Меню Рубрики

Железодефицитная анемия современный подход лечения

ЖДА — заболевание, обусловленное истощением запасов железа в организме, что влечет за собой нарушение синтеза железосодержащих белков.
Заболевание проявляется снижением концентрации гемоглобина в крови и трофическими расстройствами в тканях.

По МКБ-10 D50 Железодефицитная анемия.

Эпидемиология. По данным экспертов ВОЗ, на земном шаре 700—800 млн человек страдают ЖДА или скрытым дефицитом железа.

Этиология.
Основные причины возникновения ЖДА:
1. Хронические и острые кровопотери (гиперполименорея, язвенная болезнь желудка, ДПК; опухоли желудка; опухоли тонкой кишки; опухоли толстой кишки; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; эзофагит; эрозивный гастрит; болезнь Крона; дивертикулез; геморрой, донорство). 2. Повышенная потребность в железе: период роста детей и подростков, беременные и кормящие женщины.
3. Нарушения всасывания железа в тонком кишечнике, аутоиммунный атрофический гастрит.
4. Алиментарные ЖДА развиваются при уменьшении в пищевом рационе продуктов, содержащих железо.

Патогенез. Истощение запасов железа ведет к уменьшению синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, что приводит к снижению его концентрации, а затем и числа эритроцитов в единице объема крови.
Адаптационными механизмами являются увеличение сердечного выброса и усиленное высвобождение кислорода в тканях, происходящее в результате повышенной концентрации в эритроцитах 2-3-дифосфоглицировой кислоты.
При дефиците железа нарушается работоспособность мышц.
Причиной функциональной недостаточности мышц является сниженная активность железосодержащих ферментов, основное значение при этом отводится истощению запаса а-глицерофосфатдегидрогеназы.
При тяжелом дефиците железа могут развиться неврологические нарушения, извращение вкусовых ощущений и восприятия запахов, трофические нарушения (повышенная ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, ангулярный стоматит и атрофический глоссит).

Клиническая картина. Клиническая картина складывается из проявлений сидеропенического синдрома, связанного с дефицитом железосодержащих ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Жалобы на слабость, головокружения, обмороки, сердцебиение, одышку, мышечную слабость, головную боль, парестезии.
Поражение кожи и слизистых (сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос, трещины слизистых).
Извращение вкуса и запахов (пристрастие к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника; пристрастие к запаху бензина, керосина, лака для ногтей (ацетон), запаху сырой глины, извести.

Неврологические нарушения: нарушение глотания твердой пищи, недержание мочи. При объективном осмотре — бледность кожи и слизистых оболочек, кожа сухая, истонченная, ногти уплощаются, а иногда становятся вогнутыми (ложкообразными) — койлонихии, явления ангулярного стоматита в углах губ и покраснение языка, сглаженность его сосочков.

Анемия носит гипохромный микроцитарный характер.
Количество ретикулоцитов — в пределах нормы.
Количество лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула не изменены.
При тяжелом дефиците железа наряду с выраженной гипохромной (микроцитарной) анемией могут отмечаться легкая нейтропения и, реже, тромбоцитопения.
У взрослых больных с ЖДА средней или тяжелой степени могут наблюдаться умеренные тромбоцитозы.
ЖДА чаще бывают легкой или средней степени тяжести.

Диагностика. Основные критерии ЖДА: низкий цветовой показатель (0,6—0,7); гипохромия эритроцитов; анизоцитоз (уменьшенные по величине эритроциты) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов); снижение уровня сывороточного железа (менее 12 мкмоль/л); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 56 мкмоль/л); снижение содержания ферритина в сыворотке; клинические проявления гипосидероза (непостоянный признак); эффективность препаратов железа.
Наличие анемии гипохромного характера заставляет в первую очередь подозревать у больного ЖДА (все ЖДА также являются гипохромными!).
Однако факт гипохромии сам по себе не исключает других патогенетических вариантов анемий (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!).
Так, например, гипохромная анемия может возникать при дефекте синтеза НЬ в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови. Различать эти состояния и, тем самым, верифицировать ЖДА позволяет исследование содержания железа в сыворотке, которое следует выполнять обязательно до назначения больным лекарственных препаратов железа или проведения трансфузий эритроцитов.
Об этом должны быть осведомлены врачи, средний медицинский персонал (медицинские сестры, лаборанты), а также сами пациенты.

Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важным лабораторным показателем, определяемым при ЖДА, является общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферрина железом.
Общая железосвязывающая способность сыворотки при ЖДА всегда повышена в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной системы (например, при активных воспалительных процессах).

Десфераловый тест (выделение железа с мочой) при ЖДА — ниже 0,2 мг/сут.
Снижение уровня железосодержащего белка ферритина — существенный диагностический критерий ЖДА с высокой специфичностью.
Ферритин характеризует величину запасов железа в организме.
Поскольку истощение запасов железа — обязательный этап формирования ЖДА, то уровень ферритина является одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий.
Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.
Дополнительными методами определения запасов железа в организме могут быть подсчет числа эритроидных клеток костного мозга, содержащих гранулы железа (сидеробластов), и количество железа в моче после введения препаратов, связывающих железо, например, десфериоксиамина.
Количество сидеробластов при ЖДА значительно снижено, вплоть до полного их отсутствия, а содержание железа в моче после введения десфериоксиамина не увеличивается.

Патоморфология костного мозга. Картина гемопоэза в костном мозге у больных ЖДА мало чем отличается от таковой у здоровых лиц.
Может иметь место небольшая гиперплазия эритроидного ростка. Выявляется резкое снижение или полное отсутствие запасов железа в стромальных и макрофагальных элементах костного мозга, а также резкое уменьшение количества сидеробластов.

Дифференцировать ЖДА необходимо от других вариантов гипохромных анемий. Гипохромные микроцитарные анемии могут также наблюдаться при талассемии, сидеробластной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, отравлении свинцом.

Дифференциальный диагноз ЖДА с малой талассемией проводится на основании отсутствия в случае последней лабораторных признаков дефи- цита железа и наличия патологического гемоглобина при электрофорезе гемоглобина.

Дифференциальный диагноз с сидеробластной анемией (вариант миелодиспластического синдрома) — на основании наличия в костном мозге более 20% сидеробластов.

При хроническом отравлении свинцом имеют место специфические включения в эритроцитах.
Гипохромная (чаще нормоцитарная, реже микроцитарная) анемия наблюдается на фоне хронических инфекционных и воспалительных заболеваний.

Гипохромная анемия на фоне хронических заболеваний развивается вследствие увеличения воспалительных цитокинов и роста продукции гепсидина, блокирующего процесс освобождения железа из депо.
Таким образом, для гипохромных анемий на фоне хронических заболеваний характерны следующие лабораторные показатели: нормальный или повышенный уровень ферритина в сочетании с пониженным содержанием сывороточного железа и трансферрина.

Лечение.
Важно выявить и по возможности устранить причину дефицита железа (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).
Для успешного лечения ЖДА должны быть использованы только лекарственные формы железа, восполнить необходимое количество железа путем поступления его из пищи даже теоретически невозможно из-за ограничения всасывания.
Из лекарственных источников у больных с ЖДА всасывание железа возрастает как минимум в 10 раз по сравнению со всасыванием железа из пиши, т. е. составляет 20—25 мг/суг.
При таком уровне всасывания повышение содержания гемоглобина происходит примерно на 1% вдень.
В ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и в некоторых других ситуациях.
В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

В клинической практике лекарственные препараты железа применяют внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией.
В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь.
Лечение железодефицитной анемии продолжают до нормализации уровня гемоглобина в крови, затем в течение нескольких месяцев применяют препараты железа в меньших дозах для восстановления его запасов в депо.

