Меню Рубрики

Лекарственные средства применяемые при гиперхромной анемии

Такая группа анемий, как гиперхромные, является свидетельством нарушения процессов кроветворения. Главными причинами таких состояний являются нехватка витаминов В12 и В9. Такие гиповитаминозы крайне опасны, особенно для детей и беременных женщин. У данной категории пациентов при отсутствии должного контроля состояния повышается риск развития летального исхода.

Гиперхромная анемия — это разновидность анемий, для которых характерно чрезмерное окрашивание эритроцитов. Это свидетельствует об их повышенной насыщенности гемоглобином.

Развитие гиперхромии зачастую возникает при макроцитарных (мегалобластных) анемиях, главными представителями которых являются:

  • фолиеводефицитная,
  • В12-дефицитная,
  • миелодиспластический синдром.

От физиологических значений в крови цианокобаламина и витамина В9 зависим процесс образования ДНК. При недостатке указанных веществ процесс образования молекул ДНК замедляется вплоть до полной остановки. При этом страдает эритроидный росток кроветворения — деление эритробластов становится медленным, что приводит к их трансформации в мегалобласты.

Развитие гиперхромной анемии может быть обусловлено несколькими механизмами:

  • нарушение процесса созревания эритроцитов и образования гемоглобина;
  • кровопотери в результате операций, кровотечений, травм;
  • быстрая гибель эритроцитов.

Чаще всего гиперхромия встречается у лиц среднего и пожилого возраста.

Гиперхромия не представляет собой отдельную нозологическую единицу. Это клинико-гематологический синдром, который возникает чаще всего на фоне дефицита цианокобаламина и фолиевой кислоты.

Триггерными факторами следующих патологических состояний являются:

  • атрофический гастрит, энтериты, колиты, энтероколиты и прочие изменения деятельности органов желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению всасываемости витаминов, микроэлементов и других питательных веществ;
  • глистные инвазии;
  • инфекционное поражение пищеварительного тракта;
  • панкреатиты;
  • миелодисплазия;
  • алкоголизм;
  • курение;
  • гепатиты любого генеза;
  • беременность;
  • период грудного вскармливания;
  • вегетарианство;
  • строгие диеты, несбалансированное питание;
  • онкологические заболевания.

Начало гиперхромной анемии у большинства пациентов не сопровождается никакими жалобами. Единственным проявлением патологического состояния может быть бледность и/или усталость.

По мере прогрессирования заболевания будет проявляться общая симптоматика:

  • нарастающая слабость, усталость, снижение работоспособности;
  • головные боли, головокружения, шум в ушах;
  • истончение волос, ногтей, повышенная их ломкость;
  • одышка, не зависящая от физической нагрузки;
  • учащение сердечного ритма;
  • лабильность артериального давления;
  • возникновение спонтанных болей в области сердца;
  • кожа приобретает желтоватый оттенок, склеры становятся иктеричными;
  • выслушивание систолического шума при аускультации на верхушке сердца. О запущенных стадиях гиперхромной анемии свидетельствует появление грубого систолодиастолического шума.

Характерными являются жалобы со стороны органов пищеварения. При этом пациенты отмечают извращение вкусовых ощущений, снижение аппетита, тяжесть и чувство переполнения желудка, чередование запоров и диареи, неприятные ощущения в области правого подреберья.

Отличительным признаком является «лакированный» язык — изменение цвета языка до ярко малинового с трансформацией его поверхности, которая становится гладкой и блестящей. Больные испытывают практически постоянную боль в языке — во время разговора, приема пищи и в покое. Вкусовые рецепторы также претерпевают изменения — чувствительность в них притупляется, еда становится безвкусной, привычные гастрономические пристрастия не приносят удовлетворения. Ухудшается состояние присоединением кровоточивости десен.

Поражение нервной системы проявляется онемением рук, ног, ощущением ползания мурашек, слабости в мышцах, периодических судорогах.

Как уже было сказано выше, основная причина гиперхромии — недостаток цианокобаламина и фолиевой кислоты. Развитие такого состояния у беременных женщин грозит нарушением процессов созревания плода. Более того, стремительное нарастание анемии и отсутствие адекватного лечения может привести к преждевременным родам, гипотрофии новорожденных, отслойке плаценты, массивным кровотечениям, которые могут стать причиной летального исхода как матери, так и ребенка.

При диагностике гиперхромных анемий необходимо учитывать не только содержание гемоглобина и эритроцитов, но такой важный критерий, как цветовой показатель.

ЦП — один из параметров исследования крови, который отражает относительную концентрацию гемоглобина в одной красной клетке крови. При гиперхромных анемиях цветовой показатель всегда будет повышенным. Это и говорит о том, что причиной анемии указанного характера является не гемоглобин, а прочие патологические состояния.

Таким образом, при исследовании мазка крови, при гиперхромиях обнаруживаются следующие изменения:

  • превышение размеров эритроцитов — диагностируется наличие макроцитов и мегалоцитов;
  • чрезмерное насыщение эритроцитов гемоглобином;
  • обнаружение фрагментов красных клеток крови;
  • изменение среднего объема, ширины распределения по объему и изменение формы эритроцитов;
  • красные кровяные клетки, которые содержат ядро или его элементы — тельца Жоли, кольца Кебота.

Концентрация ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в начале заболевания в пределах нормы, а по мере усугубления состояния возникает ретикулоцитопения.

Изменения со стороны белой крови заключаются в снижении количества лейкоцитов, полном или частичном отсутствии базофилов и повышении содержания лимфоцитов.

Количество тромбоцитов также снижается, а крови появляются их аномальные формы — клетки огромных размеров с утраченными функциями.

Дополнительными диагностическими методами являются:

  • исследование уровней билирубина, сывороточного железа;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • рентгенография желудка и кишечника;
  • иммунологические тесты на определение антител к париетальным клеткам желудка;
  • ЭКГ, Эхо-КГ.

Изолированного лечения гиперхромных анемий не существует, так как необходима терапия состояния, которое повлекло за собой гиперхроматоз.

Так как самыми частыми причинами патологического синдрома является гиповитаминоз В12 и В9, то предусмотрено лечение именно этих состояний:

  • при недостатке фолиевой кислоты показано введение лекарственных препаратов на основе В9;
  • нехватка цианокобаламина устраняется дополнительным его введением;
  • полноценное питание, отказ от диет, вегетарианства.

Дозировки лекарственных препаратов рассчитываются индивидуально, в зависимости от тяжести состояния пациентов. Это касается длительности лечения и лекарственных форм медикаментозных средств.

При тяжелых состояниях пациентам показано переливание эритроцитарной массы.

У больных миелодиспластическим синдромом процесс лечения длительный. Помимо витаминотерапии обязательно использование не только эритроцитарной массы, но и тромбоцитарной. Широко применяются иммуноглобулины. Один из наиболее эффективных методов лечения в таких случаях — использование лекарственных препаратов для активации процессов созревания и деления кровяных клеток. Цель лечения при миелодиспластическом синдроме — не дать состоянию перерасти в острые формы лейкоза.

Чтобы предупредить развитие гиперхромной анемии необходимо, прежде всего, нормальное, полноценное питание. Это крайне важно для детей, женщин, планирующих беременность и будущих мам.

Также рекомендовано профилактическое посещение гастроэнтеролога для исключения патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Обязательным условием профилактики является отказ от курения, чрезмерных количеств алкоголя, частые прогулки на свежем воздухе, предотвращение контактов с ядовитыми веществами.

Если не лечить гиперхромную анемию у детей, это может привести к задержке умственного и физического развития. Снижение иммунитета при этом станет причиной частых, длительных простудных заболеваний с немалым количеством осложнений.

Не менее опасна гиперхромия для беременных женщин и плода. Отсутствие правильного лечения может привести к самопроизвольным абортам, ранним родам, аномалиям развития плода, гибели матери и ребенка вследствие кровотечений.

Также в качестве осложнений при гиперхромных анемиях могут быть кардиомиопатии, тяжелые нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность.

источник

Понижение уровня гемоглобина в крови, преимущественно на фоне падения числа эритроцитов, в медицине известно как анемия – заболевание, являющееся симптомом разных патологических состояний. Одной из разновидностей анемии является гиперхромная, особенно часто поражающая лиц зрелого и преклонного возраста. Почему она возникает и как ее лечить?

Заболевание, известное большинству людей как малокровие, в официальной медицине названное «анемия», связано с падением уровня гемоглобина. При гиперхромной форме одновременно с этим снижается количество здоровых эритроцитов и появляются дефектные: содержащие в себе избыток железа. Благодаря этому веществу кровяные тельца становятся пресыщены гемоглобином, поэтому срединное просветление у них закрыто алым цветом (это видно при лабораторном исследовании анализов). Существует 2 вида анемии гиперхромной:

  • Мегалобластная (макроцитарная) – характеризуется нарушением синтеза ДНК и РНК, что приводит к появлению очень крупных эритроцитов (мегалобластов и мегалоцитов) в костном мозге. Такая анемия может передаться по наследству.
  • Немегалобластная – синтез ДНК в норме, костный мозг не продуцирует мегалобласты, но дефектные эритроциты присутствуют.

