Меню Рубрики

Амилоидоз ротовой полости

Амилоидоз – системное заболевание, при котором в органах и тканях происходит отложение амилоида (белково-полисахаридного вещества (гликопротеида)), что приводит к нарушению их функций.

Амилоид состоит из глобулярных и фибриллярных белков, которые тесно переплетаются с полисахаридами. Незначительное отложение амилоида в железистых тканях, строме паренхиматозных органов, стенках кровеносных сосудов не вызывает каких-либо клинических симптомов. Но при значительных амилоидных отложениях в органах происходят выраженные макроскопические изменения. Объем пораженного органа увеличивается, его ткани приобретают восковой или сальный блеск. В дальнейшем развивается атрофия органа с формированием функциональной недостаточности.

Заболеваемость амилоидозом составляет 1 случай на 50 000 человек. Болезнь чаще встречается у людей пожилого возраста.

Амилоидоз обычно развивается на фоне длительно протекающих гнойно-воспалительных (бактериального эндокардита, бронхоэктатической болезни, остеомиелита) или хронических инфекционных (малярии, актиномикоза, туберкулеза) заболеваний. Несколько реже амилоидоз развивается у пациентов с онкологической патологией:

  • раком легкого;
  • раком почек;
  • лейкозом;
  • лимфогранулематозом.

Амилоидоз может поражать различные органы, а клиническая картина заболевания многообразна.

Также к амилоидозу могут привести следующие заболевания:

  • саркоидоз;
  • болезнь Уиппла;
  • болезнь Крона;
  • неспецифический язвенный колит;
  • псориаз;
  • болезнь Бехтерева;
  • ревматоидный артрит;
  • атеросклероз.

Существуют не только приобретенные, но и наследственные формы амилоидоза. К ним относятся:

  • средиземноморская лихорадка;
  • португальский нейропатический амилоидоз;
  • финский амилоидоз;
  • датский амилоидоз.

Факторы возникновения амилоидоза:

  • генетическая предрасположенность;
  • нарушения клеточного иммунитета;
  • гиперглобулинемия.

В зависимости от причин, его вызвавших, амилоидоз делится на несколько клинических форм:

  • старческий (сенильный);
  • наследственный (генетический, семейный);
  • вторичный (приобретенный, реактивный);
  • идиопатический (первичный).

В зависимости от того, в каком органе преимущественно откладываются амилоидные отложения, выделяют:

  • амилоидоз почек (нефротическая форма);
  • амилоидоз сердца (кардиопатическая форма);
  • амилоидоз нервной системы (нейропатическая форма);
  • амилоидоз печени (гепатопатическая форма);
  • амилоидоз надпочечников (эпинефропатическая форма);
  • АРUD-амилоидоз (амилоидоз органов нейроэндокринной системы);
  • смешанный амилоидоз.

Также амилоидоз бывает локальным и системным. При локальном амилоидозе отмечается преимущественное поражение одного органа, при системном – двух и более.

Клиническая картина амилоидоза разнообразна: симптоматика определяется длительностью заболевания, локализацией амилоидных отложений и их интенсивностью, степенью нарушений функций органа, особенностью биохимического строения амилоида.

В начальной (латентной) стадии амилоидоза симптоматика отсутствует. Обнаружить наличие амилоидных отложений возможно только при микроскопии. В дальнейшем по мере увеличения отложений патологического гликопротеида возникает и прогрессирует функциональная недостаточность пораженного органа, что и определяет особенности клинической картины заболевания.

Факторы возникновения амилоидоза: генетическая предрасположенность, нарушения клеточного иммунитета, гиперглобулинемия.

При амилоидозе почек длительное время отмечается умеренная протеинурия. Затем развивается нефротический синдром. Основными симптомами амилоидоза почек являются:

  • наличие белка в моче;
  • артериальная гипертония;
  • отеки;
  • хроническая почечная недостаточность.

Для амилоидоза сердца характерна триада признаков:

  • нарушение сердечного ритма;
  • кардиомегалия;
  • прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность.

На поздних стадиях заболевания даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению резкой слабости, одышки. На фоне сердечной недостаточности может развиться полисерозит:

  • выпотной перикардит;
  • выпотной плеврит;
  • асцит.

При амилоидозе желудочно-кишечного тракта обращает на себя внимание увеличение языка (макроглоссия), что связано с отложением в толще его тканей амилоида. Другие проявления:

  • тошнота;
  • изжога;
  • запоры, сменяющиеся поносами;
  • нарушение всасывания питательных веществ из тонкого кишечника (синдром мальабсорбции);
  • желудочно-кишечные кровотечения.

Амилоидное поражение поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита. Отложение амилоида в печени становится причиной портальной гипертензии, холестаза и гепатомегалии.

При амилоидозе кожи в области шеи, лица и естественных складок появляются восковидные узелки. Нередко амилоидоз кожи по своему течению напоминает плоский красный лишай, нейродермит или склеродермию.

При амилоидозе опорно-двигательного аппарата у больного развиваются:

  • миопатии;
  • плечелопаточный периартрит;
  • запястный туннельный синдром;
  • полиартрит, поражающий симметричные суставы.

Тяжело протекает амилоидоз нервной системы, для которого характерны:

  • стойкие головные боли;
  • головокружения;
  • деменция;
  • повышенная потливость;
  • ортостатические коллапсы;
  • параличи или парезы нижних конечностей;
  • полинейропатия.

С учетом того, что амилоидоз может поражать различные органы, а клиническая картина заболевания многообразна, его диагностика представляет определенные трудности. Оценить функциональное состояние внутренних органов позволяют:

  • УЗИ;
  • ЭхоКГ;
  • ЭКГ;
  • рентгенография;
  • гастроскопия (ЭГДС);
  • ректороманоскопия.

Заболеваемость амилоидозом составляет 1 случай на 50 000 человек. Болезнь чаще встречается у людей пожилого возраста.

Предположить амилоидоз можно при обнаружении в результатах лабораторных исследований следующих изменений:

  • анемия;
  • тромбоцитопения;
  • гипокальциемия;
  • гипонатриемия;
  • гиперлипидемия;
  • гипопротеинемия;
  • цилиндрурия;
  • лейкоцитурия.

Для окончательной диагностики необходимо произвести пункционную биопсию пораженных тканей (слизистой оболочки прямой кишки, желудка, лимфатических узлов; десен; почек) с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Обнаружение в исследуемом образце амилоидных фибрилл будет подтверждением диагноза.

В терапии первичного амилоидоза используют глюкокортикоидные гормоны и цитостатические препараты.

При вторичном амилоидозе лечение направлено прежде всего на фоновое заболевание. Также назначают лекарственные средства 4-аминохинолинового ряда. Рекомендована низкобелковая диета с ограничением поваренной соли.

Развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности является показанием для гемодиализа.

Амилоидоз может осложняться следующими патологиями:

  • сахарный диабет;
  • печеночная недостаточность;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • почечная недостаточность;
  • амилоидные язвы желудка и пищевода;
  • сердечная недостаточность.

Амилоидоз – это хроническое прогрессирующее заболевание. При вторичном амилоидозе прогноз во многом определяется возможностью проведения терапии основного заболевания.

При развитии осложнений прогноз ухудшается. После появления симптомов сердечной недостаточности средняя продолжительность жизни обычно не превышает нескольких месяцев. Продолжительность жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью составляет в среднем 12 месяцев. Этот срок несколько увеличивается в случае проведения гемодиализа.

Профилактика первичного (идиопатического) амилоидоза отсутствует, так как неизвестна причина.

