Меню Рубрики

Пат анатомия по амилоидозу

Патологическая анатомия
Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.

Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал) — это стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного ультраструктурно, но гомогенного светооптически белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.

Этот диспротеиноз был впервые описан венским патологом К.Рокитанским в 1844 под названием “сальная болезнь”, поскольку своеобразные изменения паренхиматозных органов при этой патологии, помимо резкого уплотнения, сопровождались приобретением восковидного, сального вида. Спустя несколько лет, выдающийся немецкий патолог Р.Вирхов обратил внимание на то, что вещество, которое откладывается в органах, подобно крахмалу, под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Это вещество он назвал амилоидом, а “сальную болезнь” — амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена Кюне в 1865 году.

Амилоид в гистологических препаратах очень похож на гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный, розового цвета белок.

Термином “амилоид” обозначают разнообразные фибриллярные белки, которые могут депонироваться в соединительной ткани при определенных патологических состояниях. Все типы амилоида имеют следующие физико-химические характеристики:

1) при нанесении йодидов на свежую ткань, содержащую амилоид, она окрашивается в коричневый цвет.
2) в гистологических препаратах амилоид может выглядеть следующим образом:

a) при окраске гематоксилином и эозином имеет гомогенно розовый цвет;
b) в поляризованном свете амилоид, окрашенный конго красным, обладает светло-зеленым двойным лучепреломлением;
с) при окраске метилвиолетом, йод грюн, конго рот амилоид демонстрирует метахромазию, окрашиваясь в кирпично-красный цвет (примечание: когда вещество окрашивается в цвет, который отличается от цвета красителя, то это называется метахромазией);
d) амилоид выявляется иммуногистохимически при помощи антител, специфичных для различных подтипов фибрилл;

3) при электронной микроскопии амилоид выявляется в виде неветвящихся фибрилл толщиной 7.5-10 нм;
4) при рентгендифракционном исследовании установлено, что амилоид представляет собой гофрированную бета-слоистую структуру. Это делает белок очень устойчивым к ферментативному расщеплению и способствует накоплению его в тканях.

Химическая структура белка амилоида весьма разнообразна (таблица 2). Однако, для практики их можно разделить на две группы:

A. Амилоид из иммуноглобулинов: В AL амилоиде белок составлен из фрагментов легких цепей молекул иммуноглобулинов. AL синтезируются неопластическими плазматическими клетками (миелома) и В-лимфоцитами (B-клеточные лимфомы). Легкие цепи амилоида похожи на свободные легкие цепи (белки Бенс-Джонса) или на фрагменты легких цепей, которые синтезируются неопластическими плазматическими клетками или B-лимфоцитами.

B. Амилоид другого происхождения: фибрилы которого составлены из:

1) сывороточного амилоид-ассоциированого белка (MМ — 18,000), который является белком острой фазы во время любого воспалительного процесса и производится печенью;
2) преальбумина
3) других пептидных фрагментов (АА-, АF-, AS-, AD- и др.)

Кроме того, все амилоиды содержат небольшие количества P-белка амилоида и, обычно, гепарансульфат.

Тип белка амилоида

Основной источник

Связанные заболевания

Локализация

Легкие цепи иммуноглобулинов

Первичный амилоидоз
Плазмоклеточная миелома
В-клеточная злокачественная лимфома

Язык, сердце, ЖКТ, печень, селезенка, почки

Сывороточный А протеин (a1-глобулин)

Сывороточный А протеин (a1-глобулин)

Хронические инфекции (туберкулез, лепра, бронхоэктатическая болезнь, хронический остеомиелит)
Болезнь Ходжкина
Воспалительные заболевания мочевого пузыря

Сывороточный А протеин (a1-глобулин)

Семейная средиземноморская лихорадка

Семейный амилоидоз (португальский, шведский и др.)

Периферические нервы, почки

Сердечный амилоидоз
Сенильный амилоидоз
Церебральная амилоидная ангиопатия

Сердце
Сердце, селезенка, поджелудочная железа
Сосуды мозга

Предшественники пептидных гормонов (например, кальцитонина)

Медуллярный рак щитовидной железы
Аденомы из клеток островкового аппарата поджелудочной железы

А4 пептид* или белок-предшественник бета амилоида

Нейрофибриллярные сплетения, бляшки и сосуды мозга (ангиопатия)

* А4 пептид- пептид, определяемый при болезни Альцгеймера (МВ 4000), возникающий из предшественника с МВ 40000, который определяется в крови и цереброспинальной жидкости (кодируется в 21 хромосоме)

Клиническая классификация амилоидоза основана на типе белка и типе ткани, в которой он накапливается, распространенности и возможной причине его возникновения.

1. Первичный системный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке, коже и нервах. Эта локализация отмечается при первичном амилоидозе и при новообразованиях из B-лимфоцитов (плазмоклеточная миелома и B-клеточные злокачественные лимфомы). Более чем у 90% пациентов с первичным амилоидозом (в этих случаях накапливается амилоид AL) в качестве основного заболевания обнаруживается плазмоклеточный неопластический процесс с продукцией моноклональных иммуноглобулинов. В вышеперечисленных органах амилоид накапливается и при ревматоидном артрите, однако он имеет не иммуноглобулиновое происхождение (АА амилоид).

2. Вторичный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, кишечнике, надпочечниках. Он возникает при хронических воспалительных заболеваниях, таких как туберкулез, сифилис, лепра, хронические нагноительные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит). Белок амилоида (АА) возникает из a1-глобулина плазмы крови.

B. Ограниченный (местный) амилоидоз: ограниченный амилоидоз может иметь узловую, опухолеподобную форму. Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре, легких и коже. Накопление амилоида обычно связано с небольшими новообразованиями из плазматических клеток. При болезни Альцгеймера, скопления амилоида особого типа определяются во внеклеточном веществе мозга (в виде бляшек).

C. Амилоид в новообразованиях: амилоид накапливается в строме большого количества эндокринных новообразований, например, медуллярного рака щитовидной железы. При этом тип белка амилоида — AE, который обычно образуется из молекул предшественников определенных пептидных гормонов (например, кальцитонина).

D. Семейный врожденный амилоидоз: семейный амилоидоз был описан в небольшом количестве семей. Тип амилоида — AF или АА. Семейный амилоидоз классифицируется на нейропатический, нефропатический и сердечный, в зависимости от преобладания поражения той или иной системы.

E. Сенильный амилоидоз: небольшие количества амилоида (АS) часто обнаруживаются в сердце, поджелудочной железе и селезенке у пожилых людей. В последних стадиях сахарного диабета амилоидоз возникает в пораженных панкреатических островках. Предполагается, что это особый тип амилоида, составленного из полипептидов, синтезируемых островковыми клетками, которые имеют гормональную активность, воздействуя на утилизацию глюкозы в мышцах.

Амилоид продуцируется специальными клетками, называемыми амилоидобластами.

При различных формах амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки. Предполагают, что мутации и появление клонов амилоидобластов связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генерализованных формах амилоидоза — это главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки (возможно, фибробласты, ретикулярные клетки и эндотелиоциты). При локализованных формах амилоидоза в этой роли выступают кератиноциты и клетки APUD-системы.

в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов;
в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон;
—в базальной мембране эпителиальных структур.

Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени развития процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз диагностируется лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным блеском (гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение периферических нервов, макроглоссия). Поврежденные ткани имеют более плотную консистенцию и сниженную эластичность по сравнению с нормальными тканями. Поэтому кровеносные сосуды, пораженные амилоидозом, не могут достаточно сокращаться и имеют тенденцию кровоточить при повреждении; вследствие этого диагностическая биопсия может сопровождаться кровотечением и/или кровоизлиянием. Признаками наиболее выраженного поражения ткани являются бледно-серый оттенок и своеобразный восковидный, или сальный, вид ее на разрезе.

В селезенке амилоид может откладываться как изолированно в лимфатических фолликулах, так и равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно-измененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенках приносящих и выносящих артериол, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».

В кишечнике амилоид выпадает в строме ворсин слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в волокнах и сосудах стромы, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуются массивные отложения амилоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.

В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерии и вены, а также в перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.

В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и базальных мембранах сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон, резкой атрофией эпидермиса и придатков кожи.

Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо поражения артерий железы, встречается и амилоидоз островков, что наблюдается в глубокой старости.

Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.

Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии паренхимы и склерозу стромы органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе чаще всего наблюдается хроническая почечная, реже — печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.

источник

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем ы на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

ов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Патологическая анатомия. Амилоидоз.

Амилоидоз — это разновидность белковой дистрофии, являющейся осложнением многих заболеваний: инфекционной, воспалительной, опухолевой природы. В таком случае мы говорим о приобретенном (вторичном) амилоидозе. Амилоидоз может быть следствием неизвестной причины — это первичный амилоидоз. Термин амилоидоз был предложен в 1853 году Р. Вирховым. Он показал что при этом заболевании в органах появляется вещество, которое красится йодом подобно крахмалу. До Вирхова заболевание было описано К. Ракитанским под названием “сальная болезнь” за микроскопический признак амилоидоза — орган приобретает сальный блеск. Амилоид является сложным веществом — гликопротеидом, в котором глобулярные и фибриллярные белки всегда тесно связаны с мукополисахаридами. Если белки имеют примерно одинаковый состав, то полисахариды всегда имеют разный состав. Таким образом, амилоид никогда не имеет постоянного химического состава. На долю белков приходится 96-98% всей массы амилоида. Углеводы представлены 2-мя фракциями — кислыми и нейтральными полисахаридами. Физические свойства амилоида: анизотропия — то есть способность к двойному лучепреломлению что выявляется в поляризованном свете под микроскопом амилоид образует желтое свечение, чем отличается от коллагена, от эластина. Анизотропия связана с упорядоченностью молекулярной структуры.

