Меню Рубрики

Гемолитические анемии их виды патогенез

приобретенные

Токсическая гемолитические яды, соединения мышьяка, свинца; возбудители инфекций: гемолитический стрептококк, малярийный плазмодий) Иммунная (перелива-ние несов-местимой крови; Rh-несов-местимость крови матери и плода Механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов и клапанов сердца Приобретенная (соматические мутации при образовании аутоантител против собственных эритроцитов под влиянием вирусов и лекарств с образованием патологических популяций эритроцитов с нарушенной мембраной

Наследственная гемолитическая анемия— наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генуинной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковогнутой формы эритроцитов. При снижении содержания АТФ ниже 10 % от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа + и воды, эритроциты изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотическая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина. Эритроциты живут 2-3 недели. Селезенка увеличена у всех больных, а печень — у половины пациентов.

Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка. При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз — до 50-60 %, полихроматофилия, ядерные формы эритроцитов), находится дегенеративно измененные эритроциты малого размера —

Отечная формахарактеризуется общими выраженными отеками, кожа плода бледная, полупрозрачная, в полостях тела — транссудат. Сердце, печень, селезенка значительно увеличены, почки полнокровны. Мягкая мозговая оболочка и ткань мозга отечны и полнокровны.

При анемической формевыражены общая бледность покровов и малокровие внутренних органов. В печени и селезенке — умеренный эритробластоз. Изменения головного мозга менее выражены, чем при отечной форме.

Желтушная формахарактеризуется желтухой покровов, подкожно-жирового слоя и интимы крупных сосудов. Количество непрямого биллирубина в сыворотке крови достигает 20-40 мг %. Ядра головного мозга прокрашены в охряно-желтый цвет. Тяжесть поражения усугубляется гипоксией из-за повреждений мелких сосудов.

Аналогично, но менее выраженно, протекает гемолитическая желтуха при несовместимости групп крови плода и матери.

Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гиперхромной.

Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных. Профилактика — обменное переливание крови отца или введение матери антирезусных антител.

Аутоиммунные гемолитические анемиивозникают при изменении антигенной структуры мембраны эритроцитов при переохлаждении, ожогах, инфекциях и действии лекарственных препаратов. В патогенезе главным является разрушение эритроцитов, образование аутоантител, стимуляция иммунного ответа и образуется порочный круг (самая опасная анемия). Лечение этого процесса — подавление иммунного ответа гормонами и иммунодепрессантами.

Патогенез и гематологическая характеристика. Гемолиз эритроцитов происходит внутри сосудов с образованием непрямого биллирубина. Развивается желтуха. Цветовой показатель может быть в норме или повышен. Размер эритроцитов — нормоциты и умеренный макроцитоз, пойкилоцитоз. Повышена регенерация эритроцитов, гипер- или нормохромия, повышена регенерация эритроцитов.

Анемии вследствие нарушения кровообразования. Витамин В12— и фолиеводефицитные анемии- это анемии, связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина В12 и фолиевой кислоты.

В патогенезевитаминВ12-и-фолиеводефицитной анемии различают 3 основные ветви:

а) нарушение костномозгового кроветворения (что ведет к гипоксии);

б) нарушение миелинизации нервных волокон (нарушения чувствительности от парестезий до синдрома демиелинизации);

в) желудочно-кишечные (нарушение образования сосочков языка — глоссит, патология пристеночного пищеварения).

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации — об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной оболочки). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1,5).

Картина крови. Витамин В12-и-фолиеводефицитная анемия — это анемия мегалобластическая, гиперхромная, диспластическая, макроцитарная. В мазке крови появляются мегалобласты — клетки патологической регенерации костного мозга и мегалоциты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которых характерна ранняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гипохромные эритроциты, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбоцитопения и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Железодефицитная анемия (сидеропеническая) — это анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространенный вид анемии (80-90 % всех анемий). Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах, что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей и продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.

Картина крови. Железодефицитная анемия — это нормобластическая, гипохромная анемия (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз, шизоцитоз — обломки эритроцитов. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной).

Железорефрактерная анемия —(рефрактерный — невосприимчивый)- сидероахрестическая, сидеробластическая, железонасыщенная анемия — обширная группа анемических состояний с высоким содержанием сывороточного железа, костномозговым сидеробластозом (отложение органических и неорганических соединений железа) и рефрактерностью к лечению железом. Анемии могут быть наследственными и приобретенными.

Этиология и патогенез связаны с нарушением активности ферментных систем, участвующих в биосинтезе гема. Наследственные анемии встречаются почти исключительно у мальчиков и молодых мужчин, приобретенные первичные формы чаще у пожилых лиц обоего пола, а вторичные — в любом возрасте.

Картина крови: выраженная анемия (возможно снижение гемоглобина до 3 г%, эритроцитов до 1 млн в микролитре). Процент ретикулоцитов в пределах нормы. Величина эритроцитов в норме или несколько завышена за счет макроцитов. Нередко отмечается клеточный диморфизм с наличием двух популяций эритроцитов: гипохромно-микроцитарной и нормохромно-макроцитарной. Лечение и прогноз зависит от формы анемии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Гемолитическая анемия — анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием.

Токсическая гемолитическая анемия может развиться под влиянием гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, нитробензол, фенилгидразин; алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена; змеиный, грибной, пчелиный яды и др.), а также при действии возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, анаэробная инфекция, малярийный плазмодий, лейшмания).

Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая анемия развивается при переливании видо-, группо- и резус-несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, микроорганизмов или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает «запретный» клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.).

Механизм гемолиза при приобретенной гемолитической анемии заключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу.

