Меню Рубрики

Код мкб аневризма инфраренального отдела аорты

Основная причина аневризм аорты — атеросклероз. Прочие этиологические факторы включают наследственную предрасположенность, артериальную гипертонию, курение. В целом аневризмы артерий (за исключением селезеночной) чаще встречаются у мужчин и обычно носят множественный характер. Аневризмы аорты часто сочетаются с атеросклеротическим поражением коронарных и церебральных артерий. Образовавшиеся аневризмы обычно постепенно увеличиваются в размерах.

а. Аневризмы грудной аорты. Как правило, атеросклероз, а также синдром Марфана, сифилис (восходящая аорта), автомобильные травмы, вызванные резким торможением (проксимальный отдел нисходящей аорты, сразу после отхождения левой подключичной артерии).

б. Аневризмы брюшной аорты. Как правило, атеросклероз; определенную роль играют наследственная предрасположенность и курение.

а. Аневризмы грудной аорты. Встречаются в любом сегменте, но чаще всего — в нисходящей аорте. При синдроме Марфана и третичном сифилисе поражается восходящая аорта; расширение корня аорты ведет к аортальной недостаточности.

б. Аневризмы брюшной аорты. Чаще всего — ниже уровня отхождения почечных артерий. Внутренняя поверхность аневризмы нередко покрыта слоистым тромбом, который обеспечивает почти нормальный просвет сосуда, но служит источником эмболий.

а. Аневризмы грудной аорты. Обычно обнаруживаются при рентгенографии грудной клетки. Наиболее распространенная жалоба — боль в верхней части грудной клетки или спины. Сдавление средостения может вызвать охриплость голоса, кашель, одышку, дисфагию.

б. Аневризмы брюшной аорты. В 50% случаев течение бессимптомное. В остальных случаях самая частая жалоба — ощущение пульсирующего образования в животе. Бывает боль в животе, боках, спине, паху, болезненность при пальпации живота. При эмболиях артерий ног — «мраморность» кожи, цианоз одного или нескольких пальцев.

а. Аневризмы грудной аорты. Без особенностей, если нет аортальной недостаточности, синдрома Марфана, сдавления верхней полой или левой безымянной вен.

б. Аневризмы брюшной аорты. Пульсирующее образование в животе.

Неинвазивные исследования и аортография

а. Аневризмы грудной аорты. Для визуализации аневризмы используют рентгенографию грудной клетки, КТ, аортографию, чреспищеводную ЭхоКГ, МРТ.

б. Аневризмы брюшной аорты. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника в 80% случаев справа или слева от поясничных позвонков — обызвествление с округлыми контурами, мягкотканное образование, отсутствие тени левой поясничной мышцы. Для диагностики и динамического наблюдения применяют УЗИ в продольной и поперечной плоскостях; разрешающая способность метода — 0,3 см. Если планируется операция и возникает подозрение на окклюзию почечных, мезентериальных или подвздошных артерий, то для оценки протяженности аневризмы и диаметра аорты проводят КТ с контрастированием.

Течение заболевания в отсутствие лечения

а. Аневризмы грудной аорты. 5-летняя выживаемость — 25—50%. Основные причины смерти — разрыв аневризмы, ИБС и поражение церебральных артерий. Риск разрыва возрастает при аневризмах более 6 см в диаметре (особенно на фоне повышенного АД). В одном из крупных испытаний разрывы в подобных случаях наблюдались у 51% больных, причем у всех была артериальная гипертония (Surgery 1982; 92:1103).

б. Аневризмы брюшной аорты. Разрыв аневризмы — самая частая причина смерти. Риск разрыва зависит от размеров аневризмы; он становится значительным, когда диаметр аорты достигает 5 см (вероятность разрыва в течение года — 30—40%), и при дальнейшем его увеличении резко возрастает (диаметр 7—10 см — 45%, диаметр 10 см — 60%) (Circulation 1977; 56:161). Скорость увеличения аневризм различна, в среднем — 0,5 см в год (N. Engl. J. Med. 1989; 321:1009, Surgery 1976; 80:765).

а. Аневризмы грудной аорты. При бессимптомных аневризмах диаметром менее 5,0 см проводят лечение артериальной гипертонии и дважды в год — УЗИ (с целью выявления показаний для хирургического вмешательства).

б. Аневризмы брюшной аорты. При бессимптомных аневризмах диаметром менее 4,5 см проводят УЗИ дважды в год. При появлении жалоб УЗИ проводят сразу.

1) Аневризмы грудной аорты

а) Аневризмы атеросклеротического происхождения: диаметр і 6,0 см, наличие жалоб, увеличение аневризмы за время наблюдения (особенно при сопутствующей артериальной гипертонии).

б) Посттравматические аневризмы.

в) Аневризмы при синдроме Марфана: диаметр і 6,0 см, даже при бессимптомном течении (см. и гл. 17, п. II.А).

2) Аневризмы брюшной аорты. Наличие жалоб, либо диаметр более 4,5 см.

1) Аневризмы грудной аорты

а) Плановые операции при аневризмах восходящей аорты: 5—10%.

б) Плановые операции при аневризмах нисходящей аорты: в) Экстренные операции по поводу разрыва: > 50%.

2) Аневризмы брюшной аорты

б) Экстренные операции по поводу разрыва: 50%.

