсутствии лечения встречаются достаточно часто. ГК терапия на этапе планирования беременности, особенно у женщин с бесплодием или привычным невынашиванием беременности. Лечение может проводиться с помощью любого ГК, за исключением дексаметазона. Дозы препаратов с наступлением беременности обычно не меняются, лечение проводится до родов.

Не реже 1 раза в год всем пациентам проводить обследование для уточнения степени компенсации заболевания. Оценка степени компенсации: 17ОНР, тестостерона, андростендиона, а также АРП при сольтеряющей форме ВДКН. При выявлении декомпенсации или передозировки ГК, помимо коррекции терапии, необходимо также провести дообследование на предмет осложнений, характерных для гиперандрогении или гиперкортицизма

У женщин с сохраненным менструальным циклом исследование проводить в раннюю фолликулярную фазу, при приеме КОК – на 3-4 день цикла (до начала новой упаковки КОК для исключения перекрестной реакции), на фоне аменореи – в любой день.

Merke et. al 2005 г.: 17ОНР — 12-36 нмоль /л, андростендион и тестостерон — в пределах нормы для данного пола и возраста. Считается нецелесообразным полное подавление уровня 17ОНР, т.к. для этого требуется прием супрафизиологических доз ГК, которые вызывают побочные эффекты. Однако у женщин репродуктивного возраста необходимо поддерживать более низкие целевые значения 17ОНР — 6-16 нмоль /л (2-5 нг /мл), в сочетании с нормальными уровнями андрогенов и отсутствием клинических признаков декомпенсации заболевания или гиперкортицизма.

При необходимости применения минералокортикоидов при сольтеряющей форме заболевания необходимо поддерживать уровень АРП на верхней границе нормы или повышенным, но не более чем в 2 раза. Следует помнить, что с возрастом потребность в МК снижается, и доза препарата может корректироваться.

Побочные эффекты ГК: накопление жировой клетчатки, АГ, дислипидемия, инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена, гиперандрогения, гипогонадизм, адреномедуллярная недостаточность. Необходимо исследовать липидный спектр, выявлять нарушения углеводного обмена, контролировать АД и проводить разъяснительную беседу по контролю массы тела.

У женщин с ВДКН при любой степени компенсации наблюдаются нарушения менструального цикла — у 64-68% женщин при сольтеряющей и у 55-75% — при вирильной форме. Нередко при обследовании таких женщин выявляются ультразвуковые признаки поликистозных яичников. В ряде случаев удается достигнуть нормализации цикла с помощью интенсификации ГК терапии, однако при ее неэффективности или появлении признаков ятрогенного гиперкортицизма к терапии рекомендуется добавить КОК.

Вирилизация гениталий наблюдается у пациенток с рождения. При высокой степени вирилизации феминизирующая пластика проводится в два этапа: 1. клиторопластика и рассечение урогенитального синуса в первые годы жизни ребенка, 2. интроитопластика после наступления менархе и достижения достаточной эстрогенизации гениталий.

при наступлении беременности продолжить терапию ГК и МК в тех же дозах, что применялись до беременности При беременности не рекомендуется применение ГК препаратов, которые проходят через плаценту, таких как дексаметазон.

во время беременности уровни андрогенов постепенно повышаются вследствие увеличения уровня СССГ и кортизол-связывающего глобулина, поэтому не существует критериев оценки адекватности терапии. Ряд авторов предлагает использовать показатели 17ОНР, тестостерона и андростендиона с частотой 1 раз в 6-8 недель и оценивать не их абсолютные значения, а динамику изменения. Другие предлагают ориентироваться только на клинически признаки: признаки угрозы невынашивания, гипо — или гиперкортицизма или изменения АД.

Обычно пациентки получают те же дозы глюкокортикоидов, что и до беременности, доза минералокортикоидов иногда требует увеличения во 2 триместре беременности при развитии ортостатической гипотензии.

Женщины с ВДКН находятся в группе риска по развитию гестационного диабета, поэтому во время беременности необходимо проводить тщательный контроль гликемии и при нормальных показателях (гликемия венозной плазмы менее 5,1 ммоль /л) — тест толерантности к глюкозе на сроке 24-28 недель.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ВДКН В редких случаях у пациентов с неконтролируемой гиперандрогенией при условии достаточной приверженности к лечению может быть проведена двусторонняя адреналэктомия.

