Меню Рубрики

Классификация анемий по типу эритропоэза

I. Класс полипотентных клеток-предшественников;

II. Класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников;

III.Класс унипотентных клеток-предшественников;

I, II, III классы – морфологически недифференцируемые;

IV. Класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток;

V. Класс созревающих клеток;

VI. Класс зрелых клеток.

Содержание эритроцитов у мужчин в среднем 4.5-5.0·10 12 /л, у женщин – 4.0-4.5·10 12 /л. Соотношение Hb в 1 эритроците именуется цветовым показателем (ЦП) = количество гемоглобина, деленное на количество эритроцитов = 30 YY (это абсолютная величина), а при делении на 33 YY (должное содержание Hb в 1 эритроците) = 0.9 относительная величина. Норма 0.9-1.0.

Качественные изменения эритроцитов:

Показатели повреждения эритроцитов и нарушения их функции или патологические формы:

1. изменение окраски — означает нарушение содержания Hb. При окраске по Романовскому-Гимзе на предварительно фиксированный метиловым спиртом (3 мин.) или смесью Никифорова (15 мин.) мазок крови на предметном стекле наносится краска (щелочная Азур II — окрашивает кислые структуры — ядро и кислая краска Эозин — окрашивает щелочные структуры — Hb) на 15 мин., затем смыть водой, высушить и исследовать под микроскопом с иммерсионным увеличением.

а) гипохромия – эритроциты бледные с просветлением в центре (кольцевидные),

б) гиперхромия — из-за шарообразной формы или при мегалобластической анемии.

в) анизохромия — мишенефильные эритроциты.

Окраска протоплазмы эритроцитов по Романовскому-Гимзе может быть:

б) оксифильная — накопился Hb,

в) промежуточная — полихроматофильная.

2. размеры в среднем 7.5 (7.0-8.0) мкм — может быть микроцитоз — меньше 6.8 и макроцитоз — больше 8 мкм — мегалоциты. Большая вариабельность размеров – анизоцитоз.

3. изменение формы — пойкилоцитоз (чаще грушевидной формы или сфероцитоз).

4. появление ядерных форм эритроцитов — нормобласты и эритробласты (предшественники нормальных эритроцитов, могут быть мегалобласты.

5. патологические включения в эритроцитах — базофильная зернистость, тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кабо (остатки ядерной оболочки).

Схема тяжести повреждения эритроцитов при анемии:

4. патологические включения в эритроцитах;

5. ядерные формы эритроцитов в периферической крови.

Показатели регенерации эритроцитов. Регенерация эритроцитов — защитная реакция системы эритрона на уровне целого организма при анемия в форме усиленного воспроизводства в костном мозгу полноценных эритроцитов. Показатели:

1. Содержание молодых безъядерных форм эритроцитов в периферической крови — ретикулоцитов (при суправитальной — прижизненной окраске) или полихроматофилов.

Количество полихроматофилов в крови отражает степень регенерации эритроцитов в КМ = 1%, они дозревают за сутки, но считать их трудно из-за множества оттенков и поэтому для выявления молодых форм эритроцитов применяют суправитальную— прижизненную окраску: мазок крови без предварительной фиксации красят щелочной краской Азур-1, 2, или 1% метиленовой синью в течение 15 мин. Выявляется синеватая зернистость: чем больше ретикулоцитов, тем выше степень регенерации эритроцитов в КМ и соответственно отсутствие ретикулоцитов говорит о подавлении регенерации.

2. Более точная и информативная оценка эритропоэза по состоянию костного мозга(КМ).

а) В норме в КМ соотношение эритроциты/лейкоциты = 1/4, а при усилении регенерации эритроцитов может быть сдвиг 1/2; 1/1; 2/1; 3/1.

Показатель полноценности эффективного гемопоэза — обраружение в КМ преимущественно оксифильных нормобластов и сам мазок розовый — «красный костный мозг«.

б) Увеличение ядерных форм эритроцитов (усиленное размножение ядерных форм эритроцитов, но протоплазма не дозревает → больше базофильных нормобластов — «синий костный мозг«.

в) Показатели подавления эритропоэза — отсутствие в КМ ядерных форм эритроцитов, есть только лейкоциты — апластическое состояние КМ.

(Лекция № XVIII) Часть 2.

Анемии (anaemiae) — это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Классификация анемий:

1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) — среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий:

а) Нормохромная А. — с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови.

б) Гипохромная анемия — со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов

в) Гиперхромная анемия — с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb.

2. По регенераторной способности костного мозга:

3. По размеру клеточных элементов (эритроцитов) анемии бывают:

4. По типу кроветворения анемии подразделяют на:

а) анемии с эритробластическим типом кроветворения (нормобластическая);

б) анемии с мегалобластическим типом кроветворения (мегалобластическая).

5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий:

а) анемии вследствии кровопотерь – постгеморрагические;

б) анемии вследствии повышенного кроворазрушения – гемолитические;

в) анемии вследствии нарушения кровообразования — B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железодефицитная анемия.

Этиология, патогенез и картина крови отдельных видов анемий:

Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов. Стадии острой постгеморрагической анемии:

1) В первое время после острой кровопотери в крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия).

2) Через 2-3 дня после кровопотери количество эритроцитов немного уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды ( относительная эритропения) и разрушение эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения).

3) На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускореннная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Кроме того острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее и т.д.), при нарушении гемостаза (геморрагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостомная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение.