1) Аневризмы грудной аорты. Основная причина смерти в поздний послеоперационный период — сердечно-сосудистые осложнения. Другие причины: разрыв аорты (как по краям протеза, так и в иных участках), инсульт, дыхательная недостаточность (особенно при интраоперационном повреждении легких на фоне ХОЗЛ).

2) Аневризмы брюшной аорты. Сопутствующая ИБС (более чем у 50% больных) и артериальная гипертония осложняют послеоперационный период и ухудшают долговременный прогноз, поэтому показано активное лечение этих заболеваний (Am. J. Surgery 1984; 199:223, J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 18:203).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Аневризма брюшной аорты – расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшной аорты, или ее дилатация более 3 см [1, 10–15].
Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Локализуется она преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.

Название протокола: Аневризма брюшной аорты.

Код(ы) МКБ-10
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.3 Аневризма подвздошной артерии
I72.4 Аневризма артерии нижних конечностей

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: сосудистые хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Клиническая классификация:

По этиологии:
Приобретенные:
• невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
• воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

По морфологии:
· истинные;
· ложные;
· расслаивающие;

По форме выпячивания стенки сосуда: различают
· мешотчатые;
· диффузные веретенообразные;
· расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты;

По варианту клинического течения:
· неосложненная;
· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

По диаметру
· малая (3-5 см);
· средняя (5-7 см);
· большая (свыше 7 см);
· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

Классификация А. В. Покровского:
• I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
• II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
• III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
• IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС брюшной аорты.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
• КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
• измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· реакция Вассермана;
· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии***:
Жалобы на:
· наличие пульсирующего образования в животе,
· тупая боль в животе;
· боль в спине.
Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.

Физикальное обследование:
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии
При пальпации аневризма брюшной части аорты:
· плотная;
· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;
· округлой или продолговатой формы;
· малоподвижна;
· малоболезненная.
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Измерение пульса: тахикардия при разрыве.
Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

Лабораторные исследования:
ОАК: Анемия (в случае разрыва)
Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)

Инструментальные исследования:
УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы
КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.

Показания для консультации узких специалистов
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз:

Аневризма брюшной аорты Прободение язвы желудка или 12пк Острый панкреатит Острый холецистит Ишемия кишечника
Возникновение боли Внезапное, сопровождается обмороком Внезапное, боль резкая, очень сильная Постепенное Постепенное Внезапное
Локализация боли Пупочная область Эпигастральная область, боль быстро становится разлитой Эпигастральная область, правое и левое подреберье Эпигастральная область, правое подреберье Разлитая боль без четкой локализации
Иррадиация боли В спину, паховую область Обычно нет В спину: боль в проекции органа или опоясывающая В спину, правое плечо, под правую лопатку Нет
Рвота Изредка Нет или один-два раза Многократная, упорная Один-два раза Изредка, один-два раза
Употребление алкоголя Не влияет Влияет по-разному Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем Не влияет Не влияет
Приступы боли в прошлом Нет ЯБ в анамнезе (у 50%) Частые, длинный приступ похож на предыдущие Частые, данный приступ более сильный Нет
Непереносимость пищевых продуктов Нет Острая пища, алкоголь Жирная пища (стеатореа) Жирная и жареная пища нет

Получить консультацию по медтуризму

:
· устранение опасности разрыва аневризмы;
· устранение мальперфузии органов.

Тактика лечения***:
· восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
· восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – №10;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В) [7,8]
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС [1,2]
· биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД –В) [7,8]
Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) [7,8] .
· лозартан, эпрозартан и т.д
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД –С) [1]
· симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД — С) [1], могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.
· Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
· НПВС — кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гипотензивная терапия в случае разрыва.
· нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В) [9]
· метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально 25-50 мг каждые 6 часов (УД – В) [9]

Читайте также:  Имплант при аневризме брюшной аорты

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:
«Открытая» хирургия:
· иссечение аневризмы, протезирование аорты;
· аортобедренное бифуркационное шунтирование;
· аортобедренное бифуркационное протезирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· имплантация линейного стентграфта;
· имплантация бифуркационного стентграфта.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· Наличие аневризмы
· Выраженные клинические симптомы
· Угроза разрыва.
Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
· ОНМК (до 6 недель)
· тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
· выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
· злокачественные новообразования III-IV стадии

Дальнейшее ведение:
· аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
· ЛФК,
· физиолечение;
· ЭхоКГ (контроль ФВ);
· УЗАС раз в 3 месяца;
· рентгенография грудной клетки;
· КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· осмотр узких специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение качества жизни;
· восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
· исключение угрозы разрыва.

Аторвастатин (Atorvastatin)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бисопролол (Bisoprolol)
Варфарин (Warfarin)
Диклофенак натрия (Diclofenac sodium)
Дипиридамол (Dipyridamole)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Лизиноприл (Lisinopril)
Лозартан (Losartan)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Метопролол (Metoprolol)
Морфин (Morphine)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Рамиприл (Ramipril)
Симвастатин (Simvastatin)
Тиклопидин (Ticlopidine)
Фентанил (Fentanyl)
Эналаприл (Enalapril)
Эпросартан (Eprosartan)