Для профилактики вторичного амилоидоза важно своевременно выявлять и лечить инфекционные, онкологические и гнойно-воспалительные заболевания.

Профилактика генетических форм амилоидоза состоит в медико-генетическом консультировании семейных пар на этапе планирования беременности.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

Если бы ваша печень перестала работать, смерть наступила бы в течение суток.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.

Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

Лечение в Израиле — это комплексный подход в диагностике заболевания, составление индивидуальных терапевтических схем, реабилитация и помощь в социальной адапта.

источник

Идентификация и репликация для вечного и безопасного хранения
информации в открытом доступе

Звукозаписывающая фирма «Мелодия» разместила в свободный доступ часть своей часть классической музыкальной коллекции.

Для пользователей и организаций

Научная литература, учебные работы и произведения в свободном доступе

Открытые данные, открытое ПО, 3D-модели и других объекты в свободном доступе

Художественная литература, музыка, кино, изображения и публикации в СМИ в свободном доступе

Популярный торрент-портал и раньше попадал в реестр запрещённых, но только отдельными страницами, на этот же раз под блокировку попал весь домен по.

На обоих сервисах Rambler обнаружил видеозаписи с Английской футбольной премьер-лиги (АПЛ), правообладателем которых он является, в связи с чем под.

«Путеводитель по театральному миру России» представила социальная сеть Facebook в рамках кампании Theatre Going Digital, продвигающей современные т.

IT-гиганту также предстоит выплатить штраф, размер которого увеличивается каждый день

Что вы знаете об авторском праве и открытом доступе?

Ответьте на 12 вопросов и выясните, что вы знаете об авторском праве

Опубликованы видеозаписи выступлений экспертов.

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки

Настоящее методическое пособие адресовано сотрудникам библиотек, музеев, архивов и галерей. Пособие содержит базовые сведения о всемирной энциклопедии Википедия и других проектах Викимедиа. В издании обобщён российский и мировой опыт взаимодействия движения Викимедиа с учреждениями культуры. Прив.

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки

Опубликованы видеозаписи докладов российских и международных экспертов на тему открытого доступа и открытой науки.

В исследовании приведен обзор практики публикации выпускных квалификационных работ студентов и организации университетских репозиториев российскими вузами. В результате исследования было выявлены лучшие практики университетов, которые подробно описаны в соответствующем разделе книги, включая особ.

Производство и распространение электронных книг в России: структура, проблемы, перспективы

Узнайте больше о портале Ноосфера, его целях и принципах работы.

Дополнительная информация для банков знаний и других организаций о партнёрстве и участии в проекте.

База данных с информацией о датах жизни авторов, их реабилитации и другой полезной информации о персонах.

Сервис для расчёта срока охраны авторских прав произведений науки и литературы.

Поддержка сайта осуществляется в рамках проекта «Ноосфера. Запуск». При реализации проекта используются средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии c распоряжением Президента Российской Федерации от 05.04.2016 №68-рп и на основании конкурса, проведенного Общероссийской общественной организацией «Российский Союз Молодежи».

Поддержка и развитие платформы осуществляются в рамках проекта Цифровая платформа «Ноосфера» с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Интернет-издание «Общественное достояние». Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 — 70649.
Учредитель: Ассоциация интернет-издателей. Главный редактор: Трищенко Н.Д.

Содержимое сайта, если не указано иное, опубликовано в соответствии с лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0)

источник

Локальный амилоидоз в ротовой полости у больных воспалительными заболеваниями пародонта и хронической сердечной недостаточностью

1 Локальный амилоидоз в ротовой полости у больных воспалительными заболеваниями пародонта и хронической сердечной недостаточностью А.А. Бармашева 1, 2, Е.Н. Семернин 1, 2, И.А. Кузнецова 1, 2, Н.А. Ширшова 2, М.Г. Рыбакова 2, Е.В. Шляхто 1, 2, Л.Ю. Орехова 2, А.Я. Гудкова 1, 2 1 ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», Санкт- Петербург, Россия 2 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия Бармашева А.А. аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова); Семернин Е.Н. к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный врач лечебно-реабилитационного комплекса ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (ФГУ «ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова»); Кузнецова И.А. к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Ширшова Н.А. врач-стоматолог клиники челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Рыбакова М.Г. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Шляхто Е.В. д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, директор ФГУ «ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова», заведующий кафедрой факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Орехова Л.Ю. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Гудкова А.Я. д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Контактная информация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», кафедры терапевтической стоматологии, ул. Л. Толстого, д. 6/8, Санкт-Петербург, Россия, (Бармашева Анна Алексеевна). Резюме Актуальность. Наиболее признанным стандартом диагностики амилоидоза является биопсия тканей, в том числе биопсия тканей ротовой полости. В полости рта может проявляться как системный, так и локальный амилоидоз. Для гистологического исследования предлагается забирать участки слизистой оболочки щеки, десны, языка и губы. Материалы и методы. У 32 больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I IV функционального класса с подозрением на системный амилоидоз проведено гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки щеки и десны, с окраской гематоксилином и эозином, конго красным, были выполнены иммуногистохимические реакции с антителами λ и κ (фирмы «DAKO»), также материал изучали в поляризованном свете. Результаты. Конго-положительная реакция выявлена в 71,9 % случаев, однако системный AL-амилоидоз (подтвержденный на основании дисбаланса κ: λ) и наследственная форма амилоидоза с преимущественным поражением кожи подтверждены только в трех случаях (9,4 %). При стоматологическом обследовании больных ХСН с конго-положительной реакцией была выявлена высокая распространенность хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести (37,5 %). Выводы. Распространенный хронический воспалительный процесс в тканях пародонта может служить причиной локального отложения амилоидного белка в полости рта. Ключевые слова: амилоидоз, хроническая сердечная недостаточность, биопсия тканей ротовой полости, генерализованный пародонтит. Local amyloidosis of the oral cavity in patients with inflammatory periodontal disease and chronic heart failure A.A. Barmasheva 1, 2, E.N. Semernin 1, 2, I.A. Kuznetsova 1, 2 N.A. Shirshova 2, M.G. Rybakova 2, E.V. Shlyakhto 1, 2, L.U. Orekhova 2, A.Y. Gudkova 1, 2 1 Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre, St Petersburg, Russia 2 Pavlov State Medical University, St Petersburg, Russia Corresponding author: Pavlov State Medical University, Department of Therapeutical Stomatology, 6/8 L. Tolstoy st., St Petersburg, Russia, (Anna A. Barmasheva, Postgraduate Student). Abstract Background. Systemic and local amyloidosis can be evident in the oral cavity. Biopsy including oral mucosa biopsy is a standard of amyloidosis diagnosis. Oral mucosa species of the cheek, gingiva, tongue and lip were admitted for the histological investigation. Material and methods. Cheek and gingival biopsies of 32 patients with I IV NYHA functional class of chronic heart failure (CHF) and suspected systemic amyloidosis were investigated histologically with heama-