Этиология и патогенез железодефицитных анемий. Патогенез изменений в органах полости рта при железодефицитных анемиях.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – гипохромная микроцитарная гипорегенераторная анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме (как правило, при хронической потере крови или недостаточном поступлении железа извне), в результате чего развивается недостаточность гемоглобина (Hb) и трофические расстройства.

Этиология (причины)

Хроническая потеря крови – основная причина ЖДА.

● Маточные: беременность, меноррагии, фибромиома, последняя, даже при отсутствии менструальных кровотечений, может привести к дефициту железа.

● Желудочно-кишечные: гастродуоденальные эрозии и язвы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и прямой кишки, язвенный колит, опухоли, дивертикулы пищевода, желудка и кишок, болезнь Менетрие (слизистая оболочка легко ранима и часто кровоточит).

● Легочные кровотечения – редкая причина дефицита железа.

● Кровотечения из почек и мочевыводящих путей, особенно при гипернефроме, раке мочевого пузыря.

● Гематологические заболевания: коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Рандю-Вебера-Ослера.

● Алиментарные факторы: вегетарианство, голодание, недоедание, однообразная пища.

● Нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте: полная гастрэктомия, резекция желудка и/или кишечника, атрофический гастрит, синдром мальабсорбции (целиакия, спру).

● Увеличение потребности организма в железе: у грудных детей, в подростковом возрасте (все виды молока содержат очень мало железа), при беременности.

● Другие причины: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гемосидероз легкого.

Патогенез (развитие процесса)

В норме с пищей поступает примерно 15 мг железа, из которого только 1 мг (10-15%) всасывается. Обязательные потери железа также составляют примерно 1 мг: через скрытое кровотечение в кишечнике (0,4-0,5 мг), десквамацию (слущивание) кожи и кишечного эпителия (0,2-0,3 мг). Баланс железа остается стабильным на протяжении взрослой жизни, и потери железа уравновешиваются повышением доставки железа во время абсорбции. Транспортировка и депонирование железа выполняется специальными белками — трансферрином, трансферриновым рецептором и ферритином.

Процесс всасывания железа происходит в тонком кишечнике, причем наиболее интенсивно в дуоденальных энтероцитах. Всасывание железа регулируется несколькими путями: 1) количеством железа, поступающего с пищей (алиментарный регулятор); 2) общим содержанием железа в организме (депо-регулятор или регулятор запасов железа); 3) активностью эритропоэза (синтеза эритроцитов) в костном мозге (эритроидный регулятор).

Причины недостатка железа вызывают вначале постепенное уменьшение запасов железа из клеток селезенки, печени и костного мозга. После того как запасы железа использованы, концентрация железа в крови снижается, стимулируя в то же время всасывание железа, которое увеличивается в 3 раза. Однако в большинстве случаев развивается отрицательный баланс железа, наиболее выраженным проявлением которого является ЖДА.

Степени тяжести анемии (по уровню Hb, г/л):

100.Этиология и патогенез В12 – фолиеводефицитных анемий. Патогенез изменений в органах полости рта при В12 – фолиеводефицитных анемиях.

Этиология. Патогенез. Картина кровиВ12- и фолиеводефицитная анемия — анемия, связанная с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия).

Этиология. По этиологии эти анемии могут быть приобретенными и наследственными. Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной
анемий, следующие: 1) недостаток этих витаминов в пище; 2) нарушение всасывания витаминов в тонкой кишке; 3) повышенное расходование витаминов при беременности; 4) нарушение депонирования витаминов при диффузном поражении печени (гепатит, цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла — мукопротеида (транскоррина) — при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки

желудка опухолью.Патогенез. При дефиците цианокобаламина (его кофермента — метилкобаламина) не происходит превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушается клеточное деление и прежде всего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов, эритробластический тип кроветворения

заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Вследствие нарушения кроветворения и гемолиза эритроцитов развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови. Изменение лейко- и тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Гемолитические анемии: виды, этиология, патогенез, проявления, особенности картины периферической крови, принципы терапии.

Главным патогенетическим фактором являются укорочение срока жизни эритроцитов и преобладаний процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. Гемолитические анемии сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отложения в тканях пигмента билирубина. Источником его служит гемоглобин разрушенных эритроцитов. По цветовому показателю гемолитиеские анемии являются гипо— илинормохромными, реже —гиперхромными. Они относятся к регенераторным анемиям с нормобластическим ти­пом эритропоэза. По причине возникновения различаютприобретенные и наследст­венные гемолитические анемии, по характеру заболевания—острые и хронические.

Приобретенные гемолитические анемии обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов вследствие повреждения их мембраны разными агентами. Для остроразвивающегося гемолиза характерно появление гемоглобина в.моче(гемоглобинурия).Причинойявляются: 1) от­равление гемолитическими ядами (фенилгидразин, анилиновые краси­тели);2) некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (анаэробный сепсис, малярия); 3) переливание несовместимой крови или резус-несов­местимость плода и матери; 4) образование в организме аутоантител против собственных эритроцитов.

Резус-несовместимость может возникнуть, если плод наследует от отца эритроци­ты с резус-фактором, а мать является резус-отрицательной; в организме матери против резус-антигена начинают вырабатываться АТ , которые вызывают гемолиз эрит­роцитов плода (гемолитическая болезнь новорожденных).Анемии, возникающие в результате разрушения эритроцитов антиэритроцитарными аутоантителами, называются аутоиммунными гемолитическими анемиями. Антиэритроцитарные аутоантитела могут образоваться: 1) в случае изменения антигенной структуры эритроцитов под влиянием различных повреждающих факторов и 2) в слу­чае дефектов самой иммунологической системы, в результате чего ненормальные мутантные клоны лимфоидных клеток синтезируют антитела против эритроцитов собствен­ного организма.