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза разрыва аневризмы;
· разорвавшаяся аневризма.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва.» Де Ново.- 2000. с.53 55. 2) Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Технологии хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Анналы РНЦХ РАМН.- 2001.- № 10. с. 22-29. 3) Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Диагностика аневризм торакоабдоминального отдела аорты. // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. 2001. — № 3.- с.74. 4) Бураковский В. И., Бокерия JI. А. Руководство по сердечно сосудистой хирургии. Москва. — 1989. с. 27 — 28. 5) Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей . М.,- 1979. с. 199-234. 6) Покровский А.В. Расслаивающие аневризмы аорты. Болезни сердца и сосудов под ред. Е.И. Чазова. Москва.: » Медицина».-1992.- т. 3.- с. 308-309. 7) Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.2010;55(14):1509-1544. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.010. 8) Peter Danyi, MD; John A. Elefteriades, MD; Ion S. Jovin, MD Medical Therapy of Thoracic Aortic Aneurysms Are We There Yet? Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine Circulation. 2011; 124: 1469-1476doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.006486 9) Prateek K. Gupta, Himani Gupta and Ali Khoynezhad Hypertensive Emergency in Aortic Dissection and Thoracic Aortic Aneurysm – A Review of Management/Pharmaceuticals 2009, 2, 66-76; doi:10.3390/ph2030066

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович — кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» заведующий отделением сосудистой хирургии.
4) Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник

Аневризма аорты является одним из самых частых и опасных среди всех заболеваний аорты. В информационной памятке: профилактика, диагностика и меры по лечению.

Аневризма аорты (МКБ 10 код I71) представляет собой локальное или диффузное ее расширение.

Для восходящего и грудного отдела значимо увеличение ее нормального диаметра в два раза, для брюшного – в полтора.

В последние 30 лет отмечается рост заболеваемости, что во многом связано с прижизненной диагностикой и увеличением количества больных, доживающих до пожилого возраста.

Эпидемиология зависит от расы, пола и возраста.

Кроме того, подсчитано, что поражение грудного отдела чаще встречается у женщин, а брюшного – у мужчин.

Около 20% всех случаев патологии выявляется на аутопсии, в более чем 70% отмечается упоминание о разрыве.

Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.

Аневризма аорты – полиэтиологическое заболевание.

В его развитии доказано участие нескольких предрасполагающих аспектов:

  • наследственной предрасположенности. Так, наличие у ближайших родственников подобного заболевания увеличивает риск его развития у конкретного пациента в 2-4 раза по сравнению с общей популяцией;
  • генетических особенностей. Нарушение синтеза коллагена и эластина при синдроме Марфана и Элерса-Данлоса приводит к изменению стенки аорты на гистологическом уровне;
  • артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта миокарда, атеросклеротического поражения периферических сосудов;
  • изменения липидного профиля крови. Повышение уровня липопротеинов низкой и очень низкой плотности способствует изменениям со стороны интимы и медии;
  • возрастного аспекта. По данным разных авторов, размеры аорты прогрессивно увеличиваются у лиц старше пятидесяти лет, достигая максимума к 80-90 годам;
  • курения и избыточной массы тела.

В развитии аневризмы (код МКБ 10 I71) играет роль также специфическое (сифилитический аортит) и неспецифическое (аутоиммунное) воспаление. Кроме того, имеет значение влияние травмирующего агента.

Основными патогенетическими механизмами являются скорость кровотока в сосуде, а также форма и направление пульсовой волны.

Наиболее подвержены острому и хроническому влиянию корень, область перешейка и переход грудного отдела в брюшной.

В этих отделах в первую очередь изменяется стенка, происходит отслоение интимы и формирование между ней и медией гематомы.

В дальнейшем с этого участка и начинается расслоение аорты с последующим разрывом. Истинные приобретенные аневризмы в основе патогенеза имеют медианекроз. При этом в стенке аорты происходят характерные морфологические изменения.

В этой ситуации играет роль хроническая травма vasa vasorum, способствующая некрозу.

Аневризма (код по МКБ I71) по классификации M. DeBakey подразделяется на три типа: при первом заболевание поражает все отделы, при втором – восходящий, при третьем добавляется дуга.

Градация Стэнфорда учитывает вовлечение в процесс начальных отделов сосуда. При типе А присутствует расширение корня и восходящей аорты, при типе В они остаются интактными.

Кроме того, имеет значение также ряд дополнительных признаков.

Классификационные признаки

Аневризма синуса Вальсальвы и восходящей аорты

Врожденные (синдром Марфана, Элерса-Данлоса)

Приобретенные (атеросклеротические, воспалительные)

Клиническая картина

Аневризмы аорты могут длительное время протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании по другому поводу.

При больших размерах образования, а также на фоне расслоения появляются типичные симптомы:

  • резкая или пульсирующая боль в груди или животе, иррадиирующая в межлопаточное пространство, шею, пах, ноги;
  • очаговые неврологические знаки, говорящие о распространении расслоения на брахиоцефальные артерии;
  • осиплость голоса, кашель и затруднение глотания при локализации аневризмы в области дуги;
  • ощущение пульсации в животе, дискомфорт, чувство «переполнения» после минимума принятой пищи.