Читайте также:  Амилоидоз сердца причины

2 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ toxylin-eosin and Congo red staining and immunohistochemical analysis to λ and κ antibodies («DAKO») and following investigation in the polar light. Results. Positive reaction was observed in 71,9 % cases, while systemic AL-amyloidosis (confirmed by κ:λ disbalance) and genetic form of the amyloidosis with predominantly skin disease were diagnosed only in 3 cases (9,4 %). Dental investigation of the patients with CHF and congo-positive reaction determined high prevalence of the severe generalised periodontitis (37,5 %). Conclusion. Chronic generalized inflammation of the periodontium may be the cause of the local amyloid deposition in the oral cavity. Статья поступила в редакцию: и принята к печати: Проявление амилоидоза в полости рта При амилоидозе в патологический процесс очень часто оказывается вовлеченным желудочно-кишечный тракт. Его верхним отделом является ротовая полость, в которой можно наблюдать различные проявления системного и локального амилоидоза. Отложение амилоида в полости рта наблюдается у одной трети пациентов с AA или AL амилоидозом [1] и составляет приблизительно 39 % всех случаев амилоидоза [2]. В течение многих лет продолжается дискуссия о причинах отложения амилоида в органах и тканях ротовой полости, однако однозначный ответ на этот вопрос не найден. Врач должен внимательно относиться к жалобам больного. Дисфагия, дисфония, ксеростомия и повышенная кровоточивость слизистой оболочки полости рта могут быть признаками амилоидоза [3]. При внешнем осмотре больного амилоидозом на коже вокруг рта можно увидеть полигональные папулы [4] или экзантему пурпурного цвета [1]. На слизистой оболочке полости рта можно обнаружить пятна с инфильтратом в подлежащей соединительной ткани, петехии, экхимозы или папулезные высыпания [5 7]. Также в полости рта, особенно на языке, могут появляться геморрагические пузыри, которые затем разрываются с образованием язв, напоминающих афты [6, 8]. Пузыри могут возникнуть даже при незначительной травме или во время жевания, что важно при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [9, 3]. Самым известным клиническим проявлением вторичного амилоидоза является макроглоссия. Однако ее распространенность намного меньше, чем принято предполагать. Так, например, при обследовании 236 пациентов с амилоидозом обнаружено, что макроглоссия встречалась в 26 % случаев вторичного амилоидоза, а у пациентов с первичным амилоидозом в 12 % случаев [10]. При этом приблизительно у 59 % больных, у которых были обнаружены амилоидные отложения в языке, была множественная миелома [11]. Частота встречаемости амилоидоза при множественной миеломе колеблется от 10 до 20 % по данным одних авторов [11 12] и от 6 до 15 % по данным других [13]. Развитие амилоидоза органов полости рта является одним из поздних осложнений множественной миеломы и считается плохим прогностическим признаком [14]. При обследовании 30 больных с диагнозом множественная миелома только у 8 пациентов были найдены отложения амилоида в языке [15]. E.I. Reinish et al. (1994) при анализе 54 случаев амилоидоза обнаружили, что если у пациента установлен амилоидоз полости рта, язык оказывается пораженным в 100 % случаев [16]. Основной жалобой таких больных являются боли в языке, ксеростомия а также нарушение глотания и затрудненность речи [17]. Язык при амилоидозе увеличен в размере, плотный, сухой, иногда болезненный, на нем возможно образование складок, язв и геморрагических элементов [16]. Вдоль боковых границ могут располагаться папулы желтоватого цвета [7], образование которых связывают с ксеростомией [1]. Сухость полости рта (ксеростомия) развивается вследствие инфильтрации амилоидом больших и малых слюнных желез [6, 8]. При развившейся форме заболевания пациент может испытывать затруднения при жевании, глотании и речи [1, 18 19]. Больного также может беспокоить глоссалгия [18] или парестезия слизистой оболочки полости рта. Макроглоссию при амилоидозе дифференцируют с опухолью языка, сосудистыми нарушениями, изменениями при гипотиреоидизме, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты [19]. Десна, несмотря на значительную инфильтрацию амилоидом, клинически чаще сохраняет здоровый вид. Однако возможно развитие гипертрофии и повышенной кровоточивости десны, которая может быть отечной, рыхлой и иметь синюшный оттенок [3]. Системный амилоидоз может впервые проявиться в полости рта как острый локализованный пародонтит [20]. Врачу необходимо помнить, что деструкция пародонта может быть вызвана системным поражением, и провести необходимые методы обследования с целью определения правильного диагноза. Описан случай развития парестезии слизистой оболочки полости рта при AA амилоидозе [1]. Поражение больших слюнных желез встречается редко, напоминает синдром Шегрена или плеоморфную аденому из-за аморфного вида амилоидных отложений и бывает только при вторичном амилоидозе. Клинически амилоидоз слюнных желез проявляется их диффузным или локальным двусторонним увеличением [21]. Многие исследователи отмечают низкую частоту встречаемости локального амилоидоза органов полости рта среди населения. Локализованная амилоидная опухоль языка клинически может проявляться ромбовидным глосситом и глоссалгией [22]. Сообщается о случае локального амилоидоза дна полости рта у практически здоровой пациентки 58 лет [23]. Интересно, что в обоих случаях при проведении иммуногистохимического исследования его результаты были отрицательными, а природу амилоидного белка установить не удалось. Описан случай первичного локального амилоидоза неба у девочки 10 лет, при дополнительном обследовании которой обнаружен системный амилоидоз с поражением других органов и тканей [24]. 89

