Меню Рубрики

Амилоидоз сердца литература

А милоидоз — общее определение для группы заболеваний, которых объединяет отложение в различных тканях и органах белка амилоида. На сегодня известно больше 20 предшественников амилоида, которые при благоприятных обстоятельствах депонируются в тех или иных частях тела.

Амилоид имеет фибриллярную структуру, которая была определена при изучении белка под электронным микроскопом.

Для амилоидоза сердца характерно быстрое прогрессирование, поэтому лечение является наиболее эффективным на раннем этапе развития болезни. Если же адекватное терапия не проводится, тогда за один месяц стенка сердца может утолщаться на 1,5 мм и более, а это грозит очень быстрой сердечной недостаточностью и смертью (примерно через 6 мес).

Видео: Что такое амилоидоз, чем он опасен, как с ним бороться?

Термин “амилоидоз” относится не к одной патологии, а к совокупности заболеваний, при которых инфильтрат на основе белка откладывается в тканях как бета-плиссированные листы. Подтип заболевания определяется тем, какой белок осаждается, хотя описаны десятки подтипов, большинство из них невероятно редки или имеют тривиальное значение.

Обозначения

В правильной номенклатуре используется буква “А” для амилоида, за которой следуют буква(ы), относящиеся к основному депонированному белку. Например, амилоидоз легкой цепи представляет собой “AL” (“А” для амилоида и “L” для легкой цепи). Амилоидоз транстиретина определяется как “ATTR” (“A” для амилоида и “TTR” для транстиретина). Такие термины, как “первичный амилоидоз”, “вторичный амилоидоз”, “старческий амилоидоз” и “семейная амилоидная кардиомиопатия”, часто приводят к путанице, поэтому их лучше всего избегать.

В подавляющем большинстве сердечный амилоидоз вызывается одним из двух белков: легкими цепями или транстиретином. Клинические проявления и лечение этих двух подтипов между собой отличаются.

Является наиболее часто диагностируемой формой системного амилоидоза. Также раньше определялся как “первичный амилоидоз”, но по приведенным выше причинам это названием не будет использоваться.

Плазменные клетки находятся в основном в костном мозге и продуцируют большое количество антител. Антитела состоят из тяжелых цепей и легких цепей. Когда плазматическая клетка становится клоновой (по существу, превращается в злокачественную), она и ее клоны обычно продуцируют клональное антитело и клональный избыток легкой цепи, связанный с этим антителом. В этом процессе возможно три возможных исхода:

  1. Клон плазменной клетки берет на себя небольшую часть костного мозга, и легкая цепь безвредно выводится с мочой. Это состояние называется моноклональной гаммапатией неопределенного значения.
  2. Клон плазменной клетки поглощает большую часть костного мозга, что потенциально приводит к гиперкальциемии, анемии, литическим поражениям и / или почечной дисфункции. Это состояние называется миеломой.
  3. Клон плазменной клетки продуцирует легкую цепь, которая склонна к неправильной замене на бета-плиссированные листы (β-складчатый слой). Эти легкие цепи циркулируют в кровотоке и осаждаются в одной или нескольких тканях. Это состояние называется AL-амилоидозом.

AL-амилоидные отложения могут встречаться практически в любой ткани, а характер участия органа варьируется от пациента к пациенту (таблица 1).

Распространенные внесердачные участки поражения и связанные с ними проявления следующие:

  • почки (альбуминурия и потенциальная почечная недостаточность);
  • печень (повышение щелочной фосфатазы и потенциальная печеночная недостаточность);
  • желудочно-кишечный тракт (дисфагия, запор, мальабсорбция и кровотечение);
  • язык (макроглоссия);
  • нервная система (периферическая невропатия и вегетативная дисфункция).

В крайне редких случаях у одного больного определяется клиническое участие всех этих органов и систем.

Таблица 1: Амилоидные подтипы и клинические характеристики

Подтип Демография Вовлечение органа Гипертрофия левого желудочка Терапия
AL M ≈ Ж Возраст 40-80 Любой (сердце, почка, ГМ, язык, нервы, печень, мягкие ткани) + Химиотерапия или трансплантация стволовых клеток
Дикий тип (wild type) ATTR M >>> Ж Возраст 65-95 Сердце (синдром кистевого туннеля) +++ Поддерживающая терапия, ведутся клинические испытания
Мутантный АТТR M >> Ж Возраст 55-75 Сердце и нервы (синдром кистевого туннеля) +++ Поддерживающая терапия, ведутся клинические испытания

Сердечные проявления при амилоидозе следующие:

  1. Сердечная недостаточность (СН), которая может быть диастолической и систолической.
  2. Аритмии (тахиаритмии / брадиаритмии).

Основным признаком является желудочковая гипертрофия, наблюдаемая при эхокардиографии с очень низким электрическим напряжением электрокардиограммы (ЭКГ).

Натрийуретические пептиды обычно повышаются при амилоидозе сердца, а анализы тропонина часто хронически положительны при низких уровнях (0,1-1 нг / мл) из-за продолжающегося постепенного разрушения кардиомиоцитов.

Транстиретин (преальбумин) представляет собой белок, продуцируемый печенью, который функционирует как транспортер тироксина и ретинола. Он преимущественно циркулирует как гомотетрамер с небольшим количеством транстиретина, находящегося в мономерной форме. Эта форма транстиретина подвержена неправильной замене и постепенно откладывается в виде амилоидных отложений.

Существуют два основных подтипа АТТR амилоидоза:

  1. ATTR дикого типа
  2. Мутантный ATTR.

В случае АТТR дикого типа белок транстиретина является нормальным (немутированным). В течение десятилетий он постепенно откладывается в виде амилоидных накоплений. Хотя небольшое количество отложений может возникать в мягких тканях (вызывающих синдром кистевого туннеля) и сосудистой сети, первичные патологические отложения определяются в сердце.

Мутантный тип ATTR амилоидоза сердца является наследственным заболеванием. При нем определяются патологические мутации в транстиретиновом гене, что приводит к ускоренному отложению амилоида. Мутантный АТТR наиболее часто поражает и нервные волокна, причем картина осаждения в значительной степени зависит от мутации.

Окончательный диагноз амилоидоза требует биопсии. Для проведения процедуры зачастую выбирается абдоминальная жировая прослойка, поскольку это место характеризуется легкой доступностью и низкой заболеваемостью. Однако этот участок тела обладает относительно низкой чувствительностью, поэтому даже в положительных случаях часто получаются неадекватные амилоидные отложения, свойственные для окончательного подтипа болезни (АТТR, АL и т. д.). Таким образом, практикуется биопсия органа, вовлеченного в патологический процесс (т. е. сердца при подозрении на сердечный амилоидоз).

При проведении эндомиокардиальной биопсии дается почти 100% достоверный результат о наличии или отсутствии амилоидоза сердца.

Определение подтипа амилоидоза сердца может быть выполнено иммунофлюоресценцией или образцы отправляются в лабораторию для проведения масс-спектрометрии. Если есть какие-либо сомнения относительно диагноза, основанного на окрашивании иммунофлюоресценцией, должна быть проведена масс-спектрометрия.

Дополнительные лабораторные тесты при AL-амилоидозе позволяют определить другую дисфункцию органа:

  • протеинурию;
  • концентрацию щелочной фосфатазы;
  • количество циркулирующих легких цепей.

Анализы на концентрацию легких цепей могут быть полезны в качестве постановки предположительного диагноза до выполнения биопсии. В частности, нормальная величина циркулирующих легких цепей делают диагноз AL-амилоидоза маловероятным. Так подобные исследования необходимы для контроля реакции на химиотерапию.

При ATTR-амилоидозе проводится генетическое тестирование на определение гена транстиретина. Наличие патологической мутации может влиять на варианты клинических испытаний, прогнозирование участия органов и указывать на предположительное отношение к членам семьи.

Электрокардиография — важное исследование при любой форме сердечного амилоидоза. С ее помощью обнаруживается гипертрофия желудочков. Гипертрофия при амилоидозе представляет собой отложение амилоидных фибрилл, а не гипертрофию / гиперплазию миоцитов. Это объясняет сниженное напряжение ЭКГ, а не увеличенное, как это бывает при типичной гипертрофии.

Магнитно-резонансная томография сердца также проводится при подозрении на амилоидоз. В частности, может определяться глобальное трансмуральное или субэндокардиальное распределение сердечной ткани.

Эхокардиография — зачастую определяются деформации и базальные-, апикально-преобладающие нарушения.

Видео: Сердце при амилоидозе

Лечение AL-амилоидоза проводится согласно двум параллельным стратегиям:

  1. Устранение последствий дисфункции органа, то есть проводится симптоматическая терапия.
  2. Замедление прогрессирования заболевания, для чего убиваются клональные плазматические клетки (и, следовательно, уменьшается количество циркулирующих патологических легких цепей). Для этого используется химиотерапия.