Красочные реакции для выявления амилоида: элективная окраска Конго красный, красит амилоид в кирпично-красный цвет, окрашивание обусловлено наличием в составе амилоида фибрилл, которые способны связывать и прочно удерживать на себе краску.

Метахроматические реакции: йод зеленый, метилвиолет, генциан виолет красят амилоид в красный цвет на зеленом или синем фоне. Окраски эти капризны и нестойки. Окрашивание происходит за счет гликозоаминогликанов. Наиболее чувствительным методом является обработка флюорохромом (тиофлавин S,F). С помощью этого метода можно выявить минимальные отложения амилоида. Амилоид может быть ахроматическим, то есть полностью не окрашиваться. В таком случае прибегают к электронной микроскопии. Под электронным микроскопом видно 2 компонента: Ф-компонент — фибриллы, и П — компонент — периодические палочки. Фибриллы состоят из 2-х параллельных нитей каждая, периодические палочки из пентагональных образований.

Морфогенез амилоида изучен недостаточно. Выделяют 4 звена морфогенеза:

Клеточная трансформация ретикуло-эндотелиальной системы, предшествующая появлению клона клеток — амилоидобластов.

Синтез амилоидобластами основного компонента амилоида — фибриллярного белка.

Агрегация фибрилл друг с другом с образованием каркаса амилоида.

Соединение агрегированых фибрилл с белками плазмы крови, а также с гликозоаминогликанами тканей, что ведет к выпадению в тканях аномального вещества — амилоида.

На первой стадии происходит появление в органах ретикуло-эндотелиальной системы плазматических клеток (плазматизация селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, печени). Плазмотизация отмечается и в строме органов. Плазматические клетки трансформируются в клетки амилоидоблатсты. Синтез фибриллярного белка всегда осуществляется в клетках мезенхимного происхождения. Это лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты, ретикулярные клетки, причем фибробласты чаще всего при семейном амилоидозе, плазматические при амилоидозе, которые обусловлен опухолью, а ретикулярные — при вторичном амилоидозе. Кроме того, в качестве амилоидобластом могут выступать купферовские клетки печени, звездчатые эндотелиоциты, мезангиальные клетки (в почке). Когда белка накапливается достаточно начинается формирование каркаса. Фибриллярные белок является чужеродным, аномальным. В ответ на его появление появляется дополнительная группа клеток, которая пытается рассосать амилоид. Эти клетки называются амилоидокластами. В этой роли могут выступать свободные и фиксированные макрофаги. Долгое время между клетками образующими и рассасывающими амилоид идет равная борьба, но всегда она завершается победой амилоидобластов, потому что в тканях появляется иммунологическая толерантность к белку фибрилл амилоида. На фибриллярный скелет оседают белки, полисахариды. Образование амилоида всегда идет вне клеток и всегда в тесной связи с волокнами соединительной ткани: с ретикулярными и коллагеновыми. Если амилоид выпадет по ходу ретикулярных волокон в мембранах сосудов, желез он носит название периретикулярного амилоида (паренхиматозного) и встречается в селезенке, печени, почках, а также в надпочечниках и кишечнике. Если амилоид образуется и выпадет по ходу коллагеновых волокон, то его называют периколлагеновым или мезенхимальным. В этом случае страдает адвентиция крупных сосудов, строма миокарда, поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, нервы и кожа.

Теории патогенеза амилоидоза . Существуют 3 старых и 1 современная теория, объединяющая все три теории патогенеза амилоидоза.

Теория диспротеиноза. Согласно этой теории возникает диспротеинемия, с накоплением в плазме крови грубодисперсных белковых фракций и аномальных белков — парапротеинов. А появляются они за счет извращенного белкового обмена. Затем они выходят за пределы сосудистого русла, соединяются с мукополисахаридами тканей. Эта теория прямолинейна и ни объясняет, почему возникает диспротеинемия.

Иммунологическая теория. При различных заболеваниях образуются продукты распада тканей, распада лейкоцитов, в крови циркулируют также токсины бактерий — все эти вещества обладают антигенными свойствами и вызывают образование на себя антител. Происходит иммунная реакция соединение антигенов и антителами в местах продукции антител, то есть в органах ретикулоэндотелиальной системы. Эта теория также объясняет лишь часть амилоидной дистрофии, то есть там, где есть хроническое нагноение, не объясняет генетические формы амилоидоза.

Теория клеточно-локального синтеза. Эти теория рассматривает амилоид как секрет мехенхимальных клеток.

Универсальная теория — мутационная. Мутагенные факторы влияют на клетки, вызывая мутации и запускается механизм ведущий к формированию клеток амилоидобластов.

Классификация амилоидных дистрофий . Различают вторичные или приобретенные формы и идиопатические (первичные), наследственные (семейные, старческие, опухолевидные). Вторичная форма возникает как осложнение самых разных инфекций. Причины первичных амилоидозов неизвестны. Вторичные амилоидоза локализованы периретикулярно, страдают паренхиматозные органы. Вторичные амилоидозы локализованы периретикулярно, страдают паренхиматозные органы. Вторичные амилоиды выпадают по ходу коллагенновых волокон. Чаще всего поражаются органы мезенхимального происхождения. При идиопатической форме поражаются сердце, нервы, кишечник. При наследственном или семейном амилоидозе поражаются симпатические нервные ганглии, а также паренхиматозные органы — почки. Очень характерна так называемая периодическая болезнь, которая встречается у лиц наиболее древних национальностей: евреев, арабов, армян. При старческой форме поражается сердце, семенные пузырьки. Считается что она возникает как следствие перенесенных инфекций. Опухолевидный амилоидоз называется так, потому что отложение амилоида, возникающее при нем имитирует опухоль. Она поражает дыхательные пути, трахею, мочевой пузырь, кожу конъюнктиву.

Принято считать что вторичные формы амилоидной дистрофии дают постоянные красочные реакции. При всех остальных вариантах амилоидной дистрофии красочные реакции будут непостоянны (то есть амилоид может краситься, а может не краситься). Чаще всего встречается вторичный амилоидоз, остальные формы встречаются крайне редко.

К причинам, приводящим к вторичному амилоидозу относятся:

Хронические неспецифические заболеваний легких — хронический бронхит с бронхоэктазами, бронхоэктатическая болезнь, хронические абсцессы легкого.

Туберкулез в кавернозной форме.

Ревматоидный полиартрит (около 25%).

Вообще любое заболевание, при котором имеет место хроническое нагноение и распад тканей может дать амилоидную дистрофию (например, остеомиелит) и амилоид может быть осложнением заболевания опухолевой природы: гидронефрозный рак, при гемобластозах — системных заболеваниях крови (парапротеинемические гемобластозы) — это миеломная болезнь плазматических клеток, поражение костей, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина. При этих болезнях имеет место смещение признаков первичного и вторичного амилоидозов: будут поражаться как паренхиматозные, так и мезенхимальные органы, Амилоид выпадает по ходу и ретикулярных и по ходу коллагеновых волокон. При этом страдают почки (в 90% случаев), печень, селезенка, надпочечник и кишечник.

Макроскопическая характеристика : органы увеличены, плотные, хрупкие, легко ломаются, край разреза всегда острый, поскольку амилоид откладывается под мембраной сосудов, вызывая их сужение, то возникает ишемия и орган будет бледный. Амилоид придает органу характерный сальный блеск. Во время вскрытия на органах проводится макроскопическая проба Вирхова на амилоид — на свежих, нефиксированных органах: берется пластинка из органа промывается водой от крови и поливается растворов Люголя, а через 305 минут орган поливают 10% серной кислотой. При появлении грязно-бутылочного окрашивания проба положительна.

Селезенка поражается в 2 стадии: на первой стадии амилоид откладывается в фолликулах селезенки, в белой пульпе, в виде белых зерен. Эти зерна напоминают саго, а селезенка называется саговой. На второй стадии амилоид появляется по всему органу. Селезенка резко увеличивается в размерах плотная, на разрезе коричневато красная с сальным блеском. Она называется сальной либо ветчинной селезенкой.

Читайте также:  Канальцы почек при амилоидозе

Почки . Поражение почек более важно в практическом плане, так как почки поражаются у 90% пациентов и является основной причиной смерти (от почечной недостаточности). В почке амилоид появляется под мембраной капилляров клубочков, под мембраной сосудов коркового и мозгового слоя, под мембранами прямых и извитых канальцев и в строме почки по ходу ретикулярных волокон. Это процесс постоянный: первая стадия — скрытая, латентная. Амилоид появляется в пирамидах, в клубочковых кровеносных сосудах, вторая стадия — протеинурия. Характерно большее количество белка в моче. На этой стадии примерно 50% клубочков содержат амилоид в виде небольших очаговых отложений. В строме отмечаются явления склероза, за счет растущей ишемии. В эпителии находятся признаки жировой и гиалиново-капельной дистрофии.

Третья стадия — нефротическая. Макроскопическая картина соответствует большой сальной почке: почка увеличена в размерах, толстый бледный корковый слой с сальным блеском и набухшие багрово-синюшние пирамидки. Микроскопически заметно, что все клубочки содержат амилоид диффузно расположенный. Последняя, завершающая стадия — уремическая. На этой стадии происходит сморщивание почки. Почечная недостаточность ведет к смерти.

Поражение печени . В печени амилоид откладывается в синусоидах между купферовскими клетками, по ходу ретикулярной стромы долек, печеночные клетки сдавливаются и погибают от атрофии.

В надпочечниках амилоид откладывается исключительно в корковом слое по ходу капилляров. Это ведет к недостаточности надпочечников, поэтому любая травма, стресс может привести больного к гибели.

Поражение кишечника . Поражаются в основном тонкая кишка. Амилоид откладывается по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, под мембраной мелких сосудов, что приводит к атрофии, изъязвлению слизистой. Нарушается всасывание, развивается истощение вследствие поносов.

