Меню Рубрики

Обследование при адреногенитальном синдроме

Адреногенитальный синдром (АГС) также известен как врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН). Синдром объединяет заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов метаболического пути синтеза стероидов.

Заболевание вызвано наследственным дефицитом ферментов, которые локализованы в коре надпочечников. Гормоны коры надпочечников включают минералокортикоиды (альдостерон), глюкокортикоиды (кортизол) и половые стероиды (тестостерон и эстроген). Синдром возникает, когда дефицит фермента приводит к снижению надпочечникового синтеза глюкокортикоидов. Происходит снижение ингибирующего влияния гормонов коры надпочечников на гипофиз, поэтому синтез и секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) увеличивается по механизму отрицательной обратной связи. АКТГ стимулирует увеличение размеров надпочечников и выработку ими промежуточных субстратов. Включаясь в другие пути синтеза, метаболиты вызывают повышение уровней других гормонов коры надпочечников — минералокортикоидов или андрогенов. Измененные уровни минералокортикоидов и половых гормонов приводят к аномалиям электролитного соотношения, проблемам с дифференциацией пола и другим признакам, и симптомам, в зависимости от дефицита фермента и его степени.

Частота встречаемости заболевания от 1:5000 до 1:67000.

Характеристика заболевания

ВГКН является одним из самых распространенных наследственных моногенных заболеваний, одновременно представляет собой вариант хронической первичной надпочечниковой недостаточности и группу патологии полового развития, а также половой дифференцировки. АГС включен в программу «Национальные приоритетные проекты» и введен в неонатальный скрининг. АГС в стертой (неклассической) форме является одной из причин нарушения репродуктивного здоровья (бесплодие, невынашивание беременности).

95% всех случаев ВДКН связаны с дефектом фермента 21-гидроксилазы. Остальные формы заболевания обусловлены недостаточностью ферментов:

  • 17α-гидроксилазы (P450c17) с недостаточностью 17,20-лиазы или без нее (синдром Биглиери);
  • 11β-гидроксилазы (P450c11): классическая и неклассическая форма;
  • 3β-дегидрогеназы;
  • 18-гидроксилазы (недостаточность альдостеронсинтетазы, дефицит P450c11);
  • недостаточность ароматазы (P450aroma);
  • 20, 22-десмолазы (синдром Прадера);
  • P450-оксидоредуктазы (P450or)

Дефект 21-гидроксилазы: классификация и клинические проявления

Ген CYP21, кодирующий фермент 21-гидроксилазу, локализован на коротком плече 6-й хромосомы. Описано более пятидесяти мутаций этого гена, приводящих к синтезу фермента со степенью активности от 0 до 60 %.

Патогенетической сущностью синдрома является нарушение процесса перехода 17-гидроксипрогестерона и 11-дезоксикортикостерона в 11-дезоксикортизол (рис 1). Развивается гормональная дисфункция, которая сводится к снижению синтеза кортизола альдостерона и избыточному накоплению предшественников кортизола. Избыток прегненолона, прогестерона, 17-гидроксипрогестерона конвертируется в надпочечениковые андрогены.

Рис.1. Недостаточность 21-гидроксилазы. Штриховкой выделены стероиды, синтез которых заблокирован.

Так происходит угнетение выработки одних кортикостероидов при одновременном увеличении выработки других, вследствие дефицита того или иного фермента, обеспечивающего один из этапов стероидогенеза.

Существуют 3 варианта дефицита 21-гидроксилазы:

  • дефицит 21-гидроксилазы с сольтеряющим синдромом;
  • простая вирильная форма (неполный дефицит 21-гидроксилазы);
  • неклассическая форма (постпубертатная).

В зависимости от типа нарушения гена 21-гидроксилазы (положение мутации, количество мутации, зиготность), наблюдаются потери активности фермента разной степени. Отсюда разнообразие клинических картин при ВДКН. Формы заболевания можно разделить по тяжести течения: сольтеряющая — тяжелая, простая вирильная — средняя, неклассическая — легкая.

Симптомы недостаточности 21-гидроксилазы

При классической вирильной форме адреногенитального синдрома, наружные половые органы у девочек сформированы по гетеросексуальному типу — гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорождённых мальчиков явных нарушений выявить не удаётся. С 2–4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы адреногенитального синдрома, то есть андрогенизации: формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. В пубертатном периоде у девочек не растут молочные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания, затем рвоты, возможен жидкий стул. Ребёнок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается артериальное давление, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.

Неклассическая форма адреногенитального синдрома характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла (первый цикл может запаздывать или начаться раньше времени). В позднем возрасте при небольших дефектах гена на адреногенитальный синдром может указывать наличие бесплодия в анамнезе. Менструальный цикл может быть нерегулярным и иметь тенденцию к задержке. Невынашивание беременности при адреногенитальном синдроме встречается у четверти женщин с дефектным геном.

Для диагностики необходимо выполнить генетический анализ. Генетическое исследование гена 21 гидроксилазы и поиск основных мутаций в нем часто применяется в качестве метода подтверждающей диагностики, когда есть клинические проявления заболевания и врач предполагает ВДКН.

Проведение молекулярно-генетического анализа рекомендовано в первую очередь:

  • женщинам с диагнозом «замершая эмбриональная беременность»;
  • женщинам с привычным невынашиванием беременности;
  • женщинам с диагнозом СПКЯ неустановленной этиологии;
  • девушкам пубертатного возраста с проявлениями неклассической формы ВДКН: олигоменореей, гирсутизмом, акне и интерсексуальным типом телосложения;
  • девочкам младшего возраста с вирилизацией наружных гениталий для дифференциальной диагностики ВДКН с идиопатической врожденной вирилизацией наружных гениталий;
  • детям младшего возраста (2–4 года) с признаками преждевременного полового созревания по мужскому типу для дифференциальной диагностики вирильной формы ВДКН с надпочечниковой недостаточностью, гермафродитизмом другого генеза, различными вариантами преждевременного полового созревания и андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников.

