Меню Рубрики

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты с разрывом

Разрыв – одно из самых распространенных осложнений аневризмы брюшной аорты. Патология отличается острым течением, характерной клиникой и высоким уровнем летальности.

Риск разрыва аневризмы в среднем составляет 80-85% и повышается у больных с острыми сердечно-сосудистыми состояниями. Патология чаще диагностируется у мужчин, но у женщин чаще разрывается.

Причины — расслоение, механическая травма или медицинская ошибка. К разрыву предрасполагает перерастяжение сосудистой стенки, теряющей физиологическую эластичность вследствие сосудистых заболеваний.

Воспалительные ферменты (цитокины, протеиназы, коллагеназы) приводят к необратимому ремоделированию аорты, стенка которой становится растяжимой и истонченной. Потеря структурной целостности вызывает предрасположенность аорты к дополнительной травматизации.

  1. Лица старше 50 лет;
  2. Мужчины;
  3. Больные, страдающие хроническими сосудистыми заболеваниями;
  4. Перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения;
  5. Беременные;
  6. Курящие;
  7. Страдающие атеросклерозом, гиперлипидемией.
  • Гипертонический криз;
  • Стресс;
  • Физическое перенапряжение;
  • Травма (в т.ч. падение, удары спиной);
  • Агрессивный массаж спины.

Классическая триада симптомов:

  • Кратковременная гипертензия, переходящая в стойкую гипотонию;
  • Острая боль;
  • Видимая пульсация в околопупочной области.

Начало острое и характеризуется приступом внезапной сковывающей боли в спине. Боль может быть раздирающей, жгучей, она быстро распространяется на область живота или таза и принимает опоясывающий характер.

Другие симптомы:

  • Беспокойство, страх смерти;
  • Поверхностное частое дыхание;
  • Учащенное сердцебиение;
  • Головокружение, переходящее в обморок;
  • «Мраморная» бледность кожи;
  • Холодный пот;
  • Кишечное кровотечение;
  • Потеря чувствительности ног.

Как правило, пациенты не могут находиться в вертикальном или сидячем положении. Внутренняя кровопотеря приводит к коллапсу – острой сосудистой недостаточности, которая характеризуется резким падением давления (систолическое значение может доходить до 70-50 мм рт.ст.).

Дальнейшая картина складывается из явлений шока – острой печеночной, почечной и сердечно-легочной недостаточности на фоне нарушения мозгового кровообращения:

  • Отсутствие дыхания;
  • Отсутствие пульса на периферических артериях;
  • Расстройства сознания.

Алгоритм действий при обнаружении человека с симптомами разрыва:

  • Вызвать скорую помощь;
  • Изолировать больного от окружающих, перенести в безопасное место на горизонтальную поверхность;
  • Приподнять ноги и опустить голову (улучшить приток крови к мозгу);
  • Обеспечить приток свежего воздуха;
  • Если человек в сознании – предложить анальгетик;
  • Расстегнуть верхние пуговицы одежды, ослабить пояса.

При отсутствии дыхания и пульса на периферических артериях следует начать сердечно-легочную реанимацию по схеме «2 вдоха на 30 компрессий». Однако при неуверенности в собственных навыках рекомендуется дождаться скорой помощи.

Диагностика у экстренных пациентов направлена на оценку клинической картины и визуализацию разрыва:

  • При осмотре пациенты бледные, без сознания, часто без признаков дыхания и кровообращения. В области поясницы обнаруживают обширные кровоподтеки – признак образовавшейся гематомы (симптом Грея-Тернера).
  • По данным ЭКГ – тахикардия, фибрилляция желудочков или отсутствие сердечных сокращений.
  • Лабораторные данные. Клинический анализ крови зачастую в пределах нормы.
  • Рентгенография – скопление крови в забрюшинном пространстве, признаки острой кишечной непроходимости, отсутствие мочи.
  • УЗИ – локальное расширение диаметра брюшной аорты, дефект сосудистой стенки, тромб, кровоизлияние в брюшную полость или забрюшинное пространство.
  • КТ (МРТ) — дефект сосудистой стенки, локальный отек, геморрагическое пропитывание клетчатки забрюшинного пространства, спазм висцеральных сосудов, тромбы.

По приезду скорой помощи пациента транспортируют в стационар сосудистой хирургии. Параллельно проводятся следующие мероприятия:

  • Внутривенное обезболивание (наркотическими анальгетиками);
  • Поддержание дыхания с помощью кислородной маски, мешка Амбу;
  • Контроль гемодинамики и адекватного сердечного выброса (адреналин, атропин, допамин в индивидуальных дозах);
  • ЭКГ.

Госпитальный этап включает в себя:

  • Диагностику (выполняют 1-2 диагностических метода в зависимости от оснащенности ЛПУ);
  • Врачебный консилиум;
  • Неотложную операцию.

Эндоваскулярное вмешательство не выполняется. Предпочтение отдают открытой полостной операции со вскрытием брюшной полости, что позволяет оценить степень кровотечения и прогноз. Операция проводится бригадой хирургов под контролем визуализирующего исследования.

Алгоритм хирургического вмешательства:

  1. Общее обезболивание.
  2. Подключение искусственного кровообращения.
  3. Гипотермия головного мозга (снижение температуры с целью защиты от ишемии).
  4. Вскрытие брюшной полости срединным или левосторонним доступом.
  5. Обнажение подкожно-жировой клетчатки, сдвигание мышц передней брюшной стенки;
  6. Остановка кровотечения (зажим, наложение временного шва).
  7. Ревизия брюшной полости (осмотр петель кишечника на предмет некроза, при необходимости – удаление отмершей части кишечника).
  8. Резекция аневризмы.
  9. Установка трубчатого протеза анастомозом «конец в конец». При вовлечении подвздошных артерий — установка протеза с бифуркацией (по типу «рогатки»).
  10. Контроль эффективности наложения анастомоза (восстановления кровотока в висцеральных артериях) с помощью ангиографии.
  11. Наложение швов на брюшную стенку.

Прогноз неблагоприятный. Смертность в ближайшие сроки после разрыва достигает 90%, во время оперативного вмешательства – 70%. Трехлетняя выживаемость после операции достигает 45-50%.

