Меню Рубрики

Наиболее частыми причинами вторичного амилоидоза являются

Амилоидоз – это заболевание, которое сопровождается нарушением белкового обмена и работы иммунной системы. Последствием таких нарушений является амилоид — межклеточное отложение гомогенных белковых масс во всех без исключения органах организма и его тканях. Прогрессируя, он вытесняет и замещает здоровые клетки пораженного органа, тем самым обуславливая утрату гиподинамии, что зачастую провоцирует развитие дистрофии. Если амилоидоз не лечить, это способствует формированию полиорганной недостаточности, после чего может возникнуть смерть.

Ученые-медики установили, что амилоидоз беспокоит почти 1% населения планеты. При этом вторичный амилоидоз встречается в несколько раз чаще первичного. Эта болезнь может передаваться по наследству. Такие случаи отмечались у представителей армянской и еврейской национальности, а также в странах Средиземноморья.

Есть 2 основные формы амилоидоза:

  • системный (поражаются ткани большинства органов);
  • локальный (поражение тканей в каком-нибудь одном органе: в почках, сердце, коже и др.)

Интересный факт: мужчины болеют амилоидозом вдвое чаще, чем женщины.

  • Первичный (идиопатический) амилоидоз. Его причины не всегда известны. При исследовании выяснилось, что амилоидные фибриллы – это последствие цепей иммуноглобулинов, которое называется парамилоидозом. Симптомами первичного амилоидоза могут быть:
    • миастения, которая влечет за собой атрофию мышц;
    • боли в брюшной полости, сопровождающиеся диареей и диспепсией;
    • нарушение мочеполовой системы и менопаузы;
    • болезни органов зрения (ретинит, периартериит и др.)
  • Вторичный (общий) амилоидоз. Он наступает в среде других болезней, таких, как туберкулёз, бронхит, остеомиелит, малярия, сифилис, то есть – на фоне хронических заболеваний и инфекций. Общему амилоидозу сопутствует распад тканей и нагноение органов. Поражения кишечника, печени, селезёнки и почек встречаются чаще всего. Вторичный амилоидоз долго остается незамеченным. Небольшая слабость и снижение активности возникают, когда поражены почки. Позже при анализах появляется белок в моче. На последней стадии развивается почечная недостаточность.
  • Наследственный амилоидоз. Квалифицируется генетическими мутациями иммунной системы, что приводит к образованию клеток, продуцирующих амилоид.К наследственному амилоидозу можно отнести лихорадку, семейный нейропатический, нефропатический и кардиопатический амилоидоз.
  • Старческий церебральный амилоидоз. Он является самым опасным, так как в таких обстоятельствах поражается сердечная мышца, поджелудочная железа, легкие и головной мозг. Чаще всего встречается у людей с болезнью Альцгеймера.
  • Амилоидоз при опухолях. Болезнь проявляется отложением амилоида в тканях пораженного органа, в результате чего прогрессирует рост злокачественной опухоли. Причина амилоидоза при новообразованиях – рак эндокринной железы и опухоль ее островков.

Этого страшного заболевания можно избежать, воспользовавшись специальными диетами и разнообразными пищевыми добавками. Первым делом необходимо:

  • уменьшить употребление еды с большим содержанием белка. В основном это касается блюд животного происхождения;
  • увеличить употребление рыбных блюд, продуктов, содержащих цельное зерно, а также овощей, фруктов и орехов;
  • отказаться от молочных продуктов, сахара и блюд, содержащих кофеин;
  • употреблять больше продуктов, содержащих витамин С. Это — цитрусовые, капуста, помидоры, яблоки, крыжовник, печеный картофель и много других продуктов.

Лечение зависит от типа болезни. Если амилоидоз первичный, то к хорошему результату приведет соблюдение антибелковой диеты. Химиотерапия и применение колхицина тоже могут дать положительный итог. Вторичный амилоидоз предполагает назначение антибиотиков, антиаритмических и мочегонных препаратов, которые действуют на определенный орган.

Если же лекарственные препараты не помогают, назначается хирургическое вмешательство. Таким образом может быть произведена трансплантация костного мозга, почек или печени, пересадка сердца и даже имплантация электрокардиостимулятора.

  • Поражение почек. Частое и очень опасное заболевание. Симптомы амилоидоза почек имеют 4 стадии: скрытую, протеинурическую, нефротическую и азотемическую.
  • Поражение печени. Увеличивается размер органа, что можно определить при прощупывании живота. Амилоидное поражение печени проявляется увеличением печени, желтухой, а также портальной гипертензией.
  • Амилоидоз сердца. Его проявление сопровождается аритмией, одышкой, обмороками и кардиомиопатией. Отложение амилоида может присутствовать как в мышце сердца, так и в его оболочках.
  • Амилоидоз кожи. Способствует нарушению кровоснабжения в сосудах, что выражается в сухости и шелушении кожного покрова. Может появиться сыпь в виде мелких прыщей красного цвета.
  • Заболевание суставов. При амилоидозе суставов поражаются сначала кисти и стопы, а затем колени и локти. Характерны болезненность движений, отёк тканей, повышенная температура кожи в местах воспаления.
  • Поражение мышц. Амилоидоз этих органов проявляется в их слабости, увеличении в размерах и уплотнении. Сопровождается болями и появлением плотных узелков. Если болезнь запустить, мышцы сдавливаются, кровоснабжение нарушается, в результате чего наступает их гибель.
  • Заболевание нервной системы. Амилоидоз ЦНС характерен отложением амилоида в тканях головного мозга, прямым следствием этого процесса становится нарушение умственных способностей больного.
  • Амилоидоз ЖКТ. Изменяется всасывание питательных веществ и витаминов. Это проявляется в виде диареи, резкого снижения веса, усталости, психических отклонений, а также выпадения волос и малокровия.
  • Увеличение селезенки. Амилоидоз этого органа приводит к увеличению ее размеров и развитию гиперспленизма, который характеризуется анемией и лейкопенией.
  • Амилоидоз легких. Возникает при пневмонии, плеврите, кисте. Чаще всего располагается на стенках сосудов легких и бронхов.

Лечение амилоидоза можно осуществлять только при точном обследовании заболевшего в стационарных условиях.

Признаки амилоидоза, наблюдаемые у людей с данным заболеванием, напрямую зависят от пораженного органа. В связи с этим нельзя выделить какую-то определённую группу симптомов и, в зависимости от амилоидоза того или иного органа, различают целые симптомокомплексы. Необходимо также отметить, что для первичного генерализованного амилоидоза характерен полиморфизм клинической картины, так как наряду с кишечником могут поражаться сердце, кожа, почки, эндокринная и нервная системы.

Часто первыми симптомами могут быть длительно повышенная температура тела, значительно увеличенная СОЭ.

Самой частой локализацией является амилоидоз почек. Симптомы при такой патологии самые разнообразные и очень опасны без назначения адекватного лечения. Клиническая картина амилоидоза почек проявляется некоторыми симптомами хронической почечной недостаточности, а именно:

  • Количественные изменения мочи: наблюдаются олигурия (за сутки выделяется менее 500 мл мочи) и анурия (менее 50 мл за тот же промежуток).
  • Нарушения со стороны общего самочувствия: появление раздражительности, беспокойства, слабости и повышенной утомляемости.
  • Появление отёков – за счёт снижения концентрации белков идёт переход жидкости в тканевые структуры, что приводит к отёчностям. При длительном прогрессировании заболевания жидкость скапливается в брюшной и грудной полостях, а также полости перикарда, приводя к асциту, гидротораксу и гидроперикарду.
  • За счёт поражения паренхимы почки возникает повышение артериального давления, появляются аритмии и гипертрофия сердечной мышцы.
  • Нарушение психическо-функционально состояния – проявляется в результате повреждающего действия мочевины при неработающих почках – приводит к нарушению психического фона, бессоннице, нарушению памяти и умственных способностей.
  • Анемия: за счёт поражения амилоидозом почек перестаёт вырабатываться необходимое количество эритропоэтина, который стимулирует выработку эритроцитов в костном мозге.

