Меню Рубрики

Анализы аневризма сосудов головного мозга

Аневризма – это очень опасная болезнь, связанная с нарушением мозгового кровообращения. При ней происходит выпячивание участка артерии. Это может случиться по разным причинам, и развивается патология в любом возрасте, хотя у детей она встречается очень редко. Статистика показывает, что заболевание чаще развивается у женщин. По непонятным причинам большой процент больных аневризмой регистрируется в Японии и в Финляндии.

Опасность заболевания заключается в том, что его сложно диагностировать. Часто оно протекает бессимптомно и обнаруживается только при разрыве аневризмы. Без своевременного лечения такое состояние может привести к летальному исходу, ведь оно вызывает внутричерепное кровотечение или кровоизлияние. В настоящее время не существует эффективных методов профилактики аневризмы, можно только постараться снизить вероятность ее разрыва. Лечится заболевание преимущественно с помощью оперативного вмешательства. Очень важно внимательно относиться к своему состоянию и при появлении беспокоящих симптомов обратиться к врачу.

По МКБ аневризма сосудов головного мозга относится к группе заболеваний системы кровообращения. При ее формировании происходит повреждение стенки сосуда. Часть ее выпячивается, образуя мешочек, наполненный кровью. Он может давить на соседние сосуды и нервы, вызывая различные неврологические расстройства.

Но в большинстве случаев аневризма не причиняет пациенту неудобств. Опасность заключается в том, что стенка сосуда в месте выпячивания истончается, и при определенных условиях может произойти ее разрыв. Больше чем в половине случаев такое состояние приводит к смерти пациента.

Аневризма может образовываться практически на любых сосудах. Но чаще всего выпячивание имеют место около основания черепа. Подобные артериальные аневризмы сосудов головного мозга возникают вследствие того, что давление крови здесь выше, чем в других сосудах. И если происходит небольшое повреждение одного из слоев стенки артерии, часть ее выпячивается под напором крови.

Для того чтобы подробнее описать заболевание и назначить правильное лечение, врачи выделяют много видов аневризм. Их классифицируют по месту возникновения, по форме и даже по давности появления.

Иногда имеет место врожденная аневризма сосудов головного мозга, но в основном — это приобретенное заболевание. Выпячивания стенок сосудов могут быть маленькими, средними и большими. Очень важно также определить, в каком месте развивается аневризма.

По форме различают несколько видов заболевания, на мозговых сосудах чаще всего развивается мешотчатая аневризма. Она возникает из-за локального поражения стенки сосуда, в районе которого образуется мешочек, наполненный кровью. Он может расти и в любой момент порваться.

При диагностике и выборе правильного лечения важно знать, сколько аневризм образовалось у пациента на сосудах. Чаще всего встречаются одиночные дефекты. Но бывают и множественные аневризмы сосудов головного мозга, из-за которых может быть нарушено кровоснабжение отдельных участков.

Почему же происходит повреждение стенок сосудов? Оно может быть вызвано многими факторами. Основной причиной развития аневризмы является повышенное давление. При гипертонии в любой момент может произойти выпячивание стенки сосуда в слабом месте. А почему образуется такой дефект?

После закрытой травмы головы часто наблюдается расслоение стенки сосуда. В этом месте может образоваться аневризма. Дефекты в стенках сосудов могут образоваться после воспаления оболочек мозга, вызванного инфекцией.

Развитие аневризмы также провоцируют различные заболевания: раковые опухоли, поликистоз почек, атеросклероз и другие. Повреждение сосудов может быть вызвано системной инфекцией, которая разносится через кровь. Это, например, сифилис или эндокардит.

Различные врожденные генетические или аутоиммунные заболевания вызывают ослабление соединительной ткани. Это тоже создает предпосылки для возникновения аневризмы. Употребление наркотиков и алкоголя, а также курение, нарушают кровообращение и ослабляют стенки сосудов, вызывая выпячивание их участков.

Иногда заболевание развивается уже при рождении. Хотя число таких случаев очень мало, можно сказать, что существует предрасположенность к его возникновению. Но чаще всего аневризма сосудов головного мозга передается по наследству не сама по себе, а в виде генетических аномалий и дефектов соединительной ткани.

Часто аневризмы в головном мозге имеют маленькие размеры и не вызывают каких-либо негативных последствий. Пациент может длительное время жить, не замечая этого дефекта. Но в некоторых случаях симптомы аневризмы бывают сильно выражены. Это происходит, когда:

  • размеры аневризмы большие;
  • у пациента есть патологии в работе сердечнососудистой системы;
  • аневризма локализуется в важном участке мозга;
  • больной не соблюдает меры профилактики.

Выпячивание части сосудистой стенки приводит к различным нарушениям в состоянии здоровья пациента. И чем больше в головном мозге аневризм, тем оно хуже. К чему же приводит образование мешочка на стенке сосуда?

Из-за него ток крови замедляется, и ткани за аневризмой хуже снабжаются кислородом и питательными веществами. Вследствие завихрений в движении крови возрастает риск образования тромбов. При росте аневризмы она сдавливает окружающие ткани, сосуды и нервы. Наиболее опасные последствия наблюдаются при разрыве.

При разрыве стенки сосуда происходит кровоизлияние, которое вызывает тяжелые поражения нервной системы, геморрагический инсульт и даже летальный исход. Поэтому при наличии этого заболевания очень важно выполнять рекомендованные врачом меры для предотвращения подобного исхода.

Если вовремя обратиться к врачу, можно предотвратить кровоизлияние. Для этого нужно соблюдать все рекомендации: принимать назначенные препараты, правильно питаться, не перенапрягаться и регулярно проходить обследование.

После обследования и определения вида заболевания врач принимает решение о том, какую операцию применить для лечения. Чтобы предотвратить разрыв аневризмы делают ее клипирование. С помощью металлической клипсы пережимается ножка выпяченного участка сосуда. Таким образом часто лечится аневризма сосудов головного мозга. В большинстве случаев впоследствии пациенту ставится инвалидность. После такого лечения необходимо соблюдать множество ограничений, но все равно это не предотвращает появление новых аневризм.

В сложных случаях, когда деформаций много, клипирование не поможет. Тогда делается эндоваскулярная окклюзия аневризм сосудов головного мозга. Специальный металлический стент вводится в образовавшуюся полость и предохраняет стенку сосуда от разрыва. Восстановление после операции может продолжаться несколько дней. Но после этого пациент должен изменить образ жизни.

Такое лечение практически полностью возвращает пациента к нормальному образу жизни. При правильной реабилитации после операции работоспособность полностью восстанавливается. Если лечение проведено вовремя, то рецидива заболевания можно избежать. Для контроля необходимо регулярно проходить обследование у врача.

Иногда операция может вызвать осложнения. Чаще такое случается у пожилых и ослабленных пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями. Возможно развитие непроходимости сосудов, частые их спазмы. Все это приводит к кислородному голоданию.

Наиболее опасен для жизни пациента разрыв аневризмы. А при беременности вероятность подобного исхода возрастает. Ведь все изменения, которые происходят в организме женщины, отражаются на сосудах. Тем более что объем крови в это время увеличивается, что может привести к увеличению аневризмы и к ее разрыву.

Опасность заключается в том, что часто о наличии аневризмы женщина узнает ближе к середине беременности, а хирургическое лечение в это время проводить нельзя. Поэтому женщина должна постоянно находиться под наблюдением врача.

Ключевое значение при данном заболевании имеет своевременность обращения к врачу. Нельзя игнорировать симптомы аневризмы, так как это может привести к фатальным последствиям.

Врачи выделяют следующие симптомы аневризмы сосудов головного мозга:

Онемение частей тела, преимущественно с одной стороны;

Врачи настоятельно рекомендуют при появлении хотя бы одного из данных симптомов срочно обратиться в больницу, ведь чем раньше обнаружится аневризма, тем легче её будет вылечить.

Головная боль при аневризме сосудов головного мозга чаще всего приступообразная, схожая с мигренью. Локализуется боль в разных местах, но больше всего проявляет себя в затылочной части. Одним из признаков считается шум в области головы пульсирующего характера. При ускорении кровотока шум усиливается.

Признаки аневризмы сосудов головного мозга, которые не считаются основными, но на которые все же следует обратить внимание:

Сильное расширение зрачков;

Снижение слуха с одной стороны;

Такие проблемы со зрением как искажение предметов, мутная пелена;

Внезапное проявление слабости в ногах.

При разрыве аневризмы наблюдается невыносимая резкая боль.

Очень часто аневризма бывает у детей, в основном у мальчиков до двух лет. Находится она в заднечерепной ямке и имеет довольно большие размеры. Симптомы схожи с симптомами у взрослых людей.

Основные причины, из-за которых может возникнуть аневризма сосудов головного мозга:

Высокое атрериальное давление;

Атеросклероз (проблемы с сосудами, которые сопровождаются тем, что на стенках сосудов начинает откладываться холестерин);

Прочие болезни, которые оказывают пагубное влияние на сосуды;

Что делать, если вы обнаружили у себя один из симптомов аневризмы сосудов головного мозга

Если вы обнаружили у себя один из симптомов аневризмы сосудов головного мозга, следует обратиться к врачу, который назначит перечень анализов и проведет ряд обследований, чтобы диагностировать заболевание и назначить эффективное лечение.

Диагностика аневризмы достаточно сложный процесс, так как до разрыва образование никак себя не проявляет. Диагностика проводится с помощью рентгенологических исследований сосудов. Исследования выявляют разрушения или сужения сосудов мозга и отделов головы. Также диагностика проводится посредством компьютерной томографии головы и магнитной резонансной томографии (МРТ). МРТ даёт самое четкое представление кровеносных сосудов и показывает размер и форму аневризмы.

Данный диагноз ставит врач-невропатолог при проведении первичного осмотра. Также диагностика аневризмы сосудов головного мозга происходит посредством рентгенографического осмотра черепной коробки, исследования жидкости спинного мозга, при помощи томографического обследования. Гораздо быстрее позволяет выявить признаки аневризмы головного мозга обследование при помощи МРТ.

Очень часто признаки аневризмы сосудов головного мозга никак не выражаются до того времени, пока она не станет особо крупной либо не прорвется.

Если же симптомы заболевания имеют место быть, то, как правило, они выражаются в следующих проявлениях:

  • ломоте в глазах;
  • параличном синдроме;
  • ослаблении лицевых мышц;
  • затуманивании зрения;
  • увеличенных зрачках.

Симптомы прорвавшейся аневризмы сосудов головного мозга выражаются в интенсивной и пронзительной боли в голове, рвотном позыве, тошнотном рефлексе, затылочной ригидности (повышении тонуса мускулов шеи), в отдельных эпизодах – обмороком. Иногда симптомы заболевания у больного выражаются в мигрени, которая может иметь продолжительный характер. Реже признаки аневризмы сосудов головного мозга могут выражаться в:

  • опущении века;
  • увеличенной восприимчивости к яркому свету;
  • нарушении стабильности психики;
  • повышенной беспокойности;
  • конвульсиях.

Все эти симптомы являются «тревожным звоночком», в этом случае стоит экстренно обратиться за медицинской помощью. Необходимо помнить, что диагностическое заключение может делать только специалист; все указанные признаки аневризмы сосудов головного мозга, стопроцентно не определяют наличие данного заболевания. Любые выводы может делать только невропатолог, на основании осмотра и результатов проведенного обследования.

Признаки аневризмы сосудов головного мозга нуждаются во врачебном осмотре, только врач может подтвердить или опровергнуть наличие заболевания у пациента.

Обследование имеет очень большое значение, так как риск того, что произойдет кровоизлияние из обнаруженной патологии, очень высокий. На вероятность данного негативного прогноза влияет множество факторов: величина патологии, ее местоположение, состояние сосудов, а также — общий анамнез. Рецидив кровоизлияния проходит в более сложной форме и усиливает риск смертельного исхода. Вот почему признаки аневризмы сосудов головного мозга – это серьезной повод для обращения за медицинской помощью. Если симптомы становятся все ярче, то при обращении пациента к специалистам возможны следующие виды обследований:

  • Неврологом при осмотре больного делаются соответствующие заключения. Осмотр врача помогает определить менингеальные (симптомы раздражения мозговой оболочки) и очаговые (недостатки, начинающиеся из-за локальных повреждений мозга) симптоматические признаки. По ним специалист может подтвердить, что наблюдающиеся проблемы являются признаками аневризмы сосудов головного мозга.
  • Признаки аневризмы сосудов головного мозга подтверждаются либо опровергаются посредством рентгена черепной коробки. Процедура «показывает» сгустки в сосудах, а также — нарушение целостности костей основания черепной коробки, что помогает выявить заболевание.
  • КТ дает возможность провести быстрое сканирование мозговой структуры и ее строения. Диагностика признаков аневризмы сосудов головного мозга таким методом позволяет зафиксировать малейшие аномальные изменения в мозге и определить заболевание. КТ сразу «увидит» признаки аневризма сосудов головного мозга, МРТ также помогает справиться с этой задачей.
  • Также МРТ помогает определить признаки аневризмы сосудов головного мозга на ранних стадиях. Процедура дает возможность «рассмотреть» структуру органа (мозга), «увидеть» аномальные формирования. Признаки аневризма сосудов головного мозга МРТ обнаруживает, как правило, с первой процедуры за исключением тех случаев, когда патология ничтожна мала. Тогда диагностика признаков аневризмы сосудов головного мозга осуществляется при помощи КТ. Однако при первичных признаках аневризмы сосудов головного мозга чаще всего специалистами назначается все же МРТ.
  • Признаки аневризмы сосудов головного мозга являются основанием для назначения врачом обследования спинномозговой жидкости. Диагностика признаков аневризмы сосудов головного мозга представленным способом проходит при помощи лабораторных исследований. Специалисты проверяют, насколько прозрачна жидкость.
  • При признаках аневризмы сосудов головного мозга назначают также ангиографическое исследование сосудов. Оно определяет, где развивается патология, определяет ее форму и габариты, сканирует вены головного мозга.
  • признаки аневризмы сосудов головного мозга долго не выражаются;
  • поставить диагноз помогает изучение признаков аневризмы сосудов головного мозга только при обследовании пациента специальным оборудованием;
  • если признаки аневризмы сосудов головного мозга проявились, значит, болезнь приобрела нешуточную форму;
  • признаки аневризмы сосудов головного мозга, указанные на сайте, не определяют факт наличия заболевания, диагноз может определить только специалист. Диагностику аневризмы сосудов головного мозга может проводить только врач.

Кроме всех указанных способов, огромное значение при диагностике заболевания, имеет сбор информации по анамнезу. Врач-невролог, прежде чем назначить какие – либо обследования расспрашивает пациента или о его близких и о следующих немаловажных факторах:

  • симптомах, которые тревожат больше всего на данный момент;
  • первых проявлениях болезни;
  • сопутствующих хронических или приобретенных заболеваниях;
  • лечении, производимом ранее, производилось ли оно вообще;
  • травмах;
  • аллергии;
  • наследственных заболеваниях.

Иногда данное заболевание может обнаружиться абсолютно случайно, когда пациент проходит обследование в связи с жалобами на другие обстоятельства. Подобные диагностические обследования проводят и при подозрении на опухолевые образования в мозге. Еще чаще данное заболевание, к сожалению, обнаруживается только после разрыва аневризмы, в этом случае пациента в срочном порядке госпитализируют.

Лечение аневризмы головного мозга бывает нескольких видов:

Блокирование кровоснабжения эмболами одной структуры организма. Это приводит к уменьшению размеров аневризмы.

Хирургическое вмешательство. Если аневризма ещё не разорвалась, то проводятся следующие операции:

Операция клипирование. Суть в том, что накладываются сдавливающие клипсы, которые в итоге выводят аневризму из кровотока.

В 14 процентах случаев разрыв новообразования приводит к излиянию крови в желудочки. В этом случае осуществляется удаление гематомы.

Возможно и кровоизлияние в желудочки, тогда врач проводит вентрикулярное дренирование.

Не исключено применение и народных средства при лечение аневризмы. Помогут настои боярышника, укропа, бузины и желтушника.

Прогнозы по лечению данного недуга зависят от многих факторов. Всё зависит от локализации и размера аневризмы.

При разрыве новообразования прогнозы не утешительны. Вероятность инвалидности: 25-37%, а возможность смерти еще выше: 35-52 %.

Аневризма сосудов головного мозга (иными словами внутричерепная аневризма) считается маленькой опухолью в человеческом мозге, которая мгновенно начинает расти и наливаться кровью. Однако некоторые типы аневризмов, а именно самые мелкие аневризмы, не вызывают кровоизлияния, и удаление не влечет за собой практически никаких последствий. Аневризма зачастую расположена там, где находятся все артерии, а именно вдоль нижней части мозга и черепным основанием, и считается, что лечение без операции при этом вполне вероятно.

Определённая категория врачей считает, что приём лекарственных препаратов может лишь усугубить аневризму, поэтому иногда рекомендуют пользоваться народными средствами, но только после детальной консультации специалиста.

Как считают некоторые специалисты, оперирование аневризмы сосудов головного мозга нежелательна, поскольку последствия могут быть самыми непредсказуемыми, результаты всегда индивидуальны.

Эндоваскулярная операция аневризмы сосудов головного мозга проводится только под тщательным контролем врачей, которые далее будут ещё длительное время наблюдать за процессом восстановления организма. Реабилитация после операции аневризмы сосудов головного мозга проходит в медицинских лечебных учреждениях. Клипирование аневризмы головного мозга проводится под общим наркозом.

В год случается порядка десяти официально зарегистрированных разрывов аневризмы на каждые сто тысяч человек, а это примерно двадцать семь тысяч человек в год в Америке. На то, что аневризма разовьётся, также могут повлиять такие факторы как: гипертония, частое принятие алкоголя, вещества наркотического характера (в особенности кокаин) и сигареты.

Помимо этого развитие заболевания, риск разрыва и эффективность лечения аневризмы напрямую зависит от её размеров.

В любом случае следует сразу же обратиться к специалисту, и уже он назначит вам соответствующее лечение.

При возникновении странной и резкой головной боли человек обязан немедленно обратиться в ближайшее медицинское заведение за квалифицированной помощью. Медикаментозно болезнь не лечат, но существует профилактика и реабилитация после операции.

Хирургическое вмешательство на сегодняшний день является единственным и самым перспективным методом лечения аневризмы. Лечение специальными препаратами используется только для стабилизации пациента или в той ситуации, когда оперативная операция противопоказана или вообще невозможна.

Химические препараты не способны устранить аневризму, они лишь снижают вероятность разрыва сосуда путем устранения критических факторов. Часть лекарственных средств входит в комплекс общей терапии, который направлен в первую очередь на облегчение симптоматики первоначальной патологии у пациентов. Какие же витамины и препараты принимаются при аневризме сосудов головного мозга?

Главный представитель группы нимодипин. Химический препарат надежно блокирует кальциевые каналы в мышечных клетках сосудистых стенок. Сосуды расширяются. Кровообращение в мозговых артериях значительно улучшается. Эти препараты просто незаменимы при профилактике опасных спазмов артерий.

В основе принципа действия лежит блокировка H2 гистаминовых рецепторов желудка. В результате снижается его кислотность и значительно снижается секреция желудочного сока. В данную группу входит Ранитидин.

На сегодняшний день Фосфенитоин является основным представителем данной группы. Препараты вызывают надежную стабилизацию мембран в нервных клетках. Патологические нервные импульсы заметно замедляются и не распространяются.

В основном применятся прохлорперазин. Уменьшается рвотный рефлекс за счет блокировки постсинаптического дофаминовых рецепторов в мезолимбическом отделении головного мозга.

Для устранения боли очень эффективен морфин. Уровень болевых ощущений снижается в результате воздействия на особые опиоидные рецепторы.

В последнее время применяются три основных препарата: лабеталол, каптоприл, гидралазин. За счет воздействия на ферменты и рецепторы уменьшается общий тонус артерий, предотвращается разрыв.

Аневризма сосудов головного мозга. Применяются ли народные средства?

Аневризма головного мозга относится к тем физиологическим нарушениям, для которых одного медикаментозного лечения будет недостаточно. То же самое можно сказать и о народных средствах. Однако, применяемые в народной медицине препараты, способны оказывать влияние на кровопоток внутри мозговых артерий. Во многих случаях этого будет достаточно, чтобы снизить риски, связанные с геморрагическим инсультом и разрывом аневризмы.

Главное условие применения народных методов

Народные методы применимы только тогда, когда их одобрил врач. Аневризмы сосудов головного мозга народными средствами лечатся лишь после проведения обследования и определения степени развития опасного заболевания.

Прежде чем начать лечение аневризмы средствами народной медицины, нужно определиться, какое воздействие оказывают применяемые препараты на организм, не вызывают ли они аллергических реакций.

Помня о высокой опасности возникновения осложнений, специалисты рекомендуют отдавать предпочтение медикаментам. Лечение аневризмы сосудов головного мозга народными средствами допустимо только тогда, когда доктор дал добро на применение нетрадиционной медицины.

5 рецептов, способных снизить риски

Первое, что должно дать лечение народными препаратами – это снижение артериального давления. Предлагаемые 5 рецептов проверены не только временем, но и лабораторно. Доказано, что они положительно влияют на сердечно-сосудистую систему и параллельно укрепляют организм, насыщая его необходимыми веществами, что позволяет обуздать недуг и сделать его менее опасным.

К наиболее эффективным методам относят:

  • Отвар чёрной смородины. Для приготовления этого средства используют сухие ягоды. Берётся 100 грамм и заливается литром горячей кипячённой воды. Делается тихий огонь, на котором ягоды томятся в течение 10-ти минут. Процеженное и остуженное средство принимается 50 гр. три раза в течение суток.
  • Сок из свеклы, смешанный с мёдом в равных пропорциях. Принимается трижды в день по 3 столовые ложки.
  • Отвар из картофельной кожуры. Картофель варится нечищеным, а затем пьётся сцеженная жидкость. Полезно также есть варённый картофель неочищенным.
  • Желтушник левкойный заливается кипятком и настаивается. На стакан воды берётся 2 столовые ложки. Принимается 4 или 5 раз в течение дня по одной столовой ложке.
  • Кукурузная мука. Столовая ложка муки смешивается со стаканом кипятка и оставляется на ночь. Утром на голодный желудок нужно выпить сцеженную жидкость.
Читайте также:  Абдоминальная аневризма аорты брюшной полости

Есть и другие заслуживающие внимания методы. Выбор должен делать специалист. Без его одобрения не следует прибегать к народным средствам.

источник

а) Патогенез. Аневризмы сосудов головного мозга возникают в местах бифуркации кровеносных сосудов. В основном они имеют мешотчатую форму, но возможны дополнительные дольки или выпячивания. Более редкое веретенообразное расширение или эктазия внутричерепных сосудов в некоторых случаях могут быть связаны с патологическими изменениями соединительной ткани или атеросклерозом. Большинство мешотчатых аневризм расположены на передней мозговой артерии (35%), затем внутренней сонной артерии (30%), и средней мозговой артерии (25%). Около 10% связаны с задним отделом артериального круга большого мозга.

Формирование аневризм сосудов головного мозга изначально связано с дефектами развития средней оболочки, однако чаще дефекты в этом слое встречаются в экстракраниальных сосудах, где аневризмы редки. Кроме того, аневризмы сосудов головного мозга редко встречаются у детей.

Большинство исследователей считает, что патогенез формирования аневризмы является многофакторным и приобретенные факторы могут сочетаться с генетической предрасположенностью. Нарушение внутренней эластической мембраны является наиболее актуальным. Факторы, способствующие атеросклеротическому повреждению стенок сосудов — гипертония, курение — могут приводить к местному утолщению эластических компонентов интимы, т. е. «подушки интимы», вызывающей усиление натяжения прилегающих отделов сосудистой стенки. Дегенеративные изменения происходят преимущественно в местах гемодинамического стресса — в зоне бифуркации, но особенно в местах изменения нормального тока крови из-за аномалий развития.

Например, при гипоплазии передней мозговой артерии с одной стороны аневризма, как правило, образуется на сосудистой стенке, принимающей на себя гемодинамический удар от нормального А1 сегмента противоположной стороны. Воспалительные процессы, аналогичные наблюдающимся в атеросклеротических бляшках (сами по себе не приводящие к формированию аневризмы), протекают в сосудистой стенке, и высвобождение матриксных металлопротеиназ (ММП) и других протеолитических ферментов может также играть свою роль. Внеклеточный матрикс обеспечивает прочность и эластичность внутричерепных артерий и состоит из коллагена и эластиновых волокон, встроенных в гликопротеины и протеогликаны. В норме существует баланс между деградацией протеаз (например, ММП и эластаза) и синтезом ингибиторов протеаз (например, ингибиторы ММР, антитрипсина), факторами роста и цитокинами.

Чрезмерная или недостаточная экспрессия этих белков может нарушать это равновесие, что в результате приводит к реконструкции внеклеточного матрикса. Генетические исследования выявили генетические локусы, ответственные за формирование внутричерепных аневризм, три из которых включают функциональные гены, кодирующие структурные белки внеклеточного матрикса, в том числе коллаген и эластин типа 1А2. Это может, в частности, объяснить, как генетические факторы могут увеличивать предрасположенность к формированию аневризмы.

У некоторых пациентов образование аневризм было связано с наследственными заболеваниями соединительной ткани, такими как поликистоз почек, синдром Элерса-Данлоса типа IV, фиброзномышечная дисплазия и синдромом Марфана.

б) Эпидемиология аневризмы сосуда головного мозга. Распространенность аневризм сосудов головного мозга зависит от метода, используемого для их выявления, от тщательности проведения обследования, а также от возраста пациентов, перенесших обследование. Ретроспективный анализ аутопсий говорит о встречаемости аневризм в 0,4%, однако этот показатель увеличивается до 3,6%, если поиск аневризмы ведется целенаправленно. Ангиографическое исследование обнаруживает аневризмы сосудов головного мозга у 3,7-6% пациентов, но в этой группе может быть более высокая частота факторов риска развития аневризм. Для взрослых без факторов риска распространенность составляет от 2 до 3%. Церебральные аневризмы редко возникают до 20 лет, а пик встречаемости находится между 60 и 80 годами. Женский пол увеличивает вероятность выявления аневризмы (соотношение с мужчинами 1:3), равно как и наличие атеросклероза.

Семейная история двух или более заболевших родственников первой степени родства или случай поликистоза почек в семье увеличивают риск заболевания в четыре раза. Пациенты, оперированные по поводу разрыва аневризмы, склонны к образованию новых аневризм.

1. Субарахноидальное кровоизлияние (САК). По крайней мере, 75% субарахноидальных кровоизлияний происходят в результате разрыва аневризмы. Примерно в 20% случаев идентифицировать причину не удается, а остальные имеют различные причины, в том числе артериовенозные мальформации, васкулиты и артериальные диссекции.

Встречаемость субарахноидального кровоизлияния (САК) колеблется в зависимости от исследования и страны. В большинстве западных стран САК возникает примерно у 8 человек на 100000 в год, но на КТ подтверждается лишь 5,6. В Финляндии и Японии показатель возрастает до 20 на 100000 в год. Риск САК у женщин превышает таковой у мужчин в 1,6 раза. У ближайших родственников риск САК увеличивается в 3-7 раз. Другие факторы риска включают избыточное потребление алкоголя (более двух доз в день), курение, гипертонию и наличие наследственных заболеваний соединительной ткани.

2. Аневризма при случайном обнаружении — риск кровоизлияния. Данные самого крупного на сегодняшний день международного исследования неразорвавшихся внутричерепных аневризм (ISUIA), показали, что для аневризмы менее 7 мм в диаметре риск кровотечений крайне мал. Этот риск возрастает с увеличением размера и для аневризм задней циркуляции. Недиагностированные аневризмы у пациентов, имеющих в анамнезе САК из других аневризм, также имеют более высокий риск разрыва. Риск лечения (как эндоваскулярного, так и открытого) случайно найденных аневризм сопоставляют с риском ее разрыва и ожидаемой продолжительностью жизни пациента. Риски лечения возрастают с увеличением возраста, с локализацией (самый высокий риск при локализации в задних отделах веллизиева круга), а также с размером аневризмы.

в) Симптомы субарахноидального кровоизлияния (САК). В большинстве случаев аневризмы сосудов головного мозга проявляются острым САК. В редких случаях аневризма проявляется симптомами и признаками давления мешка аневризмы на прилегающие к ней структуры либо изолированно, либо с сопутствующим кровоизлиянием. Наиболее часто вследствие сдавления повреждается глазодвигательный нерв, чаще это происходит из-за аневризмы задней соединительной артерии, но иногда это вызывается аневризмой верхней мозжечковой артерии. Аневризма внутренней сонной артерии в кавернозном синусе может сдавливать третий, четвертый, пятый и шестой черепные нервы. Изредка от давления на зрительный нерв или хиазму развиваются дефекты поля зрения. Все больше и больше аневризм теперь обнаруживается случайно при использовании более чувствительных методов визуализации для исследования по поводу других заболеваний.

Классическое описание САК включает остро начинающуюся сильную головную боль, которую часто описывают, как «удар по затылку», сопровождающуюся тошнотой, ригидностью мышц шеи и светобоязнью. Около 50% пациентов теряют сознание, а в некоторых случаях развивается судорожный приступ. Потеря сознания может быть связана с внутричерепной гематомой, острой гидроцефалией или церебральной ишемией. Снижение перфузии головного мозга может произойти от внезапного резкого увеличения внутричерепного давления во время кровоизлияния и ее следует отличать от «замедленной церебральной ишемии», связанной с вазоспазмом, которая, как правило, развивается через 7-10 дней после кровоизлияния. Около трети пациентов имеют очаговую симптоматику (дисфазия и/или гемипарез), часто продолжающуюся лишь несколько часов.

У некоторых пациентов диагноз трудно установить на основании данных анамнеза, так как головная боль менее выражена и имеет более постепенное начало. Ригидность затылочных мышц может появиться через несколько часов, и не всегда. В этих случаях пациент не всегда вовремя обращается за медицинской помощью. Многие авторы описывают возникновение головной боли, предшествующей САК, как «предупреждение о кровоизлиянии». Такие термины вводят в заблуждение, и, хотя в некоторых случаях к развитию головной боли может привести растяжение стенки сосуда, более вероятно пропущенное кровоизлияние.

Лишь в одном из 10 случаев только внезапной головной боли будет выявлено САК. Другие причины включают мигрень, головную боль, связанную с сексуальной активностью и физической нагрузкой.

г) Диагностика аневризмы сосуда головного мозга и субарахноидального кровоизлияния (САК). Для установления диагноза не существует достаточно надежных клинических признаков. При подозрении на САК неудобство и стоимость дальнейших исследований компенсируются постановкой диагноза разрыва аневризмы. МРТ без контрастирования позволит подтвердить наличие САК у 98% пациентов в случае, если исследование осуществлено в течение 12 часов после кровоизлияния, но этот высокий процент выявления падает с течением времени до 94% после 24 часов, до 50% на 7 день и 20% на 9 день от кровоизлияния. Гиперденсные сгустки крови, как правило, выявляются в базальных цистернах, в межполушарной и сильвиевой борозде, в корковых бороздах и в желудочках. Выраженность изменений часто зависит от времени сканирования и выраженности кровоизлияния, так, может отсутствовать борозда пониженной плотности или в затылочных рогах боковых желудочков может выявляться уровень изоденсной жидкости.

Наличие крови на аксиальной КТ помогает выявить место разрыва аневризмы, что важно для определения источника кровоизлияния при множественных аневризмах. Наличие «перимезенцефалического» кровоизлияния указывает на то, что имеется вероятность отрицательного результата ангиографии, хотя по-прежнему необходимо исключить наличие аневризмы основной артерии.

Чем больше крови выявляется при первичной КТ, тем выше риск развития ишемии головного мозга и хуже исход. У пациентов с нарушением уровня сознания проведение КТ необходимо не только для установления диагноза, но и для исключения гидроцефалии или гематомы, так как для каждого из этих осложнений может потребоваться отдельное лечение.

1. Люмбальная пункция. Пациентам с подозрением на САК и нормальной КТ показано проведение спинномозговой пункции, но только по истечении минимум шести часов, а лучше 12 часов от кровоизлияния, чтобы дать время для лизиса красных клеток крови, следствием чего будет ксантохромное окрашивание спинномозговой жидкости (ликвора). Ликвор центрифугируют и проводят спекторофотометрию для выявления оксигемоглобина и билирубина (причина ксантохромии). Осмотра невооруженным глазом для обнаружения небольшого количества пигмента недостаточно. Эритроциты лизируются в ликворе с формированием оксигемоглобина либо in vitro или in vivo, но преобразование оксигемоглобина в билирубин требует наличия фермента гемоксигеназы, который присутствует только в макрофагах, паутинной оболочке и сосудистых сплетениях. Таким образом, любые задержки в центрифугировании ликвора могут привести к повышению уровня оксигемоглобина, но наличие билирубина (при отсутствии желтухи) подтверждает диагноз САК и исключает травму в качестве причины окрашивания ликвора. Ксантохромия должна сохраняться в течение, по крайней мере, двух недель после кровоизлияния, но и после этого срока ее отсутствие не исключает САК.

2. Другие исследования при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Компьютерная томографическая ангиография (КТА) может обнаружить все, даже самые маленькие аневризмы, трехмерная реконструкция помогает детальной оценке шейки и дает данные для определения дальнейшего лечения. При наличии крови в латеральной или межполушарной щели и отрицательных результатах КТА, требуется выполнение цифровой ангиографии, чтобы не пропустить небольшую аневризму. До сих пор цифровая ангиография считалась золотым стандартом для выявления аневризм, но некоторые авторы утверждают, что КТ-ангиография может заменить ее, в частности, в тех случаях, когда локализация крови в щели приводит врача к вероятному источнику кровоизлияния. Новое цифровое оборудование для проведения цифровой ангиографии имеет режим 3D-ротации, что увеличивает шансы выявления аневризмы и помогает в оценке архитектоники аневризмы.

Этот метод позволяет обнаруживать даже самые мелкие аневризматические «пузырьки». Картина перимезенцефалического кровоизлияния при КТ-ангиографии позволяет заподозрить аневризму в заднем бассейне циркуляции, но для исключения небольшой артериовенозной мальформации или фистулы все еще может быть необходимо выполнение цифровой ангиографии.

3. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) и негативная цифровая ангиография. Примерно в 20% случаев обнаружить причину САК не удается. Вазоспазм развивается почти у 50% пациентов и может затруднить выявление аневризм, особенно при тяжелом течении. Пациенты с классическим аневризматическим кровоизлиянием на КТ при отрицательных результатах ангиографии должны пройти повторное обследование через одну или две недели, или после разрешения вазоспазма. Для пациентов с перимезенцефали-ческим кровоизлиянием и отрицательной ангиографией нет необходимости в проведении дальнейших исследований и прогноз в таких случаях отличный.

4. Транскраниальная допплерография. Высокая скорость кровотока в интракраниальных сосудах (более 120 см/с) свидетельствует о наличии вазоспазма. Резкое увеличение скорости потока может предшествовать развитию клинических признаков ишемии головного мозга, что дает основания для проведения ранних профилактических мер.

5. Скрининг случайных аневризм. Проведение скринингового обследования (КТ-ангиография) считается необходимым у пациентов в возрасте от 25 до 70 лет, имеющих двух или более родственников первой степени родства с САК или с поликистозом почек. Врач должен информировать пациента о том, что отрицательный результат не исключает последующего развития аневризмы и ее разрыва в будущем, и что находка небольшой аневризмы, которая не будет оперирована, может вызвать дополнительный стресс и определенные ограничения. Лечение небольших аневризм требует тщательного обсуждения с пациентом, чтобы он мог оценить риск, связанный с консервативной терапией. Любому пациенту с положительной семейной историей, вне зависимости от того, была ли найдена аневризма, следует рекомендовать отказаться от курения и регулярно контролировать артериальное давление.

д) Периоперационное ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК):

Клиническая оценка. Клиническое состояние пациента, а также его возраст и количество крови по данным КТ, являются важными для прогноза конечного исхода. Шкала комы Глазго при поступлении в сочетании с наличием или отсутствием очаговой симптоматики составляют оценочную шкалу WFNS.

Показатели шкалы WFNS сильно коррелируют с исходом заболевания. Нарушение уровня сознания указывает на необходимость срочного проведения КТ, чтобы исключить сопутствующие гидроцефалию или внутричерепную гематому, каждая из которых может потребовать срочного лечения.

е) Повторное кровоизлияние. Около 40% пациентов с аневризматическим САК перенесут повторное кровоизлияние в течение первых трех недель при отсутствии лечения. Этот риск наиболее высок в первые 24 ч после САК. После шести месяцев риск снижается до 3,5% в год, и сохраняется, по крайней мере, в течение последующих 10 лет. Только хирургическое лечение аневризмы предотвращает повторное кровотечение. Антифибринолитическая терапия не приносит никакой пользы, так как снижение риска повторного кровоизлияния сопровождается повышенным риском ишемии головного мозга.

ж) Отсроченная церебральная ишемия. Развитие очаговой симптоматики с ухудшением уровня сознания или без него происходит примерно у 25% больных после САК. Пик развития ишемии приходится на 7-10-й день после кровоизлияния, но может возникать и в течение 4-20 дней. Сужение сосуда на ангиографии («вазоспазм») соответствует этому и является основной причиной нарастания симптоматики; также происходит падение объема плазмы крови в связи с отрицательным балансом натрия у 1/3 пациентов после САК, что также может способствовать ишемическому повреждению мозга.

• Антагонист кальция нимодипин (60 мг каждые 4 часа) снижает вероятность отсроченной ишемии головного мозга примерно у 1/3 больных и улучшает исход. Все пациенты должны получать этот препарат с самого начала лечения.

• Во избежание гиповолемии пациент должен получать не менее 3 л физиологического раствора в день.

• В случае гипонатриемии не следует ограничивать объем вводимой жидкости, так как это может привести к снижению объема плазмы. Лечение должно проводиться с применением гипертонического солевого раствора или флюдрокортизона.

• Следует отказаться от применения антигипертензивных препаратов, если пациент получает эту терапию.

• Если развиваются клинические признаки отсроченной ишемии головного мозга, стандартной практикой является проведение 3-Г терапии (гиперволемия, гемодилюция и гипертензия), однако в рандомизированных контролируемых исследованиях не получено никаких доказательств ее пользы. Первоначально необходимы препараты, увеличивающие объем плазмы, например гелофузин. Если признаки ишемии сохраняются, необходимо вызвать гипертонию при помощи инотропных препаратов (но только в том случае, если аневризма была закрыта, в противном случае существует высокий риск повторного кровоизлияния).

• Если применение 3-Г терапии не помогает справиться с неврологическим дефицитом, улучшить перфузию головного мозга может баллонная ангиопластика с вливанием папаверина или без него, но и в этом случае не было опубликовано данных контрольных исследований с подтверждением положительного эффекта.

• Другие методы лечения включают использование сульфата магния. Первоначальные исследования отметили возможный эффект, но полных данных пока нет.

з) Исход аневризмы сосуда головного мозга. Результат лечения случайно найденных аневризм, будь то эндоваскулярный или хирургический метод, зависит от возраста больного, локализации и размера аневризм. Общая летальность, как сообщается в международном исследовании неразорвавшихся аневризм, составляет около 1-2% при заболеваемости около 10%.

После субарахноидального кровоизлияния (САК) 10-15% больных умирают, не доехав до больницы, а еще 15% умирают в течение первых 24 часов. У госпитализированных в нейрохирургическое отделение пациентов результаты зависят от возраста, клинического состояния, количества крови на КТ, локализации и размера аневризмы, а также от наличия сопутствующих заболеваний.

WFNS шкала субарахноидального кровоизлияния (САК).
Данные национального исследования САК в Великобритании, показывающие влияние класса WFNS на исход.

источник

Аневризмы мозговых сосудов представляют собой патологию с характерной триадой симптомов: общих, неврологических и гемодинамических. Сложность своевременной диагностики определяется их многообразием и неспецифичностью, а в ряде случаев – полным отсутствием. Выраженная коморбидность (наличие сразу нескольких заболеваний) также способствует затрудненному и несвоевременному выявлению болезни.

Показывает ли МРТ головного мозга аневризму и как еще ее можно определить? Рассмотрим алгоритм диагностики в деталях.

Обследование рекомендовано лицам, у которых наблюдаются следующие симптомы:

  • Упорные головные боли, не купируемые приемом анальгетиков;
  • Шаткая походка;
  • Отставание одной ноги при ходьбе;
  • Снижение зрения и слуха без видимых причин;
  • Опущение век;
  • Склонность к обморокам;
  • Высокая гипертензия, не купируемая приемом гипотензивных средств;
  • Чувство «распирания» в голове;
  • Судороги;
  • Преходящее онемение конечностей, мимических мышц, языка.

Последовательность выявления и постановки диагноза для плановых больных:

  1. Опрос (у невролога, нейрохирурга, терапевта);
  2. Осмотр (неврологом, офтальмологом, терапевтом);
  3. Объективное обследование;
  4. Лабораторная диагностика;
  5. Люмбальная пункция;
  6. Рентгенография черепа;
  7. Транскраниальная допплерография;
  8. Ангиография сосудов шеи (что такое ангиография сосудов?);
  9. ЭЭГ;
  10. КТ;
  11. МРТ.

Алгоритм диагностики у экстренных больных, поступивших с подозрением на осложнения, сокращается:

  1. Опрос и осмотр (если больной в сознании);
  2. Определение жизненных показателей (давление, частота дыхания и сердцебиения);
  3. Лабораторное обследование;
  4. Ангиография сосудов шеи;
  5. КТ (или МРТ).

Предлагаем узнать о таких методиках диагностики, как УЗДГ и РЭГ.

В «золотой стандарт» диагностики входят ангиография, КТ и МРТ. Данные методы служат непосредственному выявлению выпячивания и позволяют охарактеризовать его параметры.

В анамнезе – хронические сосудистые, дегенеративные и системные заболевания (атеросклероз, гипертензия, заболевания артерий). Возможно указание на перенесенный инфаркт или инсульт.

Жалобы – на головные боли, шум в ушах, обмороки, исчезновение чувствительности и обоняния, снижение слуха, миопия, вспышки и «мушки» перед глазами, нарушения походки (семенящая, симптом «пингвиньей походки».

Диагностика по жалобам затруднена, поскольку пациенты могут указывать на симптомы сопутствующих болезней (одышка, гипертонические кризы, отеки, бессонница).

Осмотр у терапевта позволяет выявить нарушения походки, покраснение лица, шеи и зоны декольте, одышку. Осмотр у невролога – менингеальные знаки (ригидность шейных мышц, симптомы Брудзинского, симптомы натяжения), нисходящий нистагм, исчезновение зрачкового рефлекса, расширение зрачков (мидриаз). Осмотр у офтальмолога позволяет выявить сужение артерии и расширение вен сетчатки.

Метод позволяет заподозрить аневризму лишь косвенно. Выявляют признаки сопутствующих заболеваний (отеки ног, артериальную гипертензию, одышку), а также проявления основной патологии: тахикардию, видимое набухание мягких тканей головы и симптом очков (при гидроцефалии).

В биохимическом анализе крови возможно обнаружение повышенного уровня глюкозы (более 6,2 ммоль/л), холестерина (более 5,12 ммоль/л), триглицеридов (более 1,82 ммоль/л). Косвенно указывает на патологию лейкоцитоз (до 15000-20000/л) в общем анализе крови.

Ликвор вытекает под давлением. Высокий цитоз. В полученном ликворе – примесь крови (эритроциты), ксантомная жидкость.

Метод выполняется редко ввиду низкой эффективности. Косвенно на аневризму указывают изменение формы борозд костей черепа, сглаженность их внутренней поверхности. Рентгенография позволяет дифференцировать аневризму с опухолями, кистами и другими новообразованиями нервной ткани.

Метод позволяет определить скорость кровотока в пораженной и здоровых артериях. Специфическим симптомом является повышение индекса Линдегаарда более 6 (соотношения скоростей кровотока во внутренней сонной и среднемозговой артериях).

Косвенные признаки — изменение контура сосуда и ограниченное расширение его диаметра. Явными признаками осложненной аневризмы служат подтекание контраста за пределы сосудистой сети, тень пристеночного тромба. При мешотчатой разновидности выявляется округлая тень с шейкой, при веретеновидной – участок равномерно расширенной сосудистой стенки.

Метод позволяет зарегистрировать исчезновение нормальных электрических импульсов с поверхности мозга (альфа-ритма). Появляются патологические дельта- и тета-волны.

Выявляют округлое образование, заполненное кровью и связанное с артерией, окруженное зоной локального отека. При веретеновидных образованиях сосуд имеет колбообразное расширение, плавно переходящее в здоровую зону. Определяются сосудистый спазм ниже расширения, сдавление костей черепа и мозговых структур (при большом скоплении крови), очаг геморрагического инсульта.

Достоверно указывает на аневризму выявление образования, связанного с артерией и заполненного кровью. Дополнительные признаки – отек мозговой ткани, скопление крови в желудочках мозга, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние, очаги некроза.

Читайте также:  Алкоголь при аневризме сосудов головного мозга


  • Основные виды аневризм головного мозга и их характеристика.
  • Самая распространенная форма — мешотчатая.
  • Симптомы, экстренная помощь и последствия разрыва аневризмы.
  • Современные хирургические подходы к лечению. Когда можно обойтись без операции?

Церебральную аневризму дифференцируют со следующими патологиями:

  • Ангиома и ангиосаркома;
  • Киста;
  • Опухоль;
  • Ушиб мозга;
  • Кровоизлияние в мозг (субарахноидальное, субдуральное, внутрижелудочковое);
  • Травма;
  • Сосудистая мальформация.

    Ангиома и ангиосаркома – опухоли, развивающиеся из стенки сосуда. В отличие от аневризмы, опухоли более склонны к прогрессивному росту, сдавлению тканей и костей черепа.

Образования часто бывают заполнены кровью, легкоранимы и склонны к распаду, что причиняет больному нестерпимые головные боли. Метод подтверждения диагноза – послеоперационная биопсия.

Инструментальная диагностика часто не позволяет отличить опухоль диаметром менее 1 см от аневризмы.

  • Киста – доброкачественное новообразование, заполненное ликвором и не связанное с артериальной сетью. Течение медленно прогрессирующее и более доброкачественное, клиника может нарастать годами. Кистозные образования выявляются посредством рентгенографии, КТ и МРТ.
  • Сосудистая мальформация – патологический шунт между артерией и веной, часто врожденного характера. Для заболевания характерно развитие разнообразной клиники в детском и подростковом возрасте. Как правило, в анамнезе у больных отсутствует хроническая патология. Мальформации выявляют посредством ангиографии (попадание контраста в венозное русло), КТ и МРТ.
  • Внутричерепная опухоль – доброкачественное или злокачественное не полостное образование, развивающееся из структур мозга и черепа.

    Рентгенография позволяет определить сдавление черепа, костную опухоль (остеому). С помощью КТ и МРТ достоверно характеризуют размеры, форму и локализацию образования, однако окончательный диагноз выставляют с помощью биопсии.

  • Сотрясение и ушиб мозга проявляют себя минимальными жалобами (бессонница, головная боль, лихорадка, шум в ушах). В анамнезе – удар головой. Ангиография неэффективна. На рентгенографии, КТ и МРТ при ушибе выявляют зону локального отека без кровотечения. При сотрясении анатомические изменения отсутствуют.
  • Кровоизлияние. Кровоизлияние может быть как первичным, так и вторичным (осложнение аневризмы, травмы). При любом типе кровоизлияния характерны симптомы геморрагического инсульта, судороги, нестерпимые головные боли. При обширном кровоизлиянии возможна кома. Разрывы внутричерепных сосудов, синусов и мозговых оболочек определяются с помощью ангиографии, КТ и МРТ. Зачастую окончательный диагноз выставляется во время операции.
  • Травма головы. В анамнезе – физическое повреждение, потеря сознания, нарушения памяти. Травму позволяют определить как внешние признаки (смещение костей черепа, симптом «очков», набухание мягких тканей, наружное кровотечение), так и инструментальные методы – рентгенография, КТ, МРТ.
  • Диагностика церебральных аневризм – это комплекс мероприятий, включающий в себя врачебное, лабораторное и инструментальное обследования. Обращение за медицинской помощью рекомендовано всем лицам, имеющим симптомы данного заболевания. Среди групп риска проводится профилактический скрининг, направленный на выявление аневризм на ранних стадиях.

    источник

    Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

    Ассоциация нейрохирургов России

    КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ НЕРАЗОРВАВШИХСЯ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва, 2015)

    Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 14.10.2015 г. Красноярск

    Введение
    В последние годы число обращений пациентов с неразорвавшимися аневризмами (НА) в нейрохирургические учреждения неуклонно возрастает. Опубликованные в зарубежной литературе серии по анализу этой патологии содержат до нескольких сотен, а кооперативные исследования – до нескольких тысяч больных.
    Учитывая, что неразорвавшиеся аневризмы потенциально могут стать источником внутричерепного кровоизлияния, возникла необходимость определения тактики ведения и лечения этих больных. Единой точки зрения по этому вопросу не существует, хотя в последние годы рекомендации различных клиник все более совпадают по различным позициям и становятся более конкретными. Основной проблемой при выявлении неразорвавшейся аневризмы является оценка вероятного риска ее разрыва. Несмотря на опубликованные незначительные показатели первичных кровоизлияний из ранее неразорвавшихся аневризм [28, 75, 90], существуют группы больных с высоким риском разрыва аневризм. К таким факторам риска относят как морфологические особенности выявленной аневризмы (несколько куполов, неровность тела аневризмы, соотношение размера аневризмы к диаметру несущего сосуда, расположение, большой и гигантский размеры, увеличение размеров аневризмы с течением времени и т.д.), так и семейный анамнез кровоизлияния из аневризмы, наличие ряда вредных привычек, таких как курение, присутствие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия). Существенное увеличение пациентов с диагностированными неразорвавшимися аневризмами в РФ и накопление значительного опыта хирургического лечения этой патологии явилось обоснованием для создания российского рекомендательного протокола по ведению и лечению больных с НА.

    В настоящее время этиология и патогенез НА рассматриваются в рамках этиологии и патогенеза аневризм в целом. Факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на немодифицируемые и модифицируемые. К первым относят: генетические факторы [12, 26, 100]; ряд наследственных заболеваний [4, 9, 13, 19, 21, 84, 85, 99, 106, 120]; возраст и пол [6, 30, 31, 35, 40, 41, 62, 66, 71, 97, 103, 114, 115]. Во вторую группу входят: артериальная гипертония, курение, алкоголь, лекарства и вещества с симптомиметическим действием, пероральные контрацептивы [31, 32, 36, 45, 52, 53, 114]. Доказательность степени влияния этих факторов на формирование аневризм, в том числе, неразорвавшихся, различна.

    Многие десятилетия распространенность аневризм в популяции определяли по частоте клинически проявившихся аневризм. Эта цифра составляла, с учетом всех типов проявления, не более 15 человек на 100 000 населения (0,015%).
    Появление и повсеместное распространение неинвазивных методов исследования мозга, особенно неинвазивной ангиографии, привело к выявлению аневризм, не проявившихся клинически, что принципиально изменило представления о распространенности патологии.
    По результатам метаанализа наиболее крупных исследований (68 исследований, 1931 – 2008гг) анализировавших распространенность НА [105], носителями аневризм в популяции в целом являются в среднем 2,8% человек. Было выявлено, что чаще аневризмы встречаются у женщин, а также в возрастной группе старше 30 лет.
    Для людей без сопутствующей патологии со средним возрастом 50 лет эта цифра составляет 3,2% [96]. В различных исследованиях распространенность НА колеблется в зависимости от года исследования и его дизайна (метод обследования, возрастная группа, пол, сопутствующие заболевания и т.д.) [28, 49, 65, 103, 110]. Эти различия позволили авторам американского протокола по неразорвавшимся аневризмам (Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association) сделать заключение о том, что распространенность НА неизвестна и требует дальнейшего проспективного изучения [96].
    Множественные (2 и более) аневризмы были найдены у 15% — 30% пациентов с НА [23, 38, 43, 67, 73, 102]. Факторы риска выявления множественных аневризм – женский пол, курение, наличие артериальной гипертензии, семейный анамнез цереброваскулярных заболеваний и применение гормональной заместительной терапии в постменопаузальный период [36, 52].
    Несмотря на различия ряда данных, в целом сведения о распространённости НА в разных исследованиях, особенно последних лет, схожи, и можно ориентироваться на цифру около 3%. Эктраполяция полученных данных на население РФ позволяет предположить, что около 4 млн человек в нашей стране являются носителями НА.

    Группы повышенного риска выявления НА

    Пол и возраст

    Частота выявления НА увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрастной группе от 50 до 60 лет. Чаще аневризмы выявляются у женщин, в независимости от возрастной категории [6, 30, 31, 35, 40, 41, 62, 66, 71, 97, 103, 114, 115].

    Сопутствующие заболевания
    Пациенты с перечисленными ниже заболеваниями входят в группу повышенного риска обнаружения неразорвавшихся аневризм [4, 9, 13, 19, 21, 84, 85, 99, 106, 120]:
    — аутосомно-доминантный поликистоз почек (частота обнаружения аневризм в 3-14 раз выше по сравнению с основной популяцией)
    — синдром Элерса-Данло IV типа
    — синдром Марфана
    — коарктация аорты
    — двустворчатый аортальный клапан
    — эластическая псевдоксантома
    — наследственная геморрагическая телеангиэктазия
    — нейрофиброматоз 1 типа
    — недостаточность α1-антитрипсина
    — фиброзномышечная дисплазия
    — феохромацитома
    — сидром Кляйнфельтера
    — туберозный склероз
    — Синдром Нунан (наследственное сочетание стеноза клапанов лёгочной артерии, гипертелоризма, оттопыренных ушных раковин и др. нарушений)
    — недостаточность α-глюкозидазы
    — первичная карликовость с микроцефалией и остеодисплазией
    — внутричерепные артериовенозные мальформации

    «Семейные аневризмы»
    По данным различных исследований [9, 55, 56, 76-78, 83, 86, 94] частота встречаемости «семейных аневризм» составляет от 7 до 20% в зависимости от различных методов оценки семейного анамнеза и анализа полученных данных. Чаще выявляют неразорвавшиеся аневризмы среди родственников первого поколения пациента с разрывом аневризмы – около 4% [74, 94], с некоторой большей встречаемостью среди сибсов пациента, чем среди его детей.
    К факторам, повышающим вероятность обнаружения аневризмы среди родственников больного, перенесшего САК, относят следующие: старший возраст, женский пол, курение, наличие в анамнезе гипертонической болезни, гиперхолестеринемия, семейный анамнез поликистозной болезни почек, семейный анамнез наличия САК или аневризмы у 2 и более родственников [74]. Частота выявления неразорвавшихся аневризм у родственников первой степени родства при наличии в анамнезе аневризм и/или САК у 2 и более членов их семей составляет от 8,7% [76] до 19,1% (старше 30 лет, наличие таких отягощающих факторов, как курение и гипертоническая болезнь) [9].

    Риск разрыва аневризмы

    Данные рандомизированных исследований
    В настоящее время доступны данные двух крупных рандомизированных мультицентровых проспективных исследований, в которых оценивали риск разрыва случайно выявленной асимптомной аневризмы – UCAS (The Unruptured Cerebral Aneurysms Study) [97] и ISUIA (The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) [114].
    По данным исследования ISUIA факторами риска разрыва НА являлись: размер 7 и более мм, локализация в вертебробазилярном бассейне или в области задней соединительной артерии, наличие в анамнезе САК из другой аневризмы (разница значима для аневризм размером менее 7 мм) (см. таблицу 1) [114].
    По данным исследования UCAS [97], проведенного в Японии, ежегодный риск разрыва аневризмы сильно варьировал в зависимости от размера аневризмы: 0.36% для аневризм размерами 3-4 мм, 0.50% — 5-6 мм, 1.69% — 7-9 мм, 4.37% — 10-24 мм и 33.4% для гигантских аневризм (размером 25 и более мм). Риск разрыва увеличивался при расположении аневризмы в области ПСА или ЗСА и при наличии дочерних куполов. Авторы отметили, что данные, полученные в ходе этого исследования, отражают более высокий риск разрыва аневризм в японской популяции и не могут быть перенесены на другие популяции.