  • Внутриоперационное ранение мочеточника или почечных артерий;
  • Тромбоэмболия;
  • Коллапс;
  • Шок;
  • Инфицирование;
  • Некроз кишечника.

Отдаленные последствия:

  • Тромбоз протеза;
  • Тромбоэмболия висцеральных или подвздошных артерий;
  • Гангрена;
  • Хроническая сосудистая недостаточность;
  • Хроническая почечная недостаточность.

Мер, позволяющих предотвратить патологию у 100% больных, не существует. Профилактика направлена на исключение триггерных ситуаций и включает:

  • Контроль АД на уровне до 140/90;
  • Отказ от курения;
  • Непрерывное лечение атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний;
  • Контроль массы тела в пределах возрастных норм;
  • УЗИ брюшной аорты 2 раза в год (контроль динамики роста аневризмы);
  • Профилактику сезонных инфекций;
  • Минимизацию профессионального и бытового травматизма.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты – это острая хирургическая патология, характеризующаяся яркой клиникой и высоким риском летального исхода. Нарушение целостности брюшного отдела аорты приводит к острой ишемии нижних конечностей, органов живота и таза.

При появлении первого признака разрыва (острой разлитой боли в спине или околопупочной области) необходимо немедленно обратиться к врачу. Лечение оперативное – экстренное протезирование брюшной аорты.

источник

  • Асимметричный пульс
  • Беспокойность
  • Боль в животе
  • Боль в спине
  • Боль в шее
  • Боль за грудиной
  • Колебания артериального давления
  • Нехватка воздуха
  • Обморок
  • Пониженное артериальное давление
  • Распространение боли в другие области
  • Сердечная недостаточность
  • Сухой кашель

Расслаивающая аневризма аорты представляет собой повреждение внутренней оболочки увеличенной аорты, которое сопровождается появлением гематом и ложного отверстия. Это заболевание характеризуется продольным разделением стенок аорты различной протяжённости. В медицине эту патологию часто называют более сокращённым вариантом – «расслоение аорты».

Зачастую расслоиться аорта может в наиболее гемодинамически слабых местах, к которым относится область восходящей аорты, дуги аорты и нисходящая зона. В кардиологии аневризма входит в группу тяжёлых патологий, которые могут доставить значительное неудобство и угрожать жизни человека. При несвоевременном обращении к доктору у пациента могут начаться кровотечения от разрыва аорты, острая ишемия.

Как правило, развивается недуг у пожилых людей, которым уже за 60 лет. Докторами патология чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Чем больше у человека размер аневризмы, тем прогрессивнее она увеличивается и возрастают шансы на её разрыв. Соответственно риск разрыва повышается от размера аневризмы, который может быть в несколько раз больше нормы диаметра просвета аорты.

Расслоению аневризмы способствуют различные причины. Главным фактором, приводящим к развитию недуга, является повреждение стенок атеросклерозом. При этой патологии в аорте человека начинают образовываться специфические бляшки, которые и могут послужить провоцирующим фактором. Эти новообразования состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. С прогрессированием атеросклероза количество бляшек увеличивается, что приводит к уменьшению просвета в сосуде. Как результат, стенки теряют свою эластичность и становятся более слабыми. Также клиницисты выделяют и иные факторы, приводящие к расслаивающей аневризме аорты:

  • лишний вес;
  • наследственность;
  • повышенные показатели артериального давления;
  • употребление никотина.

Патология может развиваться под влиянием иных различных заболеваний. Высокие шансы на появление аневризмы могут быть у людей с такими болезнями:

Довольно редко недуг диагностируется по причине механического повреждения.

Классификация недуга заключается в определении типов болезни по особенностям течения и по локализации болезни. По первому критерию доктора выделили довольно условную систематизацию, которая разделяется на такие формы:

  • хроническая – может протекать месяцами;
  • подострая – процесс длится около 4 недель;
  • острая – смертельный исход наступает через пару часов после обострения.

По месторасположению болезни классификация недуга состоит из 3 типов:

  • 1 тип – расслоение происходит в зоне восходящей аорты, и плавно переходит на грудную и брюшную область;
  • 2 тип – повреждение локализуется исключительно в восходящем отделе;
  • 3 тип – из нисходящей зоны поражение переходит на район брюшного отдела аорты.

В развитии клинической картины патологии доктора выделяют два этапа формирования. При расслаивающей аневризме аорты на начальной стадии недуг проявляется в трёх вышеупомянутых формах заболевания – острая, подострая, хроническая.

При остром приступе расслоения стенок больного одолевают такие симптомы:

  • болевой синдром за грудной клеткой, в спине или животе;
  • боли могут иррадиировать в шею и руки;
  • усиленная внезапная боль, с затихающим эффектом, которая также быстро снова обостряется;
  • в первый час у больного повышаются показатели кровяного давления, а потом сильно уменьшаются;
  • болевые приступы могут проявляться в мигрирующем, волнообразном, постоянном характере;
  • беспокойство;
  • развивается аортальная недостаточность;
  • прогрессирует сердечная недостаточность;

Расслаивающаяся аневризма аорты – такой недуг, при котором болевой синдром быстро утихает, однако может провоцировать появление рефлекторного уменьшения кровяного давления и обмороки. Через время больного начинают одолевать сильные боли жгучего характера в грудине, на руках, шее, лопатках. В моменты обострения у пациента проявляются и иные симптомы: сухой кашель, ощущение недостатка воздуха, снижение показателей кровяного давления, коллапс.

Определить развитие недуга аорты с расслоением стенок можно только при инструментальном обследовании. Для точного определения причины развития патологии больному назначается прохождение исследования такими методиками;

Благодаря обследованию при помощи ЭКГ доктор может исключить ишемию миокарда, которая также провоцирует болезненные ощущения в грудной клетке. Рентгенография помогает выявить резкие изменения в структуре сосуда – увеличение просвета и верхнего средостения, изменение контуров, присутствие плеврального выпота, уменьшение пульса в расширенной части.

Больному назначается постоянное контролирование артериального давления, диуреза и наблюдение изменений ЭКГ. Для определения динамики прогрессирования аневризмы и присутствия жидкости в перикарде и плевральных полостях, больному проводится рентгенография.