Наследственные гемолитические анемии:возникают в результате на­следования патологических типов гемоглобинов (гемоглобинопатии), патологических форм эритроцитов (эритроцитопатии) и эритроцитов с дефицитом ферментов (энзимопатии).

Читайте также:  Как улучшить мозговое кровообращение при анемии

Гемоглобинопатии— это генетически обусловленные нарушения строения гемоглобина, отличаются от нормальных тем, что имеют измененный аминокислотный состав полипептидных цепей глоби­на. (серповидноклеточная анемия и талассемия).

Серповидноклеточная анемиявозникает от наследования патоло­гического HbS. Он отличается от нормального ньа тем, что в р-цепи глютаминовая кислота заменена валином. Эритроциты приобретают вид серпа при снижении парциального давления кислорода в крови (гемо­глобин при этом осаждается и стягивает мембрану эритроцитов). Этот вид анемии встречается у населения тропической Африки и некоторых областей Индии и наследуется по рецессивному типу. Тя­желая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS субъектов.Талассемия (средиземноморская анемия) обусловлена нарушением синтеза а- или р-цепи нормального HbAi и соответственно называется талассемия или р-талассемия. При р-талассемии тормозится образова­ние HbAi (а2р2) и идет избыточный синтез HbAz и HbF — гемоглобина плода. Для этого заболевания типичны эритроциты в виде «мишени», сильно прокрашенные по периферии и в центре.

Эритроцитопатии.К эритроцитопатиям относят гемолитические ане­мии, обусловленные генетическим дефектом белковой или липидной структуры мембраны эритроцитов. В этих случаях изменяется форма эритроцитов (шаровидная, овальная) и сокращается продолжительность их жизни. Например, при наследственной сфероцитарной анемии повыше­на проницаемость мембраны эритроцитов к натрию. Вместе с натрием в клетку проникает вода, объем эритроцитов увеличивается, они приоб­ретают форму шара, их механическая и осмотическая устойчивость рез­ко снижается. Шаровидные эритроциты (сфероциты) циркулируют в кровеносном русле не более 12—14 дней. При гемоглобинопатиях и эритроцитопатиях преобладает внесосудистый, внутриклеточный гемолиз. Деформированные эритроциты ста­новятся ригидными, мало эластичными. Поэтому, проходя с трудом че­рез мельчайшие сосуды, они повреждаются, захватываются макрофага­ми селезенки и печени и там подвергаются преждевременному гемолизу. Печень и селезенка у больных увеличены.

Энзимопатии обусловлены дефектом ряда ферментных систем в эритроцитах. Например, при недостатке в эритроцитах фермента дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле. В результате этого уменьшается образование восстановленной формы глютатиона (восста­новленный глютатион предохраняет SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от окисления).Эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвер­гаются действию различных окисляющих веществ и гемолизируются. С дефицитом гликолитических ферментов (пируваткиназа, гексокиназа) нарушаетя гликолиз и энергетический обмен в эритроцитах, что способствует их преждевременному гемолизу.

82. Дизэритропоэтические анемии: виды, особенности патогенеза. В12— и/или фолиево-дефицитные анемии: этиология, механизмы развития, особенности картины периферической крови.

Обусловленные преимущественным повреждением стволовых клеток

Обусловленные преимущественным повреждением клеток-предшественниц миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток

Вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот (мегалобластные): витамин

В12 дефицитные, фолиевонезависимая; В результате нарушения синтеза гема: железодефицитная, порфиринодефицитная (железорефрактерная); Вследствие нарушения синтеза глобинов: талассемии и обусловленные нарушением первичной структуры цепей глобина; В результате нарушения регуляции деления и созревания эритроидных клеток.

Этиология. Основ­ными причинами являются нарушение всасывания или повышенное рас­ходование витамина B12 и фолиевой кислоты, реже недостаточное пос­тупление их с пищей. Нарушение всасывания витамина B12 наиболее выражено при зло­качественной (пернициозной) анемии Аддисона— Бирмера, развитие которой обусловлено отсутствием в желудочном соке больных внутрен­него фактора Касла (гастромукопротеина). Причина этого заболевания не выяснена. Витамин B12 и фолиевая кислота плохо усваиваются при различных поражениях тонкого кишечника (резекция кишки, паразитирование ши­рокого лентеца, энтериты.

Мегалобластическая анемия наблюдается иногда у беременных. Причиной служит интенсивное потребление плодом витамина B12 и фолиевой кислоты, когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменя­ется нормобластическим (на IV—V месяце развития).

Патогенез. Витамин B12 и фолиевая кислота необходимы для нор­мального эритропоэза. При недостатке витамина B12 затрудняется пере­ход фолиевой кислоты в ее метаболически активную форму—тетрагидрофолиевую кислоту. В результате этого нарушается синтез ДНК в кро­ветворных клетках, в частности эритро- и нормобластах. Задерживается их деление и созревание, чем и обусловливается переход нормобластического эритропоэза в мегалобластический.

В костном мозге преобладают клет­ки патологической регенерации. Характерной чертой мегалобластического эритропоэза является его неэффективность: резко увеличивается процент разрушающихся в костном мозге незрелых клеток (до 50%). Из-за подавления митотической активности и неэффек­тивного эритропоэза значительно уменьшается количество поступающих в кровь эритроцитов (анемия гипорегенераторного типа).