    Таблица 1. Риск разрыва НА в зависимости от ее размера и локализации (по данным ISUIA [114]).

    Пятилетний кумулятивный риск разрыва в соответствии с размером и расположением аневризмы
    7-12 мм 13-24 мм 25 мм
    Группа 1 Группа 2
    Кавернозный отдел ВСА (n=210) 3.0% 6.4%
    ПСА и ПМА/СМА/ВСА

    (n=1037)

    1.5% 2.6% 14.5% 40% ВББ/ЗМА\ЗСА (n=445) 2.5% 3.4% 14.5% 18.4% 50% ПСА= передняя соединительная артерия, ПМА – передняя мозговая артерия, СМА –

    средняя мозговая артерия, ВСА – внутренняя сонная артерия, ВББ – вертебробазилярный бассейн, ЗМА – задняя мозговая артерия, ЗСА – задняя соединительная артерия
    Группа 1 – пациентов без САК

    Группа 2 – пациенты с САК в анамнезе при разрыве другой аневризмы

    Предрасполагающие факторы риска разрыва аневризмы

    Рост аневризмы
    К факторам, ответственным за рост аневризм с течением времени, относят повышенное АД, гемодинамический стресс в зависимости от формы аневризмы и ее расположения, изначальный размер аневризмы, воспаление в стенке аневризмы, женский пол, курение, молодой возраст, избыточное употребление алкоголя. Отмечается повышенный риск роста аневризм у пациентов с наличием инсульта или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, и при выявлении множественных аневризм [39, 58, 89].
    Проспективное исследование, проведенное в США и включавшее пациентов с аневризмами диаметром менее 7 мм и без наличия САК в анамнезе (всего 319 аневризм) не зафиксировало ни одного разрыва аневризмы за период наблюдения в течение 2,4 лет. Однако за период наблюдения был отмечен рост аневризмы как минимум на 0,75 мм у 5,4% пациентов в течение года [10].
    Отмечено, что ежегодный риск разрыва «растущей» аневризмы может превышать данный показатель у аневризмы без роста в 12 раз [58, 71, 104].

    Морфологические параметры и локализация
    Наибольшая частота кровоизлияний характерна для аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области ПСА и перикаллезной артерии [111,121]. Аневризмы в области СМА менее подвержены риску разрыва.
    Больший риск разрыва аневризмы отмечают при выявлении следующих морфологических параметров: больший размер, неправильная форма и/или наличие дивертикулов, узкая шейка аневризмы, соотношение максимального размера аневризмы к диаметру несущей артерии более 2,05, соотношение высоты аневризмы к диаметру шейки более 1,6 [47, 80, 111, 121].

    Другие факторы
    Факторами риска разрыва НА являются молодой возраст, курение, артериальная гипертензия, женский пол, наличие в анамнезе САК из другой аневризмы, семейный анамнез САК [10, 61].

    НА наиболее часто определяются в ходе обследования больных после кровоизлияния из другой аневризмы, а также при наличии у больного неврологической симптоматики или возникновения внезапной головной боли или изменения ее характера. В исследовании ISUIA неразорвавшаяся аневризма была выявлена у пациентов в ходе обследования по поводу кровоизлияния из другой аневризмы (30.4%), головной боли (23.7%), ТИА или ОНМК по ишемическому типу (10.5% и 10.6% соответственно), поражения черепных нервов (8.0%), судорожных припадков (2.9%), появления симптомов объемного образования головного мозга (2.7%), субдуральной или внутримозговой гематомы (1.2%), опухоли головного мозга (0.8%), демиелинизирующих заболеваний головного мозга (0.4%) и неопределенных “приступов” (7.1%) [114].
    Характер проявления НА влияет на естественное течение заболевания и на выбор тактики лечения. Отмечено, что среди неразорвавшихся симптомных аневризм риск кровоизлияния в 4 раза выше по сравнению с асимптомными, случайно выявленными, аневризмами [111].

    Диагностика

    Возможности методов нейровизуализации аневризм резко расширились в последнее десятилетие, включая применение дигитальной субтракционной ангиографии в 2D и 3D режимах, МР-ангиографии и КТ-ангиографии.
    После выявления неразорвавшейся аневризмы необходимо оценить ее анатомические особенности (и, что возможно будет доступно в широкой практике в будущем, гемодинамические параметры) как при первичном исследовании, так и при обследовании в динамике для определения дальнейшей тактики лечения [22, 63, 122].

    Методы обследования

    Магнитно-резонансная томография (МР-ангиография)
    Для выявлении аневризм используют времяпролетную (TOF) МР-ангиографию и/или контрастные методы, чувствительность составляет от 74% до 98% [81]. Исследование необходимо проводить на аппаратах с напряжением магнитного поля не менее 1,5 Тесла. Чувствительность метода повышается размере аневризм 3 и более мм [51, 68, 72]. Недавно проведенный анализ результатов диагностики аневризм размерами 5 мм и менее с использованием 3T TOF МР-ангиографии с объемной визуализацией показал высокую точность данного метода — 96.4%–97.3% [50].
    К преимуществам данного метода, благодаря которым его можно использовать как метод выбора для скриннинга, направленного на выявление НА [рекомендация], относят неинвазивность и отсутствие рентгеновского облучения.

    Компьютерная томография в ангиографическом режиме (КТ-ангиография)
    Чувствительность, специфичность и точность КТ-ангиографии в диагностике аневризм составляет 96.3%, 100% и 94.6% соответственно. При милиарных аневризмах размером менее 3 мм эти показатели составляют 81.8%, 100% и 93.3% соответственно [108].
    При проведенном в 2003 мета-анализе 21 исследования, включавших 1251 пациентов, выявлено, что чувствительность и специфичность КТ-ангиографии составляет 93.3% и 87.8% соответственно в сравнении с цифровой церебральной ангиографией [14]. Выполнение КТ-ангиографии позволяет оценить наличие кальцификатов в стенке аневризмы и тромбов в ее полости [70]. Однако 3D-реконструкция может не совсем точно отражать истинную анатомию и размеры шейки/купола/несущего сосуда, особенно при аневризмах малых размеров (менее 5 мм) [29].

    Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА)
    ДСА остается «золотым стандартом» в диагностике аневризм, особенно с введением в рутинную практику 3D-ротационной ангиографии, для выявления аневризм менее 3 мм и сосудов малого диаметра (в том числе, перфорирующих артерий) [20, 29, 46, 60, 91, 95, 101, 102, 116]. ДСА не может быть использована как скриннинговое исследование в связи с необходимостью госпитализации пациентов и наличием вероятных осложнений при проведении манипуляции, таких как аллергическая реакция на контраст, ОНМК по ишемическому типу, разрыв аневризмы, повреждение артерии, гематома в области пункции артерии и другие [34, 82]. Количество осложнения при проведении ДСА, включая постоянный неврологический дефицит у пациентов с аневризмами, САК и АВМ, не превышает 0.07% [17].
    Проведение ДСА нецелесообразно [рекомендация] у пациентов с аутосомно-доминатным поликистозом почек, почечной недостаточностью, синдромом Элерса-Данло.

    Анализ изображений [рекомендации]
    При выявлении аневризмы, независимо от того, какой метод использовался, необходимо определить ряд параметров для уточнения тактики лечения и проведения динамического наблюдения. Необходимо оценить размеры шейки аневризмы, соотношение диаметра купола к диаметру шейки, угол расположения аневризмы относительно несущего сосуда (для латеральных аневризм), соотношение максимального размера купола к диаметру несущего сосуда, размеры аневризмы в 3 плоскостях [63].

    Скриннинг
    Определенные группы в популяции, имеющие повышенный риск обнаружения аневризм головного мозга, подлежат проведению скрининга. Пациент перед проведением обследования должен быть информирован о возможных последствиях как проведения самого исследования, так и различных видов лечения или консервативного лечения, включая такие психологические факторы, как стресс и тревогу, если аневризма будет обнаружена. Учитывая данные эпидемиологических исследований, можно рекомендовать проводить неинвазивные методы скрининга каждому человеку в общей популяции после 30 лет в независимости от наличия или отсутствия факторов риска обнаружения аневризмы. Если при первом обследовании данных за аневризму не обнаружено, повторное обследование можно рекомендовать по достижении 50 лет.

    Проведение скрининга показано [рекомендации]:
    — среди семей с наличием 1 и более членов с церебральной аневризмой в анамнезе;
    — пациентам с семейным аневризматическим анамнезом/наличием геморрагического инсульта у одного и более членов семьи и наличием аутосомно-доминатного поликистоза почек, синдромом Элерса-Данло IV типа — частота обнаружения НА достигает 6% — 23% [69,118]
    — пациентам с первичной карликовостью с микроцефалией и остеодисплазией [5] – у 52% обнаруживаются НА
    — у пациентов с коарктацией аорты (выявляемость НА достигает 10.3% [18] или двустворчатым аортальным клапаном [18, 27, 118]
    — родственникам первой линии больных с САК — частота обнаружения неразорвавшихся аневризм среди этой группы достигает 4%-19% с некоторым преобладанием среди сибсов в сравнении с детьми пациентов с САК [44, 54, 109, 117]
    — пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом почек и без семейного анамнеза аневризмы/геморрагического инсульта — у 6% — 11% выявляется церебральная аневризма [69, 118]
    К факторам, повышающим риск обнаружения аневризм у всех популяционных групп, перечисленных выше, относят женский пол, курение, артериальную гипертензию [7, 9]

    Получить консультацию по медтуризму

    Хирургическое лечение пациентов с неразорвавшимися аневризмами

    Отбор пациентов с неразорвавшимися аневризмами на операцию [рекомендации]
    Проведение операции по поводу НА сосудов головного мозга показано при наличии одного и/или нескольких следующих факторов риска разрыва аневризмы:
    • размер аневризмы 7 и более мм

    • несферическая форма и наличие дивертикулов
    • латеральное расположение аневризмы
    • коэффициент соотношения высоты купола аневризмы к диаметру шейки аневризмы более 1,6
    • коэффициент соотношения максимального размера аневризмы к диаметру несущего сосуда более 2,05
    • угол отклонения латеральной аневризмы от несущей артерии более 1120
    • рост размера аневризмы на 0,75 мм и более в течение 6 месяцев
    • появление новых клинических проявлений (симптомы поражения черепных нервов, появление и/или изменение характера головных болей, ишемические нарушения в бассейне несущей аневризму артерии)
    • незамкнутость артериального круга большого мозга
    • «перианевризматическое» окружение – контакт аневризмы с ТМО, костями черепа, черепными нервами, артериями и венами
    • множественные аневризмы
    • наличие в анамнезе кровоизлияния из другой аневризмы
    • курение
    • артериальная гипертензия

    При выявлении у больного НА размерами 3 мм и менее хирургическое лечение не показано, больному необходимо проведение динамического наблюдения с повторными обследованиями через 6, 12 месяцев и затем каждые 2 года [стандарт]. Подобному же наблюдению подлежат пациенты, отказавшиеся от хирургического лечения [стандарт].
    При выявлении аневризм размерами от 3 до 7 мм необходимо измерение морфологических параметров аневризмы, вопрос о проведении хирургического лечения принимается индивидуально с учетом факторов риска (возраст, пол, наличие в анамнезе курения, гипертонической болезни, наличие «семейного» анамнеза, наличие генетических заболеваний) [рекомендации].
    Больной с НА должен быть информирован о характере болезни, возможных вариантах течения, возможных осложнениях хирургического вмешательства [стандарт].