Большинство врачей не считают анемию самостоятельным заболеванием, поскольку она может развиться на фоне первичного поражения системы крови или при иных патологиях, никак с этим не связанных. По этой причине отсутствует строгая нозологическая классификация и, помимо уже упомянутого деления гиперхромного типа на 2 вида, существует группировка по состояниям, которым она соответствует:

  • Витамин В12-дефицитная (пернициозная) анемия – болезнь Аддисона-Бирмера, злокачественное малокровие, обусловленное нехваткой витамина В12. Характеризуется образованием в костном мозге незрелых мегалобластов, может проявляться неврологическими расстройствами.
  • Фолиеводефицитная анемия – тоже пернициозная, только возникает при дефиците фолиевой кислоты.
  • Миелодиспластический синдром – характеризуется цитопенией (дефицит 1-ого или нескольких видов кровяных телец) в периферической крови, дисплазией (неправильным развитием) костного мозга. Заболевание склонно к переходу в острую форму лейкоза (недоброкачественное поражение системы кроветворения), тяжело поддается лечению (преимущественно проводится поддерживающая терапия). По официальной статистике 80% пациентов с миелодиспластическим синдромом старше 60-ти лет.

Дефицит витамина В12 (цианокобаламин) и фолиевой кислоты являются самыми распространенными отправными точками к развитию анемии гиперхромного типа, но эти состояния могут возникать под воздействием целого ряда факторов. Конкретный перечень причин для каждой ситуации свой. Нехватку цианокобаламина провоцируют:

  • патологические процессы в подвздошной кишке, при которых происходит нарушение усвояемости питательных веществ за счет плохого всасывания ее стенками;
  • инфекционные патологии кишечника, тоже нарушающие процесс всасывания витаминов;
  • глисты – ленточные черви и бактерии активно поглощают витамин В12;
  • атрофический гастрит, при котором в париетальных клетках желудка наблюдается недостаточный синтез внутреннего фактора Касла (фермент, который переводит цианокобаламин из неактивной формы в усваивающуюся).

У анемии гиперхромного типа, которая возникает как результат дефицита фолиевой кислоты, провоцирующие факторы выглядят иначе. Зачастую с таким состоянием сталкиваются женщины во время беременности, поскольку вся фолиевая кислота идет на строительство нервной трубки плода. Влияние могут оказывать и:

  • алкоголизм;
  • заболевания печени (особенно гепатит, цирроз, печеночная недостаточность).

Отдельно врачами упоминается гиперхромная макроцитарная анемия, которая носит наследственный характер (аутосомно-рецессивная передача – от родителей) и развивается на фоне генетических мутаций, а у женщин предпосылкой к ее возникновению является и прием гормональных препаратов. Если не рассматривать отдельные разновидности анемии, при которой у эритроцитов появляются гиперхромные ядра, в число общих причин можно включить:

  • длительное голодание или нерациональное питание (с дефицитом витаминов и микроэлементов в пище);
  • курение;
  • наличие опухолей;
  • инфекции (особенно ВИЧ) и вирусы;
  • регулярная большая потеря крови во время менструации;
  • рак желудка, гастрэктомия (его полное вырезание);
  • гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы);
  • прием лекарственных препаратов (Метформин, Неомицин, Дифенин);
  • частые расстройства кишечника.

Заболевание имеет внешние и внутренние проявления: последние подразумевают изменения общего самочувствия, которые не всегда специфичны и не дают возможности поставить точный диагноз. К таким симптомам гиперхромного малокровия относятся:

  • повышенная сонливость, усталость;
  • снижение работоспособности;
  • потеря концентрации внимания.

Данная клиническая картина характерна большинству случаев анемии, поэтому болезнь распознается исключительно после проведения лабораторных исследований. Если течение более тяжелое, могут добавиться:

  • тахикардия (учащенный пульс);
  • одышка при минимальных физических нагрузках (даже после быстрой ходьбы);
  • шум в ушах (не постоянный);
  • нарушения сна;
  • потеря аппетита;
  • головные боли;
  • снижение либидо (полового влечения).

Почти во всех случаях гиперхромного малокровия можно наблюдать изменения во внешности: кожные покровы бледнеют, кожа истончается, становится сухой, на руках может приобрести желтоватый оттенок. В волосах появляется ранняя седина. Общая клиническая картина выраженной анемии дополняется следующими симптомами:

  • потеря веса;
  • расстройство зрения и слуха;
  • тошнота, рвота;
  • потеря вкуса, отсутствие влечения к ранее любимым продуктам и блюдам;
  • мышечная слабость;
  • онемение нижних конечностей;
  • чувство зябкости;
  • покраснение языка до малинового цвета, поверхность становится блестящей.

Лица, у которых гиперхромная анемия сочетается с миелопластическим синдромом, часто испытывают головокружения, повышенную утомляемость. Не исключены боли за грудиной при сильном сердцебиении и одышке. При сильном поражении нервной системы у пациента нарушается чувствительность пальцев (на ногах и руках), могут случаться потеря сознания, судороги. Артериальное давление преимущественно пониженное, печень увеличена (прощупывается при пальпации).

Авитаминоз по фолиевой кислоте для будущей матери – распространенное явление, поскольку этот элемент (вместе с цианокобаламином) требуется для полноценной жизнедеятельности плода. Потребность в витаминах В9 и В12 у беременной вырастает в 2 раза. При стремительном развитии и тяжелом течении анемия может спровоцировать преждевременные роды, недостаточный вес новорожденного, отслоение плаценты, внутриутробные кровотечения.

У детей анемия, при которой наблюдается гиперхромия эритроцитов, может привести к отставанию в развитии умственном и физическом, снижении защитных сил организма (ребенок будет часто подхватывать ОРВИ, тяжело переносить даже простуду). У взрослых распространенным осложнением анемии являются дефицит кислорода в крови, поражения нервной системы, на фоне чего возникают:

  • гипоксия (кислородное голодание) мозга;
  • ухудшение памяти и мышления;
  • отмирание клеток головного мозга и нарушения работы его сосудов;
  • сердечная недостаточность (может окончиться летальным исходом).

Отсутствие специфической клинической картины для анемии любого типа повышает значимость диагностических мероприятий для уточнения заболевания. Общий анализ крови является первичной проверкой, по результатам которой можно увидеть изменения в структуре эритроцитов (форма и размеры клеток), обнаружить ядерные тельца Жолли. При наличии подозрений на гиперхромное малокровие врач дополнительно назначает:

  • биохимическое исследование крови – для определения уровня билирубина, сывороточного уровня железа;
  • рентгеноскопию ОБП (органов брюшной полости);
  • УЗИ органов пищеварения;
  • иммунологическое исследование – помогает выявить антитела, которые специфичны против антигенов цитоплазмы париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Касла.

Для легких форм гиперхромного малокровия основу терапевтической схемы составляет коррекция рациона питания, особенно если проблема кроется в дефиците фолиевой кислоты или витамина В12. Дополнительно за день важно принимать с едой 8 мг железа. Меню базируется на следующих продуктах:

  • печень куриная, говяжья (2-3 раза в неделю);
  • гречневая крупа;
  • рыба (особенно треска);
  • мясо (желательно ввести в рацион кролика);
  • куриные яйца;
  • сыры;
  • бобовые культуры.

Обязательно употребление свежих овощей и фруктов, дополняющих список полезных при анемии продуктов. От острой и жареной пищи стоит отказаться, поскольку она раздражает пищеварительную систему. Кофеин тоже исключен, поскольку он мешает усваиваться железу. Такой диеты следует придерживаться несколько месяцев (в некоторых случаях – больше года), она актуальна для всех стадий заболевания, но не исключена индивидуальная коррекция рациона под конкретную клиническую картину. Медикаментозное лечение зависит от причин анемии и ее течения:

  • Терапия легких дефицитных состояний начинается с назначения Цианокобаламина: синтетического аналога витамина В12, который принимается перорально или вводится внутримышечно. Если спустя 1-1,5 недели после начала его использования положительной динамики не наблюдается, врач выписывает Фолиевую кислоту (таблетки), Фемибион. В некоторых случаях проводится одновременное лечение обоими препаратами.
  • При средней степени выраженности анемии Цианокобаламин или Оксикобаламин (более сильный препарат для тяжелых случаев) вводятся внутривенно и на 5-8 день отслеживается уровень ретикулоцитов: их количество должно возрасти на 20-30%.
  • По необходимости назначаются препараты железа – Мальтофер, Гемофер (таблетки, инъекции), особенно если заболевание диагностировано у ребенка.
  • Во время беременности (или после родов, если состояние не улучшается) врач может назначить пациентке внутривенное введение витаминных препаратов, начиная с больших доз. После они уменьшаются, а инъекционная форма заменяется на пероральную.

