Меню Рубрики

Как лечат аневризму брюшной аорты

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

  • по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
  • по диаметру : малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
  • по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
  • по форме : мешотчатая и веретенообразная. Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
  • по строению стенки выпячивания : истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Причины формирования аневризмы:

  • Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
  • Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
  • Генетические нарушения , обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
  • Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
  • Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
  • Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).
  • мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
  • возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
  • отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
  • курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления, повышая риск развития гипертонии.
  • злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
  • сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
  • избыточный вес
  • артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления).
  • повышенный уровень холестерина

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

  • самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
  • дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
  • ощущение пульсации в животе
  • нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
  • боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

  • УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
  • КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
  • ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
  • рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

  • кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
  • антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
  • липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др., см. статины — вред или польза) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
  • антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
  • противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак, кортикостероиды -преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
  • лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

  • острый инфаркт миокарда
  • острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
  • хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
  • тяжелая недостаточность функции печени и почек
  • острые инфекционные заболевания
  • декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
  • острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

  • Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
  • Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
  • Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

  • Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
  • Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
  • Операционная летальность сильно различается:
    • при плановых операциях составляет 7 – 10%;
    • при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
    • при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

  • отек легких
  • отек мозга
  • почечная недостаточность
  • расхождение и воспаление операционной раны
  • нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
  • при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
  • тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

  • инфекция протеза (0.3 – 6%)
  • протезно – кишечная фистула (менее 1%)
  • тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
  • сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
  • послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

  • симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания, коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
  • диагностика : экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
  • лечение : экстренная операция.

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Читайте также:  Чем опасна аневризма аорты грудного отдела

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

  • признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
  • диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
  • лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

  • Правильное питание и снижение избыточного веса . Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
  • Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей.
  • Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
  • Полный отказ от курения и алкоголя . Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
  • Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
  • Коррекция сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

  • Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
  • Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
  • Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% — в первые два месяца после операции.
  • Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.

источник

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

  • инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
  • супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

  • расслаивающие;
  • веретенообразные;
  • диффузные;
  • мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

  1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
  2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).
  • неосложненные;
  • осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

  1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
  2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
  3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
  4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

  • травмы позвоночника и брюшной полости;
  • технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

  • курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
  • возраст старше 60 лет;
  • мужской пол;
  • наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

  • боли в области живота;
  • чувство распирания или тяжести в животе;
  • ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

  • внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
  • резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
  • ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

  • резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
  • сильная слабость;
  • холодный липкий пот;
  • заторможенность;
  • нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
  • выраженное снижение артериального давления;
  • уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

  • боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
  • образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
  • отек нижних конечностей;
  • тахикардия;
  • нарастающая одышка;
  • значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • свежий инфаркт миокарда;
  • терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
  • тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
  • распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).
Читайте также:  Чем опасна аневризма аорты брюшной полости

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

  • разрыв аневризматического мешка;
  • трофические расстройства в нижних конечностях;
  • перемежающаяся хромота.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

З аболевания сосудов объединены в общую категорию вместе с отклонениями в работе сердца. В течение длительного времени нарушения остаются незамеченными, потому к врачам обращается малое количество пациентов. Восстановление в основном оперативное, на ранних стадиях.

Аневризма брюшной аорты — это патологическое выбухание стенки крупнейшего сосуда организма. Развивается как первичный, намного чаще вторичный, обусловленный иными заболеваниями процесс.

В этой локализации состояние сопровождается выраженной симптоматикой со стороны пищеварительного тракта, ложно маскируя реальное положение вещей.

При раннем обнаружении патологического процесса варианта два:

  • Первый — наблюдение в динамике. Показано в редких случаях, потому как отклонение несет опасность для жизни.
  • Второй — плановая или срочная операция по устранению выбухания стенки сосуда.

Прогнозы на восстановление благоприятны при своевременном вмешательстве. Выживаемость близится к 100%. Во избежание рецидивов проводятся мероприятия по превенции (назначение препаратов для лечения основного заболевания).

В основе становления патологического процесса лежит нарушение анатомических свойств стенки аорты. В норме она обладает достаточной эластичностью для адаптации к динамическим нагрузкам. Уровень напряжения постоянно различен, зависит от артериального давления.

Спусковым механизмом отклонения выступает атеросклероз, либо воспалительный процесс. Любые факторы, способные повлечь дегенерацию сосудистой стенки, ее ослабление, истончение.