Картина крови. В периферической крови появляются «гигантские» клетки с диаметром до 12—15мкм—мегалоциты и единичные, содержа­щие ядро мегалобласты. Эти клетки менее устойчивы, чем норм эритроциты, и легко подвергаются гемолизу, что усугубляет анемию. В крови могут быть обнаружены эритроциты с патолог включениями в виде телец Жолди (остатки ядра), колец Кебота (остатки оболочки ядра) и эритроциты с базофильной зернистостью. Отмечается выраженный анизоцитоз с преобладанием макроцитов, встречаются нейтрофилы с гиперсегментированным ядром. Анемия сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией. Мегалобластические анемии относятся к анемиям гиперхромным с цветовым показателем выше единицы (1,3—1,5). Гиперхромия обусловлена крупным размером «клеток». Общее содержание гемоглоби­на в крови значительно падает, еще- более резко снижается количество эритроцитов.

источник

Гемолитическая анемия – анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием.

По этиологии гемолитические анемии подразделяются на приобретенные и наследственные. В свою очередь в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, приобретенные гемолитические анемии делятся на токсические, обусловленные действием экзогенных и эндогенных гемолитических ядов; иммунные (гетеро-, изо-, аутоиммунные), когда гемолиз происходит под влиянием комплекса антиген – антиэритроцитарное антитело; механические – при механическом повреждении эритроцитов; мембранопатии, связанные с соматической мутацией пролиферирующих клеток эритроцитарного ряда и образованием популяции эритроцитов с дефектом структуры мембраны.

На основании того, какие генетические нарушения привели к усилению гемолиза эритроцитов, наследственные гемолитические анемии подразделяют на наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, вызванные генетическими дефектами структуры мембраны, активности ферментов эритроцитов и синтеза гемоглобина. Имеется две разновидности наследственных гемоглобинопатии: анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина, и анемии, обусловленные наследственным дефектом первичной структуры цепей глобина.

Этиология приобретенных гемолитических анемий .

Токсическая гемолитическая анемия может развиться под влиянием гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, нитробензол, фенилгидразин; алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена; змеиный, грибной, пчелиный яды и др.), а также при действии возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, анаэробная инфекция, малярийный плазмодий, лейшмания).

Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая анемия развивается при переливании видо-, группо- и резус-несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, микроорганизмов или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает «запретный» клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.).

Механическое повреждение эритроцитов может возникнуть при протезировании кровеносных сосудов и клапанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту (маршевая гемоглобинурия), спленомегалии.

Причиной приобретенной мембранопатии может стать соматическая мутация эритробластов под действием вирусов, микроорганизмов, лекарственных препаратов с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушается структура мембраны и повышается чувствительность к комплементу (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Механизм гемолиза при приобретенной гемолитической анемии заключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу. Многие гемолитические яды биологического происхождения обладают ферментной активностью (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яда насекомых и змей), разрушая лецитин мембран. При иммунных гемолитических анемиях IgG и IgM присоединяют к эритроцитарной мембране комплемент, который при этом активируется и вызывает ее ферментативный лизис.

Под влиянием гемолитических агентов в мембранах эритроцитов образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. Вследствие сдвигов ионного баланса вода проникает в эритроцит, который при этом набухает, приобретает сферическую форму, его клеточная поверхность уменьшается, снижается способность к деформации. Такие сфероциты не могут пройти через межэндотелиальные поры синусов селезенки и фагоцитируются селезеночными макрофагоцитами. Когда объем эритроцита достигает критического (146 % первоначального), а размер пор мембраны превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

Гемолиз эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях происходит преимущественно в кровеносном русле. Однако при резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери, вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной гемолитической анемии гемолиз обусловлен снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.

Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского-Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране – эритроцитов Са2+-зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8-14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной ферментопатии , например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X-хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазиди др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).

Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина1. Так, при серповидноклеточной анемии2 образуется HbS (в ?-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. При ?-талассемии (генетический дефект синтеза ?-цепей) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином – Bart-НЬ(?4) у новорожденных и НЬН(?4) у взрослых людей; при ?-талассемии, когда нарушен синтез ?-цепей и не образуется НЬА,(?2?2), гемолизируются эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (?2?2) или же НbА2(?2?2).

Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи (см. раздел XXII – «Патологическая физиология печени»). Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда – трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга – регенераторной, по цветовому показателю – нормо-или гипохромной, реже – ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского – Шоффара, серповидные при S-гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные – при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.

Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 559 | Нарушение авторских прав

источник

Гемолитические анемии (ГА) составляют группу анемий периферической природы, обусловленные избыточным расплавлением эритроцитов. Общую причину всех видов гемолитических анемий (ГА) составляет сокращение длительности жизни эритроцитов до менее 100 дней, определение которой составляет наиболее точный способ диагностирования заболевания.

При сокращении длительности жизни красных кровяных клеток развивается избыточное расплавление крови, в связи с чем в организме отмечается наличие продуктов катаболизма гема, что, однако, не всегда сопровождается анемией. Известно, что избыточное расплавление крови компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга, поскольку интенсивность этого гемолиза не превышает физиологический более чем в 4—5 раз.

Это означает, что центральное избыточное производство эритробластов и выделение на периферию новых ретикулоцитов может оказаться в 5—6 раз больше их абсолютно нормального количества, т.е. примерно в размере 25 мл ежесуточно (12 х 109). Следовательно, компенсирующая регенерация достаточна для сохранения показателя гематокрита и периферического гемоглобина, естественно когда периферический распад укладывается в пределы 4—5 X 25 мл эритроцитов.
Итак, ретикулоциты достигают 8—10% при нормальных показателях гемоглобина и численности эритроцитов.

Патологическое расплавление крови, превышающее эти значения остается не компенсированным, в связи с чем развивается гемолитическая анемия (ГА), которая определяется как регенеративная, вообще нормохромная и нормоцитная анемия. Однако при отдельных видах показатели формы, объема эритроцитов и концентрации гемоглобина колеблятся и характерны лишь для определенного этиопатогенеза.