Восстановление показателей крови происходит быстро: уже через месяц можно видеть результат, а неврологические нарушения устраняются медленнее и могут требовать дополнительных препаратов. Если начальную (легкую) форму гиперхромного малокровия можно лечить амбулаторно (дома), то средняя и тяжелая требуют помещения пациента в стационар, где ему будут делать инъекции лекарственных средств и постоянно отслеживать состояние. Несколько моментов лечения таких случаев анемии:

  • Резкое нарушение гемодинамики, падение гемоглобина ниже 70 г/л (тяжелая форма анемии) требуют немедленной гемотрансфузии – переливания крови.
  • При миелодиспластическом синдроме обязательны госпитализация, гемотрансфузия (переливаются эритроцитарная и тромбоцитарная массы, зачастую с замещением клеток) и внутривенное введение препаратов, ускоряющих деление кровяных телец, чтобы предотвратить лейкоз.
  • Если лечение подразумевает инъекционное введение лекарственных средств одновременно с приемом таблеток, такой курс длится 2-3 месяца. После раз в неделю делают 1 укол, оставляя таблетки, а через 2 месяца их ставят с частотой 1 раз в 14 дней. Основной формой лечения не тяжелых состояний являются таблетки.
Читайте также:  Больничный лист при железодефицитной анемии

Лечение анемии гиперхромной длится от полугода до года, дефицитные состояния за этот срок полностью устраняются. При миелодиспластическом синдроме терапия стационарная, прогноз неутешительный, поскольку препараты только способствуют увеличению срока жизни и сдвигают момент ремиссии. Шансы на исключение летального исхода возникают только при пересадке костного мозга.

Соблюдение принципов здорового питания, поддержание хорошего уровня витаминов В9 и В12, железа – самый простой и важный способ защиты от гиперхромного малокровия, особенно для беременных. Диета, используемая для его лечения, одновременно носит и профилактический характер. Дополнительно стоит:

  • регулярно посещать гастроэнтеролога;
  • заниматься спортом;
  • отказаться от курения;
  • не контактировать с ядохимикатами;
  • гулять на свежем воздухе;
  • своевременно лечить инфекционные заболевания, выводить паразитов;
  • принимать витаминно-минеральные комплексы.

источник

Витамин B12 и фолиевая кислота необходимы для биосинтеза ДНК. Основное проявление недостатка витамина B12 и фолиевой кислоты приводит к тяжелым анемиям, гиперхромным по цветовому показателю крови (ЦП>1.1).

Препараты для лечения фолиеводефицитной анемии.

Кислота фолиевая с цианокобаламином

В клетках слизистой кишечника содержится фермент редуктаза фолиевой кислоты, которая восстанавливает витамин в тетрагидрофолиевую кислоту.

Фолиевая кислота в форме тетрагидрофолиевой кислоты выполняет важнейшую роль в процессах физиологической и репаративной регенерации, в синтезе белков, оснований нуклеиновых кислот и макроэргов, что особенно заметно на быстропролиферирующих тканях. Поэтому при дефиците фолиевой кислоты в первую очередь страдает клеточное деление и созревание клеток кроветворной системы и развивается макроцитарная анемия, лейкопения, нарушаются регенерация слизистой желудка и кишечника, процессы всасывания (в том числе железа), могут развиваться глубокие дистрофические изменения слизистых.

Дефицит фолиевой кислоты является причиной мегалобластной анемии

(морфологически не отличается от пернициозной, однако отсутствуют повреждения в кишечном тракте и видимые неврологические нарушения).

Во время беременности может приводить к уродствам плода.

Дефицит фолиевой кислоты в отличие от дефицита витамина В12 наступает при нерациональном питании (отсутствие в диете овощей, яиц, мяса), в старческом возрасте, при алкоголизме. Также при лечении некоторыми противосудорожными средствами (дифенин, фенобарбитал), изониазидом, при пользовании гормональными контрацептивными препаратами.

Метаболизм и утилизация витамина В12 и фолиевой кислоты тесно связаны друг с другом. На основании картины периферической крови нельзя заключить, имеется ли дефицит того или другого витамина.

Поступление только фолиевой кислоты не устраняет тяжелых неврологических нарушений, которые наступают в результате дефицита витамина В12. Из-за угрожающих осложнений назначают терапию обоими витаминами.

Применяют фолиевую кислоту энтерально в течение 3-4 недель. Парентеральное применение целесообразно только при синдроме недостаточного всасывания.

2. Препараты для лечения пернициозной (В12-дефицитной) анемии.

Цианокобаламин (витамин В12)

Витамин B12.

Средняя суточная потребность в витамине В12 – 2-3 мкг (период беременности 2,2 мкг, период лактации 7,6 мкг).

Термин «витамин В12» собирательный. Кобаламины (витамин В12) — это группа родственных кобальт-содержащих корриноидов с активностью цианокобаламина, выполняющих важнейшую роль в реакциях трансметилирования (С1-переноса). Промышленная форма витамина — цианокобаламин. Кобальт может проявлять переменные валентности: трехвалентный Со3+(в составе оксикобаламина), восстанавливающийся сначала в двухвалентный кобальт в составе B12R(Co2+) и затем в одновалентный B12R(Co+). Эти превращения обслуживают флавиновые редуктазы — доноры электронов.

Фармакокинетика.

В природе синтезируется только микроорганизмами. Образование витамина В12 микрофлорой в толстой кишке значения не имеет, так как в ней не происходит его всасывания.

Цианокобаламин, известный как «внешний фактор Касла», всасывается в тонком кишечнике после взаимодействия в желудке с «внутренним фактором Касла» — гликопротеином с молекулярным весом около 50000, который секретируется клетками слизистой оболочки желудка и обеспечивает абсорбцию цианокобаламина. Он участвует во всех этапах ассимиляции цианокобаламина. Для усвоения первоначально цианокобаламин должен освободиться от связи с белком, в соединении с которым он находится в пищевых продуктах. Внутренний фактор разъединяет комплекс белка с витамином и сам соединяется с ним. Вновь образовавшийся комплекс перемещается в подвздошную кишку, где и всасывается.

Всасывание больших доз цианокобаламина осуществляется с помощью диффузии независимо от внутреннего фактора, причем этот процесс может частично происходить не только в кишке, но и в ротовой полости.

После всасывания витамин В12 транспортируется в ткани в связанном состоянии с плазменным гликопротеином — транскобаламином II. Избыток витамина депонируется в печени. Из печени он выводится с желчью в кишечник (до 3-7 мкг в сутки), где снова всасывается (энтерогепатическая циркуляция).

Фармакодинамика.

Ведущими биохимическими реакциями с участием витамина В12 являются:

1) реакция трансметилирования, происходящая с участием метилкобаламина, синтез тимидина (синтез ДНК) и метионина из гомоцистеина. Метионин необходим для превращения фолиевой кислоты в фолиновую, последняя же, обеспечивает нормобластический тип кроветворения. Нарушение этой реакции сопровождается накоплением гомоцистеина и выведением фолиевой кислоты из его оборота в биохимических реакциях синтеза ДНК. В последнее время с нарушением обезвреживания гомоцистеина связывают первичные повреждения эндотелия сосудов, которые сопровождаются последуюшим отложением холестерина и Са++ с формированием склеротических бляшек;

2) участие витамина в виде дезоксиаденозилкобаламина в образовании янтарной кислоты. Это имеет значение для синтеза холестерина, аминокислот — валина, изолейцина, треонина и метионина. Эта реакция важна для окисления, образующейся в процессе жизнедеятельности эндофлоры кишечника, пропионовой кислоты в янтарную.

3) витамин В12 обеспечивает синтез липопротеинов в миелиновой ткани, глутатиона;

4) нормальный уровень витамина В12 и фолатов является геностабилизирующим фактором и может существенно модифицировать генетические отрицательные программы развития при определенных полиморфизмах.

Источники витамина В12.

Основные пищевые источники витамина — печень, почки, мясо (в нем кобаламина в 20 раз меньше, чем в печени), морские продукты (крабы, лососевые, сардины), молоко, яйца. В отличие от других витаминов группы В, витамин В12 практически не содержится в пивных и пекарских дрожжах.

Гиповитаминоз.

В12-гиповитаминоз может возникать при длительном вегетарианском или веганском (полное вегетарианство) питании. Относительная алиментарная недостаточность витамина может возникать при беременности, хроническом алкоголизме. Это состояние характеризуется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением при ходьбе, одышкой при физической нагрузке, снижением аппетита, бледностью с легким желтушным оттенком кожных покровов, чувством онемения и ползания мурашек по телу.

Однако чаще гиповитаминоз В12 связан с атрофическим гастритом и энтеритом.

Уменьшение уровня витамина возможно при: злоупотреблении алкоголем более 2 недель, при приеме аминогликозидов, противосудорожных препаратов, циметидина, метформина, пероральных контрацептивов, ранитидина, метотрексата, большинства антибиотиков. При хроническом недостатке витамина В12 развивается следующая патология (три А):

АНЕМИЯ – мегалобластическая, сопровождается угнетением красного ростка кроветворения, появлением в костном мозгу и периферической крови незрелых эритроцитов с избыточным содержанием в них гемоглобина (гиперхромная), повышенным их гемолизом, а также лейкопенией и тромбоцитопенией;

АТАКСИЯ – неврологические расстройства, так как нарушен синтез миелиновых оболочек (комбинированные расстройства двигательного тракта спинного мозга и психических функций): нарушение превращения метил-малоновой кислоты в янтарную ведет к образованию и встраиванию аномальных жирных кислот в мембраны клеток с повреждением их функции и процесса формирования миелиновых оболочек нервных волокон.