При генерализованных формах заболевания развивается так называемый печёночный амилоидоз. Симптомы обусловлены отложением амилоида в печёночной ткани и, как следствие, сдавлением гепатоцитов (клеток печени) и структур печёночной дольки (вена, артерия, желчевыводящий проток). Печень при накоплении амилоида увеличивается в размерах, возникает портальная гипертензия в результате сдавления кровеносных сосудов. Далее происходит повышение давления в портальной вене, расширяются вены селезёнки, пищевода и других внутренних органов. Всё это проявляется появлением асцита, возникновением кровотечений из расширенных вен пищевода (часто), кровавым стулом (меленой), рвотой с примесью крови.

При сдавлении амилоидом желчевыводящих путей возникает желтуха (в результате накопления билирубина), которая сопровождается сильным кожным зудом и желтизной склер.

Одним из вариантов поражения является амилоидоз кишечника. Симптомы данной формы характеризуются:

  • Хронической диареей – постоянные, частые и длительные поносы – приводят к истощению организма, и человек начинает терять вес.
  • Синдромами экссудативной энтеропатии и нарушенного всасывания – самый частый симптом амилоидоза кишечника – в этом случае теряется огромное количество белка, который мигрирует из крови в просвет кишечника, выделяясь наружу. Синдром нарушенного всасывания отличается быстро прогрессирующим течением. В связи с одновременной экссудацией (выделением) белка в просвет кишки преобладают нарушения белкового обмена в виде стойкой гипопротеинемии (снижение количества белка в кровяном русле) и отёков. Гипопротеинемию в таком случае очень трудно скорректировать с помощью заместительной терапии.
  • Кишечной непроходимостью – формируется в результате локального (местного) отложения амилоида и развития опухолевидного образования, которое, сдавливая петли кишечника, приводит к нарушению эвакуации каловых масс. Такое проявление может приводить к тяжёлым осложнениям, вплоть до сепсиса.
  • Желудочно-кишечными кровотечениями – довольно частое проявление амилоидоза кишечника, которое характеризуется развитием различных форм анемий.

К наиболее частым начальным симптомам первичного амилоидоза со стороны нервной системы относятся общая слабость, утомляемость и довольно быстрая потеря веса. Примерно в 40% случаев полиневропатия развивается при минимальном вовлечении внутренних органов, а в 15% случаев может быть единственным проявлением заболевания. Но в 60% случаев первичный системный амилоидоз приводит к полиневропатии на фоне выраженных проявлений амилоидоза другой локализации (при уже имеющемся амилоидозе сердца, почек, кишечника и других). Полиневропатия носит аксональный характер, при этом вовлечены преимущественно тонкие миелинизированные (покрытые миелином) и немиелинизированные волокна, и клинически процесс напоминает диабетическую полиневропатию. В первую очередь страдают сенсорные волокна, которые проводят болевую и температурную чувствительность, а также вегетативные волокна.

Начальными симптомами полиневропатии при амилоидозе нервной системы бывают:

  • Онемение
  • Дизестезии (нарушения чувствительности). Чувствительность при этом страдает больше поверхностная, нежели глубокая
  • Жгучие боли в кистях и стопах.

Поражение амилоидозом вегетативных волокон и ганглиев проявляется ортостатической гипотензией, фиксированным пульсом, эректильной дисфункцией, нарушением трофики кожи и снижением потоотделения.

На более позднем этапе развиваются слабость мышцы и амиотрофия (нарушение функции и питания мышц). При этом двигательные нарушения слабее выражены, в сравнении счувствительными.

Выраженность двигательных нарушений возрастает, если амилоидоз поражает непосредственно мышечную ткань с вовлечением проксимальных мышц конечностей.

Амилоидная миопатия проявляется более качественными нарушениями преимущественно у детей, что связано со слабостью и утомляемостью и без того слабо выраженного мышечного слоя, которые возникают в результате их уплотнения и гипертрофии. Если амилоид начинает откладываться в мышцах языка развивается так называемая макроглоссия (увеличение языка до аномально больших размеров). Также может появляться дисфагия (невозможность глотания) и огрубление голоса. У некоторого контингента больных возникает дыхательная недостаточность за счёт поражения амилоидозом дыхательной мускулатуры.

При первичном амилоидозе зачастую можно отметить те или иные кожные высыпания: чаще всего ими являются петехии, пурпуры, узелки и бляшки, при этом нельзя отметить какой-то общий критерий, характерный для амилоидоза кожи. При узловато-бляшечной форме амилоидоза кожи наблюдается большое количество бляшек и узлов, которые расположены преимущественно на голенях и голеностопах. Характерной чертой такой формы амилоидоза является симметричное расположение обособленных узелков на обеих голенях. Такая форма встречается преимущественно у женщин.

Амилоидоз – это заболевание, проявляющееся как патология белкового обмена и работоспособности иммунной системы. Амилоид (белково- сахаридный комплекс), появляющийся в результате этого нарушения, способен откладываться в клетках любых тканей организма. С развитием заболевания он постепенно заменяет здоровые клетки, и орган перестает функционировать. При тяжелой форме патологии наступает полиорганная недостаточность (поражение 50% и больше органов), приводящая к смерти.

Наследственная форма заболевания наблюдается в ареале Средиземного моря, а также у людей еврейской и армянской национальности. Среди мужчин данное заболевание встречается в два раза чаще.

Из наиболее распространенных форм заболевания можно назвать нефропатическую, при которой отложения наблюдаются в почках, и системную – отложения амилоида встречаются во многих органах.

Амилоид, откладывающийся в различных органах, отличается по структуре. Всего существует около 15 типов, различающихся по структуре и составу. Их основу составляют два типа:

  • AA-амилоид. Хронические воспалительные заболевания вызывают высокий уровень содержания в плазме белка SAA и поддерживают его длительный период. При неполном расщеплении белка формируется фибриллярный AA-амилоид.
  • AL-амилоид. Белки данного типа появляются при расщеплении амилоидобластов (переродившиеся плазмоциты). Они являются аномальными соединениями иммуноглобулина.
  • Появление прочих типов амилоида определяется формой амилоидоза.

Амилоидоз встречается как самостоятельное, так и сопутствующее заболевание. Диагностика амилоидоза выделяет несколько видов:

Первичный или идиопатический. При подобном виде отложения встречаются во всех внутренних органах. Определить точную причину появления невозможно. Наблюдаются множественные аномалии в клетках иммунной системы с накоплением AL- амилоида в коже, в тканях мышечной, нервной и сердечно-сосудистой систем. Его причиной может стать плазмоцитома (миеломная болезнь) – злокачественная опухолевая патология.

  • Миастения с последующей атрофией мышц;
  • Диспепсия и диарея;
  • Патология мочеполовой и репродуктивной системы;
  • Поражение органов зрения.

Является осложнением какого-либо воспалительного заболевания. Причиной его появления могут стать:

  • Хронические инфекционные заболевания: пиелонефрит, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, малярия, сифилис или проказа (лепра);
  • Хронические гнойные заболевания: остеомиелит, гнойные язвы и раны;
  • Язвенный колит – воспаление толстой кишки;
  • Опухолевые поражения органов кроветворения: лейкоз, лимфогранулематоз и т.д.;
  • Ревматологическая патология: различные артриты и прочее.

Вторичный амилоидоз образуется во внутренних органах. Наблюдается нарушение деятельности органов с наибольшим отложением амилоида – в области почек, селезенки, печени или лимфоузлов. В дальнейшем поражение распространяется на остальные органы с последующим смертельным исходом.

Подобная форма образуется из-за генетических аномалий в клетках иммунной системы, приводящих к появлению амилоидобластов. Подобная патология диагностируется в некоторых национальных группах или в определенной географической области. К наследственной форме можно отнести:

  • Периодическая болезнь – семейная лихорадка Средиземноморья;
  • Семейный нефропатический или английский амилоидоз;
  • Наследственный нейропатический амилоидоз – португальский, американский или финский;
  • Наследственный кардиопатический или датский амилоидоз.

Системный подход позволяет выявить данную патологию у людей после 80 лет. В нее входит:

  • Церебральный или мозговой амилоидоз. Диагностируется при болезни Альцгеймера;
  • Амилоидоз сердца. Поражает сердечную мышцу. Отложения образуются также в легких, печени и поджелудочной железе.