Последний слайд презентации: Врожденная дисфункция коры надпочечников. Вирильный синдром. Адреногенитальный

Пренатальная терапия должна рассматриваться как экспериментальная методика. это лечение дексаметазоном беременных женщин, у которых по результатам генетического консультирования имеется высокий риск рождения ребенка с классической формой дефицита 21-гидроксилазы дексаметазон – единственный ГК препарат, проникающий через плаценту и способный подавить продукцию андрогенов надпочечниками плода, при его назначении с самых ранних сроков гестации существует возможность снизить степень вирилизации НПО у новорожденных девочек с ВДКН.

источник

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ВРОЖДЕННЫЙ (дисфункция коры надпочечников) – встречается у новорожденных с частотой от 1 : 67 000 до 1 : 5000.

Этиология и патогенез. Заболевание наследственное, передается по аутосомно-рецессивному типу. Часто заболевают братья и сестры, девочки и мальчики болеют с одинаковой частотой. Отмечена высокая частота гетерозиготного носительства. В основе болезни — дефект одной из ферментных систем, участвующей в биосинтезе кортизола. Различают три основные формы заболевания: 1) вирулентную (простая), связанную с умеренным дефицитом 21-гидроксилазы; 2) форму с потерей соли — развивается при глубоком дефиците 21-гидроксилазы; 3) гипертоническую — следствие дефицита 11-р-гидроксилазы. При вирильной форме с потерей соли блок 21-гидроксилазы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдосте-рона. Низкий уровень кортизола вызывает по принципу обратной связи повышение продукции кортиколибе-рина и АКТГ, что ведет к стимуляции надпочечников, их гиперплазии и гиперфункции. В результате происходит избыточное образование андрогенов и накопление предшественника кортизола 17-оксипрогестерона. При относительно редко встречающейся гипертонической форме синтез кортизола нарушен на последнем этапе и происходит накопление дезоксикортикостерона, который в высоких концентрациях оказывает минералокортикоидное действие и вызывает гипертензию. И здесь незавершенный метаболизм кортизола ведет к избыточному образованию тестостерона.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ВРОЖДЕННЫЙ. Клиническая картина. При вирильной форме зависит от генетического пола ребенка. У девочек уже внутриутробно возникает явление вирилизации: увеличенный клитор напоминает половой член, половые губы приобретают вид расщепленной мошонки, имеется общее мочеполовое отверстие — ложный женский гермафродитизм. С 2—3 лет у этих девочек отмечаются ложное преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, ускоренный рост, маскулинизация, раннее закрытие эпифизарных линий и низкорослость. У мальчиков ложное преждевременное половое развитие идет по изосексуальному типу. Остальные симптомы такие же, как у девочек. При стрессовых ситуациях у этих больных могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности. При форме с потерей соли с первых дней жизни, не позднее третьей недели, появляются сипмтомы потери соли: плохая прибавка массы тела, рвота, сонливость, тахикардия, нарушение способности пить, обезвоживание, У девочек — гермафродитные гениталии, у мальчиков иногда бывает увеличение полового члена. При гипертонической форме, кроме симптомов вирилизации, имеются сердечно-сосудистые нарушения, обусловленные длительной артериальной гипертензией (в пределах от 120/70 до 230/170 мм. рт. ст.). Уже в раннем возрасте возможны гипертонические кризы с кровоизлиянием в мозг.

Читайте также:  Дифференциальной диагностики адреногенитального синдрома

Диагноз. Начинает внедряться пренатальная диагностика по определению уровня 17-оксипрогестерона в амниотической жидкости на 17—18-й неделе беременности. В некоторых странах производится массовый скрининиг-тест у новорожденных по определению содержания 17-оксипрогестерона в капле крови на фильтровальной бумаге. Кроме анамнестических и клинических данных, диагноз основывается на гормональных исследованиях. В крови определяется высокий уровень 17-оксипрогестерона и тестостерона. Эти показатели повышаются нередко в десятки раз по сравнению с возрастными нормами. В моче увеличена экс-крекция 17-кетостероидов за счет фракции прегнантриола, сниженный уровень кортизола крови имеет второстепенное значение. При кризе характерны гипонатриемия и гиперкалиемия, которая четко фиксируется на ЭКГ. При гипертонической форме отмечается высокая экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой за счет 11-дезоксикортизола. В неясных случаях производят УЗИ внутренних гениталий и надпочечников. Врожденный адреногенитальный синдром необходимо дифференцировать от двустороннего крипторхиз-ма и гипоспадии, смешанной формы дисгенезии гонад, андростеромы, истинного преждевременного полового развития. При форме с потерей соли надо исключать пилороспазм и пилоростеноз, гипокортицизм. При гипертонической форме дифференцировать следует от сердечной и почечной патологии.