Томографию важно проводить для выявления интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудной аорты.

В диагностике недуга также важно провести дифференциальное обследование и отличить расслаивающуюся аневризму от таких недугов:

Если у больного была диагностирована аневризма брюшной или грудной аорты, то ему назначается терапия в зависимости от типа расслоения и наличия последствий.

Медикаментозная терапия используется в лечении различных форм аневризм. Лекарства являются начальным этапом устранения симптомов и причин появления недуга. Затем пациенту назначается аортография и операция.

Лечение медикаментами основывается на таких целях:

  • профилактика развития дальнейшего расслоения аорты;
  • нормализация гемодинамики и гомеостаза;
  • уменьшение показателей артериального давления.

Медики назначают лечение патологии препаратами из таких групп – бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, нитроглицерин.

Если же консервативное лечение оказалось малоэффективным, то больному назначается оперативное вмешательство. Оно основывается на том, чтобы сделать резекцию поражённого участка аорты, устранить ложный просвет и восстановить повреждённые части аорты. Для достижения этих целей доктора используют протезирование или удаляют зону с дефектом, а концы здоровой аорты сшивают.

Экстренное оказание оперативной помощи нужно только тем пациентам, у которых есть угроза разрыва аорты — при сильной сосудистой недостаточности, прогрессивном расслоении, при мешковидной аневризме, при малоэффективной терапии консервативными способами. Также оказывается срочная хирургическая помощь, если у больного произошло кровоизлияние в перикард или плевральную полость.

Зачастую такие операции проводятся с использованием искусственного кровообращения. После проведения хирургической помощи, у больного наступает этап реабилитации в стационаре.

Осложнения могут развиваться, если расслаивающаяся аневризма аорты развивается слишком быстро или пациент слишком поздно обратился за медицинской помощью. К наиболее частым последствиям недуга относятся такие патологии – инфаркт миокарда, инсульт, нередко – разрыв аневризмы и летальный исход.

Для людей с подобным диагнозом исход может быть неблагоприятным. Немалая часть пациентов умирает во время операции или в период восстановления. Доктора установили, что при экстренной терапии острой аневризмы на операционном столе летальный исход наступает в 25% случаев, а при терапии хронической формы болезни в 17%.

Расслаивающая аневризма аорты – это тяжёлая форма заболевания, которую важно распознать в начале развития. Чтобы уменьшить шансы на появление недуга доктора советуют периодически проверять показатели артериального давления. Если у пациента обнаружен высокий уровень липидов в крови, то в профилактических целях ему назначается диетотерапия и гиполипидемические препараты.

Ещё медики советуют всем людям заниматься спортом, следить за своим питанием и придерживаться здорового способа жизни.

источник

Расслаивающая аневризма аорты – внезапное образование дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно-измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение её стенок распространяется до брюшной части. Патологический процесс имеет два варианта:

а) расслоение стенки заканчивается слепым мешком в дистальных отделах аорты;

б) имеется второй – дистальный разрыв аорты (дистальная фенестрация).

Тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола.

Тип III — разрыв внутренней оболочки локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Процесс расслоения имеет 4 варианта:

а) заканчивается слепым мешком выше диафрагмы;

б) заканчивается слепым мешком в дистальных отделах брюшной части аорты;

в) направлено не только дистально, но и распространяется ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь слепыми мешками;

Читайте также:  Анализ крови при аневризме головного мозга

г) распространяется на брюшную часть аорты с развитием дистальной фенестрации.

Принято считать, что основной причиной расслоения стенки аорты является артериальная гипертензия, поскольку 84% больных имеют повышенные цифры артериального давления. Однако артериальная гипертензия и гемодинамические особенности различных сегментов аорты могут привести к подобным изменениям только при дегенеративных изменениях ее средней оболочки, мышечных и эластических ее структур. Последнее может быть вызвано различными этиологическими факторами: атеросклерозом, фиброзной дисплазией, идиопатическим медионекрозом, генетическим дефектом эластических структур (болезнь Марфана), гормональными изменениями в них, характерными для последнего триместра беременности. В последние годы в связи с развитием ангиографии и методов баллонной дилатации выделяют еще одну группу расслаивающих аневризм аорты и ее ветвей — ятрогенные аневризмы.

Аорта имеет три наиболее уязвимых сегмента — корень, перешеек и диафрагму. Гемодинамическое напряжение указанных зон и их хроническая травматизация приводят к дегенеративным изменениям средней оболочки сосуда. Экспериментально подтвержден следующий механизм расслоения аорты: длительное повышение артериального давления всегда ведет к той или иной степени дилатации аорты. Известно также, что внутренняя оболочка по своей структуре менее растяжима, чем средняя и наружная оболочки, обладающие большей эластичностью. Именно поэтому при одном из очередных «критических» повышений артериального давления происходит разрыв внутренней оболочки. Особенности формы потока крови в восходящей части и начальном отделе нисходящей части аорты, скорость кровотока и характер пульсовой волны — эти гемодинамические параметры и определяют закономерность в развитии разрыва внутренней оболочки аорты в указанных отделах. Однако гидравлический удар о стенку аорты и разрыв внутренней оболочки сами по себе могут привести лишь к развитию внутристеночной гематомы. Дальнейшее расслоение происходит лишь при наличии патологического процесса в средней оболочке аорты.

При разнообразных процессах в аорте этиологические факторы повышения артериального давления и дегенеративных изменений средней оболочки имеют различное значение. Так, например, расслаивающая аневризма при беременности, болезни Кушинга, феохромоцитоме в основном обусловлено «кризовыми» подъемами артериального давления. Расслоение при коарктации, так же как и при атеросклерозе, обусловлено обычно и высоким артериальным давлением, и дегенеративными изменениями стенки аорты. У больных моложе 40 лет расслоение аорты чаще всего обусловлено врожденными и генетическими изменениями в стенке аорты, нежели нарушениями гемодинамики. Ятрогенные причины повреждения сосудистой стенки (при ангиографии, баллонной дилатации, канюляции аорты при проведении ИК или введении кардиоплегического раствора) зависят только от технических погрешностей и не связаны ни с уровнем давления, ни с дегенеративными изменениями стенки кровеносного сосуда.

Выделяют три основных фактора:

  1. расслоение артериальной стенки;
  2. развитие обширной внутристеночной гематомы;
  3. сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы (миокард, головной или спинной мозг, почки), с последующей их ишемией.

Возможны несколько вариантов течения расслоения артериальной стенки:

  1. ложный просвет полностью заполняется тромбом и при отсутствии симптомов компрессии соседних органов может наступить «самоизлечение»;
  2. расслоение стенки прекращается на том или ином уровне с неизмененной стенкой, однако всегда имеется опасность расширения ложного просвета с последующим разрывом наружных стенок аорты;
  3. при расслоении стенки аорты может произойти вторичный — дистальный — разрыв внутренней оболочки сосуда с образованием дистальной фенестрации. Вторая фенестрация снижает «напряженность» внутристеночной гематомы и прекращает процесс более дистального расслоения. Однако это важно только в период острой стадии развития процесса. В хронической стадии фактор сохранения кровотока по ложному просвету аорты всегда создает опасность увеличения его размеров и разрыва, даже в случае устранения проксимальной фенестрации оперативным путем;
  4. больной может умереть либо вследствие разрыва стенки аорты и внутреннего кровотечения, либо вследствие острой окклюзии магистральных артерий, снабжающих кровью миокард, мозг, почки, органы брюшной полости.

Симптомы расслоения сосудистой стенки разнообразны и могут имитировать практически все сердечно-сосудистые, а также неврологические, урологические заболевания. Клиническая картина обусловлена локализацией первичной фенестрации аорты и протяженностью процесса расслоения. Расслоение — процесс динамический и при более или менее продолжительном наблюдении за больным в финальной стадии болезни клиническая картина может значительно отличаться от первоначальной.

Процесс может иметь три формы течения:

  • острую (до 2 суток);
  • подострую (до 2-4 недели);
  • хроническую (месяцы и даже годы).

В анамнезе обычно отмечается артериальная гипертензия. Наиболее частым симптомом расслоения аорты является боль настолько интенсивная, что нередко вызывает коллаптоидное состояние. Падение артериального давления приостанавливает процесс расслоения аорты, что несколько снижает интенсивность болей и стабилизирует общее состояние больных. Волнообразное течение болезни вновь приводит к повышению артериального давления и продолжению расслоения стенки аорты. При этом характер болевого синдрома по своей первичной локализации и иррадиации в значительной степени меняется.

При II типе расслоения боль обычно локализуется за грудиной и имитирует острый инфаркт миокарда. Эта ситуация особенно часто наблюдается в тех случаях, когда расслоение в действительности распространяется на корень аорты и способствует компрессии коронарных артерий. Болевой синдром действительно имеет коронарный генез. При дальнейшем расслоении аорты I типа боль «перемещается» в межлопаточную область, а затем постепенно «спускается» по позвоночнику в поясничную область.

При аневризмах III типа первоначально боль локализуется в межлопаточной области. Больные сравнивают ее с кинжальным ударом в спину. Боль иррадиирует в левую руку, левую половину грудной клетки, распространяется на поясницу. При распространении процесса расслоения на брюшную часть аорты при аневризмах I и III типа боль появляется в области эпигастрия, гипогастрия или же локализуется в поясничной области. При ретроградном расслоении аневризм III типа боль может носить загрудинный инфарктоподобный характер и иррадиировать в шею, что обусловлено расслоением дуги аорты. Значительно реже расслоение аорты протекает с малоинтенсивными болями. У ряда больных расслоение аорты протекает практически асимптомно и первыми признаками болезни являются симптомы ишемии головного или спинного мозга, аортальной недостаточности, ишемии почек, органов пищеварения и нижних конечностей. Нередко первым признаком расслоения бывает развитие пульсирующего образования в животе, трактующееся как аневризма брюшной части аорты.

Расслоение ветвей дуги и нисходящей грудной и брюшной отделов аорты может сопровождаться: 1) острой, а затем хронической ишемией головного или спинного мозга; 2) острой ишемией органов пищеварения; 3) стабильной вазоренальной гипертензией или инфарктом почки; 4) острой ишемией нижних конечностей. В связи с этим больным могут ставить самые различные диагнозы — инсульт, тромбоз мезентериальных сосудов, почечная колика, тромбоэмболия бифуркации аорты; и госпитализировать их в стационары различного профиля.

При остром развитии болезни и прорыве аневризмы в полость перикарда, плевральную полость или забрюшинное пространство первыми клиническими признаками могут быть боль и типичная картина внутреннего кровотечения.

Симптомы компрессии соседних органов, характерные для истинных аневризм грудной части аорты, могут развиваться и при расслаивающих аневризмах аорты. При аневризмах II типа нередко отмечаются симптомы венозной гипертензии головы, шеи, верхних конечностей, связанные со сдавлением верхней полой вены. При аневризмах I типа с расслоением дуги аорты могут появляться симптомы, связанные с компрессией трахеи, левого бронха (одышка, стридор, частые пневмонии) и возвратного нерва (осиплость голоса, сухой кашель).

В некоторых случаях клиническая картина при расслаивающей аневризме грудного отдела аорты имеет сходство с клинической картиной инфаркта миокарда, а при расслаивании брюшного отдела аорты — с картиной почечной колики. Начало боли при расслаивании аневризмы аорты обычно острое, внезапное, тогда как при острой коронарной недостаточности боль может нарастать постепенно. Большое значение имеет локализация боли: при расслаивающей аневризме аорты боль редко иррадиирует в руки, и локализация боли может меняться с постепенным движением боли по спине, вдоль позвоночника по ходу расслоения аорты; постепенно болевые ощущения могут распространяться в нижние отделы живота и малый таз.

При истинной почечной колике обычно характерны дизурические явления и другие симптомы. Доказательством наличия расслаивающей аневризмы аорты служит и появление вслед за болью симптомов, связанных с распространением расслоения аорты в области отхождения магистрального сосуда или нескольких сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия, отек мошонки). Известны и разнообразные «периферические сосудистые маски» заболевания (по типу синдрома Такаясу), а также «пневмонические», желудочно-кишечные (по типу острого живота).