источник

Амилоидоз. Классификация. Патогенез. Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза отдельных органов. Гистохимические реакции на амилоид. Исход.

Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал) — это стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного ультраструктурно, но гомогенного светооптически белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.

Этот диспротеиноз был впервые описан венским патологом К.Рокитанским в 1844 под названием “сальная болезнь”, поскольку своеобразные изменения паренхиматозных органов при этой патологии, помимо резкого уплотнения, сопровождались приобретением восковидного, сального вида. Спустя несколько лет, выдающийся немецкий патолог Р.Вирхов обратил внимание на то, что вещество, которое откладывается в органах, подобно крахмалу, под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Это вещество он назвал амилоидом, а “сальную болезнь” — амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена Кюне в 1865 году.

Амилоид в гистологических препаратах при окраске гематоксилином и эозином очень похож на гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный, розового цвета белок.

В состав амилоида входят три компонента: F-компонет (фибриллярный), P- компонент (плазменный, белки плазмы), хондроитинсульфаты соединительной ткани.

F – компонент придает амилоиду аномальность,

Р – компонент и хондроитинсульфаты являются нормальными структурными элементами межуточной такни и плазмы, благодаря им амилоид обладает свойством иммунотолерантности (иммунная система не реагирует на него).

Химическая структура белка амилоида весьма разнообразна.

Тип белка амилоида

Основной источник

Связанные заболевания

Локализация

Легкие цепи иммуноглобулинов

Первичный амилоидоз Плазмоклеточная миелома В-клеточная злокачественная лимфома

Язык, сердце, ЖКТ, печень, селезенка, почки

AA (вторичный, наследственный)

Сывороточный А протеин (1-глобулин)

Хронические инфекции (туберкулез, лепра, бронхоэктатическая болезнь, хронический остеомиелит) Болезнь Ходжкина Воспалительные заболевания мочевого пузыря

Семейная средиземноморская лихорадка

Семейный амилоидоз (португальский, шведский и др.)

Периферические нервы, почки

Сердечный амилоидоз Сенильный амилоидоз Церебральная амилоидная ангиопатия

Сердце Сердце, селезенка, поджелудочная железа Сосуды мозга

Клиническая классификация амилоидоза основана на типе белка и типе ткани, в которой он накапливается, распространенности и возможной причине его возникновения.

Первичный (идиопатический) амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке, коже и нервах. Этиология его неизвестна. В структуре диагноза выставляется в основное заболевание.

Вторичный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, кишечнике, надпочечниках. Он возникает при хронических воспалительных заболеваниях, таких как туберкулез, сифилис, лепра, хронические нагноительные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит).

Локальный опухолевидный амилоидоз: ограниченный амилоидоз может иметь узловую, опухолеподобную форму. Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре, легких и коже. Накопление амилоида обычно связано с небольшими новообразованиями из плазматических клеток.

Семейный наследственный амилоидоз: семейный амилоидоз был описан в небольшом количестве семей. Тип амилоида — AF или АА. Семейный амилоидоз классифицируется на нейропатический, нефропатический и сердечный, в зависимости от преобладания поражения той или иной системы. Встречается у древних народов (арабы, армяне, евреи). Например, семейная средиземноморская лихорадка или периодическая болезнь. При этом заболевании возникает амилоидоз почек, проявляется периодически возникающими приступами интенсивных болей в брюшной полости (висцериты) и повышением температуры тела.

Старческий амилоидоз: небольшие количества амилоида (АS) часто обнаруживаются в сердце, поджелудочной железе и селезенке у пожилых людей. В последних стадиях сахарного диабета амилоидоз возникает в пораженных панкреатических островках. Предполагается, что это особый тип амилоида, составленного из полипептидов, синтезируемых островковыми клетками, которые имеют гормональную активность, воздействуя на утилизацию глюкозы в мышцах.

Амилоид продуцируется специальными клетками, называемыми амилоидобластами.

Стадии морфогенеза амилоидоза:

1. Трансформация клеток с образованием амилоидобластов

2. Синтез в амилоидоблластах фибриллярного белка

3. агрегация фибрилл вне клеток (т.е. амилоидобласты продуцирую фибриллы, затем фибриллы выходят в межклеточное вещество, не повреждая при этом амилоидобласт)

4. соединение фибрилл с белками плазмы и хондроитинсульфатом

При различных формах амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки. Предполагают, что мутации и появление клонов амилоидобластов связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генерализованных формах амилоидоза — это главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки (возможно, фибробласты, ретикулярные клетки и эндотелиоциты). При локализованных формах амилоидоза в этой роли выступают кератиноциты и клетки APUD-системы.

в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов;в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон; — в базальной мембране эпителиальных структур.

Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени развития процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз диагностируется лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным блеском (гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение периферических нервов, макроглоссия). Поврежденные ткани имеют более плотную консистенцию и сниженную эластичность по сравнению с нормальными тканями. Признаками наиболее выраженного поражения ткани являются бледно-серый оттенок и своеобразный восковидный, или сальный, вид ее на разрезе.

В селезенке амилоид может откладываться как изолированно в лимфатических фолликулах, так и равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно-измененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе ( большая сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенках приносящих и выносящих артериол, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в волокнах и сосудах стромы, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

Существует маркоскопическая реакция на выявление амилоида (реакция Вирхова). При этом на пораженный участок ткани капают раствором Люголя и 10% серной кислоты и получают грязно-зеленое или коричневое окрашивание.

1. конго-красный – элективная окраска на амилоид, т.е. окрашивает только массы амилоида в красный цвет.

2. Метил-виолет – амилоид окрашивается в красный цвет, все остальные ткани – в фиолетовый

3. Генциан-виолет — амилоид окрашивается в красный цвет, все остальные ткани – в фиолетовый

4. Йодистый зеленый (йод-грюн ) — амилоид окрашивается в красный цвет, все остальные ткани – в зеленый.

Изменение цвета красителя при амилоидозе обусловлено реакцией метахромазией, которую придает амилоиду хондроитинсульфат, входящий в его состав.

Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.

Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии паренхимы и склерозу стромы органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе чаще всего наблюдается хроническая почечная, реже — печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.

источник

Амилоидоз (amyloidosis; греческий amylon — крахмал, eidos — вид + -ōsis), амилоидная дистрофия — нарушение белкового обмена, выражающееся в отложении и накоплении в тканях белковых веществ с характерными физико-химическими свойствами. Этиологически и патогенетически объединяет разные процессы, ведущие к образованию в тканях сложного глюкопротеида — амилоида.

Изучению амилоидоза способствовали описания Рокитанским (С. Rokitansky, 1844) «сальной болезни» и Вирховом (R. Virchow, 1853) амилоида, а также создание экспериментальной модели амилоидоза Н. П. Кравковым и Кучинским (М. N. Kuczynski). Наиболее распространена казеиновая модель амилоидоз, получаемая путем введения мышам или кроликам подкожно 5—10% взвеси или раствора казеината натрия. Однако экспериментальный амилоидоз можно вызвать также с помощью культуры золотистого стафилококка, синегнойной и дифтерийной палочек, гонококка, холерного вибриона, скипидара, протеолитических ферментов, коллоидных растворов серы, селена и другое.

Распространение амилоидоз в различных странах неодинаково. Частота его в Испании — 1,9% вскрытий, в Португалии — 1,4%, Израиле — 0,55%, в Японии — только 0,1%, что некоторые авторы склонны объяснять особенностями питания населения.

Наиболее частая локализация амилоидоз — почки, где он обнаруживается, по данным А. А.Демина (1970), в 1,4% случаев, по данным Г. П. Шульцева (1970), охватывающим секционные наблюдения 60—70-х годов, — в 1,9% случаев.

Амилоид имеет сложное строение. Основным компонентом его являются белки, среди которых обнаружены как фибриллярные (тканевые) белки типа коллагена, так и плазменные белки — α- и γ-глобулины, фибриноген. Полисахариды амилоида представлены хондроитинсерной и гиалуроновой кислотами, гепарином, нейраминовой кислотой, причем преобладают хондроитинсульфаты. Амилоид обладает антигенными свойствами; устойчив к действию многих ферментов, кислот, щелочей благодаря прочности связей между белковыми и полисахаридным компонентами.

Химический состав амилоида неодинаков при различных формах и типах амилоидоз, чем объясняется различное его отношение к красителям (конго красный, метил- или генцианвиолет, йод и йод-грюн) и разная интенсивность характерной метахроматической реакции; в ряде случаев эта реакция отсутствует (ахроматический амилоид, или ахроамилоид, параамилоид). Наиболее специфичной для амилоида является его люминесценция с тиофлавином S или Т.

Амилоид имеет фибриллярную паракристаллическую структуру. В связи с этим он обладает дихроизмом и анизотропией (см.); последняя наиболее отчетливо выражена при окраске конго красным (рис. 1). Спектр положительного двойного лучепреломления амилоида лежит в пределах 540—560 нм. Эти поляризационно-оптические свойства амилоида позволяют отличать его от коллагена, ретикулина, эластина.

Фибриллы амилоида, выявляемые при электронномикроскопическом исследовании, имеют диаметр 7,5 нм и длину до 800 нм; они лишены поперечной исчерченности. Каждая фибрилла состоит из двух субфибрилл (филаментов) по 2,5 нм в диаметре, которые расположены параллельно на расстоянии 2,5 нм друг от друга. Установлено внутриклеточное образование фибрилл амилоида, а также причастность к фибриллогенезу мезенхимальных клеток — ретикулярной клетки, фибробласта (рис. 2), что позволило считать амилоид фибриллярным аномальным белком.

В отличие от коллагена, структурные белки фибрилл амилоида богаты триптофаном и не содержат гидроксипролина, связаны с небольшим количеством нейтральных Сахаров и сиаловой кислоты.