АХИЛИЯ – снижение секреции соляной кислоты.

Эти проявления сопровождаются дегенерацией эпителия (в области ротовой полости и желудочно-кишечного тракта).

Так как дефицит витамина В12 в основном связан с нарушением его всасывания, для лечения необходимо парентеральное введение препаратов.

Парентеральное введение витамина В12 уже через несколько дней приводит к нормализации числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Быстро исчезают изменения эпителия в ЖКТ, за исключением атрофии слизистой оболочки желудка и ахилии. Восстановление неврологическихнарушений длится годами, причем некоторые из них уже необратимы.

Максимальная доза витамина В12 из препаратов для перорального введения — 200 мкг -присутствует в препарате Нейромультивит. Такая доза витамина расценивается как лечебная и оптимально подходит для эффективной быстрой помощи в неврологии. При применении высоких доз витамина В12 проявляется его способность активировать ресинтез миелина, в том числе ресинтез в пораженных участках нервов. Такие дозы в ряде случаев позволяют обеспечить восстановление синтеза миелина при его усиленном распаде (рассеянный склероз, полинейропатия, последствия ЧМТ, ишиас, люмбаго, плекситы, невралгия тройничного нерва, парез лицевого нерва), воспалительные ревматические процессы (системная красная волчанка, дерматомиозит, системный васкулит) или при исходном нарушении процесса миелинизации (замедленная миелинизация у детей с последствиями перенесенных заболеваний нервной системы, таких как минимальная мозговая дисфункция, ДЦП, детские периферические парезы и параличи, последствия ЧМТ и т.д.).

Показания к применению.

1. Мегалобластические анемии (пернициозная, агастральная, глютеновая энтеропатия) — уровень доказательности «А».

  1. Болезнь Крона, дифиллоботриоз, состояние после резекции подвздошной кишки, болезни оперированного желудка — уровень доказательности «В, С, D».
  2. Анемии: железодефицитная, постгеморрагическая, апластическая, анемия вследствие интоксикации — уровень доказательности «В».
  3. Полиневриты; боковой амиотрофический склероз; энцефаломиелит; рассеянный склероз и др. — уровень доказательности «А, В».
  4. Псориаз, фотодерматоз, герпетиформный дерматит, нейродермит — уровень доказательности «А, В».
  5. Травмы костно-суставного аппарата — уровень доказательности «С, D».
  6. Острые и хронические гепатиты; цирроз печени — уровень доказательности «A, B, С».
  7. Хронический гастрит с ахлоргидрией; хронический энтерит с синдромом малабсорбции. Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью — уровень доказательности «А».
  8. Лучевая болезнь — уровень доказательности «А, B, С».

Профилактические курсы приема витамина В12 могут быть полезны для детей при манифестации гипотиреоза. При обнаружении в генетическом паспорте полиморфизмов связанных с термолабильным вариантом гена MTHFR, полиморфизмами APOE, A2M и другими имеет огромное значение пожизненный запрет на вегетарианскую диету и поддержка ослабленного витаминного обмена. Дотации витамина В12 и продуктов с корриноидами (модификации витамина В12) — жизненно важный модифицируемый фактор сдерживания такой патологии как болезнь Альцгеймера, атеросклероз и большого количества онкологических программ.

Передозировка.

Усиление митозов, которое происходит под воздействием витамина, привело к настороженности медицинской общественности по отношении потенциальной опасности стимуляции онкогенеза. Однако доказательные исследования показали не только безопасность, но и необходимость применения витамина В12 при опухолях, протекающих на фоне дефицита витамина. Витамины группы В, в том числе и В12 входят в комплексную поддерживающую терапию при химиотерапии.

Витамин В12 относится к лекарствам, при приеме которого возможно развитие анафилактического шока (шокогенность составляет 0,76%, что значительно ниже лидера по шокогенности витамина В1 (2,69%), однако в списке лекарств вызывающих шок, такой процент следует рассматривать как высокий; такая же частота шока наблюдается при применении известных с точки зрения аллергии лекарств (левомицетин, стрептоцид, ампициллин, тубазид).

При передозировке может наступить отек легких, застойная сердечная недостаточность, тромбоз периферических сосудов. Встречаются крапивница, редко — анафилактический шок.

Передозировка витамина возможна при использовании не только монопрепаратов, но и при бесконтрольном использовании поливитаминных комплексов с высокими дозами витамина. Витамин В12 — единственный водорастворимый витамин, обладающий способностью к кумуляции. Поэтому так важно обращать внимание на дозу витамина В12 в составе витаминных и витаминно-минеральных комплексов.

источник

Гиперхромные анемии развиваются в результате нарушения эритропоэза и характеризуются поступлением в периферическую кровь незрелых предшественников эритроцитов — мегалобластов, содержащих большое количество железа, но обладающих резко сниженной способностью к переносу кислорода.

Появление этих гигантских клеток в периферической крови обусловлено дефицитом в организме витамина В12 и/или фолиевой кислоты (витамина Вc), необходимых для нормального созревания эритроцитов. В организме дефицит витамина В12 развивается в результате уменьшения или прекращения секреции париетальными клетками желудка специфического гликомукопротеида, который получил название «внутренний (антианемический) фактор Кастла», который образует с витамином В12(внешний фактор Кастла) комплекс, защищающий витамин В12 от разрушения в кишечнике и обусловливающий его нормальное всасывание.

Не менее важна в организме и фолиевая кислота, недостаток которой тормозит переход мегалобластической фазы кроветворения в нормобластную. Помимо этого фолиевая кислота совместно с витамином В12 регулирует синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Нарушение синтеза нуклеиновых кислот влечет за собой замедление деления стволовых клеток костного мозга на фоне практически не сниженной скорости их роста, в результате в периферической крови появляются незрелые предшественники эритроцитов — «гигантские» гиперхромные мегалобласты и мегалоциты.

При недостатке в организме витамина В12 процесс образования зрелых эритроцитов обрывается на этапе: эритробласт → гиперхромный мегалобласт → мегалоцит. Такая анемия носит название «мегалобластная анемия».

При дефиците фолиевой кислоты эритробласты дифференцируются до макроцитов (эритробласт → гиперхромный макронормобласт → макроцит). Этот вид анемии носит название «макроцитарная анемия».

Для лечения гиперхромной мегалобластной анемии в клинической практике используют получаемый путём микробиотического синтеза витамин В12цианокобаламин, а для лечения макроцитарной анемии — фолиевую кислоту.

При гиперхромной мегалобластной анемии цианокобаламин восстанавливает нормальную картину крови, одновременно с этим уменьшая сопутствующие дефициту витамина В12 изменения слизистой оболочки языка, а также неврологические нарушения, т. е. купирует симптомы болезни Аддисона — Бирмера.

Фолиевую кислоту используют для лечения как алиментарной (макроцитарной анемии новорожденных), так и медикаментозной (вторичной) макроцитарной анемии (возникающей на фоне приема противосудорожных препаратов — фенитоина, примидона, фенобарбитала, а также противозачаточных и других лекарственных средств), анемии беременных, спру (от англ. sprue — язвенный грибковый стоматит, молочница — заболевание неясной этиологии, развивающееся в результате нарушения всасывания в кишечнике витаминов, жиров, глюкозы и проявляющееся стоматитом, диареей, анемией). Однако в отличие от витамина В12 фолиевую кислоту для лечения гиперхромной анемии самостоятельно не используют, так как на фоне ее приема сопутствующая неврологическая патология не устраняется, поэтомy фолиевую кислоту назначают совместно с цианокобаламином.

Краткое описание фармакологической группы. Лекарственные средства для лечения железодефицитных анемий цианокобаламином и фолиевой кислотой.

источник

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ. ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ

Препараты железа

Препараты железа для приёма внутрь

1.1.1. Препараты железа закисного (Fe 2+ ) сульфата короткого действия

· Железа сульфат+серин (Актиферрин)

· Железа сульфат+серин+кислота фолиевая (Актиферрин композитум)

· Железа сульфат+поливитамины (Фенюльс)

· Железа сульфат+фолиевая кислота+цианокобаламин (Ферро-фольгамма)

1.1.2. Препараты железа закисного (Fe 2+ ) сульфата длительного действия

· Железа сульфат+кислота аскорбиновая(Сорбифе Дурулес)

· Аскорбиновая кислота+железа сульфат+мукопротеоза+фолиевая кислота (Гино-Тардиферон)

1.1.3. Препараты железа закисного (Fe 2+ ) хлорида

1.1.4. Другие препараты железа закисного (Fe 2+ )

· Протеин сукцинат железа (Ферлатум)

1.1.5. Неионные препараты железа окисного (Fe 3+ )

· Железа [III] гидроксид полимальтозат (Мальтофер, Тотема, Феррум Лек)

1.2. Препараты железа окисного (Fe 3+ ) для введения в мышцы

· Железа [III] гидроксид полимальтозат (Феррум Лек)

1.3. Препараты железа окисного (Fe 3+ ) для введения в вену

· Железа [III] гидроксид полимальтозат (Венофер)

Антидот препаратов железа

Гемопоэтические факторы роста

Читайте также:  Больные с анемией тяжелой степени

Эритропоэтины

· Дарбэпоэтин альфа (Аранесп)

· Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета (Мирцера)

Гранулоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы

Тромбопоэтиновые миметики

Неспецифические регуляторы гемопоэза

· Дезоксирибонуклеат натрия (Деринат)

Препараты разных групп, стимулирующие лейпоэз

Ромипластим — представитель класса тромбопоэтиновых миметиков. Увеличивает продукцию тромбоцитов путем связывания и активации тромбопоэтинового рецептора, механизм этого процесса аналогичен эндогенному тромбопоэтину. Тромбопоэтиновый рецептор преимущественно экспрессируется на клетках миелоидного ростка, таких как клетки-предшественники мегакариоцитов, мегакариоциты и тромбоциты.