Кардио-специфическое лечение

Практикуется при всех формах амилоидоза, с учетом ряда важных моментов:

  • Делается акцент на регуляции объема жидкости в организме. Для этого применяются диуретики и ограничивается употребление соли.
  • Дигоксин связывается с амилоидными фибриллами, что приводит к потенциальной интоксикации дигоксином даже при нормальных циркулирующих уровнях, поэтому этот препарат, как правило, избегают.
  • При необходимости проводится контроль над аритмией. При этом нейрогормональные антагонисты, обычно используемые при СН, часто плохо переносятся и являются контрпродуктивными.
  • Бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина часто приводят к гипотонии (из-за вегетативной дисфункции и наличия небольшой полости левого желудочка с невозможностью увеличения объема).
  • Дополнительно бета-блокаторы нередко усугубляют течение брадиаритмии.

Кардиостимуляторы необходимы при высокой распространенности болезни и снижении качества проводимости (особенно при ATTR-амилоидозе). Фибрилляция предсердий довольно распространена среди больных амилоидозом сердца и часто плохо переносится. Подобное состояние требует кардиоверсии и / или антиаритмической терапии (чаще всего амиодароном). Среди этой категории больных распространены желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть.

Исторически сложилось так, что имплантация кардиовертер-дефибрилляторов (КВД) не приобрела всеобщего признания из-за плохого прогноза, связанного с сердечным амилоидозом. Более свежие данные свидетельствуют о том, что КВД могут быть эффективной частью стратегии управления состоянием больных при амилоидозе сердца. В частности, имплантация устройства продлевает жизнь на 1 год и больше.

Трансплантация сердца

Поскольку сердечный амилоидоз является необратимым заболеванием и часто может быть связан с тяжелыми симптомами и высокими показателями смертности, трансплантация сердца рассматривается в качестве лечения отдельных пациентов. Дополнительно учитывается следующее:

  • В лечении больных на AL-амилоидоз исключается возможность значительного участия других жизненно важных органов. При этом кардиальная трансплантация должна сопровождаться стратегией, основанной на химиотерапии для контроля производства легких цепей.
  • При ATTR-амилоидозе должно быть исключено значительное неврологическое участие пациентов с семейными формами.

Во всех случаях рекомендуется проводить трансплантацию только в центрах, которые имеют практику по пересадке сердца пациентам с амилоидозом.

Химиотерапия

За последнее десятилетие возможности химиотерапии для лечения AL-амилоидоза заметно улучшились, так что у большинства больных достигается значительное сокращение (а иногда и полная нормализация) количества циркулирующих патологических легких цепей.

Химиотерапия обычно состоит из комбинации нескольких классов антинеопластов. В частности используется:

  • алкилаторы (например, мелфалан или циклофосфамид);
  • стероиды (например, дексаметазон);
  • ингибиторы протеасомы (например, бортезомиб или карфилзомиб);
  • иммуномодуляторы (например, леналидомид или помалидомид).

Альтернативная стратегия включает трансплантацию стволовых клеток (stem-cell transplant) на фоне высокодозной химиотерапии алкилирующим препаратом. Трансплантат со стволовыми клетками может быть эффективным методом снижения легких цепей, поэтому используется многими центрами.

Важно отметить, что единственное рандомизированное исследование, сравнивающее лечение стволовыми клетками со стандартной химиотерапией, показало, что трансплантат дает более низкие результаты. Также при использовании стандартных методов химиотерапии отмечаются более быстрые улучшения, поэтому пересадку стволовых клеток проводят редко, только в отдельных случаях.

Поскольку ATTR-амилоидоз не является злокачественным процессом, химиотерапия не играет настолько важную роль, как в случае с AL-амилоидозом. Несмотря на то, что в настоящее время не утверждены лекарства, модифицирующие болезнь, для лечения ATTR-амилоидоза были изучены некоторые препараты, часть из них находится на поздних стадиях клинической оценки. К ним относятся следующие:

  1. Дифлунизал (Diflunisal). Этот нестероидный противовоспалительный препарат, который одобрен для лечения артрита, стабилизирует тетрамерную форму транстиретина. Рандомизированное исследование продемонстрировало замедление прогрессирования заболевания среди пациентов с полинейропатией из-за мутантного ATTR-амилоидоза. Поскольку нестероидные противовоспалительные препараты относительно противопоказаны при СН, это лекарство вряд ли является хорошим вариантом при наличии амилоидной кардиомиопатии.
  2. Тафамидис(Tafam >Прогноз

Прогностическое заключение при амилоидозе зависит прежде всего от тяжести сердечного поражения. При AL-амилоидозе также имеет значение уровень циркулирующих легких цепей. Поскольку в последние годы возможности химиотерапии значительно расширились, прогноз при AL-амилоидоза заметно улучшился. Также средняя продолжительность жизни большинства пациентов, включая многих из тех, кто имеет значительное поражение сердца, уже измеряется не месяцами, как раньше, а годами.

Прогноз при ATTR-амилоидоз обычно лучше, чем при AL-амилоидозе, хотя обе формы заболевания по-прежнему характеризуются высокой годовой смертностью.

Для AL-амилоидоза были предложены различные системы составления прогностического заключения, причем основное внимание уделялось степени поражения сердца. Широко используемая система прогнозирования, опубликованная в 2004 году, основывалась исключительно на двух сердечных биомаркерах:

  • тропонине (T или I);
  • про-натрийуретической N-концевом пептиде В-типа.

Таким образом, постоянное улучшение схем химиотерапии с периода начатых изучений патологического состояния позволит повысить выживаемость больных на амилоидоз сердца.

  • Отношение к амилоидозу сердца заметно изменилось за последнее десятилетие, при этом большее число больных было диагностировано, также заметно улучшились терапевтические возможности.
  • Диагностические признаки амилоидоза сердца включают нетипичную гипертрофию желудочков с низким напряжением ЭКГ, необъяснимой СН и характерной дисфункцией других органов.
  • Постановка окончательного диагноза основана на биопсии пораженного органа, к тому же это исследование имеет решающее значение для окончательного подтипирования амилоидных отложений (например, AL и ATTR).
  • При AL-амилоидозе лечение должно начинаться незамедлительно с использованием принципов химиотерапии или трансплантации стволовых клеток.
  • При ATTR-амилоидозе больные зачастую регистрируются для участия в одном из текущих клинических испытаний.
  • Лечение сердца при амилоидозе в первую очередь основано на использовании диуретиков и аритмических препаратов.
  • В отдельных случаях рассматривается возможность имплантации КВД или проведения трансплантации сердца.

Поскольку при амилоидозе сердца нередко требуется участие врачей различных специальностей, больному обычно рекомендуют обратиться в центр амилоидоза.

Видео: «Амилоиды — опасные белки внутри нас» Елена Венская

источник

Для получения доступа к тексту статей журнала воспользуйтесь услугой «Электронная подписка»:

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор

Академик РАН и РАМН Лео Антонович БОКЕРИЯ,
директор им. А.Н. Бакулева,
главный редактор издательства Центра

Кардиохирург, ученый, педагог и организатор науки, доктор медицинских наук (1973 г.), профессор (1982 г.), академик РАМН (1994 г.), академик РАН (2011 г.), заслуженный деятель науки РФ (1994 г.), лауреат Ленинской премии (1976 г.), Государственной премии СССР (1986 г.), Государственной премии РФ (2002 г.), Премии Правительства РФ (2003 г.).

В 1994 г. Л.А. Бокерия избран по конкурсу на должность директора им. А.Н. Бакулева. В 1998 г. одновременно становится директором Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗ РФ.

С 1994 г. является заведующим кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) МЗ РФ. С 1995 г. заведует созданной им кафедрой сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии (ныне Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

С 2003 г. возглавляет кафедру сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

По инициативе Л.А. Бокерия в успешно функционирует учебно-исследовательский центр «Современные медицинские технологии», который ежегодно проводит 4–6 курсов последипломного повышения квалификации специалистов высшего звена.

Л.А. Бокерия выполняет весь известный арсенал операций на сердце при самой разнообразной патологии: от 3 до 6 операций в день, то есть от 700 до 900 операций с использованием искусственного кровообращения в год.

С 1996 г. он является главным кардиохирургом МЗ РФ.

Л.А. Бокерия – автор и соавтор свыше 3700 научных публикаций, в том числе более 250 книг, более 100 изобретений и полезных моделей, более 300 программ и баз данных для ЭВМ, ряд которых зарегистрированы за рубежом, по различным проблемам сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, медицинского образования и организации медицинской науки.

Л.А. Бокерия принадлежат уникальные работы по теоретическому обоснованию и клиническому использованию метода гипербарической оксигенации в хирургии сердца и сосудов. Он крупнейший специалист в области диагностики и хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца (особенно тахиаритмий), включая различные сочетания сердечных аритмий с врожденными и приобретенными пороками и аномалиями развития сердца, коронарной болезнью.

Л.А. Бокерия является инициатором развития и другого нового раздела кардиохирургии в нашей стране – минимально инвазивной хирургии сердца. Большой вклад внес Л.А. Бокерия в решение проблемы хирургического лечения ИБС.

Велика роль Л.А. Бокерия в разработке новых подходов к хирургическому лечению терминальной сердечной недостаточности. Его заслугой является разработка новых операций у тяжелой категории кардиохирургических больных с различными формами кардиомиопатий. Он первым развил концепцию динамической кардиомиопластики, в том числе и у детей. Л.А. Бокерия выполнил первую в нашей стране имплантацию искусственного желудочка сердца и после большого перерыва инициировал возобновление в Центре выполнения операций по трансплантации сердца.