Разрыв аневризмы (МКБ 10 код I71) сопровождается резким падением гемодинамики, предобморочными и синкопальными состояниями.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Современные рекомендации по лечению заболевания регламентируют применение следующих диагностических мероприятий:

  • лабораторные методы не играют большой роли в подтверждении диагноза, однако полезны для исключения патологий со схожей клинической картиной;
  • рентгенография органов грудной клетки мало подходит в качестве метода визуализации стенок аорты и ее просвета, однако может указать на причину заболевания;
  • трансторакальная ЭХО-КГ является обязательной частью диагностики аневризмы аорты. Исследование информативно в отношении корня, восходящего отделов и аортального клапана;
  • чреспищеводная ЭХО-КГ результативна в визуализации грудного отдела;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости остается основным методом выявления аномалий строения брюшной аорты. Режим 3D может предоставить важную информацию о геометрии сосуда;
  • компьютерная аортография с контрастным усилением рекомендуется в качестве основного способа подтверждения диагноза и динамического наблюдения. Исследование также позволяет выявить другие аномалии строения сердца (например, аневризму межпредсердной перегородки код по МКБ 10 Q24.8);
  • магнитно-резонансная томография имеет преимущество в распознавании границы кровотока и сосудистой стенки;
  • инвазивная ангиография аорты способна дать изображение только просвета аорты. В этом случае недоступно тугое заполнение сосуда, и часть информации не фиксируется.

В январе вступил в силу закон о клинических рекомендациях. Пять положений клиники должны учесть уже в 2019 году.

Кто будет создавать рекомендации, как их применять в работе и что станет обязанностью начмеда, читайте в журнале «Заместитель главного врача»

Аневризма аорты диктует применение медикаментозных, эндоваскулярных и хирургических методик лечения.

В первом случае стратегия терапии включает в себя нормализацию уровня артериального давления, а также лечение сопутствующих состояний (ИБС, сахарного диабета и т. д.).

В настоящее время набирает популярность эндоваскулярное лечение заболевания с помощью имплантации стент-графтов.

Доступ осуществляется через бедренную артерию по методике Сельдингера. Цель вмешательства – предотвратить дальнейшее расширение измененного участка сосуда и его разрыв.

Размер конструкции должен превышать нормальные показатели ширины аорты в этом месте на 10-15%.

Хирургическое лечение восходящей аорты проводится путем резекции измененного участка с последующим вшиванием синтетического протеза.

При операциях на дуге необходимо уделить перфузионной защите головного мозга. Доступом к нисходящему отделу является торакотомия в 4-7 межреберье, также используется левожелудочковый обход и гипотермический циркуляторный арест.

При обычном пережатии аорты временной промежуток гипоксии свыше 30 минут может привести к необратимому повреждению головного мозга.

При сопутствующем поражении брюшного отдела необходимо расширить торакотомный доступ посредством парамедиальной лапаротомии.

источник

Основная причина аневризм аорты — атеросклероз. Прочие этиологические факторы включают наследственную предрасположенность, артериальную гипертонию, курение. В целом аневризмы артерий (за исключением селезеночной) чаще встречаются у мужчин и обычно носят множественный характер. Аневризмы аорты часто сочетаются с атеросклеротическим поражением коронарных и церебральных артерий. Образовавшиеся аневризмы обычно постепенно увеличиваются в размерах.

а. Аневризмы грудной аорты. Как правило, атеросклероз, а также синдром Марфана, сифилис (восходящая аорта), автомобильные травмы, вызванные резким торможением (проксимальный отдел нисходящей аорты, сразу после отхождения левой подключичной артерии).

б. Аневризмы брюшной аорты. Как правило, атеросклероз; определенную роль играют наследственная предрасположенность и курение.

а. Аневризмы грудной аорты. Встречаются в любом сегменте, но чаще всего — в нисходящей аорте. При синдроме Марфана и третичном сифилисе поражается восходящая аорта; расширение корня аорты ведет к аортальной недостаточности.

б. Аневризмы брюшной аорты. Чаще всего — ниже уровня отхождения почечных артерий. Внутренняя поверхность аневризмы нередко покрыта слоистым тромбом, который обеспечивает почти нормальный просвет сосуда, но служит источником эмболий.

а. Аневризмы грудной аорты. Обычно обнаруживаются при рентгенографии грудной клетки. Наиболее распространенная жалоба — боль в верхней части грудной клетки или спины. Сдавление средостения может вызвать охриплость голоса, кашель, одышку, дисфагию.

б. Аневризмы брюшной аорты. В 50% случаев течение бессимптомное. В остальных случаях самая частая жалоба — ощущение пульсирующего образования в животе. Бывает боль в животе, боках, спине, паху, болезненность при пальпации живота. При эмболиях артерий ног — «мраморность» кожи, цианоз одного или нескольких пальцев.

а. Аневризмы грудной аорты. Без особенностей, если нет аортальной недостаточности, синдрома Марфана, сдавления верхней полой или левой безымянной вен.

б. Аневризмы брюшной аорты. Пульсирующее образование в животе.

Неинвазивные исследования и аортография

а. Аневризмы грудной аорты. Для визуализации аневризмы используют рентгенографию грудной клетки, КТ, аортографию, чреспищеводную ЭхоКГ, МРТ.

б. Аневризмы брюшной аорты. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника в 80% случаев справа или слева от поясничных позвонков — обызвествление с округлыми контурами, мягкотканное образование, отсутствие тени левой поясничной мышцы. Для диагностики и динамического наблюдения применяют УЗИ в продольной и поперечной плоскостях; разрешающая способность метода — 0,3 см. Если планируется операция и возникает подозрение на окклюзию почечных, мезентериальных или подвздошных артерий, то для оценки протяженности аневризмы и диаметра аорты проводят КТ с контрастированием.