Диагностирование гемолитической анемии проводить сопоставлением морфологических изменений красных кровяных клеток в процессе расплавления крови, этиологических факторов и патогенетического механизма каждого вида ГА. В принципе механизмы патологического гемолиза и физиологического расплавления состарившихся красных кровяных клеток одинаковы.

При физиологических условиях продолжительность жизни красных кровяных клеток обусловлена определенными физическими и ферменто-метаболическими постоянными, которые определяют ее частную структуру безъядерной клетки с большой функциональной приспособляемостью. Отношения объем/площадь, толщина/диаметр и двувогнутая форма обусловливают определенные эластичность и пластичность, способствующими изменению формы тела клетки и ее приспособления в зависимости от потребностей циркуляции эритроцитов.

Отношения объем/площадь и диаметр/толщина однозначны с показателями пластичности и фильтрации, количественное определение которых проводится по новым методам (Jandl, Teitel). Нормальная пластичность обеспечивает прохождение эритроцитов через поры сосудосинусоидных эндотелиев органов, с обильной ретикулоэндотелиальной тканью, таких как, печень, костный мозг и особенно селезенка. Несмотря на то, что диаметр пор колеблется от 0,5 до 2—3 микронов, гематии легко проходят через них благодаря способности изменять форму и передвигаться из одной стороны в другую с помощью амибоидных движений.

Читайте также:  Как улучшить самочувствие при анемии

Любое изменение отношений объем/площадь и диаметр/толщина сокращает пластичность гематий, которые становятся жесткими, более не изменяют форму в целях прохояодения через эндотелиальные поры. Красные кровяные клетки «секвестрируются » и «захвачиваются органами с большим содержанием РЭС и в конечном итоге пожираются ими. Этим путем развертывается внутриклеточное расплавление крови, процесс заложенный в основу ряда видов патологического гемолиза, обусловливаемого сдвигами физических постоянных, влияющих на пластичность.

Нормальная морфологическая и физическая структуры в свою очередь обусловлены биохимической структурой оболочки и стромы эндоэритроцита. В соответствующих главах рассматривались зависимость биофизических параметров полупроницаемой, селективной в отношении Na и К клеточной оболочки, от ее биохимической структуры и энергии, снабжаемой АТФ за счет активности аденозинтрифосфатазы, в обратимой реакции АТФ—АДФ.

Нарушение проходимости и сдвиги в еще недостаточно изученных (Weed) биохимических структурах определяют количественное изменение отношения объем/площадь при микросфероцитной гемолитической анемии — как вид ГА за счет генетических эндоэритроцитных изменений. Воздействие химических гемолитических веществ, таких как органические растворители и отдельные растительные или животные яды обусловливает развитие альтерационных изменений жировых структур оболочки или изменяет распределение холестерина на ее поверхности, в связи с чем меняется двувогнутая форма красных кровяных клеток (Murphy).

Изо- или аутоиммунные тела, равно как и комплемент путем непосредственного действия на антигенные структуры мембраны или косвенного — когда действуют через иммунные комплексы — также вызывают изменение оболочки и нарушение селективной передачи ионов натрия и калия. Избыточное поступление воды, сопровождающее перенос ионов, ведет к набуханию красной кровяной клетки, изменению отношения объем/площадь, понижению пластичности, а в связи с этим и к жесткости гематии. После заключения в синусоидные органы и макрофагоцитоза они подвергаются процессу внутриклеточного расплавления.

Но при значительных изменениях, набухание за счет избыточного поступления воды разъединяет связи гемоглобина со стромой. По этой причине гемоглобин образует внутриэритроцитную коллоидную взвесь и обусловливает важную фазу процесса расплавления крови, который, в дальнейшем развертывается во внутрисосудистом разделе.

В зависимости от концентрации гемолитических средовых факторов и их физической или биологической природы расплавление крови протекает внутриклеточно — за счет понижения пластичности, или внутрисосудисто — за счет выхождения гемоглобина из клетки через очень пораженную оболочку. Это осуществляется либо врожденным нарушением оболочечных или эндоэритроцитных структур, либо воздействием токсических, для этих структур, гемолитических факторов.

Механизм альтерационного изменения пластичности составляет основу большинства видов гемолитической анемии, определяемых структурными нарушениями внутри стромы, в том числе гемоглобина или набора ферментов, которые предоставляют жизненную энергию красной кровяной клетки. Гемоглобин сохраняет свои биохимическую структуру и физическое и функциональное свойства переносчика О2 и СО2, поскольку он находится в восстановленном состоянии.

Последнее возможно при наличии энергии, вырабатываемой сгоранием глюкозы в условиях анаэробного пути Эмбдена-Мейергоффа и пентозного цикла сгорания рибозы. Энергия, поставляемая действием набора ферментов, в составе которого известны ведущие ферменты (гексокиназа, пируваткиназа, изомераза, Г-6-Ф-дегидрогеназа, глютатионредуктаза, глютатионсинтетаза, DPNH) сохраняет отборный перенос катионов и железа, также восстановленное состояние гемоглобина.

Врожденное или приобретенное нарушение структуры гемоглобина или ферментометаболические расстройства составляют патогенетические причины, определяющие основные группы гемолитической анемии.
Из них выделяются врожденные виды с патологическим гемоглобином или недостаточностью ферментов.

Однако существует ряд токсических факторов, непосредственно окисляющих гемоглобин или действующих одновременно с ферментометаболическим набором, и тем самым сокращающих энергию, требуемую для эндогенного окислительно-восстановительного процесса и сохранения гемоглобина в норме. Врождено патологический гемоглобин разных видов (Н, S, С и пр.), неустойчив, оседает в виде аггрегатов или кристаллов и тем самым придает некоторую жесткость красным кровяным клеткам. В принципе врожденная недостаточность эндоэритроцитных ферментов вызывает окисление гемоглобина, его преобразование в метгемоглсбин, оседание последнего в виде телец Гейнца и нарушение пластичности гематип изменением их формы, объема и поверхности.