Выявление мутаций в гене позволяют определять форму заболевания, прогнозировать его течение, а также определять вероятность рождения больного ребенка, возможности проведения пренатальной диагностики и лечения.

источник

Адреногенитальный синдром (АГС) – это серьезное нарушение, угрожающее как вашему спокойствию, здоровью и жизни, так и состоянию ваших детей. Ему подвержены и новорожденные, и подростки, и люди зрелого возраста обоих полов. Поэтому важно выяснить, каковы симптомы, формы, способы лечения и профилактики данного заболевания. В этой статье мы рассмотрим все перечисленные аспекты и дадим рекомендации касательно предотвращения риска возникновения АГС у младенцев.

Адреногенитальный синдром (АГС) – это серьезное нарушение, угрожающее как вашему спокойствию, здоровью и жизни

Адреногенитальным синдромом – это унаследованное расстройство работы надпочечной коры. Оно тянет за собой косметические, физические и психологические проблемы.

Патология имеет врожденный (наследственный) характер, сопровождается расстройством процессов синтеза гормонов в надпочечной коре. При этом происходит выработка чрезмерного количества андрогена – мужского полового гормона. Вследствие подобного процесса наблюдается вирилизация (появление или обострение мужских черт как у мужчин, так и у женщин).

Патология обусловлена наследственными мутациями генов, которые приводят к расстройству надпочечной ферментной системы. Чего следует ожидать родителям:

  • В случае если заболевание имеется лишь у отца или матери ребенка, указанное нарушение не будет унаследовано младенцем.
  • Когда два родителя имеют указанную мутацию, вероятность ее появления у новорожденного – до 25 процентов.
  • Если один из родителей страдает от гормонального отклонения, а другой оказывается носителем генной мутации, риск обнаружения патологии у будущего ребенка увеличивается до 75 процентов.

Патогенез (процессы, происходящие во время заболевания) адреногенитального синдрома заключается в чрезмерной выработке гормона андрогена по причине дефицита определенного фермента. При этом аномально снижается процесс продуцирования иных гормонов (кортизола, побуждающего синтез белка, и альдостерона, ответственного за обмен минералов в организме). Степень заболевания определяется интенсивностью секреции (выработки) избыточных веществ.

Есть несколько форм врожденного АГС, имеющих разную симптоматику:

  • Вирильная. Сбои в организме происходят уже на внутриутробной стадии. Вследствие избыточной секреции гормона при адреногенитальном синдроме наблюдаются черты ложного гермафродитизма (маскулинизация) у новорожденных девочек, у мальчиков – слишком большой половой член. Дети с вирильной формой АГС часто имеют чрезмерно пигментированную кожу внешнего полового органа, сосков, ануса. В возрасте от 2 до 4 лет у них выражаются свойства досрочного полового созревания (акне, низкий тембр голоса, оволосение), часто такие дети имеют низкий рост.
  • Сольтеряющая. Вызвана недостатком альдостерона, выражается в виде фонтанирующей рвоты, не имеющей отношения к приему пищи, затяжного снижения показателя артериального давления, диареи у ребенка, судорог. Для сольтеряющей формы адреногенитального синдрома свойственен водно-солевой дисбаланс, серьезные сбои в работе сердечно-сосудистой системы. Эта форма встречается наиболее часто и является очень опасной, поскольку угрожает жизни больного.
  • Гипертоническая. Редко встречается, отличается затяжным повышением показателя артериального давления. Со временем происходят осложнения гипертонического АГС (мозговое кровоизлияние, нарушения сердечно-сосудистой системы, понижение зрения, почечная недостаточность).

Иногда указанный гормональный порок может быть не врожденным, а приобретенным (постпубертатная форма). В таком случае он развивается вследствие альдостеромы – опухоли, возникшей в коре надпочечников.

Гипертоническая форма адреногенитального синдрома

Выше мы перечислили симптомы, характерные для разных форм наследственного АГС. Следует упорядочить сказанное, а также пополнить список указанных признаков.

Для простого типа вирильной формы патологии характерны общие признаки:

  • у младенца – рвота, вялое сосание, нарушение метаболизма, обезвоживание, большой вес и рост сразу после родов;
  • «мужское» телосложение (короткие конечности, широкие плечи, крупное туловище);
  • постоянно высокое артериальное давление;
  • возможно бесплодие.

У детей женского пола адреногенитальный синдром имеет следующие проявления:

  • раннее половое созревание (в возрасте 6-7 лет) при отсутствии груди;
  • оволосение (тела, лица, промежности, живота, голеней, груди и спины);
  • понижение тембра голоса;
  • недоразвитие половых органов;
  • наступление менструаций не ранее 14-16 лет, их нерегулярность (задержки);
  • большое количество угрей, пористый и жирный кожный покров лица, спины;
  • низкий рост, фигура «мужского» типа.

Симптомы адреногенитального синдрома

У мальчиков адреногенитальный синдром сопровождается такими симптомами:

  • слишком большой размер полового члена в детстве;
  • чрезмерная пигментация мошонки и других участков кожи;
  • часто – низкий рост.