Типичны острое начало болезни, указания в анамнезе на артериальную гипертензию, имеются внешние признаки болезни Марфана. При стандартном осмотре более чем у половины больных отмечается асимметрия пульсации и уровня артериального давления на верхних и нижних конечностях. В ряде случаев пульс не определяется; отмечаются признаки острой или хронической ишемии. Чаще снижение пульса и давления отмечается на левых конечностях. При перкуссии может определяться расширение средостения вправо или влево. Аускультативно над восходящей частью аорты при I-II типе расслоения аорты выслушивается систолический шум. Почти у половины таких больных отмечаются признаки аортальной недостаточности — диастолический шум и снижение уровня диастолического артериального давления. В ряде случаев над областью сердца выслушивается шум трения перикарда. При распространении расслоения на нисходящую часть аорты систолический шум может определяться сзади в межлопаточной области и паравертебрально слева в поясничной области. При этом шум выслушивается над брюшной частью аорты и в области эпигастрия. Выявление пульсации сонных артерий и систолического шума над ними позволяет определить вовлечение в процесс ветвей дуги аорты. Важным для постановки диагноза аневризм I и III типа с распространением расслоения на брюшную часть аорты является пальпаторное определение ее пульсации, которая может быть усилена. Аорта при пальпации расширена, мягкая на ощупь, податлива за счет увеличения в основном ложного просвета. Могут определяться и большие ложные аневризмы брюшной части, обычно неотделимые от реберной дуги.

Результаты электрокардиографии служат в основном двум целям: установить или исключить острый инфаркт миокарда (данный диагноз ставится практически у 90% больных с расслоением аорты). Если имеются признаки острого инфаркта миокарда, данные ЭКГ обязательно необходимо сопоставить с данными рентгенографии органов грудной клетки, поскольку расширение тени восходящей части аорты позволяет предположить у больного расслаивающую аневризму I-II типа с вовлечением в процесс устьев коронарных артерий. Кроме того, признаки острой коронарной недостаточности определяют как тактику подготовки больного к операции при наличии расслоения аорты, так и ее характер.

Фонокардиография подтверждает данные аускультации и позволяет зафиксировать у больного развитие аортальной недостаточности. Объемная сфигмография и ультразвуковая допплерография позволяют выявить «заинтересованность» магистральных артерий конечностей, уточнить распространенность процесса, особенности кровоснабжения головного мозга, а также вовлечение в процесс, расслоение сонных и позвоночных артерий.

Большое значение в диагностике расслаивающих аневризм грудной части аорты имеет рентгенологический метод. Практически у всех больных выявляется расширение тени верхнего средостения. Расширение восходящей части аорты лучше фиксируется в левой косой проекции. В той же проекции хорошо видна и тень нисходящей части аорты. Расширение ее тени наблюдается, у 50% больных с I типом расслоения и у 100% больных с III типом расслоения. При этом отмечаются неровность контуров нисходящей части аорты и деформация ее тени. Рентгенологически может выявляться жидкость в полости перикарда и в плевральной полости, причем даже в хронической стадии процесса. Для уточнения диагноза большую роль имеет динамическое рентгенологическое исследование.

Эхокардиография позволяет достаточно четко фиксировать двойной просвет восходящей аорты, а также состояние аортального клапана и наличие перикардиального выпота при угрожающем разрыве аорты.

Высокими информативными возможностями обладает в диагностике расслаивающих аневризм и компьютерная томография с одновременным введением рентгеноконтрастного вещества. Она позволяет дифференцировать тромбоз обычной аневризмы грудной части аорты от тромбоза ложного просвета при ее расслоении.

Заключительным методом диагностики является тотальная аортография. Ее особенности заключаются в том, что при трансфеморальном доступе катетер в ряде случаев не попадает в истинный просвет аорты, в связи с чем информативность метода значительно снижается. В подобных случаях лучше использовать трансаксиллярный доступ справа. Цель ангиографического исследования — определить точное место проксимальной фенестрации, протяженность расслоения, «заинтересованность» ветвей аорты и наличие или отсутствие дистальной фенестрации. Не все ангиографические признаки расслоения аорты могут быть получены в 100% случаев. Наиболее достоверный признак — расширение и деформация тени аорты. Этот признак позволяет диагностировать проксимальный уровень расслоения и его протяженность. Частым признаком (примерно у 75% больных) является одновременное контрастирование истинного и ложного просветов аорты. Чаще удается фиксировать ложный просвет в нисходящей части аорты. Истинный просвет аорты нередко значительно сужен. В 10-15% случаев ложный просвет может быть тромбирован, причем вероятность тромбоза возрастает в дистальном направлении. Однако наличие в этом сегменте стенозирования истинного просвета свидетельствует о тромбировании ложного просвета. Истинный просвет обычно носит спиралеобразный ход в нисходящей части аорты, что характерно для расслоения. У некоторых больных при аортографии фиксируется четкая разделительная полоса — отслоенная внутренняя оболочка — между истинным и ложным просветом. Уровень проксимальной фенестрации обычно определяется наличием сброса рентгеноконтрастного вещества в резко расширенный ложный просвет. В ряде случаев этот сброс не удается фиксировать, и по контуру истинного просвета аорты выявляется лишь небольшой дефект наполнения.

Одним из признаков расслоения является отрыв ветвей дуги и брюшной части аорты от истинного просвета. Если ветви аорты контрастируются одновременно с контрастированием истинного просвета, то это свидетельствует об их нормальном отхождении. Если контрастирование запаздывает или вообще отсутствует, следует думать об их отрыве. В подобных случаях необходимо дополнить исследование контрастированием ложного просвета аорты. Во-первых, это четче позволит определить размеры ложного просвета, степень его тромбоза и, во-вторых, выявить проходимость отходящих от ложного просвета ветвей аорты. При ангиографии корня аорты удается фиксировать регургитацию контрастного вещества из аорты в левый желудочек, что свидетельствует о той или иной степени аортальной недостаточности. Это осложнение обнаруживается примерно у 50% больных с расслоением восходящей части аорты. При II типе расслоения подобная недостаточность встречается в 2 раза чаще, чем при I типе.