В настоящее время все препараты железа можно разделить на две группы: ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа) и неионные соединения, к которым относятся препараты гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа.
Данная классификация основана на различии механизмов всасывания железа из ионных и неионных соединений.
Всасывание железа из ионных соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме, так как активность утилизации железа из препаратов, содержащих соли трехвалентного железа, жестко лимитируется определенным уровнем рН желудочного сока (при высокой кислотности желудочного сока образуются труднорастворимые гидроксиды железа).
Вследствие этого наиболее часто используются двухвалентные солевые препараты железа, обладающие хорошей растворимостью, высокой диссоциационной способностью.
Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом.
Именно с этим связаны побочные явления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа (гастроинтестинальные расстройства — боль, тошнота, рвота, диарея).

Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого побочного эффекта, так как не требуют восстановления и соответственно не вызывают образования свободных радикалов.
Они намного лучше переносятся, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами и более безопасны.
При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного железа.

При жедезодефицитных состояниях для синтеза НЬ требуется 50—100 мг железа ежедневно.
Поскольку при пероральном применении препаратов железа абсорбироваться может только 25% принятой дозы, то для быстрой коррекции недостатка железа в организме его необходимо применять в дозе 200—400 мг вдень.
При появлении желудочно-кишечных расстройств возможно снижение дозы железа, однако в этом случае дефицит железа устраняется медленнее.
Железа глюконат назначают внутрь, после еды, по 4-6 таблеток в день; железа сульфат — после еды, по 0,3—0,5 г 3—4 раза в день.

Железа фумарат — натощак по 1 капсуле вдень; при недостаточном эффекте возможен прием по I капсуле 2 раза в день.
Прием продолжают и после нормализации картины крови. Продолжительность насыщающего курса терапии не менее 1-1,5 мес.
Железа хлорид принимают по 4-6 мг/кг массы тела в сутки, дозу делят на 3—4 приема.
Мальтофер — 100 мг 2—3 раза в день.
Феррум Лек — 100 мг 2-3 таблетки в день.

Основными принципами лечения препаратами железа для приема внутрь являются следующие:
— назначение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа;
— назначение препаратов железа, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;
— нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;
— нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, В12, фолиевой кислоты без специальных показаний;
— избегать назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков нарушения их всасывания в кишечнике;
— достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1 — 1,5 мес);
— необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.

Лечение пероральными препаратами следует проводить до нормализации содержания гемоглобина, а затем еще в течение 2 мес в половинной дозе для пополнения запасов железа в депо.

Длительное бесконтрольное применение больших доз может привести к гемосидерозу внутренних органов.

Препараты для парентерального введения необходимо использовать лишь у отдельных больных. Чаще используют препараты феррум-лек для в/м введения (полиизомальтоза) и для в/в (натрий-сахаратный комплекс); ектофер (сорбитовый цитратный комплекс) для в/м и венофер (сахарат железа) для в/в введения.
В одной ампуле каждого из названных препаратов содержится 100 мг железа.
Показания для парентерального лечения препаратами железа: нарушение всасывания в кишечнике при тяжелых энтеритах; обширная резекция тонкой кишки; невозможность приема пероральных препаратов железа.
Применение парентеральных препаратов железа не позволяет реально сократить сроки лечения и ускорить подъем концентрации гемоглобина до желаемого уровня.
Ограничивают использование парентеральных препаратов железа высокий риск развития анафилактических реакций, гемосидероза внутренних органов и болезненных, нередко абсцедирующих инфильтратов в местах введения препарата.

Побочные действия при лечении препаратами железа: гиперемия лица, тошнота, головокружение, головная боль, кожные аллергические реакции. Реже — рвота, диарея, боли в животе, в спине, тахикардия, транзиторное снижение АД.
При в/м введении возможно развитие абсцессов в месте инъекции. Противопоказаны препараты железа при гемохроматозе, повышенной чувствительности к железу.

Парентерально нельзя назначать препараты железа при АГ, тяжелой коронарной недостаточности, аллергических заболеваниях кожи, выраженных нарушениях функций печени и почек.
Препараты железа окрашивают кал в темный цвет и иногда могут маскировать кровотечение; могут вызывать потемнение зубов.

Прогноз. При правильном лечении прогноз при ЖДА благоприятный.

Профилактика. Основным контингентом, нуждающимся в профилактике ЖДА, являются женщины с гиперполименореей.
Каждая девушка с момента установления менструального цикла нуждается в профилактическом приеме препаратов железа, если менструальное кровотечение продолжается более 5 дней без образования сгустков крови или более 3 дней с образованием сгустков крови.
Используются пероральные препараты железа в дозе 300 мг/сут, в течение 5 дней ежемесячно.
При наличии дополнительных показаний для этого могут быть использованы пероральные контрацептивы, имеющие специальную добавку препарата железа.

источник

Н.И. Стуклов, Е.Н. Семенова
ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов, Москва

Рассмотрен современный взгляд на проблему железодефицитной анемии (ЖДА) с точки зрения эпидемиологии, этиологии, патогенеза. Описаны известные в настоящее время механизмы регуляции обмена железа, приведены наиболее важные данные литературы и результаты собственных исследований. Основываясь на рекомендациях по лечению больных ЖДА, авторы представляют описанный в литературе и собственный клинический опыт использования железосодержащих препаратов и рассматривают полученные результаты. В рамках статьи авторы объясняют механизмы низкой эффективности лечения при ЖДА и предлагают способы решения проблемы с учетом опубликованных в литературе последних научных исследований.
Ключевые слова: анемия; обмен железа; сидеропенический синдром; лечение железодефицитной анемии.

N.I. Stuklov, E.N. Semenova
Russian University of People’s Friendship, Moscow, Russia

Modern views of epidemiology, etiology and pathogenesis of iron deficiency anemia are considered. Mechanisms of iron metabolism regulation are described based on the most important literature data and the results of the authors ’ research. The authors present their own and literature clinical experience of using iron-containing drugs with reference to the existing recommendations on the treatment of iron deficiency anemia. Causes of low treatment efficiency are discussed and the ways to address this problem are proposed based on the published results of clinical research.
Key words: anemia; iron metabolism; sideropenic syndrome; treatment of iron deficiency anemia.

Читайте также:  Постнатальная профилактика железодефицитной анемии включает

Анемии (греч. αναιμια — бескровие) определяются как ряд клинических состояний, связанных со снижением уровня гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин; (ВОЗ, 2001) и (или) гематокрита ( менее 36,4% соответственно), что обусловлено уменьшением количества эритроцитов или содержания гемоглобина в них [1]. В настоящее время железодефицитная анемия (ЖДА) является самым распространенным состоянием, связанным со снижением уровня гемоглобина, поэтому ее признают государственной проблемой более чем в 100 странах мира, где разрабатываются программы, направленные на профилактику и снижение заболеваемости. ЖДА чаще выявляется у представителей наиболее социально значимых и незащищенных слоев населения — у женщин детородного возраста и детей. Количество больных анемией в указанных группах, по данным ВОЗ (2001), превышает 1 млрд [2]. В итоге ЖДА является причиной роста материнской и детской смертности [3].