Структурно-химические свойства фибрилл определяют специфическое окрашивание амилоида конго красным, молекулы которого прочно удерживаются между филаментами фибриллы водородными связями сульфогрупп красителя с основными группами белка.

Помимо фибрилл, в амилоиде выделены специфические палочковидные структуры («периодические палочки», или Р-компонент) диаметром 10 нм и длиной до 400 нм. Они состоят из отдельных пентагональных образований диаметром 9—10 нм, расположенных друг от друга на расстоянии 4 нм. Каждое такое образование представлено пятью триангулярными компонентами до 2,5 нм в диаметре. Палочковидные структуры относятся к глюкопротеидам сывороточного происхождения, в них по сравнению с фибриллами амилоида значительно выше содержание нейтральных Сахаров и сиаловой к-ты; они определяют антигенные свойства амилоида.

Этиология и патогенез амилоидоз не вполне ясны. Обсуждаются три основные теории патогенеза амилоидоз.

I. Теория локального клеточного генеза Тайлума (G. Teilum, 1954) объясняет амилоидогенез лишь на уровне клетки. При этом речь идет о синтезе клеткой ретикулоэндотелия не амилоида — сложного гетерогенного вещества, состоящего из фибриллярных и нефибриллярных структур, а лишь фибриллярных его предшественников. Амилоид же образуется вне клетки в тесной связи с волокнистыми структурами соединительной ткани. Согласно этой теории в амилоидогенезе можно выделить две фазы: пред амилоидную и собственно амилоидную. До появления амилоида в ретикулоэндотелиальной системе наблюдается пролиферация и плазмоцитарная трансформация с образованием пиронинофильных клеток, богатых РНК. В собственно амилоидную фазу происходит подавление пролиферации клеток ретикулоэндотелия, истощение пиронинофильных клеток, появление клеток, богатых полисахаридами (PAS-клетки), которые «строят» амилоидную субстанцию. Теория «локального клеточного генеза» объясняет ряд фактов, известных из клинико-экспериментальных наблюдений. С позиций этой теории можно объяснить, в частности, избирательность поражения элементов ретикулоэндотелиальной системы при вторичном А., прежде всего областей, наиболее активных в функциональном отношении: маргинальных зон фолликулов селезенки, синусоидов печени. Существенным аргументом в пользу теории локального клеточного генеза являются работы, в которых убедительно показано образование амилоида в культуре ткани. Однако доказательства интрацеллюлярного образования фибрилл амилоида клеткой ретикулоэндотелия (PAS-клеткой) не решают вопроса в пользу признания теории «локального клеточного генеза» универсальной.

II. Согласно иммунологической теории Лешке — Леттерера (Н. Loeschke, Е. Letterer, 1927) образование амилоида рассматривается как результат реакции антиген — антитело, где антиген — продукт распада тканей или чужеродный белок, а амилоид — белковый преципитат, откладывающийся прежде всего в местах образования антител. Амилоид возникает при условии плохой выработки антител и избытке антигена. В пользу иммунологической теории свидетельствуют гипергаммаглобулинемия в пред амилоидную стадию, падение иммуноглобулинов в период образования амилоида, характер морфологических изменений в органах и так далее. Однако эта теория не объясняет случаев развития амилоидоз у лиц с гипо- и агаммаглобулинемией. Участие иммунологических механизмов в развитии амилоидоз требует дальнейшего изучения.

III. Теория диспротеиноза, или органопротеидоза Кагли (V. Cagli, 1961), рассматривает амилоид как продукт извращенного белкового обмена. С позиций этой теории основное звено в патогенезе амилоидоз — диспротеинемия с накоплением в плазме грубодисперсных белковых фракций и аномальных белков. Гиперфибриногенемия может быть также условием образования амилоида.

Амилоидные отложения имеют типичную локализацию в стенках кровеносных и лимфатических капилляров и сосудов, в интиме или в адвентиции; в строме органов по ходу ретикулярных или коллагеновых волокон; в собственной оболочке железистых структур.

В зависимости от отношения амилоида к различным клеткам (ретикулярная клетка, фибробласт) или различным волокнам соединительной ткани (ретикулярные, коллагеновые), среди которых амилоид выпадает, различают периретикулярный и периколлагеновый амилоидоз.

Для периретикулярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу содержащих ретикулин мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек (см. цветные рис. 1—3), надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (так называемый паренхиматозный, типичный амилоидоз). Для периколлагенового амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, характерно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (так называемый мезенхимальный, системный амилоидоз).

Незначительные отложения амилоида, выявляющиеся лишь при микроскопическом исследовании, обычно не ведут к функциональным нарушениям (клинически латентная стадия амиоидоза) и не изменяют внешний вид органов.

Прогрессирующий амилоидоз, как правило, ведет к функциональной недостаточности органа, что связано с атрофией его паренхиматозных элементов и склерозом. Орган увеличивается в объеме, становится плотным и ломким, имеет своеобразный восковидный или сальный вид на разрезе («сальная селезенка», «восковидная печень»). В финале развивается амилоидное сморщивание органа, напр. амилоидное сморщивание почек (рис. 3). Таким образом, разнообразие причин возникновения амилоидоза и механизмов образования амилоида делает малооправданными поиски единой теории амилоидогенеза. Нет, очевидно, единого амилоидоза как клинико-морфологического понятия, есть амилоидозы. Конкурирующие теории амилоидоза объясняют лишь отдельные звенья его патогенеза (гуморальные, тканевые, клеточные).

Однако имеется ряд признаков, общих для всех форм амилоидоза. К ним относятся: диспротеинемия, являющаяся выражением нарушенного белкового обмена и процесса обновления белков организма; трансформация клеток ретикулоэндотелиальной системы с возникновением фибриллярной структуры амилоида; типичные субмикроскопические изменения, предшествующие появлению амилоида; единая субмикроскопическая структура амилоида.

Общепринятой классификации амилоидоза не существует. Любарш (О. Lubarsch, 1929) и Рейманн (Н. A. Reimann, 1935) выделили первичный (идиопатический) и вторичный амилоидоз. Бриггс (G. W. Briggs, 1961) различает следующие виды амилоидоза: 1. Первичный: а) генерализованный; б) семейный; в) респираторный — опухолевидный (узловатый) и диффузный. 2. Вторичный. 3. Старческий кардиальный. 4. Амилоидоз при миеломной болезни. 5. Опухолевидный локальный амилоидоз (исключая респираторный).

По Хеллеру (Н. Heller, 1966), существуют три группы амилоидоз, в каждой из которых выделяется ряд форм:

I. Генетический (наследственный) амилоидоз: 1) семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь); 2) семейный амилоидоз с лихорадкой, крапивницей и глухотой (форма Маккла — Уэллса); 3) нейропатический с преимущественным поражением нижних или верхних конечностей; 4) кардиопатический.

Читайте также:  Амилоидоз сердца при болезни бехтерева

II. Приобретенный амилоидоз: 1) как осложнение хронических инфекций (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, остеомиелит), коллагеновых болезней (ревматоидный артрит и другие), злокачественных опухолей; 2) как проявление множественной миеломы.

III. Идиопатический амилоидоз: 1) классический первичный; 2) нефропатический; 3) нейропатический; 4) кардиопатический; 5) локализованный.

При различных формах в каждой группе тип отложения амилоида (периретикулярный или периколлагеновый) может быть разным.

Классификация Хеллера по сравнению с классификацией Бриггса более прогрессивна. Она более строго очерчивает группу идиопатического амилоидоза, включая в нее, помимо генерализованной формы первичного амилоидоза, различные клинические его варианты с преимущественным поражением почек, нервной системы, сердца. Оправдано выделение в самостоятельную группу генетического амилоидоза, происхождение которого связывают с наследственной ферментопатией, определяющей дефект синтеза фибриллярных белков организма. Среди форм наследственного амилоидоза наиболее распространенным является амилоидоз при периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), особенно часто описываемый у армян, евреев, арабов и наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. При этом амилоидозе может быть единственным проявлением этого генетически обусловленного страдания (II фенотип) или развиваться вслед за периодом лихорадки и приступов болей (I фенотип), приводя и в том, и в другом случае к почечной недостаточности. Выделяют также так паз. португальский амилоидоз, протекающий с преимущественной периферической нейропатией и передающийся по доминантному типу, и амилоидоз с преимущественным поражением сердца (кардиопатический), заканчивающийся смертью от сердечной недостаточности.

Гафни (J. Gafni, 1964) сводит все разнообразие наследственного амилоидоза к трем клинико-морфологическим типам (формам): 1) нефропатический, проявляющийся протеинурией, нефротическим синдромом и уремией в финале заболевания; 2) нейропатический, характеризующийся прогрессирующим полиневритом с мышечной атрофией, импотенцией, кишечными расстройствами и кахексией; 3) кардиопатический, которому свойственна нарастающая сердечная недостаточность.

Частой причиной приобретенного (вторичного) амилоидоза являются хронические специфические инфекции (туберкулез, сифилис), особенно хронические нагноения (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь), ревматоидный артрит, реже неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, опухоли («cancer-амилоидоз»).

В группу вторичного амилоидоза относят также и периколлагеновые отложения так называемая параамилоида при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема, связанные с извращенным синтезом глобулинов опухолевыми клетками.

Показано, что в развитии вторичного амилоидоза, осложняющего хронические инфекции, коллагеновые болезни, хронический гломерулонефрит, велика роль иммунологических (аутоиммунных) реакций. Механизм образования параамилоида сводится к отложению в ткани парапротеина, который вступает в реакцию белок — белок или белок — полисахарид, что ведет к преципитации нерастворимого параамилоида.

Локализованный (местный) амилоидоз, который относят к первичному, имеет некоторые особенности. Выпадая в слизистой оболочке носа, глотки, голосовых связок, трахеи и бронхов, в стенке мочевого пузыря и мочеточников, в клетчатке век и языке, а также коже, амилоид образует опухолевидные структуры (опухолевидный А.).