Читайте также:  Алкоголь при аневризме сосудов головного мозга

При естественном течении расслаивающих аневризм грудной части треть больных погибает в течение первых суток, только 10% доживает до 3 месяцев с момента возникновения заболевания. 80% больных, переживших острую и подострую стадии болезни, остаются живы в течение 1-3 лет. Все больные с развитием проксимальной фенестрации в восходящей части аорты погибают в течение первого месяца болезни.

Хирургическое лечение более эффективно у больных с расслоением аорты I-II типа, консервативное при III типе.

При консервативном ведении: основной причиной смерти больных с I-II типом расслоения является тампонада сердца, менее частая причина — окклюзия магистральных ветвей аорты. У больных с III типом расслоения основной причиной смерти является кровотечение в левую плевральную полость и почечная недостаточность. Последняя развивается не только в результате окклюзии почечных артерий из-за расслоения брюшного отдела, но и воздействия проводимой гипотензивной терапии.

В настоящее время при остром расслоении грудной части аорты наиболее рациональным является дифференцированный подход к тактике лечения в зависимости от типа расслоения и развития осложнений. Лекарственная терапия показана больным с различными типами расслоения аорты как начальный этап лечения, до момента проведения аортографии и обеспечения оперативного лечения. Срочная операция необходима при угрожающем разрыве аневризмы, прогрессирующем расслоении, выраженной аортальной недостаточности, при образовании мешковидной аневризмы, а также при неэффективности проводимой терапии, не снимающей болевого синдрома, и при «неуправляемой» гипертензии. Показанием к операции является также наличие крови в перикарде или плевральной полости.

Лекарственная терапия в острой и подострой стадиях болезни рекомендуется больным с III типом расслоения, пациентам с предполагаемым I типом расслоения, но при стабильном течении процесса, больным с высокими факторами риска (обычно старше 50 лет), а также в тех случаях, когда место фенестрации не удается выявить на аортограмме и при отсутствии контрастирования ложного канала. Следует также придерживаться консервативного метода лечения при ее эффективности у больных, у которых с момента расслоения прошло более 14 дней. Основной целью лекарственной терапии являются предотвращение прогрессирования расслоения аорты и нормализация гемодинамики и гомеостаза. Для этого проводится управляемая гипотензия. Необходимы постоянный контроль за уровнем артериального давления, диуреза, мониторирование ЭКГ. Каждые 12 часов проводится рентгенологический контроль грудной клетки с целью выявления динамики размеров аневризмы и наличия жидкости в плевральных полостях и перикарде. Как показывает опыт, риск операций, производимых в хронической стадии процесса при стабилизации гемодинамики и гомеостаза, а также вследствие укрепления наружных слоев аорты в сегменте расслоения, значительно уменьшается, чем в острой и подострой стадиях.

  • к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда;
  • желаемый уровень систолического АД – 100-120 мм рт. ст. или самый низкий уровень, не вызывающий ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией;
  • для быстрого снижения высокого АД прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина при обязательном одновременном применении β-блокатора;
  • для быстрого снижения сократимости миокарда производят внутривенное введение β-блокаторов в возрастающей дозе до достижения ЧСС 50–60 в минуту;
  • обеих целей можно добиться при помощи лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 минут, далее 20-80 мг каждые 10-15 мин до максимальной дозы 300 мг, в качестве поддерживающей меры – инфузии 2-20 мг в минуту);
  • при противопоказаниях к β-блокаторам можно использовать антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем);
  • прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь или под язык может привести к быстрому снижению АД даже в рефрактерных случаях, однако сопряжено с риском возникновения рефлекторной тахикардии, по-видимому, эти средства не следует назначать без предварительного введения β-блокатора;
  • при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения АД наиболее эффективным может быть внутривенное введение ингибитора ангиотензин–превращающего фермента (эналаприл 0,625 — 5 мг каждые 4 – 6 ч);
  • при клинически значимой гипотонии необходимо быстрое внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях проводится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее — норадреналина; допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

Тем не менее хирургическое лечение показано больным с I-II типом расслоения сразу же после стабилизации гомеостаза в связи с непредсказуемым развитием осложнений. Помимо указанных признаков угрожающих осложнений, важным симптомом для решения вопроса о срочной операции являются симптомы острой окклюзии ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы (мозг, почки, висцеральные органы). При угрозе разрыва аорты операция показана по витальным показаниям. Для больных с III типом расслоения операцию чаще следует производить в хронической стадии процесса, преимущественно у больных не старше 50 лет, при аневризме только грудной части аорты либо мешковидных аневризмах брюшной части аорты, сочетающихся с болевым синдромом, при синдроме хронической ишемии органов пищеварения, вазоренальной гипертензии и ишемии нижних конечностей.

При тяжелых сопутствующих заболеваниях у больных пожилого возраста следует предпочесть лекарственную терапию, если она эффективна.

Техника операций при расслаивающих аневризмах I-II типа аналогична таковой при обычных аневризмах восходящей части аорты. При наличии расслоения аорты швы накладывают так, чтобы ликвидировать ложный просвет в ее стенке. Операции направлены на устранение проксимальной фенестрации в аорте. При развитии острой аортальной недостаточности восходящую часть аорты протезируют с помощью специального «кондуита», содержащего протез клапана. Для лучшей герметизации швов дистального анастомоза можно использовать специальный клей, заливаемый между расслоенными слоями сосудистой стенки.

При расслоении I типа, симптомах ишемии мозга вследствие окклюзии ветвей дуги аорты показано одновременное протезирование восходящей части и ее дуги с имплантацией брахиоцефальных сосудов в протез или их протезирование. При симптомах, характерных для расслоения брюшной части аорты и ее ветвей, не исчезающих и даже усугубляющихся после устранения проксимальной фенестрации расслоения, вторым этапом показана операция на брюшной части и ее ветвях. Второй этап операции направлен обычно на резекцию больших ложных аневризм брюшной части, а также на реваскуляризацию почек, органов брюшной полости и нижних конечностей.

