Меню Рубрики

Амилоидоз сердца презентация

«Амилоидоз» – термин, объединяющий группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, и характеризующихся внеклеточным отложением нерастворимых патологических фибриллярных белков в органах и тканях

Амилоидоз почек — это сложное нарушение белково-углеводного обмена, которое приводит к отложению во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) специфического нерастворимого фибриллярного белка — амилоида, что приводит к нарушению функции почек и развитию ХПН

Впервые описана в XVII веке Боне – саговая селезенка у больного с абсцессом печени В середине XIX века Вирхов применил ботанический термин «амилоид» (от греческого “amylon” – крахмал) для описания внеклеточного материала, обнаруженного в печени при аутопсии Впоследствии была установлена белковая природа отложений, однако термин «амилоид» сохранился до настоящего времени

Рокитанский в 1842г. установил связь «сальной болезни» с туберкулезом, сифилисом, риккетсиозами Аткинсон в 1937г. обнаружил амилоидоз у больных с миеломной болезнью

Амилоидоз почек наблюдается у 1—2 % нефрологических больных у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин

Амилоид – сложный гликопротеид, состоит из двух компонентов – F компонент — фибриллярного белка (А L и АА др.), обладающего свойством светопреломления в поляризованном свете и Р компонента — плазменного компонента – гликопротеида

1) Системные и 2) Локальные формы амилоидоза

AL-амилоидоз (легкие цепи иммуноглобулинов или их фрагменты) — первичный, связанный с миеломной болезнью — 10-20% случаев МБ, болезнь Вальденстрема, β-клеточные злокачественные лимфомы

2. AA — амилоидоз (острофазовый α-глобулин SAA, близкий по своим свойствам к CРБ) — вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных и ревматических заболеваний, средиземноморской семейной лихорадке, синдроме Майкла-Уэлса

3. ATTR — амилоидоз (Транспортный белок транс-феррин) — наследственно-семейный амилоидоз и старческий системный амилоидоз 4. A b 2 M — амилоидоз ( b 2-микроглобулин) – амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе

болезнь Альцгеймера (A-β, фибриллы состоят из β-протеина, откладывающегося в головном мозге), амилоидоз островков поджелудочной железы, возможно имеющий патогенетическую связь с диабетом II типа, амилоидоз, возникающий в эндокринных опухолях, амилоидные опухоли кожи, назофарингеальной области, мочевого пузыря и другие редкие виды

1) Идиопатический (первичный) – причина и механизм развития неизвестны 2) Наследственный (генетический, семейный) — возникает вследствие генетического дефекта синтеза фибриллярных белков организма (семейная средиземноморская лихорадка, синдром Майкла-Уэльса, синдром Дауна, семейная амилоидная кардиопатия, семейная амилоидная полинейропатия и др.)

3) Приобретенный (вторичный) — как осложнение хронических инфекций, ревматических болезней и злокачественных опухолей при парапротеинемических лимфатических лейкозах, амилоидоз опухолей АР UD системы, множественная и солитарная миелома, болезнь Айцгеймера, туберкулез 4) Старческий амилоидоз, в основе развития которого лежат инволютивные нарушения обмена белков 5) локальный опухолевый амилоидоз, природа которого не ясна

3. Клинические типы амилоидоза: — Системный – поражение кожи, мышц, ССС, нервной системы, легких, почек, ЖКТ — Кардиопатический – симптомы рефрактерной СН, реже нарушения проводимости — Нейропатический – поражение нервных стволов той или иной локализации — Нефропатический – поражение почек — Энтеропатический — поражение ЖКТ — Гепатопатический — гепатомегалия

1. Теория диспротеиноза рассматривает амилоид как продукт нарушенного белкового обмена. Основное звено п/г — диспротеинемия с накоплением в крови грубодисперсных белковых фракций и аномальных белков, которые образуют амилоидную субстанцию 2) Иммунологическая теория до недавнего времени рассматривала амилоид как продукт реакции антиген — антитело Патогенез

3. Теория клеточного локального синтеза рассматривает амилоид как продукт секреции клеток «РЭС», а амилоидоз — как «мезенхимальную болезнь» 4. Мутационная теория позволяет понять его близость к опухолевому процессу. Исход — в общем неблагоприятный Патогенез

1 этап — предамилоидный — клеточная трансформация РЭС с появлением амилоидобластов 2 этап — синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции 3 этап — соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани

В почках амилоид откладывается вначале в мезангии, потом вдоль БМ капилляров клубочков и канальцев, по ходу артериол. Постепенно большинство нефронов атрофируется, погибает и замещается соединительной тканью — развивается амилоидно-сморщенная почка

При световой микроскопии амилоид представляется аморфной массой Для выявления А. применяются специальные красители. При окраске биоптатов почечной ткани: конго красным появляется розовое, тиофлавином-Т — коричнево-зеленое, кристаллическим фиолетовым — коричнево-красное окрашивание амилоида При микроскопии в поляризованном свете — зеленоватое свечение (амилоид обладает свойством двойного лучепреломления)

от преимущественной локализации амилоидных отложений степени нарушения функции пораженного органа, длительности заболевания, тяжести первичного заболевания, явившегося причиной развития амилоидоза

Латентная стадия — симптомы основного заболевания потенциально опасного в отношении развития амилоидоза; — увеличение печени и селезенки; — протеинурия нестойкая; — редко микрогематурия; мин. лейкоцитурия — диспротеинемия — ↑ СОЭ; — функция почек не нарушена; — в биоптате почек — отложение амилоида по ходу БМ сосудов, канальцев, собирательных трубочек

Протеинурическая стадия — постоянная протеинурия — колеблется от 0.1 до 3г белка на 1 л мочи — цилиндрурия, микрогематурия, изредка лейкоцитурия; — анемия — значительное ↑ СОЭ; — диспротеинемия; — гиперфибриногенемия;

Нефротическая стадия — НС с массивной протеинурией, — гипо- и диспротеинемия, — гиперхолестеринемия; дислипидемия — отеки, рефрактерные к диуретикам; — анемия; — резкое ↑ СОЭ; — артериальная гипотензия (поражение надпочечников); — гепатоспленомегалия

Азотемическая стадия (терминальная) ХПН, в финале которой — уремическая кома НС и большие размеры почек Скудный мочевой осадок У 13-15% больных при наличии ХПН отсутствует протеинурия

Формы амилоидоза Основные симптомы AL – амилоидоз (первичный) Моноклональный иммуноглобулин в моче или сыворотке + • беспричинный («необъяснимый») НС; • гепатомегалия; • синдром карпального туннеля; • макроглоссия, • синдром мальабсорбции, необъяснимая диарея или запор; • периферическая невропатия; • кардиомиопатия

Формы амилоидоза Основные симптомы АА-амилоидоз (вторичный) Хронические инфекции (остеомиелит, туберкулез) или хронические воспалительные заболевания (РА, болезнь Крона и др.) + •протеинурия; • гепатомегалия; • необъяснимые гастроинтестинальные проявления Первично и в основном поражаются почки

Формы амилоидоза Основные симптомы Наследственный амилоидоз Нейропатия в семейном анамнезе + • рано возникающие сенсорно-моторные нарушения; • помутнение стекловидного тела; • поражение почек; • симптомы вегетативной нейропатии; • поражение ССС; • поражение гастроинтестинальной системы

Поражение скелетной мускулатуры мышечная слабость, увеличением объема мышц псевдогипертрофия Поражение периферической и вегетативной нервной системы нарушение чувствительности, снижением мышечной силы в ногах и руках, сухожильных рефлексов. Нарушение ВНС — ортостатическая артериальная гипотензия, импотенция, нарушения мочеиспускания. У 20% больных AL-амилоидозом — синдром карпального канала При Αβ-амилоидозе развиваются слабоумие (болезнь Альцгеймера) и наследственная церебральная ангиопатия с кровоточивостью