Читайте также:  Температура при амилоидозе

По инициативе Л.А. Бокерия в клиническую практику внедрены передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний восходящего отдела и дуги аорты.

Он генерировал развитие и другого направления современной медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость созидательного сотрудничества врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам.

Под руководством Л.А. Бокерия в Центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые высокотехнологичные принципы профилактики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией – использование методов генной и клеточной терапии.

Академик Л.А. Бокерия проводит приоритетные исследования по созданию биопротезов клапанов сердца для коррекции клапанных пороков – низкопрофильного, изогнутого по плоскости биопротеза митрального и трикуспидального клапанов, воспроизводящего естественную форму фиброзного кольца, на упругоподатливом каркасе. Продолжено изучение эффективности защиты миокарда у детей первого года жизни при применении нового внутриклеточного кардиоплегического раствора «Бокерия – Болдырева», созданного в под руководством Л.А. Бокерия.

Л.А. Бокерия активно занимается методологией медицинской науки и педагогической деятельностью. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической школы, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и специалистов других смежных специальностей.

Л.А. Бокерия – научный руководитель 350 кандидатских и консультант более 100 докторских диссертаций. Он создатель издательства им. А.Н. Бакулева с типографией, основатель и главный редактор журналов «Анналы хирургии», «Бюллетень им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», «Детские болезни сердца и сосудов», «Клиническая физиология кровообращения», «Анналы аритмологии», «Креативная кардиология», информационного сборника «Сердечно-сосудистая хирургия»; главный редактор журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».

Активная деятельность Л.А. Бокерия и его вклад в отечественное здравоохранение отмечены званиями и премиями самого высокого достоинства. Он лауреат Ленинской премии (1976 г.), двух Государственных премий (1986 г. – СССР, 2002 г. – РФ), Премии Правительства Российской Федерации (2003 г.). За выдающиеся достижения Л.А. Бокерия награжден орденом «За заслуги перед Отечеством» III (1999 г.), II (2004 г.) и IV (2010 г.) степени, орденом Достоинства и Чести (Республика Грузия, 1999 г.), орденом Преподобного Сергия Радонежского II степени (2001 г.). Русский биографический институт неоднократно признавал Л.А. Бокерия «Человеком года», а в 2000 г. – «Человеком десятилетия» в номинации «Медицина». В 2002 г. он удостоен титула «Человек-легенда», общероссийской премии «Русский национальный Олимп», учрежденной Правительством, Союзом промышленников и фондом «Третье тысячелетие». Как одному из ведущих кардиохирургов мира в 2003 г. Л.А. Бокерия вручена международная премия «Золотой Гиппократ». В 2004 г. он удостоен премии РАН «Триумф» в номинации «Наука о жизни – медицина». В 2004 г. он отмечен наградным знаком – орденом «Меценат», который присуждается Благотворительным фондом «Меценаты столетия» за выдающийся вклад в дело возрождения и процветания мира, за величие души, за бескорыстную щедрость; в 2004 и 2005 г. – Золотым почетным знаком «Общественное признание», который присуждается Национальным фондом «Общественное признание», Национальным гражданским комитетом по взаимодействию с правоохранительными, законодательными и судебными органами и независимой организацией «Гражданское общество» за большой личный вклад в развитие отечественной медицины, проведение уникальных кардиохирургических операций с применением новейших медицинских технологий, спасших жизни сотен детей и новорожденных, многолетнюю и плодотворную научно-практическую, педагогическую и просветительскую деятельность, активную гражданскую позицию.

В 2006 г. Л.А. Бокерия награжден Почетным алмазным орденом «Общественное признание», удостоен диплома Президиума Парламента народов России «за спасение многочисленных жизней, выдающиеся знания, умение руководить, за уникальные личные качества – благородство, мужество, чувство долга, умение беречь честь и достоинство, держать слово и делать дело, в также за веру в великое будущее Отечества», Золотой медали – за выдающийся вклад в образование России и Золотой звезды «Честь, гордость и слава России».

В 2008 г. Л.А. Бокерия награжден медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации», Орденом Чести с присуждением звания «Опора честного бизнеса» и почетного титула «Выдающийся кардиохирург современности». В 2009 г. огромный вклад Л.А. Бокерия в науку и отечественное здравоохранение отмечен присуждением ему Премии имени А.Н. Косыгина «За большие достижения в решении проблем развития экономики России» и премии города Москвы в области медицины «за разработку и внедрение в клиническую практику нового биологического клапана «Биоглис».

Л.А. Бокерия – действительный член Американской ассоциации торакальных хирургов (1991 г.), член правления (1992 г.) и член Президиума (с 2003 г., консул) Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов, член правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, член научного правления Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), член Сербской академии наук (1997 г.), почетный член Американского колледжа хирургов (1998 г.), академик АМН Украины, почетный профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.), иностранный член Национальной Академии наук Грузии (2012 г.).

Он президент Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (1995 г.), президент Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации» (2003 г.), член Общественной палаты РФ всех созывов.

источник

Накопления амилоида могут быть локализованы в ткани или быть частью системного процесса. Прогрессивное накопление амилоида подрывает функции тканей и органов и проявляется клиническими осложнениями, дисфункцией тех органов, в которых он откладывается.

Первичный амилоидоз (также называемый амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов или AL-амилоидоз):

    Этиология остается неизвестной; однако все виды связаны с дискразией клональной плазматической клетки, хотя в большинстве случаев этого недостаточно, чтобы квалифицироваться как множественная миелома. Различие обычно состоит в процентной доле плазмоцитов в костном мозге. У менее 0,5% пациентов амилоидоз развивается в множественную миелому в течение болезни Нет основополагающих генетических, экологических или профессиональных факторов риска, которые были бы определены для первичного амилоидоза.

Не семейный вторичный амилоидоз (АА):

    Воспалительные полиартропатии составляют 60% случаев. Состояния включают ревматоидный артрит, ювенильный артрит, псориатический артрит и анкилозирующий спондилоартрит Хронические инфекции, такие как бронхоэктазы, подкожная инъекция запрещенных препаратов, пролежни, хронические ИМП и остеомиелит могут привести к вторичному амилоидозу Воспалительные заболевания кишечника, в частности болезнь Крона, могут привести к вторичному амилоидозу Болезнь Каслмэна является лимфопролиферативным расстройством, в котором вариант плазматической клетки может вызывать вторичный амилоидоз.

Вторичный амилоидоз (AA) (синдром семейной перемежающей лихорадки):

    Семейная средиземноморская лихорадка Синдромы перемежающей лихорадки, ассоциированные с рецепторами к фактору некроза опухолей Синдром Маккла-Уэллса Гипер-IgD синдром.

Вероятность развития вторичного амилоидоза в отсутствие одного из этих семейных или не семейных воспалительных заболеваний крайне мала. Риск развития его от хронических воспалительных артритов снижается в течение последних 2 десятилетий, по-видимому, из-за более эффективной терапии, которая подавляет основной хронический воспалительный артрит.

Наследственные формы амилоидоза (AF):

    Мутации транстиретина, приводящие к прогрессирующей кардиомиопатии или прогрессирующей нейропатии, или их сочетанию Мутация фибриногена A альфа-цепи приводит к вовлечению почек Мутация аполипопротеина A Мутация лизоцима Лейкоцитарный хемотаксический фактор 2 (LECT2) — амилоидное накопление, вызывающее почечную болезнь.

Необходимо проявлять осторожность, чтобы ошибочно не определить AF как AL из-за случайной моноклональной гаммопатии.

    У пациентов с AL продуцируются легкие цепи иммуноглобулина, которые от природы имеют предрасположенность к неправильному свертыванию из нативного альфа-спирального состояния в нерастворимую конфигурацию бета-складчатого листа. Развитие амилоидоза связано как с количеством продуцируемой легкой цепи, так и с качественной термодинамической тенденцией фрагментов легкой цепи иммуноглобулина к неправильному свертыванию в амилоидную конфигурацию. Значительные различия в использовании генов обнаружены в AL. У пациентов с клонами, полученными из использования гена линии 6aV лямбда VI, чаще доминируют проявления почечной недостаточности. Те, у кого клоны получены из генов лямбда 1c, 2a2 и 3r V, более склонны к сердечным и мультисистемным заболеваниям. Почка является основным органом-мишенью в AL. Моноклональная легкая цепь собирается и осаждается внеклеточно, что приводит к нарушению клубочковой базальной мембраны. Легкие цепи взаимодействуют с мезангиальными клетками, которые катаболизируют их на фрагменты, которые образуют амилоидные фибриллы. Сердечный амилоидоз напоминает идиопатическую рестриктивную кардиомиопатию, но функция длинной оси желудочка подавлена у всех пациентов с сердечным амилоидозом по сравнению с только 36% пациентов с идиопатической рестриктивной кардиомиопатией. У 2 расстройств есть отчетливые патофизиологические профили с ухудшением продольной функции, даже если заполнение левого желудочка нормальное. Амилоидоподобная инфильтрация сердца приводит также к нарушениям проводимости. Клинические признаки поражения сердца наблюдаются у 22-34% пациентов с AL. Смерть связана с сердечной причиной у более половины пациентов. Амилоидные отложения в vasa nervorum приводят к клиническим результатам, сходным с ишемической нейропатией, и приводят к смешанной аксональной демиелинизирующей картине. Кистевой туннельный синдром встречается у половины пациентов.