Показания: Лечение тромбоцитопении при хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Побочное действие: анемия; тошнота, диарея, кровоточивость десен; инфекции верхних дыхательных путей, кашель; артралгия, миалгия; головокружение, бессонница; петехии; гематомы; слабость, повышение температуры тела, астения, периферические отеки.

Противопоказания: повышенная чувствительность к ромиплостиму, продуктам жизнедеятельности Escherichia coli.

Дезоксирибонуклеат натрия иммуномодулятор, влияющий на клеточный и гуморальный иммунитет. Деринат стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным действием, нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого генеза. Препарат активизирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет, обладает высоким репаративным и регенераторным действием. При наружном применении Деринат способствует заживлению трофических язв, инфицированных ран и глубоких ожогов, значительно ускоряя эпителизацию. Под действием Дерината происходит безрубцовое заживление язвенных дефектов на слизистой оболочке. При гангренозных процессах под воздействием препарата отмечается самопроизвольное отторжение некротических масс в очагах поражения (например, на фалангах пальцев).

Показания:ОРВИ, ОРЗ, риниты, синуситы, облитерирующие заболевания нижних конечностей, трофические язвы, гангрена, инфицированные и длительно незаживающие раны, ожоги, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глаз, носа, влагалища, прямой кишки, геморрой.

Побочные действия: При наружном и местном применении препарата побочных эффектов выявлено не было.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗ

Средства, стимулирующие эритропоэз

Препараты данной группы используют для лечения анемий.

Анемия — состояние, при котором снижается способность крови переносить кислород, так как транспорт кислорода зависит от количества эритроцитов и содержания гемоглобина в них, то анемия сопровождается уменьшением количества эритроцитов и (или) уменьшением количества гемоглобина в единице объема.

Анемии могут развиваться вследствие массивной острой или хронической кровопотери (постгеморрагические анемии), при повышенном разрушении эритро­цитов в периферической крови (гемолитические анемии); вследствие нарушения кроветворения: нормобластическая железодефицитная (гипохромная); мегалобластическая гиперхромная (при недостаточности витамина В12 или фолиевой кислоты).

В зависимости от вида анемий используют различные ЛС.

Препараты, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

Эти анемии характеризуются продукцией нормальных эритроцитов, в уменьшенном количестве и с малым содержанием гемоглобина (гипохромные). Гипохромная анемия развивается вследствие недостаточного снабжения кро­ветворных органов железом. При этом снижается синтез гемоглобина эритробластами костного мозга. Основной причиной является дефицит железа при недостаточном поступлении с пищей, нарушенном всасывании (низкая кислотность желудочного сока, воспалительные процессы в кишечнике), при повышенной потребности (беременность), усиленном выведении из организма (кровопотеря).

Всасывание железа происходит преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается порядка 1-1,5 мг железа в сутки, что соответствует физиологическим потребностям. Общая потеря железа составляет порядка 1 мг в сутки.

С пищей и лекарственными препаратами железо может поступать в виде неионизированного и ионизированного: закисного (Fe 2+ ) и окисного (Fe 3+ ) железа. В ЖКТ всасываются только ионизированные формы железа — главным образом закисное железо (Fe 2+ ), которое транспортируется через клеточные мембраны слизистой оболочки кишечника. Для нормального всасывания железа необходи­мы хлористоводородная кислота и пепсин желудочного сока, которые высвобож­дают железо из соединений и переводят его в ионизированную форму, а также аскорбиновая кислота, которая восстанавливает трехвалентное железо в двухва­лентное. В слизистой оболочке кишечника железо с белком апоферритином об­разует комплекс ферритин, который обеспечивает прохождение железа через ки­шечный барьер в кровь.

Транспорт поступившего в кровь железа осуществляется с помощью белка трансферрина, синтезируемого клетками печени и относящегося к β-глобулинам. Этот транспортный белок доставляет железо к различным тканям.

Основная часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге, часть железа — для синтеза миоглобина и ферментов, оставшееся железо депонируется в костном мозге, печени, селезенке.

Железо из организма выводится со слущенным эпителием слизистой оболоч­ки ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а также почками и потовыми железами. Женщины теряют больше железа, что связано с его потерей во время менструаций, а также потерей с молоком во время лактации.

источник

К стимуляторам эритропоэза относятся эпоэтины, цианокобаламин, фолиевая кислота, препараты железа.

Эпоэтин альфа (Epoetin alfa) и эпоэтин бета (Epoetin beta; эритростим, рекормон) – рекомбинантные препараты эритропоэтина человека. Применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга, хронической почечной недостаточностью. Вводят под кожу или внутривенно.

Цианокобаламин (витамин В12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно.

Фолиевая кислота (витамин Вс) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии. Препарат назначают внутрь.

Препараты железа применяют для лечения железодефицитных гипохромных анемий, то есть анемий, при которых в эритроцитах снижается содержание гемоглобина. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина.

Железа глюконат (Ferrous gluconate), железа лактат (Ferrous lactate), железа сульфат (Ferrous sulfate), железа фумарат (Ferrous fumarate) назначают внутрь. Железа глюконат, кроме того, вводят внутривенно.

Побочные эффекты препаратов железа:

СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЯХ

Чаще всего гипохромные анемии — железодефицитного генеза. Дефицит железа может быть следствием:

• недостаточного поступления железа в организм плода и ребенка;

• плохого всасывания из кишечника (синдром мальабсорбции, воспалительные заболевания кишечника, прием тетрациклинов и других антибиотиков);

• избыточные кровопотери (глистная инвазия, носовые и геморроидальные кровотечения);

• повышенного расхода железа (интенсивный рост, инфекции).

Железо является важнейшим компонентом ряда ферментов как геминовой, так и негиминовой структуры.

Геминовые ферменты : — гемо- и миоглобин;

Негеминовые ферменты : — сукцинатдегидрогеназа;

При недостатке железа снижается содержание гемоглобина (цветовой показатель меньше единицы), а также активность дыхательных ферментов в тканях (гипотрофия).

Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке, а также в других отделах тонкой кишки. Двухвалентное железо всасывается хорошо. Поступившее с пищей трехвалентное железо под влиянием соляной кислоты желудка переходит в двухвалентное. Кальций, фосфаты, содержащиеся в молоке, особенно коровьем, фитиновая кислота, тетрациклины препятствуют всасыванию железа. Максимальное количество железа (двухвалентного, которое может поступить в организм за сутки, равно 100 мг).

Железо всасывается в два этапа:

I этап : железо захватывается клетками слизистой.

Поддерживается этот процесс фолиевой кислотой.

II этап : транспортировка железа через клетку слизистой и отдача его в кровь. В крови железо окисляется до трехвалентного, связывается с трансферрином.

Чем тяжелее железодефицитная анемия, тем менее насыщен этот белок и тем больше его емкость и способность связывать железо. Трансферрин транспортирует железо в органы кроветворения (костный мозг) или депонирования (печень, селезенка).

Для лечения больных с гипохромной анемией используют препараты, назначаемые как внутрь, так и в инъекциях.

Внутрь применяют преимущественно препараты двухвалентного железа, так как оно лучше всасывается и меньше раздражает слизистую.

Препараты железа

Препараты железа закисного (Fe2+) для приема внутрь

Ферроплекс (железа сульфат, аскорбиновая кислота)

Актиферрин (железа сульфат, глюкоза, фруктоза)

Ферроградумет (железа сульфат на синтетическом носителе)

Тардиферон железа сульфат, аскорбиновая кислота, мукопротеоза)

Препараты железа закисного (Fe3+) для внутримышечного введения

Ферковен (железа сахарат, кобальта глюконат, раствор углеводов)

Феррум лек (трехосновное железо в виде комплекса с мальтозой)

Препараты железа закисного (Fe3+) для внутривенного введения

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

источник

Средства для лечения гопохромных анемий

Ферроплекс. Ferroplexum.

Состав: железа (II) сульфата — 0,05 г, кислоты аскорбиновой — 0,03 г.