3 Клинически поставить диагноз «амилоидоз» при обследовании полости рта практически невозможно. Только комплексное обследование, включающее биохимическое, рентгенологическое и обязательно гистологическое исследование позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз [17]. Биопсия тканей ротовой полости при диагностике амилоидоза Сегодня не существует неинвазивных методов диагностики амилоидоза. Их разработка затруднена гетерогенной природой амилоидных белков, образующихся в организме больных при различных формах заболевания. Единственным достоверным способом диагностики амилоидоза, позволяющим определить его тип, является биопсия тканей [25 28]. Чувствительность и специфичность гистопатологического диагноза зависят от области взятия образца и достаточного объема тканей для проведения исследования [29]. Чаще всего источником тканей является подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки, а также прямая кишка, печень и почки. Поврежденные ткани, по сравнению с нормальными, имеют более плотную консистенцию и сниженную эластичность. Кровеносные сосуды, пораженные амилоидом, не могут сократиться в необходимой степени и часто кровоточат при повреждении. В результате возможно развитие кровотечения из иссекаемой области и/или кровоизлияния [29]. При этом необходимо учитывать, что биопсия клинически здоровых тканей может оказаться непоказательной, поэтому следует по возможности выбирать патологически измененный участок ткани, который указывает на наличие некоего заболевания [3]. Золотым стандартом диагностики системного амилоидоза в течение многих лет была ректальная биопсия, результаты которой положительны в 80 % случаев [30]. Данная процедура неприятна для пациента, может вызвать кровотечение, лихорадку, транзиторную бактериемию, а также известны случаи перфорации прямой кишки [3]. Альтернативой ректальной биопсии стало исследование подкожной жировой клетчатки живота. Метод эффективен в 95 % первичного амилоидоза, 66 % вторичного и 86 % случаев семейного амилоидоза [30]. С целью подтверждения у пациента диагноза «системный амилоидоз», а также для скринингового обследования пациентов [3] предложено проводить биопсию тканей полости рта даже при отсутствии клинических признаков амилоидоза в полости рта. Для гистологического исследования можно забирать слизистую оболочку щеки, неба, десны, дна полости рта, губы с участком слюнных желез и кусочек языка [31]. Впервые проводить биопсию десны для диагностики вторичного амилоидоза предложили Selikoff и Robitzek в 1947 году [32]. Они обнаружили, что биопсия десны была положительна в 14 из 18 случаев клинически установленного амилоидоза. При биопсии десны иссекается участок ткани десны шириной 4 мм и глубиной от межзубного сосочка до надкостницы с вестибулярной стороны в области клыков и/или премоляров [33]. Модификация классической методики биопсии десны предполагает иссечение участка десны длиной 3 5 мм в области боковых зубов верхней челюсти [34]. Применение биопсии десны было одобрено многими авторами в качестве вспомогательного метода при диагностике амилоидоза [35]. Некоторые авторы предлагают, кроме иссечения участка клинически измененной десны, дополнительно брать ткани здоровой десны [3]. Сообщается об эффективности биопсии десны в 5 из 8 случаев первичного амилоидоза и в 4 из 9 случаев вторичного амилоидоза [36]. Преимуществами методики является удобный доступ и простота выполнения манипуляции [35 38]. Отрицательной стороной является образование пародонтального дефекта и нарушение архитектуры десневого края [31]. Впервые значимость биопсии десны при диагностике амилоидоза поставили под сомнение D.W. Lovett et al. (1965). Они основывались на данных исследований, показавших, что свободно выбранные образцы здоровой десны малоэффективны для решения поставленной задачи и в достаточно большом проценте случаев в них не удается обнаружить амилоидные белки [39 41]. Кроме того, при взятии биопсии десны необходимо учитывать пародонтологический статус больного. Как показывают исследования, у 50 % пациентов с заболеваниями пародонта в десне обнаруживаются амилоидные отложения. Даже во внешне неизмененной десне с помощью гистологического исследования можно выявить амилоид [42]. Обнаружена зависимость между пародонтологическим статусом пациента и отложением амилоидного белка Р. Результаты иммуногистохимических исследований подтверждают наличие в десне больных хроническим пародонтитом амилоидоподобных структур, включающих легкие цепи иммуноглобулинов. Обнаруженный в тканях белок положительно окрашивался конго красным и при иммуногистологическом исследовании реагировал с антисывороточными белками к λ- (лямбда) и κ- (каппа) легким цепям иммуноглобулинов, но не взаимодействовал с антисывороточными антителами к μ- (мю), γ- (гамма) и α- (альфа) тяжелым цепям иммуноглобулинов [43 44]. Сомнительность использования тканей десны для диагностики амилоидоза заставило клиницистов искать другие источники тканей в полости рта, исследование которых имело бы большую достоверность. Внимание врачей привлек язык, потому что именно в нем, по сравнению с другими органами и тканями полости рта, чаще обнаруживаются амилоидные отложения при системных заболеваниях [14, 38, 45]. Установлено, что диагностическую значимость имеет только биопсия тканей языка, включающая участок мышцы. Рекомендуется проводить биопсию языка как в случае наличия у пациента жалоб на неприятные ощущения или боли в языке, так и при подозрении на системный амилоидоз [6]. Эффективность биопсии языка для диагностики амилоидоза составляет 60 % случаев [46]. К недостаткам метода относится возможность повреждения сосудисто-нервного пучка и болезненность процедуры. Заживление языка протекает медленно, возможно образование послеоперационного рубца [31]. 90

4 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Еще одним возможным источником ткани для диагностического исследования является участок губы с малыми слюнными железами [47]. При сравнении образцов десны с образцами малых слюнных желез губы у 19 пациентов с вторичным амилоидозом обнаружено, что во всех образцах слюнных желез губы найдены отложения амилоида, в то время как при исследовании слизистой оболочки десны положительные результаты наблюдались только в 3 случаях. Чувствительность метода составляет 86 % [48]. Однако процедура может быть неприятной для пациентов, а возможными осложнениями являются парестезия участка губы или образование ретенционной кисты [31]. Исследования последних лет показывают высокую эффективность биопсии слизистой оболочки щеки при гистологическом исследовании тканей больных амилоидозом [31, 42]. Слизистая оболочка щеки представляет собой быстро обновляющуюся и легко заживающую ткань, что делает ее привлекательной для взятия биопсии. При биопсии слизистой щеки в 88 % случаев отложения амилоида находят в субэпителиальном слое. В зависимости от того, из какой области берут материал для исследования, глубина иссекаемого участка колеблется от 1 до 3 мм [31]. Некоторые исследователи обращают внимание, что в двух из 10 случаев исследования здоровой слизистой оболочки щеки обнаружены отложения амилоида [42]. В литературе описан случай локального амилоидоза верхнечелюстного синуса и носовой перегородки [49]. Таким образом, предпочтительными локализациями для проведения биопсии полости рта в целях выявления амилоидоза являются слизистая оболочка щеки [31, 42] и участок губы с малыми слюнными железами [47 48]. Локальный амилоидоз тканей ротовой полости у больных хронической сердечной недостаточностью и генерализованным пародонтитом Основываясь на данных литературы, мы попытались сопоставить пародонтологический статус больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и результаты гистологического исследования участков слизистой оболочки щеки и десны этих больных. Материалы и методы Было обследовано 32 больных ХСН I IV функционального класса (ФК) в возрасте лет с подозрением на системные формы амилоидоза. Проведено гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки щеки и десны с окраской препаратов гематоксилином и эозином, конго красным, просмотром препаратов в поляризованном свете, иммуногистохимическими реакциями с антителами к k и λ (фирмы «DAKO»). Оценка состояния тканей пародонта проводилась с помощью основных (выяснение жалоб, сбор анамнеза, объективное обследование) и дополнительных (определение индекса гигиены (ИГ) Silness-Loë (1964), пародонтальных индексов Russel (PI) (1956) и Ramfjord (PDI) (1959), проведение ортопантомографии) методов обследования. Результаты Конго-положительные депозиты в биоптатах слизистой оболочки десны у больных ХСН выявляются чаще, чем при биопсии слизистых оболочек полости рта другой локализации. Конго-положительные депозиты в слизистой оболочке полости рта были обнаружены у 23 (71,9 %) больных ХСН. Иммуногистохимическое исследование биоптатов подтвердило у 2 (6,2 %) больных системный AL-амилоидоз. В одном случае имела место семейная форма амилоидоза с преимущественным поражением кожи. При стоматологическом обследовании 20 больных (62,5 %) с конго-положительной реакцией в 37,5 % случаев (13 больных) выявлен хронический генерализованный пародонтит (ХГП) тяжелой степени [глубина пародонтальных карманов (ПК) составила 7,2 мм, подвижность зубов 2 3 степени; ИГ = 3,0; PI = 6,4; PDI = 6,0], у 6 (18,8 %) больных ХГП средней степени [глубина ПК = 5 мм, подвижность зубов 1 2 степени; ИГ = 2,2; PI = 4,4; PDI = 4,3], у одной больной обнаружен пародонтоз легкой степени. При стоматологическом обследовании 9 (28,1 %) больных с конго-отрицательной реакцией у 6 (18,8 %) больных выявлен ХГП средней степени [глубина ПК = 4,8 мм, подвижность зубов 1 2 степени; ИГ = 1,8; PI = 3,8; PDI = 4,0], у 3 (6,2 %) больных пародонтоз легкой и средней степени тяжести. Как упоминалось выше, у 7 (30,4 %) больных конго-положительные мелкие массы в биоптате слизистой оболочки полости рта сочетались с умеренно выраженным воспалением тканей пародонта (ХГП средней степени 6 больных (18,8 %), а у одной больной ХГП легкой степени). Таким образом, пародонтологический статус больных ХСН, вероятно, может рассматриваться как немаловажный фактор, стимулирующий локальный амилоидогенез. Однако описанные изменения в ротовой полости больных ХСН, вероятно, многокомпонентны, что предполагает существование других этиологических факторов отложения амилоида, которые требуют дальнейшего изучения. Выводы 1. У больных ХСН обнаружена высокая частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта с выраженным деструктивным компонентом. 2. С учетом возможного локального амилоидоза полости рта при анализе результатов окрашивания биоптатов слизистой оболочки полости рта конго красным необходимо учитывать стоматологический статус больного ХСН. 3. У больных ХСН положительные результаты конгофильного окрашивания биоптатов слизистой полости рта часто не связаны с системными формами амилоидоза и не во всех случаях могут быть объяснены локальным амилоидозом тканей ротовой полости. 91

Читайте также:  Образное название почки при амилоидозе

источник

Кандидат медицинских наук В.Н. Кочегуров

АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

В последние годы изменились многие представления об амилоидозе и методах его лечения. Под названием «амилоидоз» объединяется группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях особого гликопротеида, состоящего из фибриллярных или глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами, с нарушением структуры и функции пораженных органов.