    Вторичный амилоидоз возникает в результате неправильной обработки сывороточного белка амилоида А (АА), который вместо того, чтобы быть разбитым на составляющие аминокислоты, не может быть разбит на фрагменты свыше 8,5 кДа, меченные амилоидным А белком. Этот белок является общим для всех форм амилоидоза, связанных с длительными инфекциями, среди которых бронхоэктаз (кистозный фиброз), остеомиелит, хронические микобактериальные инфекции, воспалительные заболевания кишечника, синдромы семейной перемежающейся лихорадки (например, семейная средиземноморская лихорадка, синдромы перемежающихся лихорадок, вызванных рецептором фактора некроза опухолей, синдром Макла–Уэльса, гипер-IgD синдром) и болезнь Кастлемана. Наиболее распространенными вовлеченными органами являются почки, желудочно-кишечный тракт и щитовидная железа. У пациентов, которые в течение длительного времени пережили внесемейный вторичный амилоидоз, могут развиться сердечного амилоидоза, но с частотой, значительно меньшей, чем для семейной формы и легких цепей. Наиболее распространенными поздними последствиями длительного развития амилоида АА являются диализ-зависимая почечная недостаточность.

3. Наследственный амилоидоз (AF)

    Большинство форм наследственного амилоидоза являются следствием неправильной установки унаследованной молекулы мутантного транстиретина (ТТР). Существуют и другие более редкие формы наследственного амилоидоза из-за мутаций аполипопротеина А1, аполипопротеина А2, фибриногена и лизоцима. Это обычно представляет собой либо семейную кардиомиопатию, либо семейную периферическую и вегетативную нейропатию.

4. Старческий амилоидоз (SSA)

    Существует форма амилоидоза, связанная с не мутировавшим (родным) TTR. Это происходит у пожилых людей и называется старческим системным амилоидозом; он ранее был известен как старческий сердечный амилоидоз. Накопление происходит исключительно в сердце.
    Локализованный Соматическая
      Производный легких цепей иммуноглобулинов (первичный системный амилоидоз или AL) Производный от амилоидного белка А (AA или вторичный амилоидоз)

    Синдромы семейной перемежающейся лихорадки

      Семейная средиземноморская лихорадка Синдромы перемежающей лихорадки, ассоциированные с рецепторами к фактору некроза опухолей Синдром Маккла-Уэллса Гипер-IgD синдром

    Наследственные формы амилоидоза (AF)

      Амилоидоз, вызванный транстиретином (TTR)
        Нейропатия Кардиомиопатия

      Фибриногеновый амилоидоз Аполипопротеиновый амилоидоз Гелсолиновый амилоидоз Лизоцимовый амилоидоз

    Старческий системный амилоидоз (SSA) Диализный амилоидоз (А бета 2М).

У пациентов с амилоидозом часто присутствуют клинический синдром пораженного органа, такие как нефротический синдром, кардиомиопатия, вегетативная дисфункция или атипичная множественная миелома.

Важно дифференцировать первичный от вторичного и семейного амилоидоза. Только первичный амилоидоз (AL) имеет моноклональный иммуноглобулин в сыворотке или моче и ненормальное соотношение свободных легких цепей, хотя аналогичную картину можно наблюдать у пациентов со вторичным или семейным амилоидозом, у которых имеется совпадающая моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS).

Вторичный амилоидоз (АА) следует подозревать у пациента с хроническим воспалительным синдромом, таким как воспалительная полиартропатия, бронхоэктазы, остеомиелит или рецидивирующая лихорадочная болезнь (особенно, если присутствует семейная история).

Потеря веса, парэстезии, одышка и усталость — наиболее распространенные симптомы, связанные с амилоидозом, и являются общими для всех системных форм. Однако, эти жалобы неспецифичны.

Потеря веса более чем на 9 кг — частое явление и указывает на амилоидоз, если он связан с отеком или невропатией.

Усталость и одышка при нагрузке, которая обычно вызвана ранней сердечной недостаточностью, обычно не связаны с открытой сердечной недостаточностью и могут быть неправильно диагностированы как связанные со стрессом или функциональные. Обследование сердца на коронарный атеросклероз — нормальная практика.

Головокружение может быть следствием нефротического синдрома (гипоальбуминемия и внутрисосудистое сокращение объема) или сердечного амилоидоза (низкий сердечный выброс, несмотря на нормальную фракцию выброса на эхо). Ортостатическая гипотензия с обмороком может возникнуть, если присутствует вегетативная нейропатия.

Пациенты могут иметь хромоту челюсти, хромоту икр и конечностей, и, реже, стенокардию, если есть вовлечение коронарных артериол.

Симметричная дистальная дизестезия указывает на периферическую нейропатию и характерна для AL. У половины пациентов с периферической нейропатией будет связанный синдром кистевого туннеля, который характеризуется покалыванием, затрагивающим от первых до четвертых пальцев обеих рук.

Стеаторея типична для поражения кишечника. Может присутствовать сильное фекальное недержание, чередующееся с 3-4 днями запоров. Когда задействован верхний отдел желудочно-кишечного тракта, возникают тошнота, рвота и постпрандиальные судороги (так называемые псевдообструктивные симптомы).

Обычно находки в ходе осмотра включают отек нижних конечностей и повышенное яремное венозное давление.

Многие результаты физикального осмотра при амилоидозе являются специфическими и диагностическими, но присутствуют только у 15% пациентов:

    Амилоидная пурпура присутствует примерно у 1 из 6 пациентов с АЛ. Обычно она периорбитальная, но может появляться где угодно выше линии сосков Петехии век распространены, но их легко упустить, если глаза пациента не закрыты Макроглоссия специфична для амилоидоза. Она наблюдается примерно у 10% пациентов, но ее легко упускают из виду, поскольку наиболее распространенным проявлением являются зубные отпечатки на нижней стороне языка. Макроглоссия присутствует только при AL и является диагностической Расширение подчелюстных слюнных желез может быть неверно истолковано как лимфаденопатия. Это типично только для AL. Причастность слюнной железы приводит к сикка-синдрому. Этим пациентам часто ошибочно диагностируется синдром Шегрена Пальпируемая гепатомегалия более чем на 5 см ниже правого реберного края наблюдается у 10% пациентов, а спленомегалия обычно имеет умеренную степень. Увеличение печени редко наблюдается при семейном амилоидозе, наиболее распространено при AL, и хотя печень обычно гистологически участвует в АА, ощутимая гепатомегалия является необычной для таких случаев Хоть встречается редко, но симптом наплечника из-за периартикулярной инфильтрации амилоидом и псевдогипертрофией специфичен для AL Пациенты могут проявлять диффузную мышечную слабость. Амилоидная миопатия может возникать при гипертрофии мышц вследствие внеклеточной амилоидной инфильтрации в мышце или может возникать при мышечной атрофии вследствие окклюзии сосудов, приводящей к ишемии мышц и хромоте Амилоидная периферическая нейропатия никогда не наблюдается при АА, наблюдается у 15% пациентов с АЛ и наблюдается у очень высокой доли пациентов с семейным амилоидозом. Симптом Тинеля (постукивая по запястному нерву на запястье, приводит к покалыванию в большом, указательном и среднем пальцах), и маневр Фалена (удерживание ладоней рук в принудительном сгибании в течение одной минуты приводит к покалыванию большого, указательного и среднего пальцев) выполняются для проверки вовлечения кистевого туннельного синдрома, если пациент жалуется на парестезию в руках.

Если клинически подозревается амилоидоз, следует провести иммунофиксацию сыворотки и мочи и анализ свободного иммуноглобулина легкой цепи, которые должны быть начальными.

Моноклональная сыворотка или белок мочи, или аномалия иммуноглобулина легкой цепи проявляются у большинства пациентов с AL и, если они положительны, нужно провести биопсию, чтобы гистологически подтвердить диагноз. Электрофорез сыворотки неадекватен, так как высокая распространенность протеинемии Bence-Jones не приводит к моноклональному всплеску при сывороточном электрофорезе.

Если результаты исследований по выявлению белка моноклонального иммуноглобулина либо иммуноглобулина свободной легкой цепи неоднозначны, необходимо провести генное тестирование для исключения семейного фибриногенового и транстиретинового (TTР) амилоидоза и тщательный осмотр для исключения причин, приводящих к возникновению вторичного амилоидоза. Прямое секвенирование амилоидных отложений методом массспектрометрии является наиболее прямым методом идентификации типа амилоидоза.

Важное значение имеет верификация амилоидных отложений с помощью биопсии. Рекомендуется использовать как подкожный жировой аспират, так и биопсию костного мозга, которые покажут накопление амилоида у 85% пациентов. Другие ткани, которые могут быть легко биопсированы, включают губы, прямую кишку, теменную артерию или кожу. Если эти исследования являются отрицательными, следует провести биопсию пораженного органа (сердца, печени, почек или нервов).