В этом случае амилоидоз развивается локально в органах с выраженным злокачественным процессом. Его причиной становится медуллярный рак щитовидной железы или опухоль островков поджелудочной железы.

При гемодиализе, назначаемом пациентам с почечной недостаточностью, постепенно повышается содержание в крови B 2 -микроглобулина. Данный белок при взаимодействии с нуклеопротеидами оседает в тканях почек.

Для диагностики амилоидоза пациенту назначается ряд разнообразных исследований. Это общий анализ крови и мочи, биохимия крови, УЗИ внутренних органов, биопсия и генетическое исследование.

Определяет отклонения от нормы, специфические для амилоидоза. На последних стадиях болезни данное исследование помогает выявить поврежденный орган.

Диагностика амилоидоза почек показывает вероятность развития воспалительных процессов, проходящих в почках.

При патологии почек выявляется:

  • Протеинурия – содержание в моче белка свыше 3 г/л;
  • Гематурия – обнаружение в моче эритроцитов;
  • Лейкоцитурия – присутствие в моче лейкоцитов;
  • Цилиндрурия – содержание в моче цилиндров, образующихся при амилоидозе из белков, клеток эпителия почек, лейкоцитов и эритроцитов;
  • Снижение плотности мочи.

Дает возможность оценить общее состояние организма и установить причину возникновения амилоидоза. При этом анализе определяются:

  • Белки общей фазы воспаления, вырабатываемые печенью или определенными лейкоцитами при воспалительном процессе. Особое внимание стоит уделить количеству фибриногена.
  • Печеночные пробы указывают на состояние данного органа.
  • Увеличение уровня холестерина является признаком нефротического синдрома.
  • Снижение уровня белков указывает на нефротический синдром или печеночную недостаточность.
  • Повышение количества мочевины и креатинина служит показателем почечной дисфункции при амилоидозе.

Данный метод дает возможность определить структуру и строение тканей внутренних органов, степень и распространение патологических процессов.

Диагностика амилоидоза с помощью УЗИ показывает:

  • Уплотнение и изменение размера почек;
  • Присутствие кист в почках;
  • Уплотнение и увеличение селезенки и печени, сопровождаемое патологией кровотока;
  • Гипертрофию сердечной мышцы;
  • Наличие отложений амилоида в стенках основных кровеносных сосудов;
  • Увеличение объема жидкости в различных полостях организма – асцит, гидроперикард или гидроторакс.

Изъятие небольшой части ткани для исследования с применением специальных методов. Ее использование позволяет диагностировать амилоидоз в 90% случаев заболевания. На исследование берется ткань мышцы, внутренних органов, а также слизистой.

Проводится при вероятности развития наследственного амилоидоза. На исследование берется генетический материал пациента, который проверяется на наличие генетических аномалий в некоторых хромосомах. При обнаружении патологии обследование рекомендуется пройти всем кровным родственникам пациента для выявления у них данного заболевания.

Лечение амилоидоза симптоматическое и носит поддерживающий характер – полностью вылечить заболевание невозможно. Больному рекомендуется госпитализация, так как при выраженных признаках болезни возможно опасное резкое ухудшение состояния и появление осложнений. После стабилизации пациента терапия проводится на дому.

Если болезнь носит вторичную форму и находится на ранней стадии, то эффективным является лечение основного заболевания. В этом случае болезненные симптомы амилоидоза ослабевают.

Читайте также:  Заболевания сопровождающиеся амилоидозом

Медикаментозное лечение амилоидоза стремится по возможности замедлить или ограничить процесс образования амилоидов и облегчить течение болезни. Для этого используются препараты:

  • стероидные противовоспалительные;
  • противоопухолевые и аминохинолиновые, которые подавляют синтез протеинов;
  • противоподагрические (при наследственной форме болезни), которые замедляют скорость образования лейкоцитов.

Если диагностирован амилоидоз, диета назначается сразу, как только об этом узнают: она способствует защите сердца, почек и других пораженных органов от продуктов метаболизма и нормализует водно-солевой баланс, выравнивает артериальное давление. Пищу необходимо принимать часто, каждые три часа, маленькими порциями. Упор необходимо сделать на овощные бульоны, свежие овощи и фрукты, нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты. Рекомендуется избегать крепких бульонов на основе рыбы и мяса, нежелательно употребление сыра, яичного желтка, выпечки, кофе и алкоголя. Обязательным считается ограничение употребления соли (до 2 г в течение суткок) для предотвращения отеков.

Некоторые больные считают, что лечение голоданием может стать панацеей от амилоидоза, но врачи развеивают эти представления: пациенту необходим регулярный прием пищи, а ее недостаток грозит осложнениями.

В то же время они не против того, чтобы больной использовал народные средства в виде травяных сборов, которые обладают противовоспалительным и мочегонным действием, но предупреждают, что они могут служить только в качестве вспомогательных мероприятий, но не замещать основное лечение.

Болезнь прогрессирует, и часто приема одних лекарственных препаратов становится недостаточно.

Если у пациента диагностирован амилоидоз почек, лечение, во избежание развития почечной недостаточности, реализуется посредством диализа. Он обеспечивает выведение токсических продуктов из организма и способствует нормализации водно-солевого, кислотно-щелочного баланса. При амилоидозе может проводиться диализ двух видов:

Процедура осуществляется с использованием искусственной полупроницаемой мембраны, которая разделяет кровь пациента и диализирующий раствор. В крови больного содержатся в высокой концентрации вредные вещества (мочевина, белки, токсины), которых нет в растворе. В результате диффузии эти вещества проникают сквозь мембрану, насыщая жидкость с меньшей их концентрацией. Необходимые жизненные элементы (ионы натрия, магния, кальция, калия, хлора) восполняют с помощью диализата в необходимой концентрации, чтобы не они оставались в составе крови. Таким образом, аппарат замещает неработающую почку. Если человек страдает от отеков суставов, легких (подобные отеки также могут находиться под кожей или вокруг сердца), то благодаря переходу лишней жидкости в раствор из-за разницы в давлении, они проходят.

Лечение амилоидоза почек эффективно с помощью перитониального диализа: врачи считают, что выведение В2-микроглобулина, который влияет на образование амилоидов, происходит эффективнее, чем при гемодиализе. Принцип этой процедуры схож с принципом гемодиализа, но в качестве мембраны, через которую происходит выведение продуктов метаболизма, выступает брюшина. Так называют тонкую оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность брюшной полости и ее органы.

Для проведения этой процедуры необходимо помещение катетера в полость малого таза. Эту манипуляцию проводят с помощью хирургического вмешательства. Наружную часть трубки выводят под кожу наружу спереди или сбоку брюшной полости.

Благодаря этому лечение амилоидоза с помощью диализа становится возможным в домашних условиях: с процедурой, которую необходимо проводить каждый день, может справиться сам больной. Это считается большим плюсом по сравнению с гемодиализом. Катетер плотно закреплен, риск развития инфекции в этом случае минимален.

Диализат вводится в брюшную полость с помощью катетера, и в него начинают поступать токсины из сосудов стенки брюшины (эта область имеет хорошее кровоснабжение). Раствор загрязняется через несколько часов, поэтому заменяется на следующую дозу (обычно она составляет 2 литра). В то время, пока жидкость находится внутри, никаких других мер не требуется – пациент может заниматься своими повседневными делами.

В том случае, если появляется органная недостаточность, необходима трансплантация больного органа (если это почка или сердце) или ткани (когда поражается печень, кожа). Если амилоидоз развивается в селезенке, ее требуется удалить.

После донорской пересадки больной всю оставшуюся жизнь принимает препараты, подавляющие иммунитет – это необходимо для того, чтобы собственный организм не отторгнул пересаженную ткань или орган. Однако использование донорского органа не является панацеей, так как в большинстве случае возможен рецидив болезни, что ухудшает прогноз.

Трансплантация органов проводится как в отечественных клиниках, так и за рубежом (в Германии, Израиле), где это направление медицины развито особо.

На первых порах, когда болезнь только проявилась, помогают аминохинолиновые медикаментозные средства. Назначать эти препараты может только врач. Также помните, что они не эффективны при остром течении или на поздних стадиях болезни.