При расслаивающих аневризмах III типа устранение только проксимальной фенестрации с протезированием грудного отдела следует считать радикальной при ограниченном участке поражения, не переходящем на брюшную часть аорты. Если расслоение распространяется на брюшную часть аорты, то устранение ложного просвета при протезировании грудной части аорты приводит часто к ишемии почек вследствие редукции кровотока по ложному просвету, от которого чаще отходит левая почечная артерия. Современная тактика при подобных операциях должна заключаться в одномоментной реконструкции всей нисходящей части и ее магистральных ветвей. Метод операции при этом по доступу к аорте и условиям ее проведения практически не отличается от такового при аневризме грудной и брюшной частей аорты, но требует некоторой детализации. В грудной части межреберные артерии обычно не вовлечены в процесс расслоения, так как ложный просвет расположен по переднелатеральной стенке аорты. В брюшной части ложный просвет в 85% случаев располагается слева. Именно поэтому левая почечная артерия значительно чаще отходит от ложного просвета аорты, чем правая. Устья висцеральных артерий могут быть вовлечены в процесс расслоения, но чаще отходят от истинного просвета. Они обычно расположены близко друг к другу и поэтому могут быть имплантированы в протез на одной площадке.

Сосуд пережимают и рассекают в продольном направлении. Внутреннюю оболочку между истинным и ложным просветом иссекают на всем протяжении. Площадку с межреберными артериями вшивают в окно протеза по задней его поверхности. По описанному методу на площадке имплантируют ветви брюшной части аорты. Отдельно вшивают на площадке устье левой почечной артерии. В случаях острого расслоения в связи со слабостью стенок аорты производится устранение проксимальной фенестрации аорты.

Учитывая, что кровоснабжение спинного мозга в основном осуществляется через артерию Адамкевича, которая чаще всего расположена на уровне Х-XI грудного позвонка, можно использовать несколько видоизмененный метод сохранения кровотока по спинномозговым ветвям. Четыре-пять пар верхних межреберных артерий можно перевязать. Из площадки нижнего сегмента грудного отдела с устьями межреберных артерий на уровне VIII-XII грудных позвонков создается слепой канал, открытый в просвет аорты. Именно в этом месте накладывается дистальный анастомоз протеза с аортой. В тех случаях, когда винтообразный ход расслоения грудной аорты выглядит таким образом, что нижние межреберные и верхние поясничные артерии, а также чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия отходят от истинного просвета аорты, радикальную коррекцию аневризмы грудной и брюшной частей аорты производят одномоментно. При этом можно раздельно протезировать грудную часть аорты с целью ликвидации ложного просвета и проксимальной фенестрации, а затем произвести резекцию аневризмы брюшной части с протезированием и реваскуляризацией почек.

источник

Расслаивающая аневризма брюшной аорты – огромная угроза для человеческой жизни. Летальным исходом оканчиваются практически все случаи вследствие разрыва ослабленной стенки сосуда и обширного внутреннего кровотечения. В редких случаях осложнением патологии могут стать инсульт либо сердечная недостаточность. Лечение болезни проводится исключительно в условиях стационара.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты характеризуется истончением стенки пораженного сосуда. Как предполагает название болезни, артерия начинает расслаиваться, образуя ложный канал для тока крови. Человек при этом испытывает сильную боль с иррадиацией по ходу расположения сосуда. У больного резко возрастает давление, появляются симптомы ишемии. Лечение патологии назначается после комплексной диагностики. Терапия предполагает активное медикаментозное лечение, направленное на подавление симптомов, и хирургическое вмешательства для резекции и пластики пораженного отдела артерии.

Расслаивающаяся аневризма аорты брюшной полости характеризуется отхождением внутреннего слоя стенки сосуда от основной его толщи. В образованную полость попадает кровь. В отличие от обычной формы аневризмы, расширение аорты может отсутствовать вовсе или быть незначительным (до 3 см в диаметре).

Расслоение артерии представляет угрозу для жизни человека, так как стенка сосуда в истонченном месте может в любой момент разорваться, вызвав обширное внутреннее кровотечение. Более 90% всех случаев разрыва оканчиваются летальным исходом в течение первых суток. Еще 8% на протяжении последующих 3-5 дней.

Патологии больше подвержены мужчины старше 60 лет, однако при наследственной предрасположенности аневризма может развиться в более раннем возрасте.

Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, как правило, не развивается самостоятельно. Она возникает вследствие расслоения аорты грудного отдела, которое постепенно перетекает на область брюшины. Главной причиной патологии считается хроническая артериальная гипертония. Нередко причиной расслоения аорты становится и атеросклероз. Предпосылкой к появлению патологии могут послужить патологические деформации сосудов вследствие болезней:

  • терминальная форма сифилиса;
  • врожденные сердечные аномалии;
  • наследственные дегенеративные процессы: синдромы Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса;
  • патологии аортальных структур (васкулит, почечный поликистоз и прочие).

В группу риска также попадают курильщики, беременные женщины, люди старше 60 лет.

Причиной расслаивающей аневризмы брюшной аорты могут стать пережитые операции на артериях (протезирование, удаление пораженного участка орты и прочие). Болезнь развивается, когда в процессе оперативного вмешательства была подорвана интима (средний слой стенки аорты), в результате чего образовалась внутренняя гематома в толще сосуда.

Крайне редко причиной расслаивающейся аневризмы брюшной аорты становится пенетрация (распространение за пределы первичного очага) атеросклеротической язвы.

Расслоение аорты бывает 3-х типов.

  1. Надрыв среднего слоя сосуда в восходящем его отделе, когда поражение затрагивает грудную и брюшную часть аорты.
  2. Локализация расслоения затрагивает только восходящую область артерии.
  3. Поражение нисходящего отдела вплоть до дистальной части брюшной артерии.

По типу расслоения выделяют:

  • проксимальную форму аневризмы (восходящий отдел);
  • дистальную форму аневризмы (нисходящий отдел).

Первый тип более прогрессивен. Обычно больные с проксимальным типом расслаивающей аневризмы брюшной аорты больше подвержены развитию осложнений и разрыву сосуда, что часто сопровождается летальным исходом еще до момента госпитализации.