Картина крови. Основным гематологическим признаком хронической постгемаррогической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижениии синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгемаррогические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо — и арегенераторной.

Гемолитические анемии — характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb; повреждающим действием физических, химическхе, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами; усилением активности макрофагоцитов.

a) нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросфероцитоз или А.Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз);

б) энзимопатии – дефицит ферментов пентозо-фосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа А).

а) наследственный дефект синтеза цепей глобина (d- и b-талассемия);

б) наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидноклеточная анемия).

а) токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, анаэробный малярийный плазмодий);

б) имунная (переливание несовместимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов);

в) механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов, клапанов);

г) приобретенная мембранопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны).

Рассмотрим одну из форм наследственной гемолитической анемии — наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковыпуклой формы эритроцитов. Между уровнем энергетического обмена эритроцитов и их формой существует тесная связь, определяемая концентрацией в них АТФ. При падении содержания АТФ ниже 10% от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа и воды. При этом эритроциты теряют ионы калия, изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотичесая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина.

Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов). При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов),находится дегенеративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара).

Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга — регенераторный, по ЦП — нормо — или гипохромной.

Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8725 — | 7132 — или читать все.

источник

Анемии (anaemiae) — это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Анемии. Классификация

1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) — среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий:

  • Нормохромная А. — с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови.
  • Гипохромная анемия — со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов
  • Гиперхромная анемия — с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb.

2. По регенераторной способности костного мозга:

  • регенераторные;
  • гиперрегенераторные;
  • гипорегенераторные;
  • арегенераторные.

3. По размеру клеточных элементов (эритроцитов) анемии бывают:

  • нормоцитарные;
  • макроцитарные;
  • микроцитарные.

4. По типу кроветворения анемии подразделяют на:

  • анемии с эритробластическим типом кроветворения (нормобластическая);
  • анемии с мегалобластическим типом кроветворения (мегалобластическая).

5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий:

  • анемии вследствии кровопотерь — постгеморрагические;
  • анемии вследствии повышенного кроворазрушения — гемолитические;
  • анемии вследствии нарушения кровообразования — B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железодефицитная анемия.

Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов.

Постгеморрагические анемии. Стадии:

  1. В первое время после острой кровопотери в крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия).
  2. Через 2-3 дня после кровопотери количество эритроцитов немного уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды ( относительная эритропения) и разрушение эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения).
  3. На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускореннная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Кроме того острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее и т.д.), при нарушении гемостаза (геморрагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостомная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение.

Читайте также:  Укажите генез анемии при малярии

Картина крови.
Основным гематологическим признаком хронической постгемаррогической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижениии синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгемаррогические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо — и арегенераторной.

Гемолитические анемии — характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb; повреждающим действием физических, химическхе, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами; усилением активности макрофагоцитов.

Гемолитические анемии. Классификация

Наследственные:

  • нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросфероцитоз или А.Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз);
  • энзимопатии — дефицит ферментов пентозо-фосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа А).
  • наследственный дефект синтеза цепей глобина (d- и b-талассемия);
  • наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидноклеточная анемия).

Приобретенная:

  • токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, анаэробный малярийный плазмодий);
  • иммунная (переливание несовместимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов);
  • механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов, клапанов);
  • приобретенная мембранопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны).

Рассмотрим одну из форм наследственной гемолитической анемии — наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковыпуклой формы эритроцитов.

Между уровнем энергетического обмена эритроцитов и их формой существует тесная связь, определяемая концентрацией в них АТФ. При падении содержания АТФ ниже 10% от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа и воды.

При этом эритроциты теряют ионы калия, изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотичесая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина.

Картина крови при наследственных гемолитических анемиях.
Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов).

При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов),находится дегенеративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара).

Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга — регенераторный, по ЦП — нормо — или гипохромной.

Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

Анемии вследствие нарушения кровообразования.
B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты.

  1. Недостаток витамина в пище.
  2. Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин (витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.
  3. Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме).
  4. Повышенное расходование витаминов при беременности.
  5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении.

Патогенез.
Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто — в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта.

Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0).

Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.

В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.

Картина крови.
B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты — клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация).

В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов:пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо — и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Дефицит витамина B12 (цианкоболамина):

1. Нарушение перехода: фолиевая кислота > тетрагидрофолиевая кислота > тимин > ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки:

а) кроветворной ткани (анемия);

б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой).

2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную > накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему;

3. Синтез жирных кислот с измененной структурой > нарушение образования миелина.

Железодефицитная анемия — это анемия вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространненый вид анемии (80% всей заболевемости анемией).

1. Хронические кровопотери, приводящие к потере железа вместе с эритроцитами.

2. Повышенная потребность в железе (в период роста, созревания, беременности, лактации).

3. Алиментарная недостаточность железа.

4. Неусвоение железа:

а) при ахлоргидрии (соляная кислота ионизирует железо, что необходимо для его усвоения);

б) при авитаминозе витамина C (витамин C стабилизирует железо в двухвалентной форме, а трехвалетное железо организмом не усваевается);

в) при энтеритах и резекции тонкой кишки.

5. Нарушение транспорта железа (наследственная атрансферринемия, гипотрансферринемия при поражениях печени).

6. Недостаточная утилизация железа из его резерва (при инфекции, интоксикации).

7. Нарушение депонирования железа (при гепатитах, циррозах).