Форма выпуска лекарства. Драже.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 1—2 драже 3 раза в день после еды. Детям 4—12 лет по 1 драже 3 раза в день.

Действие лекарства. Кислота аскорбиновая повышает усвояемость железа.

Показания, противопоказания, возможные побочные явления, лечение осложнений и отравлений. См.Железо восстановленное.

Железо восстановленное. Ferrum reductum.

Форма выпуска лекарства. Порошок и таблетки по 0,2 г.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 0,5—1 г в таблетках, пилюлях или облатках 3 раза в день после еды (запивать раствором хлористоводородной кислоты или желудочным соком). После приема рекомендуется тщательно прополоскать рот. Детям до 1 года по 0,1 г, до 2 лет по 0,15 г, 3—4 лет по 0,2 г, 5—6 лет по 0,25 г, 7—9 лет по 0,3 г, 10—14 лет по 0,4—0,5 г 3 раза в день. Курс лечения 8—10 недель.

Действие лекарства. Железо является составной частью гемоглобина, миоглобина, окислительных ферментов. Стимулирует эритропоэз. Препараты железа трудно всасываются, преимущество в этом отношении имеют препараты двухвалентного железа. Всасывание улучшается в присутствии свободной хлористоводородной и аскорбиновой кислот.

Показания к применению. Гипохромные (железодефицитные) анемии различной этиологии (постгеморрагические, хлороз, гастроэнтерогенные и др.). При лечении гиперхромных анемий — в сочетании с цианокобаламином.

Противопоказания. Гемолитическая анемия, гемосидероз, гемохроматоз.

Возможные побочные явления. Анорексия, тошнота, рвота, поносы или запоры, тяжесть в голове, бессонница, тахикардия, кожная сыпь.

Лечение осложнений и отравлений. Промыть желудок взвесью активированного угля. Дефероксамин до 10 г/24 ч внутрь, или 2 г/24 ч внутримышечно, или 1 г/24 ч внутривенно капельно под контролем артериального давления. Оксигенотерапия. Трансфузионная терапия. Гемо- или перитонеальный диализ. См. Шок. Обволакивающие средства. Изотонический раствор натрия сульфата.

Таблетки «Гемостимулин». Tabulettae «Haemostimulinum». Haemostimulinum.

Состав: крови сухой — 0,123 г, железа лактата — 0,246 г, меди сульфата — 0,005 г, глюкозы — 24 %.

Форма выпуска препарата. Таблетки по 0,5 г.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 0,5 г 3 раза в день во время еды. Запивают таблетки раствором разведенной (2 %) хлористоводородной кислоты (по 10—15 капель на 1/2 стакана воды). Курс лечения 3—5 недель.

Действие лекарства. Медь в сочетании с солями железа оказывает выраженное стимулирующее влияние на эритропоэтическую функцию костного мозга.

Показания к применению. Гипохромные анемии.

Противопоказания, побочные явления, лечение осложнений и отравления. См. Железо восстановленное.

Ферковен. Fercovenum.

Состав: сахарат железа, глюконат кобальта и раствор углеводов. В 1 мл содержится железа — 0,02 г, кобальта — 0,00009 г.

Форма выпуска лекарства. Ампулы по 5 мл.

Применение и дозы препарата. Внутривенно; первые две инъекции по 2 мл, затем по 5 мл ежедневно в течение 10—15 дней. Вводят медленно в течение 10 мин. Правильнее водить препарат с учетом дефицита железа в организме. Дефицит железа и соответственно количество ферковена, необходимое на курс лечения, вычисляют по формуле: [масса больного в килограммахX2,5] х[16,5— (1,3Хсодержание гемоглобина в крови больного в граммах на 100 мл)].

Содержание гемоглобина в граммах на 100 мл крови рассчитывают, исходя из определения гемоглобина по Сали: 100 % гемоглобина по Сали равны 16,5 г в 100 мл; 50 %—8,25 г, 40 % — 6,6 г; 35% — 5,78 г; 30 % — 4,95 г; 25 % — 4,13 г.

Пример расчета: при массе больного 50 кг содержание гемоглобина 40% по Сали равно 6,6 г. Дефицит железа составляет (50X2,5) X [16,5—(1,3X6,6)], т. е. 990 мг. В 1 мл ферковена содержится 20 мг железа, следовательно, на курс лечения больной должен получить 49,5 мл. После введения указанного количества препарата для поддержания терапевтического эффекта вводят препараты железа внутрь.

Действие лекарства. Наличие кобальта в препарате усиливает стимулирующее действие железа на эритропоэз. Ферковен назначается при плохой всасываемости препаратов железа из пищеварительного тракта.

Показания, противопоказания, возможные побочные явления. См. Ферамид.

Лечение осложнений и отравлений. См. Железо восстановленное.

Железа лактaт. Ferri lactas. Ferrum lacticum.

Форма выпуска лекарства. Порошок.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 0,5—1 г 3—5 раз в день в порошках, пилюлях и облатках вместе с хлористоводородной или аскорбиновой кислотой после еды. Дозы для детей см. Железо восстановленное.

Действие лекарства. Железа лактaт меньшей степени, чем железо восстановленное, раздражает слизистые оболочки пищеварительного тракта.

Показания, противопоказания, возможные побочные явления, лечение осложнений и отравлений. См.Железо восстановленное.

Форма выпуска. Раствор для инъекций.

Лечение железодефицитных состояний в ситуациях, когда необходимо быстрое восполнение запасов железа (тяжелая постгеморрагическая анемия, терапия эритропоэтином), а также при неэффективности терапии пероральными препаратами (синдром нарушенного кишечного всасывания, хронический энтероколит, неспецифический язвенный колит, после резекциижелудка, тонкого кишечника).

Более точно курсовая доза (D) может быть вычислена исходя из массы тела пациента (М) и уровня гемоглобина (Нb): для женщин – D — 0,00476 х М х (148-Нb) + 6; для мужчин – D — 0,00476 х М х (148-Нb) + 14; для детей до 15 лет – D — 0,00476 х М х (148-Нb), где: D — курсовая доза препарата в миллилитрах; М — масса тела, кг; Нb — уровень гемоглобина у пациента до начала лечения, г/л.

Коамид. Coamidum.

Форма выпуска лекарства. Ампулы по 1 мл 1 % раствора, порошок.

Применение и дозы препарата. Подкожно по 1 мл 1 % раствора ежедневно. Курс лечения 3—4 недель. Внутрь по 0,1 г 3 раза в день.

Действие лекарства. Кобальт, находящийся в составе препарата, стимулирует кроветворение, способствует лучшему усвоению железа и стимулирует его включение в обменные процессы (синтез гемоглобина и др.). Кобальт входит в состав цианокобаламина.

Показания к применению. Гипохромные анемии различной этиологии, апластические анемии. Вместе с препаратами железа — при железодефицитных анемиях.

Противопоказания. Тяжелые заболевания сердца и сосудов.

Возможные побочные явления. Головокружение, покраснение лица, тахикардия, понижение артериального давления, коллапс.

Лечение осложнений и отравлений. Вызвать рвоту или промыть желудок взвесью активированного угля. Солевое слабительное. Тетацин-кальций. Трансфузионная терапия. Норадреналин. Атропин. Папаверин. Но-шпа.

Тардиферон (Tardyferon)

Международное название: железа сульфат;

Форма выпуска лекарства.Таблетки, покрытые сахарной оболочкой, пролонгированного действия.

Показания для использования.Железодефицитные (гипохромные) анемии; профилактика железодефицитных анемии у женщин в период беременности, после родов и лактации; у детей в период интенсивного роста.

Способ использования и дозы.Для перорального использования взрослым и детям после 7 лет. Принимать, запивая стаканом воды перед едой.

С целью профилактики железодефицитных анемии: 1 таблетка Тардиферона в сутки натощак.

Лечение железодефицитной анемии: детям – по 1 таблетке в сутки (утром); взрослым– 1–2 таблетки в сутки (утром и вечером).

Побочное действие.Как и в случае использования остальных пероральных препаратов железа, наблюдается окраски калу в чёрный цвет. Изредка наблюдаются выраженные незначительной мерой диспепсические симптомы (боль в области живота, тошнота). Другие побочные явления при применении препарата в терапевтических дозах неизвестны.

Противопоказания.Гемолитическая анемия, гемосидероз, гемохроматоз, апластическая анемия.

. Сроки и условия хранения. Хранить в недоступном для детей месте при комнатной температуре(15–25°С). Срок годности – 5 лет.

Средство для лечения гиперхромных анемий

Винкристин. Vincristinum.

Алкалоид, выделенный из Vinca rosea Linn.

Форма выпуска лекарства. Порошок в ампулах по 0,0005 г.

Применение и дозы препарата. Внутривенно с недельными интервалами в постепенно возрастающих дозах до 0,00005—0,00015 г/кг. В первую неделю по 0,00005 г/кг, во вторую — по 0,000075 г/кг, в третью — по 0,0001 г/кг, в четвертую — по 0,000125 г/кг и затем по 0,00015 г/кг. После достижения ремиссии по 0,00005—0,000075 г/кг в неделю.