В результате сопротивляемость нагрузке падает. Если к тому же наблюдается повышение артериального давления, механическое воздействие на аорту растет.

Результат — растяжение стенок в месте ослабления, дегенерации. Далее возможно аневризматическое расширение с одной стороны или симметричное, с двух (веретенообразное, по всей окружности).

Далее процесс идет по-нарастающей. Кровоток в мешкообразной структуре приобретает турбулентный характер, давление в аневризме растет. Постепенно начинается расслоение образования.

Основное последствие и оно же опасность — разрыв структуры. Летальность неотложного состояния близится к 100%.

Известны единичные случаи выживания, но это чистая случайность. Смерть наступает в считанные секунды за счет массивного кровотечения.

Проводится по группе критериев. Основной интерес для врачей представляет локализация патологического процесса.

  • Ниже почечных артерий. Носит изолированный характер, поскольку не вовлекает сторонние ответвления сосудов. Отличается сравнительно малую сложность в плане техники оперативного вмешательства. Вероятность благоприятного исхода близится к 90-100%.
  • Выше почечных артерий. Более опасная разновидность, требует четкой, проработанной тактики терапии. Необходимо искать грамотного, опытного специалиста. Операция представляет значительные трудности. При квалифицированном подходе вероятность полного восстановления идентична.

Другое основание — характер отклонения.

  • Мешкообразные. Или очаговые аневризмы. Определяются стеночным выпячиванием с одной стороны. Лечится проще, поскольку поражен строго отграниченный участок сосуда.
  • Диффузные, веретенообразные. Происходит расширение структуры по всему диаметру. Методика терапии иная.

Наконец, аневризмы бывают первичными. Развиваются в результате собственно пороков сосуда, обычно врожденного характера.

И приобретенные. Основная масса отклонений. Появляются как итог перенесенных воспалительных, инфекционных, грибковых и прочих заболеваний, которые вызывают деструкцию стенок, снижение механической сопротивляемости.

Факторы развития различны. Моменты сходны в одном: наблюдается дистрофия аортальных структур и чрезмерная нагрузка.

Суть патологического процесса заключается в сужении просвета крупного сосуда. Обычно это результат длительного курения, приема спиртного, наркотиков.

Также характерное отклонение в состоянии гипертоников, диабетиков, лиц и избыточной выработкой гормонов щитовидной железы.

Стеноз наблюдается на постоянной основе. Либо же сужение происходит регулярно. В результате таких «качелей» мускулатура аорты расслабляется, плотность стенки падает. В среднесрочной перспективе изменения приводят к выбуханию.

Закупорка сосуда холестериновой бляшкой. Патологический процесс наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, лиц с нарушенным метаболизмом жиров (внешне проявляется избыточной массой тела), прочих людей.

Лечение относительно простое на ранних стадиях. Применяются статины для растворения образований. Есть и другой вариант, закупорка тромбом.

Если просвет сосуда достаточен для прохождения крови, смерть не наступает.

Изолированно аневризму брюшной аорты вызывает редко. Требуется сочетание группы факторов, в том числе и атеросклероза.

Избыточное давление приводит к чрезмерной нагрузке на стенки аорты.

При их дистрофии, нарушении эластичности механический фактор оказывается достаточным для развития аневризмы. Когда это произойдет — точно не скажет никто.

Воспалительный процесс. Имеет специфический характер. Развивается в результате течения туберкулеза, сифилиса, герпетического поражения. Представляет собой осложнение.

Лечение срочное, в условиях стационара. Вероятность развития аневризмы варьируется в пределах 10-30%.

Примерно то же самое, только поражение имеет неспецифичный характер. Аутоиммунные факторы становления встречаются в несколько раз чаще. Инфекционные также возможны.

В результате течения патологического процесса падает эластичность стенок по всему диаметру, потому точечные мешкообразные аневризмы менее распространены. Гарантий развития отклонения нет, но риски высоки.

Особенно брюшной полости. В отличие от грудной клетки ее прикрывают разве что мощные мышцы пресса. Однако этого не достаточно.

Особенно часто повреждения получаются лица, попавшие в автокатастрофу, пережившие падение с большой высоты.

Разрывы аорты заканчиваются мгновенной смертью. Ушибы тканей могут привести к формированию гематомы, компрессии крупного сосуда и постепенному нарушению клеточной структуры.

По поводу уже существовавшей аневризмы, аномалий анатомического развития. Вероятность такого исхода мала, но она есть.