Если от амилоидоза значительно повысилось артериальное давление, назначаются препараты, которые нормализуют его. При образовании отеков применяются мочегонные средства определенной дозировки, в зависимости от выраженности нефротического синдрома. Если у больного понизился гемоглобин, нужно принимать лекарства с содержанием железа, чтоб нормализовать состав крови.

При лечении этого заболевания часто назначают иммунодепрессанты. При первичном амилоидозе рекомендуется принимать Мельфалан, Преднизолон. При наличии АА-амилоидоза назначают Колхицин, Унитиол. Для лечения многих пациентов используются десенсибилизирующие медикаментозные средства – Супрастин,

Пипольфен. При вторичном амилоидозе, который появляется как осложнение от ревматоидного артрита, назначаются специфические противовоспалительные препараты.

При лечении амилоидоза применяются препараты аминохинолинового ряда, которые направлены на предотвращение образования амилоида в тканях организма. Их нужно принимать на протяжении от 2-3 месяцев до нескольких лет, чтоб предотвратить побочные эффекты.

Аминохинолиновые препараты могут негативно влиять на зрение. Поэтому в процессе лечения нужно периодически проходить обследование у окулиста, чтоб вовремя выявить нарушения. Также возможны другие побочные эффекты – понос, рвота, психозы, высыпания на коже. При выраженном негативном действии препаратов данной группы их отменяют.

Используя Колхицин длительное время, можно забыть о новых приступах болезни, он является отличным профилактическим средством. Если данный препарат принимать пожизненно, можно добиться следующих результатов:

  • длительная ремиссия;
  • при пересадке почки предотвращается повторное развитее болезни;
  • полное исчезновение нефротического синдрома;
  • устранение протеинурии, если у больного хорошо работают почки.

Рекомендованная суточная доза лекарства при амилоидозе составляет 1,8-2 мг. При наличии почечной недостаточности количество Колхицина немного уменьшают. Это медикаментозное средство достаточно безопасно для человека. Его можно принимать длительное время. В редких случаях возможны побочные действия в виде расстройства пищеварения, болей в животе. При наличии этих симптомов не нужно отменять лечение Колхицином. Через несколько дней все должно нормализоваться. Чтобы облегчить состояние больного, допускается дополнительный прием ферментных препаратов на протяжении 2-3 дней.

Колхицин не рекомендуется применять при лечении вторичного амилоидоза. В этом случае он не даст желаемого эффекта.

При вторичном амилоидозе применяется Димексид. Это противовоспалительное средство нужно употреблять внутрь в количестве 1-5 мл. При наличии амилоидоза почек средство назначается с большой осторожностью, начиная с минимальной дозировки. Весь процесс лечения должен проходить под наблюдением врача.

Чтоб помочь больному при первичном амилоидозе, применяется Мелфалан, который сочетается с другим препаратом – Преднизолоном. Курс лечения длительный: не меньше года. Прием медикаментов происходит от 4 до 7 дней, после чего нужно сделать перерыв на 28-45 дней. Количество курсов лечения определяет доктор.

Дозировка лекарств зависит от веса человека. На 1 кг веса назначается 0,2 мг Мелфалана и 0,8 мг Преднизолона. Данная дозировка указана для приема препаратов на протяжении 24 часов.

Положительный эффект от лечения данными препаратами:

  • значительное уменьшение белка в моче;
  • нормализация содержания креатинина в крови больного;
  • улучшение кровообращения;
  • уменьшение количества иммуноглобулина.

При первичном амилоидозе часто нет возможности провести длительное лечение данными препаратами, поскольку состояние человека может стремительно ухудшиться. Такая схема приемлема для больных без выраженной почечной недостаточности.

Лечение амилоидоза народными средствами может положительно сказаться на состоянии здоровья, но должно проводиться исключительно с согласия лечащего врача.

При многих заболеваниях надо в обязательном порядке придерживаться диеты, и амилоидоз не является исключением из данного правила. Необходимо исключить из своего рациона белки и соль, т.к. они влияют на почечную и сердечну недостаточность. Желательно увеличить употребление продуктов, содержащих крахмал, аскорбиновую кислоту, соли калия. К таким продуктам относятся хлебобулочные изделия, картофель, каши, болгарский перец, зеленые овощи (шпинат, брокколи, брюссельская капуста, укроп), цитрусовые, чеснок, морковь, печень, рыба и молочные продукты.

Народная медицина рекомендует при лечении амилоидоза употреблять в пищу сырую печень, которая содержит большое количество полезных и необходимых для нашего организма веществ (аскорбиновая кислота, токоферол, витамины группы В, каротин, аксерофтол). Также в печени представлен богатый состав минеральных элементов: Р, Fe, Zn, Cu. В результате ежедневного приема в пищу сырой печени (на протяжении полутора-двух лет) можно наблюдать улучшение функционирования почек, желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Для укрепления иммунитета используются лекарственные растения, которые обладают противовоспалительными свойствами. В народной медицине популярны следующие средства:

  • Лечебный настой из ромашки, березовых почек, бессмертника, зверобоя. Данные растения смешиваются, а смесь помещается в термос и заливается кипятком, после чего ей дают настояться, процеживают и употребляют на ночь.
  • Отвар крапивы (направлен на очищение крови, также обладает противовоспалительным воздействием).
  • Заваривается чай из цветков и листков крапивы, которые перед употреблением кипятят.
  • Чай из земляники, мяты, зверобоя. Используется как общеукрепляющее средство.

Спиртовая настойка травы овса. Считается, что данный препарат благотворно влияет на функциональную деятельность сердца, сосудов, нервной системы. При приготовлении траву измельчают, пересыпают в бутылку и заливают спиртом, после чего ставят в темное место (рекомендуется периодически процеживать). Перед употреблением разбавляют настойку водой.

источник

Амилоидоз – общее, системное заболевание организма, при котором происходит отложение специфического гликопротеида (амилоида) в органах и тканях с нарушением функции последних. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям — перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.

Амилоидоз – заболевание из группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в тканях сложного белково-полисахаридного соединения — амилоида. Распространенность амилоидоза в мире в значительной мере географически детерминирована: так, периодическая болезнь чаще встречается в странах средиземноморского бассейна; амилоидная полиневропатия – в Японии, Италии, Швеции, Португалии и т. д. Средняя частота амилоидоза в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения. Амилоидоз обычно развивается у лиц старше 50-60 лет. Учитывая тот факт, что при амилоидозе поражаются практически все системы органов, заболевание изучается различными медицинскими дисциплинами: ревматологией, урологией, кардиологией, гастроэнтерологией, неврологией и др.

Вопросы этиологии первичного амилоидоза до конца не изучены. Вместе с тем, известно, что вторичный амилоидоз обычно ассоциируется с хроническими инфекционными (туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, малярией) и гнойно-воспалительными заболеваниями (остеомиелитом, бронхоэктатической болезнью, эмпиемой плевры, бактериальным эндокардитом и др.), реже — опухолевыми процессами (лимфогранулематозом, лейкозом, раком почек и раком легких). Реактивный амилоидоз может развиваться у больных с атеросклерозом, ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, псориазом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона и Уиппла, саркоидозом.

Встречается различные формы наследственного амилоидоза: средиземноморская лихорадка (приступы жара, боли в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, высыпания на коже), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финский тип (атрофия роговицы, краниальная невропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и мн. др. Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, первостепенное значение имеют гиперглобулинемия, нарушения функционирования клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.

Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории. Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей.

Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза — диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов.

Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов.

Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка.

Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом). В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.

В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз и смешанный тип заболевания.

Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа, эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др. В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие типы:

  • AL — в составе фибрилл легкие цепи Ig (при болезни Вальденстрема, миеломной болезни, злокачественных лимфомах);
  • AA – в составе фибрилл острофазный сывороточный α-глобулин, сходный по своим характеристикам с С-реактивным белком (при опухолевых и ревматических заболеваниях, периодической болезни и др.);
  • Aβ2М— в составе фибрилл β2-микроглобулин (при хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе);
  • ATTR – в составе фибрилл транспортный белок транстиретин (при семейных наследственных и старческих формах амилоидоза).