Прогноз. При гипертонической форме серьезный, при вирильной форме и форме с потерей соли в случае своевременного и правильного лечения прогноз благоприятный.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ВРОЖДЕННЫЙ. Лечение. При всех формах адреногенитального синдрома проводят заместительную и подавляющую терапию глюкортикоидами. Кроме того, при форме с потерей соли и вирильной форме назначают минералокортикоиды. Средние возрастные дозы преднизолона в сутки: до 1 года — 1—2 мг, от 1 года до 3 лет — 2,5—3 мг, 4—6 лет — 5—7,5 мг, 7—10 лет —5—10 мг, 11—16 лет — 7,5—10 мг. Преднизолон следует давать в ранние утренние часы (до 8 ч) после еды. При суточной дозе больше 5 мг % дозы дают утром и V5 — в 23—24 ч. При форме с потерей соли средние возрастные дозы кортинефа (минералокортикоид) до 1 года — 0,1—0,2 мг (1—2 таблетки), 1—3 года — 0,1 — 0,15 мг, 4-6 лет – 0,1-0,075 мг, 7-10 лет – 0,1 мг. Лечение проводится под контролем самочувствия ребенка, динамики роста, массы тела, артериального давления, костного возраста, уровня 17-оксикортикостероидов в моче, 17-оксипрогестерона и тестостерона в крови. Критерием правильности лечения является приближение этих тестов к возрастным нормам. В случае присоединения интеркуррентных заболеваний рекомендации такие же, как при гипокортицизме. Одним из этапов лечения девочек с адреногенитальным синдромом является пластика наружных гениталий: резекция клитора, вскрытие урогенитального синуса, формирование малых половых губ.

источник

Адреногенитальный синдром (АГС) — наследственная ферментопатия с врожденной гиперплазией коркового вещества надпочечников. В основе патологии лежит генетически обусловленное нарушение процесса стероидогенеза. АГС характеризуется гиперсекрецией андрогенов надпочечниками, подавлением продукции гонадотропных гормонов и глюкокортикоидов, нарушением фолликулогенеза.

В официальной медицине АГС получил название синдром Апера-Гаме. Он отличается гормональным дисбалансом в организме: избыточным содержанием в крови андрогенов и недостаточным количеством кортизола и альдостерона . Последствия заболевания являются максимально опасными для новорожденных детей. В их организме становится много андрогенов и мало эстрогенов — мужских и женских половых гормонов.

Первые клинические признаки заболевания появляются у детей сразу после рождения. В отдельных, крайне редких случаях, АГС выявляют у лиц в возрасте 20-30 лет. Распространенность синдрома существенно различается в этнических группах: она максимальна среди евреев, эскимосов и представителей европейской расы.

Надпочечники – парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек человека. Этот орган обеспечивает слаженную работу всех систем организма и регулирует обмен веществ. Надпочечники вместе с гипоталамо-гипофизарной системой обеспечивают гормональную регуляцию жизненно важных функций организма.

Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве и состоят из наружного коркового и внутреннего мозгового слоя. Клетки коркового вещества секретируют глюкокортикостероидные и половые гормоны. Кортикостероидные гормоны регулируют обмен веществ и энергии, обеспечивают иммунную защиту организма, тонизируют сосудистую стенку, помогают адаптироваться к стрессу. В мозговом веществе вырабатываются катехоламины — биологически активные вещества.

Кортизол – гормон из группы глюкокортикостероидов, секретируемый наружным слоем надпочечников. Кортизол обеспечивает регуляцию углеводного обмена и кровяного давления, защищает организм от влияния стрессовых ситуаций, оказывает незначительное противовоспалительное действие и повышает уровень иммунной защиты.