Потому после перенесенной операции рекомендуется регулярный скрининг на предмет поздних осложнений (развиваются в течение 12 месяцев и более).

В том числе окружающих органов и систем. Вызывают компрессию аорты, нарушение работы сосуда, возможен рост давления на пораженном участке.

Они не обуславливают начало патологического процесса непосредственно, но провоцируют рост рисков.

Лица из категории с повышенной вероятностью нарушения должны проверяться каждые 3-6 месяцев для ранней диагностики.

  • Ожирение. Само по себе аневризму не провоцирует. Схема сложнее. Речь о нарушении липидного обмена. Накапливается холестерин, который откладывается на стенках крупных сосудов, в том числе аорты. Часто патология поражает сразу несколько структур. Головной мозг, коронарные артерии.
  • Возраст свыше 45 лет. С течением времени эластичность эндотелия падает, начинаются дистрофические процессы. С учетом гипертонии, становится понятно, почему старшие пациенты страдают аневризмами чаще прочих.
  • Принадлежность к мужскому полу. По не до конца понятным причинам, нарушения, мальформации, сосудистые патологии в десятки раз чаще формируются у представителей сильной половины человечества. При наличии нескольких факторов риска нужно проявить еще большую бдительность. Достаточно эхокардиографии и УЗИ брюшной полости. В крайних случаях, если есть подозрения, показана аортография.
  • Диабет в анамнезе, гипертоническая болезнь .
  • Потребление большого количества жирной пищи, неправильный рацион в целом. При вхождении в группу повышенного риска, рекомендуется скорректировать меню в соответствии с советами лечащего специалиста.
  • Курение. Употреблять табачную продукцию не стоит вообще. Вероятность нарушения нормального метаболизма, эластичности соединительных тканей растет. Особенно рискуют пациенты с большим стажем. После отказа от привычки полной компенсации не наступает. Нужно длительное восстановление, минимум 6 месяцев.
  • Потребление спиртного. Сказывается идентичным образом. К тому же повышает артериальное давление, интенсивность сердечной деятельности, нарушает текучесть крови, провоцирует застой холестерина, его отложение на стенках сосудов. Что приводит к раннему формированию отклонений.

Внимание:

Согласно статистическим данным, основная причина аневризмы брюшного отдела аорты — атеросклероз. На его долю приходится 90% всех выявленных клинических ситуаций.

Предотвратить процесс нетрудно. Коррекция образа жизни, питания, своевременное лечение основной патологии. Недопущение кальцификации бляшки.

Признаки неспецифичны, что делает диагностику сложной. Нарушение на ранних стадиях проявляет себя слабыми ноющими болями в области живота.

Многие пациенты ложно принимают признак за результат гастрита, переедания, газообразования.

Болезнь выявляется случайно, инцидентально в процесс обследования по поводу прочих состояний. Раннее определение — удача. Примерно 15% ситуаций заканчиваются смертью от разрыва. Виной тому недостаточное внимание к собственному здоровью.

Клиническая картина развивается позже. Примерный перечень:

  • Боли в животе. Ноющие, тянущие. Брюшная аорта расположена под диафрагмой, по центральной линии, но дискомфорт локализуется в любом месте. Подвздошные области, подреберье. Потому возможна ложная диагностика. Необходимо проверить аорту.
  • Резкие перепады артериального давления. В течение суток, независимо от циркадных ритмов человека.
  • Онемение ног. Нарушение питания конечностей в результате недостаточного кровообращения в нижележащих сосудах.
  • Пульсация, ощущение биения в животе. Тревожный признак, который прямо указывает на патологию.
  • Диспепсические явления. Тошнота, рвота, возможны кишечные расстройства, несварение, отрыжка и изжога.

Симптомы аневризмы аорты брюшной полости не имеют отношения к сосудистым проблемам. Процесс маскируется под патологии ЖКТ. Потому целенаправленно заболевание ищут крайне редко.

Локализация неприятных ощущений различна, как и характер. Единых выкладок не существует, клиническая картина варьируется в широких пределах.

Проходит под контролем кардиолога. На первом этапе, после исключения патология ЖКТ, необходимо направление пациента к специалисту по проблемам сердца и сосудов.