Регуляция обмена железа.
Ежедневно организму для нормальной жизнедеятельности требуется 20—25 мг железа, причем экзогенного железа необходимо только 1— 2 мг: женщинам — 2 мг (из-за физиологической кровопотери), а мужчинам — 1—1,5 мг. Около 20 мг железа поступает из «старых» разрушенных эритроцитов, столько же расходуется на синтез нового гемоглобина.

Железо накапливается в органах ретикулоэндотелиальной системы (до 500 мг), остальные запасы железа на 70% сосредоточены в гемоглобине, что и обусловливает развитие ЖДА при хронической кровопотере (рис. 1).

Рис. 1. Схема обмена железа.

Всасывание железа происходит в верхних отделах тонкой кишки, причем этот процесс требует участия множества белков. В основном до 70—80% железа усваивается в двухвалентном состоянии (гемовое железо, содержащееся в основном в мясе, меньше — в печени и рыбе). При поступлении в кишечник растительного трехвалентного железа с помощью медьзависимой ферроредуктазы на апикальной мембране энтероцитов или под действием витамина С оно восстанавливается до двухвалентного. Двухвалентное железо через марганецзависимые белки — транспортеры двухвалентных металлов (ДМТ — двухвалентный металлотранспортер) поступает в энтероцит, а затем через белок ферропортин на базальной мембране — в кровь, где с помощью медьзависимых феррооксидаз (гефестина, расположенного на базальной мембране и связанного с ферропортином, и церулоплазмина, находящегося в плазме) окисляется до трехвалентного состояния, чтобы связаться с транспортным белком — трансферрином (рис. 2). Только очень незначительная часть железа, образуя комплекс с муцином, может поступить в энтероциты путем пиноцитоза [4, 5].

Рис. 2. Схема регуляции обмена железа.

Универсальным регулятором метаболизма железа является гепцидин [6—9], который блокирует транспорт железа, причем этот механизм реализуется с помощью регуляции активности белка ферропортина, т.е. путем воздействия на высвобождение железа из клеток кишечника и макрофагов ретикулоэндотелиальной системы [10—13]. Увеличение количества железа в организме ведет к стимуляции синтеза гепцидина, что уменьшает абсорбцию железа в кишечнике и его транспорт в циркуляцию. В свою очередь уменьшение абсорбции железа в кишечнике ведет к угнетению синтеза гепцидина в печени и по обратной связи — к восстановлению захвата железа из пищи и кишечника (см. рис. 2) [14—18]. Помимо железорегуляторной функции, гепцидин оказывает выраженное бактерицидное действие, является белком воспаления, его уровень повышается при инфекционных, воспалительных, опухолевых заболеваниях, блокируя выход железа в кровь [6]. Такой эффект гепцидина отрицательно влияет на рост бактерий, опухолей, блокирует избыточный воспалительный процесс. В работе, проведенной в 2011 г. [19], доказана роль гепцидина как основного фактора развития ЖДА у женщин с гинекологическими заболеваниями без патологической кровопотери. Показатели гепцидина в указанной группе составили 108,75 ± 40,08 нг/л (референсные значения 60— 85 нг/л), что обусловило резкое уменьшение содержания ферропортина — 0,43 ± 0,21 нг/л (референсные значения 3,1 ± 0,2 нг/л) и привело к нарушению поступления железа из кишечника в кровь [19].

Железо, которое остается внутри клеток, депонируется в виде ферритина, количество которого в крови прямо пропорционально содержанию железа в депо [20].

Клиническая картина и диагностические критерии.
Дефицит железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, уменьшению содержания миоглобина в мышцах, активности цитохромов и каталаз в митохондриях клеток, миелопероксидазы в нейтрофилах [21—23].

В настоящее время выделяют несколько этапов развития дефицита железа [5, 24].

1. Предрасположенность к развитию дефицита железа (вегетарианство, подростковый возраст в сочетании с нарушением менструального цикла у девочек, частые роды, наличие хронических болезней желудочно-кишечного тракта — ЖКТ, заболеваний женской репродуктивной системы, связанных с кровопотерей).
2. Предлатентный дефицит железа. На этой стадии нет никаких лабораторных критериев дефицита железа, однако можно определить повышение абсорбции трехвалентного железа в ЖКТ, которое может превышать 50% (в норме 10—15%).
3. Латентный дефицит железа характеризуется развитием сидеропенического синдрома и уменьшением запасов железа в организме (по данным лабораторных исследований).
4. ЖДА. Диагноз устанавливается при уровне гомоглобина менее 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин. Выделяют следующие стадии ЖДА:

  • регенераторную стадию, характеризующуюся увеличением выработки эритроцитов в ответ на гипоксию, связанную со снижением уровня гомоглобина и появлением микроцитарных гипохромных форм эритроцитов. Основными лабораторными критериями являются ретикулоцитоз, расширение эритроидного ростка костного мозга;
  • гипорегенераторную стадию, при которой формируется истинная недостаточность кроветворения, связанная с неэффективным эритропоэзом. На этой стадии выявляются эритро- и ретикулоцитопения, сужение эритроцитарного ростка костного мозга.

    В основе патологии эритропоэза при дефиците железа лежит нарушение синтеза гема, в результате которого уменьшается количество гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, что проявляется на первом этапе гипохромией эритроцитов, а в дальнейшем — развитием гипохромной микроцитарной анемии.

    Клинические проявления ЖДА связаны с развитием как сидеропенического синдрома, для которого характерны выраженная мышечная слабость, нарушение целостности слизистых оболочек, кожи, ее придатков (ломкость и расслаивание ногтей, выпадение волос), снижение иммунитета, так и непосредственно симптомов анемии (головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, снижение работоспособности).

    Наиболее характерным лабораторным признаком ЖДА являются гипохромия, микроцитоз эритроцитов, анизоцитоз. О гипохромии эритроцитов свидетельствуют цветовой показатель менее 0,8, среднее содержание гемоглобина в эритроците менее 28 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците менее 290 г/л. О микроцитозе говорят, когда средний диаметр эритроцита менее 7 мкм, а средний объем эритроцита — менее 80 фл [21, 22, 24].

    Параметры обмена железа широко используются в клинической практике, но в связи с отсутствием четко определенных значений, доказывающих наличие ЖДА, высокой стоимостью исследования и большим количеством больных их применение не всегда оправдано. Так, показатель ферритина сыворотки (ФС) как единственный маркер, отражающий запасы железа в организме и используемый для верификации и дифференциальной диагностики ЖДА, по мнению разных исследователей [5, 20], варьирует от 15 до 100 мкг/л. Известно, что показатель ФС является положительным маркером воспаления, а количество его определяется белково-синтетической функцией печени. В настоящее время для установления диагноза ЖДА принято считать достоверным показатель ФС менее 30 мкг/л [25]. Уровень такого транспортного белка, как трансферрин, как правило, повышен при недостатке железа, однако при наличии инфекции его содержание уменьшается и не может использоваться в диагностике ЖДА [26]. Тем более изменчивы такие параметры обмена железа, как железосвязывающая способность (общая и латентная) и коэффициент насыщения трансферрина железом, так как они рассчитываются исходя из содержания трансферрина и сывороточного железа, а последний показатель вообще не имеет связи с содержанием железа в организме и зависит от времени, в которое проведено исследование, и приема пищи [21]. Значения коэффициента насыщения трансферрина железом у больных ЖДА, по опубликованным данным, могут составлять от 15 до 20%. Наиболее точным методом диагностики ЖДА в настоящее время считается подсчет растворимых рецепторов для трансферрина, однако этот метод не используется в качестве рутинного из-за отсутствия единого способа детекции, высокой стоимости исследования, невозможности интерпретировать результат при наличии любых пролиферативных процессов [26].

