Меню Рубрики

Анестезия при аневризмах головного мозга

К сосудистым заболеваниям, подлежащим хирургической коррекции, относятся внутричерепные аневризмы и артериовенозные мальформации.

Мешотчатые аневризмы возникают в месте соединения сосудов, артерии мозга имеют более слабый, менее эластичный мышечный слой, чем системные сосуды. Они могут возникать на фоне атеросклероза, поликистоза почек, врожденных геморрагических телеангиоэктазий, коарктации аорты и синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Клайнфелтера. Микотические аневризмы могут возникать при ревматической лихорадке.

Наиболее типичная локализация: система внутренних сонных артерий (41 %), передняя мозговая артерия (34%) и средняя мозговая артерия (20%).

В основном встречаются у мужчин, чаще в возрастной группе 40-60 лет, и в 25% случаев — множественны. В Великобритании встречаются у 10-28 на 100 000 населения в год. В проспективных ангиографических исследованиях аневризмы обнаруживаются в 6% случаев.

Обычно разрыв аневризмы происходит не ранее, чем ее размер достигает 5 мм в диаметре. В дальнейшем они проявляются как субарахноидальные или внутримозговые кровоизлияния. Классическими симптомами субарахноидального кровоизлияния являются внезапно возникшая тяжелая головная боль с потерей сознания, которая в нетяжелых случаях может быть преходящей. Иногда у пациентов развивается фокальный неврологический дефицит, вызываемый сдавлением окружающих структур увеличивающейся в размерах аневризмой.

Градация субарахноидальных кровоизлияний (Всемирная федерация нейрохирургов): выраженность субарахноидального кровоизлияния влияет на летальность и тяжесть осложнений. Она также ценна для принятия решения оперировать или готовиться к операции (1-3 степень), или ждать (4-5 степень):

Степень Шкала ком Глазго Двигательный дефицит
1 15
2 13-14
3 13-14 +
4 7-12 +/-
5 3-6 +/-
  • Расширенные артерии и вены, не имеющие промежуточных капилляров.
  • Клинически могут проявляться субарахноидальными кровоизлияниями или судорогами.
  • Усиленный кровоток в этих образованиях может формировать синдром «обкрадывания» окружающих тканей с развитием ишемии.
  • Основная причина летальности — первичное и повторные кровотечения. Наиболее опасны первые 24 ч, в течение которых риск возобновления кровотечения составляет 4%. В последующие 4 нед. сохраняется риск 1,5% в день.
  • При каждом эпизоде повторного кровотечения риск смерти составляет 60%. Цель лечения — предупреждение повторных кровотечений из аневризм хирургическим клипированием или эндоваскулярной облитерацией.
  • Вмешательство ранее откладывали на срок до 10 сут, так как ранние вмешательства более трудны, предпочтительнее дождаться, когда минует пик вазоспазма.
  • Включение в лечение нимодипина улучшает результаты ранних вмешательств; идеально его применение в течение первых 72 ч с момента субарахноидального кровоизлияния. Пациенты с выраженностью симптоматики 1-й и 2-й степени могут быть оперированы немедленно.
  • Отсроченный неврологический дефицит может проявляться фокальными или диффузными выпадениями и является основной причиной летальности после субарахноидальных кровоизлияний, в большей степени на летальность влияют только повторные кровотечения.
  • Связан с вазоспазмом, вызываемым веществами, выделяющимися в процессе гемолиза субарахноидально излившейся крови. Среди этих веществ наиболее активен, по-видимому, оксигемоглобин.
  • Хотя ангиографически вазоспазм выявляется приблизительно у 75% обследованных пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, только у половины этих пациентов развивается отсроченный неврологический дефицит. У 20% пациентов, имеющих соответствующие симптомы, вазоспазм приведет к развитию инсульта или летальному исходу, несмотря на оптимальное лечение.
  • Периодами наибольшей выраженности отсроченного неврологического дефицита будут 3-12 дни и 2-я неделя после первичного кровотечения. В связи со все более ранним выполнением хирургических вмешательств, в настоящее время такой пик обычно приходится на послеоперационный период.
  • Блокаторы кальциевых каналов. Нимодипин — относительно селективный антагонист кальциевых каналов, эффективно преодолевающий гематоэнцефалический барьер. Его начинают с момента выставления диагноза и продолжают в течение 3 нед. через зонд или орально дозами по 60 мг каждые 4 ч. Кроме того, его можно назначить внутривенно (1 мг/ч с повышением дозы до 2 мг/ч) через центральную или периферическую вену с медленной инфузией жидкости. Нимодипин может вызвать системную гипотензию, которую следует агрессивно корригировать инфузией жидкостей и, при необходимости, катехоламинами.
  • Гипертензивная, гиперволемическая терапия с гемодилюцией или без нее («терапия трех Г»). Это лечение основывается на теоретическом предположении о том, что вазоспазм можно предупредить или корригировать оптимизацией МК. Цель такой терапии — повышение сердечного выброса и АД объемной экспансией, а затем вазоактивными препаратами. Достигаемая таким образом гемодилюция может улучшить МК за счет снижения вязкости. Существуют различные мнения относительно того, какие для этого следует применять растворы и препараты и каких гемодинамических показателей следует добиваться. Предлагаются следующие значения: САД 15%, ЦВД > 12 мм рт. ст., гематокрит 30- 35%. Некоторые центры высказываются в пользу применения катетера легочной артерии для мониторирования лечения. Для повышения САД применяют норадреналин (0,0025-0,3 мкг/кг/мин) или добутамин 15 мкг/кг/мин).
  • В некоторых центрах также применяют баллонную ангиопластику либо интраартериальное введение папаверина.

Кровь в субарахноидальном пространстве может препятствовать оттоку СМЖ, что, в свою очередь, может привести к гидроцефалии и повышению ВЧД. Резкое снижение давления после установки вентрикулярного дренажа может повысить риск повторного кровотечения за счет снижения интрамурального давления вокруг аневризмы. Гидроцефалию необходимо выявить при помощи КТ до развития соответствующего неврологического истощения, которое может перейти в отсроченный неврологический дефицит или вазоспазм.

  • К ним относятся судороги и отек мозга.

Жизнеугрожающие сопутствующие соматические осложнения развиваются у приблизительно 40% пациентов, и становятся причиной около 23% летальных исходов после субарахноидальных кровоизлияний. Значительная часть кардиореспираторных осложнений после САК развиваются как следствие симпатической дестабилизации и выброса катехоламинов.

    После САК могут развиться левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок, которые, впрочем, могут быть корригированы добутамином вне зависимости от их тяжести. При эхокардиографическом обследовании пациентов с САК, в почти 45% случаев выявляется фракция выброса

источник

Сосудистая патология головного мозга представлена артериальными и артериовенозными мальформациями. Особенности развития, клинической манифестации, закономерности формирования основных патогенетических путей предопределяют ряд специфических особенностей анестезии, в том числе и у относительно компенсированных пациентов.

Предоперационная подготовка пациентов, оперируемых «открытым способом» должна быть направлена на профилактику повторного разрыва (контроль артериальной гипертензии), восстановление цереброваскулярной реактивности, разрешение церебрального вазоспазма и предотвращение вторичных ишемических нарушений. При субарахноидально-вентрикулярных кровоизлияниях рассматривается вопрос о вентрикулостомии, которая способствует санации ликвора, компенсации ВЧГ, развивающейся при окклюзии ликворопроводящих путей сгустками. Эвакуация ликвора не должна быть излишней, так как снижение на этом фоне ВЧД может также спровоцировать разрыв. Обязательно следует уточнить запас крови и ее препаратов на случай кровотечения. Не рекомендуется начинать анестезию при отсутствии возможности прибегнуть к гемотрансфузии более чем через 5 минут после начала кровотечения.