Клинические проявления амилоидоза отличаются многообразием и зависят от выраженности и локализации амилоидных отложений, биохимического состава амилоида, «стажа» заболевания, степени нарушения функции органов. В латентной стадии амилоидоза, когда отложения амилоида могут быть обнаружены только микроскопически, симптоматика отсутствует. По мере развития и прогрессирования функциональной недостаточности того или иного органа нарастают клинические признаки заболевания.

При амилоидозе почек длительно текущая стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома. Переход к развернутой стадии может быть связан с перенесенной интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания. Постепенно нарастают отеки (сначала на ногах, а затем на всем теле), развивается нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Возможно возникновение тромбоза почечных вен. Массивная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией, азотемией. В моче обнаруживается микро-, иногда макрогематурия, лейкоцитурия. В целом в течение амилоидоза почек выделяют раннюю безотечную стадию, отечную стадию, уремическую (кахектическую) стадию.

Амилоидоз сердца протекает по типу рестриктивной кардиомиопатии с типичными клиническими признаками – кардиомегалией, аритмией, прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающую при незначительных физических нагрузках. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит, экссудативный плеврит и перикардит).

Поражение ЖКТ при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассией), пищевода (ригидностью и нарушением перистальтики), желудка (изжогой, тошнотой), кишечника (запорами, диареей, синдромом мальабсорбции, кишечной непроходимостью). Возможно возникновение желудочно-кишечных кровотечений на различных уровнях. При амилоидной инфильтрации печени развивается гепатомегалия, холестаз, портальная гипертензия. Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется под хронический панкреатит.

Амилоидоз кожи протекает с появлением множественных восковидных бляшек (папул, узелков) в области лица, шеи, естественных кожных складок. По внешним признакам поражение кожи может напоминать склеродермию, нейродермит или красный плоский лишай. Для амилоидного поражения опорно-двигательного аппарата типично развитие симметричного полиартрита, запястного туннельного синдрома, плечелопаточного периартрита, миопатии. Отдельные формы амилоидоза, протекающие с вовлечением нервной системы, могут сопровождаться полинейропатией, параличами нижних конечностей, головными болями, головокружением, ортостатической гипотензией, потливостью, деменцией и т. д.

С клиническими проявлениями амилоидоза могут столкнуться различные клиницисты: ревматологи, урологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, дерматологи, терапевты и др. Первостепенное значение для правильной постановки диагноза имеет всесторонняя оценка клинических и анамнестических признаков, проведение комплексного лабораторного и инструментального обследования.

Читайте также:  Продукты при амилоидозе

С целью оценки функционального состояния различных органов и систем может назначаться ЭхоКГ, ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости и почек; рентгенография пищевода, желудка, ирригография, рентгенография пассажа бария; ЭГДС, ректороманоскопия. Об амилоидозе следует думать при сочетании протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии с гипопротеинемией, гиперлипидемией (повышением в крови содержания холестерина, липопротеидов, триглицеридов), гипонатриемией и гипокальциемией, анемией, снижением количества тромбоцитов. Электрофорез сыворотки крови и мочи позволяет определить наличие парапротеинов.

Окончательная диагностика амилоидоза возможна после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженных тканях. С этой целью может производиться биопсия почки, десны, лимфатических узлов, слизистой оболочки желудка, прямой кишки. Установлению наследственного характера амилоидоза способствует тщательный медико-генетический анализ родословной.

Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе заболевания обусловливают трудности, связанные с лечением амилоидоза. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания. Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений.

В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин. Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.

Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. При развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности – около 4 месяцев. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов.

источник

Амилоидоз — заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (ами­лоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибрилляр­ные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков; кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок — так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормальным сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами.

Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.

В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав ами­лоидных фибрилл.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, ки­шечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза — AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявля­ется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единствен­ным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза — AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае перио­дической болезни биохимическая форма — АА (предшественником явля­ется белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехте­рева, туберкулезе, хронических нагноениях — остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже — при неспеци­фическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилои­доза — АА (его сывороточный предшественник — белок SAA, синтезируе­мый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз — результат инволютивных нару­шений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула — AS (предшественником явля­ется преальбумин).

Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула — АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез.Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза (схема 22). Из схемы следует, что под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет — уменьшается

Схема 22. Патогенез амилоидоза

количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов. В результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличи­вается количество В-клеток, синтезирующих предшественников амилоид­ной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве.

Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способ­ствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорб­ции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отло­жение амилоида в тканях и органах [Мухин Н.А., 1981].

При миеломной болезни амилоидоз развивается в результате повы­шенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. Состав амилоида при разных формах амилоидоза различен, что определяется составом белка амилоидных фибрилл.

При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается пре­имущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид отклады­вается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложение амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении

почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспе­чивает сочетанные поражения различных органов и систем.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функцио­нирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков, что в последующем приводит к развитию недоста­точности органа.

Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и со­судах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сер­дечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма серд­ца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже ами­лоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчаты­ми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопле­ния амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилля­ров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофиру­ется, погибает или замещается соединительной тканью — возникает ами-лоидно-сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде сле­дующей схемы:

протеинурия -> нефротический синдром -> почечная недостаточность.

Соответственно этому в клинической картине выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую); 2) развернутую (нефротическую); 3) терминальную (азотемическую).

Клиническая картина.Проявления амилоидоза разнообразны и опре­деляются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе; 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе; 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза).

При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определен­ном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «ла­тентный» период от момента отложения амилоида до появления симпто­мов нарушения функционирования органа или системы.

Клиническая картина особенно яркая при поражении почек — наибо­лее частой локализации отложений амилоида.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практи­чески никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным за­болеванием (при вторичном амилоидозе).

В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его тече­нии, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.

В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение коли­чества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособ­ности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе остаются жалобы на проявление основного заболевания.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспеп­сические расстройства), головные боли, нарушение сна (нарушения нерв­ной системы), кожный зуд.

На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обна­руживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной ло­кализации и выраженности; при значительной задержке жидкости в орга­низме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертензию (встречается у 12 — 20 % больных амилоидо-зом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) ар­териальная гипертензия.

На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нару­шения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амило­идных масс.

Мочевой синдром: 1) протеинурия — важнейший симптом амилоидо­за, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделя­ется 2 —20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терми­нальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у-гликопротеиды.

Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или лейкоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеи-нурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени наруше­ний липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с нали­чием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8930 — | 7602 — или читать все.

источник

Амилоидоз — системный процесс, характеризующийся сложным нарушением белкового и углеводного обмена, и сопровождающийся экстрацеллюлярным отложением особого гликопротеида, различного происхождения. На сегодняшний день проблема амилоидоза остается все еще малоизученной в связи с малой популяционной распространенностью, трудностями диагностики и лечения, а также неблагоприятным прогнозом. Амилоидоз представляет собой термин для описания болезней, которые имеют общую особенность: внеклеточное депонирование патологических нерастворимых фибриллярных белков в органах и тканях. Амилоид дает окраску с конгорот, проявляющуюся красным окрашиванием при обычной световой микроскопии, яблочно-зеленым (изумрудной зелени) при наблюдении в поляризованном свете.
Впоследствии с появлением электронной микроскопии был описан фибриллярный характер амилоида и характерная бета-складчатая конфигурация, ответственная, по современным представлениям, за типичную окраску амилоида. Большим успехом обернулось открытие, что легкие цепи иммуноглобулинов являются составными частями амилоида. В ходе дальнейших исследований было определено, что амилоидные фибриллы состоят из различных видов белков при вторичном и семейном амилоидозе, это открыло путь к разработке терапии, направленной на источник продукции предшественников фибрилл [7].

Единичные данные свидетельствуют о возможности поражения от 0,1% до 6,6% населения при анализе аутопсий. На данном этапе до конца не установлен круг заболеваний при которых встречается ами
лоидное поражение органов в первую очередь называют туберкулез и ревматоидный артрит. Установлено также, что амилоидные отложения определяются в хронических гнойных очагах — остеомиелит, бронхоэктатической болезни и других хронических легочных нагноениях (несмотря на успехи целенаправленного лечения), сифилисе, а также лимфогранулематозе, опухолях паренхимы почки, легкого, неспецифическом язвенном колите, болезнях Крона и Уиппла, длительно текущем септическом эндокардите и других, более редких заболеваниях (например, при медуллярном раке щитовидной железы). Заболеваемость амилоидозом в различных странах напрямую зависит от популяционного распространения выше упомянутых заболеваний и особенно от процента распространенности наследственных форм патологии: семейная средиземноморская лихорадка, наблюдаемая у армян, евреев, арабов, — аутосомно наследуемое по рецессивному типу заболевание. Достаточно часто амилоидоз встречается в Испании, Португалии, Израиле, вероятнее всего это связано с распространением наследственных его форм, в Новой Гвинее — с первичным и локализованным амилоидозом. Низкую распространенность амилоидоза в Японии, Индии возможно объяснить особенностью питания в этих странах.