    Наиболее частыми причинами ЖДА являются как физиологические, так и патологические состояния. В группу риска развития ЖДА входят недоношенные дети, так как у них не успевает сформироваться депо железа, и подростки, которым требуется больше железа в связи с быстрым ростом организма [27]. Наиболее часто ЖДА развивается при беременности. В период беременности, родов и лактации в среднем расходуется до 1000 мг железа, что в 2 раза больше его запасов в депо [28]. Репродуктивный возраст у женщин связан с повышенной потерей железа при менструациях; этот недостаток компенсируется увеличением всасывания железа в ЖКТ, что в настоящее время объясняется изменением влияния гепцидина. При наличии гиперполименореи, однако, такой баланс нарушается в связи с увеличением кровопотери [29, 30], при сопутствующих заболеваниях ЖКТ нарушается всасывание железа и развивается ЖДА [6, 19]. Часто у женщин меноррагии имеют органические причины: полипы, эндометрит, миома матки, аденомиоз, открывающийся в полость матки; мало того, такие заболевания, как миома матки и дисплазия шейки матки, оказывают влияние на развитие анемии и без патологической кровопотери [5, 19, 30]. Указанный механизм связан с увеличением содержания гепцидина в крови и снижением активности эритропоэза, доказанным синдромом неадекватной выработки эритропоэтина. В настоящее время продукцию эритропоэтина принято считать неадекватной при отношении определяемого эритропоэтина к предполагаемому (О/П log эритропоэтина менее 0,9) [28, 31]. Так, В.А. Бурлевым и Е.Н. Коноводовой [32] при обследовании женщин с миомой матки выявлено отношение О/П log эритропоэтина менее 0,8, а при обследовании гинекологических больных с анемией без нарушения менструальной функции в 2011 г. отношение О/П log эритропоэтина составило 0,89 (рис. 3). Для всех женщин с диагностированной ЖДА необходимо обязательное обследование у гинеколога. В случае обнаружении ЖДА у мужчин, наоборот, показано исключение заболеваний ЖКТ.

    Рис. 3. Зависимость между уровнем гемоглобина и сывороточного эритропоэтина (логарифмическая шкала и экспоненциальные кривые) у больных с постгеморрагической ЖДА при заболеваниях ЖКТ (предполагаемый эритропоэтин) и анемии при гинекологических заболеваниях (определяемый эритропоэтин) [5].

    Помимо повышенной потребности в железе и хронической кровопотери, патологическими состояниями, способными вызывать развитие ЖДА, являются различные нарушения всасывания железа и поступления его с пищей (в том числе и обусловленные вегетарианством), нарушения транспорта железа (гипотрансферринемии при заболеваниях печени и наследственные атрансферринемии) [21].

    Таким образом, гипохромная микроцитарная анемия, особенно при наличии характерной для сидеропенического синдрома клинической картины, даже без исследования обмена железа может определяться как ЖДА при условии полноценного клинического и инструментального обследования больного и установления причины ее развития [5].

    Лечение.
    Современная тактика лечения при ЖДА в настоящее время направлена на устранение этиологического фактора и восполнение запасов железа в организме [4, 5]. Наиболее оправдано более физиологическое пероральное применение препаратов железа; парентерально препараты можно использовать только при доказанном дефиците железа. Перорально следует назначать препараты железа в высоких дозах (от 200 до 300 мг/сут), что, однако, может приводить к возникновению диспепсических явлений, поэтому (особенно в детской и акушерской практике) рекомендуется постепенное повышение дозы до терапевтической, а при достижении нормальных значений уровня гемоглобина — ее снижение [20].

    Степень абсорбции двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они пассивно диффундируют через каналы ДМТ-белков [33], поэтому препараты, содержащие двухвалентное железо, дают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 1—2 мес, а нормализация депо железа происходит уже через 3—4 мес от начала лечения в зависимости от степени тяжести анемии и дозы препарата. Препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии, требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны. Нормализация уровня гемоглобина при лечении препаратом трехвалентного железа наступит только через 2—4 мес, а нормализация показателей депо железа — через 5—7 мес от начала терапии [5, 19, 33]. Степень абсорбции отражается и на частоте развития побочных эффектов. Уменьшить нежелательное влияние таблетированных препаратов железа на ЖКТ можно, принимая их во время еды, но при этом уменьшается всасывание железа. Лучше (но также с потерей эффективности) использовать формы с замедленным высвобождением, так как часть препарата будет высвобождаться в нижних отделах ЖКТ, где железо практически не всасывается [34]. Несмотря на рекомендации ВОЗ по применению для лечения ЖДА препаратов двухвалентного железа как более эффективных, препараты с низкой биодоступностью на основе трехвалентного железа активно применяются благодаря их лучшей переносимости.

    В современной клинической практике используются различные варианты сочетаний двухвалентного железа с витаминами С, В9, В12, что позволяет минимизировать побочные эффекты и одновременно повысить эффективность терапии, однако переносимость такого лечения до настоящего времени была основным лимитирующим фактором [20, 33]. Анализ переносимости различных препаратов железа более чем у тысячи пациентов показал, что современная жидкая форма двухвалентного железа (препарат тотема, лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция) по количеству побочных эффектов не превышает таковые у трехвалентного (рис. 4) [4]. Такой эффект достигается равномерным распределением препарата по слизистой оболочке желудка и его высокой биодоступностью. Двухвалентное железо равномерно и максимально эффективно проникает в энтероциты и, не накапливаясь в них, поступает в кровь. Это обусловлено наличием в составе препарата меди и марганца, которые входят в состав ДМТ-белков и гефестина, окисляющего железо, что способствует наилучшему его метаболизму (см. рис. 2) [33]. Помимо этого, указанные металлы участвуют в работе системы антиоксидантов, наиболее важными составляющими которой являются Cu, Zn-супероксиддисмутаза, Mn-супероксиддисмутаза (в митохондриях), каталаза, глутатионпероксидаза и глутатион. При уменьшении антиоксидантной защиты происходит сдвиг в сторону избыточного накопления свободных радикалов, что обусловливает их повреждающее действие на клетки. Следует понимать, что процесс активации перекисного окисления липидов запускается ионами двухвалентного железа, что проявляется частым развитием побочных эффектов при лечении препаратами железа. Наличие меди и марганца в составе тотемы уменьшает образование свободных радикалов, что улучшает переносимость препаратов железа [37].

    Читайте также:  Постгеморрагические анемии по течению могут быть

    Пациентам с заболеваниями ЖКТ назначать препараты железа перорально следует с осторожностью, причем острые заболевания, такие как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, являются противопоказаниями; также не следует использовать указанный метод лечения у больных с заболеваниями тонкой кишки (болезнь Крона, целиакия, мальабсорбция) или отсутствием ее части.

    Рис. 4. Сравнение результатов исследований безопасности применения различных железосодержащих препаратов.