Патогенез.
Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг.

Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах,что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), и эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.

На ряду с патологическими изменениями эритропоэза, дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих факторов тканевого дыхания. Развивается гемическая анемическая гипоксия, а это ведет к атрофическим и дистрофическим процессам в тканях и органах (особенно в ЖКТ и миокарде).

Картина крови.
Железодефицитная анемия — это анемия нормобластическая, гипохромная (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной).

источник

Анемия – гематологический синдром или самостоятельное заболевание, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, что сочетается с качественными изменениями эритроцитов.

Следует различать истинную анемию, обусловленную нарушением образования или усиленным разрушением или потерей эритроцитов, и ложную анемию ( гемодилюционную анемию), при которой уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина связано с увеличением объема циркулирующей крови ( гиперволемия олигоцитемическая ) и сопутствующим уменьшением концентрации эритроцитов и соответственно гемоглобина и гематокритного числа .

1) По этиологии анемии делятся на две группы:

— приобретенные (алиментарная, медикаментозная, инфекционная, иммунная)

2) По патогенезу анемии делятся на три группы:

— постгеморрагические — анемии вследствие кровопотери;

— гемолитические — вследствие усиленного разрушения эритроцитов;

— анемии вследствие нарушения эритропоэза ( дисэритропоетичные ) .

3 ) По типу кроветворения выделяют:

— анемию с эритробластным типом эритропоэза ( эритробластная )

— анемию с мегалобластным типом эритропоэза ( мегалобластная )

4 ) По цветовому показателю (ЦП ) выделяют :

— нормохромную анемию (ЦП 0,85-1,15);

— гипохромную анемию (ЦП меньше 0,85);

— гиперхромную анемию (ЦП более 1,15).

5) По клиническому течению:

6) По диаметру эритроцитов :

— нормоцитарная (средний диаметр эритроцитов 7,2 мкм);

— микроцитарная (средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм);

— макроцитарная (средний диаметр эритроцитов более 8,0 мкм);

Постгеморрагическая анемия . Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате разрыва или разъедания сосудистой стенки при механической травме, язвенной болезни желудка, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, злокачественных опухолях, портальной гипертензии. Первые дни после кровопотери она нормохромная , то есть заряд гемоглобина в эритроцитах не уменьшен. Цветовой показатель равняется 0,85-1,1. Качественные изменения эритроцитов отсутствуют.

Внезапное уменьшение количества циркулирующих эритроцитов вызывает гемическую гипоксию, на которую почки реагируют усиленным синтезом эритропоэтина . Этот пептид считают гормоном эритропоэза , он стимулирует образование и дозревание эритробластов в костном мозге. Пролиферация эритропоэтичного ростка становится заметной на 4-5-й день после кровопотери. В крови растет количество ретикулоцитов и полихроматофильных эритроцитов, появляется одиночные нормоциты .

Эти изменения свидетельствуют о высокой регенераторной способности костного мозга. Он становится ярко-красным, сочным. Желтый (жировой) костный мозг превращается в красный и становится богатым на клетки эритропоэтичного ряда. Появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, загрудинной железе, печени, почках, слизистых и серозных оболочках.

В условиях быстрого дозревания эритроциты не успевают накопить достаточного количества гемоглобина. Цветовой показатель постепенно опускается до 0,8 и ниже, нормохромная анемия переходит в гипохромную . Имеет значение и то, что после кровопотери истощаются резервы железа, необходимого для синтеза гемоглобина. На этом этапе в крови появляются эритроциты с низким содержанием гемоглобина, которые под микроскопом имеют вид баранок с просвещением посредине (гипохромные эритроциты).

Хроническая постгеморрагическая анемия – следствие длительных повторных кровопотерь у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, геморроем, гемофилией, у женщин с маточными кровотечениями. В костном мозге наблюдаются явления выраженной регенерации, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. В результате истощения запасов железа анемия постепенно приобретает гипохромный характер. В кровь выбрасываются гипохромные эритроциты и микроциты . Со временем эритропоэтичная функция костного мозга подавляется, и анемия становится гипорегенераторной . В связи с гипоксией, развивается жировая дистрофия миокарда, печени, почек, возникают дистрофичные изменения в клетках головного мозга. Появляется множественные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

Гемолитическая анемия. Гемолитическая анемия возникает при преобладании процесса разрушения эритроцитов над их образованием. Различают наследственные и приобретенные формы гемолитических анемий.

В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Эритроциты, стареют, подлежат секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. Вследствие физиологического распада эритроцитов образуется пигмент билирубина, который циркулирует в крови в виде свободного ( неконъюгированного ) билирубина и транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Билирубин — глюкуронид (конъюгированный) попадает с печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник. При гемолитической анемии вследствие усиленного распада эритроцитов продолжительность их жизни сокращается до 12 — 14 дней.

Читайте также:  Удаление селезенки при аутоиммунной гемолитической анемии

Патологический гемолиз по механизму может быть внутриклеточным и внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышенным содержанием в сыворотке крови свободного ( неконъюгированного с глюкуроновой кислотой) билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках.

При внутрисосудистом гемолизе (гемолиз происходит в сосудистом русле с участием комплемента) гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина . Последний может откладываться во внутренних органах с последующим развитием гемосидероза .