В настоящее время многие авторы все чаще акцентируют внимание врачей на развитие амилоидоза у пожилых лиц (особенно у лиц старше 70–80 лет), когда по данным вскрытий амилоидоз мозга обнаруживается у 63%, амилоидоз аорты — у 50%, сердца — у 37%, поджелудочной железы — у 30% больных. Описываются также новые формы амилоидоза, в частности амилоидоз как отдаленное осложнение гемодиализа (dialysis-assosiated amyloidosis, AAD), характеризующийся деформирующей артропатией, синдромом запястного канала, костными дефектами [9, 12].

Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Содержание многих аминокислот в сывороточных, тканевых белках, гиалине, коллагене и амилоиде разняться. На данный момент доказанным является наличие в амилоиде белков, близких по своим свойствам к α1-, β-, γ-глобулинам, а также альбумина, фибриногена, большого количества нейраминовой кислоты [9, 13]. Из полисахаридов в состав амилоида входят галактоза и глюкоза, в меньших количествах — галактозамины, глюкозамины, манноза и фруктоза. Высокую устойчивость амилоида к различным воздействиям вероятнее всего можно объяснить прочной связью между белковыми и полисахаридными фракциями. Изучение структуры амилоида дало возможность для понимания наиболее вероятных причин и механизмов формирования амилоида.

Специфическое окрашивание депозитов амилоида конго красным (рис.1), йодом и особенно метиловым фиолетовым и тиофлавином-Т связывают с фибриллярным строением амилоида.

Рис. 1. Амилоидные отложения двенадцатиперстной кишки — Конго красный. Описание: отложения амилоида в собственной пластинке слизистой 12-перстной кишки. Амилоид неизвестной этиологии. Амилоид представлен перивазальными гомогенными включениями после фиксации конго красным.

Инфракрасный и рентгенокристаллографический анализы показали, что фибрилла состоит из полипетидных цепей с кросс-бетаконформацией, это определяет двойное лучепреломление при окраске конго красным [13,14].

В состав амилоида также входит P-компонент — белок, идентичный по своему строению гликопротеиду плазмы SAP. Р-компонент составляет 10–15% от общей массы тканевого амилоида. SAP продуцируется гепатоцитами и является острофазовым белком, его повышение в сыворотке крови можно отметить при ревматоидном артрите, опухолях, заболеваниях печени. Отсутствие специфичности этого нормального сывороточного белка объясняется тем, что он связывается с амилоидными фибриллами. В 40–50-е амилоидоз классифицировали в зависимости от органной локализации, в 60–70е на основании вероятностного этиолгического фактора: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный.

В настоящее время амилоидоз классифицируют в соответствии с характером белков – предшественников плазмы, формирующих фибриллярные депозиты.

В зависимости от плазменного предшественника в настоящее время принято выделять различные типы амилоидоза (табл. 1) [14].

Таблица 1. Классификация амилоидоза.

Для практикующего врача рабочая классификация амилоидоза включает первичный, вторичный, наследственный и старческий, т.к. при обнаружении амилоидоза часто встает вопрос о выборе тактики лечения. Окончательной общепринятой классификации амилоидоза еще нет. Так как пока еще описываются новые формы амилоидоза, примером может служить семейный транстиретиновый амилоидоз (ATTR), одна из наиболее частых форм наследственного амилоидоза в США. В основе ATTR-амилоидоза лежат мутантные формы транстиретина (транспортный белок для тироксина). Различных мутаций (замещение единичных аминокислот), вызывающих только амилоидную полинейропатию, известно более 80. Не до конца определились классификационные группы, это особенно относится к амилоидозу, связанному с диализом, трактуемому некоторыми авторами как самостоятельную разновидность первичного амилоидоза, другими — как вариант вторичного амилоидоза [7].

Рассмотрим самые часто встречающиеся типы амилоидоза.

Системный АА-амилоидоз является вторичным и встречается при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, туберкулез, а также при наследственных заболеваниях: периодической болезни, нефропатическом семейном амилоидозе с глухотой, лихорадкой, крапивнице. Описаны и идиопатические варианты. При АА-амилоидозе белок фибрилл амилоида образуется макрофагами (амилоидобластами) из гуморального предшественника — SAA. При резком возрастании синтеза SAA и увеличении концентрации его в крови, происходит усиленная внутриклеточная деградация SAA, из фрагментов которого на цитомембране собираются фибриллы амилоида. На конечной стадии развития амилоидоза фибриллы продуцируются во внеклеточном матриксе. Превращение белков-предшественников в амилоидные фибриллы — многофакторный процесс, различающийся при образовании амилоида тех или иных типов. Предполагается существование определенного пускового механизма, связанного со старением. Доказательством этому служит старческий амилоидоз сердца, при котором отмечается депонирование фибрилл, производных нормального транстиретина, встречающийся исключительно у пожилых людей. Дальнейшее изучение фибриллогенеза может помочь объяснить агрессивность болезни при некоторых амилоидогенных белках-предшественниках и медленную прогрессию при других. AL, ATTR и AA (вторичный амилоидоз) отличаются полностью по своему патогенезу. Однако у каждого типа определяются похожие клинические черты, которые могут предполагать одну форму болезни или другую.

Читайте также:  Амилоидоз методическое пособие

Первичный или идиопатический (AL) амилоидоз. При AL типе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл являются легкие λ(VI)– и κ(I) — цепи иммуноглобулинов. В эту групп входят идиопатичский амилоидоз; миелома и другие В-гемобластозы; локальный амилоидоз разных органов. По мнению многих авторов в основе АL-амилоидоза лежит плазмоклеточная дискразия, характеризующаяся усилением синтеза легких цепей иммуноглобулинов плазматическими или миеломными клетками. Синтез фибриллярного белка амилоида из легких цепей иммуноглобулинов осуществляют макрофаги, на поверхности которых происходит сборка амилоидных фибрилл. Болезнь, которая встречается при гемобластозных диспротеинемиях, приводящая к выпадению в тканях различных органов легких цепей иммуноглобулинов. В моче или из тканевых отложений пациентов с первичным амилоидозом было выделено более полусотни различных видов моноклональных белков. Генетические основы AL-амилоидоза в настоящее время исследуются. Использование молекулярной генетики дало возможность исследователям обнаружить моноклональные клетки, содержащие идентичную иммуноглобулиновому гену клональную перегруппировку в периферической крови пациента. AL-амилоидоз представляет собой генерализованный диспротеинемический процесс с преобладающим поражением того или иного органа. Наиболее часто поражаемые органы — почка и сердце. [8] Также встречается амилоидоз сопровождающийся инфильтрацией желудочно-кишечного тракта, что нередко может проявляться мальбсорбцией или псевдообструкцией. Эти признаки далее сочетаются с потерей в весе, связанной с системным процессом и отеком, а также сопутствующей почечной или сердечной недостаточностью. Часто встречается гепатомегалия. Селезеночная дисфункция , является достаточно частым признаком, проявляющемся в 24 % случаев. Другие органы обычно вовлекаются реже. Сосудистая инфильтрация ведет к геморрагическим осложнениям, которые проявляются типичными «енотовыми глазами» — признаком спонтанной периорбитальной пурпуры (рис. 2), вызываемой минимальной травмой типа чихания или трением глаз [13] .

Рис. 2. Периорбитальная пурпура.

Массивные геморрагии при амилоидозе редкость и, когда оно происходит, нужно оценить факторы свертывающей системы крови. Макроглоссия выявляется приблизительно у 20% пациентов, характеризуется увеличением и уплотнением языка (рис. 3) [13].

Рис. 3. Увеличенный язык при амилоидозе.