Термин «амилоид» ввел в 1854 г. Р. Вирхов, который подробно изучил вещество, откладывающееся в тканях при так называемой сальной болезни у лиц, страдающих туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, и счел его похожим на крахмал из-за характерной реакции с йодом. И только через 100 лет Кохеном с помощью электронной микроскопии была установлена его белковая природа.

Амилоидоз — достаточно распространенная патология, особенно если учесть существование его локальных форм, частота которых значительно увеличивается с возрастом.

Многообразие форм и вариантов амилоидоза не дает возможности систематизировать сведения об этиологии и патогенезе.

Современная классификация амилоидоза построена по принципу специфичности основного белка, образующего амилоид. По классификации ВОЗ (1993), вначале приводится тип амилоида, затем указывается белок-предшественник и уже потом — клинические формы заболевания с перечислением преимущественных органов-мишеней. Во всех названиях типов амилоида первой буквой является «А», означающая «амилоид», далее за ней следует аббревиатура конкретного фибриллярного белка, из которого он образовался:

АА-амилоидоз. Второе «А» — это обозначение острофазового белка (SSA--глобулин), продуцируемого в ответ на воспаление или наличие опухоли (an acute-phase protein);

AL-амилоидоз. «L» — это легкие цепи иммуноглобулинов (light chains);

ATTR-амилоидоз. «TTR» — это транстиретин, транспортный белок для ретинола и тироксина;

АА-амилоидоз. АА-амилоид образуется из сывороточного острофазового белка, представляющего собой -глобулин, который синтезируется гепатоцитами, нейтрофилами и фибробластами. Его количество повышается многократно при воспалении или наличии опухолей. Однако участвуют в образовании амилоида лишь отдельные его фракции, поэтому амилоидоз развивается лишь у части пациентов с воспалительными или опухолевыми заболеваниями. Конечный этап амилоидогенеза – полимеризация растворимого предшественника в фибриллы – до конца не выяснен. Считается, что этот процесс происходит на поверхности макрофагов при участии мембранных ферментов и тканевых факторов, что и определяет органное поражение.

АА-амилоидоз объединяет 3 формы:

Вторичный реактивный амилоидоз при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Это самая распространенная форма. В последние годы среди причин вторичного амилоидоза на первый план вышли ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит и опухоли, в т.ч. системы крови (лимфома, лимфогранулематоз), а также неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В то же время хронические гнойно-обструктивные заболевания легких отступают на второй план, так же как туберкулез и остеомиелит.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) с аутосомно-рецессивной формой наследования. Отмечается этническая предрасположенность к ней у арабов, армян, евреев и цыган. Выделяют 4 формы этого заболевания: лихорадочную, суставную, торакальную и абдоминальную. На первом-втором десятилетиях жизни у больных возникают немотивированная лихорадка или проявления артрита. Дебют болезни возможен с развития клиники сухого плеврита или картины «острого» живота. Причем эти эпизоды обычно кратковременные, длительностью 7-10 дней, стереотипны по своим проявлениям и длительное время не вызывают осложнений (деформаций и дефигураций суставов, спаек или шварт плевральных листков, спаечной болезни брюшной полости). Однако у 40% больных на втором-третьем десятилетиях жизни развивается прогрессирующий амилоидоз почек.

Синдром Макла-Уэльса или семейная нефропатия с крапивницей и глухотой, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. В первые годы жизни у больных периодически возникают аллергические сыпи, чаще в виде крапивницы или отека Квинке, сопровождающиеся лихорадкой, лимфаденопатией, артро- и миалгиями, болями в животе, эозинофильными инфильтратами в легких. Эти симптомы спонтанно исчезают через 2-7 суток с последующей ремиссией. Параллельно возникает и прогрессирует снижение слуха, а на втором-третьем десятилетиях жизни присоединяется амилоидоз почек. Это наиболее распространенный вариант наследственного амилоидоза.

Органами-мишенями при АА-амилоидозе чаще всего бывают почки, а также печень, селезенка, кишечник и надпочечники.

АL-амилоидоз. АL-амилоид образуется из легких цепей иммуноглобулинов, в которых изменена последовательность аминокислот, вызывающая дестабилизацию этих молекул и способствующая образованию фибрилл амилоида. В этом процессе участвуют местные факторы, особенности которых определяют поражение тех или иных органов. Иммуноглобулины синтезируются аномальным клоном плазматических или В-клеток в костном мозге, появившихся, по-видимому, в результате мутации или Т-иммунодефицита и снижения контролирующей функции последних.

АL-амилоидоз включает в себя 2 формы:

1) Первичный идиопатический амилоидоз, при котором нет предшествующего заболевания;

2) Амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях (болезнь Вальденстрема, Франклина и др.). АL-амилоидоз сейчас рассматривают в рамках единой В-лимфоцитарной дискразии.

К основным органам-мишеням при АL-амилоидозе относятся сердце, желудочно-кишечный тракт, а также почки, нервная система, кожа. Дефицит Х фактора свертывания крови при АL-амилоидозе считают причиной развития геморрагического синдрома с характерными кровоизлияниями вокруг глаз («глаза енота»).

В дифференциальной диагностике системного амилоидоза следует принимать во внимание то, что АА-тип более «молодой», средний возраст заболевших составляет менее 40 лет, а при АL-амилоидозе — 65 лет, причем при обоих типах отмечается преобладание мужчин (1,8-1).

ATTR-амилоидоз включает в себя 2 варианта:

Семейная нейропатия (реже кардио- и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом наследования. При этом ATTR-амилоид образуется из мутантного транстиретина, синтезируемого гепатоцитами. Мутантные белки нестабильны и при определенных условиях преципитируют в фибриллярные структуры, образуя амилоид.

Системный старческий амилоидоз, развивающийся исключительно у пожилых людей (старше 70 лет). В его основе лежит нормальный по аминокислотному составу транстиретин (т.е. не мутантный), но с измененными физико-химическими свойствами. Они связаны с возрастными метаболическими сдвигами в организме и обусловливают образование фибриллярных структур.

Для этого варианта характерно поражение нервной системы, реже почек и сердца.

A2М-амилоидоз – это относительно новая форма системного амилоидоза, появившаяся в связи с внедрением в практику хронического гемодиализа. Белком-предшественником является 2-микроглобулин, который не фильтруется при гемодиализе через большинство мембран и задерживается в организме. Его уровень повышается в 20-70 раз, что служит основой для развития амилоидоза в среднем через 7 лет от начала гемодиализа.

Основными органами-мишенями являются кости и периартикулярные ткани. Могут возникнуть патологические переломы костей. В 20% случаев наблюдается синдром карпального канала (онемение и боль в первых трех пальцах кисти, распространяющиеся на предплечье с последующим развитием атрофии мышц тенара из-за сдавления срединного нерва отложениями амилоидных масс в области карпальной связки).