Наследственные гемолитические анемии за локализацией генетически предопределенного дефекта разделяют на три группы:

а) мембранопатии — связанные с нарушением структуры и обновления белковых и липидных компонентов мембран эритроцитов;

б) ферментопатии — связанные с дефицитом эритроцитарных ферментов, которые обеспечивают пентозо-фосфатный цикл, гликолиз, синтез АТФ и порфирина , обмен нуклеотидив и глютатиона ;

в) гемоглобинопатии — связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина.

К наследственным мембранопатиям принадлежит болезнь Минковского-Шофара с аутосомно-доминантным типом наследования. Мембранный дефект заключается в высокой проницаемости эритроцитарных оболочек для ионов натрия. Невзирая на активацию калий-натриевого насоса, они пассивно диффундируют внутрь эритроцита и повышают осмотическое давление внутриклеточной среды. В эритроциты направляется вода, и они набирают сферической формы. Причиной высокой пропускной способности мембран для натрия считают нарушение их белковой и липидной структуры. В частности, обнаружено отсутствие или аномальное строение одного из мембранных белков — спектрина , а также уменьшение содержания липидов.

Разрушение эритроцитов происходит, преимущественно, в макрофагах селезенки (внутриклеточный гемолиз). Это связано с особенностями селезеночного кровообращения. В красной пульпе часть крови выходит за пределы кровеносных сосудов (синусов) в межсинусовые пространства. Здесь эритроциты попадают в неблагоприятную среду с низким содержанием глюкозы и холестерина, а потому еще больше набухают. Их мембрана теряет эластичность, а эритроциты — свойство деформироваться при переходе через узкие щели. Движение их резко замедляется, и они застаиваются в межсинусовых пространствах.

Проходя сквозь узкие отверстия, эритроцит может потерять часть своей поверхности. Если не наступил гемолиз, то после закрытия мембранного дефекта уменьшенный в размерах эритроцит опять возвращается в кровяное русло. Так возникает микроцитоз . В процессе повторных пассажей через межсинусовые пространства селезенки микросфероциты поглощаются макрофагами или разрушаются без их участия. Потому при этой болезни эффективна спленэктомия .

К группе наследственных мембранопатий принадлежат также: наследственный элиптоцитоз , наследственный пиропойкилоцитоз , наследственный стоматоцитоз , наследственный акантоцитоз , наследственный эхиноцитоз .

Примером ферментопатии может быть анемия на основе дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Болезнь наследуется доминантно, сцеплено с Х-хромосомой. Постоянную анемию наблюдают редко. Как правило, болезнь проявляется гемолитическими кризисами после приема некоторых лекарств: сульфаниламидных препаратов (норсульфазола, сульфодиметоксина , этазола , бисептола ), противомалярийных (хинина, акрихина) и противотуберкулезных средств ( тубазида , фтивазида , парааминосалициловой кислоты).

Названые препараты способны окислить гемоглобин и исключить его из дыхательной функции. У здоровых лиц это не происходит благодаря существованию антиоксидантной системы, важным компонентом которой является возобновленный глютатион . При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогенази количество возобновленного глютатиона уменьшается. Потому медикаменты с окислительными свойствами даже в терапевтических дозах окисляют и разрушают гемоглобин. От его молекулы отрывается гем , а цепи глобина выпадают в осадок (тельца Гейнца ). Эти включения элиминируются в селезенке, но в процессе их удаления теряется часть поверхности эритроцита, который после этого быстро распадается в кровеносном русле. Такую же провоцирующую роль могут играть некоторые инфекционные болезни: грипп, вирусный гепатит, сальмонеллез.

У отдельных личностей гемолитические кризисы возникают после употребления конских бобов или вдыхания пыльцы этого растения ( фавизм ). Активные факторы конских бобов ( вицин , конвицин ) окисляют возобновленный глютатион , уменьшая мощность антиоксидантной системы

Из гемоглобинопатий наиболее распространена серповидноклеточная анемия. У таких больных вместо гемоглобина А синтезируется гемоглобин S. Отличается он тем, что глютаминовая кислота в нем замещена валином в шестом положении ß — цепи. Эта замена резко снижает растворимость гемоглобина в условиях гипоксии. Возобновленный гемоглобин S в 100 раз менее растворим , чем окисленный, и в 50 раз менее растворим, чем гемоглобин А. В кислой среде он выпадает в осадок в виде кристаллов и деформирует эритроциты, предоставляя им серповидную форму. Мембрана их теряет прочность, и наступает внутрисосудистый гемолиз.

Когда заторможен синтез α — или ß — цепей гемоглобина, развивается талассемия. Для нее характерны мишенеподобные эритроциты.

Приобретенные гемолитические анемии разделяют на токсичные, иммунные и механические.

Токсичная анемия вызывается гемолитическими ядами. Мышьяковистый водород, нитробензол, фенилгидразин, фосфор, соли свинца окисляют липиды или денатурируют белки оболочек и частично стромы эритроцитов, что приводит к их распаду. Яды биологического происхождения (пчелиная, змеиная, грибная, стрепт о — и стафилолизины ) имеют ферментативную активность и расщепляют лецитин эритроцитарных мембран. Некоторые паразиты размножаются в эритроцитах и разрушают их.

Иммунные гемолитические анемии — это группа заболеваний с общим патогенезом: в повреждении и гемолизе эритроцитов принимают участие антитела или иммунные лимфоциты. Различают изоимунные , гетероиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии.