Язык часто обрамлен отпечатками зубов. Поднижнечелюстная припухлость типична вместе с увеличением языка и может быть достаточно большой, чтобы быть дыхательной преградой и вызывать феномен сонного апноэ. Инфильтрация мягких тканей амилоидом может происходить в любом месте, выражаясь в «плечевых подушках», дистрофии ногтей, или, редко, в алопеции. Также отмечаются расстройства вкуса иногда при отсутствии макроглоссии. Амилоидная инфильтрация голосовых связок приводит к охриплости или ослаблению голоса. В практике встречается и легочный амилоидоз, редко вызывающий клинические проявления. Инфильтрация надпочечников опосредует их гипофункцию, не всегда проявляющуюся клинически из-за других осложнений амилоидоза, таких как сердечная недостаточность, гипотензия и гипонатриемия вследствие дисфункции вегетативной нервной системы. Щитовидная железа может также быть инфильтрирована, и 10– 20 % пациентов имеют гипотиреоз.

ATTR-Амилоидоз, семейный (наследственный) амилоидоз характеризуется предрасположенностью этнических групп к этому заболеванию, особой географической распространенностью форм этого амилоидоза и наличием у родственников одной семьи. Транстиретин, транспортный белок для тироксина — белок с четырьмя идентичными субъединицами. Более пятидесяти различных замен одиночных аминокислот в транстиретине вызывают семейную амилоидную полиневропатию.

Семейные (генетические, наследственные) формы амилоидоза интенсивно изучаются в настоящее время. Среди этих форм описывают так называемый португальский амилоидоз, встречающийся у лиц португальского происхождения. Для этого типа свойственен аутосомно-доминантный тип наследования. У больных этим типом амилоидоза отмечают периферические нейропатии, нарушения функции кишечника, нарушения внутрисердечной проводимости, импотенцией. По данным ученых клиники Мейо амилоидные отложения в периферических нервных стволах могут вызывать нарушения функции желудочнокишечного тракта — дисфагия, чередование обстипации и диареи.[11,12] Описывают генетический нейропатический амилоидоз с поражением верхних конечностей — поражения кистей, карпорадиальный синдром.[10] Также скандинавские ученые описывают в четырех поколениях членов исландской семьи, 19 из которых умерли от геморрагического инсульта, при аутопсии амилоидные отложения были обнаружены в стенках мозговых артерий.

Амилоидоз при периодической болезни, передающейся аутосомно-рецессивно через несколько поколений семей, относится к АА-амилоидозу из-за антигенного сходства с сывороточным белком-предшественником SAA. Описываются и другие формы семейного амилоидоза: кардиопатический амилоидоз со смертью от прогрессирующей сердечной недостаточности (датский тип) [8]; нефропатический семейный амилоидоз с глухотой, лихорадкой, крапивницей и несколько других форм. АА (вторичный вариант амилоидоза) наиболее распространен и наиболее известен врачам. В отличие от первичного, наследственного, и старческого амилоидоза он развивается на фоне какого-либо заболевания. Клинические наблюдения, а также литературные данные свидетельствуют о том, что таким основным заболеванием может быть любое хроническое нагноение, инфекционное, инфекционно-аллергическое или опухолевое заболевание. В настоящее время наиболее частыми причинами развития вторичного амилоидоза являются ревматоидный артрит, хронические заболевания легких, туберкулез, остеомиелит, опухоли. Клиническая картина вторичного амилоидоза богата симптомами, что связано как с возможностью многообразных проявлений тех заболеваний, при которых развивается амилоидоз, а также особенностями поражения внутренних органов (прежде всего почек) амилоидом.

AS-амилоидоз (S-senile, старческий) — предшественником данного типа амилоидного белка является преальбумин. Впервые этот тип амилоидного белка был выделен Вестмарком в 1978 г. Старческий амилоидоз имеет широкое популяционное распространение, у лиц старше 60–80 лет составляет 30% и почти у 80% лиц старше 80–90 лет. Эта форма амилоидоза чаще выявляется у женщин. При этой форме отмечают поражения сердца, поджелудочной железы и сосудов головного мозга, что обуславливает во многих случаях старческую психическую и физическую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз протекает субклинически. Амилоидоз почек и других органов при этой форме встречается редко.

В 80-х годах было описано частое выявление синдрома запястного канала, причиной которого было отложение амилоида в синовиальной оболочке, сухожилиях у людей находящихся длительно на гемодиализе. Данная специфическая форма получила название амилоидоза, ассоциированного с диализом (dialis-associated amyloidosis). Предшественником этого типа амилоидного белка является β-2-микроглобулин и его фрагменты. Частота выявления диализного амилоидоза и выраженность его клинических проявлений зависят от длительности диализной терапии. Первые клинически проявления отмечаются а пациентов с 5 летним стажем, а 90% страдает через 15 лет гемодиализа. Самым частым клиническим проявлением является синдром запястного канала. Клиническая симптоматика проявляется болями, онемением, парестезией большого, указательного и среднего пальцев, связанная с отложением амилоидных масс в связочном аппарате кистей и развитием тендовагинитов сгибателей пальцев рук. При амилоидозе ассоциированным с гемодиализом могут наблюдаться синдром деструктивной артропатии (плечелопаточный периартериит, деструктивная спондилоартропатия), а также синдром остеопатии (кистозные поражения костной ткани, патологические переломы костей) (рис. 4) [9].

Рис. 4. Рентгенограмма костных кист или карпорадиальный синдром.

Диагностика амилоидоза основана на возможности клинически заподозрить наличие амилоидного поражения того или иного органа и установить его с помощью биопсии ткани. Когда клинически вероятность амилоидоза высока, исходя из комплекса клинических данных и возможной генетической предрасположености, то самая простая процедура — это получение образца подкожной жировой клетчатки живота. Аспират жира, окрашенный конго красным, будет позитивен с достоверностью в 85% у пациентов с AL-амилоидозом, хотя требуется опыт, чтобы избежать избыточной окраски ткани [13,14].

При отсутствии лечения прогноз амилоидоза неблагоприятен. И зависит от степени и количества пораженных органов. В среднем пациенты с AL амилоидозом имеют самый плохой прогноз, со средней выживаемостью от одного до двух лет. Пациенты с ATTR амилоидозом могут жить до 15 лет, а прогноз для пациентов с AA амилоидозом часто определяется во многом основным хроническим заболеванием.

Лечение амилоидоза направлено и на пораженный орган, и на специфический тип заболевания. Включает в себя коррекцию различных звеньев заболевания: устранение факторов, способствующих образованию амилоида, торможение продукции амилоида, воздействие на амилоидные отложения и симптоматическую терапию.

Симптоматическая терапия зависит от характера и степени нарушения пораженного органа, а предотвращение отложения амилоида от вида первичного заболевания. Однако существую препараты которые рекомендуются для приема при различных формах амилоидоза. При семейной Средиземноморской лихорадке, генетическом нарушении, сочетающемся с высокой частотой возникновения AA амилоидоза, терапия колхицином специфично воздействует на вызывающую болезнь и предотвращает амилоидоз. Предполагают, что колхицин ингибирует синтез SAA-протеина гепатоцитами. В связи с этим колхицин широко используют всех формах амилоидоза начиная с небольших доз, постепенно доводя дозировку до 2 мг/сут. в зависимости от индивидуальной переносимости. Существуют клинические исследования в которых использовали различные режимы прерывистого перорального приема мелфалана и преднизолона, и была доказана эффективность этой терапии в сравнении с группой не получавшей лечения, а также при терапии одним колхицином. В литературе также описываются схемы внутривенного введения мелфалана, но учитывая высокую цитотоксичность препарата широта использования внутривенной терапии остается под вопросом. При химиотерапии иодинатом антрациклина пять из восьми пациентов имели очевидное клиническое улучшение, включая уменьшение инфильтрации кожи и диареи. Учитывая, что транстиретин преобладающе синтезируется в печени, в качестве терапии для этого заболевания используют трансплантацию печени. Трансплантация печени ведет к исчезновению мутантного транстиретина из крови и улучшение течения невропатии. У диализных больных прибегают к хирургическому удалению тканей с амилоидными отложениями и симптоматической терапии. [13,14].