Поражение системы кроветворения гипофибриногенемия, повышение фибринолитической активности, селективный дефицит факторов свертывания, повреждение эндотелия сосудов, что обусловливает геморрагические явления

при первичном системном AL- и семейном ATTR-амилоидозе Основные клинические проявления: • развитие прогрессирующей рефрактерной СН • разнообразные аритмии (МА, ЭА, АВ блокады, СССУ); • кардиомегалия — утолщение стенок ЛЖ и ПЖ, уменьшение полостей сердца — картина РКМП; ЭКГ-изменения: снижение амплитуды з. Т, низкий вольтаж зубцов QRS

Макроглоссия; нарушение глотания -поражение пищевода; диарея (отложение амилоида по ходу нервных сплетений кишечника); синдром мальабсорбции (поражение тонкого кишечника) выявление «дефекта наполнения» при рентгеноскопии желудка

Поражение печени при АА-амилоидозе ( 50—60% больных) Гепатомегалия, умеренно выражен симптом холестаза Функциональные пробы печени значительно нарушены Поражение селезенки спленомегалия при АА-амилоидозе

Чаще при AL-ами лоидозе (у 50% больных): • охриплость голоса (амилоид в голосовых связках); • ХБ или поражение легких, сходное с фиброзирующим альвеолитом; • опухолевидные изменения в легких, напоминающими рак У больных AL-амилоидозом — развитие геморрагического синдрома, недостаточности функции щитовидной железы, надпочечников (амилоидная инфильтрация), диффузная инфильтрация кожи с нарушением ее трофики, поражения суставов

1. В ОАК — лейкоцитоз, ↑ СОЭ, при ХПН – анемия 2. Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) 3. В ОАМ содержание белка варьирует от микроальбуминурии до массивной протеинурии 4. Гематурия возникает редко, лейкоцитурия не бывает массивной 5. Цилиндры восковидные, реже зернистые

Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и подкожно-жировой клетчатки в 70% случаев выявляет амилоидоз Более информативна биопсия почки. ЭКГ — низкий вольтаж зубцов, блокады, аритмии ЭхоКГ — симметричное утолщение стенок ЛЖ, признаки диастолической дисфункции — УЗИ — размеры почек увеличены Функциональные пробы с конго красным или метиленовым синим

При амилоидозе почек лечение до сих пор остается малоэффективным Оно направлено на устранение тех факторов, которые способствуют образованию амилоида, использование средств, тормозящих выработку и стимулирующих резорбцию амилоида

В начальной стадии амилоидоза рекомендуют малобелковую диету (из расчета 0,7 г/кг массы тела) с повышенным содержанием УВ и витаминов Фрукты, ягоды, содержащие витамин С (черная смородина, отвар шиповника, земляника), а также продукты, богатые солями калия (неочищенный картофель, рис, капуста, абрикосы, урюк, изюм, апельсины, бананы, инжир и др.)

Суточную потребность в белках животного происхождения осуществляют включая в диету сырую печень Рекомендуются кабачки, морковь, арбузы, дыни, огурцы В целях повышения калоража пищи разрешается мармелад, пастила, масло сливочное и подсолнечное Ограничивают мясо, яйца, фасоль, горох, бобы, какао, халву, сыр При НС — диета с содержанием белка до 1,5 г/кг массы тела При наличии отеков ограничивается поваренная соль, при массивных отеках до 2-3 г в сутки и жидкости до 800-1000 мл с учетом жидких блюд Жиры разрешаются в обычных количествах

Длительный (8-10 месяцев) прием сырой печени (100-120 мг/сут), при плохой переносимости — после кулинарной обработки Сырая печень предупреждает развитие амилоидоза в эксперименте и дает хороший клинический эффект Содержит мощную антиоксидантную систему, поэтому в организм вводится полный набор антиоксидантов, близких эндогенным (2 мл сирепара соответствует 40 г сырой печени). Схема лечения: прием сырой печени 1-2 месяца (100-150 г в день), 2-3 месяца в/м инъекции сирепара по 5 мл 2 раза в неделю, 2-3 месяца прием печени после кулинарной обработки, месяц печеночный «коктейль» и снова повторение цикла

Аминохинолиновые производные (делагил, плаквенил, хлорохин по 0.25-0.5 мг/сут) – снижают его Витамины группы В, С Унитиол 5%-5 мл в/м № 30-40 Левамизол (иммуностимулятор) по 0,15 х 3 р/неделю Анаболические стероиды (нерабол) влияют на азотистый обмен

Химиотерапия — Схема Винкристин-Доксорибуцин-Дексаметазон ( VAD) Циклическое пероральное применение мельфолана (0,15-0,25 мг/кг/сут) и преднизолона (1,5 -2,0 мг/кг) по 4-7 дней каждые 4-6 недель — год до достижения КД 600 мг В/в введение дексаметазона 40 мг в течение 4 дней каждые 3 недели – 8 циклов В/в введение дексаметазона 40 мг в 1-4, 9-12, и 17-20 дни 35 –дневного цикла, 3-6 циклов с последующим применением l -интерферона в дозе 3-6 млн ЕД 3 раза в неделю

Переливание нативной и сухой плазмы, плазменного альбумина, диуретики Лечение СН Гемодиализ – предпочтителен перитонеальный диализ. Трансплантация почек, сердца, печени. Спленэктомия при геморрагическом синдроме

Системный амилоидоз имеет прогрессирующее течение Средняя продолжительность жизни больных с выраженным AL-амилоидозом около 1—3 лет, при амилоидной кардиопатии с застойной СН — около 6—8 месяцев Средняя продолжительность жизни больных с АА-амилоидозом обычно несколько больше, чем при AL-амилоидозе. Независимо от типа амилоидоза прогноз значительно ухудшается при поражении почек и развитии НС При формах амилоидоза с семейной амилоидной полинейропатией продолжительность жизни может составить около 7—15 лет

источник

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемТимофей Выгановский

1 Поражение сердца при амилоидозе Сметнева Н.С. 6 курс

2 Амилоидоз Группа заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, вызванных системным или локальным отложением в органах и тканях фибриллярных белковых масс, имеющих сходную физическую структуру, но различающихся по химическому составу фибрилл Группа заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, вызванных системным или локальным отложением в органах и тканях фибриллярных белковых масс, имеющих сходную физическую структуру, но различающихся по химическому составу фибрилл

3 Основа амилоидоза Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, как следствие синтеза аномального белка — амилоида. Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, как следствие синтеза аномального белка — амилоида. По биохимическому строению белка амилоидных фибрилл определены типы амилоидоза. По биохимическому строению белка амилоидных фибрилл определены типы амилоидоза.

5 АА амилоидоз Вторичный реактивный амилоидоз Вторичный реактивный амилоидоз Амилоидоз в рамках периодической болезни Амилоидоз в рамках периодической болезни Частые причины ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, опухоли (в т.ч. гематологические), НЯК и болезнь Крона

6 АА амилоидоз Предшественник амилоида Специфический сывороточный остро фазовый белок, близкий по свойствам к С-реактивному белку. Специфический сывороточный остро фазовый белок, близкий по свойствам к С-реактивному белку.