Для постпубертатной или неклассической (приобретенной) формы АГС свойственны признаки:

  • оволосение;
  • задержки в менструальном цикле;
  • часто – бесплодие или самопроизвольное прерывание беременности;
  • атрофированность молочных желез;
  • убавление размера яичников, матки, небольшое увеличение клитора (наиболее часто встречается у женщин в репродуктивном возрасте).

Чтобы узнать больше о самых распространенных признаках АГС, вы можете просмотреть фото, иллюстрирующие симптомы вирилизации.

АГС диагностируется путем обследования больного у ряда врачей, в числе которых:

  • генетик;
  • акушер-гинеколог или уролог-андролог;

Нужно пройти обследование у врача эндокринолога

Врач проводит сбор анамнеза касательно заболевания, анализирует жалобы пациента. Он проводит осмотр потенциального больного для обнаружения первичных физических отклонений от нормы, свидетельствующих об АГС.

Далее следует сдать некоторые анализы:

  • На определение уровня натрия, калия, хлоридов в крови.
  • Гормональные. Следует проверить соотношение половых гормонов, также работу щитовидной железы.
  • Клинический.
  • Биохимический.
  • Общий (мочи).

Предусмотрен и комплекс исследований, целью которого является опровержение болезней, имеющих признаки, сходные с АГС. К числу таких исследований относятся:

  • УЗИ (ультразвуковое исследование) половых органов;
  • УЗИ малого таза;
  • магнитно-резонансная томография надпочечников и головного мозга;
  • ЭКГ (электрокардиограмма);
  • рентгенография.

Особенности борьбы с указанным пороком следующие:

  • Врачи рекомендуют лечение от АГС при помощи гормональных препаратов, которые обеспечивают сбалансированный синтез гормонов надпочечной корой (гидрокортизон в таблетках – для детей). Лечебный курс длится на протяжении всей жизни.
  • Больные пребывают под пожизненным наблюдением у гинеколога, эндокринолога.
  • Иногда (в случае поздней диагностики) девочкам необходимо операционное вмешательство (коррекция гениталий).
  • При заболевании сольтеряющим АГС следует увеличить количество употребляемой соли и других микроэлементов. Обязательна диета.
  • Низкий рост, косметические изъяны могут вызвать потребность в психологической помощи пациенту.
  • В случае постпубертатной формы дефекта терапия нужна лишь при возникновении косметических или репродуктивных проблем.

Степень излечения зависит от того, своевременно ли поставлен диагноз. Вовремя поставленный диагноз может предотвратить генитальные изменения у девочек. При правильном лечебном подходе к классическим формам болезни у женщин возможно обеспечение функции деторождения и нормального протекания процесса беременности.

В качестве профилактических мер врачи советуют прибегать к:

  • медико-генетическим консультациям (особенно при планировании зачатия ребенка);
  • избеганию влияния отрицательных факторов на беременную женщину.

Адреногенитальный синдром – серьезное заболевание, грозящее тяжелыми последствиями как для женщин, так и для мужчин. Знание особенностей указанного заболевания поможет вам избежать его осложнений: бесплодия, чрезмерных косметических проблем и, в некоторых случаях, летального исхода.

Если вы планируете рождение детей, следует внимательно следить за показателями собственного здоровья. Обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

источник

Адреногенитальный синдром – наследственное заболевание. У больного нарушается образование кортизола и альдостерона надпочечниками. Это происходит из-за дефекта ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов.

Читайте также:  Дифференциальной диагностики адреногенитального синдрома

Некоторые типы болезни имеют выраженные признаки с рождения, а в других случаях имеются скрытые гены, которые проявляются при стрессовых ситуациях в подростковом периоде или детородном. Провокаторами могут быть травмы, радиация, стресс, отравления, тяжелые инфекции, физические перенапряжение. Чтобы заболевание проявилось, необходимо его наличие у обоих родителей. Причем один из них может быть болен, а другой – носитель.

Генетическая аномалия нарушает образование гормонов надпочечников. На это реагирует гипофиз выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ). Результатом является увеличение надпочечных желез. Возникает такое состояние, как врожденная гиперплазия надпочечников (собственно, это и есть название адреногенитального синдрома).

При этом производство мужских половых гормонов при гиперплазии возрастает. Мужские гормоны в организме женщин вырабатывают только надпочечники. Их избыток вызывает маскулинизацию. У мальчиков основная часть андрогенов продуцируется яичками, но они атрофируются при заболевании. Повышенное содержание гормонов стимулирует раннее половое созревание и отставание в росте.

Первые признаки неправильного строения половых органов часто видны на УЗИ даже до рождения ребенка. У новорожденных девочек увеличен клитор, бывает даже полностью сформированный половой член. Влагалище и матка присутствуют, но они бывают не до конца развитыми. У мальчиков обнаруживают увеличение мошонки и полового члена. Дети могут родиться с темной кожей из-за усиленного синтеза пигмента кожи.

Недостаток кортизола проявляется низким артериальным давлением, учащенным сердцебиением. При стрессовой ситуации может возникать адреналовый криз с шоковым состоянием. Дефицит альдостерона вызывает тяжелое обезвоживание.

Формы врожденной патологии – вирильная, сольтеряющая и неклассическая.

Методы диагностики: УЗИ, анализ амниотической жидкости или после 21 недели берут кровь плода (из пуповины под контролем УЗИ); После родов назначается обследование: проба с АКТГ, анализ крови, мочи. Для молодых женщин с нетипичным течением гиперплазии учитывают данные, полученные при: рентгенографии костей кисти; УЗИ яичников; измерении температуры в прямой кишке на протяжении цикла (базальной).