Альдостерон – основной минералокортикоид, вырабатываемый железистыми клетками коры надпочечников и регулирующий водно-солевой обмен в организме. Он выводит лишнюю воду и натрий из тканей во внутриклеточное пространство, предотвращает образование отеков. Воздействуя на клетки почек, альдостерон способен увеличить объем циркулирующей крови и повысить артериальное давление.

Существует 3 клинические формы АГС, которые основаны на различной степени недостаточности 21-гидроксилазы:

  • Полное отсутствие 21-гидроксилазы в крови приводит к развитию сольтеряющей формы. Она является довольно распространенной и жизнеугрожающей. В организме новорожденного нарушается водно-солевой баланс и реабсорбция в почечных канальцах, происходит избыточное мочевыделение. На фоне скопления солей в почках нарушается работа сердца, возникают скачки артериального давления. Уже на второй день жизни ребенок становится вялым, сонливым, адинамичным. Больные часто мочатся, срыгивают, рвут, практически не едят. Младенцы погибают от дегидратационных и метаболических нарушений. У девочек наблюдаются явления псевдогермафродитизма.
  • Частичным дефицитом 21-гидроксилазы обусловлена типичная вирильная форма синдрома. При этом на фоне нормального содержания альдостерона и кортизола в крови повышается уровень андрогенов. Данная патология не сопровождается явлениями надпочечниковой недостаточности, а проявляется лишь половой дисфункцией. У девочек клиническая картина заболевания намного ярче, чем у мальчиков. Первая симптоматика появляется сразу после родов. Увеличение клитора колеблется от его незначительной гипертрофии до полного формирования мужского полового члена. При этом яичники, матка и маточные трубы развиваются нормально. Несвоевременное выявление патологии и отсутствие лечения приводит к прогрессированию болезни. У мальчиков с АГС клиническая картина менее выражена. Их половые органы при рождении сформированы правильно. Синдром преждевременного полового созревания проявляется клинически в 3-4 года. По мере взросления мальчика прогрессирует нарушение репродуктивной функции: развивается олиго- или азооспермия.
  • Атипичная поздняя или постпубертатная форма является приобретенной. Она развивается только у женщин, ведущих активную половую жизнь и имеет скудную клиническую картину вплоть до полного отсутствия симптомов. Причиной патологии обычно становится опухоль надпочечников. У больных ускорен рост, увеличен клитор, появляется угревая сыпь, гирсутизм, дисменоррея, поликистоз яичников, бесплодие. При данной форме синдрома высок риск невынашивания плода и его ранней гибели. Атипичная форма сложно диагностируется, что связано с неясностью симптоматики и отсутствием выраженной дисфункции надпочечников.

АГС встречается у лиц, имеющих врожденный дефицит фермента С21-гидроксилазы. Чтобы его количество в организме поддерживалось на оптимальном уровне, необходим полноценный ген, локализованный в аутосомах 6-й хромосомы. Мутация этого гена приводит к развитию патологии – увеличению размеров и ухудшению функционирования коркового слоя надпочечников.

Передача синдрома по наследству осуществляется аутосомно-рецессивным путем — сразу от обоих родителей. У носителя одного мутантного гена синдром клинически не проявляется. Манифестация заболевания возможна лишь при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6-й пары.

Закономерности наследственной передачи адреногенитального синдрома:

  1. Дети, рожденные от здоровых родителей, являющихся носителями мутантного гена, могут унаследовать гиперплазию надпочечников.
  2. Дети, рожденные здоровой матерью от больного отца, являются здоровыми носителями заболевания.
  3. Дети, рожденные здоровой матерью от отца-носителя мутации, в 50% случаев будут болеть АГС, а в 50% останутся здоровыми носителями пораженного гена.
  4. Дети, рожденные от больных родителей, в 100% случаев унаследуют это заболевание.

В крайне редких случаях адреногенитальный синдром наследуется спорадически. Внезапное возникновение патологии обусловлено негативным воздействием на процесс формирования женских или мужских половых клеток. В крайне редких случаях рождаются больные дети у абсолютно здоровых родителей. Причиной подобных аномалий могут стать новообразования надпочечников и гиперпластические процессы в железах.