Под изоимунными анемиями понимают такие, при которых в организм извне проникают антитела против эритроцитов или же сами эритроциты, против которых у больного есть собственные антитела. Пример — гемолитическая анемия плода и новорожденного. Она возникает в связи с неоднородностью антигенной структуры матери и ребенка. Механизм ее таков: во время родов в организм матери попадает некоторое количество крови плода. Если плод резус-позитивний , а мать — резус-негативна , то в ее организме начинают продуцироваться антитела против резус антигенов плода. Во время повторной беременности они сквозь плаценту проникают в организм плода и фиксируются на его эритроцитах. Эти комплексы разрушаются макрофагами, и развивается анемия. Опасность появления гемолитической анемии на основе несовместимости резуса растет с каждой беременностью. Изредка иммунизация женщины бывает после переливания резус-позитивной крови.

За аналогичным механизмом возникает анемия у детей, матери которых имеют кровь группы 0. В 10 % беременных имеются антитела против эритроцитарных антигенов А и В, которые принадлежат к классу Іg G. Они не связаны с предыдущей иммунизацией, легко проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода. Частота этой формы анемии одинакова у детей, рожденных от первой, второй или третьей беременности.

Еще один пример изоимунной гемолитической анемии — гемолиз после трансфузии груп о — или резус-несовместимых эритроцитов.

Гетероиммунными гемолитическими анемиями называют такие, которые связаны с появлением на поверхности эритроцита нового антигена, который является комплексом “ гаптен-эритроцит ”. Чаще всего такие комплексные антигены образуются в результате фиксации на эритроцитах медикаментозных препаратов: пеницилина , цепорина , фенацетина, хлорпромазина , парааминосалициловой кислоты. Гаптенами могут быть и вирусы. У некоторых лиц на комплексные антигены “медикамент-эритроцит” и “вирус-эритроцит” производятся антитела, в результате чего эритроциты погибают. Лизис их происходит в кровяном русле или они поглощаются макрофагами.

При аутоимунных гемолитических анемиях антитела образуются против собственных неизмененных эритроцитов. Гемолизом осложняются такие болезни, как хронический лимфолейкоз , лимфосаркома , миеломная болезнь, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, злокачественные опухоли. Эти формы анемии называют симптоматическими, поскольку они возникают на фоне других заболеваний. Существует еще идиопатическая форма неизвесиной этиологии.

Гемолитическая анемия, которая связана с механическим повреждением эритроцитов, встречается после протезирования межпредсердной перегородки, аортального и митрального клапанов. Изредка гемолитические кризисы наступают после длительной ходьбы или бега по твердой поверхности (маршевая гемоглобинурия). Эритроциты разрушаются в капиллярах ступней.

В периферической крови при наследственных гемолитических анемиях находятся клетки нормальной регенерации (большое количество ретикулоцитов , полихроматофилов , нормоцитов ) и дегенеративные формы ( анизоциты , пойкилоциты , анулоциты , эритроциты с базофильной пунктацией , микросфероциты при анемии Минковского-Шофара , серповидные эритроциты при гемоглобинопатии S, мишеневидные — при талассемии). Приобретенные гемолитические анемии характеризируются наличием в крови элементов физиологичной регенерации, а также дегенеративных форм: анизоцитов , пойкилоцитов , анулоцитов , фрагментируемых эритроцитов.

Анемии от нарушения эритропоэза разделяют на дефицитные, гипопластические, метапластические , дизрегуляторные .

Дефицитные анемии – это анемии, развивающиеся вследствие недостаточности гемостатических факторов. Дефицитные анемии разделяют по виду веществ, дефицит которых приводит к развитию заболевания. Встречается сочетание дефицитов нескольких веществ, но обычно дефицит одной из них является ведущим и за ним классифицируют анемию. Эта проблема особенно актуальна в детском возрасте, поскольку анемия , протекая даже в легкой форме, сопровождается разнообразными морфофункциональными, тканевыми и органными изменениями, снижением защитных сил организма, что отрицательно влияет на здоровье малыша, задерживает его физическое и нервно — психическое развитие , утяжеляет течение других заболеваний.

Выделяют железодефицитные , белководефицитные , 12- фолиеводефицитные анемии.

Железодефицитная анемия составляет 80 % всех анемий и принадлежит к наиболее распространенным заболеваниям в мире. Это результат дисбаланса железа, когда темпы его пополнения извне отстают от затрат.

В этиологии болезни главную роль играют повторные кровотечения, которые опустошают резервы железа в депо и уменьшают его содержание в крови и костном мозге. У женщин, особенно в возрасте свыше 40 лет, причиной анемии чаще всего бывают значительные (90-100 мл) и длительные менструальные кровопотери. Многоразовые беременности и лактации увеличивают потребность в железе и также приводят к анемии.

У мужчин первое место занимают кровотечения из пищеварительного канала при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желудка или кишечника, эрозийном гастрите, неспецифическом язвенном колите, дивертикулезе толстой кишки. Ежемесячная потеря 100-125 мг железа за полтора года приведет к железодефицитной анемии. Меньшее значение имеет потеря эритроцитов через мочевыводящие пути. Железодефицитную анемию находят у части доноров, которые постоянно сдают кровь.

Реже железодефицитные анемии вызываются внутренними кровотечениями. У женщины с эндометриозом кровь выливается в эндометриозную полость. Если она соединена с полостью матки, это дает большую кровопотерю во время менструации. Если же эндометриоз локализирован в толще матки, кровь теряется в замкнутое пространство, откуда железо не реутилизируется . При изолированном легочном синдроме или сочетании его с хроническим гломерулонефритом (синдром Гудпасчера ) кровь пропитывает базальную мембрану альвеол. Железо оседает в виде гемосидерина и повторно не используется.