7 АА амилоидоз Органы-мишени Почки Почки Печень Печень Селезёнка Селезёнка Кишечник Кишечник

8 AL амилоидоз Первичный (идиопатический) амилоидоз Первичный (идиопатический) амилоидоз Амилоидоз при миеломной болезни Амилоидоз при миеломной болезни Амилоидоз при B- клеточных опухолях (бань Вальденстрема и др.) Амилоидоз при B- клеточных опухолях (бань Вальденстрема и др.) Единая В- лимфоцитарная дискразия Единая В- лимфоцитарная дискразия

Читайте также:  Продукты при амилоидозе

9 AL амилоидоз Предшественник амилоида Лёгкие цепи моноклонального иммуноглобулина (чаще l-, реже k- типов). Лёгкие цепи моноклонального иммуноглобулина (чаще l-, реже k- типов). Чаще он представлен вариабельными участками лёгких цепей, которые дестабилизируются и образуют фибриллы амилоида Чаще он представлен вариабельными участками лёгких цепей, которые дестабилизируются и образуют фибриллы амилоида

10 AL амилоидоз Органы мишени Сердце Сердце ЖКТ ЖКТ Почки Почки

11 ATTR амилоидоз Проявляется ко второй половине жизни Семейная амилоидная полинейропатия Семейная амилоидная полинейропатия Семейная амилоидная кардиопатия Семейная амилоидная кардиопатия Семейная амилоидная нейропатия Семейная амилоидная нейропатия Системный старческий амилоидоз Системный старческий амилоидоз

12 ATTR амилоидоз Предшественник амилоида- мутантный сывороточный белок, компонент молекулы преальбумина (транстиретин), транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируется в печени. Предшественник амилоида- мутантный сывороточный белок, компонент молекулы преальбумина (транстиретин), транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируется в печени. Нестабилен и может преципитировать в фибриллярные структуры Нестабилен и может преципитировать в фибриллярные структуры

13 ATTR амилоидоз Органы мишени соответствуют форме заболевания Органы мишени соответствуют форме заболевания При старческом амилоидозе- сердце и сосуды. Тяжесть поражения меньше, чем при AL амилоидозе, часто сочетается с атеросклерозом При старческом амилоидозе- сердце и сосуды. Тяжесть поражения меньше, чем при AL амилоидозе, часто сочетается с атеросклерозом

14 ATTR амилоидоз Кардиопатические формы в нашей стране редки Кардиопатические формы в нашей стране редки При датском варианте развивается по типу рестриктивной кардиомиопатии При датском варианте развивается по типу рестриктивной кардиомиопатии При мексиканскойй-американском- кардиомегалии сопутствует хроническая асистолия предсердий, брадикардия и внезапная сердечная смерть При мексиканскойй-американском- кардиомегалии сопутствует хроническая асистолия предсердий, брадикардия и внезапная сердечная смерть

15 Ab2M (диализный) амилоидоз Новая форма системного амилоидоза Новая форма системного амилоидоза Возникает при длительном гемодиализе Возникает при длительном гемодиализе

16 Ab2M (диализный) амилоидоз Белок- предшественник: Белок- предшественник: b2-микроглобулин b2-микроглобулин Не фильтруется через большинство диализных мембран современного типа и задерживается в организме. Не фильтруется через большинство диализных мембран современного типа и задерживается в организме. При длительном гемодиализе повышается в сыворотке в раз При длительном гемодиализе повышается в сыворотке в раз

17 Ab2M (диализный) амилоидоз Органы мишени: Кости Кости Периартикулярные ткани Периартикулярные ткани Часто развивается синдром карпального канала Часто развивается синдром карпального канала

18 Амилоидная кардиопатия Развивается при Первичной (идиопатической) форме амилоидоза Первичной (идиопатической) форме амилоидоза При старческой форме амилоидоза При старческой форме амилоидоза

19 Старческий амилоидоз Старческий амилоидоз Диффузные интерстициальные отложения в миокарде Диффузные интерстициальные отложения в миокарде Мультифокальный массивный амилоидоз Мультифокальный массивный амилоидоз Диффузный интерстициальный сетчатый кардиальный амилоидоз Диффузный интерстициальный сетчатый кардиальный амилоидоз Амилоидоз коронарных артерий (мульти нодулярный стенозирующий коронарный амилоидоз) Амилоидоз коронарных артерий (мульти нодулярный стенозирующий коронарный амилоидоз) Амилоидоз аорты Амилоидоз аорты

20 Первичная (идиопатическая) форма амилоидоза Первичная (идиопатическая) форма амилоидоза Амилоид откладывается вокруг коллагена в строме органа Амилоид откладывается вокруг коллагена в строме органа Миокард уплотняется и утолщается («резиновый» миокард) Миокард уплотняется и утолщается («резиновый» миокард)

21 Морфологические критерии Рис.1. Ацеллюлярные узлы амилоида в зонах мезангия (стрелки). Пенистые интерстициальные клетки. Окраска гематоксилин-эозин Ув. Х 250 Рис.1. Ацеллюлярные узлы амилоида в зонах мезангия (стрелки). Пенистые интерстициальные клетки. Окраска гематоксилин-эозин Ув. Х 250 Рис.2 Хаотично расположенные фибриллы амилоида ЭМ Ув.Х33000 Рис.2 Хаотично расположенные фибриллы амилоида ЭМ Ув.Х33000

22 Клинические признаки AL амилоидоза Низкое АД с пониженным пульсовым, ортостатическая гипотензия Низкое АД с пониженным пульсовым, ортостатическая гипотензия ХСН, часто резистентная к лечению ХСН, часто резистентная к лечению Боли в груди неопределённого характера Боли в груди неопределённого характера Систолический шум регургитации на АВ клапанах и глухость тонов сердца Систолический шум регургитации на АВ клапанах и глухость тонов сердца

23 Клинические признаки AL амилоидоза Возможен перикардиальный выпот Возможен перикардиальный выпот Развитие синдрома слабости синусового узла (вследствие его амилоидной инфильтрации) Развитие синдрома слабости синусового узла (вследствие его амилоидной инфильтрации) Синкопальные состояния Синкопальные состояния Аритмии и внезапная сердечная смерть Аритмии и внезапная сердечная смерть

24 ЭКГ изменения при амилоидозе Низкий вольтаж без специфических изменений реполяризации или сочетание низкого вольтажа и эхографических признаков большой массы миокарда Низкий вольтаж без специфических изменений реполяризации или сочетание низкого вольтажа и эхографических признаков большой массы миокарда Патологические зубцы Q, симулирующие ИМ Патологические зубцы Q, симулирующие ИМ Аритмии и нарушения проводимости Аритмии и нарушения проводимости

25 Клинический пример На ЭКГ зафиксированы неассоциированная форма трепетания предсердий, блокада передней левой ветви пучка Гиса, элевация сегмента SТ в отведениях V1-V3, отрицательный Т в отведениях I, аVL, V5-V6. Заболевание было расценено как ИБС, постинфарктный кардиосклероз с развитием в зоне рубцов повторного инфаркта миокарда, осложненного пароксизмом мерцания предсердий, недостаточность кровообращения III функционального класса. На ЭКГ зафиксированы неассоциированная форма трепетания предсердий, блокада передней левой ветви пучка Гиса, элевация сегмента SТ в отведениях V1-V3, отрицательный Т в отведениях I, аVL, V5-V6. Заболевание было расценено как ИБС, постинфарктный кардиосклероз с развитием в зоне рубцов повторного инфаркта миокарда, осложненного пароксизмом мерцания предсердий, недостаточность кровообращения III функционального класса.