Течение заболевания в отсутствие лечения

а. Аневризмы грудной аорты. 5-летняя выживаемость — 25—50%. Основные причины смерти — разрыв аневризмы, ИБС и поражение церебральных артерий. Риск разрыва возрастает при аневризмах более 6 см в диаметре (особенно на фоне повышенного АД). В одном из крупных испытаний разрывы в подобных случаях наблюдались у 51% больных, причем у всех была артериальная гипертония (Surgery 1982; 92:1103).

б. Аневризмы брюшной аорты. Разрыв аневризмы — самая частая причина смерти. Риск разрыва зависит от размеров аневризмы; он становится значительным, когда диаметр аорты достигает 5 см (вероятность разрыва в течение года — 30—40%), и при дальнейшем его увеличении резко возрастает (диаметр 7—10 см — 45%, диаметр 10 см — 60%) (Circulation 1977; 56:161). Скорость увеличения аневризм различна, в среднем — 0,5 см в год (N. Engl. J. Med. 1989; 321:1009, Surgery 1976; 80:765).

Читайте также:  Группа инвалидности при аневризме сосудов головного мозга

а. Аневризмы грудной аорты. При бессимптомных аневризмах диаметром менее 5,0 см проводят лечение артериальной гипертонии и дважды в год — УЗИ (с целью выявления показаний для хирургического вмешательства).

б. Аневризмы брюшной аорты. При бессимптомных аневризмах диаметром менее 4,5 см проводят УЗИ дважды в год. При появлении жалоб УЗИ проводят сразу.

1) Аневризмы грудной аорты

а) Аневризмы атеросклеротического происхождения: диаметр і 6,0 см, наличие жалоб, увеличение аневризмы за время наблюдения (особенно при сопутствующей артериальной гипертонии).

б) Посттравматические аневризмы.

в) Аневризмы при синдроме Марфана: диаметр і 6,0 см, даже при бессимптомном течении (см. и гл. 17, п. II.А).

2) Аневризмы брюшной аорты. Наличие жалоб, либо диаметр более 4,5 см.

1) Аневризмы грудной аорты

а) Плановые операции при аневризмах восходящей аорты: 5—10%.

б) Плановые операции при аневризмах нисходящей аорты: в) Экстренные операции по поводу разрыва: > 50%.

2) Аневризмы брюшной аорты

б) Экстренные операции по поводу разрыва: 50%.

1) Аневризмы грудной аорты. Основная причина смерти в поздний послеоперационный период — сердечно-сосудистые осложнения. Другие причины: разрыв аорты (как по краям протеза, так и в иных участках), инсульт, дыхательная недостаточность (особенно при интраоперационном повреждении легких на фоне ХОЗЛ).

2) Аневризмы брюшной аорты. Сопутствующая ИБС (более чем у 50% больных) и артериальная гипертония осложняют послеоперационный период и ухудшают долговременный прогноз, поэтому показано активное лечение этих заболеваний (Am. J. Surgery 1984; 199:223, J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 18:203).

источник

Симптомы и лечение аневризмы аорты брюшной полости: как вовремя диагностировать и предупредить последствия?

Аневризмы аорты могут образоваться в любом из ее участков, однако наиболее распространено ее расширение в брюшном отделе. Патология формируется на месте ослабленной стенки сосуда, который еще больше растягивается под влиянием повышенного АД.

Кроме риска разорваться патология опасна тем, что в поврежденном сосуде нарушается кровоток, а это зачастую приводит к образованию тромбов. Рассмотрим особенности аневризм, расположенных в брюшном отделе аорты.

Самой распространенной причиной аневризмы аорты брюшной полости (около 80% всех случаев) является атеросклероз. Также причинами аневризмы брюшной аорты являются:

  • наследственный фактор;
  • некоторые генетические заболевания соединительных тканей;
  • травматизация аорты;
  • воспалительные заболевания артерий;
  • инфекции, связанные с ВИЧ/СПИДом, сифилисом, а также с оперативными методами лечения сердечных клапанов.

Аневризмы брюшной аорты являются исходом анатомической деградации среднего слоя сосудистой стенки. Вследствие хронического воспаления происходит истончение и растяжение мышечного слоя, приводящее к замещению мышечных волокон рубцовой тканью.

В очаге развивается местный недостаток тканевых металлопротеиназ – ферментов, способствующих регенерации сосудистой стенки. Под действием высокой скорости пульсовой волны поврежденный участок сосуда выпячивается.

В группу риска включены лица:

  • Мужского пола;
  • Старше 50 лет;
  • С отягощенной наследственностью;
  • Страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • Болеющие атеросклерозом и дислипидемией;
  • Курящие;
  • Беременные.

Коды по МКБ-10:

  • I71.3 — Аневризма брюшной аорты разорванная;
  • I71.4 — Аневризма брюшной аорты без разрыва.

По этиологии выделяют:

  • Воспалительные аневризмы (в т.ч. инфекционные) – 8-10%;
  • Невоспалительные (атеросклеротические) – 90-92%.

Морфологические типы:

  • Истинная аневризма – состоит из всех слоев сосудистой стенки (до 83-95%);
  • Ложная – гематома, ограниченная рубцовой тканью (5-15%).