  • Устный опрос больного. На предмет жалоб, их характера. Симптомы могут указать верное направление обследования.
  • Сбор анамнеза. Особую роль играют гипертония, сахарный диабет, ожирение, перенесенные сосудистые заболевания. Семейная история, пагубные привычки образ жизни вообще.
  • Измерение артериального давления. Лучше в течение суток. Перепады говорят на гемодинамических нарушениях.
  • Аорто-ангиография брюшной полости. Позволяет оценить состояния указанного отдела сосуда. Считается основной методикой.
  • МРТ-диагностика. Для детализации тканей и структур.
  • УЗИ. Визуализация.

Внимание:

Для исключения смешанного процесса рекомендуется дополнительно оценить состояние грудной клетки.

На начальных стадиях, если нет симптомов, размеры аневризмы незначительные, операция не показана. Назначают динамическое наблюдение, но возможны и другие варианты.

Прогрессирование — абсолютное показание к проведению терапии. Примерный перечень оснований для вмешательства:

  • Размеры аневризмы более 4 см.
  • Угроза разрыва.
  • Начало расслаивания.
  • Быстрое прогрессирование процесса.

Операция возможна не всегда, что связано с техническими сложностями, особенностями доступа и прочими моментами. Это большой риск, но при наличии показаний он оправдан.

Если не лечить, состояние будет ухудшаться, пока не приведет к летальному исходу. Когда он наступит, через месяц или 10 лет — точно не скажет никто.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты не оставляет вариантов — требуется хирургическое лечение, без которого пациент погибнет в течение нескольких суток. Максимум недели или чуть более.

При наличии возможности наблюдения, показано применение медикаментов: статинов (Аторис), антиагрегантов (Гепарин), также коррекция рациона и образа жизни.

После лечения необходимо регулярное наблюдение у сосудистого хирурга и кардиолога. Возможны рецидивы, хотя такая вероятность мала.

Представлен множеством вариантов. Общая летальность аневризмы брюшного отдела аорты составляет 30-40%. Без операции цифра больше. После радикального лечения вдвое – втрое ниже.

Исход зависит от множества факторов:

  • Возраста. Молодые пациенты переносят хирургическую терапию легче. Потому и шансы на благоприятный итог больше.
  • Наличия соматических патологий. Гипертония, сахарный диабет, кардиальные проблемы создают опасность послеоперационных осложнений. В том числе не каждый хирург возьмется за такого человека из-за высокой угрозы смерти.
  • Семейного анамнеза. Если в роду были пациенты с аневризмой, риски растут. Нужно смотреть на исход у члена семьи. Потому как передаются еще и особенности кровеносной системы, обменных явлений.
  • Степени прогрессирования патологии. Если наблюдается стойкая негативная динамика, образование растет каждые полгода, без операции не обойтись.
  • Локализации нарушения. При поражении на уровне почечных артерий летальность даже при своевременном лечении выше в несколько раз. Такие случаи не относятся к тривиальным, потому есть смысл искать хирургов в столице или за границей.
Читайте также:  Чем опасен аневризм головного мозга

После проведенного лечения выживаемость составляет 85%. Остальные ситуации труднее.

Главное последствие патологического процесса — разрыв аневризмы. Развивается не только в результате естественной эволюции заболевания. Также сказывается влияние инфекционного фактора или полученной травмы.

Банальная неосторожность, вроде падения может спровоцировать фатальный результат. Смерть наступает в течение считанных секунд. Известны случаи реанимации и даже восстановления таких людей, но на долю удачного стечения обстоятельств приходится не более 0.5-1%.

Другой возможный итог — образование тромбов из-за локального нарушения гемодинамики и застоя крови. Вероятность составляет 20%.

При формировании крупного сгустка он перекрывает саму аорту и приводит к смерти. Если же отрывается и двигается дальше по руслу, возможна закупорка коронарных артерий, легочной структуры. Итог идентичен.

Предотвращение осложнений — одна из задач терапии. Летальный исход, тяжелая инвалидность — логичные результаты длительного течения.

Аневризма аорты брюшной полости — это расширение участка крупного сосуда с постепенным нарастанием риска разрыва и массивного кровотечения.

Терапия проводится в срочном порядке, тактика зависит от прогрессирования, его скорости и локализации.

Есть некоторые сложности, но вероятность удачного вмешательства варьируется от 50 до 70%. Своевременное выявление дает хороший прогноз.

источник

Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

По признаку распространенности А.А. Покров­ский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

  • I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;
  • II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;
  • III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  • IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синд­ромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Леталь­ный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровоте­чения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.

КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.

Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму под­вздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.

В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.

Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

источник