Классификацию Хеллера следует дополнить старческим амилоидозом (группа приобретенного амилоидоза). У старых людей наиболее часто встречается амилоидоз мозга, сердца и островков Лангерганса, что, по Швартцу (P. Schwartz, 1970), составляет характерную патологоанатомическую триаду, обусловливающую старческую психическую и физическую деградацию. Амилоидные отложения в других органах и тканях старых людей встречаются значительно реже. Швартц рассматривает старческий амилоидоз как болезнь возраста и считает, что у старых людей имеется несомненная связь А., атеросклероза и диабета, которые объединяют единые метаболические нарушения.

Клиническая картина амилоидоза многообразна и зависит от локализации и интенсивности амилоидных отложений в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Особенно демонстративной она становится при поражении почек, сердца, нервной системы, кишечника.

Почки поражаются часто как при вторичном амилоидозе, так и при первичном. Постепенное распространение амилоидных отложений с вовлечением сосудистой стенки приводит к нарастающей протеинурии с возникновением далее нефротического синдрома, снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, развитием нефрогенной гипертонии и азотемии. При этом могут наблюдаться, а иногда и преобладать проявления основного заболевания, приведшего к амилоидозу, — ревматоидного артрита, периодической болезни, лимфогранулематоза и другие, что затрудняет распознавание амилоидоза.

Больные амилоидозом почек жалуются на общую слабость, снижение аппетита, отеки, часто впервые возникающие на ногах; в дальнейшем они распространяются по всему телу, затрудняют дыхание, пищеварение, мочеотделение. Бывают боли в области поясницы, особенно резкие и острые , при тромбозе почечных вен. Развиваются артериальная гипертония, почечная недостаточность.

При амилоидозе олигурия периода больших отеков может смениться в стадии хронической почечной недостаточности полиурией, но нередко олигурия вместе с отеками сохраняется и в терминальном периоде болезни. Иногда возникает диарея. При значительном поражении дистальных канальцев может наблюдаться избыточное выделение с мочой натрия и воды, так же как при амилоидозе надпочечников (нефрогенный инсипидарный синдром), и канальцевый метаболический ацидоз.

Для амилоидозе почек характерна протеинурия (см.), развивающаяся при всех формах заболевания, но наиболее выраженная при вторичном амилоидозе. При этом за сутки выделяется от 2 до 20 и даже 40 г белка, в основном альбумина и в меньших количествах — глобулинов, гликопротеидов, особенно α1-гликопротеидов, и др. Значительная протеинурия сохраняется при развитии хронической и даже терминальной почечной недостаточности.

Продолжительная потеря белка почками, нередко вместе с меньшим приемом его с пищей, пониженным всасыванием, а иногда и усиленным выведением его через желудочно-кишечный тракт, так же как и повышенный белковый катаболизм, приводит к гипопротеинемии и отекам.

Как правило, отеки развиваются довольно рано и приобретают распространенный и упорный характер. Особенно постоянно снижение содержания в крови альбуминов и повышение α2- и γ-глобулинов — диспротеинемия, усиливаемая и основным заболеванием (активный туберкулез, обострение ревматоидного артрита).

Имеет место повышение содержания гликопротеидов и липопротеидов соответственно в α1- и β-фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах, изменяется содержание сывороточных иммуноглобулинов и снижается титр комплемента. Часто резко ускоряется РОЭ и изменяются осадочные пробы. Характерна гиперлипидемия с повышенным содержанием холестерина и значительным преобладанием β-липопротеидов крови. Гиперхолестеринемия сохраняется обычно и у истощенных больных (например, при кавернозном туберкулезе), так же как нередко и в уремической стадии вместе с резко выраженной протеинурией и отеками.

Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, диспротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков составляет весьма характерный для амилоидоза почек классический нефротический синдром, наблюдаемый в среднем у 60% больных вслед за нередко весьма длительной латентной стадией умеренной протеинурии. Появление развернутого нефротического синдрома может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, вакцинацией, лекарственными воздействиями, обострением основного заболевания.

При амилоидозе встречается также гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция с развитием тромбоза почечных вен и другое. Можно обнаружить также лейкоцитоз в крови, анемию, костномозговой плазмоцитоз, синдром нефрогенного диабета.

Сравнительно часто выявляется стойкая микрогематурия, а иногда и макрогематурия, так же как и лейкоцитурия, без сопутствующего пиелонефрита. Обнаруживают и липоидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

По мнению ряда клиницистов, наиболее типичным для амилоидоза почек является переход раннего, безотечного периода с незначительной протеинурией в отечную стадию, а затем в кахектический или уремический период. Амилоидоз почек повторяет в общих чертах эволюцию классической болезни Брайта.

Стадии хронические почечной недостаточности (см.) свойственны все основные черты нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек — падение удельного веса мочи, снижение клубочковой фильтрации, задержка выведения креатинина и других азотистых шлаков. Сморщенная почка может быть выявлена также с помощью обзорной рентгенограммы, сканирования, методики пневморена.

Артериальная гипертензия при амилоидозе развивается чаще параллельно со стойкой азотемией, анемией, то есть в конечной стадии болезни как проявление диффузного поражения почек, но может быть и в начале нее, что связано с поражением сосудов почек.

Длительное существование артериальной гипертензии приводит к гипертрофии левого сердца с развитием сердечной недостаточности. Вовлекаются сосуды глазного дна. Однако злокачественная гипертония со слепотой и резко измененной ЭКГ при амилоидозе редка. При амилоидозе возможен также коллапс в результате присоединения инфекционных и тромботических осложнений или прогрессирующая артериальная гипотензия вследствие амилоидоза надпочечников.

При вторичном амилоидозе поражение сердца встречается редко, а при первичном, в том числе при семейном, идиопатическом и далеко зашедшем старческом амилоидозе, — у 80—100% больных. Клинически амилоидоз сердца проявляется в виде рестриктивной миокардиопатии, характеризующейся умеренным увеличением веса (не находящим иного патогенетического объяснения) и прогрессирующей сердечной недостаточностью, довольно быстро становящейся рефрактерной к лечению сердечными гликозидами. На ЭКГ отмечают сниженный вольтаж QRS-комплексов, различные нарушения внутрисердечной проводимости и другие признаки поражения миокарда. У многих больных обнаруживают протеинурию, значительно большую, чем при застойной почке. Нередко выявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия и гиперглобулинемия при нормальном содержании холестерина в сыворотке крови. Кроме прогрессирующей сердечной недостаточности, при амилоидозе сердца возможны (в качестве редких синдромов) констриктивный перикардит, поражение эндокарда. Иногда амилоид откладывается в стенках интрамуральных коронарных артерий, суживая их просвет; это может проявляться соответствующими изменениями миокарда на ЭКГ, в том числе и очагового характера.

Ряд авторов выявлял Амилоидоз щитовидной железы. Внешне уплотненная и увеличенная щитовидная железа при этом напоминает тиреоидит Хасимото (см. Хасимото болезнь).

Сведения о частоте вовлечения желудочно-кишечного тракта в амилоидоз разноречивы. Частоту поражения желудочно-кишечного тракта при амилоидозе определить сложно, так как некоторые симптомы связаны не с собственно амилоидозом, а с теми заболеваниями, на основе которых он развился.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, понижение аппетита, дисфункция кишечника) могут быть уже в начальной стадии амилоидоза. Показателем поражения капилляров кишечника является повышенное выведение из крови альбумина, меченного I 131 , стеаторея.

Синдром мальабсорбции при амилоидозе описывается часто и связан с отложением амилоида во внутренней оболочке кишечника (см. Мальабсорбции синдром). Поносы, возникающие в результате кишечного дисбактериоза, а также нефротического отека слизистой оболочки кишечника и уремических изменений ее, значительно ухудшают состояние больных, так как ведут к дальнейшему понижению питания, изменениям в водном и электролитном балансе. Нередко отмечаемые запоры связаны с развитием амилоидоза в стенке кишечника, что приводит к ее утолщению и утрате моторной функции.

Данные ректороманоскопии не дают специфической картины; гистологическое изучение биопсированной слизистой оболочки и нахождение амилоида — более ценные диагностические показатели. В литературе описан ряд случаев с резко выраженной симптоматикой поражения желудочно-кишечного тракта. К ним относится макроглоссия, сопровождающаяся дизартрией (см.), дисфагией (см.), затруднением акта жевания. Описаны случаи амилоидоза с признаками вовлечения пищевода, желудка, с выраженными нарушениями моторики их, с болями в «подложечной» области, тошнотой, анорексией, рвотой. Массивные отложения амилоида могут привести к обтурации просвета сосудов, местным инфарктам, изъязвлениям с кровотечением. Известно, что по частоте поражения печень является третьим органом (после селезенки и почек) при амилоидозе. Существенной разницы в характере патотопографии амилоида в печени и в клинических проявлениях при различных типах амилоидоза нет. Одним из патогномоничных симптомов считается гепатомегалия. Как правило, печень бывает плотноватой с заостренным краем, безболезненной при пальпации.

Гепато- и спленомегалия могут быть связаны также и с особенностями течения тех заболеваний, при которых амилоидоз развился (например, ревматоидный артрит, септический эндокардит, сердечная недостаточность). Амилоидоз печени обычно не сопровождается функциональными нарушениями: казуистически редки желтуха и портальная гипертензия; не меняется активность энзимов (в том числе трансаминаз), проба с бромсульфалеином и сканограммы не изменены. При обратном развитии амилоидоза печень может сократиться до нормальных размеров. Пункционная биопсия печени имеет диагностические преимущества перед другими методами.

Амилоидоз поджелудочной железы мало проявляется. Иногда у таких больных можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию и изменения активности некоторых ферментов — трипсина и другое.