Читайте также:  Образное название почки при амилоидозе

Для диагностики требуется зеленое двойное лучепреломление при окрашивании образца красным Конго. Наличие зеленого двойного лучепреломления после окрашивания красным Конго присутствует при всех формах амилоидоза, системных и локализованных. Для дифференциальной диагностике различных форм системного амилоидоза можно применять иммуногистохимические исследования амилоидных отложений. Обычно применяют коммерчески доступные антисыворотки к иммуноглобулину легких цепей, АА и ТТР, но они могут иметь как недостаточную специфичность, так и чувствительность. Во многих случаях для определения основного типа амилоида необходимо проведение масс-спектрометрии, а также иммуно-электронной микроскопии. Электронная микроскопия ограничена образцами биопсии почек для выяснения фибриллярной природы амилоида, но не используется как часть рутинной клинической практики для другого биопсийного материала. Масс-спектрометрия сейчас является золотым стандартом для типирования амилоида.

Все пациенты должны иметь общий анализ крови, уровень щелочной фосфатазы в сыворотке, сывороточный альбумин, креатинин сыворотки и количественную оценку уровня белка в моче в 24-часовом образце.

Для всех пациентов требуется ЭКГ для выявления нарушений проводимости.

Изображения неспецифичны и обычно не помогают в диагностике. Однако важно оценить повреждение конечных органов, и определить прогноз. Сцинтиграфическое исследование сывороточного амилоида Р (SAP), когда оно доступно, полезно для контроля эффекта и результатов после терапии.

Эхо является необходимой частью оценки всех пациентов с доказанным амилоидозом для выявления 50% пациентов с сердечной патологией. Было доказано, что тканевой допплер и визуализация растяжения миокарда очень чувствительны для оценки дисфункции миокарда при рестриктивной кардиомиопатии.

МРТ сердца может быть полезно, если эхо неспособно дифференцировать амилоидоз от гипертрофической кардиомиопатии.

Анализы на сывороточный тропонин, натрийуретический пептид B-типа и бета-2-микроглобулин должны выполняться у всех пациентов, поскольку они обеспечивают прогностическую информацию.

Рекомендации по диагностике и обследованию, необходимые для первичного амилоидоза (AL), подчеркивают, что множественные биопсии не требуются. Оценка степени участия и дисфункции органов должна проводиться по неинвазивным критериям.

    Амилоидоз следует подозревать у больных с:
      Недиабетическим нефротическим синдромом Неишемической кардиомиопатией при эхокардиограмме с гипертрофией Гепатомегалией или повышением щелочной фосфатазы без аномалий визуализации Периферической нейропатией с MGUS или C > Атипичной миеломой с моноклональными легкими цепями и умеренным плазмоцитозом костного мозга

    Пациенты, подозреваемые в наличии амилоидоза, должны подвергаться скринингу с помощью электрофореза и иммунофиксации сыворотки и мочи и анализу легких цепей без сыворотки. Если они отрицательны, врач должен узнать о возможности семейного или локализованного амилоидоза. Пациентам с моноклональным иммуноглобулином необходимо проводить биопсию; сначала следует брать образцы жира и костного мозга. Образцы с положительным результатом биопсии необходимо проверять методом масс-спектрометрии для подтверждения типа белка. Прогноз необходимо оценивать во время проведения эхокардиографии, в том числе допплерографии и деформационной эхокардиографии, а также необходимо оценивать уровни сывороточного тропонина и N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Всем пациентам необходимо проводить измерение иммуноглобулина свободных легких цепей. Пациента следует направлять на анти-плазмоцитарную терапию.

    Моноклональная гаммапатия неопределенного значения Воспалительная полиартропатия
      Наиболее распространенная основная причина AA амилоидоза. Состояния включают ревматоидный артрит, ювенильный артрит, псориатический артрит и анкилозирующий спондилоартрит.

    Хронические инфекции

      Риск AA амилоидоза. Включает бронхоэктазы, подкожную инъекцию запрещенных препаратов, пролежни, хронические ИМП и остеомиелит

    Воспалительное заболевание кишечника

      Риск AA амилоидоза. В частности, болезнь Крона.

    Синдромы семейной перемежающей лихорадки

      Наиболее распространенными причинами являются семейная средиземноморская лихорадка и синдромы перемежающей лихорадки, рецептор-ассоциированные с фактором некроза опухолей, приводящие к амилоидозу АА. Редкие причины — синдром Маккл-Уэллса и гипер-IgD-синдром.
Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
    Гипертрофическая кардиомиопатия (ГИК)
    Клинически трудно отличить ГИК от амилоидоза
    Эхо соответствует диагностическим критериям для ГИК, таким как асимметричная гипертрофия перегородки. Допплеровское эхо с деформацией, чтобы исключить признаки амилоидоза, не показывает типичных рестриктивных изменений наполнения, наблюдаемых при амилоидозе. МРТ может помочь различить 2 синдрома.
    Мембранная гломерулопатия
    Клинически подобные проявления у пациентов с нефротическим синдромом.
    Биопсия почек не окрашивается в Конго красный.
    Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS) — связанная нейропатия
    У пациентов нет значительной протеинурии, гепатомегалии или кардиомиопатии.
Биопсия нерва не окрашивается Конго красным .
    Множественная миелома
    Боли в костях и симптомы анемии, а также почечной недостаточности.
    Простой рентген показывает литические поражения костей, компрессионные переломы, диффузный остеопороз. Низкий гемоглобин Почечная недостаточность.

Лечение амилоидоза зависит от его типа.

Целью лечения AL является подавление клона плазматических клеток, ответственного за синтез легких цепей иммуноглобулина. Прерывание отложения легких цепей позволяет организму растворять и устранять амилоидное накопление. Это предотвращает дальнейшее осаждение амилоида, которое приводит к прогрессирующей органной недостаточности.

Все пациенты с амилоидозом, подтвержденным биопсией, у которых развился висцеральный синдром (вовлечены сердце, печень, почки, нервы, легкие или кишечник), являются кандидатами на проведение терапии с трансплантацией стволовых клеток или химиотерапии. Это необходимо проводить в специализированном центре по лечению амилоидоза.

Пациенты, которые считаются кандидатами на SCT, обычно

    В возрасте Имеют минимальную сердечную недостаточность (класс по NYHA Имеют креатинин плазмы ≤177 мкмоль/л (≤2 мг/дл) и Поражено Химиотерапия AL

Пациентов, которые не подходят как кандидаты на SCT, следует рассматривать как кандидатов для химиотерапии.

Комбинации химиотерапии включают мелфалан и дексаметазон, или CDT. Анализ легких цепей иммуноглобулина используется для оценки реакции на лечение и определения продолжительности терапии (обычно от 6 до 12 месяцев).

1. Пациенты с недавно установленным диагнозом

    Мелфалан и дексаметазон для пациентов, не являющихся кандидатами на SCT, эффективны в лечении долгосрочных ремиссий AL и рассматриваются как терапия первой линии. Комбинированная терапия CDT дает гематологический ответ 74% (21% полный, 53% частичный). Сообщалось также, что сочетание леналидомида с дексаметазоном является эффективным при лечении AL. Дексаметазон как единственный агент можно рассматривать для пациентов, считающихся слишком слабыми для исследуемой терапии, которая включает мелфалан, но показатели ответа у них ниже. Комбинация мелфалана, дексаметазона и леналидомида показала, что общая выживаемость в течение двух лет составила 80,8%, а выживаемость без событий составляет 53,8%. Полный гематологический ответ был достигнут у 42% пациентов, получавших дозу 15 мг леналидомида в сутки в сочетании. Бортезомиб обладает высокой активностью при амилоидозе с частотой от 54% до 71%, с очень быстрым средним временем ответа.

    Если есть неполный ответ на первый курс химиотерапии, возможно рассмотрение терапии бортезомибом или зачисление в клиническое испытание. Если предыдущее лечение с бортезомибом не удавалось, можно рассмотреть применение леналидомида и дексаметазона.

    Повторите курсы мелфалана и дексаметазона, CDT, леналидомида с дексаметазоном или бортезомиба с дексаметазоном.

Лечение обычно предполагает контроль над системным воспалительным процессом. Когда амилоид обусловлен локализованной болезнью Каслмана, резекция опухоли дает эффект.

Доказано, что колхицин является эффективным в снижении частоты и продолжительности обострений заболевания (в том числе боли в брюшной полости, отека суставов, лихорадки) и предотвращает развитие АА у пациентов с семейным анамнезом средиземноморской лихорадки.

Пересадка печени является наиболее признанным методом лечения наследственного транстиретинового (ТТР) амилоидоза. Среди пациентов с TTР-амилоидозом и полинейропатией после пересадки печени наблюдалась длительная регрессия в отложении амилоидов.