    Обследование в нейрохирургическом стационаре [рекомендации]
    После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:
    — подробный неврологический осмотр;
    — КТ-АГ или МР-АГ головного мозга при поступлении в том случае, если: с момента предыдущего исследования прошло более 6 месяцев; отмечено изменение в неврологическом статусе больного за время с момента выявления аневризмы до госпитализации; качество ранее выполненных КТ и/или МРТ низкое.
    — проведение ДСА (в 2D и 3D режимах) показано пациентам со «сложными» аневризмами для оценки их морфологических особенностей и выбором тактики хирургического лечения; также больным с аневризмами размерами менее 7 мм для оценки их морфологических параметров и уточнения рисков разрыва.

    Читайте также:  Андрей миронов аневризма головного мозга

    Хирургические вмешательства у пациентов с неразорвавшимися церебральными аневризмами [рекомендации]
    1) Микрохирургическое лечение:
    — пациенты в возрасте до 60 лет
    — аневризмы доступной локализации
    — аневризмы большого и гигантского размера, оказывающие объемное воздействие на окружающие структуры
    — частично тромбированные аневризмы
    — при необходимости выполнения комбинированных (микрохирургическое выключение аневризмы из кровотока и реваскуляризирующие вмешательства) операций.

    2) Эндоваскулярное лечение:
    — пациенты в возрасте старше 60 лет
    — локализация аневризм в вертебробазилярном бассейне, в области кавернозного отдела или офтальмического сегмента ВСА
    — наличие декомпенсированных соматических заболеваний

    Интраоперационный контроль эффективности прямого хирургического вмешательства [рекомендации]
    Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы и состоятельности кровотока по несущей артерии и функционально значимым ветвям выполняют следующее:
    — пункция аневризмы и/или вскрытие просвета аневризмы
    — визуальная оценка области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп)
    — контактная интраоперационной допплерографии/флуометрия
    — интраоперационная ангиография с использованием индоцианина зеленого

    Оценка результатов операции и исходов лечения больных, динамическое наблюдение за пациентами после выключения аневризмы из кровотока
    Окончательную оценку исходов проводят в сроки не ранее 6 месяцев после операции. Более раннюю оценку (при выписке больного) выполняют как промежуточный этап. Оценку исходов лечения проводят по шкале исходов Глазго.
    Пациентам с оперированными церебральными аневризмами, вне зависимости от типа хирургического вмешательства, необходимо проведение контрольных обследований для исключения повторного заполнения аневризмы, оценки остаточной заполняющейся части аневризмы, а также для выявления аневризм de novo [63] [стандарт].
    Для проведения динамического наблюдения за пациентами после операции возможно выполнение МР-ангиографии, КТ-ангиографии или ДСА.
    Несмотря на то, что применение МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничивается наличием возможных артефактов от металлических имплантов, таких как клипсы, стенты и спирали, эти методы остаются достаточно эффективными для послеоперационного контроля [1, 2, 48, 88, 92]. Напряженность поля при выполнении контрольной МР-ангиографии должна быть 1,5 Тесла [опция].
    Применение КТ-ангиографии для динамического наблюдения может быть ограничено в связи с нежелательностью рентгеновского облучения у ряда пациентов [70, 79, 98, 107].
    Использование ДСА в качестве контрольного обследования у пациентов с оперированными аневризмами ограничено в связи с инвазивностью обследования и наличием радиационной нагрузки [24, 76].
    После проведенного хирургического лечения контрольную ДСА в ранние сроки (до 2 недель после операции) выполняют в том случае, если аневризма не была полностью выключена, при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса. Повторное исследование после микрохирургической операции необходимо провести в течение 6-12 месяцев после вмешательства [рекомендация].
    После выполнения эндоваскулярного вмешательства необходимо выполнение контрольного обследования (ДСА) в период от 6 до 12 месяцев после операции [1, 2, 3, 48, 72, 87, 92] [рекомендации]. Время последующих контрольных обследований зависит от характера окклюзии аневризмы при вмешательстве и первом контрольном обследовании, а также от состояния пациента. При наличии резидуальной аневризмы после эмболизации или стентирования обязательно проведение обследований в отдаленном периоде, так как возможны кровоизлияния и рост остаточной части аневризмы. Показано проведение серии контрольных обследований при аневризмах с широкой шейкой, больших и гигантских аневризмах, так как у них имеется высокий риск повторного заполнения [10, 93].
    Всем пациентам, входящим в популяционные группы риска по формированию аневризм, независимо от вида оперативного вмешательства, после завершения периода наблюдения можно рекомендовать выполнение неинвазивных методов обследования (МР- или КТ-ангиографии) 1 раз в 5 лет для исключения формирования аневризм de novo [рекомендация].

    Динамическое наблюдение за пациентами с неразорвавшимися церебральными аневризмами, не получавшими хирургического лечения [рекомендации]
    Пациентам с неразорвавшимися аневризмами сосудов головного мозга, которые не получали хирургического лечения, необходимо проведение нейровизуализационного обследования в динамике для исключения роста аневризмы, изменения ее формы и появление других факторов риска ее разрыва [4, 11, 24, 25, 37, 42, 59, 64].
    1) При отсутствии противопоказаний основной методикой для проведения динамического наблюдения является TOF MRA (времяпролётная магнитно-резонансная ангиография), а также у пациентов с почечной недостаточностью и тем, у кого имеет значение доза полученного рентгеновского облучения.
    2) КТ-ангиография головного мозга является методом выбора у пациентов с противопоказаниями к проведению МРТ или при наличии аневризм, которые не могут быть правильно оценены с помощью МРТ (милиарные аневризмы менее 3 мм, «сложные» аневризмы).
    3) Первое динамическое обследование после выявления неразорвавшейся аневризмы необходимо проводить в период от 6 до 12 месяцев [8, 33, 56, 112, 113]. Затем рекомендуется проводить обследование 1 раз в год или каждые 2 года при отсутствии признаков роста аневризмы и/или изменения ее других морфологических параметров (формы, расположение относительно несущего сосуда и т.д.) [113].

    Больного с неразорвавшейся аневризмой сосудов головного мозга, при наличии показаний к хирургическому лечению, необходимо госпитализировать в плановом порядке в стационары, где имеются:
    — нейрохирургическое отделение;
    — специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;
    — специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;
    — отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ, спиральной КТ-ангиографии, МР-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения ДСА и выполнения эндовазальных операций;
    — операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);
    — отделение нейрореанимации.