Воздействие химических факторов, растительных, животных или бактериальных ядов на метаболические или ферментные структуры обусловливает и образование неустойчивого окисленного гемоглобина, который влияет на красную кровяную клетку, так же как при врожденной энзимопатии.

В условиях механического расплавления за счет факторов системного кровообращения, ударяясь о слой фибрина — например при ВДС, о пластинку обызвествленного атерома на сосудах или склерозированных природных или протетических клапанах красные кровяные клетки деформируются, разрываются, площадь оболочки уменьшается, они становятся жесткими и подвергаются внутриклеточному или внутрисосудистому расплавлению.

источник

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия (ГА) — малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

  • Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
  • Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
  • Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

  • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
  • ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
  • гемоглобинопатии— анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные ГА подразделяются на:

  • мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
  • иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
  • токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
  • механические — анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке. Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер. Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия. Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

  • Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
  • Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
  • Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Читайте также:  Как умирают кошки от анемии

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

источник

Этиопатогенетическая классификация гемолитических анемий:

■ обусловленные патологией гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемии);

■ обусловленные патологией эритроцитов (энзимопатии и эритроцитопатии).

■ гемолитическая болезнь новорожденных;

■ при переливании несовместимой крови;

■ токсические (при отравлении гемолитическими ядами, при некоторых инфекционных болезнях),

Гемоглобинозы — это генетически детерминированные нарушения синтеза одного из видов нормального гемоглобина, приводящие к развитию манифестирующей гемолитической анемии. Состояния, характеризующиеся только присутствием в крови больного патологических гемоглобинов, но без клинической симптоматики, называют гемоглобинопатиями, а наличие болезни — гемоглобинозами.

У взрослого человека в норме в крови определяются три типа гемоглобина: НbА1 (96-98 % общего количества гемоглобина), НbА2 (2-3 %) и HbF (1-2 %).

Молекула НbА1 включает в себя две α- и две β-цепи. НЬА2 имеет в своем составе две α- и две δ-цепи, a HbF — две α- и две y-цепи.

Синтез гемоглобина осуществляется под контролем структурных генов, ответственных за каждую цепь, и генов-регуляторов, осуществляющих переключение синтеза одной цепи на синтез другой. Поэтому причиной гемоглобинозов служит патология структурных генов либо генов-регуляторов.

Данная форма патологии распространена в странах Африки, Индии, Средиземноморье, Средней Азии. Причиной развития служит замена в (3-цепях гемоглобина остатка глютаминовой кислоты остатком валина. Гемоглобин, образующийся в результате такой замены, получил название HbS. Такая форма гемоглобина менее растворима в воде, поэтому в условиях гипоксии происходит деформация эритроцитов (за счет кристаллизации аномального гемоглобина) и приобретение ими формы серпа.

Манифестация данного вида патологии отмечается в двух случаях. При содержании HbS в эритроцитах более 45 % у больного практически постоянно, даже в обычных условиях, проявляются все признаки болезни. При меньшем содержании HbS в эритроцитах развитие клинической и гематологической картины провоцируется снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (т. е. в условиях экзогенной гипоксии).

Серповидноклеточная анемия характеризуется:

• тяжелой гемолитической анемией;

• наличием хронических (трофических) язв на ногах;

• вазоокклюзионными (болевыми) кризами (выраженные боли в конечностях, спине, груди и животе), спровоцированными, как правило, инфекциями или дегидратацией;

• повторяющимися инфарктами легких и селезенки (что в итоге приводит к «аутоспленэктомии»);

• апластическими кризами, характеризующимися резким падением концентрации гемоглобина (обычно спровоцировано вирусными инфекциями);

• инфекционными осложнениями (на фоне аплазии селезенки). Кроме вазоокклюзионных, различают гемолитические, секвестра-

ционные и апластические кризы. У взрослых больных чаще развиваются вазокклюзионные кризы, вызванные закупоркой тромбом какого-либо кровеносного сосуда. Локализация боли соответствует месту нахождения тромба, образование которого спровоцировано появлением в этой зоне серповидных эритроцитов и их разрушением, что и инициирует тромбообразование. У детей чаще наблюдаются гемолитические и апластические кризы. Последние имеют такое название в связи с тем, что происходит угнетение эритропоэза. Заканчиваются подобные кризы спонтанно, через 10-14 дней, что сопровождается повышением количества ретикулоцитов и уровня гемоглобина.

Секвестрационные кризы возникают у детей в возрасте от 5 мес. до 2 лет в связи с быстрым, без видимых причин, депонированием большого количества эритроцитов в печени и селезенке. Данный криз проявляется резкой слабостью, снижением количества эритроцитов и гемоглобина, возможно развитие коллапса.

Клиническая картина серповидноклеточной анемии зависит от частоты эпизодов окклюзии сосудов и хронического гемолиза, что приводит к развитию хронической гипоксии и прогрессирующему поражению практически всех органов и систем.

При длительном течении серповидноклеточной анемии помимо описанных симптомов болезни присоединяются нарушения функции печени. Нарушения деятельности сердца обусловлены гипоксией, а нарушения коронарного кровообращения — локализацией микротромбов в венечных капиллярах, что проявляется ангинозными приступами.

Поражение нервной системы возникает также из-за вазоокклюзионных кризов, приводящих к различным неврологическим расстройствам. Могут возникнуть тромботический, геморрагический инсульты, транзиторная ишемия головного мозга.