Лекарственными средствами, доступными для лечения пациентов с TTР-амилоидозом, являются:

    Патисиран, малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (siRNA), которая ингибирует продуцирование транстиретина (TTР) в печени. Вводится внутривенно в сочетании с кортикостероидами. Во время проведения 18-месячного рандомизированного контролируемого исследования было выявлено, что у пациентов с TTР-амилоидозом и полинейропатией патисиран снижает неврологический дефицит и повышает качество жизни по сравнению с плацебо. Инотерсен является лекарственным препаратом на основе антисмыслового олигонуклеотида, который ингибирует продуцирование TTР в печени. Вводят подкожно. Во время проведения 15-месячного рандомизированного контролируемого исследования было выявлено, что у пациентов с TTР-амилоидозом и полинейропатией инотерсен снижает неврологический дефицит и повышает качество жизни по сравнению с плацебо. В случае приема инотерсена может возникать тромбоцитопения тяжелой степени и гломерулонефрит; следовательно, перед началом лечения необходимо измерять количество тромбоцитов и почечную функцию. Поскольку есть сообщения о том, что инотерсен вызывает нарушения работы печени, перед началом лечения необходимо также измерять уровень ферментов печени. Этот препарат противопоказан: пациентам с уровнем тромбоцитов Тафамидис является стабилизатором транстиретина (TTР), который предотвращает неправильное свертывание TTР и снижает интенсивность формирования амилоидов. Во время проведения 18-месячного рандомизированного контролируемого исследования было выявлено, что у пациентов с TTР-амилоидозом и полинейропатией тафамидис замедляет прогрессирование неврологической инвалидности по сравнению с плацебо. Однако данный препарат не уменьшает количество неврологических нарушений или не улучшает качества жизни (первоначальные конечные точки). Обнаружено, что при раннем начале применения тафамидис замедляет прогрессирование неврологической инвалидности сроком до 6 лет у пациентов с TTР-амилоидозом с полинейропатией. В 30-месячном рандомизированном контролируемом исследовании относительно лечения пациентов с TTР-амилоидозом и кардиомиопатией тафамидис показал снижение смертности по всем причинам и уровня госпитализации по причине нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы приблизительно на 30% по сравнению с плацебо. Тафамидис одобрен в Европе для лечения полинейропатии 1-й стадии у взрослых с TTР-амилоидозом Дифлунисал является нестероидным противовоспалительным препаратом, который показал эффективность в стабилизации TTР тетрамера и предотвращении формирования амилоидов in vitro. Во время проведения одного рандомизированного контролируемого исследования дифлунисал, применяемый в течение 2-х лет, показал снижение скорости прогрессирования неврологических нарушений и сохранение качества жизни пациентов с TTР-амилоидозом и полинейропатией по сравнению с плацебо. Дифлунисал не одобрен для применения при TTР-амилоидозе, но применяется в этих целях не по утвержденным показаниям.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Амилоидоз – понятие, объединяющее группу заболеваний, основным признаком которых является отложение в тканях и органах нерастворимых патологических белков с фибриллярной структурой. Общими признаками различных типов амилоида является конгофилия, двойное лучепреломление в поляризующем свете и фибриллярная структура.

За последние десятилетия представления об амилоидозе радикально изменились, что связано с установлением гетерогенности белкового состава амилоидных фибрилл. На основании специфичности белка амилоида строится современная классификация. Разделяют системные и локальные формы амилоидоза.
Распространенность АL–амилоидоза, по данным Национального центра медицинской статистики США, составляет 4,5 случая на 100000 [1]. Рост заболеваемости, стандартизированный по возрасту, составляет 5,1–12,8 на миллион человеко–лет, что составляет примерно 3200 новых случаев в год в США [2].
В настоящее время считается, что в основе развития первичного идиопатического амилоидоза лежит доброкачественная плазмаклеточная дискразия костного мозга. Аномальный клон плазматических клеток продуцирует амилоидогенные иммуноглобулины, представляющие легкие цепи моноклонального иммуноглобулина, чаще лямбда (л), реже каппа–типа (k) (их соотношение составляет 3:1). Аминокислотный анализ показывает, что некоторые аминокислоты в вариабельных участках легких цепей этих иммуноглобулинов занимают необычную позицию, что приводит к нестабильности и склонности к фибриллогенезу. Отмечено, что наиболее часто встречаемые подгруппы легких цепей в АL–депозитах представлены л VI и I типами. Это позволяет предполагать, что именно они считаются амилоидогенными. В дальнейшем происходит процесс преципитации амилоидных белков в тканях органов–мишеней [3]. Основные органы–мишени при АL–амилоидозе – сердце, почки, желудочно–кишечный тракт, респираторная система и другие органы.
Клиническая картина первичного амилоидоза многообразна и обусловлена прежде всего преимущественным поражением тех или иных органов. Первыми симптомами заболевания являются слабость и снижение веса. Поражение сердечно–сосудистой системы, по данным О.М. Виноградовой (1980), клинически встречается у 70% больных, при анатомическом исследовании – в 87% случаев. Патология сердца является ведущим проявлением первичного амилоидоза и в первую очередь характеризуется поражением миокарда. Амилоид откладывается межмышечно, периваскулярно, вызывая атрофию мышечных волокон. Миокард теряет свою эластичность, становится ригидным, в результате чего страдает функция диастолического расслабления. Полости левого и правого желудочка не дилатируются, а полости предсердий резко расширяются. Разви­ва­ется кардиомегалия, вплоть до cor bovinum. Увеличение массы миокарда бывает настолько выраженным, что на вскрытии сердце занимает большую часть грудной клетки (масса сердца может доходить до 1 кг). Депозиты амилоида могут располагаться в проводящей системе сердца, что приводит к различным нарушениям ритма и может стать причиной внезапной смерти [4]. Отложение амилоида также происходит и в стенках ко­ро­нарных сосудов, вызывая ишемию миокарда. Вовле­че­ние клапанного аппарата встречается у 12–15% больных и в 35% при анатомических исследованиях. Как правило, отмечается утолщение, деформация клапанов с развитием их недостаточности, а при отложении в области фиброзного кольца формируется стеноз [5].
Наиболее типичными признаками, выявляемыми при инструментальном обследовании, являются низкий вольтаж ЭКГ, аритмии и нарушения проводимости, патологические зубцы Q, симулирующие инфаркт миокарда; ЭхоКГ признаки: симметричное утолщение стенок желудочков, картина рестриктивной кардиомиопатии с признаками диастолической дисфункции; многие авторы описывают эхопозитивные включения в миокарде в виде мелких гранул, которые считаются частицами амилоидных включений, возможен перикардиальный выпот [6].
Поражение респираторной системы при системных формах амилоидоза встречается достаточно часто. Так, по данным О.М. Виноградовой (1980), клинические признаки поражения респираторной системы наблюдались у 50% больных и у 83% по патологоанатомическим данным.
Выделяют диффузное и локальное поражение легких. Weis (1960) в своей классификации выделял генерализованный амилоидоз, подразделяемый на нодулярный и диффузный легочный и ограниченный амилоидоз, в котором отдельно выделялся трахеоброн­хиаль­ный и изо­лированный нодулярный легочный амилоидоз. Впо­след­ствии были описаны смешанные диффуз­но–но­ду­лярные формы амилоидоза). John L. Berk выделяет 5 форм экстраваскулярного поражения легких при АL–амилоидозе [7]:
1. Диффузно–интерстициальное, или альвеолярно–септальное поражение, при котором амилоид откладывается между эндотелием сосудов и альвеолярным эпителием легочного интерстиция.
2. Нодулярное отложение.
3. Поражение плевры.
4. Интра– и экстраторакальная аденопатия.
5. Поражение диафрагмы, встречающееся крайне редко.
Отдельного внимания заслуживает диффуз­но–ин­тер­стициальная форма, поскольку именно она сочетается с кардиопатическим вариантом течения первичного амилоидоза и часто не диагностируется, так как ее клинико–рентгенологическая картина принимается за проявления застойной сердечной недостаточности. John L. Berk [7] представлял данные аутопсии 12 АL–пациентов: у всех определялись депозиты в интерстиции, альвеолярных перегородках, на базальных мембранах между клетками альвеолярного эпителия и клетками эндотелия капилляров, стенках мелких сосудов и воздушных путях. Несмотря на распространенные ги­стологические проявления амилоидного поражения, у 64% пациентов отсутствовали клинические признаки поражения дыхательных путей. Только в 1 случае из 12 поражение легких предопределило исход заболевания. По данным других авторов, диффузно–интер­стициаль­ное поражение явилось причиной смерти 10% пациентов.
Клиническими признаками этого варианта являются прогрессирующая одышка и сухой приступообразный кашель. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестриктивный тип вентиляционных нарушений. При рентгенологическом и КТ–исследовании отмечают диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонента.
Поражение плевры при AL–амилоидозе встречается редко и наблюдается приблизительно у 6% пациентов (по данным О.М. Виноградовой, составляет 6,6%). John L. Berk указывает 6% [8], характеризуется формированием плеврита агрессивного течения и торпидного к проводимой диуретической терапии. Плевральный выпот может быть односторонним, но чаще – билатеральный. Преимущественно носит транссудативный характер, хотя бывают и экссудаты. В цитограмме преобладает лимфоцитоз. Плевральный выпот весьма часто встречается у больных с амилоидной кардиомиопатией, поэтому развитие плеврального выпота связывается с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Однако проведенное исследование медицинского центра Бостонского университета, включавшее 636 пациентов за период 1994–2001 гг., опровергает это мнение [8]. Анали­зировались две группы пациентов с АL–амило­идозом: в первую входили пациенты с амилоидным поражением сердца и плевральным выпотом (35 чел.), вторая группа с амилоидной кардиомиопатией без плеврального выпота (120 чел.) [8]. Результаты исследования показали, что дисфункция левого желудочка и низкое онкотическое давление плазмы не являются основополагающими в развитии плеврального выпота. Образование плеврального выпота связано в первую очередь с отложением амилоида в межклеточных промежутках, в субмезотелиальных лимфатических сосудах. Амилоидные депозиты ингибируют резорбцию плевральной жидкости, в результате чего страдает дренажная способность плевры. В свою очередь, амилоидные отложения изменяют и секреторную функцию плевры [9].
Диагностика амилоидоза сложна и требует проведения комплекса лабораторно–инструментальных исследований, но окончательно диагноз должен быть подтвержден морфологически. Изменения лабораторных данных неспецифичны и отражают нарушение функ­ции того или иного пораженного органа. У 85% пациентов при иммуноэлектрофоретическом исследовании сыворотки белка и мочи выявляется моноклональный парапрoтеин, который представлен легкими цепями иммуноглобулинов чаще л–, реже к–цепей. При коагулогическом исследовании выявляется дефицит Х фактора свертывания. Исследование костного мозга показывает его умеренную плазматизацию 5–10% (до 20%). Сочетание характерной клинической картины с наличием моноклональных белков в сыворотке крови и мочи и увеличение плазматических клеток в костном мозге является недостаточным для установления диагноза первичного амилоидоза. Достоверным методом является гистологическое исследование пораженного органа (почка, печень, миокард и др.) [10]. Достаточно ин­фор­мативной является биопсия слизистой прямой кишки, при которой вероятность выявления амилоида со­став­ляет 50–70%. Биопсия слизистой десны малоин­фор­мативна, за рубежом широко используют аспирационную биопсию подкожно–жировой клетчатки из передней брюшной стенки. Чем более распространен процесс, тем выше вероятность выявления амилоида в различных местах. Для определения амилоида в гистологическом материале используют окрасочные методы: при обнаружении конгофилии препарат исследуют в поляризованном свете для выявления эффекта двойного лучепреломления, при этом только амилоид приобретает яблочно–зеленую окраску. Для типирования амилоида пользуются окрасочным методом с раствором щелочного гуанидина, который изменяет конгофильные свойства амилоида различных типов в зависимости от времени экспозиции в растворе гуанидина. Но наиболее точным является иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител к белкам – предшественникам амилоида.
Диагностика амилоидоза является трудной задачей, что подтверждает представленное нами наблюдение.