Выраженная неврологическая симптоматика свойственна отдельным формам генетически обусловленного амилоидоза, когда клиническая картина напоминает тяжелую симптоматику множественного склероза и включает раннюю потерю температурной чувствительности, нарушения мочеотделения, импотенцию, прогрессирующие параличи нижних конечностей, распространяющиеся трофические расстройства. При вторичном амилоидозе поражение нервной системы обычно возникает в терминальной (уремической) стадии болезни.

Наследственный амилоидоз выделен лишь в последние годы, и до настоящего времени нет цельного представления о клинической картине болезни. Имеются попытки объединить наследственные формы в группы (см. выше).

Помимо системного поражения амилоидоз почек — вторичного (вследствие какого-либо хронического, патологического, процесса), встречается первичный амилоидоз мочеполовых органов — идиопатический, локализованный, по классификации Хеллера (Н. Heller, 1966).

Первые описания его были сделаны в конце 19 века патологоанатомами. Хвалла (R. Chwalla, 1932) впервые распознал клинически первичный

Амилоидоз мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала.

К 1976 году в литературе описано около 180 наблюдений первичного амилоидоза органов моче-половой системы. Его обнаружили в почечной лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, семенных пузырьках, предстательной железе, яичке, половом члене. Наиболее часто поражаются мочевой пузырь и семенные пузырьки. Возраст большинства больных старше 60 лет; чаще заболевают мужчины.

Этиология локализованного первичного амилоидоза во многом неизвестна. Некоторые исследователи подчеркивают значение сенильного фактора, поскольку частота этого заболевания с возрастом заметно увеличивается; другие авторы отмечают частое сочетание опухоли и амилоидоза. (В. В. Серов, А. Ю. Грицман, 1975).

Диагностика основывается на пробах с красителями (конго красным, метиленовым синим и другое), хотя результаты этих проб непостоянны, а также на биопсии.

Консервативного лечения первичного амилоидоза моче-половых органов не существует. Характер оперативного вмешательства зависит от локализации процесса.

Прогноз после операции обычно благоприятен.

Первичный амилоидоз почечной лоханки встречается редко. Клинически он проявляется пиурией, гематурией. Функция почки нарушена, при двустороннем поражении может развиться почечная недостаточность. На рентгенограммах соответственно расположению почек обнаруживают тени, подозрительные на камни (в связи с кальцификацией амилоидных отложений) и дефекты наполнения. Диагноз чаще устанавливают после нефрэктомии (см.) или на аутопсии. В лоханке находят уплотнение и утолщение стенки, выстланной крошковидными отложениями. Кроме нефрэктомии, может быть выполнена и органосохраняющая операция — удаление кальцифицированного амилоидного очага из лоханки и нефростомия (см.), о чем сообщил Чисхолм (G. D. Chisholm) с соавт. (1967).

Первичный амилоидоз мочеточника также встречается редко. Заболевание может развиться в любом возрасте, чаще у женщин, поражает исключительно тазовый отдел мочеточника.

Диагностические признаки: боль в поясничной области и гематурия; рентгенологически — дефект наполнения или определяется стеноз мочеточника, выше которых расширение мочеточника и лоханки. При цистоскопии — картина геморрагического цистита и отечность слизистой оболочки мочевого пузыря в окружности устья пораженного мочеточника. Дифференциальную диагностику следует проводить с опухолью, эндометриозом, туберкулезом мочеточника. Во время операции находят резкое уплотнение и утолщение пораженного сегмента мочеточника. Вмешательство состоит в резекции мочеточника и наложении уретероцистоанастомоза — прямого или по методу Боари (см. Боари операция, Уретероцистонеостомия).

Первичный амилоидоз мочевого пузыря впервые описал Соломин (P. Solomin, 1897), обнаруживший при аутопсии в мочевом пузыре «опухоль», которая при гистол, исследовании оказалась амилоидом.

В отечественной литературе это заболевание описали Ч. А. Синкевичус и Л. Ю. Люткус (1966). В мировой литературе опубликовано свыше 80 наблюдений. Амилоид откладывается преимущественно в подслизистом слое мочевого пузыря, в стенках сосудов и среди мышечных волокон. Макроскопически — бугристое образование с изъязвлением слизистой оболочки, весьма напоминающее злокачественное новообразование.

Наиболее частый симптом — гематурия, обусловленная отложением амилоида в стенках кровеносных сосудов, теряющих способность к сокращению. Реже наблюдаются дизурия, тупые боли в поясничной области. При цистоскопии — бугристые опухолевидные образования желтого цвета, постепенно приобретающие темно-красную окраску и подвергающиеся некротическим изменениям в центре с геморрагической зоной по окружности. На рентгенограмме — дефект наполнения, характерный для новообразования.

У большинства больных ошибочно ставят диагноз рака мочевого пузыря, реже цистита, эндометриоза, малакоплакии, туберкулеза, гемангиомы.

Основную роль в распознавании болезни играет биопсия (в том числе и эндовезикальная), а во время операции — гистол, исследование стенки пузыря.

Лечение хирургическое: сегментарная резекция мочевого пузыря. Изредка — при тотальном поражении мочевого пузыря амилоидозом — производят цистэктомию (см.).

Первичный амилоидоз мочеиспускательного канала. Амилоид откладывается под эпителием переднего отдела в виде мелких опухолевидных узлов, суживающих просвет мочеиспускательного канала. Симптомы заболевания, как и изменения на уретрограмме, аналогичны признакам опухоли уретры. В ряде случаев заболевание принимают за рак и только биопсия вносит ясность в диагноз. Наиболее эффективным способом лечения является кюретаж [Трипати, Дезотелс (V. N. Tripathi, R. E. Desautels), 1969].

Амилоидоз предстательной железы ранее считали случайной патологоанатомической находкой, однако он встречается и в клин, практике. Так называемые амилоидные тельца предстательной железы (corpora amylacea prostatae) никакого отношения к амилоидозу не имеют и не должны приниматься во внимание при диагностике. Амилоид откладывается в эпителии протоков предстательной железы или в кровеносных сосудах; поражение сосудов у больных старшего возраста может быть причиной сильного кровотечения при операциях на предстательной железе.

Основной метод диагностики заболевания — биопсия, а наиболее целесообразный способ лечения — трансуретральная резекция железы (см. Аденома предстательной железы).

Первичный локальный амилоидоз семенных пузырьков. Отложение амилоида обычно значительное и приобретает опухолевидный характер. Заболевание чаще протекает бессимптомно, но появление гемоспермии в пожилом и старческом возрасте (при отсутствии других вызывающих ее причин) может быть объяснено амилоидозом семенных пузырьков.

Необходимо дифференцировать амилоидоз с опухолью, туберкулезом, неспецифическим воспалительным процессом в семенных пузырьках. Лечение симптоматическое. Редко наблюдается спонтанная регрессия патологических изменений.

Первичный амилоидоз яичка встречается редко. Необходимо дифференцировать его с опухолью, что достигается с помощью биопсии яичка.

Лечение — орхиэктомия или резекция яичка (см.).

Первичный амилоидоз полового члена — крайне редкое заболевание (описано только одно наблюдение с локализацией процесса на головке члена).

Понятие введено в патологическую анатомию мозга Диври (P. Divry) в 1942 году.

Важнейшим этапом изучения старческой атрофии мозга явилось открытие в 1892 году. Блоком (P. Blocq) и Г. Маринеску рассеянных вокруг сосудов коры головного мозга маленьких узелков или округлых телец диаметром около 60 мкм. Они получили название сенильных бляшек. Амилоидную природу сенильных бляшек и другие проявления амилоидоза мозга открыл и изучил Диври. Он показал, что сенильные бляшки обладают всеми физико-химическими свойствами амилоида, связаны со стенкой мелких сосудов. Выделены менинговаскулярный и цереброваскулярный сенильный амилоидоз, а также сенильный амилоидоз эпендимы желудочков и сосудистых сплетений.

Читайте также:  Амилоидоз методическое пособие

При электронной микроскопии биопсийного материала, взятого из мозга с помощью иглы, в сосудах и сенильных бляшках на самых ранних стадиях их развития найдены фибриллы амилоида, аналогичные таковым при вторичном, первичном и экспериментальном амилоидозе.

Массы фибрилл амилоида обнаружены в центре бляшек внеклеточно и в прилежащих клетках микроглии, что позволяет предположить их участие в продукции белка амилоидных фибрилл. Ультраструктура альцгеймеровских клубков нейрофибрилл представлена так называемыми скрученными трубочками. Происхождение этих образований остается неясным (изменение микротрубочек, образование нового белка), но связь с амилоидозом отвергается.

Швартц (P. Schwartz) не относит церебральный сенильный амилоидоз к вторичному или первичному, считая его самостоятельной формой с преимущественным поражением мозга, сердца, сосудов и поджелудочной железы (так наз. триада Швартца).

Для церебрального сенильного амилоидоза характерна атрофия коры головного мозга и водянка его. Вес мозга значительно уменьшается. Водянка приводит к полупрозрачности воронки мозга. Отмечается резко выраженная кахексия. Обзорные окраски (гематоксилин-эозином и по Нисслю) выявляют редкие розовые и голубые пятнышки бляшек. Амилоид выявляется с помощью красного конго в щелочном р-ре с последующим изучением препаратов в поляризованном свете; избирательным методом для выявления амилоида считают флюорохромирование срезов тиофлавином S или тиофлавином T и тиазиновым красным по Хайтингеру и Гейзеру. Связь сенильных бляшек с капиллярами хорошо выявляется с помощью импрегнации срезов по Снесареву.

Прогноз зависит от характера заболевания, при котором развился амилоидоз, осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с самим амилоидозом или с проводившимся лечением (применение кортикостероидов). Наличие распространенного лимфогранулематоза, иноперабельной опухоли, миеломы определяет злокачественность течения и летальный исход амилоидоза уже в ближайшее время после возникновения протеинурии.