26 Эхографические признаки амилоидоза сердца Увеличение массы ЛЖ Увеличение массы ЛЖ Выраженное нарушение диастолического расслабления ЛЖ Выраженное нарушение диастолического расслабления ЛЖ «псевдо гипертрофия» миокарда ЛЖ «псевдо гипертрофия» миокарда ЛЖ Непропорционально большие размеры обоих предсердий в сравнении с размерами желудочков Непропорционально большие размеры обоих предсердий в сравнении с размерами желудочков Существенное снижение ФВ ЛЖ Существенное снижение ФВ ЛЖ Повышение КДД в желудочках сердца Повышение КДД в желудочках сердца Возможен перикардиальный выпот Возможен перикардиальный выпот

27 Эхографические признаки амилоидоза сердца

28 Диагностика амилоидоза Метод сцинтиграфии с меченным J123 сывороточным Р-компонентом для оценки распределения амилоида в организме Метод сцинтиграфии с меченным J123 сывороточным Р-компонентом для оценки распределения амилоида в организме Морфологически (биопсия тканей костного мозга, аспирационная биопсия подкожно-жировой клетчатки, биопсия прямой кишки; биопсия пораженного органа) Морфологически (биопсия тканей костного мозга, аспирационная биопсия подкожно-жировой клетчатки, биопсия прямой кишки; биопсия пораженного органа)

29 Течение амилоидоза Неуклонно прогрессирующее, зависит от формы амилоидоза Неуклонно прогрессирующее, зависит от формы амилоидоза При AL амилоидозе без лечения средняя выживаемость 1-2 года При AL амилоидозе без лечения средняя выживаемость 1-2 года При наличии синдромов ХСН, мальабсорбции и ортостатической гипотонии 6-9 мес При наличии синдромов ХСН, мальабсорбции и ортостатической гипотонии 6-9 мес При наличии нефротического синдрома 17 мес При наличии нефротического синдрома 17 мес синдрома карпального канала 31 мес синдрома карпального канала 31 мес периферической нейропатии 56 мес периферической нейропатии 56 мес

30 Лечение Направлено на уменьшение синтеза и доставки предшественников, из которых синтезируется амилоид Направлено на уменьшение синтеза и доставки предшественников, из которых синтезируется амилоид При разных формах амилоидоза применяют различные методы лечения При разных формах амилоидоза применяют различные методы лечения Элиминация причинного фактора при АА амилоидозе Элиминация причинного фактора при АА амилоидозе Пересадка печени при ATTR амилоидозе Пересадка печени при ATTR амилоидозе

31 Лечение AL амилоидоза В лечении, как и при миеломной болезни применяют полихимиотерапию, для подавления моноклональной пролиферации плазматических и B- клеток В лечении, как и при миеломной болезни применяют полихимиотерапию, для подавления моноклональной пролиферации плазматических и B- клеток Применяют схему с мелфаланом и преднизолоном каждые 4-6 по 7 дней в течение года Применяют схему с мелфаланом и преднизолоном каждые 4-6 по 7 дней в течение года

32 Терапия ХСН при AL амилоидозе Назначение массивных доз диуретиков Назначение массивных доз диуретиков Нельзя назначать СГ из-за повышенной чувствительности к ним Нельзя назначать СГ из-за повышенной чувствительности к ним b-блокаторы приводят к угрожающим жизни нарушениям проводимости b-блокаторы приводят к угрожающим жизни нарушениям проводимости Ингибиторы Са каналов усугубляют ХСН Ингибиторы Са каналов усугубляют ХСН Применение искусственного водителя ритма при СССУ неэффективно Применение искусственного водителя ритма при СССУ неэффективно Начинают применять трансплантацию сердца Начинают применять трансплантацию сердца

33 Симптомы первичного амилоидоза Геморрагии на верхней половине тела, вокруг глаз Геморрагии на верхней половине тела, вокруг глаз Первичный системный амилоидоз. Характерные периорбитальные пурпурные бляшки

34 Симптомы первичного амилоидоза Зудящие папулы, узелки, телеангиоэктазии, крапивница, имитация склеродермии Зудящие папулы, узелки, телеангиоэктазии, крапивница, имитация склеродермии

35 Симптомы первичного амилоидоза Синдром Рейно Синдром Рейно Поражение мышц и локомоторного аппарата (артралгии, с-м карпального канала) Поражение мышц и локомоторного аппарата (артралгии, с-м карпального канала) Поражение органов респираторного тракта Поражение органов респираторного тракта

36 Симптомы первичного амилоидоза Макроглоссия Макроглоссия

37 Хотя амилоидоз не так редок, как может показаться, часто возникают затруднения в диагностике, что говорит о необходимости знания симптоматики кардиопатического амилоидоза практическим врачом. Хотя амилоидоз не так редок, как может показаться, часто возникают затруднения в диагностике, что говорит о необходимости знания симптоматики кардиопатического амилоидоза практическим врачом.

источник

Амилоидоз — это семейство расстройств, при которых аномальные белки, называемые амилоидными белками, откладываются в различных тканях организма. Эти отложения амилоида могут серьезно нарушить нормальное функционирование органов тела.

При амилоидозе сердца эти амилоидные белки откладываются в сердечной мышце. Отложения амилоида делают мышечные стенки сердца жесткими, что вызывает как диастолическую дисфункцию, так и систолическую дисфункцию.

При диастолической дисфункции сердце не может нормально расслабляться между ударами сердца, поэтому оно наполняется кровью менее эффективно. При систолической дисфункции амилоидные отложения ослабляют способность сердечной мышцы нормально сокращаться.

Таким образом, амилоидоз сердца влияет на работу сердца как во время диастолы (фаза расслабления сердцебиения), так и систолы (фаза сокращения сердцебиения).

Как следствие аномальной диастолической и систолической дисфункции, у людей, страдающих амилоидозом сердца часто встречается сердечная недостаточность. Они имеют тенденцию к развитию довольно тяжелой, генерализованной сердечно-сосудистой нестабильности, а также опасных для жизни сердечных аритмий. Амилоидоз сердца является очень серьезным заболеванием, которое обычно значительно сокращает продолжительность жизни больного.

Есть несколько условий, которые могут вызвать накопление амилоидных белков в тканях, включая сердце. Они включают:

  • Первичный амилоидоз. Название «первичный амилоидоз» первоначально относилось к типу амилоидоза, при котором первичная причина не может быть идентифицирована. Сегодня известно, что первичный амилоидоз является результатом расстройства плазматических клеток (плазматические клетки — лейкоциты, которые вырабатывают антитела), это форма множественной миеломы. При первичном амилоидозе ненормальный белок, который накапливается, называется «амилоидная легкая цепь», или белок AL. Около 50 процентов людей с амилоидозом сердца имеют первичный амилоидоз с отложениями амилоида типа AL. У людей при таком виде сердечного амилоидоза обычно также развиваются амилоидные отложения в почках, печени и кишечнике.
  • Вторичный амилоидоз. Вторичный амилоидоз встречается у людей, которые имеют несколько форм хронического воспалительного заболевания, особенно системной красной волчанки, воспалительного заболевания кишечника или ревматоидного артрита. В этих условиях хроническое воспаление может привести к чрезмерному образованию «белка амилоидного типа А» (также называемого белком АА). При вторичном амилоидозе амилоидный белок АА откладывается чаще всего в почках, печени, селезенке и лимфатических узлах. Однако вторичный амилоидоз обычно не влияет на сердце. Только около 5 процентов сердечного амилоидоза вызвано отложениями белка АА.
  • Сенильный амилоидоз. Сенильный амилоидоз получил свое название от того факта, что он почти всегда наблюдается у пожилых мужчин, чаще всего у мужчин старше 70 лет. В этом состоянии происходит избыточное отложение нормального амилоидного белка, который вырабатывается в печени, называемого белком TTR. При старческом амилоидозе отложения белка TTR часто обнаруживаются исключительно в сердце. Сенильный амилоидоз составляет около 45 процентов случаев амилоидоза сердца.

Амилоидоз сердца влияет как на наполнение сердца (диастолу), так и на сердцебиение (систолу), поэтому не следует удивляться, что общая функция сердца имеет тенденцию к значительному ухудшению у людей с этим заболеванием.