Читайте также:  Амилоидоз как жить

Больная К., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, возникающий при перемене положения тела, давящие боли в груди при физической нагрузке и в покое, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, снижение веса за последний год на 16 кг.
Из анамнеза известно, что впервые стала отмечать повышение АД во время первой беременности в 23 года, диагностирована нефропатия беременности. С 30–летнего возраста уровень АД стабилизировался на цифрах 140–150/90–100 мм рт.ст. с повышением до 170–190/90–100 мм рт.ст. Постоянную гипотензивную терапию не получала, ситуационно принимала клонидин. В 1986 г. проводилась сцинтиграфия почек, выявившая незначительное снижение выделительной функции с обеих сторон, без изменения секреторной функции. УЗ–исследование выявило двустороннюю пиелоэктазию. В анализах мочи наблюдалась лейкоцитурия. На основании этого было сделано заключение о наличии у больной хронического пиелонефрита и формировании вторичной артериальной гипертензии.
С 1998 года больная стала отмечать появление геморрагических высыпаний размером со спичечную головку на коже параорбитальных областей, которые со временем гиперпигментировались. В 2000 году на фоне ОРВИ появляется стойкая осиплость голоса. В 2001 после перенесенной надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками по поводу миомы матки и эндометриоза левого яичника, течение артериальной гипертонии осложнилось высокими цифрами, пациентка стала отмечать появление одышки при обычных физических нагрузках. При ЭхоКГ впервые выявлена гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки составляла 12 мм) без дилатации камер сердца. Был назначен эналаприл, который принимала нерегулярно. После стресса в январе 2003 г. появились неинтенсивные давящие боли за грудиной, снижение толерантности к физическим нагрузкам в виде одышки, слабость. К врачам не обращалась. Летом отметила появление отеков на нижних конечностях и прогрессирование одышки. В сентябре после физического перенапряжения в течение недели отметила резкое ухудшение самочувствия: усиление одышки, появление интенсивных болей за грудиной, увеличение отеков голеней и стоп. При обращении в поликлинику на ЭКГ выявлены рубцовые изменения передне–перегородочной области и верхушки ЛЖ, при ЭхоКГ – акинез передне–септальной области и снижение фракции выброса ЛЖ; по данным рентгенографии грудной клетки – застойные явления в легких, двусторонний гидроторакс. Больная срочно госпитализирована в ОРИТ 3 Цен­траль­ного военного госпиталя им. А.В. Вишневского, где данных в пользу острого инфаркта миокарда не получено. Состояние было расценено, как постинфарктный кардиосклероз. На фоне проводимой терапии нитратами, ингибиторами АПФ и мочегонными препаратами состояние улучшилось (исчезли отеки на ногах, уменьшилась одышка, на момент выписки жидкости в плевральных полостях не отмечалось). От предложенной коронарографии отказалась. Впоследствии вновь нарастают явления сердечной недостаточности, появилась тенденция к нормотонии. В июне 2004 года госпитализируется в ВКНЦ, где при ЭхоКГ: картина гипертрофии миокарда ЛЖ (ТЗС–ТМЖП – 14 мм), расширение полости ЛП до 4,2 см, нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ, ФВ – 60%, впервые выявлены признаки легочной гипертензии (СДЛА 45 мм рт.ст.), начальные явления стеноза левого АВ–отверстия, митральная регургитация 2 ст. Проведенная коронарография не выявила признаков стенозирования коронарных артерий. Состояние расценивалось, как формирование гипертонического сердца у больной с длительно существующей некорригируемой артериальной гипертонией, изменения на ЭКГ в виде рубцов и наличие синдрома стенокардии расценивались, как проявления гипертрофической кардиомиопатии. Назначена терапия бисопрололом, эналаприлом, гидрохлортиазидом. Уровень АД нормализовался, но сохранялись одышка и слабость. Ухудшение состояния с февраля 2005 года. Вновь нарастает одышка, что потребовало усиления мочегонной терапии, появилась склонность к гипотонии. В апреле 2005 возникли сухость и неприятный вкус во рту, пропал аппетит, появились тянущие боли в эпигастрии, ознобы после приема пищи, больная стала терять в весе. При ЭГДС патологии не выявлено, при УЗИ брюшной полости – признаки диффузных изменений поджелудочной железы, двусторонний гидроторакс. В июне появляется сухой надсадный кашель, прогрессируют одышка и слабость. В октябре больная госпитализируется в стационар, к этому моменту потеря веса составила 10 кг, что заставило провести онкопоиск (КТ брюшной полости, КТ малого таза, УЗИ молочных желез, щитовидной железы, гениталий, ЭГДС, колоноскопия), не выявивший онкопатологии. При КТ исследовании органов грудной клетки обнаружено: правосторонний плевральный выпот, зона уплотнения легочной ткани диаметром 10 мм в Х сегменте правого легкого, обогащение сосудистого рисунка за счет утолщения междольковых перегородок. Эти изменения интерпретированы как правосторонняя нижнедолевая пневмония, плевральный выпот справа, интерстициальный отек или лимфогенный карциноматоз. Проведена плевральная пункция, при исследовании обнаружен транссудат, атипичных клеток не найдено. В биохимических (электрофорез белковых фракций не проводился) и иммунологических анализах крови – без патологических сдвигов, за исключением 10–кратного повышения уровня онкогена яичников (СА 125). Проводились антибактериальная, гипотензивная (периндоприл, небиволол) и мочегонная (гидрохлортиазид 100мг) терапия, с незначительным улучшением выписана домой. Состояние больной медленно ухудшается, прогрессирует одышка, накапливается жидкость в плевральных полостях, присоединяются ночные ортопноэ без повышения уровня АД, что заставляет продолжать диагностический поиск. При повторных КТ–исследованиях легких выявляется усиление легочного рисунка, которое расценивается, как интерстициальный и начинающийся альвеолярный отек легких.
Больная поступает в пульмонологическое отделение клиники госпитальной терапии ММА имени И.М. Сеченова. При поступлении: состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Вес 50 кг, рост – 162 см. ИМТ – 19. Кожные покровы бледные, сухие. Цианоз губ. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. Голени пастозны, больше – правая (за счет венозной недостаточности). Носовое дыхание свободное. ЧДД – 20 в 1 мин. в покое. Грудная клетка обычной формы, правая половина отстает в акте дыхания. В нижних отделах обоих легких при перкуссии определялось притупление до уровня 5 ребра. Дыхание над легкими везикулярное с жестким оттенком, справа в базальных отделах дыхание не проводится, слева – ослабленное. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС– 80 уд. в мин. Акцент 2 тона на аорте и легочной артерии, в области верхушки выслушивается систолический шум. АД – 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастрии, в остальных отделах безболезненный. Печень опущена, край ровный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания – отрицательный. Дизурии нет. Грубой неврологической симптоматики нет.
Анализы крови: СОЭ – 3 мм/ч, лейкоциты – 11000 , нейтрофилы – 74%, эозинофилы – 4 %, моноциты – 2%, лимфоциты – 16%, базофилы – 1 %. Гемоглобин –145 г /л, эритроциты – 4,7 млн, тромбоциты – 443 000, ЦП–0,92. общ. белок – 7 (6–8) г/дл, альбумин– 4,1 г/дл, креатинин – 1,1 мг/дл. При электрофоретическом исследовании белковых фракций выявлен М–градиент в зоне гамма–глобулинов, при иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови обнаружена парапротеинемия G, составлявшая 12,7% от общего белка сыворотки крови, или 9,1 г/л, уровень бета–2–микроглобулина и СРБ – в норме.
Повышение уровня онкомаркера СА 125 в 3 раза.
В общем анализе мочи следовая протеинурия, в остальном без патологических отклонений. Электрофоретическое исследование белков мочи не выявило белка Бенс–Джонса (в том числе при иммунофиксации с антисывороткой к свободным легким цепям).