Диагноз первичного системного, наследственного амилоидоза основан на тщательном генетическом анализе. Наличие заболевания у других членов семьи или в нескольких поколениях решает вопрос в пользу наследственного характера болезни. Старческий амилоидоз имеет полиморфные клинические проявления в зависимости от локализации отложений амилоида и нарушения функции органов.

Появление и прогрессирование протеинурии, возникновение нефротического синдрома или почечной недостаточности, когда сущность нефропатии остается неясной или когда имеются стойкая тяжелая сердечная недостаточность, невропатия, не объяснимые другими причинами, заставляют думать прежде всего об амилоидозе.

Вероятность диагноза амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии.

Наиболее достоверным методом диагностики амилоидоза признается биопсия органов (почек, слизистой оболочки прямой кишки, десны, лимфатических узлов, печени), способствующая распознаванию и основного заболевания, при котором развился амилоидоз (туберкулез, злокачественная опухоль). Биопсией почек удавалось обнаружить амилоид в медуллярном слое за несколько лет до начала протеинурии, что позволило выделить преклинический период болезни и выдвинуть вопрос о своевременной профилактике амилоидоза.

Лечение амилоидоза — это чаще всего лечение заболевания почек, выявляемого в стадии нефротического синдрома. При достаточной азотовыделительной функции почек назначается полноценный пищевой режим с ограничением поваренной соли, регулируется нарушенный баланс электролитов, осторожно применяются мочегонные и гипотензивные препараты. В период почечной недостаточности используется весь арсенал средств, применяемых при уремии. В стадии терминальной почечной недостаточности показано лечение гемодиализом. Дальнейшие перспективы лечения амилоидоза открываются с применением трансплантации почек.

Имеющиеся данные о патогенезе амилоидоза позволяют наметить следующие основные пути лечения: 1) устранение факторов, способствующих образованию амилоида; 2) торможение продукции амилоида; 3) воздействия, приводящие к рассасыванию амилоида.

Следует подчеркнуть важное значение активного лечения основного заболевания, при котором развился амилоидоз. Это относится к вторичному амилоидозу при хронических инфекциях и нагноительных процессах.

Удаление очага хронического нагноения, применение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов иногда настолько улучшают состояние больного и показатели функций почек, что можно говорить об обратном развитии амилоидоза. Например, удаление злокачественной опухоли почек приводило в течение 20 месяцев к сокращению размеров амилоидной печени (диагноз был подтвержден гистологически). Активное лечение затяжного септического эндокардита вызывало рассасывание амилоида в ткани печени, констатированное при повторных биопсиях.

Возможно, что патогенетическим методом воздействия на развивающийся амилоидоз служит длительное применение сырой печени и препаратов 4-ам1шохинолинового ряда. Речь идет о дополнительном введении некоторых аминокислот, ферментов, а синтетические противомалярийные средства, такие как хингамин (делагил), влияя на функцию ретикуло-эндотелия, способствуют торможению образования, а возможно, и резорбции уже выпавшего амилоида.

Введение кортикостероидов, цитостатиков и антплимфоцитарной сыворотки при амилоидозе не показано.

Амилоидоз кожи — отложение амилоидных масс в различных слоях кожи. Различают амилоидоз кожи локализованный и системный, первичный и вторичный.

Первичный локализованный амилоидоз кожи (поражена только кожа) имеет следующие разновидности:

1. Амилоидный лихен — lichen amyloidosus (Freudenthal) или amy-loidosis cutis localis nodularis et dissemuiata (Gutmann) — многочисленные, мелкие, тесно расположенные, но не сливающиеся, плотные, частично блестящие, полупросвечивающие, конические или плоские узелки цвета нормальной кожи или синюшно-фиолетовые. Локализуются на разгибательной поверхности конечностей, преимущественно в области голеней (цветн. рис. 5). Заболевание сопровождается мучительным зудом. В результате постоянных расчесов возникает резко выраженная лихенизация и нередко рубцовая атрофия пораженной кожи («биопснрующий зуд»).

2. Пятнистый Амилоидоз кожи — amyloidosis maculosa (Palitz, Peck) — одиночные или множественные, округлые или линеарные, слегка возвышающиеся розовато-коричневого цвета пятна небольших размеров, локализующиеся чаще на коже конечностей. Зуд не постоянен.

3. Опухолевидный амилоидоз кожи — опухолевидные образования различных размеров, единичные или множественные, располагаются в дерме и гиподерме, чаще в области лица, груди, гениталий. Кожа над ними атрофична, легко собирается в складки, напоминает папиросную бумагу; на ней могут образовываться пузыри с вялой покрышкой и прозрачным содержимым.

Болеют первичным локализованным амилоидозом кожи чаще пожилые мужчины, известны случаи заболевания в нескольких поколениях.

Вторичный локализованный амилоидоз кожи — отложение амилоида в коже, пораженной до этого другими дерматозами (себорейные бородавки, кератозы, язвы трофические и пиодермические, Боуэна болезнь и другие).

Первичный системный амилоидов кожи — amyloidosis cutis metabolica (Königstein) — отложение в коже амилоида при общем амилоидозе с поражением внутренних органов (см. выше). Характеризуется появлением на бледной, фарфороподобной коже разнообразных высыпаний: а) гладких восковидных мелких папул, цвета кожи или желтоватых, на лице, особенно в области глазниц, шее и гениталиях (цветн. рис.), нередко с геморрагическим компонентом; б) гладких плотных желтоватых бляшек различных размеров, чаще на коже конечностей; в) узлов и опухолевидных образований с преимущественным расположением на туловище; г) пурпуры (петехии, экхимозы), как правило, на лице, шее, слизистых оболочках. Кроме того, могут наблюдаться алопеция, обычно универсальная; дистрофия ногтей (ногтевые пластины становятся тусклыми, ломкими, возможна анонихия); белый акантоз (Сорро) — бородавчатые разрастания и утолщение кожи в складках, подобные acanthosis nigricans (см.), но гипохромные; эритродермия желтовато-красного оттенка [«оранжевый человек» (Gougerot, Grupper)], макрохейлия, макроглоссия, ксеростомия. Зуд обычно отсутствует. Вторичный системный А. кожи встречается крайне редко.

Гистопатология. Амилоидные массы могут откладываться в сосочковом слое дермы, непосредственно под эпидермисом (амилоидный лихен, пятнистый амилоидоз кожи) или располагаться диффузно в дерме и гиподерме, вокруг сальных желез и волосяных сумок, поражая глубокие сосуды дермы по периколлагеновому типу (см. выше Первичный системный амилоидоз кожи).

Для подтверждения диагноза амилоидоза кожи используют пробу с конго красным (Маркионини — Джона), для чего в пораженную кожу вводят 1,5% раствор конго красного (1 мл подкожно или 0,1 мл внутрикожно). Участки с отложением амилоида через 24—48 часов отчетливо и стойко окрашиваются в красный цвет, а окружающая кожа окрашивается очень слабо.

Течение амилоидоза кожи хроническое. Прогноз при локализованных формах благоприятный, при системном амилоидозе кожи — зависит от степени поражения внутренних органов. Дифференцировать амилоидоз кожи следует с нейродермитом, красным плоским лишаем, склеродермией.

Лечение нередко безрезультатно. Рекомендуются концентрат витамина А, антиметаболиты, диатермокоагуляция, рентгенотерапия. Наружно назначают желатино-цинковые повязки.

Общим амилоидозом дети болеют редко, у новорожденных он почти не встречается. У детей дошкольного и школьного возраста амилоидоз развивается как осложнение (вторичный амилоидоз) и реже вне связи с каким-либо заболеванием (первичный).

В моче уробилин, незначительная протеинурия. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Повышение альдолазы, трансаминазы, измененные осадочные пробы. Гипоальбумияемия, гипергаммаглобулинемия. Замедленное выведение бром-сульфалеина. При пункционной биопсии печени отсутствие отложения амилоида

Чаще амилоидоз у детей встречается при ревматоидном артрите, значительно реже при остеомиелите, туберкулезе, системной красной волчанке, злокачественных опухолях, лимфогранулематозе, периодической болезни.

Частота амилоидоза у детей, больных ревматоидным артритом, колеблется от 2,7 до 15,6% , составляя в среднем 5%.

М.П. Матвеев и соавторами выявили амилоидоз у детей, больных нефритом с выраженным нефротическим синдромом (3,7% случаев).

По данным Б. М. Кавалива, среди детей с костно-суставным туберкулезом амилоидный нефроз был отмечен в 10 раз реже, чем у взрослых (примерно в 0,2%).

Амилоидоз у детей протекает тяжело, прогрессирует быстрее, чем у взрослых. У больных с наименьшей продолжительностью основного заболевания наблюдается изолированное поражение почек, селезенки или печени.

У детей в основном поражаются почки. Появляется протеинурия без патологических элементов в осадке. Вначале она непостоянна и незначительна, при гломерулонефрите — стойкая. Позднее протеинурия имеет тенденцию к нарастанию, причем осадок мочи скудный, с микрогематурией, микролейкоцитурией и единичными гиалиновыми и зернистыми цилиндрами. Постепенно нарастает бледность кожных покровов, появляется гепатомегалия, спленомегалия, держится ускоренная РОЭ, тромбоцитоз. Наблюдается стойкая диспротеинемия за счет увеличения α2-глобулинов. По мере прогрессирования амилоидоза нарастают отеки, протеинурия, присоединяется полиурия, никтурия, гипостенурия. Возрастает α-глобулинемия, в меньшей степени — β-глобулинемия. Усиливается гипопротеинемия, гипоальбуминемия. У большинства детей определяется гипер-липидемия, реже — гиперхолестеролемия. В крови ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия. В дальнейшем нарастает азотемия, появляется геморрагический синдром, развивается уремия.

