Меню Рубрики

Диагностические пробы при акромегалии

Диагностика акромегалии в основном не доставляет трудностей, поскольку симптомы акромегалии очень специфичны. Но бывают случаи, когда просто необходима диагностика акромегалии. При подозрении на заболевание акромегалией необходимо найти неоспоримые доказательства в пользу этого заболевания.

Порой это сделать нелегко, т. к. имеется масса заболеваний, протекающих под маской акромегалии, а также некоторые состояния человека могут сопровождаться симптомами акромегалии, но при этом заболевания у него нет. В предыдущей статье «Акромегалия, гигантизм и соматотропный гормон» я рассказывала о причинах и симптомах повышенного уровня соматотропина, очень рекомендую вам ее прочитать.

В этом непростом деле нам помогут лабораторные пробы для подтверждения факта повышения соматотропного гормона, а также инструментальные методы диагностики акромегалии, которые покажут, где искать причину этого заболевания.

Основным показателем наличия акромегалии или гигантизма является повышение уровня соматотропного гормона. Этот гормон чрезвычайно нестоек и имеет короткий период жизни, также он вырабатывается не постоянно, а циклически. Учитывая эти свойства, у забора крови на соматотропный гормон имеются свои особенности. Вот они.

По однократному определению этого показателя невозможно подтвердить или опровергнуть диагноз акромегалии. Потому его нужно определять несколько раз, а результат усреднять. Имеется несколько способов забора крови на соматотропный гормон.

Первый способ заключается в следующем: через предварительно поставленный катетер производят забор нескольких порций крови с интервалом в 20 минут. Забирать кровь нужно 3 раза. Дальше сыворотку этих порций крови перемешивают и определяют уровень соматотропного гормона в крови. Получается средний показатель.

При втором способе предлагают производить забор крови до 5 раз в течение 12 часов, определять в них уровень соматотропного гормона, результаты усреднять.

Диагноз акромегалии может быть подтвержден при уровне СТГ более 10 нг/мл. Если в одной из проб отмечался уровень СТГ меньше 0,4 нг/мл (или средний показатель не менее 2,5 нг/мл), то заболевание исключается вовсе.

Также обязательным является определение ИФР-1 натощак. Этот показатель коррелирует с уровнем соматотропного гормона в течение предыдущих суток, т. е. отображает уровень СТГ в течение суток. Этот показатель не колеблется в течение суток, как СТГ, и повышается при акромегалии, даже если СТГ повышен незначительно. Но необходимо учитывать, что на ИФР-1 могут воздействовать некоторые факторы.

  • голодание
  • нарушение функции печени
  • избыток эстрогенов
  • гипотиреоз
  • травмы и операции
  • повышение инсулина в крови
  • прием тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, андрогенов

Норма ИФР-1 зависит от возраста:

  • 19-24 года — 48-450 нг/мл
  • 25-29 лет — 62-280 нг/мл
  • 30-39 лет — 40-280 нг/мл
  • 40-49 лет — 40-256 нг/мл
  • 50-59 лет — 66-310 нг/мл
  • старше 60 лет — 118-314 нг/мл

В сомнительных случаях на помощь приходит использование теста с нагрузкой глюкозой (тот самый тест, который проводят для диагностики сахарного диабета).

Перед проведением теста определяется базальный уровень СТГ. Затем пациент выпивает растворенные в воде 75 г порошка глюкозы. Через 30, 60, 90, 120 минут производится забор крови на СТГ. У здорового человека уровень СТГ становится ниже 1 нг/мл.

При акромегалии такого подавления секреции СТГ не происходит, а у 15-20 % пациентов, наоборот, отмечается парадоксальное повышение уровня соматотропного гормона.

После доказательства факта повышения СТГ необходимо узнать источник избыточного синтеза и секреции этого гормона. Для этого используют инструментальные методы диагностики акромегалии.

На обзорной рентгенографии черепа в боковой проекции при наличии акромегалии можно увидеть:

  • увеличенные размеры турецкого седла
  • наличие остеопороза
  • двухконтурность стенок
  • повышенную пневмотизацию пазух и др.

Отсутствие рентгенологических признаков не исключает заболевание, а требует дальнейшего обследования.

МРТ или КТ являются, пожалуй, самыми информативными методами визуализации опухоли гипофиза. Обследование проводят с контрастирующими веществами (омнискан, магневист).

Контраст имеет способность накапливаться в здоровых и измененных тканях. На этом основан метод исследования.

Этот метод позволят не только доказать сам факт наличия опухоли, но и позволяет оценить степень ее распространенности на окружающие ткани.

Рентгенография стоп является вспомогательным методом при диагностике акромегалии. У здоровых людей толщина мягких тканей стопы в области пятки — у женщин менее 20 мм, а у мужчин менее 21 мм.

При акромегалии толщина мягких тканей в области пятки более 22 мм. Причем этот показатель не зависит ни от возраста, ни от массы тела, ни от продолжительности заболевания.

Обязательным является осмотр окулистом глазного дна пациента с акромегалией. Это позволяет выявить симптомы сдавления зрительных нервов аденомой гипофиза.

Также исследуются поля зрения на предмет их выпадения.

Важно произвести Эхо-КГ сердца, т. к. при акромегалии часто развивается кардиомиопатия.

Также необходима колоноскопия, т. к. при акромегалии высок риск развития полипоза кишечника и колоректального рака.

О методах лечения акромегалии вы можете прочитать в статье «Соременное лечение акромегалии и гигантизма».

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

источник

Акромегалия — болезнь, которая характеризуется хронической избыточной продукцией соматотропного гормона (СТГ) или инсулиноподобного фактора роста (insulin-like growth factor 1, IGF-1) у лиц с законченным физиологическим ростом. Проявляется такими симптомами, как:

  • патологический диспропорциональный периостальный рост костей;
  • увеличение размеров внутренних органов и мягких тканей;
  • сочетанные соматические нарушения.
  1. Моноклональная опухоль (соматотропинома).
  2. Смешанная аденома – помимо СТГ может продуцироваться пролактин, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ.
  3. Эктопическая опухоль из клеток APUD-системы, продуцирующая СТГ или соматолиберин:
    • опухоли с эндокраниальным расположением (в глоточном или сфеноидальном синусе);
    • опухоли с экстракраниальным расположением (в легких, средостении, гонадах, кишечнике).