Наиболее заметным результатом сердечного амилоидоза является сердечная недостаточность. Фактически, симптомы сердечной недостаточности — главным образом выраженная одышка и значительный отек (накопление жидкости) — это то, что обычно приводит к диагнозу амилоидоз.

При сердечном амилоидозе, вызванном белком AL (первичный амилоидоз), в дополнение к сердцу часто поражаются органы брюшной полости. Таким образом, эти люди, как правило, имеют желудочно-кишечные симптомы, такие как потеря аппетита, раннее сытость и потеря веса.

Читайте также:  Канальцы почек при амилоидозе

Кроме того, белковые отложения AL также имеют тенденцию накапливаться в небольших кровеносных сосудах, что может вызвать легкие кровоподтеки, стенокардию напряжения или хромоту (мышечные спазмы при физической нагрузке).

Люди с амилоидозом сердца особенно склонны к обморокам (эпизодам потери сознания), вызванным генерализованной сердечно-сосудистой нестабильностью. Обмороки из-за сердечного амилоидоза могут быть признаком того, что сердечно-сосудистый резерв растянут почти за его пределы. В частности, люди с амилоидозом, затрагивающим их сердце и кровеносные сосуды, могут не быть в состоянии оправиться от любого обморока, которое серьезно угрожает сердечно-сосудистой системе, даже на мгновение.

Таким образом, когда внезапная сердечная смерть наступает у людей с амилоидозом сердца, причиной обычно является внезапный сердечно-сосудистый коллапс. Это резко контрастирует с людьми, испытывающими внезапную смерть от других видов сердечных заболеваний, у которых обычно сердечная аритмия (особенно желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков) является основной причиной.

Следовательно, имплантированные дефибрилляторы людям с амилоидозом сердца, даже если обмороки, вероятно, вызваны аритмией сердца, часто не продлевают выживаемость. Когда люди с сердечным амилоидозом испытывают обморок, риск внезапной смерти в течение следующих нескольких месяцев высок.

При амилоидозе сердца амилоидные отложения часто возникают в системе электропроводности сердца. При старческом амилоидозе отложения белка TTR-типа часто приводят к значительной брадикардии (медленному сердечному ритму) и требуют имплантации кардиостимулятора. Однако при амилоидозе AL-типа брадикардия встречается редко и обычно не приводит к необходимости установки кардиостимуляции.

У людей с амилоидозом сердца также часто легко образуются сгустки крови, как в кровеносных сосудах, так и в сердце, что приводит к значительному увеличению риска инсульта и тромбоэмболии легочной артерии.

Периферическая невропатия также является частой проблемой у людей с AL амилоидозом.

Врачи должны рассмотреть возможность амилоидоза сердца всякий раз, когда у человека сердечная недостаточность по необъяснимым причинам, особенно если одышка и отек являются наиболее заметными симптомами.

У человека с впервые возникшей сердечной недостаточностью наличие низкого артериального давления, увеличенной печени, периферической невропатии или белка в моче также должно указывать на возможный амилоидоз сердца.

Электрокардиограмма при заболевании может показать низкое напряжение (т.е., электрический сигнал значительно слабые, чем обычно), но обычно именно эхокардиограмма дает наилучшие сведения о правильном диагнозе.

Эхокардиография часто показывает утолщение сердечной мышцы обоих желудочков. Кроме того, сами амилоидные отложения часто создают на эхо-изображении характерный «сверкающий» вид внутри сердечной мышцы. Также довольно часто видны сгустки крови в сердце.

В то время как эхокардиограмма обычно ведет к постановке правильного диагноза, для точного определения диагноза необходима биопсия ткани, которая показывает амилоидные отложения. У людей с AL амилоидозом биопсию часто можно получить из брюшной полости или из биопсии костного мозга. Однако при амилоидозе TTR (а иногда и при AL-амилоидозе) необходима именно биопсия сердца. Биопсия сердца обычно проводится методом катетеризации сердца.

В целом, амилоидоз сердца имеет плохой прогноз. Тем не менее, в последние годы были разработаны новые терапевтические подходы, и люди с этим заболеванием имеют основания надеяться на большее, чем несколько лет назад.

Лечение амилоидоза сердца можно рассматривать в двух частях: лечение сердечной недостаточности и лечение основного состояния, которое вызывает отложения амилоида.

Лечение сердечной недостаточности, вызванной амилоидозом сердца, весьма отличается от лечения сердечной недостаточности, вызванной другими состояниями. В то время как бета-блокаторы и ингибиторы АПФ являются основой лечения большинства видов сердечной недостаточности, эти препараты (а также блокаторы кальциевых каналов) могут на самом деле усугубить амилоидную сердечную недостаточность.

Эти ограничения делают лечение сердечной недостаточности, вызванной амилоидозом, серьезной проблемой.

Использование петлевых диуретиков, таких как фуросемид, является основой медицинской терапии при амилоидозе сердца. Эти препараты, как правило, довольно эффективны для уменьшения серьезного отека, часто сопровождающего это состояние, а также могут значительно облегчить одышку (другой распространенный симптом).

Петлевые диуретики часто используются в высоких дозах, и при необходимости могут вводиться внутривенно.

Бета-блокаторы не должны использоваться при сердечном амилоидозе. Способность сердца к качке крови в этом состоянии сильно ограничена, следовательно, сердце не может эффективно заполняться кровью. В результате, для поддержания адекватного сердечного выброса при сердечном амилоидозе необходима повышенная частота сердечных сокращений. Это означает, что бета-блокаторы будут только замедлять частоту сердечных сокращений, что может привести к внезапной декомпенсации сердечной деятельности.

Блокаторы кальция также могут замедлять частоту сердечных сокращений, и их назначение также следует избегать.

У людей с амилоидозом типа AL ингибиторы АПФ могут вызывать глубокое (и, возможно, фатальное) снижение артериального давления — возможно, потому, что отложения амилоида в периферических нервах не дают сосудистой системе компенсировать падение давления, которое часто вызывают ингибиторы АПФ. Это серьезное падение артериального давления обычно не наблюдается у людей с амилоидозом TTR, и у этих людей ингибиторы АПФ можно осторожно применять.

Трансплантация сердца не подходит людям с амилоидозом AL-типа, потому что они, как правило, имеют значительные заболевания в некоторых других органах. В то время как у людей с амилоидозом типа TTR, как правило, болезнь ограничена сердцем, они обычно слишком стары, чтобы считаться подходящими кандидатами для трансплантации сердца. Трансплантация может быть вариантом редких случаев, для молодых пациентов, у которого есть амилоидоз сердца типа TTR.

Первичный амилоидоз AL-типа.

Этот тип амилоидоза обычно вызывается ненормальным клоном плазматических клеток, которые производят большое количество амилоида типа AL. Следовательно, в последние годы были разработаны химиотерапевтические схемы, чтобы попытаться убить эти аномальные клон клетки.

Наиболее часто рекомендуется лечение высокими дозами мелфалана с последующей трансплантацией костного мозга.

К сожалению, люди с амилоидозом AL, которые имеют поражение сердца, часто не достаточно здоровы, чтобы терпеть данный вид агрессивной терапии. Однако для этих лиц могут применяться и другие схемы химиотерапии, и в большинстве случаев наблюдается, по крайней мере, частичный ответ.

Если AL-амилоидоз диагностировать и лечить до того, как он станет обширным, гораздо более вероятно, что результат лечения будет положительным.

Вторичный амилоидоз.

Только небольшое меньшинство людей с амилоидозом сердца имеют это состояние. Однако агрессивное лечение основного воспалительного расстройства может замедлить прогрессирование амилоидоза.

Сенильный амилоидоз.