    При лечении больных ЖДА остро стоит вопрос оценки эффективности терапии, так как часто ЖДА диагностируется у соматически тяжелых больных с крайне низким уровнем гемоглобина. Попытки ранней диагностики, как правило, связаны с исследованием количества ретикулоцитов [38], однако в настоящее время такой подход не является доказательным, так как часто ретикулоцитоз возникает компенсаторно при наличии кровотечения. В работе [5, 9] показано, что наиболее достоверными показателями, указывающими на хороший эффект препаратов железа, служат появление молодых форм ретикулоцитов и увеличение дельты гемоглобина (разницы между средним содержанием гемоглобина в ретикулоците и эритроците) уже через 1 нед после начала лечения (рис. 5).

    Рис. 5. Динамика гемоглобина эритроцитов (RBC), количества ретикулоцитов (Ret), фракции незрелых ретикулоцитов (IRF-) среднего содержания гемоглобина в эритроците (RBC-Hb), среднего содержания гемоглобина в ретикулоците (Ret-Hb), дельты гемоглобина (D-Hb) при лечении ЖДА в течение 1 мес.

    Основным критерием положительного ответа на терапию ЖДА является прирост уровня гемоглобина через 1 мес после начала применения препаратов железа, однако рекомендации разных организаций по этому вопросу не согласуются друг с другом. Минимальным приростом уровня гемоглобина в периферической крови для признания терапии эффективной является его увеличение более чем на 10 г/л за 1 мес (Центр по контролю и профилактике заболеваний в США) [39]. В нашем исследовании, проведенном при лечении 61 пациентки с гинекологической патологией и заболеваниями ЖКТ, у которых лечение привело к полному восстановлению показателей гемоглобина и обмена железа, прирост уровня гемоглобина в течение первого месяца составил от 10 до 50 г/л с медианой прироста 30 г/л [19]. Поэтому с учетом большого количества сопутствующих заболеваний у больных ЖДА и доказанной роли гепцидина в нарушении метаболизма железа за оптимальный критерий оценки эффективности терапии лучше принять прирост уровня гемоглобина более 10 г/л за 1 мес [5].

    При отсутствии прироста уровня гемоглобина, согласно указанным критериям, необходимо обязательно исследовать обмен железа, провести диагностический поиск, исключить другой механизм развития анемии. При подтверждении абсолютного дефицита железа и отсутствии злокачественной опухоли следует перейти на парентеральное применение препаратов железа со строго рассчитанной терапевтической дозой. При назначении препаратов парентерально предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Наиболее часто в настоящее время используются венофер (100 мг в 5 мл), космофер, феринъект (50 мг в 1 мл). За один раз, как правило, вводят 100—200 мг, но, используя феринъект, это количество можно увеличить до 1000 мг. Эти препараты должны применяться только при наличии показаний, доказанном абсолютном дефиците железа и невозможности перорального применения. Существенным недостатком парентерального применения является то, что необходимо использовать строго рассчитанное количество препарата, врач может назначать препараты только в условиях стационара, применение препаратов ограничено из-за наличия большого количества тяжелых побочных реакций (анафилактический шок, аллергические реакции, передозировка железа, системный гемосидероз, локальный гемосидероз тканей). Кроме того, как правило, есть ограничения парентерального применения препаратов при беременности, особенно в ранние сроки.

    В случае отсутствия гипоферритинемии есть основания проводить лечение анемии с использованием препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина, эффективность которого доказана при терапии ЖДА в поздние сроки беременности [28] и у больных с миомой матки [40, 41]. Такую тактику необходимо выбирать у больных с доказанными хроническими воспалительными или инфекционными заболеваниями, доброкачественными опухолями при наличии синдрома неадекватной степени тяжести анемии выработки эритропоэтина [5, 19, 28].

    Таким образом, оптимальным у больных с наличием гипохромной микроцитарной анемии является выявление причины развития дефицита железа, после чего следует начинать лечение. Если есть сомнения в железодефицитном характере анемии, лучше проверить обмен железа, подтвердив диагноз ЖДА низкими показателями ФС и насыщения трансферрина железом. Далее следует устранить хроническое заболевание, остановить кровотечение, убрать погрешности в диете и начать пероральный прием препаратов железа (с обязательным учетом противопоказаний). Лечение следует начинать с двухвалентных препаратов железа. При наличии хронических воспалительных, пролиферативных, инфекционных заболеваний лучше использовать жидкую лекарственную форму (препарат тотема), содержащую в своем составе глюконат двухвалентного железа, медь и марганец. Через 1 мес следует определить прирост уровня гемоглобина и если он выше 10 г/л в месяц — продолжить лечение, если нет — пересмотреть диагноз (рис. 6).

    Рис. 6. Схема лечения ЖДА.

    При использовании препаратов железа необходимо ориентироваться на показатель ФС, целевое значение которого должно составлять около 100 мкг/л, после чего можно остановить лечение (поздние критерии эффективности терапии [39]). При пероральном приеме препаратов достаточно подтвердить нормализацию содержания ФС через 3 мес терапии, при назначении препаратов железа внутривенно этот показатель необходимо проверять каждую неделю. Лечение препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина опасно из-за возможности развития эритроцитоза и тромботических осложнений, поэтому ориентироваться прежде всего необходимо на уровень гемоглобина, целевая концентрация которого не должна превышать 120 г/л [42].

    Таким образом, ЖДА представляет собой важную социально значимую проблему, а ее диагностика и лечение до сих пор являются трудной задачей. Только выполнение современных рекомендаций позволит существенно повысить качество и эффективность оказания медицинской помощи больным ЖДА.

    Сведения об авторах:
    Российский университет дружбы народов, Москва
    Кафедра госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Стуклов Николай Игоревич — д-р мед. наук, проф. кафедры; руководитель курса гематологии;
    Семенова Елена Николаевна — учебный мастер кафедры.

    источник

    C 31 марта по 2 апреля в Киеве проходил IX международный конгресс «Человек и Лекарство – Украина» с участием врачей различного профиля, представителей украинских и международных фармацевтических компаний, лабораторий и медицинских изданий. В рамках мероприятия были представлены тематические доклады, лекции и мастер-классы, посвященные актуальным проблемам современной медицины, состоялась выставка лекарственных препаратов и оборудования.

    С докладом «Железодефицитная анемия в практике семейного врача» выступила профессор кафедры терапии и гериатрии Нацио­нальной академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Виктория Юрьевна Приходько.
    Докладчик отметила, что такой распространенный клинико-лабораторный симптомокомплекс, как анемия, наблюдается, по данным ВОЗ, у 10% населения Европы. Он характеризуется уменьшением концентрации гемоглобина ( 12 /л у мужчин и 12 у женщин), С проблемой анемии сталкиваются не только гематологи, но и ​семейные врачи, кардиологи, гинекологи, онкологи, специалисты многих других отрас­лей медицины.
    Одной из наиболее уязвимых категорий являются лица пожилого возраста. По различным данным, у находящихся в стационаре пожилых больных частота анемий достигает 36-80%, а среди получающих лечение амбулаторно – ​8-14%. Показатель 5-летней выживаемости в возрастной категории 70-90 лет составляет 67% при отсутствии анемии и 48% – ​если такой диагноз поставлен. Установлена четкая взаимосвязь между наличием анемии и снижением когнитивной функции у пожилых людей. Так, снижение умственной работоспособности наблюдалось у 55,6 и 34,4% пожилых мужчин с и без анемии соответственно, среди женщин аналогичные показатели равнялись 47,5 и 40,1%. Более того, при уменьшении уровня гемоглобина в крови ® , которая обеспечивает медленное высвобождение ионов железа из инертной мат­рицы. Это снижает риск побочных эффектов и значительно улучшает переносимость препарата.