Беременной женщине назначается гормональная терапия, и девочки рождаются с нормально сформированными половыми признаками. Последствия для мамы: повышается давление, нарастают отеки, прибавляется масса тела, возможен поздний токсикоз. После рождения при наличии аномалий строения половых органов показана их хирургическая коррекция. При недостатке кортизола и альдостерона назначается заместительная терапия Гидрокортизоном и Кортинеффом. Эндокринолог наблюдает на протяжении всей жизни за больными.

При скрытом течении болезни у женщин гормоны не назначают. Если планируется зачатие, то необходимо применение Гидрокортизона до полного восстановления овуляции. Для предупреждения выкидыша гормональная терапия продолжается до 12 недели, ее дополняют эстрогенами, прогестероном. При расстройствах менструального цикла, угревой сыпи, усиленном оволосении назначают комбинированные препараты с эстрогенами, антиандрогенами, ОК.

Если родился ребенок, обладая внешними чертами мальчика, но является девочкой с выраженной аномалией развития половых органов, в таких случаях могут быть два варианта – хирургическая коррекция, заместительная терапия и помощь психотерапевта, либо сохраняют документально мужской пол, а матку удаляют.

Читайте подробнее в нашей статье об адреногенитальном синдроме, методах его профилактики.

Это заболевание относится к наследственным. У больного нарушается образование кортизола и альдостерона надпочечниками. Это происходит из-за дефекта ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов.

Некоторые типы болезни имеют выраженные признаки с рождения, а в других случаях имеются скрытые, «молчащие» гены, которые проявляются при стрессовых ситуациях в подростковом периоде или детородном. Провокаторами могут быть травмы, радиация, стресс, отравления, тяжелые инфекции, физические перенапряжение. Ранее эти формы патологии считали приобретенными, а затем нашли дефектные гены, полученные от родителей. Причины мутаций остались пока неисследованными.

Так как ген, отвечающий за адреногенитальный синдром, является рецессивным (подавленным), то для того, чтобы заболевания проявилось, необходимо его наличие у обоих родителей. Причем один из них может быть болен, а у другого обнаруживается носительство гена.

А здесь подробнее о болезни и синдроме Иценко-Кушинга.

Генетическая аномалия нарушает образование гормонов надпочечников. На это реагирует гипофиз выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ). Это соединение в норме стимулирует синтез стероидов. Результатом активации является увеличение надпочечных желез.

Даже большие надпочечники не способны образовывать кортизол и альдостерон, так как имеется разрыв ферментативной цепи. Возникает такое состояние, как врожденная гиперплазия надпочечников. Именно так эндокринологи формулируют диагноз адреногенитального синдрома.

Путь наследования врожденной гиперплазии надпочечников. Патологический ген обозначен черным кружочком

Если стероидные гормоны не могут образоваться, то производство мужских половых гормонов (андрогенов) при гиперплазии возрастает. Все предшественники кортизола и альдостерона используются надпочечниками для синтеза андрогенов.

Мужские гормоны в организме женщин вырабатывают только надпочечники. Их избыток вызывает маскулинизацию, то есть приобретение половых признаков мужчины. Это проявляется очень ярко еще и потому, что андрогены имеют свойство подавлять действие женских (эстрогенов).

У мальчиков основная часть андрогенов продуцируется яичками, но так как надпочечниковые гормоны имеются в крови в избытке, то собственные железы теряют активность. Яички атрофируются. Повышенное содержание гормонов стимулирует раннее половое созревание и отставание в росте, так как удлинение костей скелета прекращается с наступлением половой зрелости.

Раннее половое созревание мальчика

Первые признаки неправильного строения половых органов часто видны на УЗИ даже до рождения ребенка. У новорожденных девочек увеличен клитор, бывает даже полностью сформированный половой член. Влагалище и матка присутствуют, но они бывают не до конца развитыми. У мальчиков обнаруживают увеличение мошонки и полового члена.

Так как в еще в период внутриутробного развития образуется много АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона, то дети могут родиться с темной кожей из-за усиленного синтеза пигмента кожи.

Недостаток кортизола проявляется низким артериальным давлением, учащенным сердцебиением. При стрессовой ситуации может возникать адреналовый криз с шоковым состоянием. Дефицит альдостерона вызывает тяжелое обезвоживание – понос, рвота, судорожный синдром. Они могут иметь катастрофические последствия для младенца.

Симптоматика гиперплазии надпочечников связана с дефектами разных видов ферментов. Наиболее типичными являются три формы вирильная, сольтеряющая и неклассическая.

Преобладают нарушения развития половых органов. У девочек:

  • увеличен клитор, похожий на половой член;
  • углублен вход во влагалище;
  • половые губы больше нормы;
  • матка и придатки сформированы.

У мальчиков увеличен пенис, кожа мошонки имеет темную пигментацию. У детей половое созревание начинается с семи лет. Девочки широкоплечие, с узким тазом, укороченными и массивными конечностями. У них низкий голос, кадык на шее, молочные железы не растут. У мальчиков рано появляются грубые волосы на подбородке и верхней губе, ломается голос.

Проявления болезни начинают обнаруживаться с первых недель жизни. У девочек половые органы формируются по мужскому типу, а у мальчиков увеличиваются пенис и мошонка. Из-за грубого нарушения образованная стероидных гормонов развивается тяжелая рвота, понос, судороги, темнеет кожа. Прогрессирующее обезвоживание ведет к смерти при отсутствии своевременной заместительной терапии.

Через 2-3 дня от начала клинического проявления заболевания появляются симптомы дегидратации и развития метаболического ацидоза

Выявляют в молодом возрасте. Половые органы соответствуют полу, но бывает увеличение клитора и пениса. Основные нарушения встречаются у женщин – уменьшаются или прекращаются месячные после стресса, травмы, аборта, выкидыша. Наступление первой менструации может быть только к 15 годам, цикл удлинен (более 30-40 дней).

Кожа склонна к повышенной жирности и образованию угрей, имеется повышенное оволосение. При обследовании обнаруживают гиперплазию коркового слоя надпочечников.

На фото девушка с поздним началом заболевания

Также имеются и варианты неклассического течения адреногенитального синдрома – с высоким давлением крови, с лихорадкой, липидный (ожирение, нарушен холестериновый обмен), с гирсутизмом (усиленный рост волос на теле и лице, по средней линии живота, около сосков).

Чем раньше возникают признаки адреногенитального синдрома, тем меньше шансов на то, что у женщины может произойти зачатие и нормальное вынашивание плода. Стойкое бесплодие характерно для вирилизирующей и сольтеряющей формы, а при неклассическом варианте беременность наступает, но возрастает риск выкидышей.

Адреналовый криз у младенцев проявляется тяжелой рвотой, поносом, срыгиванием, неуправляемым падением давления, частым сердцебиением. Ребенок быстро теряет массу тела, впадает в бессознательное состояние. Ему требуется экстренная госпитализация для спасения жизни.

Смотрите на видео о развитии андрогении:

При обследовании беременных о возможности гиперплазии надпочечников может свидетельствовать аномальное формирование половых органов плода. Это можно увидеть на втором скрининговом акушерском УЗИ. В таких случаях рекомендуется дополнительное обследование для выявления патологии еще до родов. Проводят анализ амниотической жидкости или после 21 недели берут кровь плода (из пуповины под контролем УЗИ).

После родов назначается обследование:

  • проба с АКТГ – нет повышения содержания кортизола после его введения;
  • анализ крови – снижен натрий, повышен калий, 17 ОН-прогестерон в 5-7 раз и более, андростендион (предшественник стероидов), ренин (при сольтеряющей форме);
  • анализ мочи – высокая концентрация 17-кетостероидов, после приема преднизолона снижается наполовину.

Анализ амниотической жидкости

Для молодых женщин с нетипичным течением гиперплазии учитывают данные, полученные при:

  • рентгенографии костей кисти (раннее завершение роста);
  • УЗИ яичников – фолликулы, не достигающие овуляции;
  • измерении температуры в прямой кишке на протяжении цикла (базальной) – отсутствие изменений, характерных для овуляции.

В некоторых случаях лечение гиперплазии начинается еще до родов. Беременной женщине назначается гормональная терапия и девочки рождаются с нормально сформированными половыми признаками. Этот метод не безопасен для матери, так как у нее повышается давление, нарастают отеки, прибавляется масса тела. Такие изменения могут привести к позднему токсикозу или усугубить его течение.

При недостатке кортизола и альдостерона назначается заместительная терапия Гидрокортизоном и Кортинеффом. Важен постоянный контроль и коррекции дозы при любых сопутствующих заболеваниях или стрессах, так как возможен адреналовый криз. За пациентами с адреногенитальным синдромом ведется наблюдение эндокринолога на протяжении всей жизни.

При скрытом течении болезни у женщин гормоны не назначают, если она не планирует беременность, а месячные сохраняют относительную ритмичность. Если же пациентка стремится к рождению ребенка, то необходимо применение Гидрокортизона до полного восстановления овуляции. Для предупреждения выкидыша гормональная терапия продолжается до 12 недели, ее дополняют эстрогенами, а в более поздних сроках – прогестероном.

При расстройствах менструального цикла, угревой сыпи, усиленном оволосении назначают комбинированные препараты с эстрогенами, антиандрогенами, противозачаточные последнего поколения (Клайра, Логест, Мерсилон). Через полгода проявляется терапевтический эффект, но по окончанию их применения таблеток симптомы вновь возвращаются.

Особая ситуация возникает, если диагноз до родов не поставлен, а ребенок, обладая внешними чертами мальчика, является девочкой с выраженной аномалией развития половых органов. В таких случаях могут быть два варианта дальнейших действий – хирургическая коррекция, заместительная терапия и помощь психотерапевта, либо сохраняют документально мужской пол, а матку удаляют.

Смотрите на видео об адреногенитальном синдроме:

При наличии в роду случаев подобных болезней обязательно назначается консультация медицинского генетика молодым людям, которые планируют ребенка. Даже обычный тест с АКТГ позволяет выявить скрытые варианты патологии или носительство гена. При наступившей беременности показано генетическое исследование клеток зародыша или амниотических вод. На пятые сутки жизни проводят анализ на уровень 17-гидропрогестерона.

Чем раньше болезнь обнаружена, тем больше шансов на ее успешную коррекцию.

А здесь подробнее о недостаточности гипофиза.

Адреногенитальный синдром характеризуется ферментной аномалией наследственного происхождения. Нарушается образование кортизола и альдостерона, а андрогены синтезируются в избыточном количестве. Девочки рождаются с признаками мужских половых органов, по мере роста их телосложение и внешние черты становятся мужеподобными. При сольтеряющей форме отмечается обезвоживание.

При первом проявлении болезни у молодых женщин преобладают нарушения менструального цикла, бесплодие. Для обнаружения патологии применяется дородовая диагностика, скрининг новорожденных. Лечение заключается в заместительной терапии гормонами, оперативной коррекции половых органов.

К сожалению, болезни надпочечников не всегда определяются своевременно. Чаще их обнаруживают как врожденные у детей. Причины могут быть и в гиперфункции органа. Симптомы у женщин, мужчин в целом схожи. Помогут выявить болезни анализы.

Многие путают болезнь и синдром Иценко-Кушинга, а ведь причины у них отличные, лечение также. Симптомы проявляются внешне, перебоями в работе всех органов. Диагностика комплексная, прогноз не всегда благоприятный, даже у детей.

Читайте также:  Адреногенитальный синдром у детей лечение

Опасная острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть в любом возрасте. Причины синдрома — недостаток гормон. Симптомы острой формы нарастают мгновенно Проводится экспресс-диагностика, пациента госпитализирую для лечения.

Преимущественно недостаточность гипофиза возникает у пожилых, но бывает врожденная или приобретенная у детей, послеродовая. Также выделяют тотальную, парциальную, первичную и вторичную. Диагностика синдрома гипопитуитарима включает анализ на гормоны, МРТ, КТ, рентген и прочие. Лечение — восстановление функции гормонами.

Возникает хроническая надпочечниковая недостаточность при длительном течении заболевания, поражении вирусами, грибками. Первичная возникает у детей и взрослых, есть вторичная и третичная. Симптомы изначально скрыты. Осложнения тяжелые без лечения. Диагностика комплексная

источник

Врожденная гиперплазия надпочечников (адреногенитальный синдром) — группа аутосомно-рецессивных патологий, включающих дефицит фермента, ответственного за синтез кортизола и/или альдостерона. Недостаточная выработка гидроксилазы в результате мутаций или делеций CYP21A — наиболее распространенная форма врожденного адреногенитального синдрома, которая встречается в 90% случаев.

В то же время организм синтезирует больше андрогенов. Это приводит к тому, что типичные мужские признаки появляются рано (или ненадлежащим образом).

Врожденную гиперплазию надпочечников диагностируют как у мальчиков, так и у девочек. Примерно 1 из 10 000 детей рождается с данной патологией.

Поскольку все формы врожденной гиперплазии надпочечников наследуются по аутосомно-рецессивному типу, оба пола имеют шанс встретиться с патологией с одинаковой частотой. Так как накопленные гормоны-предшественники или связанные с ними нарушения синтеза тестостерона влияют на сексуальную дифференциацию, фенотипические последствия мутаций или делеций конкретного гена различаются между полами.

Основные формы гиперплазии надпочечников:

• сольтеряющая;
• простая вирильная;
• неклассическая (синоним: постпубертатная).

Проявления зависят от характера повреждений гена и выраженности ферментной недостаточности, при этом определить пол новорожденного не всегда возможно без генетического тестирования.

Симптомы будут различаться в зависимости от типа врожденной гиперплазии надпочечников и времени появления при диагностике расстройства.

• Дети с неклассической (постпубертатной, благоприятной) формой могут не иметь признаков врожденной гиперплазии надпочечников, а диагноз устанавливают только в подростковом возрасте.

• У девочек с более тяжелыми формами (сольтеряющая и простая вирильная) часто встречаются аномальные половые органы уже при рождении (женский псевдогермафродитизм), что позволяет заподозрить патологию до появления симптомов. Аномалии развития гениталий включают полное или частичное слияние , половых губ, клиторомегалию (увеличение клитора), формирование урогенитального синуса, углубленное преддверие влагалища.

• Новорожденные мужского пола визуально могут не иметь каких-либо отклонений, даже при тяжелой форме расстройства.

У детей с выраженным дефицитом 21-гидроксилазы при сольтеряющей форме симптомы развиваются в течение 2 или 3 недель после рождения, для данного варианта врожденного адреногенитального синдрома и у мальчиков, и у девочек характерны:

• отказ от питания, рвота, диарея;
• неспособность к росту и развитию;
• дегидратация;
• гипотония (низкое кровяное давление);
• нарушения электролитного баланса: аномальные уровни натрия (гипонатриемия) и калия (гиперкалиемия) в крови, судороги;
• избыточная пигментация кожи;
• аномальный сердечный ритм.

Если патология не диагностирована своевременно и не начата гормональная терапия, может развиться надпочечниковый кризис, угрожающий жизни.

Часто состояние мальчиков ошибочно принимают за последствия пилорического стеноза и гастроэнтерита, что приводит к смерти из-за отсутствия приема глюкокортикоидов.

У девочек с постпубертатной (более мягкой формой, по сравнению с сольтеряющей и простой вирильной) сохранены нормальные женские половые органы (влагалище, яичники, матка и фаллопиевы трубы).

По мере взросления появляются:

• нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, поздний приход менархе (первой менструации);
• недоразвитие молочных желез;
• раннее появление оволосения лобковых, подмышечных зон;
• чрезмерный рост волос на теле и на лице;
угревая сыпь и гиперсекреция сальных желез;
• увеличение клитора.

При простом вирильном адреногенитальном синдроме менструации, несмотря на все признаки раннего (до 7 лет) полового созревания отсутствуют, недоразвитие молочных желез, диспропорции тела, низкий рост. Выраженная вирилизация: увеличение клитора, формирование кадыка, грубый голос и пр.

У мальчиков с наступлением полового созревания симптомы включают:

• низкий тембр голоса;
• большой половой член при яичках нормального размера;
• выраженные вторичные половые признаки;
• усиление гиперпигментации мошонки;
• хорошее развитие мускулатуры.

При биопсии яичка у мужчин обнаруживают незрелые канальцы и отсутствие клеток Лейдига, что может проявляться бесплодием.

В детском возрасте девочки и мальчики выше сверстников, но рост взрослых с адреногенитальным синдромом значительно ниже, чем у здоровых людей. Исключение — постпубертатная форма, при которой признаки надпочечниковой недостаточности проявляются позднее. Изменения пропорций тела включают узкий таз, широкие плечи, укороченные конечности, развитую мускулатуру.

При сольтеряюшем и простом вирильном типе врожденной гиперплазии надпочечников у девочек диагноз может быть заподозрен без проведения клинико-лабораторного обследования после рождения, но в ряде случаев для определения пола необходимо выполнить генетический анализ — кариотипирование.

Программы скрининга новорожденных для выявления дефицита 21-гидроксилазы могут спасти жизнь новорожденному мальчику, диагноз которого вызывает сложности до развития надпочечникового криза при сольтеряющем варианте адреногенитального синдрома.
Ценность обследования возрастает при позднем появлении симптомов заболевания или при латентном течении с мягкими признаками вирилизации.

Лабораторные анализы для подтверждения врожденной гиперплазии надпочечников подразумевают исследование следующих показателей:

• 17-ОН прогестерон (предшественник кортизола): повышение в 3-9 раз свидетельствует о дефиците 21-гидроксилазе (в норме до 15 нмоль/мл).
• Стероидный профиль: при гиперфункции коры надпочечников уровень 17-кетостероидов в моче у женщин выше в 6-8 раз. Проведение преднизолоновой пробы приводит к его снижению на 50-75%.
• Андростендион: результат выше нормы говорит о переизбытке предшественников мужских половых гормонов в крови.
• АКТГ крови: аденокортикотропный гормон выше нормы, что обусловлено компенсаторной гиперсекрецией.

Уровень ренина в крови повышен при сольтеряющем варианте адреногенитального синдрома.

Компьютерную томографию выполняют взрослым с целью исключения 2-х стороннего кровоизлияния в надпочечники с типичной клинической картиной без каких-либо изменений в строении гениталий или других проявлений гиперплазии.

Ультразвуковое исследование у девочек с аномалиями строения половых органов проводят для оценки внутренней репродуктивной системы. Существует ряд патологий, при которых также присутствуют неоднозначные гениталии и еще пороки развития почек (синдром Дениса-Драша, смешанный гонадальный дисгенезис).

Урогенитография часто помогает увидеть внутренние репродуктивные органы, что помогает в постановке диагноза урогенитального синдрома.

Рентген запястья руки может показать раннее закрытие зон роста у детей с ранним оволосением, клиторомегалией и ускоренным ростом.

Для подтверждения менструального цикла с отсутствием овуляции рекомендовано составить график измерения базальной температуры.

Дифференциальную диагностику у девушек-подростков и женщин проводят с опухолями яичников, СПКЯ, новообразованиями надпочечников, вирильным синдромом гипоталамическоого генеза и конституциональным гирсутизмом.

За новорожденными с аномалиями развития половых органов тщательно наблюдают: значительное уменьшение массы тела и пороки развития позволяют заподозрить адреногенитальный синдром. Нарушения электролитного баланса развиваются от нескольких дней до 3-х недель, потому что во время беременности плацента поддерживает их нормальный состав. При умеренной сольтеряющей форме гиперплазии надпочечников симптомы могут проявиться, если ребенок чем-то заболеет.

Пациентам с дегидратацией, гипонатриемией и гиперкалиемией при возможной сольтеряющей форме адреногенитального синдрома назначают внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, что позволяет контролировать артериальное давление при гипотонии.
При гипогликемии вводят раствор глюкозы.

После получения результатов анализов на гормоны (кортизол, альдостерон, и 17 гидроксипрогестерон), электролиты и сахар, в зависимости от предполагаемой формы надпочечниковой недостаточности, назначают глюкокортикоидов.

После стабилизации состояния используются комбинация следующих препаратов:

• глюкокортикоиды (для подавления производства АКТГ);
• минералкортикоиды (для снижения концентрации ангиотензина II;
• ингибитора ароматазы (для замедления созревания скелета);
• флутамида (блокатор андрогенов для уменьшения симптомов вирилизации).

При преждевременном половом созревании использование агонистов гонадотропин-релизинг-гормона длительного действия может частично улучшить рост пациента.

Клинические рекомендации по эндокринологии акцентируют внимание на следующие аспекты.

Пренатальное лечение адреногенитального синдрома следует рассматривать как экспериментальное. При назначении глюкокортикоидов дозу необходимо титровать, чтобы избежать синдрома Кушинга.

Применение препаратов для задержки полового созревания и стимуляции роста. Консультация психиатра для взрослых пациенток, нуждающихся в коррекции гениталий.

Девочкам с выраженными аномалиями развития половых органов оперативное вмешательство выполняют в возрасте 1-3 месяцев.

С родителями проводят беседу о возможных побочных эффектах гормонального лечения. При заболевании или стрессе может потребоваться большая дозировка препарата. Гормонотерапию нельзя прерывать резко, осложнением может развиться острая надпочечниковая недостаточность.

Существует несколько доступных лекарств, которые являются удовлетворительными заменителями природного гормона, кортизола. Это гидрокортизон, кортизон, преднизолон и дексаметазон. Они отличаются силой и продолжительностью действия.Если необходим солесодержащий гормон, используются флудрокортизоны.

Дексаметазон обычно не применяют у детей, поскольку его высокая активность и очень длительное действие (24-48 часов) препятствуют росту. Однако у взрослого человека дексаметазон обеспечивает отличный 24-часовой контроль, с дополнительным преимуществом, что его нужно принимать только один раз в день. Каких-либо ограничений по питанию при гиперплазии надпочечников нет, при условии, что вес человека в норме. При сольтеряющей форме дополнительно употребляют соль. Продукты при адреногенитальном синдроме должны содержать достаточное количество витаминов и минералов и соответствуют основным принципам здорового питания: нежирное мясо, яйца, орехи, молоко и его производные, рыба, крупы, овощи и фрукты, зелень.

Анализы крови сдают каждые три месяца, что позволяет контролировать гормональную терапию.

Дополнительный прием кортизона не нужен при незначительных порезах и царапинах, даже если предполагается проведение местной анестезии. Но если травма более тяжелая (например, перелом руки или ноги), необходимо увеличить дозу препарата.

Другие случаи использования включают:

• когда ребенок чувствует себя больным, особенно если он или она имеет высокую температуру;
• когда вашему ребенку требуется общая анестезия по любой причине. Важно, чтобы инъекцию кортизона сделали заранее. Несоблюдение этого условия может привести к смерти;
• когда у ребенка есть рвота или диарея. Учитывая то, что в ЖКТ препарат не усваивается в данной ситуации, используют инъекционные формы. Не стоит отказываться от предложенной госпитализации.

Проконсультируйтесь с врачом о том, какое количество гормона давать ребенку в сомнительных ситуациях.

При проведении постоянной гормональной терапии прогноз для жизни благоприятный, но ее продолжительность может быть несколько меньше, чем у здоровых людей.

Осложнения адреногенитального синдрома включают высокое артериальное давление, низкий уровень сахара в крови, гипонатриемию.

Если препараты применяются в неадекватных дозировках, могут развиться осложнения гормонотерапии:

• недостаток глюкокортикоидов приводит к симптомам надпочечниковой недостаточности, которые включают астению, анорексию, боли в животе, тошноту, прогрессирование вирилизации, остановку роста;
• переизбыток глюкокортикоидов провоцирует появление лишнего веса (кушингоидное ожирение), гипертонию, гипергликемию и пр.

Женщины с гиперплазией надпочечников могут иметь своих детей, при условии контроля гормонального фона. Если забывать принимать препараты, может развиться менструальная дисфункция или наступить аменорея. У многих девушек с врожденной гиперплазией надпочечников была выполнена операция, которая привела к образованию рубцовой ткани в о влагалище, поэтому родоразрешение у таких пациенток происходит путем кесарева сечения. Во время родов потребуется дополнительное введение гормонов.

По данным исследований, у одного из 50 человек присутствует рецессивный дефект гена, но заболевание развивается только у 1 из 10 000.

Люди с адреногенитальным синдромом получили дефектный ген от каждого из родителей.
Если у пары уже есть один или несколько детей с данной патологией, вероятность рождения больного ребенка 25%.

Если человек с врожденной гиперплазией надпочечников вступает в брак со здоровым партнером, вероятность рождения ребенка с патологией низкая — примерно один случай из 100.
Если и у матери, и у отца есть заболевание — все дети в 100% случаев унаследуют данную патологию.

Если в семье есть случаи рождения ребенка с гиперплазией надпочечников, или один из родителей болен (является носителем), показано медико-генетическое консультирование.
Для некоторых форм болезни доступна пренатальная диагностика, которая проводится в первые 12 недель беременности с помощью исследования ворсинок хориона.

Во втором триместре определяют уровень гормонов (17-гидроксипрогестерона) в амниотической жидкости.

Для выявления наиболее распространенной формы врожденной гиперплазии надпочечников проводят скрининговые исследования новорожденных (анализ пяточной крови).

источник

Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.

Читайте также:  Адреногенитальный синдром кратко

Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, — наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282. Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного — 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются. При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.

У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.

У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B. По-видимому, именно этими механизмами объясняется существование скрытых форм болезни, дебютирующих в пубертате или постпубертатном периоде. В таких случаях клинические признаки патологии становятся заметными после нагрузок, истощающих кору надпочечников: тяжелых болезней, травм, отравлений, радиационных воздействий, длительного периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.

В основе механизма развития наиболее распространенного варианта адреногенитального синдрома с дефектом CYP21-B-гена лежит принцип обратной связи. Ее начальным звеном становится дефицит стероидов — кортизола и альдостерона. Несостоятельность процессов гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон. В результате снижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.

Параллельно возрастает синтез андрогенов и появляются видимые признаки их влияния на чувствительные ткани и органы. При умеренном снижении активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается, поскольку потребность организма в альдостероне почти в 200 раз ниже по сравнению с кортизолом. Только глубокий дефект гена вызывает тяжелую клиническую симптоматику, которая проявляется с раннего возраста. Патогенез развития заболевания при нарушении структуры других участков ДНК аналогичен, однако пусковым моментом являются нарушения в других звеньях стероидогенеза.

Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК. Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома:

  • Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.
  • Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.
  • Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.

Сольтеряющий и простой вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к категории антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При дефекте строения других генов наблюдаются более редкие варианты заболевания: гипертензивные — классический (врожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.

При антенатальных формах заболевания (простой вирильной и сольтеряющей) основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма. Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально. У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста.

У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение. Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.

Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта, операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне. Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и повышенную жирность кожи.

Менархе наступает поздно — к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен. Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз, широкие плечи. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла. При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.

Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает. У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность. Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям агрессии.

Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ). Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
  • Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
  • Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
  • Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
  • УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
  • Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.

Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови. Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.

Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют. В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:

  • Лечение бесплодия. При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
  • Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
  • Лечение врожденных форм АГС. Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.

Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.

Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды. Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации — развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.

Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.

источник