Теперь хотелось бы представить случай из практики классического AL амилоидоза развившегося на фоне миеломной болезни. Наблюдение нами пациентки почти в течение 10 лет позволило проследить классическую картину амилоидоза, его прогноз и исход. Пациентка в течение нескольких лет страдала миеломной болезнью и кроме этого множественной коморбидной патологией (сердечно-сосудистой, цереброваскулярной, эндокринными нарушениями и костномышечной патологией). Миеломная болезнь была диагностирована после перелома шейки бедра при травматическом факторе незначительной выраженности. Впоследствии прогрессирующая сердечная недостаточность, прогрессирование центральных и периферических неврологических нарушений, дисфагия, запоры, чередующиеся с диареей, возраст пациентки, а также наличие миеломной болезни позволили заподозрить амилоидное поражение центральной и периферической системы, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.

Пациентка Р., 88 лет, на момент рассмотрения по вышеуказанному поводу более 10 лет страдала ишемической болезнью сердца, атеросклерозом коронарных артерий, аорты, атеросклеротическим кардиосклерозом, осложненным прогрессирующей ХСН. У нее периодически возникали нарушения ритма сердца по типу наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии, пароксизмов фибрилляций предсердий. В течение последних лет принимала следующие препараты: бетаадрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты, статины. Также были диагностированы многочисленные сопутствующие заболевания. Более 15 лет отмечала периодические повышения АД до 180\100, при резкой перемене погоды, рабочим давлением считала уровни 120\80. Верифицированы: атеросклероз сонных артерий (множественные стенозы ОСА, ВСА, НСА), цереброваскулярная болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. С 2004 года установлена дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст., декомпенсация. В течение нескольких лет до описываемых событий наблюдалась также по поводу многоузлового зоба 2 степени, состояние эутиреоза. Из костно-суставной патологии отмечены остеоартроз правого коленного сустава II-III степени, дегенеративное изменение мениска правого коленного сустава.

Одним из значимых медицинских событий в жизни пациентки с приведенным комплексом патологии явился случайный перелом шейки правой бедренной кости. По этому факту 26.02.2006 г выполнена операция тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограмма тазобедренного сустава после операции тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава от 26.02.2006г.

Среди вариантов сопутствующей патологии обращали на себя внимание варикозная болезнь; хроническая венозная недостаточность — I степени, диагностированные с 2003 года.

Также в 2005 году гематологом верифицирована анемия нормохромная, нормоцитарная, легкой степени, смешанного генеза: железодефицитная и В12-дефицитная.

Во время госпитализации в январе 2007 года, проводившейся по поводу нарушений сердечного ритма, в анализе крови обратило на себя внимание прогрессирование анемического синдрома (со сниженным количеством эритроцитов до 3,61*1012/л; с лейкопенией до 3,5*109/л; гемоглобином 112 г/л, относительным лимфоцитозом 58,8%, умеренной тромбоцитопенией — 162*109/л). Ретроспективное рассмотрение показателей клинического анализа крови выявило интересную динамику параметров эритроцитарного и лейкоцитарного рядов: постепенное снижение числа эритроцитов, лейкоцитов и скачкообразный рост количества лимфоцитов, значительное увеличение СОЭ (табл. 2).

Таблица 2. Ретроспективный анализ показателей клинического анализа крови пациентки.

Учитывая анемический синдром, было проведено дополнительное обследование для исключения новообразования внутренних органов (анализ онкомаркеров, УЗИ внутренних органов). Также выявлены анамнестические сведения о консультации пациентки гематологом в апреле 2005 года: с учетом нормального содержания железа, фолиевой кислоты и витамина В12 в сыворотке крови, отсутствия данных за онкологическую патологию, положительного эффекта от проведенной общеукрепляющей терапии, нормальных показателей ферритина и железо-связывающей способности сыворотки крови было высказано предположение о возможном дефиците пластических элементов кроветворения в костном мозге и выставлен диагноз анемии смешанного генеза (В12 и железодефицитная) легкой степени; рекомендовано проведение терапии препаратами железа и витамина В12 в течение 1 месяца с целью восполнения костномозгового депо. Указанный вариант терапии не был эффективен. Позже проведен скрининг аутоиммунных заболеваний как вероятных причин анемического синдрома: какихлибо специфических антител к форменным элементам крови или их пластическим компонентам не было выявлено.

С учетом нарастающего анемического синдрома было выполнено УЗИ и КТ органов брюшной полости: данных за увеличение и изменение структуры паренхиматозных органов живота не выявлено. В заключении по лучевым методам исследования значилось: признаки хронического атрофического панкреатита, хронического холецистита, кисты правой почки; признаки мелких кистозных образований матки; КТ — признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При объективном исследовании определялись кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Признаков геморрагического синдрома не выявлялось. Увеличенных периферических лимфатических узлов гепато– и спленомегалии не выявлялось. В гемограмме сохранялась трехростковая цитопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, определялась нормохромная, нормоцитарная анемия легкой степени. При анализе всех данных, лабораторно-инструментальных исследований было выявлено постепенное повышение общего белка (табл. 3).

Таблица 3. Динамика концентрации общего белка крови пациентки.

При дополнительном исследовании белков крови методом электрофореза выявлен М-градиент в гамма-спектре, альбумины были снижены до 32,6%, глобулины повышены до 67,4%, за счет гамма глобулинов 46,7% (таб. 4).

Таблица 4. Фракции белка крови пациентки.

На основании приведенных данных сделано предположение о наличии у пациентки дебюта одного из нижеуказанных заболеваний: парапротеинемического гемобластоза в варианте множественной миеломы, макроглобулинемии Вальденстрема, секретирующей лимфомы. Также проводился дифференциальный диагноз с группой моноклональных гаммапатий неутонченного первичного генеза.

С целью оценки костномозгового кроветворения под местной анестезией 1% раствором лидокаина была выполнена аспирационная биопсия костного мозга. Из задней верхней ости левой подвздошной кости получен 1 мл костномозгового пунктата для цитогенетического и цитологического исследования. В миелограмме был выявлен плазмоцитоз костного мозга до 72,6%.

При дальнейшем обследовании: суточная потеря белка составляла 387,3 (при норме до 141), концентрации Ig А и Ig М были снижены до 0,22 г/л (при норме не ниже 0,25 г/л) и до 0,33 г/л (при норме не ниже 0,4 г/л) соответственно, а уровень Ig G составил 48,74 г/л (при норме 7-16 г/л). В исследовании легких цепей Ig было обнаружено увеличение числа каппа цепей в сыворотке крови (до 16,87 мкг/мл), и в моче (до 15,0 мкг/мл) (табл. 5) .

Таблица 5. Данные исследования легких цепей Ig.

На тот момент были также выполнены рентгенограммы плоских костей: черепа, костей таза, ребер. На рентгенограмме черепа вблизи венечного шва справа в лобной кости определялся округлый участок разрежения костной ткани с умеренно склерозированным контуром, более вероятно — пахионова грануляция, но нельзя исключить наличие солитарного миеломного очага (рис. 6).

Рис. 6. Рентгенограмма черепа, солитарный миеломный очаг (указан стрелкой).

C учетом плазмоцитоза костного мозга (72,6%), парапротеинемии, увеличения Ig G до 47 г/л, выявления легких цепей класса каппа, был выставлен окончательный диагноз: Множественная миелома, диффузно очаговая форма, III А стадия, тип G, класс каппа. Миеломная нефропатия ХПН-О.

Учитывая возраст пациентки, характер сопутствующей патологии, была рекомендована низкоинтенсивная стандартная химиотерапия первой линии по программе МП — мелфалан 9 мг/м2/сутки внутрь в течение 5 дней + преднизолон 0,5 мг/кг внутрь в течение 5 дней; каждые 4 недели. Определенный интерес вызывает предложенная сопроводительная терапия ассоциированных с проводимым лечением проявлений: аллопуринол 0,1–3 раза в сутки, гидратация 1л/м2/сутки (с целью ощелачивания мочи), зомета 4 мг в/в капельно раз в 4 недели, интраглобин 2 мл/кг 100-200 мл в/в капельно в течение 6-8 часов каждые 4 недели, гемокомпонентная терапия — переливание эритроцитарной массы при снижении Hb

источник