Кроме системных форм выделяют локальный амилоидоз, который возникает в любом возрасте, но чаще в пожилом, и поражает любую ткань или орган. Практическое значение имеет амилоидоз островков поджелудочной железы у стариков (ААIАРР-амилоид). Сейчас накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о том, что почти все случаи диабета 2 типа у людей пожилого возраста патогенетически связаны с амилоидозом островкового аппарата поджелудочной железы, который образуется из полипептида -клеток.

Церебральный амилоидоз (АВ-амилоид) рассматривают как основу церебральной деменции Альцгеймера. При этом сывороточный -протеин откладывается в старческих бляшках, мозговых нейрофибриллах, сосудах и оболочках.

Среди всех типов амилоидоза наибольшее значение имеют АА- и АL-формы системного амилоидоза.

Амилоидоз почек. Наиболее часто поражаемым органом при системном амилоидозе являются почки. Сначала амилоид откладывается в мезангиуме, потом вдоль базальной мембраны клубочков, пенетрируя в нее и вскрывая подэпителиальное пространство и камеру Шумлянского-Боумена. Затем амилоид откладывается в стенках сосудов, строме пирамид, капсуле почек.

Первым клиническим проявлением амилоидоза почек является протеинурия, которая зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от деструкции клеток-подоцитов и их ножек. Сначала она носит транзиторный характер, иногда сочетается с гематурией или/и лейкоцитурией. Это латентная стадия нефропатического варианта амилоидоза. С момента стабилизации протеинурии наступает вторая – протеинурическая стадия. По мере увеличения протеинурии и формирования гипопротеинемии с развитием вторичного альдостеронизма и возникновением нефротических отеков наступает третья – нефротическая стадия. При снижении функций почек и появлении азотемии наступает четвертая – азотемическая стадия поражения почек.

В «классических» случаях у больных амилоидозом почек формируется нефротический синдром (НС) с его отечным периодом, причем время развития НС индивидуально. Важно отметить, что артериальная гипертензия не является характерным признаком, так как происходит поражение ЮГА со снижением продукции ренина, и она может возникнуть лишь у 10-20% больных при далеко зашедшей ХПН.

Примечательно, что при амилоидозе размеры почек сохраняются неизмененными или даже увеличиваются («большие сальные почки»), несмотря на нарастание их функциональной неполноценности. Выявление этого симптома с помощью УЗ–сканирования и рентгенологического метода является важным диагностическим критерием амилоидного поражения почек.

Сердце при амилоидозе поражается часто, особенно при АL-варианте. В результате отложения амилоида в миокарде нарастает ригидность сердечной стенки, страдает функция диастолического расслабления.

Клинически это проявляется кардиомегалией (вплоть до развития «бычьего сердца»), глухостью тонов, прогрессирующей рефрактерной к лечению сердечной недостаточностью, которая является причиной смерти у 40% больных. У части больных развивается инфаркт миокарда вследствие отложений амилоида в коронарных сосудах, стенозирующих их просвет. Возможно вовлечение клапанов сердца с развитием того или иного порока сердца и поражения перикарда, напоминающего констриктивный перикардит.

На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа зубцов, при эхокардиографии отмечается симметричное утолщение стенок желудочков с признаками диастолической дисфункции. В зависимости от локализации депозитов амилоида в миокарде может наблюдаться синдром слабости синусового узла, АВ-блокада, разнообразные аритмии, иногда очаговые поражения с инфарктоподобной картиной на ЭКГ.

Желудочно-кишечный тракт при амилоидозе поражается на всем протяжении. Макроглоссия, встречающаяся у 22% больных с амилоидозом, является патогномоничным симптомом. При этом развивается дисфагия, дизартрия, глоссит, стоматит, а по ночам не исключена асфиксия вследствие западения языка и перекрытия им дыхательных путей.

Отложение амилоида в пищеводе сопровождается нарушениями его функций, иногда находят опухолевидные образования в желудке и кишечнике. Нередко поражается мышечный слой кишечника и нервные сплетения, что приводит к нарушению моторики ЖКТ, вплоть до возникновения илеуса. Отложение амилоида в тонком кишечнике приводит к появлению синдромов мальабсорбции и мальдигестии. Вследствие поражения сосудов образуются язвы кишечника с развитием кровотечений, что симулирует картину опухолей или неспецифического язвенного колита.

Отложение амилоида в поджелудочной железе приводит к ее внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

С большой частотой вовлекается в процесс печень (у 50% больных АА-амилоидозом и у 80% — АL-амилоидозом). Характерно длительное сохранение функций печени с отсутствием синдромов цитолиза и холестаза. В развернутой стадии появляются признаки портальной гипертензии с кровотечениями из варикозно расширенных вен. Типична желтуха за счет сдавления желчных капилляров. Часто определяется спленомегалия с явлениями гиперспленизма, а также увеличение периферических лимфоузлов.

Дыхательная система чаще всего вовлекается в процесс при АL-амилоидозе (у 50% больных), реже — при АА-амилоидозе (10-14%).

К ранним признакам относится осиплость голоса, связанная с отложением амилоида в голосовых связках. Затем присоединяется поражение бронхов, альвеолярных перегородок, сосудов. Возникают ателектазы и инфильтраты легких, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита с дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, способствующие формированию хронического легочного сердца. Возможны легочные кровотечения или развитие локального легочного амилоидоза, имитирующего картину рака легкого.

Вовлечение периферической и вегетативной нервной системы отмечается при системном амилоидозе разных типов, но в большей степени при АL- и АТТR-типах. Периферическая сенсорная, иногда моторная нейропатия (как правило, симметричная, начинающаяся с дистальных отделов конечностей и распространяющаяся на проксимальные) может преобладать в клинической картине, создавая диагностические трудности. Нарушения вегетативной нервной системы могут быть значительно выражены и проявляются симптомами ортостатической гипотонии, импотенцией, сфинктерными расстройствами.

Центральная нервная система при амилоидозе поражается редко.

Среди поражений других органов следует отметить возможность поражения надпочечников и щитовидной железы с развитием симптомов их недостаточности.

Амилоидные отложения в коже могут иметь вид папул, узлов, бляшек, диффузной ее инфильтрации с трофическими изменениями, приобретенного тотального альбинизма.

Вовлечение в процесс суставов и периартикулярных тканей, как уже упоминалось, связано с диализным амилоидозом.

Поражение скелетных мышц обычно резко снижает качество жизни больных. Сначала отмечается псевдогипертрофия мышц с последующей их атрофией, приводящей к обездвиживанию больного.

Изменение лабораторных показателей при амилоидозе неспецифично: увеличение СОЭ, гиперглобулинемия, тромбоцитоз, который наряду с малыми размерами тромбоцитов и появлением эритроцитов с тельцами Жолли рассматривают как свидетельство гиперспленизма.

Читайте также:  Температура при амилоидозе

Диагностика амилоидоза, предполагаемого по клиническим признакам, должна быть подтверждена обнаружением субстрата патологии, а именно, амилоида.

С этой целью можно использовать красочные пробы. В одной из модификаций больному внутривенно вводят краситель (синька Эванса, конго-красный), который может захватываться амилоидными массами, что приводит к снижению его концентрации в крови.