Дефицит железа может быть предопределен нарушением его всасывания в кишечнике, например, после обширной резекции тонкой кишки или при хроническом энтерите. У детей железодефицитная анемия возникает в связи с недоношенностью, многоплодной беременностью, при отказе ребенка от еды. Уменьшение количества железа в организме ребенка не сопровождается ускорением его всасывания в кишечнике, потому что для усвоения железа из молока необходимы железосодержащие ферменты.

Метаболизм железа в организме. В физиологических условиях железо поступает в организм только с пищей. Количество усвояемого организмом железа зависит от содержания и валентности железа в пищевом продукте, качественной характеристики продукта и состояния пищеварительного тракта пациента. Наибольшее количество железа организм получает при употреблении в пищу мясных продуктов. Это объясняется значительно большей эффективностью абсорбции гемового железа в кишечнике по сравнению с другими соединениями пищевого железа. Биодоступность двухвалентного железа по сравнению с трехвалентным значительно выше. Скорость поглощения железа в пищеварительном тракте зависит и от белкового состава пищи. На уровень кишечной абсорбции железа влияют как общее количество пищевого белка, так и его качественный состав .

Железо – это микроэлемент, отвечающий за окислительно — восстановительные процессы и биоэнергетику в организме. При участии железа образуются токсичные кислородные радикалы, которые негативно влияют на любые биологические молекулы. Оптимальные условия для целесообразного использования и защиту от окислительной токсичности железа создают железосвязывающие белки, изолируют ионы железа от внутренних тканей организма. Основные железосвязывающие протеины — трансферрин и ферритин — транспортируют и хранят железо в растворимой нетоксичной форме.

Исследования последних лет показали участие железа в обеспечении таких важных процессов, как пролиферация и дифференцировка клеток, клеточный и гуморальный иммунитет, биосинтетические процессы, метаболизм физиологически активных соединений и энергетический обмен.

Железо необходимо для формирования в клетках центральной нервной системы Д2-рецепторов (рецепторов дофамина). Отсутствие или недостаток дофаминовых рецепторов нарушает нормальное функционирование и развитие дофаминэргических нейронов. Существует мнение, что низкий уровень железа нарушает процессы деградации гамма-аминомасляной кислоты, что приводит к нарушению функционирования нейронов, синтезирующих дофамин.

Читайте также:  Укажите лабораторные признаки острой постгеморрагической анемии

Низкое содержание железа и нарушение синтеза дофамина часто проявляются в виде нарушений психоэмоционального состояния человека. Все вышеперечисленное свидетельствует, что следствием дефицита железа в организме является не только гематологическая симптоматика, но и расстройство функций всех клеток, особенно в високоаэробных тканях.

Следствием дефицита железа является, прежде всего, угнетение синтеза гемоглобина и нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов. Поскольку железо входит в состав цитохрома С и цитохромоксидазы , подавляются тканевое дыхание и образование энергии. Снижается резистентность эритроцитов к действию окислителей. Это объясняется частичной инактивацией антиоксидантной системы, компонентами которой являются железосодержащие ферменты (каталаза).

Развитие дефицита железа имеет три стадии. Первая — характеризуется истощением запасов железа без клинических проявлений — так называемый скрытый железодефицит ( прелатентна стадия), выявить который можно только путем определения количества гемосидерина в макрофагах костного мозга или исследуя абсорбцию радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. На этой стадии также уменьшается уровень ферритина в сыворотке крови.

Вторая стадия — это латентный железодефицит , характеризующееся задержкой синтеза гема , увеличением содержания протопорфиринов в эритроцитах и уменьшением количества сидеробластов в костном мозге. В этот период могут наблюдаться гипохромия , микроцитоз , уменьшение среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците. Кроме того, наблюдается некоторое снижение уровня сывороточного ферритина , эритроцитарного ферритина и насыщения трансферрина железом. Клинические симптомы на этой стадии незначительны и проявляются только снижением толерантности пациентов к физическим нагрузкам, что обусловлено уменьшением активности железосодержащих ферментов. Однако уровень гемоглобина в периферической крови сохраняется в пределах нормы.

Третья стадия характеризуется развитием клинической картины железодефицитной анемии — наблюдается углубление гипохромии и пойкилоцитоз эритроцитов, снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците и уменьшение среднего объема эритроцитов, снижение уровня сывороточного железа и повышение общей способности сыворотки. В костном мозге выявляется гиперплазия эритрона вследствие увеличения количества полихроматофильных нормобластов и почти полное отсутствие сидеробластов .

В соответствии с уровнем гемоглобина железодефицитная анемия делится на три степени тяжести:

І (легкий ) — гемоглобин не менее 90 г / л.

ІІ ( средний) — гемоглобин от 70 до 90 г / л.

ІІІ ( тяжелый ) — гемоглобин менее 70 г / л .

Железодефицитная анемия – гипохромная, цветовой показатель снижается до 0,6. В крови уменьшено содержание железа и гемоглобина, мало эритроцитов. Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз с преобладанием эритроцитов малых размеров ( микроцитоз ). Гипохромные эритроциты имеют вид теней или анулоцитов .