    Эффективность и безопасность препарата Сорбифер Дурулес подтверждаются успешным опытом его применения в лечении ЖДА в течение длительного периода. Согласно многолетним наблюдениям, уже через 3-4 нед использования препарата уровень гемоглобина в крови достигает нормальных значений. В тяжелых случаях этот показатель нормализуется через 6-8 нед. При назначении адекватной дозы препарата (в среднем 200 мг) на 7-10-й день в анализе крови наблюдается ретикулоцитарный криз (повышение количества ретикулоцитов в крови в 2-10 раз в сравнении с исходным), что является показателем хорошей регенерации красного костного мозга и может сопровождаться болью в плоских костях.
    Также важно проводить поддерживающую терапию препаратом Сорбифер Дурулес в течение 3 мес после нормализации уровня гемоглобина в крови, после чего обязательно необходимо определить содержание сывороточного железа. В случае сохранения хронической кровопотери (например, у женщин при обильных менструациях) у больных, прошедших лечение ЖДА, рекомендуется прием препарата Сорбифер Дурулес в терапевтической дозе (100-300 мг в сут) 1-2 раза в год.
    Для лечения ЖДА у взрослых и детей старше 12 лет Сорбифер Дурулес рекомендуют принимать по 1 таблетке (100 мг) 2 р/сут. С целью профилактики ЖДА у этой категории больных препарат назначают по 1 таблетке (100 мг) 1 р/сут. Длительность терапии определяется индивидуально.
    В I-II триместрах беременности рекомендуется принимать Сорбифер Дурулес по 1 таблетке (100 мг) в сутки, а в III триместре и в период кормления грудью – ​по 1 ­таблетке 2 р/сут.
    Настороженность в отношении анемического синдрома и проведение общего анализа крови при первом обращении пациента позволяют своевременно диагностировать ЖДА / ­железодефицитное состояние и назначить адекватную терапию. В соответствии с современными представлениями коррекция этих синдромов базируется на использовании препаратов железа и соблюдении принципов рационального питания.

    Подготовил Роман Долинский

    Цукровий діабет (ЦД) 2-го типу є одним із факторів ризику розвитку серцевої недостатності (СН), що також погіршує прогноз перебігу та смертності у хворих із вже встановленим діагнозом СН. Світові тенденції зростання поширеності ЦД і СН вказують на необхідність пошуку нових ефективних терапевтичних стратегій. Останні клінічні випробування продемонстрували спільні патофізіологічні ланки між ЦД і СН, синергічний ефект менеджменту обох станів і можливість схем лікування ЦД корегувати ризики та прогнози СН. .

    31 травня в м. Львові відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція «Проблемні питання діагностики та лікування ендокринних захворювань».

    Діабетичні полінейропатії (ДПН) являють собою гетерогенну групу патологічних проявів, потенційно здатних уражати будь-який орган, що з клінічного погляду обертається дисфункцією цих органів, зниженням якості життя та зростанням захворюваності (Rijken P.M. et al., 1998). З неврологічного погляду ДПН – це дисфункція периферійних нервів з позитивними та негативними симптомами (Boulton A.J. et al., 2005). Дехто з авторів називає ДПН найбільш частим мікросудинним ускладненням цукрового діабету (ЦД), оскільки нейропатії наявні приблизно в 10% випадків нещодавно виявленого діабету (Boulton A.J. et al., 2004; Raman R. et al., 2012). .

    6 червня у м. Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Когнітивні порушення та деменція при цереброваскулярних та нейродегенеративних порушеннях». Головною темою розгляду стали актуальні питання неврології та пов’язаних з нею інших галузей медицини. Зокрема, обговорювалася проблема впливу ендокринної патології на стан нервової системи. .

    источник

    *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    В последние годы наблюдается увеличение частоты железодефицитной анемии (ЖДА) среди беременных без тенденции к ее снижению. В абсолютном большинстве (98%) случаев анемия у беременных является следствием железодефицитных состояний. У пациенток с ЖДА достоверно выше риск реализации таких осложнений гестации, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, хроническая гипоксия и задержка внутриутробного роста плода. Роженицы с данной патологией чаще подвержены слабости родовой деятельности и кровотечениям, родильницы – гнойно-воспалительным процессам и другим осложнениям послеродового периода.
    В статье подробно обсуждаются вопросы этиологии, диагностики и лечения ЖДА в акушерской практике.
    Подробно рассмотрены проблема терапии больных ЖДА различными железосодержащими препаратами и преимущества использования для лечения дефицита железа высокоэффективного комплексного препарата Ферро-Фольгамма.
    Показано, что профилактика анемии у женщин группы риска препаратом Ферро-Фольгамма способствует снижению частоты развития заболеваний, ассоциированных с дефицитом железа. На фоне отсутствия ЖДА уменьшается и исчезает гемическая и циркуляторная гипоксия, что предупреждает развитие вторичных метаболических расстройств и ведет к снижению частоты антенатальных и послеродовых осложнений.
    Терапия и профилактика ЖДА препаратом Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц способствуют улучшению общего состояния пациенток, снижению числа акушерских и неонатальных осложнений.

    Ключевые слова: железодефицитная анемия, беременность, акушерские осложнения, Ферро-Фольгамма.

    Для цитирования: Ломова Н.А., Дубровина Н.В., Докуева Р.С.-Э., Тютюнник В.Л. Современные подходы к лечению железодефицитной анемии у беременных и родильниц // РМЖ. 2016. № 15. С. 988–992.

    Для цитирования: Ломова Н.А., Дубровина Н.В., Докуева Р.С., Тютюнник В.Л. Современные подходы к лечению железодефицитной анемии у беременных и родильниц // РМЖ. Мать и дитя. 2016. №15. С. 988-992

    Current approaches to management of iron deficiency anemia in pregnant and postpartum women
    Lomova N.A., Dubrovina N.V., Dokuyeva R.S.-E., Tyutyunnik V.L.

    Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after academician V.I. Kulakov, Moscow

    Recently iron deficiency anemia (IDA) in pregnant women has become more frequent with no tendency to decrease. In the vast majority (98%) anemia in pregnancy is the result of iron deficiency. Patients with IDA are at significantly higher risk of such complications of gestation as spontaneous miscarriage, premature birth, chronic hypoxia and intrauterine growth retardation. Women with IDA are often exposed to the weakness of labor and bleeding, puerperal — to suppurative inflammation and other complications of the postpartum period.
    The paper discusses in detail the etiology, diagnosis and treatment of IDA in obstetric practice. The problem of IDA treatment with various iron-containing drugs is observed as well as benefits of highly effective complex Ferro-Folgamma.
    Prophylactic intake of Ferro- Folgamma in women at risk reduces the incidence of diseases associated with iron deficiency. Normalization of iron level leads to decrease and disappearance of hemic and circulatory hypoxia, that prevents development of secondary metabolic disorders and reduces the frequency of antenatal and post-natal complications.
    Thus, IDA prevention and treatment with Ferro-Folgamma improves well-being in pregnant and postpartum women, reduces the risk of obstetric and neonatal complications.

    Читайте также:  Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести лечение

    Key words: iron deficiency anemia, pregnancy, obstetric complications, Ferro-Folgamma.

    For citation: Lomova N.A., Dubrovina N.V., Dokuyeva R.S.-E., Tyutyunnik V.L. Current approaches to management of iron deficiency anemia in pregnant and postpartum women // RMJ. 2016. № 15. P. 988–992.