При ревматоидном артрите по мере прогрессирования амилоидоза, нарастания гуморальных показателей активности процесса экссудативные явления в суставах стихают. При периодической болезни часто встречается гипертензия и реже гепатолиенальный синдром. При других коллагеновых заболеваниях амилоидоз обычно не сопровождается нефротическим синдромом или он бывает слабо выражен.

Для ранней диагностики амилоидоза имеет большое значение электрофоретическое исследование белков сыворотки крови и биопсия органов. Проба с конго красным мало чувствительна, однако для дифференциальной диагностики ее следует применять.

Дифференциальная диагностика амилоидоза у детей — см. таблицу.

Дифференциальная диагностика амилоидоза и других, сходных по клинике, заболеваний у детей
Заболевание Возраст Анамнез Клинические проявления Течение Данные лабораторных исследований
Амилоидоз с нефротическим синдромом Дошкольный, школьный Хронические нагноительные процессы, хронические инфекции, напр. туберкулез, ревматоидный артрит — болезнь Стилла и др. Появление первых признаков амилоидоза через один — три года от начала основного заболевания. Постепенное развитие отеков. Увеличенные печень и селезенка — гладкие, плотные. В финале заболевания геморрагический синдром Длительное, прогрессирующее В начале заболевания транзиторная протеинурия, затем массивная; α2-глобулинемия, гипоальбуминемия, редко гиперхолестеринемия. Ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Раннее нарушение концентрационной способности почек. Положительная проба с конго красным. При пункционной биопсии почек наблюдается отложение амилоида
Врожденный липоидный нефроз Первые месяцы жизни или 1—2 года Указание на семейный характер заболевания. Заболевание почек у матери Постепенное развитие отеков Волнообразное течение Массивная протеинурия. гиперхолестеринемия. Отсутствие биохимических и лабораторных признаков активности процесса. При пункционной биопсии почек наблюдаются микрокистозные изменения почечной ткани
Диффузный гломерулонефрит (нефротическая форма) Чаще в дошкольном Развивается через 1—3 недели после ангины, обострения тонзиллита, скарлатины, острого респираторного заболевания Быстрое развитие периферических и полостных отеков, через 1—3 недели после перенесенной инфекции увеличение печени Острое или волнообразное Выраженная протеинурия, гипопротеинемия, α-глобулинемия, гиперхолестеринемия
Цирроз печени В любом возрасте Развивается чаще после перенесенной болезни Боткина Сухость кожных покровов, расчесы, дистрофия. Печень каменистой плотности, край неровный, часто увеличенная селезенка. Выраженная венозная сеть на животе. Вначале появляется асцит, потом отеки на верхней половине туловища Медленное Ускоренная РОЭ. При пункционной биопсии почек данные за мембранозный и мембранозно-пролиферативный нефрит

При амилоидозе проводится лечение основного патологического процесса, лежащего в основе его развития. Рано начатое лечение и ликвидация основного заболевания могут привести к обратному развитию амилоидоза.

При развитии нефротического синдрома применяют лечение в соответствии с клиническими симптомами.

В последнее время для лечения амилоидоза используют препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, резохин, делагил и др.). Спорным остается вопрос о применении стероидных гормонов. По мнению большинства авторов, кортикостероидные препараты при лечении амилоидоза мало эффективны.

Андреева Н. Е. и Алексеев Г. А. Амилоидоз при миеломной болезни (параамилоидоз), Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 13, № 3, с. 16, 1968; Виноградова О. М. и др. Первичный семейный амилоидоз, Тер. арх., т. 41, № 2, с. 105, 1969, библиогр.; Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека, т. 2, с. 351, М., 1954; Рукосуев В. С. Иммуноморфологическая идентификация фибрина в амилоидных массах, Арх. патол., т. 27, № 9, с. 32, 1965; Серов В. В. Некоторые спорные вопросы классификации амилоидоза, там же, т. 32, № 6, с. 8, 1970, библиогр.; Тареев Е. М. и др. К проблеме нефротического синдрома, Тер. арх., т. 35, № 11, с. 9, 1963, библиогр.; Andrade С. а. о. Hereditary amyloidosis, Arthr. and Rheum., v. 13, p. 902, 1970, bibliogr,; Вriggs G. W. Amyloidosis, Ann. intern. Med., v.55, p. 943, 1961, bibliogr.; Cathcart E. S., Skinner M. a. Cohen A. S. Immunogenicity of amyloid, Immunology, v. 20, p. 945, 1971, bibliogr.; Соhen A. S. а. Сalkins L. E. Electron microscopic observations on a fibrous component in amyloid of diverse origins, Nature (Lond.), v. 183, p. 1202, 1959; Cohen A. S., Gross E. a. Shirahama T. The light and electron microscopic autoradiographic demonstration of local amyloid formation in spleen explants, Amer. J. Path., v. 47, p. 1079, 1965, bibliogr.; Druet R. L. a. Janigan D. T. Rates of induction, lymphocyte depletion and thymic atrophy, ibid., v. 49, p. 911, 1966, bibliogr.; Gafni J., Sonar E. a. Heller H. The inherited amyloidoses, Lancet, v. 1, p. 71, 1964; Glenner G. G. a. o. Amyloid, J. Histochem. Cytochem., v. 16, p. 633, 1968, bibliogr.; Heller H., Sohar E. a. Gafni J. Classification of amyloidosis with special regard to the genetic types. Path, et Microbiol. (Basel), v. 27, p. 833, 1964, bibliogr.; Heller H. a. o. Amyloidosis, J. Path. Bact., v. 88, p. 15, 1964, bibliogr.; Кilpatriсk Т. Р., Horack H. M. a. Moore C. B. «Stiff heart» syndrome, Med. clin. N. Amer., v. 51, p. 959, 1967, bibliogr.; Schmitz-Moormann P. Zur Biochemie des Amyloid, Virchows Arch. path. Anat., Bd 339, S. 45, 1965; Schwartz Ph. Amyloidosis, Springfield, 1970, bibliogr.; Senn H. I. u. a. Zur klinischen Diagnose der Amyloidose, Schweiz. med. Wschr., S. 1363, 1966, Bibliogr.; Shirahama T. a. Cohen A. S. Highresolution electron microscopic analysis of the amyloid fibril, J. cell. Biol., v. 33, p. 679, 1967, bibliogr.; Stiller D. u. Кatenkanp D. Zur Pathogenese dcr senilen Amyloidose, Virchows Arch. path. Anat., Bd 352, S. 209, 1971; Vazquez J. J. a. Dixоn F. J. Immunohistochemical analysis of amyloid by the fluorescence technique, J. exp. Med., v. 104, p. 727, 1956.

Левер У. Ф. Гистопатология кожи, пер. с англ., с. 291, М., 1958; Вanerjее В. N. a. Duttа А. К. Lichen amyloidosis, Int. J. Derm., v. 9, p. 290, 1970, bibliogr.; Brownstein M. H. a. Helwig Е. В. Cutaneous amyloidoses, Arch. Derm., v. 102, p. 8, 1970, bibliogr.; Potter B. S. a. Johnson W. C. Primary localized amyloidosis cutis, ibid., v. 103, p. 448, 1971, bibliogr.

Думнова А. Г. К клинике амилоидоза почек при инфекционном неспецифическом (ревматоидном) артрите у детей, Педиатрия, № 8, с. 47, 1968, библиогр.; Матвеев М. П. и др. О нефротическом синдроме при амилоидозе у детей, Урол. и нефрол., № 5, с. 23, 1971; Щерба М. Л. Общий амилоидов, Л., 1957, библиогр.; Яковлева А. А. и Брязгунов И. П. Амилоидов у детей, Педиатрия, № 6, с. 81, 1971, библиогр.; Ansell В. М. а. Вуwaters E. G. L. Rheumatoid arthritis (Still’s disease), Pediat. Clin. N. Amer., v. 10, p. 921, 1963, bibliogr.; Strauss R. G., Schubert W. K. а. Мс Adams A. I. Amyloidosis in childhood, J. Pediat., v. 74, p. 272, 1969, bibliogr. Пытeль А. Я. и Шабад А. Л. О первичном амилоидозе мочевых и мужских половых органов, Урол-и нефрол., № 1, с. 64, 1976, библиогр.; СеровВ. В. иГрицманА. Ю. Амилоидоз, тканевой, диспротеиноз или опухоль? Сов. мед., № 7, с. 13, 1975, библиогр.; Синкевичус Ч. А. и Люткус Л. Ю. Первичный амилоидоз мочевого пузыря, Урол. и нефрол., № 5, с. 52, 1966, библиогр.; Chisholm G. D., С о о t e г N. В. a. Dawson J. М. Primary amyloidosis of the renal pelvis, Brit. med. J., v. 1, p. 736, 1967; M a-1 e k R. S«, G r e e n e L. F. a. Farrow G. M. Amyloidosis of the urinary bladder, Brit. J. Urol., v. 43, p. 189, 1971, bibliogr.; Tripathi V. N. a. Desaute 1 s R. E. Primary amyloidosis of the urogenital system, J. Urol. (Baltimore), y. 102, p. 96, 1969, bibliogr.

Серов В. В. и Шамов И. А. Амилоидоз, М., 1977, библиогр.; DivryP. De la nature de formations argentophiles des plexus choroides, Acta neurol. belg., t. 55, p. 282, 1955; Schwartz Ph. Amyloidosis, cause and manifestation of senile deterioration, Spring-fjeld,, 1970, bibliogr.

B. В. Серов (свойства амилоида, этиол., пат., пат. ан.); Е. М. Тареев, Н. А. Мухин (кл., прогнрз, леч.); С. С. Кряжева (дерм.), Е. И. Щербатова (пед.). А. Я. Пытель, А. Л. Шабад, А. И. Ойфа.

источник