Читайте также:  Больничный при анемии при беременности

Действие лекарства. Винкристин угнетает лейкопоэз, эффективен при развитии резистентности к другим цитостатическим средствам.

Показания к применению. Острый лейкоз у детей, лимфосаркома, саркома Юинга.

Противопоказания. Не установлены.

Возможные побочные явления. Выпадение волос, парестезии, невротическая боль, лейкопения, атаксия, лихорадка, полиурия, дизурия, язвенный стоматит, тошнота, рвота, ухудшение аппетита и снижение массы тела.

Преднизолон. Prednisolonum.

Прегнадиен-1,4-триол-11 β,17а,21 -дион-3,20.

Форма выпуска лекарства. Таблетки по 0,001 и 0,005 г, ампулы, содержащие 0,025 г преднизолона гемисукцината; 0,5 % мазь по 5 г в тубах (0,025 г преднизолона) и по 5 мл 0,3 % раствора в глазных каплях.

Применение и дозы препарата. Внутрь во время или после еды по 0,005 г 4—6 раз в день (или по 0,01 г 2—3 раза в день). Внутримышечно (содержимое ампулы растворяют в 5 мл воды для инъекций, подогретой до 35— 37 °С). Внутривенно одномоментно или капельно по 0,025 г. Для капельного введения содержимое ампулы разводят в 250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или полиглюкина. Наружно в виде мази и глазных капель (по 1—2 капли в глаз). Лечебные дозы — 0,02—0,03 г, поддерживающие — 0,005—0,01 г. В тяжелых случаях суточную дозу можно доводить до 0,3—1,2 г.

Высшие дозы внутрь — разовая 0,015 г, суточная 0,1 г. Детям до 4 лет 0,001 г/кг в сутки, 5—6 лет по 0,02 г, 7—9 лет 0,025— 0,03 г, 10—14 лет 0,025—0,04 г в сутки.

Показания к применению. Шок, коллапс, острая недостаточность коркового вещества надпочечников, астматическое состояние, посттрансфузионный синдром, острый и хронический ревматический, инфекционный, псориатический, подагрический полиартриты; периартрит плечевого сустава, анкилозирующий спондилоартрит, ревматический кардит, блокада сердечная, системная красная волчанка, болезнь Аддисона, Противопоказания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, болезнь Иценко-Кушинга, декомпенсация сердечной деятельности, психические заболевания, нефрит (с азотемией), остеопороз, беременность, недавно перенесенные оперативные вмешательства. При инфекционных болезнях следует назначать с осторожностью без специфической химиотерапевтической защиты. Пожилой возраст, герпес и другие вирусные и грибковые заболевания кожи.

Гидрокортизон. Hydrocortisonum.

Форма выпуска лекарства. Флаконы с суспензией по 5 мл (0,125 г гидрокортизона ацетата); флаконы по 0,025 и 0,1 г гидрокортизона гемисукцината с растворителем для внутривенного введения; 0,5—2,5 % мазь в тубах.

Применение и дозы препарата. Внутривенно 0,0002 г гидрокортизона в 1 мл (0,05 г в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или на 5—10 % растворе глюкозы). Вводят капельно со скоростью 30—40 капель в 1 мин в первые сутки, затем препарат назначают внутрь, внутримышечно по 0, 25-0,75 мл в виде суспензии 1 раз в первые сутки. Внутрисуставно или околосуставно по 0,005—0,075 г в виде суспензии в 0,2—3 мл жидкости в зависимости от размеров сустава и тяжести патологического процесса. В сустав или в область сустава вводят 1 раз в неделю. Курс лечения 3—5 инъекций. Наружно в глазных каплях по 1—2 капли 0,5—2,5 % суспензии каждые 2—4 ч или 0,5 % глазная мазь 3—4 раза в день; в мази (1—2,5%) — при поражении кожи и слизистых оболочек.

Показания к применению. См. Кортизона ацетат; необходимо учитывать большую активность гидрокортизона. Возможность внутривенного введения гидрокортизона позволяет назначать его при оказании неотложной помощи (шок, коллапс, астматическое состояние, отек гортани и т. д.).

Противопоказания. Туберкулез кожи, микоз, вирусные и аллергические заболевания кожи.

Возможные побочные явления. Аллергические кожные реакции. Лечение осложнений и отравлений. Препарат отменить.

Пентоксил. Pentoxylum.

Форма выпуска лекарства. Порошок, таблетки по 0,025 и 0,2 г.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 0,2—0,4 г 3—4 раза в день после еды. Курс лечения — 15—20 дней. Детям до 1 года по 0,015 г, 1—3 лет по 0,025 г, 3—8 лет по 0,05 г, 8—12 лет по 0,075 г, старше 12 лет по 0,1—0,15 г 3—4 раза в день.

Действие лекарства. Пентоксил усиливает лейкопоэз, стимулирует рост и размножение клеток, выработку антител, повышает фагоцитарную реакцию, ускоряет заживление ран, оказывает противовоспалительное действие.

Показания к применению. Агранулоцитарная ангина, алиментарно-токсическая алейкия, лейкопении, вызванные бензолом, рентгено-, радио- и химиотерапией опухолей, трофические язвы, ожоги, свищи, переломы костей.

Противопоказания. Тяжелые поражения кроветворной системы, лимфогранулематоз.

Возможные побочные явления. Тошнота, рвота, боль в животе и другие диспептические явления.

Лечение осложнений и отравлений. Препарат отменить.

Натрия нуклеинат. Natrii nucleinas. Natrium nucleinicum.

Натриевая соль дрожжевой нуклеиновой кислоты.

Форма выпуска лекарства. Порошок.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 0,25—1 г 3—4 раза в день до еды; внутримышечно по 5—10 мл 2—5 % раствора вместе с 2—3 мл 0,5 % раствора новокаина. Детям внутрь до 1 года по 0,005—0,01 г, 2—5 лет по 0,015—0,0а г, 5—7 лет по 0,05—0,1 г, 8—14 лет по 0,2—0,3 г 3—4 раза в день; внутримышечно по 0,5—5 мл 1 % раствора 1—2 раза в день.

Действие лекарства. Натрия нуклеинат cтимулирует лейкопоэз, вызывает лейкоцитарную реакцию, по-видимому, путем влияния на обмен нуклеопротеидов, необходимых при делении клеток.

Показания к применению. Лейкопении, в том числе при радио- и химиотерапии агранулоцитоз, рахит, фосфатурия.

Противопоказания. Органические заболевания сердечной мышцы с нарушением проводимости.

Возможные побочные явления. Боль в месте инъекции, аллергические реакции, брадикардия, одышка, угнетение нервной системы, главным образом при парентеральном введении.

Лечение осложнений и отравлений. См. Аллергия.

Метилурацил. Methyluracilum. Methacilum.

Форма выпуска лекарства. Порошок, таблетки по 0,5 г, 10 % мазь на ланолиново-вазелиновой основе, свечи по 0,5 г.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 0,5 г 3—4 раза в день во время или после еды; ректально по 0,2—1 г в свечах или микроклизмах со слизью; наружно в виде 5—10 % мази для смазывания пораженных участков кожи. Детям до 1 года по 0,05 г, 1—3 лет по 0,08 г, 3—8 лет по 0,1-0,2 г, 8—12 лет по 0,3—0,5 г, старше 12 лет по 0,5—0,7 г 3—4 раза в день. Курс лечения 3—4 недель.

Действие лекарства. См. Пентоксил; в отличие от последнего метилурацил меньше оказывает раздражающее действие и может применяться в виде местных аппликаций.

Показания к применению. См. Пентоксил. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожоги, лучевые поражения, трофические язвы кожи и слизистых оболочек, переломы костей, проктиты, сигмоидиты, язвенные колиты.

Противопоказания, возможные побочные явления. См. Пентоксил.

Лечение осложнений и отравлений. Препарат отменить.

Средства влияющие на свертывание крови:

Аспирин Кардио (Aspirin Cardio)

международное и химическое название:acetylsalicylic acid;

Состав.1 таблетка содержит 100 мг или 300 мг ацетилсалициловой кислоты;

другие составляющие: целлюлоза, крахмал кукурузный, сополимер кислоты метакриловой, натрия лаурилсульфат, полисорбат 80, тальк, триэтилцитрат.

Форма выпуска лекарства.Таблетки, покрытые оболочкой, кишечнорастворимые.

Фармакотерапевтическая группа.Антитромботические средства. Код АТС В01А С06.

Показания к применению. Лечение и профилактика нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, профилактика тромбозов и эмболии после операций на сосудах (аортокоронарное шунтирования, трансдермальная коронарная ангиопластика), профилактика проходящих нарушений мозгового кровотока и инсульта на преморбидной стадии, профилактика тромбоза коронарных артерий у пациентов групп риска, долговременная профилактика мигрени.