Формы:

  • Мешковидная – округлая аневризма, связанная с аортой посредством шейки (80-87%);
  • Диффузная (веретенообразная) – аневризма постепенно переходит в здоровый участок брюшной аорты (до 15%).

По размеру выделяют аневризмы брюшной аорты:

  • Малые – менее 3 см (10-12%);
  • Средние – 3-5 см (до 30%);
  • Крупные – 5-7 см (47-50%);
  • Гигантские – более 10 см (5-7%).

Хирургическая классификация:

  • 1 Тип – поражение верхней половины брюшного отдела;
  • 2 Тип – поражение нижней половины выше места бифуркации;
  • 3 Тип — поражение нижней половины с вовлечением бифуркации;
  • 4 Тип – поражение на всем протяжении.

Для невоспалительных аневризм характерна медленная скорость образования и прогрессии, длительное бессимптомное течение. Ложные аневризмы более подвержены кальцинированию, в то время как истинные – прогрессированию и расслоению. Риск разрыва мешковидной разновидности выше, чем веретеновидной, и в среднем составляет 80-95%.

Прогноз наиболее неблагоприятен при осложненной мешковидной форме, а также при тотальном поражении.

Для расслаивающей аневризмы характерно быстро прогрессирующее злокачественное течение. Разрыв в первые сутки от начала осложнения возникает у 80-97% больных.

В клинике преобладают острая боль и быстрая (в течение нескольких секунд-минут) потеря сознания. Обескровливание ветвей брюшной аорты приводит к мгновенной ишемии почек, кишечника, печени, нижних конечностей.

Мужчины страдают в 1,7-5,4 раза чаще женщин. Этиологией у мужчин чаще служит атеросклероз, у женщин – артериальная гипертензия. Средний возраст больных мужчин составляет 80-85 лет, женщин – 90 лет.

У мужчин преобладает бессимптомное течение, приводящее к запоздалой диагностике. У женщин регистрируется более раннее выявление ввиду яркой клинической картины и своевременной обращаемости.

Бывает, что размеры аневризмы невелики и остаются такими в течение длительного времени. Аневризмы брюшной аорты обычно растут медленными темпами, течение заболевания часто бессимптомное.

Типичным клиническим симптомом аневризмы аорты брюшной полости является болезненность в левой части живота, или мезогастрии. Боль может быть постоянной или проявляться эпизодически.

Дополнительные симптомы:

  • пульсация вокруг пупка;
  • чувство тяжести в животе;
  • нарушение работы органов системы пищеварения (запор, метеоризм, тошнота и пр.).

При росте аневризмы специалисты отмечают появление прогрессирующих симптомов, к которым относятся:

  • Урологический синдром, который проявляется расстройствами мочеиспускания, присутствием крови в моче. Развивается симптом из-за сдавливания мочеточника или смещения почки.
  • Ишиорадикулярный комплекс симптомов, для которого характерны боли в области поясницы, нарушения двигательных способностей и чувствительности в ногах. Связано подобное состояние с давлением на позвонки или нервные корешки спинномозгового канала.
  • Ишемия нижних конечностей, которая проявляется хромотой, трофическими нарушениями.

Симптомы прорыва стенки аорты проявляются резкой болью в брюшной и поясничной областях, острой сосудистой недостаточностью (коллапс), сильной пульсацией в животе. Кровоизлияние может быть направлено за брюшину, в ее свободную полость, в мочевой пузырь, двенадцатиперстную кишку или нижнюю полую вену. Все это проявляется по-разному:

  • Забрюшинный. Характерна сильная постоянная боль, которая может иррадиировать в область бедра, паха, промежность. Иногда отмечаются боли в области сердца.
  • В брюшину. Характерно массивное скопление крови в данной полости, что приводит к стремительному развитию геморрагического шока — бледности кожи, выступлению холодного пота, резкой слабости, нитевидному учащенному пульсу, гипотонии. Часто приводит к смерти пациента.
  • В двенадцатиперстную кишку. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кровавая рвота, черный жидкий стул. Такой вариант очень трудно отличить от кровотечений ЖКТ, вызванных другими причинами.
  • В нижнюю полую вену. Сопровождается тахикардией, резкой слабостью, одышкой. Характерна отечность ног. Боль в области живота и поясницы, пульсация в брюшине развиваются постепенно, приводят к острой сердечной недостаточности.

Более подробно о разрыве аневризмы брюшной аорты вы можете прочитать в этой статье.

Не менее опасна и аневризма внутренней сонной артерии. Все подробности о ней вы найдете тут. А о потенциальном диагнозе «аневризма сосудов головного мозга» читайте в этом материале.

Если присутствуют какие-либо из первичных признаков аневризмы брюшной аорты, необходимо срочно обратиться к специалисту.

Людям старшей возрастной категории (от 60 лет) необходимо регулярно посещать врача и проходить профилактическое обследование. Курящим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет необходимо проходить УЗИ органов брюшной полости каждый год. Такое обследование проводится и мужчинам с аневризмой брюшной полости в семейном анамнезе.