Закупорка тромбами сосудов головок трубчатых костей приводит к возникновению асептического воспаления костной ткани, вызывающего впоследствии деформацию костей. Также для серповидноклеточной анемии характерен остеопороз (разрежение костной ткани), наиболее выраженный в костях черепа («череп щеткой», «рыбий рот»).

Профилактикой кристаллизации аномального гемоглобина в эритроцитах служат профессиональные ограничения (в профессиях, связанных с риском развития гипоксии), контроль за состоянием кровообращения у носителей HbS. Проводится лечение возникающих в процессе основного заболевания осложнений.

Данный вид патологии встречается в Средиземноморье, Африке, Индии, Южной Азии. Талассемия — это гемоглобиноз, характеризующийся дефицитом продукции или α-, или (β-глобиновых цепей гемоглобина, без качественных их нарушений. Талассемия развивается вследствие патологии генов-регуляторов, что приводит к нарушению нормального переключения синтеза глобиновых цепей уже на этапе эмбриогенеза.

В зависимости от того, синтез каких цепей (α- или (β-) снижен (вплоть до их полного отсутствия), выделяют две группы талассемий: α- талассемию и β-талассемию.

α-талассемия — самая частая форма талассемий в Южной Азии. При этой форме заболевания нарушен синтез a-цепей, которые присутствуют во всех нормальных гемоглобинах.

Причиной дефицита НbА служит частичная или полная деления а-глобиновых генов-регуляторов, в результате чего синтез этих цепей снижается.

По степени снижения синтеза α-цепей и тяжести клинической картины выделяют 4 основные формы α-талассемий:

• большая α-талассемия (thalassemia major), характеризующаяся полным отсутствием α-цепей в молекуле гемоглобина. Гомозиготная форма α-талассемии — несовместимое с жизнью заболевание, поэтому возникает либо гибель плода, либо смерть новорожденного в раннем перинатальном периоде;

• промежуточная α-талассемия (thalassemia intermedia) — заболевание средней тяжести;

• малая α-талассемия (thalassemia minor) характеризуется умеренным дефицитом α-глобиновых цепей;

• минимальная а-талассемия (thalassemia minima) — «немая», при которой не наблюдается анемии; дефицит а-глобиновых цепей незначительный.

В патогенезе клинических проявлений а-талассемии ведущим является развитие гипоксии, возникающей из-за высокого сродства компенсаторно синтезирующихся Hb Bart’s и HbH к кислороду, хуже отдающих последний тканям. Гемолиз эритроцитов в резко увеличенной селезенке, в свою очередь, усугубляет тяжесть анемии и, соответственно, гипоксии.

При β-талассемии нарушен синтез (1-цепей, входящих в HbA. Это наиболее распространенный вариант талассемии, встречающейся в Средиземноморье и США.

β-талассемии делят на две группы:

1. Большая β-талассемия (болезнь Кули).

Различают следующие ее формы: тяжелая (гомозиготная) — с резким угнетением синтеза (β-цепей, малая (гетерозиготная) — умеренное угнетение синтеза (β-цепей, латентная — небольшое угнетение синтеза β-цепей.

• выраженная анемия (причинами которой служат уменьшение синтеза нормального гемоглобина, значительно укороченный жизненный цикл красных клеток крови из-за агрегации нерастворимых избытков α-цепей, неэффективный эритропоэз и относительный дефицит фолиевой кислоты);

• выраженная спленомегалия (повышенная нагрузка на селезенку);

• деформация черепа, лицевых и трубчатых костей;

• измененная морфология эритроцитов (микроцитоз, гипохромия, «мишеневидные» эритроциты, выраженные изменения в размере (анизоцитоз) и форме (пойкилоцитоз) красных клеток крови);

• измененная морфология эритроцитов (микроцитоз, гипохромия, «мишеневидные» эритроциты, выраженные изменения в размере (анизоцитоз) и форме (пойкилоцитоз) красных клеток крови);
• повышенный уровень гемоглобина F (α2γ2) в течение всей жизни больного;
• генерализованный гемосидероз (из-за хронического гемолиза, неэффективного эритропоэза и повторяющихся трансфузий).
2. Малая р-талассемия развивается у гетерозигот.
Клиническая картина:
• минимальная микроцитарная гипохромная анемия;
• увеличение уровня гемоглобина А2 (α2δ2); по данному признаку эту форму талассемии отличают от железодефицитной анемии и анемии на фоне хронических болезней.

Клиническая картина любой формы (β-талассемии зависит от выраженности гипоксии, возникающей из-за малого количества эритроцитов в периферической крови. Причиной снижения количества эритроцитов служат усиленный гемолиз и неэффективный эритропоэз.

Патогенетической терапии талассемий не существует. Симптоматическое лечение (антианемические препараты) малоэффективно. Гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы) дают кратковременный эффект, а возможность осложнений в виде пост-гемотрансфузионного сидероза (печени, селезенки, сердца) заставляет применять этот вид терапии только при очень глубокой анемии. Спленэктомия дает эффект при малых формах и малоэффективна при большой форме талассемии.

Гемоглобинозы, будучи генетически детерминированными заболеваниями, выявляются у людей, проживающих в эндемических очагах, и у их потомков. Ареал встречаемости гемоглобинозов совпадает с так называемым малярийным поясом Земли. Это позволяет предположить, что данные аномалии играют защитную роль по отношению к малярии, т. к. носители HbS либо не болеют тропической малярией, либо переносят ее в относительно легкой форме. Аналогичные данные имеются и относительно больных талассемией.

Резистентность больных с гемоглобинозами к малярии обусловлена тем, что возбудители данного заболевания, размножающиеся в эритроцитах, нуждаются в большом количестве кислорода. Это вызывает ускоренный гемолиз эритроцитов, что является смертельным для самого малярийного плазмодия. Учитывая, что бессимптомное носительство HbS или же малая (β-талассемия не вызывают в организме серьезных нарушений, можно предположить, что менее тяжелая форма патологии выступает в роли защитного фактора по отношению к другому, более тяжелому заболеванию — малярии.