Премедикация чаще всего стандартная, однако, большее внимание стоит уделить седативному компоненту. Выраженная психо-эмоциональная реакция на фоне неадекватной премедикации может привести к артериальной гипертензии, спровоцировать повторный разрыв мальформации. Аналогичная реакция возможна при простейших анестезиологических манипуляциях. В случае принятия решения о целесообразности канюляции периферического артериального сосуда, необходимо позаботится об усилении анальгетического компонента премедикации. Лучшим является назначение наркотических анальгетиков. В случае недостаточности седативного эффекта премедикации, следует рассмотреть вопрос о дополнительном введении препаратов внутривенно непосредственно на операционном столе.

При подготовке к анестезии следует учитывать факт приема больным церебральных антагонистов Ca2+ (нимодипин, нимотоп), рекомендуемых для профилактики и лечения вазоспазма. Их сочетание с препаратами для индукции анестезии может привести к выраженной гипотензии. Практическим вариантом коррекции возникающих реакций является увеличение темпа волемической поддержки, так как в подобных ситуациях обычно имеет место снижение ОПС с увеличением производительности сердца.

Желательна катетеризация центральной (чаще подключичной) и периферической вены. Это обусловлено массивностью возможного кровоизлияния при интраоперационном разрыве аневризмы, техническими трудностями по остановке кровотечения (ограниченность визуализации). При этом может возникнуть необходимость струйного введения кровезаменителей всеми возможными способами при одновременном использование гипотензивных средств, что затруднительно при наличии одного венозного доступа.

Расширение объема мониторинга при плановых оперативных вмешательствах продиктовано задачами, стоящими перед анестезиологом. В данном случае это постоянный контроль уровня АД, который лучше осуществлять с помощью прямого (инвазивного) измерения.

Индукцию анестезии проводят с учетом нежелательности прессорной реакции, которая может возникнуть при применении некоторых анестетиков (кетамин) или в ответ на интубацию трахеи (недостаточная глубина анестезии). В случае необходимости для поддержания нормального уровня АД можно применить периферические вазодилятаторы — нитроглицерин или его аналоги (не забывая об адекватности индукции анестезии). Выраженное снижение АД, наблюдаемое при явлениях гиповолемии, низких компенсаторных резервах кровообращения, на фоне гипотензивной терапии, компенсируется волемически и (или) за счет инотропной поддержки. При отсутствии признаков ВЧГ, сохранении ауторегуляторного резерва оптимальная индукция анестезии достигается сочетанным введением кетамина и фентанила. При этом нивелируются реакции системной гемодинамики на каждый из компонентов в отдельности. Однако препаратами выбора у этих пациентов являются барбитураты, пропофол, этомидат, позволяющие в отсутствии локальных нарушений МК надеяться на доза-зависимое снижение системной и церебральной перфузии.

Сосудистая патология головного мозга. При проведении респираторной терапии, особенно в начале анестезии (дыхание через маску), нельзя допускать выраженной гипервентиляции. Быстро развивающаяся в ответ на гипервентиляцию церебральная вазоконстрикция приводит к резкому снижению ВЧД, что, особенно на фоне артериальной гипертензии, способствует повышению трансмурального давления в теле аневризмы и повышает вероятность ее разрыва.

Поддержание анестезии проводится комбинированным использованием наркотических анальгетиков (фентанил, су- и альфентанил) и какого-либо гипнотика (закиси азота — 60-70%, изофлюрана —

Премедикация у больных с церебральными аневризмами сопря­жена с рядом трудностей. Так, весьма редко удается снять воз­буждение, не ухудшая неврологического статуса. Энтеральный прием диазепама в дозе 5—10мг обычно предупреждает гипер-тензию, развивающуюся в результате возбуждения, и не нару­шает функцию основных органных систем.

7. Как проводить вводный и основной наркоз у больных с церебральной аневризмой?Инвазивные методы наблюдения заключаются прежде всего во введении

катетера в артерию для динамического наблюдения за давлением и газовым составом крови. Центральный венозный катетер позволяет контролиро­вать давление в центральных венах, обеспечивает удобный до­ступ для экстренного введения медикаментов и отсасывания воздушных эмболов, если придать больному положение сидя. Специфические цели анестезии не требуют пояснений. При спазме мозговых сосудов необходимо избегать гипотензии, при которой еще более снижается перфузия мозга. Риск повторных кровоизлияний можно уменьшить путем регулирования артери­ального давления и его снижения в случае гипертензии. При этом предпочтительнее пользоваться сосудорасширяющими средствами или же мощными ингаляционными анестетиками. Оптимальные условия для операции достигаются при ликвида­ции отека мозга с помощью диуретиков и гипервентиляции. Однако мероприятия по обезвоживанию представляют собой палку о двух концах: снижение внутричерепного давления сни­мает внешнее тампонирующее воздействие, оказываемое на аневризму окружающими тканями, и предрасполагает к гемор­рагии. В подобных условиях гипервентиляцию и стимуляцию диуреза следует проводить не ранее чем за 45минут до разреза твердой мозговой оболочки.

Введение катетера в субарахноидальное пространство в по­ясничном отделе позволяет судить о состоянии тургора мозга. Вводный наркоз проводят быстро большими дозами тиобарбитурата в сочетании с лидокаином и фентанилом для уменьше­ния глоточного рефлекса. Релаксация для проведения ларинго­скопии и интубации трахеи обеспечивается недеполяризующи-ми нейромышечными блокаторамиили же сукцинилхолином. Последний вводят вслед за малыми дозами недеполяризующих релаксантов. Основной наркоз проводят наркотиками или же газообразными анестетиками.

Индуцированная гипотензия помогает снизить опасность разрыва аневризмы во время операции. Среднее артериальное давление 50—60 мм рт.ст. обычно обеспечивает перфузию глав­ных органов и сохраняет достаточную дряблость аневризмы, что предохраняет ее от разрыва во время операции. После пережатия аневризмы артериальное давление можно повысить для усиления перфузии мозга.

8. Как поступать при разрыве аневризмы во время опера­ции?Разрыв аневризмы во время операции непосредственно угрожает жизни больного. Наиболее правильной тактикой в подобных случаях была бы остановка кровотечения хирургичес­ким путем, но обычно это бывает сделать очень трудно из-за обильного кровотечения. С целью выявления его источника может возникнуть необходимость на некоторое время резко сни­зить перфузию мозга. В этом случае используют быстродейст­вующие гипотензивные средства, например нитропруссид натрия. Одновременно проводят заменное переливание крови, ингаляцию 100 %кислорода и глубокую мышечную релаксацию. Сдавление сонной артерии на соответствующей стороне также эффективно для уменьшения кровотечения. После его остановки основное внимание должно быть уделено сохранению мозговой ткани. Парциальное давление кислорода необходимо поддержи­вать на уровне 150—200мм рт.ст., а двуокиси углерода —в пре­делах нормы. Введение анестетиков зависит от реакции на них со стороны сердечно-сосудистой системы. Изофлуран и барбитураты могут оказывать защитное действие в отношении мозга. Эпизоды гипотензии купируются фенилэфрином, нимодипин можно использовать для усиления мозгового кровотока. Маннитол в дозе 1г/кг позволяет ликвидировать отек мозга. Потеря жидкости из-за усиленного диуреза замещается равным объемом растворов, не содержащих декстрозу. Последующая поддержка жидкостного равновесия определяется состоянием гемодинами-ки. Не рекомендуется использовать растворы декстрозы, так как они создают предпосылки для накопления молочной кислоты, усиления ацидоза и углубления патологических изменений в участках мозга, подвергшихся ишемии. Повторные гипертони­ческие кризы способствуют усилению отека мозга, но обычно поддаются действию гидралазина и пропранолола.

Больные с церебральными аневризмами требуют более дли­тельного наблюдения

анестезиолога даже после окончания нар­коза. Интубацию и искусственную вентиляцию у них приходит­ся проводить более длительно. Дифенилгидантоин помогает купировать судороги у этих больных.

Читайте также:  Анализ крови при аневризме головного мозга

Тел.: +7 (727) 222-21-01, e-mail: [email protected], Региональные представительства

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания

Стоимость услуги — тенге с учетом комиссии.

Анестезия при клипировании аневризм сосудов головного мозга

До сих пор не проводилось обширных рандомизированных контрольных клинических исследований, демонстрирующих преимущество одного вида анестезии перед всеми другими. Сколько кетамина и сукцинилхолина вы используете для индукции? Применяете ли вы вслед за этим галотан и закись азота для поддержания анестезии? Представление о том, что все препараты равнозначно применимы для целей нейрохирургии (клипирование аневризм и др.), глубоко ошибочно и основывается на некорректных примерах (1). Итак, как мы принимаем решение в отсутствие очевидных доказательств? Когда нет выбора, мы исходим из наших собственных умозаключений, основанных на косвенных доказательствах. А эти косвенные доказательства в свою очередь базируются на экспериментальных данных «о специфических вредных влияниях, выявляемых в опытах на животных с искусственно созданной патологией, и результаты этих исследований мы принимаем в качестве показаний для большинства больных, несмотря на то, что они могут быть вредны для оставшегося меньшинства» (2). Эксперты расходятся во мнении, что считать лучшим, и даже нет единого мнения о том, что должно быть исключено. Целью этой лекции является выражение моих взглядов и доводов, которыми я их постараюсь подтвердить. И в заключение я надеюсь убедить вас в том, что необходимо обширное рандомизированное контрольное, с учетом исходов исследование.

От 1 до 2 процентов разрывов аневризм происходит во время индукции в наркоз и интубации трахеи (3, 4). По закону Лапласа, когда аневризма увеличивается и ее стенки становятся тоньше, требуется меньшее давление для достижения разрыва (5). По аналогии с раздутым баллоном аневризма может увеличиться или за счет повышения давления изнутри, или за счет уменьшения давления снаружи. Таким образом, либо повышение среднего АЛ (САД), либо внезапное падение давления цереброспинальной жидкости (ДЦЖ) или ткани мозга могут увеличить трансмуральное давление, что увеличит напряжение стенок аневризмы с угрозой ее разрыва (6, 7). Следовательно, нам необходимо избегать быстрых колебаний внутричерепного давления (ВЧД), вызываемых либо напрямую за счет повышения САД, либо косвенно, за счет рикошетной внутричерепной гипертензии после резкого снижения САД или падения ВЧД из-за потери цереброспинальной жидкости. Для вводного наркоза и интубации я выбираю тиопентал (57 мг/кг), недеполяризующий мышечный релаксант (панкурониум 0.120.15 мг/кг), фентанил (710 нг/кг) и 1.5 мг/кг лидокаина за 23 минуты до интубации. Тиопентал я выбираю из-за того, что он снижает ВЧД и давление в самой аневризме за счет уменьшения церебрального кровотока (ЦК);

источник

Разрыв мешотчатой аневризмы или артериовеноз-ной мальформаций — наиболее распространенные причины развития нетравматического геморраги­ческого инсульта. В плановом порядке операцию проводят для профилактики кровоизлияния, в экст­ренном (уже при состоявшемся разрыве и кровоиз­лиянии) — для предотвращения осложнений. Дру­гая причина нетравматического геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, воз­никшее спонтанно или как осложнение артериаль­ной гипертонии; лечение обычно консервативное.

Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения

Аневризмы обычно располагаются в местах раз­ветвления крупных артерий на основании черепа, преимущественно в передних отделах виллизиева круга. В 10-30 % случаев наблюдают множествен­ные аневризмы. Распространенность артериаль­ных аневризм мозга оценивается в 5 %, но кли­нические проявления возникают у очень немногих людей. Разрыв мешотчатой аневризмы — это наи­более распространенная причина субарахноидаль-ного кровоизлияния (CAK). Летальность сразу после разрыва составляет 10 %. Из выживших 25 % умирают в течение 3 мес из-за отсроченных ослож­нений. У Уз выживших сохраняются тяжелые оча­говые неврологические расстройства. Основная задача лечения — предотвращение разрыва анев­ризмы. Зависимость между размером аневризмы и вероятностью разрыва точно не установлена, одна-

ко при диаметре аневризмы > 7 мм показано хи­рургическое лечение. К сожалению, в большинстве случаев больные поступают в медицинское учреж­дение уже после разрыва аневризмы. Начинаю­щийся, «неполный» разрыв или «утечку» из анев­ризмы трудно выявить на KT; в этом случае диагноз субарахноидального кровоизлияния (CAK) под­тверждают при люмбальной пункции обнаружени­ем крови в цереброспинальной жидкости.

Неразорвавшиеся аневризмы

Увеличение аневризмы в размерах проявляется на­рушением функции III и VI пары черепных нервов, дефектами полей зрения, головной болью, болью в глазных яблоках и шее. При подтверждения диаг­ноза аневризмы посредством KT или ангиографии пациента доставляют в операционную, где аневриз­му клипируют или облитерируют ее полость с помо­щью различных эндоваскулярных методик. Сред­ний возраст большинства больных — 40-60 лет; в остальном состояние их здоровья хорошее.

Разрыв аневризмы

Разрыв аневризмы быстро приводит к CAK, реже — к субдурадьному или внутримозговому кровоизли­янию. Разрыв аневризмы проявляется внезапно возникающей сильной головной болью, чаще всего не сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой. Иногда наступает временная утра­та сознания из-за внезапного подъема ВЧД и сни­жения церебрального перфузионного давления. Если после первого начального подъема ВЧД быст­ро не снижается, то больной, как правило, погибает. У некоторых больных крупные кровяные сгустки сдавливают мозг и вызывают очаговую неврологи­ческую симптоматику. В легких случаях CAK про­является умеренной головной болью, рвотой и ри­гидностью затылочных мышц. К сожалению, попадание даже небольшого количества крови в су-барахноидальное пространство предрасполагает к развитию отсроченных осложнений.

Отсроченные осложнения включают цереб­ральный вазоспазм, повторный разрыв аневризмы и гидроцефалию. Церебральный вазоспазм возни­кает через 4-14 дней после CAK в 30 % случаев, являясь одной из ведущих причин осложнений и летальности. Патогенез вазоспазма неизвестен, од­нако важную роль играет образование сгустков крови вокруг сосудов мозга. Антагонисты кальция нимодипин и никардипин эффективны для профи­лактики, но не для лечения вазоспазма. Единствен­ный метод лечения при тяжелом вазоспазме —уп­равляемая гиперволемия и гипертония. Дофамин

используют для индукции только умеренной ги­пертонии, поскольку чрезмерно высокое АД повы­шает риск повторного кровоизлияния. Кортикос-тероиды не уменьшают отек мозга при CAK. Лече­ние отека мозга аналогично таковому при ЧМТ; показан мониторинг ВЧД.

Риск повторного разрыва аневризмы и вазо­спазм значительно осложняют выбор тактики ве­дения больного. Частота повторного разрыва со­ставляет 10-30 %. При стабильном состоянии больного показана ранняя операция, т. к. леталь­ность при повторном разрыве равна 60 %. Боль­шинство нейрохирургов предпочитает вначале стабилизировать состояние больного и только пос­ле этого клипировать аневризму. Субдуральные или внутримозговые гематомы при ухудшении не­врологического статуса также служат показанием к хирургическому вмешательству. Антифибрино-литические препараты (аминокапроновая кисло­та) замедляют фибринолиз кровяного сгустка и снижают риск повторного разрыва, но повышают вероятность тромбоэмболии, вазоспазма и инфар­кта мозга. Острая гидроцефалия требует немед­ленного наложения вентрикулярного дренажа, хроническая — плановой шунтирующей операции.

Предоперационный период

Выявление разрыва аневризмы и внутричерепной гипертензии имеет очень важное значение. К мо­менту операции у большинства пациентов ВЧД чаще всего нормальное, но в некоторых случаях мо­жет быть повышено. Внутричерепная гипертензия обусловлена гидроцефалией вследствие наруше­ния абсорбции цереброспинальной жидкости; при этом размеры желудочков на KT увеличены. Поми­мо неврологического исследования, значительную роль играет выявление сопутствующих заболева­ний, которые могут осложнить управляемую гипо­тонию во время операции. Артериальная гиперто­ния, а также выраженный атеросклероз сосудов почек, сердца и мозга — относительные противопо­казания к управляемой гипотонии. При CAK часто наблюдают патологические отклонения на ЭКГ, которые, как правило, обусловлены высокой ак­тивностью симпатической нервной системы, а не заболеванием сердца. Если после разрыва аневриз­мы сознание не нарушено, для профилактики по­вторного кровотечения назначают седативные пре­параты; необходимо поддерживать седацию вплоть до индукции анестезии. При внутричерепной ги­пертензии седативные препараты используют в минимальных дозах (или совсем не применяют) во избежание гиповентиляции и гиперкапнии.

Интраоперационный период

Разрыв аневризмы и кровотечение во время опера­ции могут послужить причиной смерти, поэтому перед началом вмешательства обязательно резер­вируют кровь (обычно 4 дозы эритроцитарной массы).

Главная задача анестезии (вне зависимости от методики) — профилактика разрыва аневризмы, ишемии мозга и церебрального вазоспазма. Абсо­лютно необходим мониторинг АД с помощью инт-раартериального катетера и ЦВД (или давления в легочной артерии). Нельзя допускать внезапного подъема АД во время интубации трахеи и хирурги­ческой стимуляции. Умеренная нагрузка жидко­стью под контролем ЦВД позволяет углубить уро­вень анестезии без чрезмерного уменьшения АД. Поскольку антагонисты кальция вызывают вазоди-латацию и снижают общее периферическое сосуди­стое сопротивление (ОПСС), то у больных, прини­мавших эти препараты в предоперационном перио­де, наиболее высок риск развития артериальной ги­потонии. Режим гипервентиляции использовать не следует, ибо он приводит к снижению мозгового кро-вотока, особенно при вазоспазме. Введение манни-тола после рассечения TMO облегчает работу хи­рурга и уменьшает ретракционную травму (за счет снижения объема мозга). Использовать маннитол до рассечения TMO нельзя, т. к. при быстром сниже­нии ВЧД исчезает тампонирующий эффект, пре­пятствующий разрыву аневризмы.

Управляемую гипотонию широко применяют при хирургическом лечении аневризм. Индукция гипотонии уменьшает трансмуральное напряже­ние в стенке аневризмы, снижая вероятность раз­рыва и облегчая клипирование. Управляемая ги­потония уменьшает кровопотерю и улучшает об­зор операционного поля в случае кровотечения. Ингаляционные анестетики (например, изофлю-ран) в сочетании с умеренно возвышенным поло­жением головы усиливают действие любого гипо-тензивного средства (гл. 13). Среднее АД нужно поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст., но при необходимости на короткое время допустимы и меньшие значения. Управляемую гипотонию можно использовать и при относительных проти­вопоказаниях, но АД при этом снижают умеренно и ненадолго; потребность в индукции гипотонии редко возникает до рассечения TMO. Для защиты мозга от ишемии при длительной или глубокой артериальной гипотонии, а также временном кли-пировании сосуда применяют тиопентал или уме­ренную гипотермию. В редких случаях, например при больших аневризмах базилярной артерии, ис-

пользуют полную остановку кровообращения на фоне гипотермии.

По окончании операции большинство больных можно экстубировать. Методика пробуждения — как при всех нейрохирургических операциях. Быст­рое пробуждение позволяет выполнить неврологи­ческий осмотр в операционной перед транспорти­ровкой больного в отделение интенсивной терапии.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Материал подготовила: врач-терапевт Алексеева Нина Александровна

Аневризма – это патологическое выпячивание стенки сосуда. В отличие от нормального сосуда аневризма имеет более тонкую стенку с возможностью разрыва и попаданием крови в мозг или в пространство между оболочками мозга (субарахноидальное кровоизлияние).

Основные причины образования сосудистой аневризмы врожденное нарушение строения сосудистой стенки; атеросклероз, при котором разрушается средний слой артерий и стенка истончается; изменение сосудистой стенки при воспалительном процессе.

Форма аневризмы может быть мешотчатая – с шейкой, телом и куполом; веретенообразная – при которой сосуд равномерно расширен на большом протяжении; боковая, напоминающая опухоль стенки сосуда.

По диаметру выделяют:

  • До 3 мм – очень маленькие;
  • От 4 до 15 мм – обычные;
  • От 16 до 25 мм – большие;
  • Более 25 мм – гигантские.

Часто неразорвавшиеся аневризмы протекают бессимптомно и их находят случайно при обследовании головного мозга по другому поводу.

аневризма сосуда головного мозга

Необходимо строгий подход к обоснованности хирургического вмешательства при неразорвавшейся аневризме в связи с возможными осложнениями в ходе операции. Показанием к операции считаются аневризмы размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

В случае, если у пациента имеются показания к хирургическому удалению неразорвавшейся аневризмы, он госпитализируется в плановом порядке в клинику, которая должна соответствовать следующим требованиям:

  1. Иметь нейрохирургическое отделение, а также специалистов с опытом проведения как открытых микрохирургических вмешательств на сосудах головного мозга, так и с опытом проведения вмешательств эндоваскулярного выключения аневризм;
  2. Иметь рентгендиагностическое отделение, с возможностью проведения спиральной компьютерной ангиографии, магнитно – резонансной ангиографии, дигитальной субтракционной ангиографии;
  3. Операционная должна быть оснащена специальным оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм;
  4. Иметь отделение нейрореанимации.

Подготовка к операции – важная составляющая успешного лечения.

Проводят общеклинические исследования (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на определение инфекций (ВИЧ. RW, вирусный гепатит), рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ), консультации специалистов (невролога, терапевта и других специалистов по показаниям).

Все перечисленные исследования можно сделать в клинике при госпитализации, но возможно пройти эти исследования амбулаторно, до госпитализации.

Для выбора метода хирургического вмешательства проводятся исследования, позволяющие оценить характер и строение аневризмы, а также состояние тканей головного мозга.

  • Магнитно – резонансная (времяпролетная) ангиография. Данная методика позволяет получить четкую картину аневризмы при размере аневризмы 3 мм и более.
  • Компьютерная томография в ангиографическом режиме. При данном обследовании удается выявить наличие кальцификатов в стенке и тромбов внутри аневризмы. Однако, данная методика уступает магнитно – резонансной ангиографии по точности отражения строения аневризмы размером менее 5 мм.
  • Дигитальная субтракционная ангиография. На сегодняшний день это исследование остается «золотым стандартом» в распознавании аневризм с размером менее 3 мм и сосудов малого диаметра. Проводится исследование только в условиях стационара, в связи с возможностью возникновения осложнений при его проведении.

Магнитно – резонансную ангиографию и компьютерную томографию в ангиографическом режиме можно провести до госпитализации в клинику, при условии, что от момента проведения исследования до госпитализации прошло не более 6 месяцев, за время, прошедшее с момента проведения исследований не произошло изменений в состоянии пациента и исследования проведены при соблюдении всех необходимых технических требований.

До операции регулируются цифры артериального давления до стабильно нормальных цифр, приводят в соответствие уровень сахара крови при сахарном диабете, при обострении хронических заболеваний – добиваются компенсации состояния.

Читайте также:  Алкоголь при аневризме сосудов головного мозга

После того, как все необходимые обследования пройдены и установлено, что противопоказаний к операции нет, пациент помещается в клинику. Его осматривает хирург, поясняет план операции и возможные осложнения, с пациентом беседует анестезиолог. Больной заполняет анкету и дает согласие на операцию.

Накануне операции с шести вечера запрещается принимать пищу и пить воду, если операция планируется после 12 можно позволить легкий ужин. Соблюдение этого условия очень важно для обеспечения безопасной общей анестезии.

Перед операцией необходимо принять душ и вымыть голову. Чистота – это профилактика инфекционных осложнений.

Все непонятные вопросы необходимо уточнить у врача или у среднего медперсонала, что поможет в какой-то мере снять предоперационное волнение, связанное с вмешательством.

Для хирургического удаления аневризмы используется как открытые вмешательства на головном мозге: клипирование аневризмы; упрочение стенок аневризмы с помощью укутывания аневризмы хирургической марлей; прекращение кровотока по артерии с помощью наложения клипс на артерию до аневризмы или до и после аневризмы (треппинг), так и эндоваскулярные методики.

Прямые хирургические вмешательства по поводу церебральной аневризмы относятся к высокотехнологичным манипуляциям и требуют от хирурга опыта и владения микрохирургической техникой.

Трудоемкость операции заключается в необходимости выделить сосуд и аневризму таким образом, чтобы не допустить разрыв аневризмы и повреждение тканей головного мозга.

Проводятся такие операции преимущественно лицам молодого возраста, с учетом возможности провести коррекцию аневризмы из открытого доступа.

Операция проводится под общей анестезией и длится несколько часов.

Во время вмешательства осуществляется постоянный контроль основных функций организма:

  1. Контролируются основные параметры работы организма и головного мозга;
  2. Коррегируется артериальное давление, проводится защита тканей мозга от ишемии и т.д.

Схематично ход открытой операции на аневризме головного мозга можно представить следующим образом:

  • Выполняется трепанация черепа;
  • Затем кранитомом в черепе вырезается отверстие, отделенная часть кости поднимается и удаляется (после завершения операции данная часть кости возвращается на место);
  • Вскрывается твердая мозговая оболочка и хирург получает доступ к головному мозгу;
  • Выделяется патологическая (несущая) артерия и сама аневризма;
  • На шейку аневризмы, у её основания, накладывают клипсу – самозажимающееся микроустройство с браншами, бранши пережимают шейку аневризмы и выключают аневризму из кровотока;
  • Во время операции обязательно контролируется радикальность выключения аневризмы из кровотока с помощью прокола аневризмы, аневризма исследуется с помощью контактной ультразвуковой допплерографии, возможен осмотр аневризмы через микроскоп или эндоскоп, а также проведение интраоперационной флюоресцентной ангиографии;
  • Завершают операцию на аневризме головного мозга ушиванием твердой мозговой оболочки, вырезанная часть черепа возвращается на место и закрепляется титановыми пластинками и винтами.

Эффективность выключения аневризмы при клипировании достигает 98%.

Показаниями являются:

  1. Возраст старше 60 лет;
  2. Наличие тяжелых заболеваний;
  3. Аневризмы, сложные для доступа при открытом вмешательстве.

Достоинством эндоваскулярного лечения является его малотравматичность и короткий послеоперационный период.

Операция проводится под общей анестезией, так как необходим полный контроль артериального давления и положения пациента на операционном столе.

Все манипуляции на сосудах проводятся под рентгенологическим контролем в рентгеноперационной. Вмешательство осуществляется в основном через прокол в области бедренной складки, откуда через бедренную артерию по направлению к аневризме проводится катетер, аневризма полностью заполняется платиновыми микроспиралями и отключается от кровотока.

В настоящее время для эндоваскулярной коррекции аневризмы с широкой шейкой используются методики защиты шейки аневризмы с целью профилактики выпадения микроспиралей в несущий сосуд:

    эндоваскулярное лечение аневризмы

    Временная защита шейки аневризмы баллоном (метод баллон – ассистенции), когда в область несущего сосуда вставляется катетер с баллоном, который раздувается и после этого в аневризму вводятся микроспирали, после чего баллон удаляется;

  • Постоянная защита шейки аневризмы с помощью стента, который вводится в сосуд и остается в сосуде постоянно. Стент имеет ячейки, через которые в полость аневризмы вводятся микроспирали и аневризма отключается от кровотока;
  • Введение в сосуд поток – перенаправляющего стента, который обладает высокой плотностью и направляет кровь по сосуду таким образом, что кровь не поступает в аневризму и аневризма тромбируется, то есть исключается возможность её разрыва. Полное тромбирование аневризмы происходит в течение 4 – 6 месяцев после вмешательства.
  • После установки стентов любого вида в течение трех месяцев необходим прием препаратов для профилактики тромбоза стента, что необходимо учитывать при выборе данной методики вмешательства.

    После операции пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения медицинского персонала, где он начинает самостоятельно дышать, после чего его переводят в отделение интенсивной терапии. Время нахождения в отделении интенсивной терапии зависит от сложности и особенностей течения оперативного вмешательства и анестезии и составляет 24-48 часов.

    Затем уже в неврологическом отделении продолжается наблюдение и лечение пациента в течение одной – двух недель, в зависимости от прямого или эндоваскулярного вида вмешательства. Некоторым пациентам понадобится пройти реабилитацию.

    Длительность послеоперационного периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств значительно короче, чем после прямых операций и составляет 5 – 6 дней при отсутствии осложнений.

    Возможны осложнения, связанные с неблагоприятной реакцией на анестезию, повреждением стенки сосуда во время операции. К последствиям вмешательства относится образование тромбов, отек головного мозга, инфекция, инсульт, судороги, затруднение речи, ухудшение зрения, памяти, равновесия, координации движения и т. п.

    Однако, удаление аневризмы до её разрыва, при условии выполнения вмешательства в специализированной клинике, имеющей большой опыт хирургической коррекции сосудистых аневризм, минимизирует возможность тяжелых осложнений и несравнима с тяжелыми последствиями разрыва аневризмы мозговой артерии. Кроме того, часть осложнений устраняются по ходу хирургического вмешательства или сразу же в послеоперационном периоде. В ряде случаев потребуется длительный период реабилитации с использованием физиотерапевтических методик, работа с логопедом при речевых трудностях, помощь психолога, специалиста по лечебной физкультуре, массажиста и т.д.

    Полное восстановление после открытых операций занимает до двух месяцев, после эндоваскулярных операций пациенты возвращаются к полноценной жизни за меньшее время. Длительность восстановления зависит от состояния здоровья пациента до операции, послеоперационных осложнений.

    Аневризма до и после эндоваскулярной операции

    После краниотомии несколько дней ощущается боль в ране, по мере заживления раны ощущается зуд, возможен отек в этой области и онемение в течение нескольких месяцев.

    Примерно две недели могут наблюдаться головные боли, беспокоит усталость и чувство тревоги до восьми недель после открытой операции. Поэтому рекомендуется дневной сон во второй половине дня.

    Пациент должен находиться под наблюдением невролога, принимать необходимые препараты, обезболивающие. В течение года необходимо избегать контактных видов спорта, подъема тяжести более 2 – 2,5 кг, длительного сидения.

    Если работа не связана с нагрузками, примерно через 6 недель можно обсудить с врачом возможность приступить к работе.

    Несмотря на то, что применение МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничивается наличием возможных искажений изображения от металлических клипс, стентов и спиралей, эти методы остаются достаточно результативными при послеоперационном контроле.

    Повторное исследование после открытого вмешательства рекомендуется проводить в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.

    После выполнения эндоваскулярной операции рекомендуется контрольная дигитальная субтракционная ангиография в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.

    Пациентам, имеющим предрасположенность к формированию аневризм, независимо от вида хирургического вмешательства, после завершения периода наблюдения рекомендуется выполнение магнитно – резонансной ангиографии, компьютерной томографии в ангиографическом режиме 1 раз в 5 лет для исключения формирования новых аневризм.

    Отзывы пациентов после хирургической коррекции сосудистой аневризмы головного мозга положительные. Среди побочных реакций, сохраняющихся в отсроченном периоде после операции, многие отмечают ухудшение самочувствия при перемене погоды.

    Много положительных отзывов о лечении в институте имени Н.Н.Бурденко, где за последние десять лет проведено более 400 хирургических коррекций неразорвавшихся аневризм, при положительных результатах операций.

    Операция по удалению неразорвавшейся аневризмы сосудов головного мозга проводится на бесплатной основе по квоте на проведение высокотехнологичных операций. Для чего необходимо в выбранную клинику представить соответствующие медицинские документы, и при наличии квот, будет выдан «Протокол квотного решения», пациент вносится в план операций и ждет своей очереди.

    В случае, если пациент обращается в клинику самостоятельно, без направительных документов, то операция проводится на платной основе.

    В случае платного лечения стоимость операции очень индивидуальна и зависит от используемых материалов при проведении операции, квалификации врача, времени нахождения в больнице и т. д. В среднем стоимость операции в клиниках г. Москвы по клипированию аневризмы – около 80 000 рублей, по эндоваскулярному выключению аневризмы – приблизительно 75 000 рублей.

    Учитывая высокую смертность от кровоизлияния при разрыве аневризмы, при наличии показаний рекомендуется профилактическая операция по выключению аневризмы из кровотока.

    источник

    Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии, и касается анестезиологической защиты головного мозга у больных, оперируемых по поводу опухолей головного мозга, хронических внутричерепных гематом, аневризм внутримозговых сосудов. Способ состоит в том, что в сочетании с различными анестетиками используют синтетический опиоидный пептид — даларгин. Даларгин вводится болюсно внутривенно по 1 мг каждые 30 мин в течение всей операции, начиная с этапа вскрытия твердой мозговой оболочки. Способ повышает эффективность защиты мозга. 2 табл.

    Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии.

    Выбор способа обезболивания при операциях на головном мозге является сложной проблемой, от которой во многом зависит исход заболевания. Поражение центральной нервной системы нарушает естественные защитные механизмы и механизмы регуляции функций жизненно важных органов и систем: надпочечниковая недостаточность, дегидратация — при поражении гипоталамо-гипофизарной системы, эпистатус — при поражении соответствующих отделов коры, нередко наблюдается полиорганная недостаточность, в том числе нарушения гемостаза, иммунных механизмов, диспротеинемии. Используемые в ходе анестезии препараты должны отвечать следующим требованиям: 1. Не повышать внутричерепное давление.

    2. Быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическую симптоматику.

    3. Быть минимально токсичными, даже при очень длительном применении.

    4. Сочетаться с другими препаратами — миорелаксантами, ганглиоблокаторами и др. (А.З.Маневич, В.И. Салалыкин «Нейроанестезиология», М., «Медицина» 1977 г., 320 с.).

    Известен способ защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии, заключающийся во внутривенном введении 1 мг даларгина за 2 минуты до выключения кровотока в оперируемой сонной или позвоночной артерии путем наложения сосудистых зажимов. Время реконструктивной операции на сосуде составляет 30-40 минут, а время противоишемического действия даларгина продолжается 50 минут, что обеспечивает безопасность выполнения основного этапа хирургической коррекции мозгового кровообращения. (Патент РФ N 2099077 М.кл. А 61 К 38/01, опубл. 20.12.97г., Бюллетень N 35).

    Недостатком способа является кратковременная защита головного мозга от ишемии, не учитывается способность даларгина в обеспечении адекватной нейровегетативной защиты головного мозга, его анальгетические свойства. Известен способ использования даларгина в комплексе анестезиологической защиты при хирургической коррекции врожденных пороков сердца (В.В. Лихванцев «Сравнительные аспекты применения даларгина в комплексе анестезиологической защиты при хирургической коррекции врожденных пороков сердца», «Анестезиология- реаниматология» N 4 1993г., С.23-26). При хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки и тетраде Фалло показана дозированная внутривенная инфузия даларгина (0.40-0.55 мкг/кг/мин), используются его кардиопротективное и пульмонопротективное действия.

    Недостатком способа является отсутствие рассмотрения вопроса о противоишемическом действии даларгина на головной мозг, его влияние на мозговой кровоток.

    Наиболее близким к заявляемому способу является способ интраоперационной защиты, используемый в онкоанестезиологии и выбранный нами в качестве прототипа. Способ основан на внутривенном введении даларгина по следующей методике: на фоне поддерживающей анестезии закисно-кислородной смесью 3:1, 2:1, капельно внутривенно вводят даларгин в средней дозе 58 мкг/кг/ч (скорость инфузии-25-30 капель в минуту), заменяющий применение наркотических анальгетиков при операциях на органах грудной и брюшной полости (А.В.Аленочкин. «Нейропептиды в онкоанестезиологии». В кн.: «Регуляторные пептиды в норме и при патологии (циметидины)». Чита, 1991 г. стр.69).

    Однако в этом способе даларгин используется как основное средство интраоперационной защиты от боли, для анестезии при онкологических операциях на органах грудной и брюшной полостей, что и определяет методику введения даларгина.

    Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности анестезиологической защиты головного мозга у больных, оперируемых по поводу опухолей головного мозга, хронических внутричерепных гематом, аневризм внутримозговых сосудов.

    Читайте также:  Анализы при аневризме брюшной аорты

    Поставленная задача достигается тем, что в сочетании с различными анестетиками используют синтетический опиоидный пептид — даларгин. Даларгин вводится болюсно внутривенно каждые 30 минут в течение всей операции из расчета 0,003 мг/кг/мин, начиная с этапа вскрытия твердой мозговой оболочки.

    Новизна способа заключается в следующем.

    1. Даларгин в условиях сочетания с препаратами нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол) предотвращает угнетение аэробных и активацию анаэробных процессов окисления, снижает уровень метаболизма в нервных клетках с сохранением их функциональной способности.

    2. Нейропептид уменьшает интенсивность катаболических реакций и потребность тканей в кислороде.

    3. Для снятия рефлекторных реакций с твердой мозговой оболочки во время хирургической агрессии даларгин вводится за 2-3 минуты до ее вскрытия (начало времени действия нейропептида). Введение даларгина каждые 30 минут операции обусловлено временем максимально эффективного действия препарата.

    Сущность способа заключается в следующем: всем больным, оперированным по поводу опухолей головного мозга, хронических внутричерепных гематом, аневризм внутримозговых сосудов в условиях общей анестезии, тотальной миоплегии и искусственной вентиляции легких вводился даларгин внутривенно болюсно из расчета 0,003 мг/кг/мин, предварительно растворенный в 5 мл физиологического раствора непосредственно перед введением. Индукция в наркоз осуществлялась сочетанием тиопентала натрия и оксибутирата натрия (по быстрой схеме), интубация по стандартной методике. Искусственная вентиляция легких проводилась закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1 с параметрами вентиляции согласно номограммам Редфорда. К моменту кожного разреза вводились расчетные дозировки дроперидола (0,25 мг/кг) и фентанила (0,005 мг/кг), что обеспечивало адекватную защиту на этапе разреза, костно-пластической трепанации черепа, доступа к твердой мозговой оболочке. С момента вскрытия твердой мозговой оболочки вводилась расчетная доза даларгина 0,003 мг/кг/мин, который продолжал вводиться каждые 30 минут в течение всей операции. Повторное введение дроперидола и фентонила, обуславливающих методику неролептаналгезии, не проводилось, только при ушивании твердой мозговой оболочки однократно, по мере необходимости вводился фентонил. Адекватность обезболевания оценивали по показателям артериального давления, пульса, центрального венозного давления, кислотно-основного и газового состава венозной и артериальной крови, почасового диуреза.

    Данная методика позволяет: 1. Значительно снизить вводимые дозы депрессантов ЦНС (фентанила и дроперидола), что способствовало быстрому восстановлению адекватного дыхания и сознания, появилась возможность оценки неврологического дефицита в ближайший послеоперационный период.

    2. Уменьшить дозу вводимого с целью нейровегетативной защиты головного мозга дроперидола, который наряду с фентанилом также вызывает депрессию дыхания.

    3. Обеспечить адекватную защиту головного мозга от гипоксии, улучшить микроциркуляцию, метаболизм нервных клеток, что обеспечивает безопасность проводимых операций за счет противоишемического воздействия нейропептида на клетки мозга.

    Данный способ анестезии с даларгином повышает эффективность анестезиологической защиты у пациентов при операциях на головном мозге, предупреждает развитие осложнений в послеоперационном периоде, позволяет в более ранние сроки перевести больных в общее отделение.

    Пример 1. Больная К., 58 лет, история болезни N 930, поступила в клинику с диагнозом: опухоль левого бокового желудочка головного мозга. Вес больной 70 кг. 29.05.98г. выполнена операция: костнопластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно- височной области, удаление опухоли левого бокового желудочка. Операция проведена в условиях нейролептаналгезии в сочетании с дробным введением даларгина. Премедикация: накануне операции реланиум 10 мг и димедрол 1% 1.0 внутримышечно, за 30 минут до операции промедол 2% 1.0 внутримышечно. Индукция в наркоз: тиопентал натрия 1% — 300 мг и оксибутират натрия 20% 4г — по «быстрой схеме». Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому контуру закисно-кислородной смесью в соотношении 2: 1. Дыхательный объем 550 мл, минутная вентиляция 12 л/мин. Гемодинамика на всех этапах операции оставалась стабильной: артериальное давление 130 — 140/80 — 90 мм рт. ст., пульс 76-90 в 1 мин. Миоплегия осуществлялась дробным введением ардуана 6 мг. Время операции 2 ч 15 мин. После интубации трахеи введен дроперидол 7,5 мг, фентанил 0,3 мг. Через каждые 30 минут операции, начиная с этапа вскрытия твердой мозговой оболочки, вводился даларгин 1 мг внутривенно болюсно, общая доза 3 мг. Основные показатели кислотно-основного и газового состава венозной и артериальной крови представлены в табл. 1.

    По окончании операции восстановилось ясное сознание, клинически адекватное самостоятельное дыхание. Экстубирована в операционной.

    Быстрое пробуждение больной позволило в ближайшем послеоперационном периоде всесторонне оценить неврологический статус больной. Послеоперационный период протекал без осложнений.

    Пример 2. Больной О., 60 лет, история болезни N678, поступил в клинику с диагнозом: опухоль теменной доли справа. Вес 74 кг. 22.04.98г. выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа справа, удаление опухоли теменной доли. Премедикация: люминал 0,2 мг накануне операции, за 30 минут до операции промедол 2% — 1,0 мл внутримышечно. Индукция в наркоз: тиопентал натрия 1% 300 мг, оксибутират натрия 4 г — по «быстрой схеме». Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому контуру закисно- кислородной смесью в соотношении 2:1. Дыхательный объем 600 мл, минутная вентиляция 12 л/мин, гемодинамика на всех этапах операции 120 — 130/70 — 80 мм рт. ст., пульс 84-102 в 1 мин. Время операции 2 ч 30 минут. Метод обезболивания — нейролептаналгезия. За время операции введено 27,5 мг дроперидола, 0,95 мг фентанила. Основные показатели кислотно-основного и газового состава венозной и артериальной крови представлены в табл. 2. По окончании операции больной транспортирован в отделение реанимации. В течение 3 часов проводилась искусственная вентиляция легких, сознание восстановилось через 1 час 10 минут. Оценка неврологического статуса больного стала возможна через 1 час после окончания операции. На 4 сутки после операции больной переведен в отделение нейрохирургии.

    Таким образом, при сравнение клинического примера 1 (с введением даларгина) и примера 2 (без использования даларгина) очевидно, что: 1. При применении даларгина удалось значительно снизить дозы вводимых препаратов нейролептаналгезии — фентанила, дроперидола.

    2. Быстрое восстановление сознания позволило произвести оценку неврологического статуса больного сразу же после операции.

    3. Применение даларгина обеспечивает адекватную защиту головного мозга от гипоксии и адекватную нейровегетативную защиту.

    Способ анестезии при операциях на головном мозге, включающий использование анестетиков и болюсное внутривенное введение даларгина, отличающийся тем, что даларгин вводят в дозе 1 мг каждые 30 мин в течение всей операции, начиная с этапа вскрытия твердой мозговой оболочки.

    источник

    Предоперационное обследование перед анестезией:
    1. Оценка неврологического статуса. Для планирования тактики анестезиологического пособия целесообразно условное разделение больных с САК вследствие разрыва аневризм головного мозга на две группы:
    • 1-я группа — пациенты в компенсированном состоянии. 0, I и II степени тяжести по шкале Hunt-Hess (H-H). Эти больные могут рассматриваться как имеющие нормальное ВЧД, сохраненные механизмы ауторегуляции мозгового кровотока и нормальную реакцию на гипервентиляцию.
    • 2-я группа — пациенты в декомпенсированном состоянии III, IV и V степени тяжести по Н-Н. Эти пациенты имеют повышенное ВЧД, сниженное ЦПД, нарушенную ауторегуляцию мозгового кровотока и СО2-реактивность.

    2. Оценка соматического статуса. Физикальное обследование, сбор анамнеза. Определение степени физического статуса по шкале ASA.
    3. Лабораторные данные. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (определение электролитов, глюкозы, креатинина, билирубина, ферментов, общего белка и альбумина), исследование системы гемостаза.

    4. ЭКГ. Наиболее частой проблемой, с которой сталкивается анестезиолог при обследовании пациента перед операцией, является интерпретация сдвигов в ЭКГ и оценка риска сердечных осложнений для больного. Изменения на ЭКГ имеют место у 50-80% больных и могут трактоваться как ишемия миокарда, различные нарушения ритма и проводимости.

    Эти изменения являются следствием действия субарахноидального кровоизлияния: раздражения гипоталамических центров, выделения норадреналина, симпатических кардиальных эффектов. При отсутствии соответствующего кардиологического анамнеза выявление данных изменений не должно приводить к отсрочке операции.

    Премедикация перед анестезией. Премедикация может изменить неврологический статус больного. Кроме того, у пациентов в декомпенсированном состоянии чрезмерная седация может привести к повышению ВЧД вследствие накопления СО2 и респираторной депрессии. По этим причинам таким больным премедикацию обычно не выполняют. В премедикацию пациентам в компенсированном состоянии включают феназепам 1 мг per os на ночь. Дормикум (реланиум) 10 мг, атропин 1 мг, кетопрофен 100 мг вводят в/м утром в день операции.

    Восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). У больных с исходной гиповолемией (а к ним относятся нейрохирургические больные с гипокинезией, длительное время находящиеся на постельном режиме) дефицит ОЦК восполняют еще до начала оперативного вмешательства и вводного наркоза. Объем инфузии составляет 10 мл/кг, в составе инфузионной терапии — 0,9% NaCl и препараты 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

    Индукция анестезии при аневризме сосудов мозга:
    1. Контроль АД. Вводный наркоз является критическим периодом, так как повторный разрыв аневризмы в результате острого повышения АД при ларингоскопии и интубации трахеи очень часто заканчивается для больного трагически. Такие инциденты возникают в 0,5-2% случаев, но летальность при этом достигает 75%.
    Необходима плавная и глубокая индукция анестезии для предотвращения повышения АД (и давления внутри аневризмы) при ларингоскопии и интубации трахеи. Возможно применение схемы, включающей введение путем титрования доз дормикума, тиопентала, пропофола, фентанила, эсмерона (как наиболее быстро действующего из недеполяризующих миорелаксантов). Возможно применение эсмолола 0,5 мг/кг, лидокаина 1,5 мг/кг в/в, а также местно — орошение ротоглотки спрэем лидокаина перед проведением прямой ларингоскопии.
    В любых ситуациях применение коиндукции имеет существенные преимущества перед моноиндукцией в плане стабильности гемодинамики и безопасности пациента.

    2. Отказ от применения кетамина. Кетамин повышает мозговой кровоток, ВЧД, потребление мозгом кислорода, нарушает абсорбцию ЦСЖ, обладает психомиметическим эффектом.
    3. Отказ от применения деполяризующих нервно-мышечных релаксантов. Применение сукцинилхолина приводит к острому повышению ВЧД, гиперкалиемии.

    4. Контроль ЦПД:
    • Пациенты в компенсированном состоянии имеют, как правило, нормальное ВЧД. Снижение АД на 30% от исходного уровня после вводного наркоза у таких больных не приводит к ухудшению перфузии головного мозга. Во время операции у них проводится нормовентиляция (Р СО2 = 35-40 мм рт. ст).
    • У пациентов в декомпенсированном состоянии с исходно повышенным ВЧД и нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока, снижение АД после вводного наркоза может привести к критическому снижению ЦПД, что диктует необходимость раннего назначения симпатомиметиков (мы применяем на этом этапе небольшие болюсные дозы мезатона). Снижения ВЧД в этой группе больных, в случае сохранности СО2-реактивности, можно добиться созданием умеренной гипервентиляции (РСО2 = 30 мм рт. ст).

    Поддержание анестезии при аневризме сосудов мозга:
    1. Изофлюран и севофлюран. Ингаляция, как правило, осуществляется по низкопоточному варианту. Ингаляционные анестетики являются церебральными вазодилататорами, поэтому предотвратить нежелательное повышение ВЧД можно, предварительно (до подачи анестетика) создав умеренную гипервентиляцию.

    2. Тиопентал. Из внутривенных анестетиков допустимо применение постоянной инфузии тиопентала. Однако в этих случаях бывает затруднена ранняя активизация пациентов и оценка неврологического статуса в операционной из-за выраженной медикаментозной седации после окончания операции.

    3. Пропофол. Данный препарат может эффективно применяться как высоко управляемый гипнотический компонент в схеме анестезии при условии инфузии его по целевой концентрации в плазме от 2 до 5 мкг/мл.
    4. Закись азота. В настоящее время общепринятым является отказ от применения закиси азота.

    5. Ксенон. Мы имеем небольшой положительный опыт использования ксенона, как гипнотического компонента и нейропротектора при операциях на внутричерепных аневризмах у пациентов в состоянии компенсации. Большим преимуществом ксенона является быстрое и комфортное пробуждение больных после операции и анестезии.

    Инфузионная терапия при анестезии по поводу аневризмы сосудов мозга:
    1. Поддержание нормоволемии под контролем центрального венозного давления (ЦВД 60-120 мм вод. ст.).
    2. Контроль и коррекция осмолярности, электролитного состава плазмы крови.
    3. Коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния.
    4. В структуру инфузионной терапии включаются кристаллоидные и коллоидные растворы.
    5. Отказ от гипоосмолярных растворов и растворов глюкозы за исключением коррекции гипогликемии или в случае наличия сахарного диабета, когда 10% раствор глюкозы вводится параллельно с постоянной инфузией инсулина.

    Релаксация мозга при анестезии по поводу аневризмы:
    1. Умеренная гипервентиляция. Поддержание РСО2 30 мм рт. ст для уменьшения мозгового кровотока и ВЧД. Не рекомендуется применять гипервентиляцию у больных с выраженным сосудистым спазмом из-за опасности развития ишемии мозга.
    2. Маннитол. С целью облегчения доступа к базальным цистернам у пациентов, находящихся в состоянии декомпенсации, назначается маннитол 1 г/кг за 30-40 минут до вскрытия твердой мозговой оболочки.

    3. Поясничный дренаж. У пациентов в декомпенсированном состоянии возможно наложение поясничного дренажа, однако существует опасность разрыва аневризмы из-за резкого снижения ВЧД и сопутствующего увеличения давления внутри аневризмы.

    4. Отказ от применения стероидных гормонов и салуретиков из-за отсутствия эффективности этих препаратов для борьбы с отеком мозга. Особенно опасно применение салуретиков, так как эти препараты в результате уменьшения ОЦК вызывают реальную угрозу снижения ЦПД и усугубления ишемии мозга.

    — Вернуться в оглавление раздела «неврология»

    источник