    В статье освещены современные подходы к лечению железодефицитной анемии у беременных и родильниц

    источник

    У подавляющего большинства женщин репродуктивного возраста сегодня наблюдается дефицит железа, нередко приводящий к развитию анемии. Должен ли гинеколог, к которому приходят на прием эти пациентки, знать основные принципы диагностики и лечения анемии – об этом размышляли специалисты на секционном заседании «Iros status в акушерстве и гинекологии. Патогенетические варианты железодефицитных анемий», состоявшемся в рамках Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии. Московские чтения».

    Открывая заседание, профессор Виктор Евсеевич Радзинский, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН, подчеркнул, что повышенный интерес к анемии связан в первую очередь с тем, что это заболевание негативно влияет не только на здоровье самой женщины и течение ее беременности, но и на здоровье будущего ребенка. Дети, которые родились у женщины с анемией, отстают в развитии от здоровых сверстников, чаще страдают различными хроническими и инфекционными заболеваниями. Именно поэтому, несмотря на то что лечением анемий должны заниматься гематологи, практическим врачам-гинекологам чрезвычайно важно ориентироваться в современных подходах к профилактике и лечению этого заболевания.

    Профессор Николай Игоревич Стуклов, руководитель курса гематологии кафедры госпитальной терапии РУДН, представил интересный доклад «Валентность препаратов железа. Есть ли оптимальное решение?». Он рассказал, что ему как гематологу постоянно приходится сталкиваться с пациентками, которые наряду с гинекологическими заболеваниями имеют железодефицитную анемию (ЖДА). Важнейшей причиной ее развития у женщин репродуктивного возраста является наличие регулярной менструальной кровопотери, которая при присоединении какого-либо патологического фактора (инфекции, заболевания женской репродуктивной системы, недостаток белковой пищи и т.д.) может приводить к развитию ЖДА. «По нашим данным, у 38% женщин, начинающих обследование у гинеколога, наблюдается анемия. А распространенность железодефицита в 1,75 раза выше, то есть больше 60% женщин имеют дефицит железа», – отметил Николай Игоревич. Но есть группа особого риска, куда входят беременные и кормящие женщины, расходующие дополнительные запасы железа. Настороженность к таким пациенткам объясняется тем, что ЖДА приводит к доказанному росту материнской и детской смертности, другим серьезным осложнениям.

    По мнению профессора Стуклова, врачам-гинекологам важно четко знать критерии диагноза ЖДА (снижение уровня гемоглобина у женщины ниже 120 г/л, а у беременной – ниже 110 г/л), при которых требуется назначение препаратов железа. Помимо этого чрезвычайно важно правильно установить причины анемии (нарушения поступления, всасывания, кровопотеря, повышенное потребление и т.д.) и по возможности устранить их. При успешности лечения наблюдается обязательный отклик на терапию препаратами железа – прирост гемоглобина на 10–20 г/л за месяц. «Если нет этого прироста, нужно искать другие причины снижения гемоглобина, заниматься более углубленным обследованием пациентки», – посоветовал Николай Игоревич.

    Большое внимание в докладе профессор Стуклов уделил наиболее подходящим по составу и методу введения препаратам железа, которые сегодня применяются для профилактики дефицита железа и лечения ЖДА. Он напомнил, что пероральные препараты железа разделяются на две группы: двухвалентного и трехвалентного железа. У каждой из этих групп есть свои преимущества и недостатки. Так, био­доступность солей двухвалентного железа выше (до 30–40%), поэтому они оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина и ферритина (сроки лечения – 2–4 месяца, в зависимости от тяжести анемии). Препараты трехвалентного железа действуют медленнее (их биодоступность – до 10%) и требуют длительного применения: нормализация гемоглобина наступает только спустя 3–4 месяца, а нормализация показателей депо железа – ферритина – через 6–8 месяцев от начала терапии. Однако переносятся препараты трехвалентного железа лучше.

    Профессор Стуклов рассказал об опыте применения препарата двухвалентного железа (Сорбифер Дурулес, 100 мг 2 раза в день) у пациенток с гинекологическими невоспалительными заболеваниями. Через месяц приема у всех пациенток медиана прироста гемоглобина составила 30 г/л/месяц. При этом были достоверно установлены различия эффективности препарата в зависимости от количества этиологических факторов развития анемии. В частности, сочетание заболеваний репродуктивной системы и ЖКТ снижало эффективность терапии, что требовало для данной категории больных более длительного курса лечения.

    Также Николай Игоревич говорил о переносимости препаратов двухвалентного железа, подчеркнув, что при острых заболеваниях верхних отделов ЖКТ (особенно воспалительных) эти средства назначать не следует. В других случаях преимуществами обладают препараты пролонгированного действия, которые имеют меньшую частоту приема и лучше переносятся больными. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится индивидуально с учетом степени тяжести анемического синдрома и основного заболевания. В частности, у гинекологических больных он рекомендовал трапециевидную схему назначения препарата: 3–5 дней пациентка принимает профилактическую дозу (100 мг/сутки), затем при хорошей переносимости переходит на лечебную дозу (100 мг 2 раза в сутки) до нормализации гемоглобина, после этого опять на сниженную дозу (100 мг/сутки) до нормализации ферритина.

    В заключение Н.И. Стуклов представил конкурентный анализ препаратов железа, отметив высокую эффективность, хорошую переносимость и удачные фармакоэкономические характеристики препарата пролонгированного действия Сорбифер Дурулес, содержащего сульфат железа и аскорбиновую кислоту.

    О лечении ЖДА у беременных рассказала в своем докладе профессор Лидия Сергеевна Логутова, заместитель директора по научной работе МОНИИАГ. Она отметила, что в период гестации самым распространенным гематологическим заболеванием является анемия – клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и эритроцитов, а также морфологическими изменениями эритроцитов. При этом важно отличать истинную анемию от гидремии (снижения показателей «красной крови» при отсутствии морфологических изменений эритроцитов), которая протекает бессимптомно и особого лечения не требует, поскольку с окончанием беременности показатели крови достаточно быстро нормализуются.

    По мнению Лидии Сергеевны, анемии у беременных бывают догестационные и гестационные, диагностируемые соответственно в I или во II триместре беременности. В связи с этим некоторые клиницисты подразделяют их на «анемию у беременных» и «анемию беременных», подразумевая в первом случае заболевание, существовавшее еще до беременности, а во втором – развившееся в гестационный период.

    В подавляющем числе случаев во время беременности развивается ЖДА, характеризующаяся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо; нарушением синтеза гема и белков, содержащих железо (миоглобин), железосодержащих тканевых ферментов. Развитие ЖДА связано с гормональными изменениями, происходящими в организме беременной женщины, а также с развитием ранних токсикозов, препятствующих всасыванию в ЖКТ железа, магния, фосфора, которые необходимы для кроветворения. Причиной анемии также может стать дефицит железа, связанный с его повышенной утилизацией для функционирования фетоплацентарного комплекса, или нарушение перекисного окисления липидов. При этом суточная потребность в железе во время беременности возрастает прямо пропорционально срокам: в I триместре она не превышает 0,6–0,8 мг/сутки, во II триместре увеличивается до 2–4 мг/сутки, а в III триместре – до 10–12 мг/сутки. Таким образом, к концу беременности неизбежно возникает обеднение железом организма женщины.