Ятрогенные факторы. Генетически обусловленные эндокринопатии:

  • синдром МЭН-1 (множественная эндокринная неоплазия) — первичный гиперпаратиреоз, островковоклеточные опухоли, опухоли аденогипофиза. Карциноидные опухоли пищеварительного тракта, множественные лицевые ангиофибромы, колла- геномы, подкожный и висцеральный липоматоз, меланомы, лейомиомы пищевода, легких, прямой кишки, матки;
  • синдром Мак-Кьюна — Олбрайта — костно-фиброзная дисплазия, локальная дермопатия (появление на коже пятен цвета кофе с молоком), опухоль гипофиза;
  • комплекс Карни — смешанные (СТГ-пролактинсе- кретирующие) опухоли, миксома сердца, пятнистая кожная пигментация, узелковая дисплазия надпочечников, шванномы и т.д.;
  • изолированная семейная акромегалия — регистрируется при выявлении в семье 2 и более случаев акромегалии (гигантизма) при отсутствии признаков МЭН 1 или комплекса Карни. Отличается ранним дебютом заболевания, более частым развитием, у мужчин и быстрым ростом аденом.

Пептидный гормон, выделяемый клетками аденогипофиза. Основная функция — стимуляция роста и развития организма. Обладает анаболическим эффектом, усиливая синтез белка; участвует в регуляции углеводного обмена, являясь антагонистом инсулина, и пр. Большая часть эффектов СТГ опосредована участием инсулиноподобных факторов роста, главным образом IGF-1, синтезирующегося в печени и в меньшей степени в органах-мишенях. Стимулирующим действием на продукцию СТГ обладает гипоталамический рилизинг-фактор соматолиберин, подавляет продукцию СТГ гормон гипоталамуса соматостатин.

  • Диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, связанное с избытком СТГ и повышением почечного клиренса йода. Может развиться вторичный гипотиреоз;
  • Вторичный гипогонадизм вследствие недостатка продукции гонадотропинов или сопутствующей гиперпролактинемии: женщины — нарушение менструального цикла по типу олиго- и аменореи, галакторея, бесплодие; мужчины — гинекомастия, снижение либидо, эректильная дисфункция;
  • Развитие инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, прямое липолитическое действие СТГ, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет;
  • Патология фосфорно-кальциевого обмена — гиперкальциурия (нефролитиаз), повышение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови.

Потеря кальция с мочой компенсируется ускорением его всасывания через ЖКТ благодаря повышению продукции ПТГ. Акромегалия может сочетаться с гиперпаратиреозом и паратиреоидными аденомами.

  • Непропорциональное увеличение кистей и стоп (пастообразные кисти и стопы), утолщение пальцев (сигарообразные пальцы);
  • Боли и уменьшение подвижности в суставах из-за развития вторичной остеоартропатии (разрастание костной ткани, деформация суставов);
  • Деформация позвоночника по типу кифосколиоза с образованием остеофитов, развитием радикулярных болей;
  • Остеопороз и остеопения;
  • Мышечная слабость. Первичная гипертрофия мышечной ткани постепенно сменяется проксимальной миопатией, больных беспокоит мышечная слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
  1. Спланхномегалия (увеличение массы всех внутренних органов). При прогрессии заболевания происходит замещение функционально активной ткани соединительной с развитием полиор- ганных склеротических изменений и органной недостаточности;
  2. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
    • ангиопатии, связанные со склеротическими изменениями;
    • кардиосклероз;
    • акромегалическая кардиомиопатия — концентрическая гипертрофия сменяется дилатационной кардиомиодистрофией с развитием прогрессирующей сердечной недостаточности;
    • нарушения ритма и проводимости, клапанные нарушения вследствие гипертрофии желудочков;
    • артериальная гипертензия, обусловленная задержкой натрия и воды, снижением продукции предсердного натрийуретического пептида, инсули- норезистентностью, повышенным тонусом сосудов;
  3. Изменения со стороны дыхательной системы:
    • макроглоссия. Нередко развитие обструктивных ночных апноэ, как следствие, хроническая гипоксия. Утолщение голосовых связок и появление характерного низкого грубого голоса;
    • пневмосклероз;
    • эмфизема легких;
    • развитие легочно-сердечной недостаточности;
  4. Изменения со стороны прочих органов — цирроз печени, фиброз поджелудочной железы и пр.
  • Потеря болевой и тактильной чувствительности пальцев конечностей, появление парестезий вследствие компрессии срединного нерва в деформированном карпальном канале, а также сегментарной демиелинизации периферических нервов;
  • Головная боль;
  • Сужение полей зрения, отек и атрофия дисков зрительного нерва;
  • Аносмия;
  • Диэнцефальная эпилепсия;
  • Гидроцефалия;
  • Гипопитуитаризм;
  • Гипоталамические расстройства — лихорадка, нарушения пищевого поведения, изменения режима сна/бодрствования;
  • Несахарный диабет;
  • Поражение III-VI пары черепно-мозговых нервов с развитием птоза, диплопии, дисфункции зрачков, офтальмоплегии, лицевой аналгезии, болезненности по ходу тройничного нерва, снижения слуха.
  • Характерное изменение черт лица за счет укрупнения надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, гипертрофии мягких тканей (нос, губы,уши);
  • Уплотнение и утолщение кожи, гиперпигментация, чаще в области кожных складок. Часто — гипертрихоз, гирсутизм, жирная себорея, acne vulgaris, acanthosis nigricans (черный акантоз, вид папиллярно-пигментной дистрофии кожи), повышенная влажность (гиперпродукция сальных и потовых желез);
  • Пролиферативное и антиапоптотическое действие СТГ и IGF-1 приводит к повышению риска развития доброкачественных и злокачественных новообразований. Так, распространенность рака щитовидной железы, рака молочной железы и колоректального рака значительно выше аналогичных показателей в общей популяции.
  • Повышение базальной концентрации СТГ более 0,4 нг/мл.;
  • Минимальная концентрация СТГ на фоне проведения орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) более 1 нг/мл (более 2,7 мЕД/л). Концентрация СТГ исследуется до и после приема внутрь 75-100 г глюкозы;
  • Содержание IGF в крови выше возрастных рефе- ренсных значений. Это достоверный интегральный критерий, указывающий на гиперсекрецию СТГ и степень активности заболевания.

Примечание: Определение уровня СТГ проводится утром, натощак, путем трехкратного забора крови с помощью катетера с интервалом 20 мин. и с последующим перемешиванием. Однократное определение базальной продукции СТГ не представляет большой диагностической ценности, т.к. велик риск получения ложноположительных результатов вследствие особенностей суточного ритма секреции СТГ, а также влияния таких факторов, как стресс, физическая нагрузка, метаболические особенности, прием некоторых препаратов.

  • Офтальмологическое исследование с осмотром глазного дна и исследованием полей зрения для выявления хиазмального синдрома и патологии дисков зрительного нерва;
  • Исследования, позволяющие выявить сопутствующие патологические состояния (ЭхоКГ-для исключения кардиомиопатии; ФГДС — для исключения опухолей желудка; колоноскопия-для исключения колоректального рака и т.д..

Искажение результата вследствие приема лекарственных препаратов

акромегалия, гипофизарный гигантизм;

эктопическая продукция СТГ и/или соматолиберина (опухоли желудка, опухоли легких);

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При диагностировании акромегалии следует учитывать стадию заболевания, фазу его активности, а также форму и особенности течения патологического процесса. Целесообразно использовать данные рентгенологического исследования и методы функциональной диагностики.

При рентгенографии костей скелета отмечаются явления периостального гиперостоза с признаками остеопороза. Кости кистей и стоп утолщены, структура их обычно сохранена. Ногтевые фаланги пальцев пагодообразно утолщены, ногти имеют шероховатую, неровную поверхность. Из других костных изменений при акромегалии постоянным является разрастание «шпор» на пяточных костях, несколько реже на локтях.

Рентгенография черепа выявляет истинный прогнатизм, расхождение зубов, увеличение затылочного бугра и утолщение свода черепа. Часто выявляется внутренний гиперостоз лобной кости. Отмечается кальцификация твердой мозговой оболочки. Придаточные полости носа, особенно лобные и клиновидные пазухи, сильно пневматизированы, что наблюдается также в решетчатых и височных костях. Отмечается пролиферация воздушных ячеек сосцевидных отростков. В 70-90 % случаев увеличиваются размеры турецкого седла. Величина опухоли гипофиза при акромегалии зависит не столько от продолжительности заболевания, сколько от характера и активности патологического процесса, а также возраста, в котором началось заболевание. Отмечается прямая корреляция между размерами турецкого седла и уровнем соматотропного гормона в крови и обратная — с возрастом пациентов. Вследствие роста опухоли отмечается разрушение стенок турецкого седла. Отсутствие рентгенологических и офтальмологических признаков опухоли гипофиза еще не исключает ее наличия при акромегалии и требует применения специальных томографических методов исследования.

Читайте также:  Как быстро развивается акромегалия

Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму с расширенными межреберными промежутками. Развивается кифосколиоз. Для позвоночника характерным является исчезновение «талии» в вентральных отделах грудных позвонков, наблюдаются множественные контуры с напластованием вновь образованной кости на старую, клювовидные выступы и паравертебральные артрозы. Суставы нередко деформированы с ограничением их функции. Явления деформирующего артроза наиболее выражены в крупных суставах.

Толщина мягких тканей на подошвенной поверхности стоп у больных превышает 22 мм и прямо коррелирует с уровнями СТГ и ИРФ-1. Этот тест может быть использован в целях определения активности акромегалии и динамической оценки адекватности проводимой терапии.

Лабораторные методы исследования при акромегалии выявляют следующие изменения соматотропной функции: нарушение физиологической секреции соматотропного гормона, проявляющееся парадоксальным повышением содержания гормона роста в ответ на нагрузку глюкозой, внутривенное введение тиреолиберина, люлиберина, не отмечается повышения уровня соматотропного гормона во время сна; выявляется парадоксальное снижение уровня соматотропного гормона при проведении теста с инсулиновой гипогликемией, введении аргинина, L-дофа, дофамина, бромокриптина (парлодела), а также во время физической нагрузки.

К наиболее распространенным тестам, позволяющим оценивать состояние гипоталамо-гипофизарной системы при акромегалии и сохранность механизмов обратной связи, относятся оральный глюкозо-толерантный и тест с инсулиновой гипогликемией. Если в норме прием 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела приводит к значительному снижению уровня соматотропного гормона в крови, то при акромегалии отмечается или отсутствие реакции/снижения соматотропного гормона ниже 2 нг/мл в течение 2-3 ч, или парадоксальное повышение уровня гормона роста.

Введение инсулина в дозе 0,25 ЕД на 1 кг массы тела в норме, приводя к гипогликемии, способствует увеличению содержания гормона роста в сыворотке крови с максимумом на 30-60 мин. При акромегалии в зависимости от величины исходного уровня соматотропного гормона выявляются гипореактивная, ареактивная и парадоксальная реакции. Последняя проявляется снижением уровня соматотропного гормона в сыворотке крови.

Наиболее характерные изменения, позволяющие использовать их с диагностической целью, проявляются на гипофизарном уровне. Формирование аденомы гипофиза способствует образованию менее дифференцированных соматотрофов с измененным рецепторным аппаратом. В результате этого опухолевые клетки приобретают способность реагировать повышением соматотропной секреции в ответ на воздействие неспецифических для данного вида клеток стимулов. Так, гипоталамические рилизинг-факторы (люлиберин, тиреолиберин), не влияя в норме на продукцию соматотропного гормона, при акромегалии активизируют соматотропную секрецию примерно у 20-60 % больных.

Для установления этого феномена тиреолиберин вводится в/в в дозе 200 мкг с последующим забором крови через каждые 15 мин в течение 90-120 мин. Наличие измененной чувствительности к тиролиберину, определяемое при повышении уровня соматотропного гормона на 100 % и более от исходного, является признаком, указывающим на нарушение рецепторной активности соматотрофов и патогномоничным для опухоли гипофиза. Однако при окончательном установлении диагноза следует учесть, что сходное неспецифическое повышение уровня СТГ в ответ на введение тиролиберина может наблюдаться и при некоторых патологических состояниях (депрессивный синдром, нервная анорексия, первичный гипотиреоз, почечная недостаточность). При диагностике опухолевого процесса в гипофизе определенную ценность может иметь дополнительное исследование секреции пролактина и ТТГ в ответ на введение тиролиберина. Блокированная или отсроченная реакция этих гормонов косвенно может указывать на опухоль гипофиза.

В клинической практике получила распространение функциональная проба с L-дофа, стимулятором дофаминергических рецепторов. Прием препарата в дозе 0,5 г перорально при активной фазе акромегалии приводит не к повышению, как это отмечается в норме, а к парадоксальной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Нормализация этой реакции в процессе лечения является критерием рациональности проводимой терапии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

источник

001. Этиологическими факторами акромегалии являются все перечисленные, кроме:

б) соматомаммотропной опухоли гипофиза

д) туберкулезного менингита

002. Провоцирующими факторами развития акромегалии и гигантизма могут быть:

б) беременность,психические травмы

в) острые и хронические инфекции

г) воспалительный процесс в гипоталамической области

003. Гиперпродукция стг при закрытых зонах роста приводит к:

а) диспропорциональному увеличению и утолщению конечностей и костей черепа

в) увеличению размеров внутренних органов и мышечной ткани

004. В активной фазе акромегалии в крови повышен уровень:

005. В диагностике акромегалии применяется проба:

006. Для выявления активной фазы акромегалии используют тесты:

007. При акромегалии и гигантизме определяют:

а) базофильную аденому передней доли гипофиза

б) эозинофильную аденому или диффузную гиперплазию эозинофильных клеток передней доли гипофиза

г) поражение задней доли гипофиза

д) поражение ретикулярной формации

008. Проба с глюкозой при активной стадии акромегалии приводит через 30 мин по срав-нению с базальным уровнем соматотропного гормона:

а) к умеренному повышению его уровня

б) к чрезмерному повышению его уровня

в) к отсутствию изменений в уровне СТГ

г) к выраженному снижению его уровня

д) к незначительному снижению его уровня

009. Проба с инсулином в активной стадии акромегалии приводит через 30 мин по сравнению с базальным уровнем соматотропного гормона:

а) к умеренному повышению его уровня

б) к чрезмерному повышению его уровня

в) к умеренному снижению его уровня

г) к значительному снижению его уровня

д) к отсутствию изменений уровня СТГ

010. Рентгендиагностические признаки акромегалии:

а) турецкое седло не изменено

б) турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном

в) ювенильное турецкое седло

011. Клиническая картина акромегалии характеризуется следующими проявлениями, кро-ме:

а) изменение внешнего вида (увеличение костей лицевого скелета, прогнатизм, диастема)

б) утолщение кожи с грубыми складками, влажность, сальность, усиление пигментации, гипертрихоз

в) внутреннние органы увеличиваются, грудная клетка увеличивается до бочкообразной

г) возможно развитие кифоза и сколиоза позвоночника

д) кожа тонкая, влажная, возможен гипертрихоз

012. Начальными симптомами активной акромегалии являются:

в) увеличение размера обуви

013. Для акромегалии характерно все синдромы, кроме:

б) нефропатический синдром

г) синдром гиперпролактинемии

д) синдром диспластического ожирения

014. Патологические изменения при акромегалии характеризуются всем перечисленным, кроме:

а) наличия аденомы гипофиза

б) диффузной гиперплазии клеток передней доли гипофиза

в) утолщения костей скелета, суставных хрящей, капсулы и связок

г) гипертрофии и гиперплазии эндокринных желез

д) отсутствия гипертрофии внутренних органов

015. Дифференциальную диагностику акромегалии следует проводить со всеми перечис-ленными заболеваниями, кроме:

а) синдрома пахидермопериостоза

д) бронхогенного рака легкого с эктопической продукцией соматотропного гормона

016. Какие методы используются в лечении акромегалии?

а) протонотерапия гипофиза

017. Лечение активной стадии акромегалии при наличии аденомы гипофиза заключается в назначении всего перечисленного, кроме:

а) только симптоматической терапии

б) лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область (при отказе от операции)

в) оперативного вмешательства

018. Лучевая терапия при акромегалии показана во всех перечисленных слу-чаях, кроме:

а) активной стадии акромегалии

б) незначительного увеличения базального уровня СТГ

в) роста соматотропиномы при отказе больного от оперативного вмешательства

г) отсутствия эффекта от медикаментозной терапии

д) наличия аденомы гипофиза

019. Диспансерное наблюдение за больными акромегалией с наличием опухоли гипофиза включает все перечисленное, кроме:

а) динамики изменения клинической симптоматики

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма) [1].

Гигантизм – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению роста субъекта [1].

Название протокола: Диагностика и лечение акромегалии и гигантизма
Код протокола:

Код МКБ-10: Е-22

Сокращения, используемые в протоколе:
СТГ – соматотропный гормон
ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста
МРТ – магнитно-резонансная томография
КТ – компьютерная томография
ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: больные акромегалией и гигантизмом

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие акромегалию впервые.

Классификация

По этиологическому принципу
Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)

Эктопическая секреция гормона роста:
— эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса)
— экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)

Эктопическая секреция соматолиберина:
— эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы)
— экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)

Синдромы генетических нарушений:
— синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
— синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
— комплекс Карни
— изолированная семейная низкорослость

Классификация соматотропином по морфофункциональным характеристикам
Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
— плотногранулированная
— редкогранулированная

Плюригормональная опухоль гипофиза:
— продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
— продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)

По размеру
— микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).

По характеру роста
— эндоселлярная,
— экстраселлярная с пара- или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями),
— инфраселлярная,
— гигантская.

В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии, прогрессирующее и торпидное течение [1,2,3].

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови 2-3 раза
— Определение в крови уровня пролактина.
— Определение в крови уровня ИРФ-1 (соматомедина-С)
— Компьютерная, либо магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастированием.
— Оценка состояния глазного дна, области пе­рекреста зрительных нервов, периметрия Голдмана.

В стационаре:
— ОГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ на 0, 30, 60, 90, 120 мин (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!).
— МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления эктопированной опухоли (при наличии показаний)

Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
— Определение в крови уровня ТТГ, св. Т4
— Гликемия натощак
— Коагулограмма
— Время свертывания крови
— Кровь на ВИЧ
— Кровь на гепатит «В», «С»
— Кровь на RW
— Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
— Креатинин крови
— АЛТ, АСТ крови
— УЗИ органов брюшной полости и малого таза
— Рентгенография органов грудной клетки
— Определение величины толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
— ЭКГ

В стационаре
— Определение в крови уровня АКТГ, кортизола, ФСГ, ЛГ
— ОГТТ
— ЭХО-кардиография
— Колоноскопия (при наличии показаний)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— укрупнение черт лица, кистей и стоп,
— длительные головные боли,
— ночные апноэ.
Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет) [1,2].

Физикальное обследование:
Основные клинические проявления [1,2,3]:
— Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков – диастема, увеличение конечностей.
— Увеличение внутренних органов – спланхномегалия
— Себорея, гипергидроз, акне
— Признаки объем ного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов, гиперпитуитаризм, гиперпролактинемия
— Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
— Артериальная гипертензия, кардиомегалия
— Нарушение менструального цикла, галакторея, снихение либидо, потенции
— Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет
— Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия
— Склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)

Лабораторные методы исследования [1,2,3]:
— Повышение базального уровня СТГ в сыворотке крови в 2-3 и более раз
— Через 2 часа на фоне ОГТТ с 75 г глюкозы уровень СТГ >1 нг/мл (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!)
— Повышение уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) в крови
— Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах

Читайте также:  Выражение лица при акромегалии

Инструментальные методы исследования:
— Наличие аденомы гипофиза при проведении компьютерной, либо магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
— Наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин
— Увеличение толщины мягких тканей стопы в обла­сти пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм.
— Изменения на глазном дне и гемианопсия, выявляемые при оценке состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрии Голдмана.

Показания для консультации специалистов:
— Окулист – оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов
— Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении
— Консультация онколога для исключения новообразований прямой кишки

Дифференциальный диагноз акромегалии [1,2]

источник

Проявления, диагностика илечение акромегалии. Подавление роста соматотропиномы аналогами соматостатина

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В статье рассмотрены проявления, диагностика илечение акромегалии и вопросы подавление роста соматотропиномы аналогами соматостатина

Для цитирования. Древаль А.В., Покрамович Ю.Г. Проявления, диагностика и лечение акромегалии. Подавление роста соматотропиномы аналогами со- матостатина // РМЖ. 2016. No 1. С. 13–18.

Повышенная секреция соматотропного гормона гипофиза (СТГ) у взрослых проявляется синдромом, который характерным образом изменяет внешность больного и называется акромегалией [1].
Акромегалия возникает по следующим причинам [1]:
●Аденома гипофиза (90% случаев), причем макроаденома чаще, чем микроаденома. Признаки локальной инвазии наблюдаются часто, но карцинома бывает редко.
●Гиперсекреция соматотропин-рилизинг гормона (СТГ-РГ):
–гипоталамическая гиперсекреция;
–эктопическая секреция СТГ-РГ, например нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы, легких или другой локализации.
●Эктопическая секреция СТГ. Встречается очень редко: существует одно описание гиперсекреции СТГ островковой опухолью поджелудочной железы и одно — лимфоретикулеза.
●Генетические аномалии. Наметился определенный прогресс в генетических исследованиях причин СТГ-секретирующих опухолей гипофиза — мутацию Gsα выявляют в 40% опухолей. Она ведет к аномалии G-белка, который обычно подавляет активность гуанозинтрифосфатазы (ГТФазы) соматотрофов.
Другими причинами повышенного уровня СТГ [1] могут быть:
– беременность;
– боль;
– героиновая наркомания;
– длительное голодание;
– истощение;
– высокий рост у подростков;
– пубертатный период;
– сахарный диабет;
– сердечная недостаточность;
– стресс;
– тяжелые болезни;
– хроническая печеночная недостаточность;
– хроническая почечная недостаточность.
СТГ стимулирует в печени синтез инсулино-подобного ростового фактора 1 (ИРФ-1), повышение содержания которого в ответ на гиперсекрецию СТГ определяет в первую очередь клинические проявления гиперпродукции СТГ у взрослых (акромегалии), хотя СТГ сам по себе тоже стимулирует рост тканей. С другой стороны, ИРФ-1 может синтезироваться автономно опухолевыми клетками, что будет проявляться теми же симптомами, что и гиперсекреция СТГ гипофизом.
Следует заметить, что в схеме истории болезни не предусмотрен раздел «Лицо», но при акромегалии оно столь характерно меняется, что эндокринологу целесообразно эти симптомы рассматривать отдельно.
Клиническая симптоматика акромегалии крайне разнообразна (табл. 1, 2).
При гиперсекреции СТГ возможно снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Существенно больше биохимических параметров повышается (табл. 3).
Для акромегалии характерно увеличение внутренних органов, чем и обусловлен ряд изменений, выявляемых инструментально (табл. 4).




Гормональное обследование и диагностические тесты

При характерных внешних проявлениях болезни установление предварительного диагноза акромегалии (гиперсекреции СТГ) не представляет особого труда, но его следует верифицировать специальными лабораторными исследованиями.
Тощаковое исследование СТГ для диагностики его гиперсекреции недостаточно надежно из-за большой его вариабельности. Вместе с тем уровень СТГ у нелеченных больных в случайно взятой в течение дня пробе крови Литература

источник

Для выявления активной фазы акромегалии используют функциональные тесты: инсулиновый, аргининовый, с тиролиберином, L-ДОПА.

При проведении инсулинового (0,1-0,15 ЕД/кг внутривенно) или аргининового (0,5 г/кг внутривенно в течение 30 мин) теста уровень СТГ определяют радиоиммунологическим методом натощак за 15 мин, непосредственно перед внутривенным введением инсулина или аргинина, а затем через 30-60, 90 и 120 мин после введения препарата.

У здоровых людей в ответ на инсулиновую гипогликемию максимальное повышение содержания СТГ в крови отмечается через 30 мин с постепенным его снижением через 90 мин. У больных акромегалией после внутривенного введения инсулина в ответ на гипогликемию содержание СТГ в крови не повышается или парадоксально снижается. Парадоксальное снижение концентрации СТГ в крови происходит при акромегалии и после внутривенного введения аргинина.

Пробы крови после нагрузки тиролиберином (200-500 мкг в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно) берут в те же сроки, что и при проведении инсулинового и аргининового тестов.

У здоровых людей нагрузка тиролиберином не вызывает повышения секреции СТГ. У больных акромегалией и гигантизмом после нагрузки тиролиберином происходит выраженное повышение концентрации СТГ в крови.

Некоторые авторы на основании пробы с тиролиберином выделяют две формы акромегалии — гипоталамонезависимую («гипофизарная») и гипоталамозависимую («гипоталамическая», «центральная»).

У здоровых людей через 1 ч после введения L-ДОПА содержание гормона роста в сыворотке крови резко увеличивается и постепенно снижается до исходного к 3 ч. У больных акромегалией в неактивной фазе реакция на введение L-ДОПА нормальная, однако абсолютные значения СТГ (по сравнению со здоровыми людьми) снижены. В активной фазе акромегалии чаще наблюдается парадоксальная реакция: снижение содержания СТГ в крови после введения L-ДОПА.

Для выявления активной фазы акромегалии в некоторых случаях используют определение содержания СТГ в сыворотке крови после нагрузки глюкозой. Проба основана на изменении секреции СТГ гипофизом в зависимости от содержания сахара в крови: при гипогликемии секреция СТГ гипофизом резко увеличивается, а при гипергликемии уменьшается. У здоровых людей к 3-му часу после нагрузки глюкозой содержание СТГ в сыворотке крови снижается. У больных акромегалией в активной фазе после нагрузки глюкозой происходит парадоксальное повышение уровня гормона роста в сыворотке крови, а в неактивной фазе уровень гормона роста в сыворотке крови не изменяется. Однако этот тест не всегда может служить достоверным диагностическим подспорьем. У больных акромегалией в активной фазе в сочетании с сахарным диабетом проба с глюкозой неинформативна.

Для дифференциальной диагностики акромегалии используют также определение содержания СТГ в крови во время сна. У здоровых людей в период сна содержание СТГ в сыворотке крови повышается, а у больных акромегалией остается монотонно высоким в течение суток.

Лучевая диагностика. Турецкое седло увеличено, с расширенным входом и углубленным дном. Нередко отмечается деструкция его клиновидных отростков и задней стенки. При синдроме «пустого» турецкого седла гипофиз лишь частично заполняет область турецкого седла, а остальное его пространство заполнено цереброспинальной (спинномозговой) жидкостью. При рентгенологическом исследовании выявляют локализацию изменений ниже диафрагмы турецкого седла, «замкнутую» форму турецкого седла, симметричное расположение его дна во фронтальной проекции, увеличение турецкого седла преимущественно в вертикальном направлении, двухконтурное дно на сагиттальном снимке, отсутствие признаков истончения и эрозий его кортикального слоя. Синдром «пустого» турецкого седла может развиться также после лучевой терапии аденом гипофиза, их оперативного лечения, а также при длительном лечении дофаминовыми агонистами (бромкриптин и др.). При акромегалии размеры черепа увеличены, утолщены кости свода и их наружные выступы, отмечается повышенная пневматизация придаточных полостей носа.

источник

У больного, находящегося в покое, берут пробу крови для определения уровня глюкозы и уровня соматотропного тиреоидного гормона (СТГ) и глюкозы. После этого больной принимает охлажденный раствор глюкозы. Через 30, 60, 90 и 120 мин берут образцы крови для определения тех же показателей. Обычно содержание гормона роста снижается на 60-й мин. Уровень гормона роста повышается при акромегалии. Для постановки этого теста проводится внутривенное введение глюкозы.

Снижение СТГ в сыворотке крови регистрируется при акромегалии за 30 мин до приема препарата и после его приема через 2 и 4 ч. В период постановки пробы больной не принимает пищи и занимает горизонтальное положение.

Для акромегалии при проведении биохимических анализов выявляется наличие неорганического фосфора в сыворотке крови. Гиперфосфатемия и гиперкальциемия способствуют реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах.

Прогноз зависит от причины возникновения акромегалии и характеристики течения опухолевидного процесса. Лечение способствует стабилизации процесса, возникающего после нейрохирургического лечения, а также облучения аденом гипофиза. Кроме того, назначают антагонисты дофамина.

Лечение предусматривает устранение повышенной секреции гормона роста гипофизом методом проведения следующих мероприятий:

1) оперативного вмешательства;

2) облучения гипофизарной области;

3) имплантации радиоактивных веществ;

4) криогенного разрушения гипофиза;

5) медикаментозного лечения с дофамином или аналогами соматостатина.

Хирургическое лечение назначается по следующим показаниям:

2) при неврологических расстройствах;

3) при прогрессировании заболевания.

Хорошие результаты достигаются при облучении гипофиза с общей дозировкой 45 – 50 ГР. Эффективность лечения достигает 75%.

Медикаментозное лечение предусматривает восстановление нормального уровня соматотропина. Для этого назначается аналог соматостатина – сандостатин (октреотид), высвобождающий гормон роста. При его применении у больных снижается СТГ и ИФР-1 в сыворотке крови. Дозировка сандостатина до 100 мкг подкожно 3 раза в день через 2 – 3 ч после приема пищи для предупреждения образования камней в желчном пузыре и других побочных действий.

При необходимости назначаются половые гормоны, одноразовая лучевая терапия.

Для восстановления менструального цикла женщинам показана гормональная терапия эстрогенами или прогестероном.

Осложнения предупреждаются заместительной терапией гормонами эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы) и другими средствами симптоматического лечения.

Гигантизм – резкое увеличение роста, не соответствующее возрасту и выходящее за пределы средних норм. Его следует отличать от высокорослости, которая указывает на его превышение по сравнению со средними показателями для данного возраста и пола.

В настоящее время считается, что рост выше 190 см является патологическим.

От акромегалии гигантизм отличается пропорциональностью развития скелета с некоторым удлинением конечностей.

При возникновении инфекций, интоксикаций, травмах, опухолях могут возникнуть симптомы гигантизма, связанные с воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему.

Термины «субгигантизм» и «гигантизм» применяются как в отношении детей, так и подростков, рост которых превышает возрастную норму. Гипофизарная форма гигантизма обычно относится к раннему детскому возрасту, но может начаться и в пубертатные годы. Вначале рост бывает симметричным, эпифизарные линии остаются открытыми, и рост может продолжаться до 25 – 30 лет.

Гигантизм встречается преимущественно у лиц мужского пола. Обычно дети рождаются от здоровых родителей и имеют при рождении нормальный вес и рост. Ускоренный рост часто наблюдается в 10, 12 и 14 лет.

При ряде заболеваний может отмечаться повышенная продукция гормона роста: при аденомах гипофиза, диспитуитаризме, гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера. Встречается и частичный гигантизм – патологическое увеличение отдельных конечностей, это происходит за счет локальной чувствительности тканевых рецепторов в различных органах. Частичный гигантизм часто считается пороком развития.

Соматотропный гормон является одним из основных стимуляторов роста. Он стимулирует рост хрящевых клеток, остеогенез и образование новых капилляров. Оказывает влияние на белковый обмен, ускоряя синтетические процессы, снижает использование глюкозы тканями на периферии, влияет на жировой обмен, способствует мобилизации жира из жировых депо и повышению содержания в крови кетоновых тел. Благодаря последнему в организме обеспечивается задержка азота и фосфора, внеклеточной воды, натрия и калия.

Гигантизмом считается рост у мужчин выше 200 см, у женщин – более 190 см. При евнухоидном гигантизме зоны роста длительно не закрываются при нормальной продукции гормона роста. Гипофизарный гигантизм возникает в результате гиперплазии и гиперфункции клеток гипофиза.

Длина тела при акромегалии увеличивается с гипофизарным и периостальным ростом костей в возрасте 10 – 15 лет. Это сопровождается общими симптомами в виде слабости, общего недомогания, уменьшения мышечной силы. Отмечается снижение памяти, психический инфантилизм.

Постепенно конечности становятся ненормально длинными, кисти и стопы большими, туловище длинным, худощавым. Голова по сравнению с длинным туловищем относительно мала.

Состояние половых органов зависит от того, когда началось заболевание – до или после периода полового созревания. Чаще отмечается задержка полового развития.

Сочетание высокорослости с отставанием в половом развитии делает этих больных похожими на евнухоидов, в отличие от последних у гигантов пропорции тела сохранены. Следует иметь в виду наличие у некоторых детей тиреогенного гигантизма, обусловленного повышенной функцией щитовидной железы и наследственного (расового) фактора, когда дети растут быстрыми темпами.

Читайте также:  Сообщение о акромегалия

Гигантизм сопровождается нарушением функции половых желез. У мужчин появляется гипогонадизм, у женщин – прекращение менструаций, аменорея. Иногда возникают симптомы несахарного диабета, гипотиреоз, симптомы сахарного диабета.

Основным симптомом у детей является рост выше возрастной нормы.

При диагностике гигантизма выделяются некоторые формы, связанные с генетическими причинами. К ним относятся:

1) синдром Марфана, при котором, кроме симптомов акромегалии, выявляются пороки сердца, «паучьи пальцы»;

2) синдром Стокса, при котором, кроме акромегалии, определяется умственная отсталость, нарушение координации движения;

3) синдром Пайла, при котором определяются характерные изменения нижних конечностей, нарушение движения в локтевых суставах.

Из лабораторной диагностики применяется исследование уровня гормона роста, однако у ряда больных он может быть слегка повышен или близок к нормальному, поэтому применяют функциональные пробы, имеющие более высокую информативность. Для этого осуществляют:

1) глюкозотолерантный тест с определением исходной величины гормона роста перед приемом 75 г глюкозы, а затем каждые 30 мин. При гигантизме отмечается повышение уровня гормона роста;

2) проба с тиролиберином, при которой отмечается увеличение уровня гормона роста от 50 до 100% (в норме такая реакция отсутствует);

3) определение уровня ИФР-1.

Применяется топическая диагностика, магниторезонансные томографические исследования.

При опухолях гипофиза и наличии гигантизма назначается комплексное лечение, совмещающее нейрохирургические вмешательства, лучевую терапию, препараты дофамина.

Дополнительно назначаются препараты дофамина и аналоги соматостатина.

Частичный гигантизм встречается крайне редко. По определению В. И. Молчанова, под частичным гигантизмом следует понимать «увеличение какой-либо части тела, например отдельных пальцев кисти, ступни, всей конечности или другой части тела, причем в отличие от слоновости не только мягких тканей органа, но и кости».

Считается, что частичный гигантизм – это врожденная аномалия, но иногда причина данной патологии неизвестна. Усиленный рост при частичном гигантизме может быть связан с необычным положением плода в период вынашивания или давлением пуповины на ту или иную формирующуюся часть тела. По эмбриональной теории, причиной считаются отклонения в формировании организма, обусловливающие наклонность определенной части тела к усиленному росту.

Клиника отличается разнообразием, так как этот вид гигантизма может быть пропорциональным и непропорциональным. Обычно мышцы гипертрофированы, кости увеличены, часто определяется остеопороз, причем остальные части тела не увеличиваются.

Лечение заключается в исправлении дефекта пластической операцией. Однако в редких случаях может наблюдаться усиленный рост неудаленного участка.

Это заболевание возникает в детском возрасте и характеризуется главным образом значительным и патологическим отставанием роста и физического развития по следующим причинам:

2) наследственное заболевание;

3) тяжелые общие заболевания.

Различают нарушения ростовой кривой, а также костного возраста, для этого производят рентгенограмму костей и определяют рост по специальным таблицам.

Окончательный рост ребенка определяется с помощью специальной формулы:

Полусумма длины отца и матери + 6,5 см.

Различают замедление роста при семейной низкорослости, по конституциональным причинам, под влиянием внешних причин.

При семейной низкорослости отмечается:

1) костный возраст соответствует календарному;

2) темп полового развития без отклонений;

3) в подростковом возрасте рост достигается по общей формуле.

При конституциональной форме:

1) рост отстает после 2-го года жизни ребенка;

2) низкая прибавка в росте в последующие 1 – 3 года;

3) отставание роста в период полового созревания на срок, в течение которого он был замедлен.

Гипофизарный нанизм связан с дефицитом гормона роста. Он может быть врожденным, идиопатическим или при повреждении гипофиза опухолью.

Задержка роста, связанная с нарушением секреции гормона роста, встречается редко и является полиэтиологическим заболеванием, связанным как с этиологическими, так и с патологическими причинами.

Классификация задержки роста, связанная с недостаточностью соматотропного гормона (СТГ) (Г. И. Дядя с соавт., 2006 г.):

I. Врожденная недостаточность.

1. Недостаточность секреции гормона роста:

1) идиопатическая или спорадическая форма:

б) гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина;

в) психосоциальный нанизм или депривационный синдром;

2) наследственная или семейная форма:

а) тип 1А – делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивная форма;

б) тип 1Б – аутосомно-рецессивная форма, сплайсинговая мутация;

в) тип 2 – аутосомно-доминантная форма;

г) тип 3-Х сцепление. Чаще доминантная форма;

д) пангиопитуитарная форма, обусловленная мутацией гена Pit-1.

2. Семейный синдром высокого содержания СТГ.

3. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона.

1) отсутствие ИФР-1 при нормальном уровне ИФР-2;

2) карликовость африканских пигмеев;

3) отсутствие рецепторов к ИФР.

5. Врожденные дефекты развития:

2) отсутствие передней доли гипофиза;

3) эктопия передней доли гипофиза;

5) гипоплазия зрительного нерва;

6) заячья губа или волчья пасть.

II. Приобретенная недостаточность.

1) роды в ягодичном или лицевом предлежании;

2) внутричерепное кровоизлияние или тромбоз;

1) аневризма внутренней сонной артерии и гипофиза;

4. Инфильтративные заболевания:

5. Радио– и химиотерапия опухолей головы и шеи.

6. Супрацеллюлярные арахноидальные кисты, синдром пустого турецкого седла.

Следует подчеркнуть, что развитие карликового роста является частным случаем в возникновении низкорослости вообще и далеко не частой причиной нанизма. Задержать рост ребенка на различных этапах развития организма может и ряд других эндогенных и экзогенных факторов.

Другие причины низкорослости в детском возрасте:

1. Нарушение со стороны скелета:

2) несовершенный остеогенез (Osteogenesis imperfecta);

5) заболевания позвоночника.

1) внутриутробные нарушения питания;

2) постнатальные нарушения питания;

3) фиброкистоз поджелудочной железы;

3. Аномалии центральной нервной системы:

1) церебральные аномалии различных видов;

5) синдром Лоуренса – Лизи – Билф.

1) витамин D-рефлекторный рахит;

2) почечно-канальцевый ацидоз;

6. Заболевания других органов и систем (заболевания сердца, почек и других органов).

8. Неблагоприятные условия.

10. Варианты нормы: недоношенность, генетические, семейные, расовые, карликовость.

11. Другие типы карликовости при:

4) синдроме Рубинштейна – Тенби и др.

Таким образом, причины для возникновения снижения роста многообразны. В большинстве случаев не удается выявить непосредственную причину нарушения секреции гормона роста.

Спорадическая форма нанизма возникает при снижении секреции соматотропного гормона гипофиза, в связи с нарушением связи гипоталамуса с передней долей гипофиза в случае разрыва ножки гипофиза. Гипоталамическая недостаточность возникает при ряде травматологических факторов. К таким причинам относят часто встречающиеся родовые травмы головы. Кроме этого, травматизация плода может возникнуть при прохождении головки плода при большом ее размере. Снижению родовой травмы в этих случаях и в случаях тазовых предлежаний способствует родоразрешение с помощью кесаревых сечений.

При делеции гена соматотропного гормона (тип 1А) происходит секреция гормона роста эндогенно, кроме этого, возникают антитела к экзогенному гормону роста. Эта форма заболевания возникает в результате как пренатальной, так и постнатальной недостаточности секреции соматотропного гормона роста.

Полная недостаточность гормона роста может быть вызвана не только внешними причинами, но и дефектами гена, а также его мутациями.

Недостаточность соматотропного гормона роста 1Б типа способствует снижению гормона роста в сыворотке крови.

При 2-м типе изолированной недостаточности имеется аутосомно-доминантное наследование (у одного из родителей имеется данная патология).

3-й тип изолированной недостаточности соматотропного гормона сочетается с гипогаммаглобулинемией.

Синдром низкорослости может возникнуть при высоком уровне связывающего белка в сыворотке крови, который приводит к деградации соматотропного гормона гипофиза.

При низкорослости в некоторых случаях установлена невосприимчивость или полное недоразвитие рецепторов к гормону роста в печени и других тканях.

В других случаях отмечается повышенный уровень гормона роста при снижении его биологической активности.

В патогенезе низкорослости, кроме снижения биологической активности гормонов роста, имеют значение снижение и выпадение ряда других функций гипофиза. А также нарушение чувствительности к гормонам роста периферических тканей.

Обычно дети при рождении не имеют отклонений со стороны роста и веса, у них нормальные, пропорциональные размеры тела, в последующие возрастные периоды рост отклоняется от возрастной нормы. Имеет место задержка развития костей, ядра окостенения появляются с большим запозданием, даже если эпифизарные центры подвергаются со временем оссификации, зоны роста остаются открытыми неопределенное время или закрываются только у взрослых.

При дефиците гормона роста он понижается на 2 – 3 стандартных отведения.

Во взрослом состоянии у карликов отмечаются детские пропорции тела и отставание в половом развитии. Интеллектуальное развитие не нарушается, но отмечается сниженная работоспособность. Гипотиреоидных наслоений не бывает, но встречаются больные, у которых задержка роста сочетается с недостаточной функцией щитовидной железы, которая вызывается понижением выработки тиреотропного гормона (ТТГ).

При недостаточной выработке в гипофизе АКТГ будет отмечаться клиника аддисоновой болезни негипофизарного происхождения.

При гипофизарной недостаточности с нарушением синтеза можно наблюдать низкорослость в сочетании с нормальным половым развитием. Такие лица способны к деторождению.

Недостаточное выделение соматотропных гормонов гипофиза воздействует на половое развитие ребенка, у мальчиков половые органы меньше в размерах и не развиваются половые признаки, у лиц женского пола отсутствуют вторичные половые признаки.

При осмотре выявляются нормальные пропорции тела, а также недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, задержка дифференцировки скелета, нарушение развития зубов, необычные черты лица с выступающим лбом, западающей переносицей, у многих детей формируется «кукольное лицо» с мелкими чертами лица.

Отмечается склонность к гипотонии.

У некоторых больных при синдроме Лорана развивается нечувствительность к гормону. Для данного синдрома характерны:

1) задержка роста с рождения;

2) задержка костного созревания;

3) частые приступы гипогликемического состояния в раннем детском возрасте;

4) множественные врожденные пороки развития в виде укорочения фаланг пальцев, катаракты, врожденных пороков сердца, расщепления верхней губы, вывиха тазобедренных суставов, голубых склер;

5) возможные пубертатные скачки роста.

Проводится анализ ростовых показателей по центильным таблицам, составляются кривые роста.

При рентгенографии выявляются задержка окостенения кистей и лучезапястных суставов.

При рентгенографии черепа турецкое седло часто сохраняет детскую форму стоячего овала или имеет широкую ювенильную спинку.

В диагностике гипофизарного нанизма помогают исследования гормона роста по показателям его выделения.

Наиболее информативным является определение уровня ИФР-1 и ИФР-2, а также соматосвязыващего протеина-3, показатели которых дают возможность выявить состояние периферической чувствительности.

Однако неоднократное исследование не является информативным, в связи с этим проводятся различные пробы, часто направленные на стимуляцию секреции гормонов роста.

После введения инсулина (0,1 ЕД на 1 кг массы тела) определяется уровень гликемии и СТГ (0, 30, 60, 90 и 120 мин). У здоровых детей в норме он выше 35 – 40 нг/мл, при недостаточной секреции гормона роста он не превышает 5 нг/мл.

После введения клофелина из расчета 0,15 мг/м 2 определяется содержание СТГ через 30, 60, 90, 120 мин.

Аргинин вводится в возрастной дозе в виде 10%-ного раствора. Пробы СТГ производятся 3 раза через 30 мин.

Глюкагон вводится в возрастных дозах. Пробы берутся через 30 мин 9 раз. Наивысшая секреция наблюдается на 120 – 180-й мин.

Он вводится внутривенно, пробы берут каждые 15 мин. Пик СТГ наблюдается на 30 – 60-й мин.

Он вводится в возрастной дозе. Определение СТГ проводится 4 раза через 30 мин.

Чтобы подтвердить недостаточность секреции СТГ, используется не менее двух стимулирующих тестов.

Дифференциально-диагностические данные при различных видах низкорослости

Гипофизарный нанизм дифференцируется от типичных генетических симптомов.

Прогерия (синдром Хатчинсона – Гилфорда) проявляется у детей к концу первого года жизни, когда выявляются задержка роста и прогрессирующая алопеция. Для детей с преждевременным старением характерны следующие симптомы:

1) большая голова с недоразвитой нижней челюстью;

2) маскообразное лицо с выраженным экзофтальмом, клювовидным носом;

4) тонкая конечность с атрофией мышц;

5) ограничение подвижности в суставах;

6) отсутствие потовых и сальных желез;

7) позднее прорезывание зубов с аномальным разряжением;

8) отставание нервно-психического развития;

9) низкий уровень ИФР-1 при нормальной суточной секреции гормона роста;

10) увеличение суточной экскреции талу-роновой кислоты у детей до 10 – 20%.

Птицеголовые карлики (синдром Секкеля) имеют специфические черты, так как у них отмечается задержка роста во внутриутробном периоде. Специфические черты выражаются микроцефалией, низким расположением ушей, изменением пятого пальца, а также умственным недоразвитием.

При синдроме Прадера – Вилли появляется задержка роста с рождения, умственное недоразвитие, нарастание массы тела за счет ожирения, нарушение толерантности к углеводам. Данное заболевание характеризуется утратой парацентралярного района хромосомы 15.

источник