В12— и фолиєводефицитная анемии. В12- и фолиєводефицитная анемии имеют много общего в этиологии и патогенезе, потому рассматриваются вместе. Дефицит витамина В12 возникает в результате трех причин: отсутствия внутреннего фактора Кастля , поражения тонкого кишечника и конкурентного поглощения витамина глистами и кишечной флорой. Во всех случаях ограничивается его всасывание в кровь.

Внутренний фактор – это гликопротеид с молекулярной массой 50-60 кД , который секретируется париетальными клетками желудка и обеспечивает всасывание витамина В12 в кишечнике. Он объединяется с витамином в один комплекс, который связывается со специфическими рецепторами подвздошной кишки. Всасывание витамина происходит медленно (6-9 мкг/сутки), а в случае недостаточности фактора Кастля этот процесс еще больше ухудшается.

Фактор Кастля не синтезируется во всех случаях атрофии слизистой желудка, которая чаще всего возникает на наследственной основе за механизмом аутоагрессии (пернициозная анемия). Аутоантитела образуются против мембраны париєтальних клеток и разрушают их при участии комплемента. Синтез внутреннего фактора тормозится также в результате токсического поражения слизистой желудка неразведенным спиртом и после гастроектомии .

Всасывание витамина В12 всегда нарушено у больных хроническим энтеритом или с резекцией тонкой кишки. Всасывание фоллиевой кислоты задерживается, кроме того, у лиц, которые употребляют протисудорожные препараты: дифенин , люминал.

За использование витамина В12 конкурирует кишечная микрофлора, которая в большом количестве находится в дивертикулах толстого кишечника и в участке тонкой кишки, через который не проходит еда после наложения анастомоза (слепая петля). Использует витамин В12 также Diffilobotrium latum .

Известны две ферментативных реакции, которые требуют участия витамина В12. Первая из них — превращение уридин-монофосфата в тимидин-фосфат , который необходим для синтеза ДНК. Эта реакция осуществляется с помощью 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, источником которой является тетрагидрофолиевая кислота, а для образования последней нужен витамин В12. При его дефиците, как и при дефиците фоллиевой кислоты, нарушается синтез ДНК и деление клеток. Вторая В12-зависимая реакция — превращение метилмалоновой кислоты в янтарную . Эта реакция обеспечивает включение жирных кислот в цикл Кребса, при дефиците витамина В12 она блокируется. Пропионовая и метилмалоновая кислоты накапливаются в токсичных для нервной системы концентрациях. Нарушается синтез жирных кислот и миелина.

Блокада В12-зависимых реакций больше всего влияет на деятельность костного мозга, пищеварительного канала и нервной системы. В костном мозге искажается эритропоэз — еритробластный тип кроветворения заменяется на мегалобластный . Замедляется дозревание эритроцитов, наблюдается костномозговая гибель молодых форм, в кровь выбрасываются дегенеративные формы. Уменьшается продукция лейкоцитов и тромбоцитов. Эти патологические явления объясняются тимидиновой недостаточностью, которая влечет задержку синтеза ДНК и деления костно-мозговых клеток.

Поражение пищеварительного канала проявляются генерализироваными атрофическими и воспалительными изменениями слизистой рта, желудка и кишечника: стоматитом, гастритом, энтеритом, колитом. Это предотвращает всасывание витамина В12 и углубляет его дефицит. Причина атрофии — угнетение пролиферации эпителия пищеварительного канала в связи с тимидиновой недостаточностью.

Дегенеративные процессы в задних и боковых рогах спинного мозга ( фуникулярний миелоз ) — третий характерный признак дефицита витамина В12. В основе атрофических изменений лежат демиелинизация и повреждение чувствительных волокон спинного мозга. Об этом свидетельствует появление парестезий в виде онемения конечностей, покалывания булавкой, ползания муравьев, ощущения холода.

В12-дефицитная анемия — гиперхромная , цветовой показатель может превышать 1,3. Кроветворение происходит по мегалобластическому типу. Мегалобласт — самая характерная клетка крови и костного мозга при этой анемии. Она большая по размеру (диаметр — 12-15 мкм), имеет базофильную , полихроматофильную или оксифильную цитоплазму и ядро на разных этапах инволюции — от большого, сочного к малому, плотному, эксцентрически расположенному. Если мегалобласт будет лишаться ядра, он превращается в мегалоцит немного меньшего размера (диаметр 10-12 мкм).

Обе клетки принадлежат к элементам патологической регенерации. Кроме того, в периферическую кровь выбрасываются дегенеративные формы эритроцитов: анизоциты , пойкилоциты , эритроциты с базофильной пунктацией , остатками ядра (тельца Жоли ) и ядерной оболочки (кольца Кебота ). Среди нейтрофилов встречаются атипичные гигантские клетки с гиперсегментированным ядром (до 10 сегментов).

Гип о — и апластические анемии. Гип о — и апластические анемии объединяют группу заболеваний, основным признаком которых является функциональная недостаточность костного мозга. В основе патологического процесса лежит нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией . Заболевание наблюдается с частотой 5-10 случаев на 1 млн жителей в год.

Между гипопластической и апластической анемией является как количественные, так и качественные различия. При апластической анемии отмечается более глубокое угнетение кроветворения. Гипопластическая анемия характеризуется умеренно выраженным нарушением процессов пролиферации и дифференциации клеток костного мозга.

Этиология апластической и гипопластическая анемии разнообразна и до конца еще не установлена. В 50 % случаев причина заболевания остается неизвестной. По этиологическому признаку различают врожденные и приобретенные формы.