Патогенетические звенья АГС:

  • дефект гена, кодирующего фермент 21-гидроксилаза,
  • недостаток этого фермента в крови,
  • нарушение биосинтеза кортизола и альдостерона,
  • активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники,
  • гиперпродукция АКТГ,
  • активная стимуляция коры надпочечников,
  • увеличение коркового слоя за счет разрастания клеточных элементов,
  • накопление предшественника кортизола в крови,
  • гиперсекреция надпочечниковых андрогенов,
  • женский псевдогермафродитизм,
  • синдром преждевременного полового созревания у мальчиков.

Факторы риска, активизирующие механизм патологии:

  1. прием сильнодействующих препаратов,
  2. повышенный уровень ионизирующего излучения,
  3. длительный прием гормональных контрацептивов,
  4. травмы,
  5. интеркуррентные заболевания,
  6. стрессы,
  7. оперативные вмешательства.

Причины АГС носят исключительно наследственный характер, несмотря на воздействие провоцирующих факторов.

  • Больные дети в раннем возрасте имеют высокий рост и большую массу тела. По мере развития детского организма их внешний вид меняется. Уже к 12 годам рост останавливается, а масса тела нормализуется. Взрослые люди отличаются низкорослостью и худощавым телосложением.
  • Признаки гиперандрогении: большой половой член и небольшие яички у мальчиков, пенисообразный клитор и оволосение по мужскому типу у девочек, наличие у девочек прочих мужских признаков, гиперсексуальность, грубый голос.
  • Быстрый рост с деформацией костной ткани.
  • Нестабильное психическое состояние.
  • Стойкая артериальная гипертензия у детей и диспепсия – неспецифические признаки, присутствующие при многих заболеваниях.
  • Гиперпигментация кожных покровов ребенка.
  • Периодические судороги.

Сольтеряющая форма отличается тяжелым течением и встречается редко. Заболевание проявляется:

  1. вялым сосанием,
  2. снижением АД,
  3. диареей,
  4. сильной рвотой,
  5. судорогами,
  6. тахикардией,
  7. нарушением микроциркуляции,
  8. потерей веса,
  9. обезвоживанием,
  10. метаболическим ацидозом,
  11. нарастающей адинамией,
  12. дегидратацией,
  13. остановкой сердца вследствие гиперкалиемии.

Сольтеряющая форма характеризуется гиперкалиемией, гипонатриемией, гипохлоремией.

Простая форма АГС у мальчиков в возрасте 2 лет проявляется:

  1. увеличением полового члена,
  2. гиперпигментацией мошонки,
  3. потемнением кожи вокруг ануса,
  4. гипертрихозом,
  5. появлением эрекции,
  6. низким, грубым голосом,
  7. появлением вульгарных угрей,
  8. маскулинизацией,
  9. ускоренным формированием костей,
  10. низким ростом.

Постпубертатная форма проявляется у девушек-подростков:

  1. поздним менархе,
  2. неустойчивым менструальным циклом с нарушением периодичности и длительности,
  3. олигоменореей,
  4. ростом волос в атипичных местах,
  5. жирной кожей на лице,
  6. увеличенными и расширенными порами,
  7. мужеподобным телосложением,
  8. микромастией.

Спровоцировать развитие данной формы АГС могут аборты, выкидыши, неразвивающаяся беременность.
У девочек классическая вирильная форма АГС проявляется интерсексуальным строением наружных гениталий: большим клитором и экстензией отверстия уретры на его головку. Большие половые губы напоминают мошонку, в подмышечных впадинах и на лобке рано начинают расти волосы, скелетные мышцы быстро развиваются. Ярко выраженный АГС не всегда позволяет определить пол новорожденного. Больные девочки внешне очень похожи на мальчиков. У них не растут молочные железы, менструации отсутствуют или становятся нерегулярными.

Дети с АГС находятся на диспансерном учете у детских эндокринологов. С помощью современных терапевтических методик специалисты проводят медикаментозное и хирургическое лечение синдрома, что позволяет в дальнейшем правильно развиваться детскому организму.

АГС – не является смертельно опасным недугом, хотя некоторые его симптомы психологически угнетают больных, что нередко заканчивается депрессией или нервным срывом. Своевременное выявление патологии у новорожденных позволяет больным детям со временем адаптироваться в обществе. При обнаружении заболевания у детей школьного возраста ситуация часто выходит из-под контроля.