Способ использования и дозы.При нестабильной стенокардии, для профилактики тромбозов и эмболии после операций на сосудах, профилактики проходящих нарушений мозгового кровотока и инсульта на преморбидной стадии рекомендована доза кислоты ацетилсалициловой составляет 100 — 300 мг в сутки. Для лучшей переносимости препарата преимуществу следует придавать минимальной суточной дозе – 100 мг. Оптимальный срок начала терапии Аспирином Кардио после аортокоронарного шунтирования – 24 часа с момента проведение операции. При остром инфаркте миокарда рекомендована доза кислоты ацетилсалициловой составляет 100 — 200 мг в сутки или 300 мг через день. Аспирин Кардио назначен для длительного использования, длительность курса лечения врач устанавливает индивидуально для каждого пациента.

Таблетки Аспирину Кардио следует проглатывать целыми, запивая жидкостью.

Максимальная суточная доза для взрослых составляет 1500 мг.

Детям от 2 до 3 лет возможно назначать кислоту ацетилсалициловую в суточной дозе 1 таблетка Аспирина Кардио (100 мг); от 4 до 6 лет – 2 таблетки (200 мг); 7 лет и старше – 3 таблетки (300 мг) или 1 таблетка (300 мг) 1 раз в сутки. Детям младше возрастных групп назначают в 2 – 3 приема.

Побочное действие.Чаще всего побочные реакции – тошнота, анорексия, боль в эпигастральной области, микрогеморрагии в пищеварительном канале. В отдельных случаях, особенно при длительном применении повышенных доз препарата, возможны эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта, желудочное кровотечение, которая сопровождается меленою. У пациентов с индивидуальной повышенной чувствительностью к салицилатам возможно развитие аллергических реакций в виде кожных высыпаний, у больных бронхиальной астмой – увеличение частоты возникновения припадков бронхоспазм. В единичных случаях возможны нарушение функции печени, тяжелые реакции со стороны кожи, даже к развитию мультиморфной эритемы, нарушение функции почек, гипогликемия.

Противопоказания.Геморрагический диатез, указания в анамнезе на желудочные, урогенитальные кровотечения, гипопротромбонемия, тромбоцитопения, ангионевротический отек в анамнезе, тяжелые заболевания печени, бронхиальная астма.

Передозировка.Симптомы: при интоксикацй легкой степени возникают головокружение, ощущение звона в ушах, возможны тошнота, рвота, боль в эпигастральной области. Передозировка наиболее вероятна у детей и лиц пожилого возраста.

Лечение. Если после приема чрезмерной дозы препарата прошло немного времени, следует промыть желудок. Следующая терапия должно быть направленная на коррекцию кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса и устранения симптомов интоксикации.

Условия и сроки хранения. Хранить при температуре не выше +25°С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Дипиридамол. Dipyridatnolum. Curantyl. Persantin.

2,6-Бис- [бис- (β-оксиэтил) -амино] -4,8-ди-N-пиперидино-пиримидо- [5,4-d]-пиримидин.

Форма выпуска лекарства. Таблетки (драже) по 0,025 г и 0,075 г; ампулы по 2 мл 0,5% раствора.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 0,025—0,05 г за 0,5—1 ч до еды с молоком 2—3 раза в день, в тяжелых случаях по 0,075 г 3 раза в день (исключить из диеты чай, кофе). Внутривенно медленно или внутримышечно по 2—4 мл 0,5% раствора. Повторное введение дипиридамола допускается не раньше чем через полчаса. Курс лечения 20—25 дней.

Действие лекарства. Коронарорасширяющее. Дипиридамол уменьшает сопротивление сосудов сердца, увеличивает в них кровоток, повышает снабжение миокарда кровью и кислородом, улучшает обмен веществ в миокарде. При затруднении кровотока в крупных сосудах способствует улучшению коллатерального коронарного кровообращения. В терапевтических дозах дипиридамол не влияет на артериальное давление. Тормозит агрегацию тромбоцитов. Конкурентный ингибитор аденозиндезаминазы — фермента, расщепляющего аденозин. Накопление аденозина в миокарде нормализует авторегуляцию коронарного кровообращения.

Показания к применению. Приступы стенокардии, инфаркт миокарда (поздние стадии), хроническая сердечная недостаточность (совместно с сердечными гликозидами).

Противопоказания. Не установлены.

Возможные побочные явления. Головная боль, слабость, тошнота, раздражение пищеварительного тракта.

Пармидин. Продектин. Ангинин. Parmidinum. Angininum. Prodectinum. Pyridinolcarbamatum.

бис -N-метилкар.баминовый эфир 2,6-бис оксиметилпиридина. .

Форма выпуска лекарства. Таблетки по 0,25 г.

Применение и дозы препарата. Внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в день после еды. Поддерживающая доза 0,25 г 3 раза в день, профилактическая доза 0,25 г 1—2 раза в день. Курс лечения 4 мес.

Действие лекарства. Пармидин защищает стенки артерий от образования атером, жировой, гиалиновой и фибриноидной дегенерации и некрозов, способствует обратному развитию атером, тормозит тромбообразование путем торможения агрегации тромбоцитов, снимает эффект брадикинина (сужение вен, расширение капилляров, застой, экссудация, тромбоз, кровотечение). Улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение.

Показания к применению. Коронаросклероз, инфаркт миокарда (профилактика в период выздоровления), церебросклероз; атеросклероз периферических сосудов, сопровождающийся изъязвлением голени, цианозом, перемежающейся хромотой, болевым синдромом и парестезиями; облитерирующий тромбангиит; тромбоз вен сетчатки, ретинит (после исчезновения отеков и кровоизлияния); диабетическая ретинопатия, иридоциклит, увеит, центральный хориоретинит, пурпура, ревматизм, острый нефрит.

Противопоказания. Не установлены.

Возможные побочные явления. Диспептические явления (тошнота, ощущение тяжести, пальпитация).

Лечение осложнений и отравлений. Препарат отменить.

Неодикумарин. Пелентан. Neodicumarinum. Pelentan. Aethylis biscoumacetas.

Этиловый эфир ди-(4-оксикумаринил-3)-уксусной кислоты.

Форма выпуска лекарства. Таблетки по 0,05 и 0,1 г.

Применение и дозы препарата. Внутрь после еды; в 1-й день по 0,3 г 2 раза или по 0,2 г 3 раза, на 2-й день по 0,15 г 3 раза в день (0,45 г), затем после получения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают до 0,2—0,1 г в день (индекс протромбина удерживают на уровне 50-40 %). Лечение проводится под тщательным врачебным контролем. Рекомендуется ограничить употребление продуктов, содержащих витамин К (зеленые овощи, некоторые фрукты).

Высшие дозы внутрь — разовая 0,3 г, суточная 0,9 г.

Действие лекарства. Неодикумарин понижает свертывание крови; в отличие от гепарина дает противосвертывающий эффект только при введении в организм после определенного латентного периода (12—72 ч), не влияет на свертывание крови вне организма. Биохимический механизм действия неодикумарина заключается в том, что неодикумарин, являясь антагонистом викасола, нарушает биосинтез протромбина, проконзертина (фактор VII) и факторов свертывания IX и X. В отличие от гепарина действует более продолжительно и обладает выраженными кумулятивными свойствами. Исходное содержание протромбина и других факторов свертывания крови восстанавливается через 2—10 сут и более после прекращения введения препарата. Антагонистом неодикумарина является викасол.

Показания к применению. Тромбозы, тромбофлебиты, легочные эмболии, тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда, сердечная недостаточность.

Противопоказания. Геморрагические диатезы, капилляротоксикоз, беременность, болезни печени и почек, злокачественные новообразования, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перикардит. Не применяют неодикумарин в период менструации и в первые дни после родов. С осторожностью следует назначать лицам пожилого возраста.

Возможные побочные явления. Тошнота, рвота, головная боль, понос, аллергические кожные реакции; при длительном применении в связи с кумулятивными свойствами препарата могут развиться геморрагические явления: микро- и макрогематурия, кровотечения из носа, рта, носоглотки, желудочные и кишечные кровотечения, кровоизлияния в мышцы и т. д.

Фенилин. Phenylinum. Phenylindandionum. Phenindionum.

Форма выпуска лекарства. Порошок, таблетки по 0,03 г.

Применение и дозы препарата. Внутрь после еды по 0,03—0,05 г 3—4 раза в день в течение первых 2 дней. Затем дозу индивидуально уменьшают так, чтобы индекс протромбина был не ниже 50—40 %. Лечение нужно проводить, соблюдая все предосторожности (см. Неодикумарин).

Высшие дозы внутрь — разовая 0,05 г, суточная 0,2 г.

Действие лекарства. См. Неодикумарин. Снижение коагулятивных свойств крови начинается через 8—10 ч после введения фенилина и достигает максимума к 24—30 ч. Фенилин менее токсичен.

Показания, противопоказания. См. Неодикумарин.

Возможные побочные явления. Аллергические реакции (дерматит, лихорадка и др.), понос, тошнота, гепатит, угнетение кроветворения. Окрашивание ладоней в оранжевый цвет и мочи в розовый не сопровождается патологическими явлениями; при появлении этих осложнений фенилин следует заменить другим антикоагулянтом, за исключением омефина. Возможны осложнения, обусловленные понижением свертываемости крови (см.Неодикумарин

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8725 — | 7132 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник