Меню Рубрики

Аневризма брюшного отдела аорты история болезни пример

Основным этиологическим фактором, ведущим к образованию аневризм аорты и ее ветвей, является атеросклероз. Реже причинами этого заболевания служат сифилис и аортит. Аневризмы бывают травматического происхождения и врожденные. В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Истинная аневризма образуется в результате выпячивания пораженной патологическим процессом стенки аорты, поэтому ее стенки состоят из тех же слоев, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты.

По форме аневризмы аорты делят на мешотчатые, веретенообразные и расслаивающие. К мешотчатым относят аневризмы, при которых имеется локальное выпячивание стенки аорты, распространяющееся не более чем на половину диаметра аорты. При веретенообразной аневризме аорта на определенном уровне расширяется по всей окружности. Расслаивающая аневризма образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю бессосудистую часть стенки аорты, образуя дополнительный канал с тромботическими наложениями на стенках, содержащий жидкую кровь. Иногда, наблюдаются два надрыва внутренней части стенки аорты — входное и выходное отверстия, между которыми образуется сдвухствольчатая» аорта. Входное отверстие при расслаивающей аневризме чаше всего располагается выше аортальных клапанов или в месте отхождения левой подключичной артерии.

Аневризмы могут образоваться в любом отделе аорты и по локализации разделяются на аневризмы грудной аорты и аневризмы брюшного ее отдела. Соответственно анатомическому делению грудной аорты различают аневризмы восходящего отдела, дуги аорты и нисходящего отдела аорты. При локализации в брюшном отделе аорты аневризмы подразделяются на супраренальные и инфраренальные верхнего и нижнего отделов брюшной аорты. Супраренальные аневризмы обычно берут начало в дистальном отделе грудной аорты, поэтому их еще называют торакоабдоминальными. Имеется прямая связь между этиологическим фактором, вызвавшим образование аневризмы аорты, и ее локализацией. Сифилитический мезоаортит чаще всего развивается в грудной аорте и значительно реже в брюшной. Наоборот, атеросклеротические аневризмы чаще всего поражают брюшной отдел аорты.

Клиническая картина аневризмы аорты зависит от ее локализации и размеров. В основе клинического проявления аневризмы грудного отдела аорты лежит фактор сдавления ею окружающих органов и тканей средостения. Клиническая картина выражена тем ярче, чем ближе к верхней аппертуре грудной клетки расположена аневризма грудной аорты. Аневризмы, находящиеся ближе к нижней аппертуре, долго не проявляются клинически. Больные жалуются на боли за грудиной, локализующиеся в верхней половине грудной клетки. Эти боли обусловлены растяжением нервных сплетений аорты. В отличие от стенокардических болей они менее интенсивны, характеризуются постепенным началом, медленным стиханием и отсутствием выраженного эффекта после применения нитроглицерина. Однако при аневризмах нижнего отдела аорты боли могут достигать такой интенсивности, что не снимаются наркотиками.

Часто наблюдается одышка, обусловленная сдавлением трахеи и бронхов аневризмой. Дыхание может быть стенотическим, особенно в положении больного на спине, когда аневризма в большой степени сдавливает воздухоносные пути. Это заставляет больных принимать вынужденную позу — высокое положение в постели на боку. Иногда они жалуются на дисфагию, которая возникает в результате сдавления аневризмой дуги аорты или се нисходящего отдела пищевода.

Среди объективных признаков прежде всего необходимо обратить внимание на наличие пульсирующего выпячивания в области верхней части грудины в месте прикрепления II— III реберного хряща справа. Это явление может вызывать аневризма восходящей аорты, узурирующая грудину и ребра. Данный симптом является одним из прямых признаков аневризмы. Косвенные признаки выражаются в симптомах сдавления близлежащих образований и органов. При осмотре грудной клетки и шеи можно выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, иногда отечность шеи и умеренный цианоз лица, эти признаки являются результатом сдавления аневризмой сосудов системы верхней полой вены н затруднения венозного оттока из верхней части туловища. Иногда при исследовании больного обращает на себя внимание охриплость голоса. Это связано со сдавлением левого возвратного нерва, огибающего дугу аневризм этически измененной аорты. При ларингоскопии определяется паралич левой голосовой связки. Сдавление нижнего шейного симпатического узла вызывает появление симптома Горнера.

Некоторые данные о наличии и величине аневризмы можно получить при пальпации дуги аорты в яремной вырезке, плечеголовного ствола и подключичной артерии в надключичных областях. При пальпации пульса на лучевых артериях следует обращать внимание на различие в его наполнении, что в сочетании с другими признаками может свидетельствовать о сдавлении соответствующих ветвей дуги аорты. Путем аускультации выявляют систолический шум над грудиной, справа от нее. Шум прослушивается над яремной вырезкой, в подключичных ямках и со стороны спины. Происхождение систолического шума связано с образующимися завихрениями тока крови в полости аневризмы.

Аневризмы брюшного отдела аорты чаще всего бывают атеросклеротического происхождения. В 96,1% случаев они располагаются ниже почечных артерий и имеют веретенообразную форму. Основным признаком аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в эпигастрии и в области пупка слева, обусловленные давлением аневризмы на нервные корешки и сплетения, расположенные в непосредственной близости от брюшной аорты. Другой характерный симптом — наличие пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости, располагающегося обычно несколько левее средней линии. Аневризмы брюшной аорты содержат большое количество тромботических масс, иногда суживающих просвет сосуда. В связи с этим степень пульсации стенки аневризмы широко варьирует, что может служить причиной различных диагностических ошибок. Аневризму брюшного отдела аорты иногда можно принять за опухоль брюшной полости. Однако в отличие от опухоли над аневризмой, как правило, прослушивается отчетливый систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Основным методом диагностики аневризм аорты является рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки в случае аневризмы грудного отдела аорты определяется гомогенная тень с дугообразными контурами, сливающимися с тенью аорты. Указанная тень пульсирует синхронно с тенью аорты. Отмечаются смешение и сдавление трахеи и бронхов, а при заполнении пищевода барием удается установить смешение либо сдавление последнего. Кроме того, можно выявить узурашио грудины, ребер и тел позвонков. В затруднительных случаях диагностики аневризмы аорты применяют контрастный метод исследования — аортографию, которая позволяет не только выявить аневризму, но и уточнить ее размеры н локализацию, оценить состояние ветвей аорты и степень вовлечения их в патологический процесс, а также дифференцировать аневризму аорты с другой патологией органов грудной и брюшной полостей. При подозрении на аневризму брюшного отдела аорты обязательна обзорная рентгенография брюшной полости, с помощью которой можно обнаружить атеросклеротические изменения в аорте и контуры аневризмы в виде прерывистой линии, контрастирующейся за счет отложения солей кальция в ее стенках.

В большинстве случаев диагностика аневризмы аорты не представляет трудностей и может быть проведена на основании обычных врачебных методов исследования. Тем не менее клинический диагноз должен быть обязательно подтвержден рентгенологическими, в том числе контрастными, методами исследования аорты.

Определенные трудности в диагностике представляют осложненные аневризмы аорты. Чаще всего речь идет о разрыве или остром тромбозе аневризмы. Разрыв аневризмы — тяжелое осложнение. Независимо от его места ведущим клиническим симптомом является быстро развивающийся геморрагический шок. Острый тромбоз аневризмы встречается реже, чем разрыв ее. Клинически он проявляется прекращением пульсации аневризмы, сильными болями в нижних конечностях, гангреной конечностей.

источник

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

«Аневризма грудного и брюшного отделов аорты»

1. Острая расслаивающая аневризма аорты

2. Аневризмы грудной аорты

3. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости

Аневризма может возникать в любой части аорты. Хотя в отсутствие симптомов больные не попадают в сферу деятельности врача неотложной помощи, наличие симптомов требует быстрой и точной диагностики и неотложного лечения. За позднее обращение к врачу, диагностическую ошибку или неадекватную терапию больные часто расплачиваются жизнью.

1. ОСТРАЯ РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Острая расслаивающая аневризма — наиболее частое катастрофическое поражение аорты. Ежегодно заболевание возникает у 5—10 человек на каждый миллион популяции и встречается в 2—3 раза чаще, чем острый разрыв аневризмы брюшной аорты. В отсутствие лечения это заболевание неизбежно ведет к смерти больного. Смертность составляет 28 % в первые сутки, 50 % — в течение двух суток и 70 % — к концу первой недели. В течение 3 месяцев умирают 90 % таких больных. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. У подавляющего большинства больных имеется гипертензия.

Этиология. Общий конечный механизм заболевания — некроз среднего слоя стенки аорты, обычно вследствие атеросклероза. Однако примерно у 10 % таких больных имеется кистозное перерождение средней оболочки, связанное с синдромом Марфана. Некроз среднего слоя сосудистой стенки наблюдается также во время беременности, при коарктации аорты, врожденных аномалиях крупных сосудов и при различных гормональных нарушениях. Половина случаев заболевания у молодых женщин приходится на время беременности.

Классификация. Расслаивающие аневризмы грудной аорты классифицируют в соответствии с локализацией поражения, а не с местом разрыва. По классификации Дебеки, Iтип расслоения включает восходящую часть аорты, а также различной длины участки дистальной аорты; IIтип ограничивается только восходящей аортой без вовлечения в процесс дуги или более дистальных ее отделов; IIIтип— это расслоение нисходящей части аорты, которое начинается обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии и чаще всего затрагивает всю нисходящую аорту (на всем ее протяжении) вплоть до подвздошных артерий. Многие авторы объединяют I и II типы, поскольку принципы лечения и прогноз в обоих случаях одинаковы. По данным Дебеки, расслаивающая аневризма восходящей части аорты встречается в 36 % случаев, а расслаивающая аневризма нисходящей аорты — в 63 %.

Проявления. От 70 до 90 % соответствующих пациентов поступают с интенсивными болями, которые невозможно перенести. Загрудинная боль, иррадиирующая в живот или ноги, хотя и является классическим симптомом данного состояния, на самом деле встречается не часто. Боль может локализоваться в спине, эпигастрии и (или) конечностях. Наиболее важные характеристики боли — ее выраженность и быстрое развитие. Больные могут поступать с явлениями острого инсульта вследствие окклюзии мозговых сосудов или с параплегией, вызванной ишемией спинного мозга. У 22 % больных имеются застойная сердечная недостаточность и отек легких. Острая ишемия одной из нижних конечностей как начальное проявление наблюдается реже.

Артериальное давление может быть повышенным, нормальным или сниженным. Его измеряют на обеих руках и одной из ног. Существенная разница давления в разных конечностях позволяет предположить диагноз острой расслаивающей аневризмы аорты. Аналогично этому следует заподозрить наличие заболевания у больного, имеющего одновременно острую загрудинную боль и острый неврологический дефицит (что редко наблюдается при инфаркте миокарда).

Диагностика. Наиболее важное значение имеет дифференциальная диагностика данного состояния и острого инфаркта миокарда. Реже острую расслаивающую аневризму аорты можно спутать с инсультом, острым животом, эмболией легочной артерии или острой ишемией конечности вследствие тромбоза или эмболии.

Кроме разницы давления в конечностях, при объективном исследовании может отмечаться шум, характерный для аортальной недостаточности, а также признаки тампонады сердца или шумы у основания шеи, в области живота или над бедренными артериями, которые ранее отсутствовали.

У 90 % таких больных имеются отклонения на электрокардиограмме; однако изменения, сравнимые с наблюдаемыми при остром инфаркте миокарда, встречаются редко.

Сразу же необходимо получить рентгенограмму грудной клетки. Нормальная рентгенологическая картина встречается редко. Рентгенологические признаки, указывающие на острую расслаивающую аневризму аорты, включают следующее:

2) изменение конфигурации грудной аорты в сравнении с прежними снимками;

3) распространение тени аорты за пределы ее кальцифицированных стенок;

4) появление «горба» на дуге аорты;

5) плевральный выпот, чаще всего слева.

Для подтверждения диагноза у всех больных с подозрением на острую расслаивающую аневризму аорты осуществляется аортография. В последнее время при обследовании таких больных применяется компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением. Обычно удается увидеть ложный просвет с его гематомой и определить протяженность аневризмы. Однако это исследование не заменяет артериографии, и его целесообразность в острой ситуации, вероятно, ограничена.

Лечение. Лучшее, что может сделать врач неотложной помощи, — это заподозрить наличие заболевания и начать соответствующие диагностические исследования. При отсутствии оборудования для окончательной диагностики и(или) лечения данного заболевания следует как можно быстрее перевести больного в учреждение, располагающее необходимым оборудованием. При наличии у больного гипертензии осуществляется постоянная внутривенная инфузия нитропруссида с помощью насоса. Необходим частый контроль артериального давления (предпочтительно использование постоянного внутриартериального катетера). Возможно парентеральное введение таких препаратов, как метилдопа и пропранолол, для длительного контроля артериального давления. При гипотензии для восстановления состояния больного обычно используются небольшие количества кристаллоидного раствора или крови.

Хотя некоторые авторы полагают, что при расслаивающей аневризме аорты во всех случаях следует прибегать к неотложной операции, большинство исследователей считают необходимым следующее: больного нужно поместить в палату интенсивной терапии; артериальное давление должно поддерживаться на самом низком уровне, совместимом с достаточной перфузией периферических тканей, внутренних органов и центральной нервной системы; должен осуществляться тщательный мониторинг. Однако, несмотря на медикаментозное лечение, операция должна проводиться у больных с недостаточностью аортального клапана вследствие аневризмы, с тампонадой сердца, угрожающим разрывом аорты или постоянными болями, а также тех, у кого артериальное давление не поддается контролю. Больных, чье состояние стабилизируется под влиянием медикаментозной терапии и у кого имеется аневризма восходящей части аорты, следует оперировать на 10— 14-й день стабилизационного периода. Относительно долгосрочного лечения больных с аневризмой нисходящей аорты мнения расходятся. Отдаленные результаты хирургического и медикаментозного лечения в подобных случаях примерно одинаковы. Однако данные недавнего исследования Дебеки и соавт., согласно которым наиболее частой причиной смерти в отдаленный период у наблюдавшихся 467 больных были последующее формирование и разрыв аневризмы аорты, свидетельствуют в пользу хирургического лечения аневризмы во всех случаях.

2. АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Аневризмы грудной аорты чаще всего локализуются в ее нисходящей части, но они могут наблюдаться и в восходящей аорте.

Этиология. Раньше наиболее частой причиной аневризмы грудной аорты был сифилис, но благодаря активной борьбе с этим заболеванием теперь его место занял атеросклероз. Такие аневризмы могут наблюдаться у больных с синдромом Марфана и кистозным некрозом средней оболочки сосудов. Частой причиной аневризмы грудной аорты служит и травма, но, строго говоря, в таких случаях речь идет о псевдоаневризмах, которые не будут здесь обсуждаться.

Проявления. Примерно в 50 % случаев диагноз ставится случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Сообщалось, что 42 % больных при первом обращении к врачу жалуются на боли в спине или груди. Симптомы появляются обычно вследствие сдавливания или эрозии окружающих тканей или в результате явного разрыва аневризмы. Крупные аневризмы (редко встречаются в настоящее время) могут подвергать эрозии позвоночник или ребра. Могут наблюдаться дисфагия при сдавливании пищевода, хриплость голоса из-за натяжения гортанного нерва, кашель, связанный с бронхиальной компрессией, или кровохарканье вследствие сдавления левого легкого. Отмечается также кровохарканье, обусловленное эрозией пищевода или бронха.

Читайте также:  Алгоритм оказания неотложной помощи при разрыве аневризмы аорты

Прогноз. В отсутствие лечения прогноз заболевания плохой. Точные данные привести трудно, так как большинство серийных исследований проводилось давно и в них отмечен высокий процент сифилитических аневризм. Тем не менее, установлено, что средняя продолжительность жизни не леченых больных с аневризмой нисходящей аорты составляет 2,4 года, а 5-летняя выживаемость — всего 20 %. По данным большинства наблюдений, средняя продолжительность жизни после появления симптомов не достигает 1 года.

Диагностика. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования грудной клетки и аортографии. Подозрение вызывает расширение тени средостения или аорты. Серийные снимки обнаруживают расширение грудной аорты, что указывает на образование аневризмы. В ситуациях, не требующих неотложных мероприятий, целесообразно также КТ-сканирование. В конце концов, для выяснения размеров и протяженности аневризмы приходится прибегать к аортографии.

Лечение. Врачу неотложной помощи не приходится сталкиваться с бессимптомными больными. Тем не менее, такие больные должны быть обеспечены адекватным наблюдением. Наличие симптомов аневризмы без ее разрыва требует госпитализации больного для проведения тщательного и оперативного обследования.

Это заболевание лечится хирургически. Оперировать следует всех больных с симптоматической аневризмой или документированным увеличением ее размеров. Больные с бессимптомной аневризмой подвергаются операции, если позволяет их общее состояние.

3. РАСТУЩИЕ И ПЕРФОРАТИВНЫЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Аневризмы брюшной аорты встречаются примерно у 2 % населения. В 98 % таких случаев аневризмы бывают подпочечными, что облегчает как диагностику, так и хирургическое лечение. Приблизительно 90 % аневризм брюшной аорты имеют атеросклеротическую природу; в небольшом проценте случаев они имеют сифилитическое или миотическое происхождение.

Более 80 % аневризм брюшной аорты при их выявлении бывают бессимптомными и не требуют неотложной помощи. Но симптоматическая или перфоративная аневризма представляет диагностическую и лечебную дилемму. Это состояние встречается не часто и диагностируется лишь после сознательного поиска подтверждающих его признаков и многообразных путей его проявления. Во избежание излишнего затягивания диагностического процесса и для достижения успеха в достаточном проценте случаев лечение следует начать уже только на основании клинического подозрения.

Растущая аневризма характеризуется интактностью стенки, при этом симптомы вызываются компрессией и воспалением окружающих структур. В таких случаях разрыв неизбежен. Перфоративная аневризма в какой-либо точке теряет целостность стенки. Если при этом кровотечение тампонируется забрюшинными тканями, то артериальное давление у больного при начальном обследовании может оставаться нормальным.

Проявления. Пациенты с подобным заболеванием поступают в отделение по поводу внезапного появления боли. Больной испытывает сильную и постоянную боль, которая не проходит при изменении положения тела. Она может локализоваться в пояснице, в левом или правом боку, вокруг пупка или в области таза. Боль может иррадиировать в бедра, тестикулы или в промежность. Характер боли не имеет четких особенностей, поэтому наличие аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пациента старше 50 лет с внезапно начавшейся болью в животе. По своей природе боль скорее является соматической, нежели висцеральной. Это обусловлено сдавлением соматических сенсорных нервов забрюшинного пространства растущей аневризмой или гематомой. Поэтому у больных может иметь место неврологический дефицит, вызванный сдавлением бедренного или седалищного нерва.

При пальпации живота обычно обнаруживается пульсирующее образование. Однако пульсация может маскироваться забрюшинной гематомой или низким артериальным и пульсовым давлением. При первом осмотре нормальное давление определяется у 70 % больных, так что гемодинамическая стабильность пациента не должна разубеждать врача в диагнозе аневризмы.

Наличие растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пожилого человека, поступившего с внезапно начавшейся абдоминальной болью, у которого при пальпации живота определяется новообразование (пульсирующее или нет), а также у гипотензивных пациентов с аналогичным пальпируемым образованием. Не существует лабораторных исследований, которые могли бы подтвердить данный диагноз. В острой ситуации неприменимо ультразвуковое исследование, а также КТ-сканирование аорты или артериография. За время проведения этих исследований больной вполне может умереть.

Лечение. Радикальным методом лечения растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты является хирургическая операция. Задача врача неотложной помощи — как можно быстрее направить больного в операционную.

При необходимости транспортировки больного следует ввести два широкопросветных внутривенных катетера и баллонный катетер Фолея. Больного транспортируют, не дожидаясь получения результатов лабораторных исследований, анализа крови или рентгенографии. Если при начальном обследовании состояние больного стабильно, то внутривенная жидкость вводится со скоростью, поддерживающей диурез, но не повышающей артериальное давление. У больных с нестабильным состоянием или у прибывших в отделение неотложной помощи с гипотензией восстановление с помощью жидкости проводится до достижения уровня систолического артериального давления 90—100 мм рт. ст. При необходимости транспортировки гипотензивного больного можно использовать военные противошоковые брюки. Большого опыта применения этого вида терапии нет, но он представляется разумной дополнительной мерой поддержания у больного артериального давления.

В клинике, располагающей всем необходимым для лечения аневризмы, больного в стабильном состоянии следует как можно быстрее направить в операционную. Все остальные исследования и подготовка больного к операции осуществляются именно здесь. У больного, прибывшего в отделение неотложной помощи в нестабильном состоянии, устанавливают два широкопросветных внутривенных катетера, после чего переводят его прямо в операционную. При тяжелой гипотензии, не курирующейся введением жидкости и сосудосуживающих препаратов, а также при полной остановке сердца, которую не удается преодолеть закрытым массажем сердца, введением жидкостей и вазопрессорных агентов, необходимо проконтролировать состояние аорты выше почечных артерий. Это лучше всего сделать в операционной. В случае недоступности операционной жизнь больного могут спасти переднебоковая торакотомия и окклюзия грудной аорты, которые проводятся в палате неотложной помощи. Выживание больных в таких случаях зависит от восстановления кровотока по почечным и брыжеечным сосудам в пределах 30—45 минут.

Прогноз. Смертность при этом заболевании, по данным большинства центров, составляет в среднем около 45 %. Прогноз лучше у тех больных, чье состояние при поступлении определяется как стабильное; в таких случаях в ряде центров добиваются снижения смертности до 15 %, но чаще до 30-35 %. У больных, поступивших в нестабильном состоянии, прогноз плохой; смертность колеблется от 60 до 80 %. Спасение больных этой группы зависит от быстроты, с которой будет поставлен диагноз и начато лечение.

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

источник

АБА- патологическое расширение аорты более чем в 2 раза по сравнению с проксимальной частью. Для брюшной аорты — более 30 мм для инфраренального и более 40 мм для супраренального отделов. В 90% случаев — причина — атеросклероз.

А) Статистика
— Частота — 1,2% взрослого населения, у мужчин старше 60 лет — 10%.
— Среди всех аневризм аорты занимают 80%
— В 5 раз чаще у мужчин
— В США ежегодно оперируются 40 тысяч больных, в России должно быть 20 тысяч, но в 1998г. оперировано всего 829 больных.
— Потребность в хирургическом лечении составляет 60 операций на 1 млн. населения в год, удовлетворена всего на 21%. В нашем крае в год должно оперироваться не менее 120 больных, а оперируются — не более 10 больных в год.
— В МОНИКИ в год оперируются в год 10-12 больных с разрывом АБА, а по данным вскрытий в московской области от разрыва аневризмы погибает более 700 больных.
— Плохая диагностика и отсутствие настороженности врачей стационаров, поликлиник и амбулаторий — причина подобной катастрофической ситуации.
— В США все мужчины старше 60 лет подвергаются скрининговому УЗИ брюшной аорты каждые полгода.

Б) Диагностика, прогноз и лечение.
— Банальное УЗИ позволяют поставить диагноз АБА в 100% случаев. Однако, большинство специалистов, выполняющих УЗИ брюшной полости или не знают, что метод позволяет визуализировать брюшную аорту, либо вообще забывают о том, что она есть.
— Аортография в отношении диагностики АБА существенно проигрывает УЗИ, поскольку не дает информации о наружном диаметре аневризмы. Практически у всех больных полость аневризматического мешка тромбирована и визуализируемый при аортографии канал может быть даже меньше, чем нормальный размер аорты.
— Наиболее информативными методами, позволяющими с максимальной точностью определить протяженность и конфигурацию АБА являются КТ и МРТ, особенно с трехмерной реконструкцией изображения.
— Наличие АБА — абсолютное показание к хирургическому лечению. Ни возраст, ни другие сопутствующие заболевания, кроме тех которые не совместимы с жизнью, ни являются противопоказанием к операции. — С момента появления жалоб в течение 1 года умирают 60% больных с АБА от ее разрыва, остальные — в течение 5 лет.
— Частота разрыва малых аневризм (до 5 см) — 5% в год, 5-7 см — 16% в год, более 7 см — 76% в год. Поэтому в настоящее время любой размер АБА служит показанием к хирургическому вмешательству.
— В США — 90% больных с АБА оперируются при ее малых размерах, в России- подавляющее большинство — с размерами АБА более 8-10 см.
— Разрыв аневризмы — наиболее трагический финал, который в 70% случаев не диагностируется вообще, либо диагностируется посмертно.
— Появление сильных болей в животе при наличии пульсирующего образования и клиники геморрагического шока позволяет поставить диагноз без дополнительных методов. Но в этот момент и хирурги и терапевты меньше всего думают об аневризме. Фигурируют различные диагнозы, чаще всего — это почечная колика и острый панкреатит, реже — кишечная непроходимость, кишечная колика, люмбалгия.
— В 70% разрыв происходит в забрюшинное пространство, при этом возникшая гипотония и сформированный сгусток способствуют тампонаде отверстия и предоставляют спасительные для больного часы, а иногда и сутки. Разрыв в брюшную полость (9%) — смертелен.Другие варианты — в 12-ти перстную кишку (20%) и в нижнюю полую вену — также оставляют шансы для спасения больного.
— При подозрении на разрыв АБА с учетом последних результатов лучше всего транспортировать больного в специализированное отделение для экстренной операции.
— Операция при АБА может быть только радикальной — резекция аневризмы и протезирование данного сегмента аорты. Летальность при плановых операциях — не выше 5%. При разрыве летальность зависит от фазы разрыва, в среднем она колеблется от 30 до 50%, при шоке — достигает 80% и более. Как сказал акад РАМН А.В.Покровский в нашей стране при разрыве аневризмы вообще не корректно говорить о цифрах летальности, поскольку каждый спасенный пациент — это большая удача.

источник

Понятие аневризмы аорты как локального мешковидного выбухания стенки аорты или ее диффузного расширения. Этиология аневризм грудной аорты, их симптомы и методы диагностики. Прогноз для больного, особенности лечения. Возможность летального исхода.

Просим использовать работы, опубликованные на сайте, исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Острая расслаивающая аневризма аорты — катастрофическое поражение, некроз среднего слоя стенки аорты вследствие атеросклероза. Аневризмы грудной аорты, рентгенологического исследования грудной клетки. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости.

реферат [21,2 K], добавлен 23.04.2009

Травматические аневризмы брюшной аорты. Классификация аневризм брюшной аорты. Ряд синдромов косвенно указывают на аневризму брюшной аорты. Этапы протекания прорыва аневризмы в забрюшинное пространство. Характеристика факторов в течении заболевания.

реферат [23,1 K], добавлен 04.07.2010

Причины возникновения дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративно измененный средний слой. Патогенез расслоений аорты, ее симптоматика. Консервативное лечение аневризмы аорты брюшной полости.

презентация [4,8 M], добавлен 09.11.2016

Аневризмы грудной аорты, брюшного отдела. Морфологическое строение аневризм. Разрыв внутренней оболочки. Применение компьютерного томографа. Протокол сканирования для 64-срезового КТ. Преимущества КТ-ангиографии в сравнении со стандартной артериографией.

презентация [634,3 K], добавлен 26.06.2016

Причины атеросклеротической, сифилитической, расслаивающейся, травматической и артериальной ложной аневризмы. Расширение участка сосуда вследствие врожденного или приобретенного дефекта в строении сосудистой стенки. Морфология аневризмы грудной аорты.

презентация [1,9 M], добавлен 19.11.2014

Расслаивающая, атеросклеротическая и сифилитическая аневризмы аорты. Артериовенозный врожденный порок. Заболевания соединительной ткани. Последствия разрыва аневризм сосудов головного мозга, сердца. Симптомы заболевания, диагностика и методы лечения.

презентация [1,9 M], добавлен 13.09.2015

Поражения сосудов, развивающиеся при нарушениях питания. Изменения аорты при гипервитаминозе D. Некрозы и аневризмы аорты у крыс. Некротический артериит; аортиты, получаемые поражением сосудистой стенки. Дистрофически-склеротические изменения сосудов.

реферат [425,0 K], добавлен 20.08.2010

Сущность, основные симптомы и этиология инфекционного эндокардита. Общая схема патогенеза заболевания. Признаки стеноза устья аорты. Понятие аортальной недостаточности, компенсаторные механизмы. Периферические симптомы недостаточности клапанов аорты.

презентация [587,7 K], добавлен 06.02.2014

Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование настоящего состояния больного. Обоснование диагноза — гипертоническая болезнь 2 степени и атеросклероз аорты. Разработка методов лечения выявленного заболевания.

история болезни [26,1 K], добавлен 31.10.2013

Сущность, этиология, патоморфология, диагностика, течение, осложнения, лечение и профилактика аортального стеноза — сужения отверстия аорты. Общая характеристика и периферические признаки комбинированного аортального порока, особенности его выявления.

реферат [128,9 K], добавлен 09.09.2010

источник

Название протокола: Аневризма брюшной аорты.

Код(ы) МКБ-10
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.3 Аневризма подвздошной артерии
I72.4 Аневризма артерии нижних конечностей

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: сосудистые хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Читайте также:  Алкоголь при аневризме сосудов головного мозга
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

По этиологии:
Приобретенные:
• невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
• воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

По морфологии:
· истинные;
· ложные;
· расслаивающие;

По форме выпячивания стенки сосуда: различают
· мешотчатые;
· диффузные веретенообразные;
· расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты;

По варианту клинического течения:
· неосложненная;
· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

По диаметру
· малая (3-5 см);
· средняя (5-7 см);
· большая (свыше 7 см);
· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

Классификация А. В. Покровского:
• I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
• II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
• III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
• IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
• КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
• измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· реакция Вассермана;
· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии***:
Жалобы на:
· наличие пульсирующего образования в животе,
· тупая боль в животе;
· боль в спине.
Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.

Физикальное обследование:
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии
При пальпации аневризма брюшной части аорты:
· плотная;
· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;
· округлой или продолговатой формы;
· малоподвижна;
· малоболезненная.
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Измерение пульса: тахикардия при разрыве.
Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

Лабораторные исследования:
ОАК: Анемия (в случае разрыва)
Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)

Инструментальные исследования:
УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы
КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.

Показания для консультации узких специалистов
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Аневризма брюшной аорты Прободение язвы желудка или 12пк Острый панкреатит Острый холецистит Ишемия кишечника
Возникновение боли Внезапное, сопровождается обмороком Внезапное, боль резкая, очень сильная Постепенное Постепенное Внезапное
Локализация боли Пупочная область Эпигастральная область, боль быстро становится разлитой Эпигастральная область, правое и левое подреберье Эпигастральная область, правое подреберье Разлитая боль без четкой локализации
Иррадиация боли В спину, паховую область Обычно нет В спину: боль в проекции органа или опоясывающая В спину, правое плечо, под правую лопатку Нет
Рвота Изредка Нет или один-два раза Многократная, упорная Один-два раза Изредка, один-два раза
Употребление алкоголя Не влияет Влияет по-разному Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем Не влияет Не влияет
Приступы боли в прошлом Нет ЯБ в анамнезе (у 50%) Частые, длинный приступ похож на предыдущие Частые, данный приступ более сильный Нет
Непереносимость пищевых продуктов Нет Острая пища, алкоголь Жирная пища (стеатореа) Жирная и жареная пища нет

Тактика лечения***:
· восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
· восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – №10;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В) [7,8]
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС [1,2]
· биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД –В) [7,8]
Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) [7,8] .
· лозартан, эпрозартан и т.д
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД –С) [1]
· симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД — С) [1], могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.
· Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
· НПВС — кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гипотензивная терапия в случае разрыва.
· нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В) [9]
· метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально 25-50 мг каждые 6 часов (УД – В) [9]

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:
«Открытая» хирургия:
· иссечение аневризмы, протезирование аорты;
· аортобедренное бифуркационное шунтирование;
· аортобедренное бифуркационное протезирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· имплантация линейного стентграфта;
· имплантация бифуркационного стентграфта.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· Наличие аневризмы
· Выраженные клинические симптомы
· Угроза разрыва.
Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
· ОНМК (до 6 недель)
· тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
· выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
· злокачественные новообразования III-IV стадии

Дальнейшее ведение:
· аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
· ЛФК,
· физиолечение;
· ЭхоКГ (контроль ФВ);
· УЗАС раз в 3 месяца;
· рентгенография грудной клетки;
· КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· осмотр узких специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение качества жизни;
· восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
· исключение угрозы разрыва.

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза разрыва аневризмы;
· разорвавшаяся аневризма.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Под аневризмой брюшной аорты подразумевают :

  • любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;
  • любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;
  • любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как явный признак патологического процесса).
  1. I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
  2. II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
  3. III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  4. IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.

Этиология
К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (синдром Марфана, дефекты развития аортальной стенки, врожденная неполноценность эластики и др.), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, туберкулез, синдром Такаясу, ревматизм и др.), а также травмы живота. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. Однако основной причиной образования аневризм брюшного отдела аорты в настоящее время является атеросклероз (80-95%). У 3% людей старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшной аорты, а в возрасте старше 65 лет – у 6,5%.

Патогенез
Развитие аневризм брюшной части аорты, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты.
Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов:
— резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22%—к почкам;
— нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;
— постоянной травматизации области бифуркации брюшной части аорты о близлежащие костные образования (промонториум);
— бифуркация брюшной части аорты—практически первое непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в инфраренальной части аорты.
Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, нежели нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. Передняя стенка аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических структур и поэтому менее прочны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в основном в забрюшинное пространство. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра увеличивается.

Признак распространенности: Крайне редко

Аневризма брюшной аорты обнаруживается, по данным различных авторов, в 0,16—1,06% всех вскрытий. Соотношение числа мужчин и женщин составляет 5:1. С увеличением возраста частота заболевания резко возрастает — для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты составляет 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет—12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство—80%. У 95-96% больных аневризмы, как правило, расположены ниже почечных артерий. Существует также прямая зависимость между размерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах (диаметр аорты до 5 см.) выживаемость в течение 1 года составляет 75%, в течение 5 лет — 48%. Если диаметр аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года — 50%, в течение 5 лет — лишь 6% .

  • Возраст. Аневризма аорты чаще возникает у людей старше 60 лет.
  • Табакокурение. Курение является одним из основных факторов риска формирования аневризмы грудной аорты. С увеличением стажа курения, повышается риск образования аневризмы.
  • Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление повреждает кровеносные сосуды в организме и тем самым увеличивается риск развития аневризмы аорты.
  • Атеросклероз. Повышение уровня холестерина и других веществ, которые могут повредить внутренний слой кровеносных сосудов, так же является важным фактором формирования аневризм.
  • Пол. У мужчин аневризма аорты образуется чаще, чем у женщин. Однако женщины с аневризмой аорты имеют более высокий риск разрыва, чем мужчины.
  • Раса. Аневризма аорты чаще возникает у белых людей, чем у людей других рас.
  • Семейный анамнез. Если у кого-то в семье были случаи выявления аневризмы аорты, то его кровные родственники имеют повышенный риск развития аневризмы. У таких людей высока тенденция формирования аневризм в более молодом возрасте и выше риск ее разрыва.

Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Читайте также:  Андрей миронов аневризма головного мозга

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифурка­цией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):

I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или ло­кальное): под диафрагмой и на уровне висце­ральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;

II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;

III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над би­фуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).

При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные при­стеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.

Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аор­ты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух про­екциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня анев­ризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетериза­ция аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета оп­ределенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижеле­жащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тром­боза. Кроме того, в слу­чае полного тромбирования аневризмы кон­трастируете я лишь цен­тральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изги­бается влево. У большинства аневризм отсутствует контрасти­рование поясничных артерий.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподо­бие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.

При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.

При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого об­разования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с оча­гами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки нахо­дятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.

МРТ также информирует о струк­туре аневризмы, со­стоянии ее конту­ров и висцеральных ветвей брюшной аор­ты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

источник

Пальпация: Верхушечный толчок расположен в V межреберье, локализованный, умеренной силы и резистентности. Перкуссия: Границы относительной (правая — правый край грудины, левая — 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 ребро) и абсолютной тупости в норме. Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных сердечных шумов нет. ЧСС 72 уд/мин; Пульс 72 уд/мин, ритмичный. Читать ещё >

Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа. Эмболизация аневризмы (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Государственное Бюджетное Образовательное Учерждение Высшего профессионального образования

«Новосибирский Государственный Медицинский Университет»

Министерства Здравоохранения России Кафедра нейрохирургии лечебного факультета Заведующий кафедрой: проф. Кривошапкин А. Л.

Преподаватель: Симонович А. Е.

Клинический диагноз: Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа, спонтанное САК от 30.01.15

Эмболизация аневризмы Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3

Куратор: студентка 4 курса педиатрического факультета

11 группы Провоторова Юлия Дмитриевна Новосибирск 2015

Возраст: 38 лет Место работы: Новосибирская дистанция пути имени — СН Западно-Сибирской дирекции инфраструктуры — Центральной дирекции инфраструктуры — Филиала ОАО «РЖД»

Занимаемая должность: Машинист Адрес: город Новосибирск, Ленинский район Дата поступления:12.02.15

Жалобы На умеренную головную преимущественно в лобной области, общую слабость.

Считает себя больным с 30.01.2015, когда почувствовал сильную головную боль, головокружение, появилось нарушение речи, тошнота, многократная рвота, потеря сознания. Бригадой СМП был доставлен в отделение реанимации МУЗ ГКБ № 11, где проводилось консервативное лечение. был переведен в НХЦ НУЗ ДКБ, где в ходе дообследования (МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии сосудов головного мозга) были выявлены признаки мешотчатой аневризмы правой ПМА, геморрагического очага в межполушарной щели лобной области. Проводилась консервативное лечение с положительным эффектом. Заочно консультирован нейрохирургом ННИИПК, там же было проведено эндоваскулярное лечение артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции. Был переведен в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Главный ОАО «РЖД» для консервативного лечения и наблюдения.

Рос и развивался согласно возрасту. Жилищно-бытовые условия хорошие, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет раз в год.

Вредные привычки: отрицает Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: не отягощен Наследственный анамнез: не отягощен Объективное обследование Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное Положение: активное Кожные покровы: обычной окраски и влажности ПЖК: развита умеренно, распределена равномерно; ИМТ 25,8

Рост: 176 см Вес: 80 кг Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны Костно-мышечная система: сила и тонус мыщц достаточная, костная система не изменена, ограниченной подвижности суставов нет Дыхательная система Осмотр: Грудная клетка правильной формы, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: Грудная клетка эластична, поддается сжатию. По ходу межреберных нервов, мыщц, ребер болезненности не отмечается. Над симметричных участках голосовое дрожание проводится одинаково и равномерно, не изменено.

Перкуссия: На симметричных участках грудной клетки проводится ясный легочной звук, границы в норме.

Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена ЧДД 18 в мин Сердечно-сосудистая система Осмотр: визуально область сердца не изменена без особенностей, сердечный толчок не выявляется.

Пальпация: Верхушечный толчок расположен в V межреберье, локализованный, умеренной силы и резистентности.

Перкуссия: Границы относительной (правая — правый край грудины, левая — 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 ребро) и абсолютной тупости в норме.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных сердечных шумов нет.

ЧСС 72 уд/мин; Пульс 72 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД лев рука — 120/80 мм. рт. ст., прав рука — 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система Стул регулярный оформленный Осмотр: живот не увеличен, правильной формы, симметричный, объемных образований нет. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Ограниченного притупления или тупости нет.

Перкуссия печени — размеры по Курлову 13*10*8 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований нет, расхождений мыщц нет.

При глубокой пальпации живота в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка эластичная, подвижная, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка эластичная, подвижная, безболезненная, урчащая. В области правого фланка определяется восходящий отдел поперечно — ободочной кишки, безболезненный. В области левого фланка пальпируется нисходящий отдел поперчено — ободочной кишки, мягкий, безболезненный.

Аускультация живота: Выслушивается кишечная перистальтика. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не определяется [15, https://r.bookap.info].

Мочеполовая система Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При осмотре: череп правильной формы, деформации нет. Гематом, открытых ран нет.

Перкуссия безболезненная Аскультация: шумы на виске не выслушиваются Неврологический статус Черепно- мозговые нервы

I пара — обонятельный нерв обоняние не изменено

II — зрительный нерв фотореакция в норме, зрение не нарушено

III, IV, VI — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы зрачки D=S, глазные щели D=S, диплопии нет, движение глазных яблок в полном объеме

V — тройничный нерв чувствительность на лице по зонам Зельдера не изменена, по ветвям тройничного нерва не изменена, точки выхода тройничного нерва безболезненны, корнеальный рефлекс в норме

VII — зрительный нерв асимметрии лица нет, мимические пробы выполняет удовлетворительно, сила мимических мыщц снижена

VIII — предверно — улитковый нерв слух не снижен, нистагма нет

IX, X — языкоглоточный, блуждающий дисфагии, дисфонии нет, небная занавеска симмерична, vulvula по средней линии, глоточные рефлексы в норме

XI — добавочный сила трапецевидной, кивательной мыщц в норме с двух сторон

Дизартрии, девиации языка нет Двигательная сфера Объем движений в руках и ногах полный. Тонус мыщц D=S, сухожильные рефлексы в верхних конечностях удовлетворительные, парезов нет.

Чувствительная сфера Снижение чувствительности нет Вегетативная сфера Функция тазовых органов не нарушена. Задержку ил учащение стула не отмечает.

Координация движений В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняется удовлетворительно.

Оболочечные симптомы Ригидности затылочных мыщц нет. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Симптомы Брудзинского отрицательные с обеих сторон.

Исследование речевой функции Понимание устной и письменной речи не нарушено. Парафазии, персевераций нет.

Фразы построены грамматически правильно. Называние предметов не нарушено. Больной правильно понимает сложные многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Письмо, счет не изменены. Речь не дизартрична.

Психическая сфера Исследование гнозиса: предметы узнает и называет правильно. Узнавание предметов по характерным для них звуков и на ощупь сохранено. Боль ощущает. Запахи, вкусовые раздражители различает, дифференцирует.

Исследование праксиса: целенаправленные и программированные действия сохранены. Привычные жесты сохранены. Полностью ориентируется на месте, во времени и собственной личности. Контактен. Критика к заболеванию несколько снижена. Поведение спокойное. Память, интеллект не снижены и соответсвуют возрасту.

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ показателей гемостаза

5.Кровь на Hbs-Ag, АТ к вирусу гепатита С

6.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Лабораторные и специальные методы обследования

1.Общий анализ крови: 12.02.15

2. RW — отрицательный 12.02.15

3. Биохимический анализ крови 12.02.15

Креатинин — 47 ммоль/л (норма)

ALP DEA — 176 г/1 (норма) АЛТ — 107 Ед/Л (повышена) АСТ — 34 Ед/л (норма) Амилаза — 58 Ед/л (норма) Мочевина -9,6 ммоль/л (повышена) Бил. Общий — 12,5 ммоль/л (норма) Альбумин — 40 г/л (норма) Бел. Общ — 69 г/л (норма) Глюкоза — 6,8 ммоль/л (повышена)

4. Анализ показателей гемостаза

Заключение: В сравнительных тестах плазменного звена гемостаза нормокоагуляция. Гиперфибриногенемия. Активность антитромбина III в пределах нормы. Активность плазминогена сохранена. Уровень продуктов свертывания крови умеренно повышен.

Агрегационная функция тромбоцитов снижена в тестах с АДП и арахидоновой кислотой, что свидельствует о хорошем ответе на прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля.

В тестах с тромбином и коллгеном агрегация тромбоцитов снижена.

5.Кровь на Hbs-Ag, АТ к вирусу гепатита С Поверхностный Hbs-Ag вирусного гепатита В не выявлен Антитела к вирусу гепатита С не выявлены

6.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Заключение: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, в условиях реанимации, в положении лежа, инфильтративных, очаговых теней легочных полей не отмечается, легочной рисунок усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Корни структурны. Срединная тень не смещена, границы сердца расширены, в том числе за счет положения лежа. Контур диафрагмы четкий, синусы свободные.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб на: внезапную сильную головную боль, головокружение, нарушение речи, тошноту, многократную рвоту, потерю сознания.

Инструментальных и дополнительных методов исследования: МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии сосудов головного мозга — выявлены признаки мешотчатой аневризмы правой ПМА, геморрагического очага в межполушарной щели лобной области.

Выполненному в ННИИПК эндоваскулярному лечению артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции.

Можно поставить следующий клинический диагноз: Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа, спонтанное САК от 30.01.15

Эмболизация аневризмы Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3

Лечение головной боль чувствительность гнозис

11.02.15 было проведено эндоваскулярное лечение артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции.

Хирургические детали: Проводниковый катетер установлен в правую внутреннюю сонную артерию субкраниально. Проводниковый катетер установлен в левую внутреннюю сонную артерию субкраниально для ангиографического контроля и проведения химической ангиопластики. Микрокатетер Headway заведен до А3 сегмента правой ПМА. Микрокатетер ENCHELON установлен в полость аневризмы. Последовательно в полость аневризмы доставлены и уложены микроспирали Axium 3D 4*12 Hydrosoft 3*10(2). Затем по обменномц проводнику WHISPER 300, микрокатетер Headway заменен на Rebar, в проекцию фенестрации и шейки аневризмы, для сохранения тока крови, по А1 сегменту доставлен и раскрыт интракраниальный стент Solitaire 3*20 мм. На контрольной ангиографии визуализируется удовлетворительное заполнение ПМА с обеих сторон, аневризма не заполняется, магистральные артерии проходимы. Во время операции проводилась химическая ангиоплатика вазоспазма. Эндоваскулярный инструментарий извлечен. Интродьюсеры до нормализации показателей крови.

2. Медикаментозное лечение:

— Кардиомагнил 75 мг * 1 р/д, после еды — постоянно, без перерыва

— Клопидогрель 75 мг (плавикс) * 1 р/д в течение 12 мес после операции, без перерыва

— Омепразол (Лосек/Ультоп) 20 мг 2 р в сутки

— 3Н терапия (Нимотоп 5 мл/час/вв, не менее 3 мес после операции) Нетрудоспособность: в течение 3 мес после операции Рекомендации по дальнейшему наблюдению: Повторная госпитализация в ЦНХА ННИИПУ через 6 мес для проведения контрольной церебральной ангиографии с возможной эмболизацией

источник