В другом варианте исследования больному подкожно в подлопаточную область вводят 1 см 3 1% свежеприготовленного раствора метиленового синего и затем следят за изменением цвета мочи. Если амилоидные массы захватили краситель, цвет мочи не изменяется, и проба считается положительной, что подтверждает диагноз амилоидоза. Если проба отрицательная (цвет мочи изменен), то это не исключает наличие амилоидоза.

Другим методом диагностики является биопсия. Если производится биопсия пораженного органа (почки, печени и др.), то частота положительных результатов достигает 90-100%. Чем выше степень инфильтрации органов-мишеней амилоидом, тем больше возможность его обнаружения. Обычно диагностику амилоида начинают с биоптатов слизистой оболочки полости рта с подслизистым слоем в области десны около 3-4 моляра или в прямой кишке. При АL-амилоидозе рекомендуют в первую очередь проводить биопсию костного мозга или аспирационную биопсию подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (чувствительность около 50%). При диализном амилоидозе целесообразна биопсия периартикулярных тканей.

В последние годы все шире применяется сцинтиграфия с меченым I 123 сывороточным Р-компонентом для оценке in vivo распределения амилоида в организме. Метод особенно полезен для контроля динамики его тканевых отложений в процессе лечения. Важно не только обнаружить амилоид в тканях, но и провести его типирование с помощью красочных методов или, что более точно, с помощью антисывороток (поли- и моноклональные антитела) к основным белкам амилоидных фибрилл.

Лечение амилоидоза должно быть направлено на уменьшение синтеза и доставки белков-предшественников, из которых строится амилоид.

При лечении АА-амилоидоза, его вторичного варианта, необходимым условием является терапия заболевания, приведшего к развитию амилоидоза всеми доступными методами (антибиотики, химиопрепараты, хирургическое вмешательство).

Препаратами выбора являются 4-аминохинолиновые производные (делагил, плаквенил, резохин, хингамин и др.). Они тормозят синтез амилоидных фибрилл на ранних стадиях амилоидогенеза, ингибируя ряд ферментов. Делагил назначают по 0,25 г длительно (годами).

Белковые фибриллы, образующие амилоид, содержат большое количество свободных сульфгидрильных групп (SH), которые активно участвуют в агрегации белков в стабильные структуры. С целью их блокады применяют унитиол по 3-5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно с постепенным увеличением дозы до 10 мл в сутки в течение 30-40 дней и повторными курсами 2-3 раза в год.

По-прежнему рекомендуется прием сырой или кулинарно обработанной печени по 100-150 г в сутки в течение 6-12 месяцев. Белки и антиоксиданты печени тормозят развитие амилоидоза. Можно использовать также печеночные гидролизаты, в частности сирепар (2 мл сирепара соответствуют 40 г печени), и проводить лечение, чередуя прием сырой печени в течение 1-2 месяцев с 2-3 месячным применением сирепара (внутримышечно по 5 мл 2 раза в неделю).

Применяют иммуномодуляторы: левамизол (декарис) по 150 мг 1 раз в 3 дня (2-3 недели), тималин по 10-20 мг внутримышечно 1 раз в день (5 дней), Т-активин по 100 мкг внутримышечно 1 раз в день (5 дней).

Признается положительный эффект димексида, оказывающего прямое рассасывающее действие. Его применяют перорально в виде 10-20% раствора в суточной дозе не менее 10 г в течение 6 месяцев.

При периодической болезни показан колхицин, обладающий антимитотическим действием. Препарат замедляет амилоидогенез. Его раннее назначение может предупредить возникновение амилоидоза почек, что является наиболее опасным при данной патологии. Назначают длительно (пожизненно) в дозе 1,8-2 мг в сутки (таб. 2 мг).

Лечение АL-амилоидоза. Поскольку этот тип амилоидоза рассматривают в рамках моноклональной пролиферации плазматических или В-клеток, то в лечении применяют различные схемы полихимиотерапии с целью уменьшить продукцию предшественников – легких цепей иммуноглобулинов. Чаще всего используют схему цитостатик мелфолан+преднизолон (мелфолан в дозе 0,15 мг/кг, преднизолон по 0,8 мг/кг по 7 дней каждые 4-6 недель в течение 2-3 лет). Сейчас применяют и более агрессивные схемы с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфана.

Существует мнение о целесообразности применения левамизола или других иммуномодуляторов для повышения функции Т-супрессоров.

В лечении АТТR-амилоидоза наиболее эффективна трансплантация печени.

Для лечения A2М- или диализного амилоидоза применяют высокопоточный гемодиализ с гемофильтрацией и иммуносорбцией. Благодаря этому снижается уровень 2-микроглобулина. При необходимости производят трансплантацию почек.

Следует отметить, что проведение адекватного лечения часто оказывается невозможным из-за позднего распознавания болезни с вовлечением в патологический процесс многих органов. Поэтому решающее значение имеет ранняя диагностика, основанная на знании разнообразных проявлений амилоидоза.

Профилактика. Основной профилактики вторичного амилоидоза является успешное лечение гнойно-воспалительных, системных и опухолевых заболеваний. В случаях идиопатического амилоидоза проблема профилактики должна решаться путем тщательного сбора анамнеза семейно-наследственных заболеваний и медико-генетического консультирования.

источник

Амилоидоз – это заболевание, при котором в различных органах и тканях происходит отложение аномального белка, называемого амилоидом. Синтез амилоида происходит в клетках костного мозга. Чаще всего амилоид накапливается в сердце, почках, печени, селезенке, нервной системе и желудочно-кишечном тракте.

Следует отметить, что амилоидоз – редкое заболевание, и его точная причина до сих пор не установлена. Поэтому лечение амилоидоза направлено на уменьшение симптомов и угнетение синтеза амилоида.

Жалобы пациентов и симптомы амилоидоза зависят от того, какой орган поражен. К ним относятся:

  • Отеки нижних конечностей
  • Слабость
  • Значительная потеря веса
  • Одышка
  • Чувство онемения или покалывания в кистях или стопах
  • Диарея или запор
  • Чувство быстрого насыщения
  • Повышенная утомляемость
  • Увеличение языка (макроглоссия)
  • Изменение состояния кожи, например, утолщение или склонность к образованию синяков
  • Лиловые пятна (пурпура) на коже вокруг глаз
  • Нарушения сердечного ритма
  • Затруднение глотания
  • Появление белка в моче

В каком случае следует обратиться к врачу?

Если в течение некоторого времени наблюдается один или несколько из перечисленных симптомов, следует обратиться к врачу. Врач установит, является ли причиной появления симптомов амилоидоз или другое заболевание.

  • Первичный амилоидоз. При первичном амилоидозе, который встречается чаще всего, могут поражаться сердце, почки, печень, селезенка, нервные волокна, кишечник, кожа, язык и кровеносные сосуды. Точная причина первичного амилоидоза не установлена. Тем не менее известно, что синтез амилоида идет в костном мозге. Костный мозг является источником не только эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, но и антител. Антитела – это белки, защищающие наш организм от инфекционных заболеваний. В норме после выполнения своих функций они подвергаются разрушению и переработке. Амилоидоз развивается в том случае, если эти антитела не разрушаются и накапливаются в крови, а затем откладываются в виде амилоида, что ведет к нарушению функции того или иного органа.
  • Вторичный амилоидоз. Вторичный амилоидоз развивается на фоне хронических инфекционных и воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и остеомиелит (воспаление костной ткани и костного мозга). При вторичном амилоидозе чаще всего поражаются почки, селезенка, печень и лимфатические узлы. Лечение основного заболевания замедляет прогрессирование вторичного амилоидоза.
  • Наследственный (семейный) амилоидоз. Как следует из названия, этот тип амилоидоза имеет наследственный характер. При семейном амилоидозе поражаются печень, нервные волокна, сердце и почки.