Этот вид анемии также называют лекарственной, поскольку причиной разрушения красных клеток крови служит прием лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с окислительным действием. Она относится к энзимопатиям.

Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с Х-хромосомой, поэтому чаще оно более выражено у мужчин. У женщин яркая клиническая картина бывает только в случае гомозиготно-сти по данному гену.

Эта анемия, как и гемоглобинозы, наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или их потомков.

Роль Г-6-ФДГ для эритроцита заключается в ее участии в глутати-оновом цикле. Восстановленный глутатион (G-SH) — главный фактор, защищающий эритроцит от окисляющих воздействий. Поставщиком водорода для восстановления глутатиона служит НАДФ-Н2, а образование НАДФ-Н2 из НАДФ происходит при участии Г-6-ФДГ.

Недостаток Г-6-ФДГ ведет к снижению количества восстановленного глутатиона в эритроците и, по этой причине, к повышению уязвимости последнего к окисляющим воздействиям. Зрелые эритроциты, в отличие от их предшественников эритробластов, не синтезируют Г-6-ФДГ, поскольку в них нет митохондрий. При врожденной недостаточности Г-6-ФДГ эритроциты быстрее расходуют тот минимум этого фермента, который в них присутствует, и, как следствие, быстрее стареют (прогерия). При приеме лекарственных средств с высокой окислительной способностью прежде всего разрушаются старые или преждевременно «постаревшие» эритроциты. У больного появляется озноб, поднимается температура, развивается желтуха, гемогло-бинурия, выраженная анемия.

Лекарственные препараты, вызывающие гемолиз эритроцитов при недостаточности Г-6-ФДГ, обладают выраженными окислительными свойствами. Среди них наиболее часто данная анемия провоцируется препаратами хинолинового ряда, сульфаниламидами, антипиретиками и анальгетиками, витамином К.

Фавизм — частный случай Г-6-ФДГ-дефицитной анемии, при котором причиной развития острого гемолиза эритроцитов служит употребление с пищей бобовых. Как эндемическое заболевание фавизм часто регистрируется в регионах культивирования бобовых Vicia java: в Италии, Греции, Турции, Ираке и в некоторых других странах Ближнего и Среднего Востока. Из-за широкой встречаемости этой болезни в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия даже получила название «багдадская весенняя лихорадка».

Наследственный сфероцитоз представляет собой наиболее часто встречающуюся эритроцитопатию, вызванную внутриклеточными причинами гемолиза эритроцитов. Причиной ее развития служат дефекты структурных белков цитоплазматической мембраны — анкерина и спектрина, что приводит к поступлению в клетки натрия, а затем и воды. Эритроциты приобретают сферическую форму. Такие клетки менее эластичны и не способны выдерживать значительные деформации, в результате чего они гибнут на 6-14-е сутки в селезенке, провоцируя увеличение последней.

Для картины периферической крови характерно снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, увеличение количества ретикулоцитов, нормоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, повышение содержания железа и билирубина.

Клиническая картина включает в себя боли в пояснице, животе, конечностях, лихорадку, гемоглобинурию, калькулезный холецистит. Выражены гипоксический синдром и гемолитическая желтуха.

У 80-90 % новорожденных наблюдается так называемая физиологическая желтуха (icterus neonatorum simplex), связанная с физиологическим гемолизом эритроцитов плода во время родов и исчезающая без последствий в первые дни после рождения. Однако у некоторых новорожденных возникает гемолитическая болезнь (icterus neonatorum gravis), характеризующаяся тяжелым течением и нередко завершающаяся смертью ребенка.

Причиной данного заболевания служит взаимодействие материнских антител, проникших через плаценту, с эритроцитами плода. В 1940 г. Ландштейнер и Винер обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Ма-caccus rhesus, названный резус-фактором (RhO). Этот фактор является наследственным и присутствует в крови 85 % здоровых людей, а 15 % индивидуумов им не обладает.

У женщины с Rh(-) в период беременности Rh(+) плодом (унаследовавшим его от такого же отца) образуются антирезус-агглютинины. Материнские антитела проходят через плаценту в кровь плода, взаимодействуют с его эритроцитами (происходит агглютинация) и далее вызывают их гемолиз. Исходом этого процесса служит развитие у новорожденного гемолитической желтухи и анемии с эритро-бластозом, отражающим реакцию костного мозга на «штурмовой» распад эритроцитов.

С каждой следующей беременностью в организме женщины накапливаются антирезусные антитела. Для их существенного влияния на плод нужна достаточно их высокая концентрация, поэтому при первой беременности и родах у новорожденного гемолитическая болезнь обычно не возникает. А риск ее развития у детей от 2-3-й беременностей повышается.

Помимо резус-конфликта, возможно развитие гемолитической болезни новорожденных при несовместимости групп крови, когда у матери группа крови О, а у ребенка группа А или В. Другие несовместимые комбинации — мать с группой А, ребенок с группой В или АВ; мать с группой В, ребенок с группой А или АВ. В отличие от резус-конфликта несовместимость групп крови матери и ребенка приводит к менее тяжелому конфликту, поэтому протекает более мягко.

Гемолитическая болезнь новорожденных может привести к следующим последствиям:

• мертворождение из-за внутриутробной гибели плода на 20-30-й неделях беременности;

• рождение ребенка с сердечной недостаточностью и универсальным отеком (водяночная форма);

• рождение ребенка с тяжелой желтухой и/или с тяжелой анемией.

Во всех случаях также наблюдается увеличение печени и селезенки.

источник