Как диагностировать аневризму аорты брюшной полости и можно ли определить ее возможность по жалобам? Алгоритм обследования выглядит так:

  • Жалобы. Приступообразные или постоянные боли в околопупочной области, пояснице. Эпизоды гипертензии, видимая пульсация передней брюшной стенки. Общее состояние не нарушено. Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно.
  • Осмотр. Вынужденное положение с согнутыми коленями. Бледность, отеки ног.
  • Физикальные данные. Болезненная пальпация в проекции образования. Частый мягкий пульс, артериальная гипертензия. Аускультативно – в проекции аневризмы сосудистый шум.
  • Лабораторное обследование. При вовлечении почечных артерий – повышение уровня креатинина, низкая плотность мочи.
  • ЭКГ. Выявляются тахикардия, сопутствующие сердечные заболевания.
  • Рентгенография в косой проекции помогает определить ограниченное выпячивание, связанное в аортой, а также кальцинаты, но не позволяет проводить дифференциальную диагностику.
  • УЗИ брюшной аорты — «золотой стандарт» диагностики аневризм. Обнаруживают жидкостное округлое образование или диффузное расширение просвета аорты более 3 см, истончение сосудистой стенки, пристеночный тромб.
  • Компьютерная томоангиография (КТА), МРТ. Расширение просвета и истончение стенки брюшной аорты, двойной канал кровотока, деформация контура почечных артерий, пристеночная гематома, тромбы, локальный отек, сдавление нервных стволов. Методы рекомендованы для экстренной диагностики.
  • Транскатетерная аортография. Метод позволяет определить расширение просвета аорты при отсутствии тромбообразования. При наличии тромбов результаты становятся ложноотрицательными.

Заболевание дифференцируют с:

  • Панкреатитом;
  • Кистой поджелудочной железы;
  • Перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Дивертикулитом;
  • Почечной коликой;
  • Кишечным кровотечением;
  • Раком толстой кишки.

Терапию начинают с момента постановки диагноза, тактика зависит от размеров образования. В основном проводится оперативное вмешательство, однако если аневризма небольших размеров (до 50 мм), течение бессимптомное (или симптомы не мешают полноценной жизни), то пациенту может быть предложен метод «активного выжидания», который заключается в регулярном поведении УЗИ и контроле над состоянием больного.

Показания к лечению без операции:

  • Диаметр менее 50 мм;
  • Отсутствие клиники;
  • Наличие противопоказаний к операции;
  • Период обострения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ).

Средства лекарственной терапии:

  • Бета-блокаторы;
  • Статиты;
  • Фибраты;
  • Нитраты;
  • Аспирин;
  • По показаниям – мочегонные средства, ингибиторы АПФ.

Показания к операции:

  • Диаметр более 55 мм;
  • Наличие симптомов;
  • Прогрессирующий рост более 10 мм в год или более 6 мм за полгода;
  • Разрыв;
  • Появление дочерних аневризм;
  • Тромбообразование;
  • Мешковидная форма;
  • Ишемия кишечника;
  • Вовлечение почечных артерий.

Относительные противопоказания к операции:

Операция чаще всего выполняется одним из двух методов:

  • Традиционная операция. При такой операции пациент находится под общим наркозом. Хирург делает надрез от мочевидного отростка грудины до пупка. Поврежденный участок сосуда иссекается, а на его место имплантируется искусственный протез. Процедура длится 3-5 часов. Срок послеоперационного пребывания в условиях стационара составляет около недели.
  • Эндоваскулярный способ. Процедура обычно проводится с применением эпидуриальной анестезии. Хирург делает небольшой прокол в области паха, через который при помощи специального катетера к аневризме подводится стент-графт. Доведя устройство до назначенного места, хирург раскрывает его и помещает в аневризматическом участке. После раскрытия стент-графта образуется канал, по которому происходит нормальное движение крови. Длительность процедуры составляет 3-5 часов, а послеоперационная госпитализация не превышает 5 дней.

Возможные осложнения после операции в случае резекции аневризмы брюшной аорты:

  • Ранение почечных артерий;
  • Разрыв мочеточников;
  • Вторичное инфицирование;
  • Инфаркт;
  • Инсульт.

Осложнения при эндоваскулярном вмешательстве возникают у 1,2-5% больных:

  • Тромбоз стента;
  • Разрыв анастомоза;
  • Смещение частей стента внутри сосуда;
  • Вторичное инфицирование.

Прогноз неблагоприятный. При маленьких аневризмах брюшной аорты выживаемость в первый год составляет 75%, в течение 5 лет — 50%. Если аневризма больше 6 см, то показатели снижаются до 50% и 6% соответственно.

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии. Она включает:

  • Контроль АД.
  • Отказ от курения.
  • Лечение сопутствующих заболеваний.
  • Исключение стрессов, травматизма.
  • Поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений. Она включает:

  • Наблюдение у хирурга, УЗИ — 2 раза в год.
  • Дуплексное сканирование — не менее 1 раза в год.
  • Диспансерный учет.
  • Контроль уровня липидов и глюкозы в крови — 4 раза в год.
  • Прием статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
  • Больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство, рекомендована аортография 1 раз в год для контроля состояния стента.

Аневризма брюшной аорты — коварное и непредсказуемое заболевание. Рост спрогнозировать невозможно, поэтому важно обратиться к специалисту при первых симптомах и проходить регулярное медицинское обследование в случае постановки диагноза.

Больше подробностей о заболевании смотрите на видео:

источник

Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

Читайте также:  Группа инвалидности при инфаркте с аневризмой

По признаку распространенности А.А. Покров­ский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

    I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком; II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты; III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий; IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синд­ромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Леталь­ный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровоте­чения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.

КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.

Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму под­вздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.

В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.

Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

В современной медицине не существует точного определения, позволяющего классифицировать, что такое аневризма аорты брюшной полости. Общепринятой нормой является то, что при заболевании должно диагностироваться расширение сосуда, либо выбухание его стенки. Однако то, насколько аорта должна расшириться, чтобы можно было считать нарушение аневризмой, единого мнения не существует.

Аневризма – буквальный перевод с латинского языка, расширение. Под этим термином подразумевается патологическое изменение, связанное с выбуханием стенок сосуда. Аневризма брюшной аорты (АБА), диагностируется в случае поражения сосудов на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка.

    Форма выпячивания. Выделяют мешотчатые и веретенообразные диффузные отклонения. Наибольшую опасность представляет расслаивающая аневризма аорты брюшного отдела. Во время обострения заболевания при отсутствии хирургического лечения смертность достигает 80%.

Основная опасность аневризмы связана с клинической картиной прогрессирования заболевания. Последствием несвоевременного лечения является летальный исход.

Брюшная аорта является главным транспортным каналом для передачи крови в нижние конечности тела. В результате появления атеросклеротической бляшки или травмы, уменьшается внутренний просвет сосуда. Затрудненный кровоток приводит к инфарктным состояниям.

Тяжелая проходимость крови приводит к недостаточности нижних конечностей, атрофии мышечной ткани и гангрене. Признак расслаивающей аневризмы — недостаток тепла нижних конечностей, длительное заживание даже небольших порезов на ногах.

Осложнённая аневризма приводит к внутреннему кровотечению. Своевременно остановить кровь и не допустить при этом состоянии смерти пациента удается не более чем в 10-15 случаев из ста.

Единственным разумным лечением АБА является резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием сосуда. В зависимости от тяжести и размеров образований, от разрыва тканей и внутреннего кровотечения умирает около 75% от общего количества пациентов, у которых диагностировали данную патологию. При этом приблизительно 30% больных умирает еще до госпитализации. По этой причине, крайне важным является ранняя диагностика и определение аневризмы.

    Повышение артериального давления — является следствием попыток организма обеспечить достаточный приток крови.

При подозрении на АБА проводится дифференциальная диагностика, с целью отделить расширение аорты от смежных заболеваний со схожей симптоматикой. Для определения патологии проводят обследование пациента с помощью следующих методов:

    КТ аневризмы — помогает получить снимок просвета, определить кальциноз, образование расслоения стенок, наличие внутримешкового тромбоза. Компьютерная томография помогает выявить угрозу разрыва аорты. Огромным плюсом КТ является возможность получения быстрых результатов исследования, что помогает быстро определить разрыв аорты и спасти жизнь пациента, проведя процедуру сосудистой хирургии.

Стентирование артерий брюшной полости при множественных аневризмах. Во время операции в аорту вводят стент, который расширяет и укрепляет стенки аорты, предотвращая разрыв. Операция помогает существенно обезопасить пациента.

Недостатком оперативной тактики лечения с помощью стентирования является то, что в 10% случаев наблюдается миграция конструкции.

Недостатком метода является высокий процент смертности во время операции. Чтобы снизить риски, пациенту назначают препараты железа и лекарства для разжижения крови. В результате этого удается избежать высокой кровопотери и сохранить жизнь пациенту.

В послеоперационный период после удаления аневризмы брюшной аорты существует большой риск развития осложнений. Поэтому все усилия медикаментозного лечения направлены на восстановление нормальных функций организма и центрального кровотока. Наблюдаются следующие осложнения после операции по удалению аневризмы:

Лечение аневризмы брюшной аорты народными средствами может помочь на начале развития заболевания. Использовать настойки или отвары трав необходимо с осторожностью, избегая составов, которые повышают артериальное давление.

    Для смеси используем арнику, зверобой и тысячелистник в соотношении 1/4/5. Сухой сбор заливаем стаканом холодной кипяченой воды и настаиваем в закрытой посуде 3 часа. После этого ставим на огонь и варим в течение 5 мин. Полученную смесь процеживаем.

Так как у каждого лекарственного растения есть противопоказания, перед употреблением следует получить консультацию лечащего врача.

Правильное питание в до и послеоперационный период помогает улучшить самочувствие пациента. Привычный рацион придется пересмотреть. В качестве меры предосторожности следует исключить из меню продукты, провоцирующие высокое АД, и негативно сказывающиеся на тонусе сосудов. А именно:

    Жирные и копченые блюда.

Чтобы увеличить продолжительность жизни, рекомендовано придерживаться правильно составленной диеты и избегать вредных привычек: курения, злоупотребления алкоголем и кофе. Рекомендуется включать в рацион большое количество фруктов и овощей, продуктов из цельного зерна, рыбы, нежирных сортов мяса. Подобрать необходимый рацион поможет лечащий врач.

После успешного проведения оперативного лечения, пациент постепенно восстанавливается и начинает вести обычную жизнь. Чтобы избежать дальнейших осложнений, необходимо научиться контролировать свое состояние и АД.

    Регулярный осмотр у кардиолога. ЭКГ потребуется проходить каждые 3-6 месяцев в зависимости от показаний.

Проведение оперативного вмешательства сохраняет жизнь пациенту. Разрыв аневризмы может произойти даже в молодом возрасте. Внутреннее кровотечение в большинстве случаев заканчивается смертью пациента. Альтернатив хирургическому вмешательству не существует.

источник