У людей с амилоидозом сердца, вызванным амилоидом TTR, избыток белка вырабатывается в печени. Оказывается, амилоидоз TTR-типа бывает двух типов. В одном из этих видов, редком для молодых людей, трансплантация печени устраняет источник амилоидного белка типа TTR и останавливает прогрессирование амилоидоза. К сожалению, у пожилых людей, страдающих более типичным старческим амилоидозом типа TTR, трансплантация печени, по-видимому, не влияет на прогрессирование заболевания.

В настоящее время изучаются препараты, направленные на «стабилизацию» белка TTR таким образом, чтобы он больше не накапливался в виде амилоидных отложений. Первый из этих препаратов, тафамидис, снизил смертность и госпитализацию у пациентов с старческим сердечным амилоидозом в исследовании, опубликованном в 2018 году, и в настоящее время рекомендован для лечения многих людей с старческим амилоидозом.

Амилоидоз сердца является очень серьезным заболеванием, которая вызывает опасные симптомы и значительно сокращает продолжительность жизни. Есть несколько основных состояний вызывающих амилоидоз, и оптимальное лечение — и в определенной степени прогноз — зависит от типа амилоидного белка, который откладывается в тканях.

Несмотря на эти мрачные факты, достигнут существенный прогресс в понимании различных типов амилоидоза сердца и в определении оптимальных стратегий лечения для каждого из них.

источник

Амилоидоз сердца – системный диспротеиноз, приводящий к отложению амилоида – специфического белково-полисахаридного комплекса в тканях сердца. Амилоидоз сердца сопровождается гипертрофией миокарда, нарушением его сократительной способности, развитием хронической недостаточности кровообращения, аритмий, гипотензии, клапанных пороков. Клинический диагноз амилоидоза сердца устанавливается с помощью данных электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, сцинтиграфии, лабораторного исследования белков сыворотки крови, биопсии тканей. Лечение при амилоидозе сердца направлено на торможение амилоидогенеза (полихимиотерапия) и замедление прогрессирования сердечной недостаточности (диуретики, сердечные гликозиды, витамины).

Амилоидоз сердца (амилоидная кардиопатия) – форма системного нарушения белкового обмена с преимущественным отложением белка b-фибриллярной структуры (амилоида) в миокарде, эндокарде, перикарде, аорте и стенках коронарных сосудов. Поражение сердца может наблюдаться при следующих типах амилоидоза: AL — амилоидозе легких цепей, SSA — сенильном системном амилоидозе, FAP — семейном амилоидозе, АА — вторичном амилоидозе. При генерализованном амилоидозе сердце является доминирующим органом-мишенью, однако в некоторых случаях может встречаться изолированный амилоидоз предсердий. Среди других клинических форм заболевания, наряду с амилоидозом сердца, наиболее часто встречаются амилоидоз почек, легких, селезенки, кишечника и других органов.

Говорить о триггерных факторах амилоидогенеза в большинстве случаев не представляется возможным. При семейном амилоидозе имеет место аутосомно-доминантный тип передачи заболевания. Наследственный амилоидоз сердца чаще встречается у представителей средиземноморской этнической группы.

В большей степени изучен вторичный системный амилоидоз, развитие которого может быть сопряжено с длительным течением ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита, бронхоэктатической болезни, бронхита, туберкулеза, лимфогранулематоза, болезни Крона, сифилиса, актиномикоза. У пациентов с хронической почечной недостаточностью возможно развитие амилоидоза, ассоциированного с гемодиализом.

При семейной, идиопатической и далеко зашедшей старческой форме амилоидоза поражение сердца встречается у 80-100% пациентов. Чаще всего отложение амилоида происходит в мышечную оболочку сердца, реже – в перикард и эндокард. В миокарде амилоид накапливается между миофибриллами, приводя к сдавлению интрамуральных артерий и артериол.

При амилоидозе сердца миокард уплотняется, становится малорастяжимым («резиновый» миокард); объем полостей сердца обычно изменяется незначительно. Старческий амилоидоз сердца протекает по типу диффузного поражения мышечных волокон, что сопровождается их атрофией; отложение амилоида нередко выявляется в коронарных артериях и аорте. Следствием структурных изменений миокарда являются нарушения систолической и диастолической функции, уменьшение сердечного выброса и признаки сердечной недостаточности.

В случае отложении амилоида в области клапанов развивается клиника клапанного порока сердца; при скоплении фибриллярного белка в пучке Гиса, синусовом и атриовентрикулярном узлах на первый план выходят симптомы блокады проводящей системы сердца.

В классификации, разработанной ВОЗ, выделяется 4 стадии амилоидоза сердца с учетом степени вовлечения органа в патологический процесс:

  • І – симптомы и признаки амилоидоза сердца при неинвазивном обследовании или биопсии не выявляются;
  • ІІ – поражение сердца подтверждается путем неинвазивного тестирования (ЭКГ, ЭхоКГ) или биопсии, однако течение амилоидоза бессимптомное;
  • ІІІ – стадия компенсированного симптомного амилоидоза сердца;
  • ІV — стадия декомпенсированной кардиомиопатии.

Амилоидоз сердца нередко маскируется под клинику ишемической болезни сердца, гипертрофической кардиомиопатии, что затрудняет своевременное распознавание амилоидной кардиопатии. В начальных стадиях развитие амилоидоза сердца происходит исподволь, малосимптомно. Может отмечаться снижение веса, утомляемость, раздражительность, головокружение, отечность.

Резкому ухудшению самочувствия обычно предшествует перенесенное интеркурентное заболевание, в т. ч. респираторная инфекция, стресс, эмоциональное перенапряжение. В развернутой стадии амилоидоза сердца обращает внимание пониженное артериальное давление с явлениями ортостатической гипотензии; боли в области сердца, носящие стенокардический характер; синкопальные состояния, аритмии. Признаками развивающейся хронической сердечной недостаточности служат одышка, гепатомегалия, отеки. Отличительной особенностью сердечной недостаточности при амилоидозе сердца является ее быстрое прогрессирование и резистентность к терапии сердечными гликозидами.

Довольно часто у пациентов с амилоидозом сердца обнаруживается перикардиальный выпот и асцит. Вследствие амилоидной инфильтрации развивается синдром слабости синусового узла, что сопровождается брадикардией и может привести к внезапной сердечной смерти.

В том случае, если амилоидоз сердца является одним из проявлений системного амилоидоза, у больных может наблюдаться почечная недостаточность, дисфагия, диарея, макроглоссия, кожные геморрагии, периорбитальная пурпура, поражение нервной системы. Для генерализованного амилоидоза типично последовательное присоединение все новых и новых симптомов, создающих пеструю клиническую картину с полиорганными проявлениями.

Отсутствие патогномоничных симптомов затрудняет прижизненную диагностику амилоидоза сердца. Зачастую достоверные данные за амилоидную кардиопатию выявляются только на аутопсии.

При аускультации сердца у пациентов с амилоидозом выслушиваются глухость сердечных тонов, систолический шум регургитации на предсердно-желудочковых клапанах. На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа QRS-комплексов, различного рода нарушения возбудимости и проводимости миокарда.

К ЭхоКГ-признакам амилоидоза сердца следует отнести утолщение межжелудочковой и межпредсердной перегородок, стенок желудочков, клапанов сердца, дилатацию предсердий, гипокинезию миокарда. Функциональные изменения характеризуются резким снижением фракции выброса левого желудочка, нарушением диастолического наполнения, клапанной регургитацией. Иногда в миокарде удается выявить эхопозитивные включения в виде мелкие гранул, представляющих собой отложения амилоида.