    Профессор Логутова призвала врачей-гинекологов с большим вниманием относиться к женщинам с ЖДА во время беременности, поскольку это заболевание сказывается на здоровье не только матери, но и ребенка, провоцируя преэкслампсию, гипоксию или гипотрофию плода, гипогалактию, невынашивание беременности, снижение моторной функции матки (слабость родовой деятельности), гнойно-септические инфекции в послеродовом периоде. Также она подчеркнула, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин дефицита железа и анемии у грудных детей. Особенную настороженность надо проявлять к женщинам из группы риска по развитию ЖДА.

    «Каково же должно быть лечение анемии? – задалась вопросом Л.С. Логутова. – Беременные женщины с ЖДА нуждаются в медикаментозном лечении и диетическом питании. Однако восполнить дефицит железа только продуктами питания невозможно, обязательно нужно принимать лекарственные препараты железа, из которых организмом усваивается в 15–20 раз больше этого элемента, чем из пищи». По мнению Лидии Сергеевны, идеальный железосодержащий препарат должен обладать минимальным количеством побочных эффектов, иметь простую схему применения и наилучшее соотношение эффективности и цены, содержать достаточное количество железа, а также компоненты, усиливающие его всасывание и стимулирующие гемопоэз. И такие препараты сегодня, к счастью, имеются в арсенале врачей.

    Профессор Логутова представила анализ результатов применения у женщин во время беременности препарата Сорбифер Дурулес, который назначался с лечебной и профилактической целью после постановки терапевтом диагноза ЖДА. Этот препарат содержит оптимальную дозировку железа в доступной форме (в 1 таблетке – 320 мг сульфата железа, что соответствует 100 мг двухвалентного железа) и аскорбиновую кислоту, которая способствует улучшению всасывания и усвоению железа, а также оказывает антиоксидантное действие. По словам Л.С. Логутовой, прием Сорбифер Дурулес в течение 2 месяцев показал хорошую клиническую эффективность этого препарата. У женщин на фоне проводимой терапии наблюдалось достоверное повышение уровня гемоглобина в сравнении с исходными значениями, причем этот показатель оставался в пределах нормативных значений и до родов, и в послеродовой период. Такая же тенденция наблюдалась и в динамике показателей количества эритроцитов и цветного показателя. Каких-либо побочных отрицательных эффектов, требующих отмены препарата, отмечено не было. Все это позволяет рекомендовать Сорбифер Дурулес для лечения ЖДА, а также для профилактики ее развития. «Сорбифер Дурулес при достаточно высокой эффективности является одним из самых доступных препаратов на нашем рынке, что имеет огромное значение для многих наших пациенток», – добавила Лидия Сергеевна.

    Важную тему подняла в своем докладе «Анемия воспаления. Мнимый дефицит железного фонда» профессор Елизавета Юрьевна Лебеденко, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Ростовского государственного медицинского университета. Она напомнила, что врач для назначения адекватной терапии должен хорошо понимать, с какими именно причинами связана анемия у конкретной пациентки. «Лечим ли мы истинный дефицит железа, восполняем ли мы запасы железа или мы должны направить свои действия на купирование тех процессов, которые способствовали снижению запасов железа, ухудшению его транспорта и циркуляции в организме? Это крайне важные моменты, которые лежат в основе выбора лечебной тактики», – подчеркнула Елизавета Юрьевна. По ее словам, существенное влияние на различные звенья метаболизма железа оказывает наличие хронического воспаления (так называемая анемия хронического заболевания). При использовании стандартного подхода к лечению анемии у больных с хроническими воспалительными заболеваниями можно столкнуться с существенными трудностями.

    Серьезнейшей проблемой назвала профессор Лебеденко анемию у беременных женщин, распространенность которой составляет 90–100%. «Железодефицит в конце беременности – естественный процесс расхода запасенного железа на построение большого объема новых тканей, – заметила она. – При этом потребности в железе увеличиваются почти в 9 раз (с 2 мг Fe до 18 мг Fe). Безусловно, тот фон, та «железная» база, которую женщина имеет во время беременности, крайне важна».

    По мнению Е.Ю. Лебеденко, анемию беременных следует рассматривать не как простой железодефицит, а как комбинированное нарушение эритропоэза и гомеостаза железа, имеющее признаки анемии хронических болезней. Это связано с тем, что плацента в условиях гипоксии способна в больших количествах продуцировать провоспалительные цитокины, а латентно текущие урогенитальные инфекции у беременных способны угнетать продукцию эндогенного ЭПО избыточной продукцией провоспалительных цитокинов. В связи с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику истинной ЖДА с анемией хронических воспалительных заболеваний.

    В качестве примера, который демонстрирует необходимость направленного подхода к лечению анемий, Елизавета Юрьевна привела конкретный клинический случай, который, к сожалению, закончился трагически. Погибшая пациентка с анемией получала препараты железа практически в течение всего срока беременности, но эффекта от лечения не было. В данном случае имела место функциональная анемия воспаления, поэтому лечение должно было быть другим. И если бы провели дальнейшие исследования этой пациентки и выявили бы то патологическое состояние, которое определяло развитие у нее дефицита железа, исход был бы иным.

    В качестве дискуссионных вопросов профессор Лебеденко предложила обсудить возможность использования таких дифференцированных маркеров генеза анемии, как гепсидин, сывороточный ферритин и растворимый трансферриновый рецептор. Для разных форм анемии характерны определенные сдвиги этих показателей: например, при функциональной анемии уровень ферритина повышен, а при истинном дефиците железа понижен и уровень ферритина, и растворимый трансферриновый рецептор. По мнению Елизаветы Юрьевны, анализ этих показателей помогает установить происхождение анемии.

    Говоря о лечении истинной – железо­дефицитной – анемии у беременных, Е.Ю. Лебеденко отметила, что наиболее широко используются препараты железа. Для достижения необходимого результата лечения они должны соответствовать определенным требованиям: обладать высокой биодоступностью и эффективностью, хорошей переносимостью и безопасностью; оказывать продолжительный лечебный эффект и быстро корректировать железодефицитное состояние. Также эти препараты должны обладать эффективностью при нарушении всасывания железа из ЖКТ. Как правило, в стандартных схемах терапии используются препараты, содержащие 100 мг «чистого», т.е. двухвалентного железа, назначаемые 2 раза в сутки. Следует также иметь в виду, что биодоступность железа повышается при наличии в препарате акселераторов всасывания (например, аскорбиновой кислоты), а также матрицы, замедляющей всасывание активной субстанции (соли железа). Немаловажным критерием при выборе препарата железа наряду с основными требованиями является финансовый аспект. Учитывая все эти факторы, оптимальным представляется препарат Сорбифер Дурулес (№ 30 и № 50), который, обладая высокой эффективностью и хорошей переносимостью, выгодно отличается по стоимости от аналогичных средств.

    Секционное заседание завершилось активной дискуссией, в ходе которой эксперты отвечали на вопросы слушателей, связанные с диагностикой и лечением анемии и железодефицитных состояний. По мнению большинства собравшихся врачей, состоявшееся мероприятие имело огромное практическое значение. Своевременное выявление пациентов из группы риска ЖДА, адекватная врачебная тактика, в том числе в рамках предгравидарной подготовки, применение современных железосодержащих препаратов с учетом их особенностей и преимуществ помогает скорректировать гематологические показатели прежде, чем возникнут неминуемые осложнения. Это чрезвычайно важно для сохранения здоровья наших пациенток.

    источник