Факторы риска

  • Возраст. В большинстве случаев амилоидоз развивается у лиц старше 40 лет.
  • Сопутствующие заболевания. Риск развития амилоидоза повышается при наличии хронических инфекционных и воспалительных заболеваний. Так, амилоидоз развивается у 15% пациентов с множественной миеломой (опухолевым заболеванием костного мозга).
  • Наследственная предрасположенность. Амилоидоз может передаваться по наследству.
  • Гемодиализ. Риск развития амилоидоза повышается при заболеваниях почек, требующих проведения гемодиализа. В данном случае появление амилоидоза связано с тем, что при гемодиализе из крови не удается удалить крупные молекулы белков, поэтому они могут накапливаться и откладываться в окружающих тканях. С появлением современных методов гемодиализа данный вид амилоидоза встречается все реже.

Тяжесть амилоидоза зависит от поражения того или иного органа. К состояниям, угрожающим жизни, относится почечная недостаточность и застойная сердечная недостаточность.

  • Поражение почек. Если амилоид откладывается в почках, происходит нарушение их фильтрующей способности, в результате чего белок из крови попадает в мочу. Увеличение количества белка, главным образом альбумина, в моче сопровождается его уменьшением в крови. На фоне уменьшения количества альбумина в крови жидкость выходит за пределы кровеносного русла и накапливается в окружающих тканях, что вместе с задержкой натрия приводит к появлению отеков стоп, лодыжек и голеней. В конечном итоге нарушение фильтрующей способности почек ведет к задержке в организме продуктов метаболизма и развитию почечной недостаточности.
  • Поражение сердца. Если амилоид откладывается в сердце, то основным симптомом является одышка, возникающая даже при небольшой физической нагрузке – например, при ходьбе или подъеме на один лестничный пролет. Накопление амилоида в сердце приводит к уменьшению количества крови, заполняющей сердце между его сокращениями и, соответственно, уменьшению количества выбрасываемой крови. Поэтому при физической нагрузке органы и ткани не получают достаточного количества кислорода. Если амилоид повреждает проводящую систему сердца, возникают нарушения сердечного ритма.
  • Поражение нервной системы. Амилоид может накапливаться в нервной ткани и нарушать работу нервной системы. Примером может служить синдром запястного канала, который сопровождается болевыми ощущениями, а также онемением пальцев кисти и чувством покалывания. Отложение амилоида в других нервных структурах может привести к онемению или частичной потере чувствительности в стопе и пальцах ног или появлению чувства жжения.
  • Если амилоид откладывается в нервных волокнах, иннервирующих кишечник, наблюдается чередование диареи и запоров. Иногда амилоид откладывается в нервных структурах, отвечающих за регуляцию артериального давления. Это проявляется в виде головокружения или предобморочного состояния при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное – из-за падения артериального давления.

Диагностика

Для того чтобы исключить другие заболевания, врач проводит объективное обследование и назначает анализы, прежде всего, анализ крови и мочи. Несмотря на то что аномальный белок может присутствовать в крови или моче (что указывает на наличие амилоидоза), единственным достоверным критерием постановки диагноза «амилоидоз» является биопсия.

Биопсия – это метод исследования, при котором с помощью иглы забирается образец ткани. При подозрении на системный амилоидоз, который сопровождается поражением нескольких органов, берется несколько образцов – из абдоминальной жировой ткани, костного мозга, десен, слюнных желез, кожи или прямой кишки. Затем взятые образцы направляются в лабораторию, где они изучаются под микроскопом на предмет выявления признаков амилоидоза. Биопсия проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией.

В некоторых случаях требуется биопсия печени или почек, что позволяет диагностировать поражение этих органов. В таком случае биопсия выполняется в стационаре.

Амилоидоз считается неизлечимым заболеванием, поэтому лечение направлено на устранение симптомов и угнетение синтеза амилоида.

Лечение первичного системного амилоидоза

В настоящее время оценивается эффективность нескольких методов лечения амилоидоза. Информацию об этих методах можно получить у лечащего врача. Для лечения первичного системного амилоидоза используются следующие методы:

  • Медикаментозное лечение. Чаще всего используется мелфалан (Алкеран) – химиотерапевтический препарат, который применяется для лечения рака, и дексаметазон – кортикостероид, обладающий противовоспалительным эффектом. Ученые изучают возможность применения других лекарств – например, препаратов, которые используются для лечения миеломной болезни: бортезомиба (Велкейд), талидомида (Таломид) и производного талидомида – леналидомида (Ревлимид). Эти препараты используются в виде монотерапии или в сочетании с дексаметазоном. Информацию о проводимых клинических исследованиях можно получить у лечащего врача. На фоне медикаментозной терапии амилоидоза могут развиваться такие побочные эффекты, которые наблюдаются при химиотерапии рака: повышенная утомляемость, тошнота, рвота, выпадение волос.
  • Трансплантация стволовых клеток периферической крови. Этот метод заключается в использовании высокодозной химиотерапии и последующей трансплантации стволовых клеток периферической крови, замещающих разрушенные высокими дозами химиотерапии клетки костного мозга. Стволовые клетки крови берутся у самого пациента до химиотерапии (аутогенная трансплантация) или же у донора (аллогенная трансплантация). Предпочтение отдается аутогенной трансплантации. Для проведения трансплантации стволовых клеток периферической крови существуют строгие показания и противопоказания. Данный метод лечения сопряжен с риском развития тяжелых осложнений и может привести к смерти. По данным некоторых исследований такой агрессивный метод лечения дает обнадеживающие результаты. Однако данные других исследований говорят о том, что общая выживаемость после химиотерапии выше, чем после трансплантации стволовых клеток. Информацию о потенциальных рисках и преимуществах данного метода можно получить у лечащего врача.

Лечение вторичного амилоидоза

Лечение вторичного амилоидоза прежде всего направлено на лечение основного заболевания. Например, при амилоидозе на фоне ревматоидного артрита следует принимать противовоспалительные препараты.

Лечение наследственного амилоидоза

Перспективным методом лечения наследственного амилоидоза является пересадка печени, поскольку при данной форме заболевания амилоид синтезируется в печени.

Лечение осложнений

Амилоидоз может сопровождаться развитием различных осложнений, при наличии которых требуется соответствующее лечение в зависимости от жалоб, симптомов и локализации поражения.
Например, при амилоидозе сердца или почек рекомендуется ограничить употребление соли, что позволит избежать задержки жидкости в организме. Кроме того, применяются диуретики, обезболивающие и другие препараты.

При тяжелом поражении какого-либо органа пациенту требуется трансплантация органа. Этот метод не приводит к излечению амилоидоза, поскольку амилоид с высокой вероятностью будет накапливаться и в донорском органе. Однако такая мера позволяет увеличить продолжительность жизни пациента.

Рекомендуемый образ жизни

Физическая активность. При появлении одышки следует отдохнуть и восстановить дыхание. Необходимо избегать интенсивных физических нагрузок. Информацию относительно ограничения физической активности можно получить у лечащего врача.
Сбалансированное питание. Для поступления в организм достаточного количества энергии требуется полноценное питание.

Психологическая помощь

Пациентам, у которых диагностировано такое тяжелое хроническое заболевание, как амилоидоз, необходима помощь родных и друзей. При отсутствии поддержки близких можно обратиться за поддержкой к психологу. Кроме того, хорошо помогает и спасает от одиночества общение с людьми, страдающими амилоидозом.

источник