На рентгенограмме органов грудной клетки может определяться увеличение тени сердца, экссудативный плеврит. Более высоко чувствительными и специфичными методами прижизненной диагностики амилоидоза сердца служат сцинтиграфия миокарда и МРТ сердца.

Морфологическое подтверждение амилоидоза сердца может быть получено путем биопсии миокарда или других пораженных органов (языка, десны, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, почки, прямой кишки и т. д.).

Читайте также:  Амилоидоз сердца причины

В лабораторных тестах мочи и крови при амилоидозе сердца обнаруживается протеинурия, гипопротеинемия, гиперглобулинемия и гипоальбуминемия.

Дифференциальная диагностика амилоидоза сердца проводится с наследственным дистоническим липидозом (болезнью Фабри), микседематозной кардиомиопатией при гипотиреозе, гипертофической кардиомиопатией, идиопатической рестриктивной кардиомиопатией, легочным сердцем, гемохроматозом, стенозом аорты, саркоидозом, гликогенозами.

Лечение пациентов с амилоидозом сердца представляет значительные трудности. С целью подавления амилоидогенеза используются различные схемы полихимиотерапии, иммунодепрессивные препараты. В большинстве случаев лечение амилоидоза сердца сводится замедлению прогрессирования сердечной недостаточности. Назначаются симптоматические лекарственные средства – диуретики, сердечные гликозиды, витамины, антикоагулянты.

При СССУ может быть использована имплантация искусственного водителя ритма. В настоящее время в кардиологии для лечения амилоидоза начинают применять трансплантацию пораженных органов, включая сердце. После установления диагноза пациенты с амилоидозом сердца должны находиться под систематическим наблюдением кардиолога, гематолога, невролога, нефролога и др. специалистов.

Своевременная прижизненная диагностика амилоидоза сердца и его эффективное лечение являются сложной проблемой в кардиологической практике. Это связано с достаточно редкой распространенностью патологии, невыраженностью специфических симптомов в клинике заболевания, отсутствием в России специализированных центров, занимающихся проблемами амилоидоза.

Прогноз амилоидоза сердца неблагоприятный: сердечная недостаточность склонна к неуклонному прогрессированию. Гибель больных наступает в среднем через 1,5-2,5 года после появления признаков поражения сердца от сердечной недостаточности либо от внекардиальных осложнений.

источник

Термин «амилоидоз» относится не к одному заболеванию, а к совокупности заболеваний, при которых инфильтрат на основе белка откладывается в тканях в виде бета-плиссированных фибрилл. Подтип заболевания определяется тем, какой белок откладывается; хотя были описаны десятки подтипов, большинство из них невероятно редки или имеют тривиальное значение. Этот анализ будет сосредоточен на основных системных формах амилоидоза, которые часто затрагивают сердце.

Правильная номенклатура использует букву «А» для амилоида, за которой следуют буква (буквы), указывающая на основной депонируемый белок. Например, амилоидоз легкой цепи представляет собой «AL» («A» для амилоида и «L» для легкой цепи). Транстиретин-амилоидоз — «ATTR» («A» для амилоида и «TTR» для транстиретина). Такие термины, как «первичный амилоидоз», «вторичный амилоидоз», «сенильный амилоидоз» и «семейная амилоидная кардиомиопатия», часто приводят к путанице и их, как правило, следует избегать.

Подавляющее большинство сердечного амилоидоза вызвано одним из двух белков: легкими цепями или транстиретином. Далее следует обсуждение презентаций и конкретных методов лечения для этих двух подтипов.

Наиболее часто диагностируемой формой системного амилоидоза является AL амилоидоз. Полное обсуждение патофизиологии заболевания выходит за рамки этого обзора, но краткое рабочее понимание полезно, чтобы лучше понять варианты лечения.

Плазматические клетки находятся в основном в костном мозге и вырабатывают большое количество антител. Антитела состоят из тяжелых цепей и легких цепей. Когда плазматическая клетка становится клональной (по существу становится злокачественной), она и ее клоны обычно продуцируют клональное антитело и клональный избыток легкой цепи, связанный с этим антителом. На данный момент, есть три возможных результата:

Клон плазматических клеток захватывает небольшую часть костного мозга, и легкая цепь безвредно выводится с мочой. Это состояние называется моноклональной гаммопатией неопределенного значения.

Клон плазматических клеток занимает большую часть костного мозга, что может привести к гиперкальциемии, анемии, литическим поражениям и / или почечной дисфункции. Это состояние называется миеломой.

Клон плазматических клеток производит легкую цепь, которая склонна к неправильному складыванию в бета-плиссированные листы. Эти легкие цепи циркулируют в кровотоке и откладываются в одной или нескольких тканях. Это состояние называется AL амилоидоз.

Отложения амилоида AL могут встречаться практически в любом органе, и характер поражения органов варьируется от пациента к пациенту. Распространенные участки вовлечения и связанные с ними проявления включают почки (альбуминурия и потенциальная почечная недостаточность), печень (повышение уровня щелочной фосфатазы и потенциальная печеночная недостаточность), желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) (дисфагия, запор, мальабсорбция и желудочно-кишечное кровотечение), язык ( макроглоссия) и нервы (периферическая невропатия и вегетативная дисфункция). Пациенты редко имеют клиническое поражение всех этих систем органов.

Сердечные проявления включают сердечную недостаточность (СН) (диастолическая> систолическая) и аритмии (тахиаритмия / брадиаритмия). Ключом к диагнозу является желудочковая «гипертрофия», наблюдаемая на эхокардиографии с неадекватно мало выраженными электрическими изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). Натрийуретический пептид B-типа и натрийуретический пептид pro-B-типа N-конца обычно повышен при сердечном амилоидозе, и анализы тропонина часто являются хронически положительными при низких уровнях (0, 1-1 нг / мл) из-за продолжающегося постепенного разрушения кардиомиоцитов.

Транстиретин (АТТР) амилоидоз

Транстиретин (преальбумин) является обильным белком, вырабатываемым печенью, и функционирует в качестве переносчика тироксина и ретинола. Обычно он циркулирует преимущественно как гомотетрамер с небольшим количеством транстиретина, циркулирующего в мономерной форме. Мономерная форма транстиретина склонна к неправильному складыванию и постепенно откладывается в виде амилоидных отложений.

Существуют два основных подтипа амилоидоза ATTR: ATTR природного типа и мутантный ATTR. В случае ATTR природного типа белок транстиретина является нормальным (не мутированным) белком и в течение десятилетий постепенно откладывается в виде амилоидных отложений. Хотя небольшие количества отложений могут возникать в мягких тканях (вызывая синдром запястного канала) и сосудистой сети, первичные патологические отложения возникают в сердце.

Пациенты с мутантным ATTR были рождены с патологической мутацией в гене транстиретина, приводящей к ускоренному отложению амилоида. Мутантный ATTR чаще всего откладывается в сердце и / или нервах, причем характер отложения в значительной степени зависит от мутации. В Соединенных Штатах наиболее часто встречающейся мутацией является мутация V122I; он присутствует у 3-3, 5% лиц африканского происхождения. Точная пенетрантность мутации неизвестна и, вероятно, преобладающие апикальные нарушения при их деформации. Хотя степень CMR и аномалии деформации коррелировали с исходами у пациентов, на сегодняшний день трудно с уверенностью сказать, что они добавляют дополнительную информацию по сравнению с другими прогностическими моделями. Кроме того, эти модели все же не достаточно специфичны для диагностики амилоидоза, чтобы избежать необходимости постановки точного диагноза, подтвержденного биопсией.

Роль повторных оценок позднего усиления гадолиния или времен спин-решеточной релаксации на CMR или оценки деформации с использованием эхокардиографии неясна. Что касается амилоидоза AL, неясно, что данный мониторинг значительно улучшает оценку реакции на заболевание, используя изменения в легких сывороточных цепях и биомаркерах сердца.

Прогноз при амилоидозе зависит, прежде всего, от степени поражения сердца и, при AL-амилоидозе, от уровня циркулирующих легких цепей. Поскольку возможности химиотерапии в последние годы значительно расширились, прогноз для амилоидоза AL также заметно улучшился, при этом ожидаемая продолжительность жизни большинства пациентов, включая многих из них со значительным поражением сердца, измеряется годами, а не месяцами. Прогноз в ATTR амилоидоз, как правило, лучше, чем при амилоидозе AL, хотя обе формы заболевания все еще имеют высокую годовую смертность.

Для AL амилоидоза были предложены различные системы стадирования, большинство из которых сосредоточено в основном на степени поражения сердца. Широко используемая система стадирования, опубликованная в 2004 году, основывалась исключительно на двух биомаркерах сердца: тропонине (T или I) и N-терминальном натрийуретическом пептиде про-B-типа. Степень оценки была оценена как 1, 2 или 3 в зависимости от того, 0, 1 или 2 биомаркера были повышены. Этапная система успешно выявила четкие кривые выживаемости, хотя общая выживаемость оставалась неутешительной во всех 3 группах с медианной выживаемостью 26, 4, 10, 5 и 3, 5 мес на стадиях 1, 2 и 3 соответственно. Пересмотренная система этапов была опубликована той же группой в 2012 году, добавив абсолютную разницу в свободных легких цепях в качестве третьей переменной, таким образом, разделив пациентов на 4 этапа. В дополнение к повышению точности этапов, эта система продемонстрировала улучшения в целом. Выживаемость на всех стадиях со средней выживаемостью 94, 1, 40, 3, 14 и 5, 8 месяцев для стадий 1, 2, 3 и 4 соответственно. С продолжающимся развитием химиотерапии, вероятно, что выживание данных пациентов продолжит существенно улучшаться.

Лечение АЛ-амилоидоза происходит по двум параллельным путям: лечение последствий дисфункции органов при одновременной попытке замедлить прогрессирование заболевания путем уничтожения клональных плазматических клеток (и, следовательно, сокращения циркулирующих патологических легких цепей) с помощью химиотерапии.

Специфическое для сердца лечение всех форм амилоидоза в значительной степени включает управление объемом (диуретики / ограничение соли) и управление аритмией. Нейрогормональные антагонисты, обычно используемые при СН, часто плохо переносятся и контрпродуктивны. В частности, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина часто приводят к гипотонии (из-за вегетативной дисфункции и наличия небольшой полости левого желудочка с неспособностью увеличивать ударный объем в ответ на вазодилатацию), и бета-блокаторы часто усугубляют брадиаритмию. Дигоксин связывается с амилоидными фибриллами, что приводит к потенциальной токсичности дигоксина даже при нормальных уровнях в крови, и его, как правило, следует избегать.

Кардиостимуляторы часто необходимы из-за высокой распространенности заболеваний, связанных с проводимостью (особенно при амилоидозе ATTR). Мерцательная аритмия встречается часто и часто плохо переносится, часто требуя кардиоверсии и / или антиаритмической терапии (чаще всего амиодарона). Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть также распространены. Исторически сложилось так, что имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICD) не поощрялись из-за плохого прогноза, связанного с амилоидозом сердца, но более поздние данные свидетельствуют о том, что ICD могут быть эффективной частью стратегии лечения у пациентов с разумным прогнозом от амилоидоза сердца (> 1 года). )

Поскольку сердечный амилоидоз необратим и часто может быть связан с тяжелыми симптомами и высокими показателями смертности, сердечно-сосудистую трансплантацию следует рассматривать у хорошо отобранных пациентов. Трансплантация сердца должна сопровождаться стратегией на основе химиотерапии для контроля производства легких цепей. При амилоидозе ATTR важно исключить значительную неврологическую вовлеченность пациентов с семейными формами. Во всех случаях мы рекомендуем проводить трансплантацию только в центрах, где есть опыт трансплантации пациентов с амилоидозом.

За последнее десятилетие варианты химиотерапии при амилоидозе AL заметно улучшились, так что большинство пациентов могут достичь значительного снижения (и иногда полной нормализации) своих циркулирующих патологических легких цепей. Химиотерапия обычно включает комбинацию нескольких классов противоопухолевых средств, включая алкилаторы (например, мелфалан или циклофосфамид), стероиды (например, дексаметазон), ингибиторы протеаз (например, бортезомиб или карфилзомиб) и / или иммуномодуляторы (например, леналидомид). Альтернативная стратегия включает пересадку ауто-стволовых клеток с использованием высокодозной химиотерапии с алкилирующим агентом. Хотя трансплантация ауто-стволовых клеток может быть эффективным методом снижения легких цепей и используется во многих центрах, единственное рандомизированное исследование, сравнивающее его со стандартной химиотерапией, показало, что трансплантация ауто-стволовых клеток имеет худшие результаты. Стандартные варианты химиотерапии в течение последнего десятилетия, практика нашего центра заключается в том, чтобы проводить трансплантацию ауто-стволовых клеток лишь в редких случаях.

Поскольку ATTR амилоидоз не является злокачественным процессом, химиотерапия не играет никакой роли. Хотя в настоящее время нет утвержденных препаратов, модифицирующих заболевание, для лечения амилоидоза АТТР, несколько препаратов были изучены и / или находятся на поздней стадии испытаний. К ним относятся следующие:

Дифлунизал. Этот нестероидный противовоспалительный препарат, одобренный для лечения боли при артрите, стабилизирует тетрамерную форму транстиретина. Рандомизированное исследование продемонстрировало замедление прогрессирования заболевания среди пациентов с полинейропатией из-за мутантного амилоидоза ATTR. Поскольку нестероидные противовоспалительные препараты сравнительно противопоказаны при СН, это вряд ли будет хорошим вариантом для кардиомиопатии ATTR.

Tafamidis. Этот агент одобрен в некоторых частях мира (Европа и Япония) для мутантного амилоидоза ATTR, вызывающего полинейропатию, но не одобрен в Соединенных Штатах. Фаза 3 исследования, посвященная изучению его полезности при кардиомиопатии ATTR (как ATTR природного типа, так и мутантного ATTR), завершила регистрацию, и результаты ожидаются.

РНК-интерференция. Два агента, которые действуют через небольшие интерферирующие РНК или РНК-интерференции (уменьшая выработку транстиретина печенью), находятся в фазе 3 испытаний на амилоидоз ATTR, включая как полиневропатию, так и кардиомиопатические формы.

Парадигма сердечного амилоидоза заметно изменилась за последнее десятилетие, все большее количество пациентов, диагностируемых в плане амилоидоза и с заметными улучшениями в терапевтических вариантах. Диагностические признаки включают необъяснимую гипертрофию желудочков с невыражеными изменениями ЭКГ и необъяснимую СН, возникающую с характерной дисфункцией других органов. Окончательный диагноз требует биопсии и имеет решающее значение для окончательного подтипирования амилоидных отложений (например, AL и ATTR).

В случае амилоидоза AL лечение должно начинаться незамедлительно с химиотерапии (наш предпочтительный вариант) или аутотрансплантации стволовых клеток. В случае амилоидоза ATTR пациенты должны быть направлены для оценки для включения в одно из текущих клинических испытаний. Кардиологическая коррекция в первую очередь включает диуретики / ритм-контроль. Для отдельных пациентов следует рассмотреть возможность имплантации ICD или трансплантации сердца.

Поскольку заболевание, как правило, требует многопрофильной экспертизы, мы рекомендуем, когда это возможно, обращаться в амилоидный центр для консультации.

источник