    1. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России
      1. 1.Agid R, Schaaf M, Farb R. CE-MRA for follow-up of aneurysms post stent-assisted coiling. Interv Neuroradiol. 2012;18:275–283. 2. Anzalone N, Scomazzoni F, Cirillo M, Cadioli M, Iadanza A, Kirchin MA, Scotti G. Follow-up of coiled cerebral aneurysms: comparison of three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography at 3 tesla with three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography and contrast-enhanced magnetic resonance angiography at 1.5 Tesla. Invest Radiol. 2008;43:559–567. doi: 10.1097/RLI.0b013e31817e9b0b. 3. Anzalone N, Scomazzoni F, Cirillo M, Righi C, Simionato F, Cadioli M, Iadanza A, Kirchin MA, Scotti G. Follow-up of coiled cerebral aneurysms at 3T: comparison of 3D time-of-flight MR angiography and contrast-enhanced MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1530–1536. doi: 10.3174/ajnr.A1166. 4. Badani KK, Hemal AK, Menon M. Autosomal dominant polycystic kidney disease and pain: a review of the disease from aetiology, evaluation, past surgical treatment options to current practice. J Postgrad Med. 2004;50:222–226. 5. Bober MB, Khan N, Kaplan J, Lewis K, Feinstein JA, Scott CI Jr, Steinberg GK. Majewski osteodysplastic primordial dwarfism type II (MOPD II): expanding the vascular phenotype. Am J Med Genet A. 2010;152A:960–965. doi: 10.1002/ajmg.a.33252. 6. Brinjikji W, Rabinstein AA, Lanzino G, Cloft HJ. Racial and ethnic disparities in the treatment of unruptured intracranial aneurysms: a study of the Nationwide Inpatient Sample 2001–2009. Stroke. 2012;43:3200–3206. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.671214. 7. Broderick JP, Brown RD Jr, Sauerbeck L, Hornung R, Huston J 3rd, Woo D, Anderson C, Rouleau G, Kleindorfer D, Flaherty ML, Meissner I, Foroud T, Moomaw EC, Connolly ES; FIA Study Investigators. Greater rupture risk for familial as compared to sporadic unruptured intracranial aneurysms. Stroke. 2009;40:1952–1957. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.542571. 8. Brown RD. Unruptured intracranial aneurysms. Semin Neurol. 2010;30:537–544. doi: 10.1055/s-0030-1268858. 9. Brown RD Jr, Huston J, Hornung R, Foroud T, Kallmes DF, Kleindorfer D, Meissner I, Woo D, Sauerbeck L, Broderick J. Screening for brain aneurysm in the Familial Intracranial Aneurysm study: frequency and predictors of lesion detection. J Neurosurg. 2008;108:1132–1138. doi:10.3171/JNS/2008/108/6/1132. 10. Bruneau M, Rynkowski M, Smida-Rynkowska K, Brotchi J, De Witte O, Lubicz B. Long-term follow-up survey reveals a high yield, up to 30% of atients presenting newly detected aneurysms more than 10 years after ruptured intracranial aneurysms clipping. Neurosurg Rev. 2011;34:485– 496. doi: 10.1007/s10143-011-0332-7. 11. Burns JD, Huston J 3rd, Layton KF, Piepgras DG, Brown RD Jr. Intracranial aneurysm enlargement on serial magnetic resonance angiography: frequency and risk factors. Stroke. 2009;40:406–411. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.519165. 12. Caranci F, Briganti F, Cirillo L, Leonardi M, Muto M. Epidemiology and genetics of intracranial aneurysms. Eur J Radiol. 2013;82:1598–1605. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.12.026 13.Chapman AB, Rubinstein D, Hughes R, Stears JC, Earnest MP, Johnson AM, Gabow PA, Kaehny WD. Intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 1992;327:916– 920. doi: 10.1056/NEJM199209243271303. 14. Chappell ET, Moure FC, Good MC. Comparison of computed tomographic angiography with digital subtraction angiography in the diagnosis of cerebral aneurysms: a meta-analysis. Neurosurgery. 2003;52:624–631. 15. Chen M, Ouyang B, Goldstein-Smith L, Feldman L. Oral contraceptive and hormone replacement therapy in women with cerebral aneurysms. J Neurointerv Surg. 2011;3:163–166. doi: 10.1136/jnis.2010.003855. 16. Chien A, Liang F, Sayre J, Salamon N, Villablanca P, Viсuela F. Enlargement of small, asymptomatic, unruptured intracranial aneurysms in patients with no history of subarachnoid hemorrhage: the different factors related to the growth of single and multiple aneurysms. J Neurosurg. 2013;119:190–197. doi: 10.3171/2013.3.JNS121469. 17. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: a meta-analysis. Stroke. 1999;30:317–320. doi:10.1161/01.STR.30.2.317. 18. Connolly HM, Huston J 3rd, Brown RD Jr, Warnes CA, Ammash NM, Tajik AJ. Intracranial aneurysms in patients with coarctation of the aorta: a prospective magnetic resonance angiographic study of 100 patients. Mayo Clin Proc. 2003;78:1491–1499. doi: 10.4065/78.12.1491. 19. Conway JE, Hutchins GM, Tamargo RJ. Marfan syndrome is not associated with intracranial aneurysms. Stroke. 1999;30:1632–1636. 20. Dammert S, Krings T, Moller-Hartmann W, Ueffing E, Hans FJ, Willmes K, Mull M, Thron A. Detection of intracranial aneurysms with multislice CT: comparison with conventional angiography. Neuroradiology. 2004;46:427–434. doi: 10.1007/s00234-003-1155-1. 21. DeMeo DL, Silverman EK. Alpha1-antitrypsin deficiency, 2: genetic aspects of alpha(1)-antitrypsin deficiency: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk. Thorax. 2004;59:259–264. 22. Delgado Almandoz JE, Jagadeesan BD, Refai D, Moran CJ, Cross DT 3rd, Chicoine MR, Rich KM, Diringer MN, Dacey RG Jr, Derdeyn CP, Zipfel GJ. Diagnostic yield of computed tomography angiography and magnetic resonance angiography in patients with catheter angiographynegative subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2012;117:309–315. doi: 10.3171/2012.4.JNS112306. 23. Ellamushi HE, Grieve JP, Jager HR, Kitchen ND. Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2001;94:728– 732. doi: 10.3171/jns.2001.94.5.0728. 24. Ferns SP, Sprengers ME, van Rooij WJ, van den Berg R, Velthuis BK, de Kort GA, Sluzewski M, van Zwam WH, Rinkel GJ, Majoie CB. De novo aneurysm formation and growth of untreated aneurysms: a 5-year MRA follow-up in a large cohort of patients with coiled aneurysms and review of the literature. Stroke. 2011;42:313–318. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.591594. 25. Ferns SP, Majoie CB, Sluzewski M, van Rooij WJ. Late adverse events in coiled ruptured aneurysms with incomplete occlusion at 6-month angiographic follow-up. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:464–469. doi: 10.3174/ajnr.A1841. 26. Foroud T, Koller DL, Lai D, Sauerbeck L, Anderson C, Ko N, Deka R, Mosley TH, Fornage M, Woo D, Moomaw CJ, Hornung R, Huston J, Meissner I, Bailey-Wilson JE, Langefeld C, Rouleau G, Connolly ES, Worrall BB, Kleindorfer D, Flaherty ML, Martini S, Mackey J, De Los Rios La Rosa F, Brown RD Jr, Broderick JP; FIA Study Investigators. Genome-wide association study of intracranial aneurysms confirms role of Anril and SOX17 in disease risk. Stroke. 2012;43:2846–2852. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.656397. 27. Germain DP, Herrera-Guzman Y. Vascular Ehlers-Danlos syndrome. Ann Genet. 2004;47:1–9 28.34. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Blaha MJ, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Mackey RH, Magid DJ, Marcus GM, Marelli A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS, Mussolino ME, Neumar RW, Nichol G, Pandey DK, Paynter NP, Reeves MJ, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo D, Turner MB; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:e28–e292. doi: 10.1161/01. cir.0000441139.02102.80. 29. Hirai T, Korogi Y, Ono K, Murata Y, Suginohara K, Omori T, Uemura S, Takahashi M. Preoperative evaluation of intracranial aneurysms: usefulness of intraarterial 3D CT angiography and conventional angiography with a combined unit: initial experience. Radiology. 2001;220:499–505. doi: 10.1148/radiology.220.2.r01au20499. 30. Horikoshi T, Akiyama I, Yamagata Z, Nukui H. Retrospective analysis of the prevalence of asymptomatic cerebral aneurysm in 4518 patients undergoing magnetic resonance angiography: when does cerebral aneurysm develop? Neurol Med Chir (Tokyo). 2002;42:105–112. 31. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: risk of rupture and risks of surgical intervention [published correction appears in N Engl J Med. 1999;340:744]. N Engl J Med. 1998;339:1725–1733. 32. Irazabal MV, Huston J 3rd, Kubly V, Rossetti S, Sundsbak JL, Hogan MC, Harris PC, Brown RD Jr, Torres VE. Extended follow-up of unruptured intracranial aneurysms detected by presymptomatic screening in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1274–1285. doi: 10.2215/CJN.09731110. 33. Ishibashi T, Murayama Y, Urashima M, Saguchi T, Ebara M, Arakawa H, Irie K, Takao H, Abe T. Unruptured intracranial aneurysms: incidence of rupture and risk factors. Stroke. 2009;40:313–316. doi: 10.1161/ STROKEAHA.108.521674. 34. Jackson A, Stewart G, Wood A, Gillespie JE. Transient global amnesia and cortical blindness after vertebral angiography: further evidence for the role of arterial spasm. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16(suppl):955–959. 35. Jeon TY, Jeon P, Kim KH. Prevalence of unruptured intracranial aneurysm on MR angiography. Korean J Radiol. 2011;12:547–553. doi:10.3348/kjr.2011.12.5.547. 36. Johnston SC, Colford JM Jr, Gress DR. Oral contraceptives and the risk of subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Neurology. 1998;51:411–418. 37. Jiang T, Wang P, Qian Y, Zheng X, Xiao L, Yu S, Liu S. A follow-up study of autosomal dominant polycystic kidney disease with intracranial aneurysms using 3.0 T three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography. Eur J Radiol. 2013;82:1840–1845. doi: 10.1016/j.ejrad.2013.01.024. 38. Juvela S. Risk factors for multiple intracranial aneurysms. Stroke.2000;31:392–397. doi: 10.1161/01.STR.31.2.392. 39. Juvela S. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: risks for aneurysm formation, growth, and rupture. Acta Neurochir Suppl. 2002;82:27–30. 40. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. J Neurosurg. 1993;79:174– 182. doi: 10.3171/jns.1993.79.2.0174. 41. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg. 2000;93:379–387. doi: 10.3171/jns.2000.93.3.0379. 42. Juvela S, Poussa K, Porras M. Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. Stroke. 2001;32:485– 491. doi: 10.1161/01.STR.32.2.485. 43. Kaminogo M, Yonekura M, Shibata S. Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population. Stroke. 2003;34:16–21. doi: 10.1161/01.STR.0000046763.48330.AD. 44. Kissela BM, Sauerbeck L, Woo D, Khoury J, Carrozzella J, Pancioli A, Jauch E, Moomaw CJ, Shukla R, Gebel J, Fontaine R, Broderick J. Subarachnoid hemorrhage: a preventable disease with a heritable component. Stroke. 2002;33:1321–1326. doi: 10.1161/01.STR.0000014773.5773. 45. Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Alcohol use and subsequent cerebrovascular disease hospitalizations. Stroke. 1989;20:741–746. doi: 10.1161/01.STR.20.6.741. 46. Kucukay F, Okten RS, Tekiner A, Dagli M, Gocek C, Bayar MA, Cumhur T. Three-dimensional volume rendering digital subtraction angiography in comparison with two-dimensional digital subtraction angiography and rotational angiography for detecting aneurysms and their morphological properties in patients with subarachnoid hemorrhage. Eur J Radiol. 2012;81:2794–2800. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.10.006. 47. Lall RR, Eddleman CS, Bendok BR, Batjer HH. Unruptured intracranial aneurysms and the assessment of rupture risk based on anatomical and morphological factors: sifting through the sands of data. Neurosurg Focus. 2009;26:E2. doi: 10.3171/2009.2.FOCUS0921. 48. Lavoie P, Gariйpy JL, Milot G, Jodoin S, Bйdard F, Trottier F, Verreault R. Residual flow after cerebral aneurysm coil occlusion: diagnostic accuracy of MR angiography. Stroke. 2012;43:740–746. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.635300. 49. Li MH, Chen SW, Li YD, Chen YC, Cheng YS, Hu DJ, Tan HQ, Wu Q, Wang W, Sun ZK, Wei XE, Zhang JY, Qiao RH, Zong WH, Zhang Y, Lou W, Chen ZY, Zhu Y, Peng DR, Ding SX, Xu XF, Hou XH, Jia WP. Prevalence of unruptured cerebral aneurysms in Chinese adults aged 35 to 75 years: a cross- sectional study. Ann Intern Med. 2013;159:514–521. doi: 10.7326/0003-4819-159-8-201310150-00004. 50. Li MH, Li YD, Gu BX, Cheng YS, Wang W, Tan HQ, Chen YC. Accurate diagnosis of small cerebral aneurysms ≤5 mm in diameter with 3.0-T MR angiography. Radiology. 2014;271:553–560. doi: 10.1148/radiol.14122770. 51.Li MH, Cheng YS, Li YD, Fang C, Chen SW, Wang W, Hu DJ, Xu HW. Large-cohort comparison between three-dimensional time-of-flight magnetic resonance and rotational digital subtraction angiographies in intracranial aneurysm detection. Stroke. 2009;40:3127–3129. doi: 10.1161/ STROKEAHA.109.553800. 52.Lindegеrd B, Hillbom M, Brody S. High-dose estrogen-progestagen oral contraceptives: a risk factor for aneurysmal subarachnoid hemorrhage? Acta Neurol Scand. 1987;76:37–45. 53. Lindgren AE, Kurki MI, Riihinen A, Koivisto T, Ronkainen A, Rinne J, Hernesniemi J, Eriksson JG, Jддskelдinen JE, von und zu Fraunberg M. Hypertension predisposes to the formation of saccular intracranial aneurysms in 467 unruptured and 1053 ruptured patients in Eastern Finland. Ann Med. 2014;46:169–176. doi: 10.3109/07853890.2014.883168. 54. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Cigarette smoking, alcohol use, and subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1992;23:1242–1249. doi: 10.1161/01.STR.23.9.1242. 55.64. Lozano AM, Leblanc R. Familial intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1987;66:522–528. doi: 10.3171/jns.1987.66.4.0522. 56. Loumiotis I, Wagenbach A, Brown RD Jr, Lanzino G. Small (
      Крылов Владимир Викторович академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист нейрохирург Министерства Здравоохранения Российской Федерации
      Элиава Шалва Шалвович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением сосудистой нейрохирургии НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко
      Яковлев Сергей Борисович Доктор медицинских наук, заведующий отделением эндоваскулярной нейрохирургии НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко
      Хейреддин Али Садек Доктор медицинских наук, врач отделения сосудистой нейрохирургии НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко
      Белоусова Ольга Бенуановна Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения сосудистой нейрохирургии НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко
      Полунина Наталья Алексеевна Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

      Определение понятий

      Стандарт
      Общепринятые принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

      Рекомендация
      Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

      Опция
      Лечебные и диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

      Не рекомендуется
      Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

      источник