Среди приобретенных выделяют идиопатическую апластическую анемиею и формы с известной этиологией, связанные с воздействием различных внешних факторов. К последним относятся различные химические и физические агенты: лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные и анальгетики — амидопирин, индометацин , бутадион , анальгин; антибиотики — левомицетин , метициллин , стрептомицин; антитиреоидные — мерказолил , пропилтиоурацил ; цитостатики — 6 — меркаптопурин , циклофосфамид , 5- фторурацил , цитозин — арабинозид , винкристин , винбластин , мелфалан , противоопухолевые антибиотики — рубомицин ; антидиабетические — хлорпропамид , толбутамид ; гипотензивные — каптоприл , эналаприл , допегит ; антиаритмические — хинидин , токаинид , препараты золота , сульфаниламидные препараты, антисудомни гидантоин ) , химические вещества (бензол и его производные, неорганические соединения мышьяка, тяжелые металлы — ртуть, висмут, этилированный бензин, хлорорганические соединения, инсектициды, пестициды) физические факторы (ионизирующая радиация и рентгеновское облучение) инфекционные агенты (вирусы — инфекционного мононуклеоза, гепатита, особенно вирусы инфекционного гепатита G , гриппа, Эпштейна — Барра , ВИЧ — инфекция, цитомегаловирус , герпеса , эпидемического паротита), микобактерии туберкулеза , грибы (аспергиллы) иммунные заболевания (болезнь » трансплантат против хозяина «, эозинофильный фасциит , тимома и карцинома тимуса).

Некоторые гипопластические анемии имеют наследственное происхождение и представляют собой ферментопатии. В некоторых случаях гипо-и апластические анемии возникают вследствие образования антител против клеток костного мозга. Выяснение этиологии гипопластической анемии имеет важное значение в связи с возможностью устранения миелотоксического фактора и дальнейшего прогрессирования заболевания. Основные этиологические факторы (радиация, химические вещества, вирусы) могут оказывать вредное воздействие на хромосомный аппарат клеток костного мозга и тем самым нарушать синтез ДНК. Эти нарушения приводят к угнетению пролиферации костномозговых клеток. Вследствие этого костный мозг не может обеспечить необходимую продукцию эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, что отражается на составе периферической крови и ведет к панцитопении .

В основе апластической анемии лежит патология полипотентной гемопоэтической стволовой клетки, недостаток которой приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференциации всех ростков костного мозга. В одних случаях патологии стволовой клетки имеет значение гиперактивность костномозговых Т — лимфоцитов- супрессоров , в других — большую роль играют антитела, которые тормозят активность стволовой кроветворной клетки и колониеобразующих клеток; не исключена роль и дефицита колониестимулирующих факторов.

Существует мнение, что, кроме дефекта стволовой гемопоэтической клетки, в патогенезе апластической анемии имеет значение нарушения стромы, что представляет собой микроокружения стволовых клеток и индуцирует их пролиферацию и дифференциацию. Основными клеточными компонентами микроокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндотелиальные и жировые клетки.

При апластической анемии выявлены различные нарушения метаболизма кроветворных клеток и прежде всего обмена нуклеопротеидов, вследствие чего кроветворные клетки не могут усваивать различные гемопоэтические вещества, необходимые в процессах их дифференциации и пролиферации ( цианокобаламин , железо, гемопоэтины ), уровень которых в сыворотке крови больных апластической анемией повышен. Наблюдается также отложения железосодержащего пигмента в различных органах и тканях (печени, селезенке, костном мозге, коже и др.).

Причинами гемосидероза является нарушение гемоглобинообразования , угнетение эритропоэза и усиленное разрушение качественно неполноценных эритроцитов, возможно также более интенсивное поступление железа в клеточные элементы органов и тканей из-за нарушения в них метаболических процессов. Определенное влияние оказывают и частые гемотрансфузии.

В патогенезе заболевания имеют значение эндокринные и иммунные механизмы, а также генетические нарушения, которые предоставляют условия для развития аплазии кроветворения под влиянием различных причин. Есть сведения об участии селезенки в развитии апластической анемии, которая при этой патологии угнетает кроветворение .

Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания — анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром, связанный главным образом с тромбоцитопенией.

При гипопластических анемиях картина периферической крови характеризуется разной степенью анемии, лейкопенией, лимфопенией , тромбоцитопенией. Костно — мозговое кроветворение характеризуется угнетением без выраженной аплазии, умеренным уменьшением количества элементов с задержкой их созревания.

Среди элементов красного ряда преобладают полихроматофильные и базофильные нормобласты. Задержка созревания миелоидных форм происходит на стадии промиелоцитов и миелоцитов. Мегакариоцитарный росток плохо пролиферирует, оказываются дегенеративные формы.

В случае апластической анемии при исследовании периферической крови отмечается панцитопения , резко выраженная анемия с низким ретикулоцитозом , отсутствием нормобластов. Содержание гемоглобина снижается до 15-20 г / л, количество эритроцитов — до 1,5-1,10 г / л с выраженным анизо — пойцилоцитозом . Отмечается лейкопения , главным образом за счет зернистых форм с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения различной степени . Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга.

Метапластической анемией называют такую , которая возникла в результате замещения красного костного мозга опухолевыми клетками (рак, лейкоз). Примером дизрегуляторных анемий может быть угнетение эритропоэза у больных гипотиреозом.

источник