Диагностика АГС основывается на анамнестических и фенотипических данных, а также результатах гормонального исследования. Во время общего осмотра оценивают фигуру больных, рост, состояние половых органов, степень оволосения.

Лабораторная диагностика:

  • Гемограмма и биохимия крови.
  • Исследование хромосомного набора — кариотипа.
  • Изучение гормонального статуса с помощью иммуноферментного анализа, который показывает содержание кортикостероидов и АКТГ в сыворотке крови.
  • Радиоиммунологический анализ определяет количественное содержание в крови и моче кортизола.
  • В сомнительных случаях поставить правильный диагноз позволяет молекулярно-генетический анализ.

Инструментальная диагностика:

  1. Рентгенография лучезапястных суставов позволяет установить, что костный возраст больных опережает паспортный.
  2. На УЗИ у девочек обнаруживают матку и яичники. УЗИ яичников имеет важное диагностическое значение. У больных обнаруживают мультифолликулярные яичники.
  3. Томографическое исследование надпочечников позволяет исключить опухолевый процесс и определиться с имеющейся патологией. При АГС парная железа заметно увеличена в размере, при этом форма ее полностью сохранена.
  4. Радионуклеидное сканирование и ангиография являются вспомогательными методами диагностики.
  5. Аспирационная пункция и гистологическое исследование пунктата с изучением клеточного состава выполняются в особо тяжелых и запущенных случаях.

Неонатальный скрининг проводится на 4 сутки после рождения ребенка. Из пяточки новорожденного берут каплю крови и наносят на тест-полоску. От полученного результата зависит дальнейшая тактика ведения больного ребенка.

АГС требует пожизненного гормонального лечения. Взрослым женщинам заместительная терапия необходима для феминизации, мужчинам она проводится с целью устранения стерильности, а детям для того, чтобы преодолеть психологические трудности, связанные с ранним развитием вторичных половых признаков.

Медикаментозная терапия болезни заключается в применении следующих гормональных препаратов:

  • Для коррекции гормональной функции надпочечников больным назначают глюкокортикоидные препараты – «Дексаметазон», «Преднизолон», «Гидрокортизон».
  • При невынашивании беременности назначают «Дюфастон».
  • Эстроген-андрогенные препараты показаны женщинам, не планирующим в будущем беременность – «Диане-35», «Марвелон».
  • Для нормализации функции яичников необходимо принимать оральные контрацептивы с прогестинами.
  • Из негормональных препаратов уменьшает гирсутизм «Верошпирон».

Предотвратить кризы надпочечниковой недостаточности можно путем увеличения дозы кортикостероидов в 3-5 раз. Лечение считается эффективным, если у женщин нормализовался менструальный цикл, появилась овуляция, наступила беременность.

Хирургическое лечение АГС проводят девочкам в возрасте 4-6 лет. Оно заключается в коррекции наружных половых органов – пластике влагалища, клиторэктомии. Психотерапия показана тем больным, которые не в состоянии самостоятельно адаптироваться в обществе и не воспринимают себя как полноценного человека.

Если в семейном анамнезе имеется гиперплазия надпочечников, всем супружеским парам необходима консультация врача-генетика. Пренатальная диагностика заключается в динамическом наблюдении за беременной женщиной из группы риска на протяжении 2-3 месяцев.

Профилактика АГС включает:

  1. регулярные осмотры у эндокринолога,
  2. скрининг новорожденных,
  3. тщательное планирование беременности,
  4. обследование будущих родителей на различные инфекции,
  5. исключение воздействия угрожающих факторов,
  6. посещение генетика.

Своевременная диагностика и качественная заместительная терапия делают прогноз заболевания относительно благоприятным. Раннее гормональное лечение стимулирует правильное развитие половых органов и позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин и мужчин.

Если гиперандрогения сохраняется или не поддается коррекции кортикостероидными препаратами, пациенты остаются небольшого роста и имеют характерные косметические дефекты. Это нарушает психосоциальную адаптацию и может привести к нервному срыву. Адекватное лечение дает возможность женщинам с классическими формами АГС забеременеть, выносить и родить здорового ребенка.

источник