При рентгенографии органов грудной клетки определялась жидкость в плевральных полостях справа до 6 ребра, слева – 6 межреберье. В нижних долях обоих легких определяется диффузная деформация легочного рисунка, имеющая сетчато–ячеистое строение, сосудистый рисунок в этих зонах не прослеживался. Верхушки легких не изменены. Корни легких не расширены, структурны, ширина легочной артерии на уровне правого легкого 1,3 см (норма). Сердце горизонтально расположено. Аорта расширена, удлинена (рис.1).
При КТ легких – в плевральных полостях определяется жидкость, больше в правой. Легочный рисунок усилен во всех отделах за счет сосудистого компонента. Отмечалось незначительное увеличение лимфоузлов средостения.
При ЭхоКГ выявлялась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (ТМЖП–ТЗС–14 мм) с дилатацией полости ЛП до 4,8 см, КДР/КСР ЛЖ соответственно 4,9/3,6 см, ФВ – 52%, размеры ПЖ – 2,7 см, умеренная гипертрофия стенки ПЖ – 0,52 см. Небольшое снижение глобальной систолической функции ЛЖ. Фиброз створок МК, увеличение градиента давления на МК до 8 мм рт.ст., площадь сечения 3,7 см, однако движение створок МК в противофазе. Регургитация МК 2–3 степени. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 2 типу. Среднее давление в ЛА 20 мм рт. ст. (при норме – до 15 мм рт. ст.). Небольшое количество жидкости в полости перикарда. Обращал на себя внимание специфический опалесцирующий, усиленный эхосигнал от стенок левого желудочка. Впервые высказано предположение об амилоидозе сердца.
ФВД – значительные вентиляционные нарушения по рестриктивному типу (ЖЕЛ–1,93 л (66%), ОФВ1–1,53 л (62%).
Больной была выполнена пункция правой плевральной полости, эвакуировано 500 мл соломенно–желтой прозрачной жидкости. При исследовании удельный вес 1003, белок 5,05%, глюкоза 150 мг%, проба Ривальта – отрицательная, при цитологическом исследовании – лейкоцитов – 5–10–15, лимфоцитов – 75%, нейтрофилов – 25%, эритроцитов – 40–60. Атипичные клетки и БК не найдены. Исследованиями методом ПЦР и люминисцентной микроскопии микобактерии туберкулеза не выявлены.
В стернальном пунктате незначительное повышение плазматических клеток (до 1,8%).
Обсуждались вероятные диагнозы: синдром Мейгса, мезотелиома плевры, лимфонгаит легких, туберкулез. Вы­полненное УЗИ малого таза не выявило патологии со стороны правого яичника, были пересмотрены блоки биоптатов удаленных в 2001 году матки и левого яичника – данных, подтверждающих неопластический процесс, не получено. Таким образом, диагноз синдрома Мейгса стал крайне сомнительным. Отсутствие микобактерий туберкулеза при исследовании плевральной жидкости, специфического поражения легких и очагов вне легочного туберкулеза позволяло исключать туберкулезный характер заболевания. Для уточнения диагноза выполнена видеоторакоскопия с атипичной резекцией верхней доли правого легкого. В ходе операции аспирировано 1,5 литра прозрачной желтого цвета жидкости. Париетальная и висцеральная плевра не утолщена, сосуды инъецированы. Отмечалось полнокровие легкого. В 1 сегменте участок рубцового изменения легочной ткани с утолщенной белесоватой плеврой. Проведен механический и химический плевродез с использованием 1% раствора йодопирона. При морфологическом исследовании – в препаратах ткань легкого с фиброзом плевры. В фиброзированной плевре очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз сосудов и местами явления лимфостаза, кровоизлияния. В субплевральных отделах интерстициальный фиброз и гиалиноз, в просвете отдельных альвеол крупные макрофаги с бурым пигментом в цитоплазме. При окраске Конго–рот и тиофлавином обнаружено отложение ами­лоида в стенках сосудов, легочном интерстиции и в плевре. Проведенное типирование подтвердило наличие AL–ами­лоидоза. Генетическое исследование сыворотки крови не выявило мутаций в гене транстиретина.
После установления диагноза больная отказалась от лечения. В дальнейшем больная госпитализируется в лечебное учреждение г. Москвы, где, с ее слов, был проведен курс терапии мелфаланом и преднизолоном в щадящих дозах. Второй курс из–за плохой переносимости лечения не проводился. Через 4 мес. больная скончалась при прогрессирующих явлениях сердечно–сосудистой недостаточности.
Таким образом, у пациентки диагностирован АL–амилоидоз с поражением легких и плевры (диффузно–интерстициальный тип), сердца (недостаточность кровообращения II А стадия с нарушением диастолической функции по рестриктивному типу, поражение митрального клапана с формированием стеноза левого АV–отверстия), вегетативной нервной системы (ортостатическая гипотензия, охриплость голоса), сосудов.
При ретроспективном анализе анамнеза заболевания пациентки можно утверждать, что заболевание дебютировало в 1998 году с кожных проявлений – появление петехиальных высыпаний в параорбитальных зонах. Появление осиплости голоса в 2000 году являлось первым признаком вегетативных нарушений, что ошибочно расценивалось больной и врачами, как осложнение после перенесенного гриппа. В последующем формируется гипертрофическая кардиомиопатия, рассматривавшаяся в программе некорригируемой артериальной гипертонии. Очень интересный факт – формирование митрального стеноза поначалу обсуждалось в программе ревматического поражения; после того как ревматизм был отвергнут, остановились на атеросклеротическом генезе, несмотря на то, что коронарные сосуды (по данным коронарографии) были интакт­ны. Теперь уже с уверенностью можно утверждать, что поражение фиброзного кольца левого АV–отверстия и створок МК обусловлено отложением в них амилоида. Первые признаки поражения легких появились в 2003 году; тогда они неверно интерпретировались, как проявления сердечной недостаточности. Накопление транссудата в плевральных полостях при сохранной сократительной способности миокарда и незначительных признаках недостаточности кровообращения (ограничивающейся только малым кругом) свидетельствовали о поражении плевры и потери ее барьерной функции. А развитие стойкой гипотензии у больной, длительно страдающей артериальной гипертонией, было связано с поражением вегетативной нервной системы, а не прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Необходимо отметить, что возникновение петехиальных высыпаний в параорбитальных областях является специфическим для AL–амилоидоза симптомом и рассматривается, как патогномоничный и прогностически неблагоприятный признак клинического течения амилоидоза, но, вопреки общепринятому мнению, в представленном нами случае от начала заболевания до финала прошло 8 (!) лет. Возможно, правильная оценка этого симптома в начале заболевания позволила бы установить диагноз на более раннем этапе и дала больше шансов для лечения и продления жизни пациентки.
Следует отметить, что особенностью данного клинического случая является отсутствие поражения почек даже в развернутой стадии заболевания, что значительно затруднило подходы к диагнозу.
Только объединение разнообразных, на первый взгляд, симптомов позволило подойти к диагнозу первичного амилоидоза, который был подтвержден морфологически.
В нашем сообщении мы бы хотели привлечь внимание к патологии, довольно редко встречающейся как в пульмонологической, так и общетерапевтической практике. Трудность диагностики, как уже отмечалось, связана с многообразием проявлений первичного амилоидоза. При использовании общепринятых стандартов дифференциального поиска теряется принцип индивидуального подхода к пациенту, что затрудняет определение истинного диагноза. Изучая разработанные и рекомендованные схемы дифференциального поиска при плевральных выпотах отечественных авторов, необходимо заметить, что амилоидоз в этот круг заболеваний не входит. Между тем в статьях зарубежных авторов на эту тему амилоидоз включен в поиск причин плеврального выпота [11].

источник