По характеру протекания различают аневризмы:

  • острые, когда развитие патологии занимает всего несколько часов, но не более 2-х суток;
  • подострые, если аневризма развилась в течение месяца;
  • хронические, когда патология достигла пика развития за несколько месяцев.

На первой стадии у больного возникают интенсивные спонтанные боли в животе, отдающие в поясничный отдел. Нередко состояние сопровождается тошнотой и рвотными позывами. Возможно развитие сердечной недостаточности и обморок.

Варианты развития расслаивающей аневризмы брюшной аорты могут быть разными:

  • формирование большой гематомы без ее разрыва;
  • расслоение аорты и разрыв гематомного образования во внутреннюю полость сосуда;
  • расслоение артерии и разрыв гематомы с попаданием ее содержимого в окружающую аорту полость.

У пациентов с расслаивающей аневризмой брюшной аорты симптомы часто напоминают признаки сердечных и урологических заболеваний. Как правило, у больного:

  • повышено давление;
  • несовпадение такта сердцебиения при прощупывании пульса на руках и ногах;
  • повышенная потливость;
  • упадок сил;
  • одышка;
  • посинение кожи;
  • почечная недостаточность;
  • непроизвольные мышечные спазмы.

При расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты симптомы могут носить неврологический характер:

  • ишемия – недостаточное кровоснабжение органов;
  • периферическая нейропатия, как следствие поражения нервных окончаний;
  • нарушение сознания – больной может упасть в обморок либо впасть в кому.
Читайте также:  Анализ крови при аневризме брюшной аорты

В острый период течения болезни состояние пациентов стабильно плохое. Гипертензия приобретает хронический характер, поэтому понизить давление не всегда удается даже сильнодействующими препаратами. Нередко такое состояние оканчивается летальным исходом (более 70% всех случаев).

Больные, пережившие кризисное обострение приобретают хроническую форму расслаивающей аневризмы брюшной аорты. Симптомы ее постепенно стихают, после чего болезнь протекает скрытно, не прекращая свое развитие.

Для постановки диагноза врач собирает углубленный анамнез болезни и отталкивается от результатов проведенных исследований. Больному обязательно назначается рентгенография с введением контрастного вещества для визуализации пораженной области аорты. Чтобы обнаружить осложнения могут провести ЭХО-кардиограмму, которая покажет работу сердечно сосудистой системы.

Самым информативным методом диагностики сегодня является МРТ. Томография помогает просмотреть послойное строение аорты, локализацию расслоения и обширность поражения стенок.

Если у больного имеются сопутствующие заболевания либо подозрения на них, то врач должен провести комплексную диагностику, выявив причину расслоения артерии.

Нередки случаи, когда терапия расслаивающей аневризмы брюшной аорты проводится в отделении интенсивной помощи. Методику и длительность лечения врач определяет исходя и формы патологии, стадии ее развития. Терапия может проводиться как консервативная, так и радикальная.

В первом случае назначаются лекарственные препараты, цель которых – стабилизировать состояние больного и снизить выраженность симптомов. Для подавления боли часто используют анальгетики на основе психотропных наркотических веществ, так как слабые обезболивающие практически всегда бездейственны. Также медикаментозная терапия предполагает стабилизацию артериального давления, которое может привести к разрыву аневризмы.

Радикальное лечение предполагает проведение операции по протезированию пораженной части аорты, когда консервативные методы оказываются неэффективными. Большинство больных после своевременного и удачно проведенного хирургического вмешательства проживают более 10 лет без осложнений и рецидивов патологии.

Чтобы предупредить рецидив и своевременно обнаружить развитие проблемы, людям из группы риска необходимо каждые полгода проходить обязательную профилактическую диагностику.

Когда больной игнорирует симптомы расслаивающейся аневризмы брюшной аорты и не получает должного лечения, то вероятность летального исхода уже в течение первых 3-х месяцев от начала патологического процесса составляет более 90%. После проведенной операции по резекции и протезированию проксимальной аневризмы выживаемость среди больных составляет 75%, при дистальной форме – 80% и выше. На протяжении 10 лет после проведенного лечения выживаемость среди пациентов составляет более 65%.

В первую очередь больным необходимо внимательно следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и избегать высоких скачков давления. Немаловажно контролировать холестериновый уровень, не допускать рост его показателей выше установленной нормы. При избытке холестерина нужно задуматься о способах его выведения из организма. Обязательно нужно следить за весом, так как его избыток может стать причиной атеросклероза сосудов. Для большей безопасности следует регулярно посещать кардиолога и проходить ультразвуковое исследование для контроля над состоянием аорты.

В любом случае при расслоении артерии следует срочно пройти госпитализацию и следовать всем рекомендациям врача. Эта болезнь не терпит ошибок и промедлений. Любой провоцирующий фактор может стать причиной разрыва аорты и последующей смерти больного, поэтому нужно доверять специалистам и не допускать развития патологии до критического состояния.

источник

Аорта — это самый крупный, мощный кровеносный сосуд человеческого тела. Мощный, посему, казалось, его ничего «не берет». Тем не менее, аневризма аорты — бич современной кардиоваскулярной хирургии. В нормальном состоянии у взрослых женщин и мужчин диаметр просвета восходящей части аорты составляет около 3 см, нисходящей — 2,5 см, брюшного сегмента этого крупного сосуда еще меньше — 2 см. Диагноз аневризмы оглашают только в том случае, если диаметр пораженной аорты увеличивается в 2 и больше раза в сравнении с нормой.

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

  • брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
  • аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть:
1. веретенообразной
2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы. Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

  • атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
  • травматическое повреждение;
  • врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
  • аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
  • ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

  • мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
  • курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
  • возраст старше 55 лет;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
  • гиподинамия;
  • избыточная масса тела;
  • повышение уровня холестерина крови.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Аневризма аорты проявляется по-разному — главным образом это зависит от размеров аневризматического мешочка и его местонахождения (ниже — наглядная клиническая картина на примере аневризмы синуса Вальсальвы). В ряде случаев никаких симптомов не наблюдается вообще (в частности, до разрыва аневризмы, но это уже будет другой диагноз), что затрудняет заблаговременную диагностику.
Самые частые жалобы со стороны больных при аневризме восходящего фрагмента аорты:
боль в грудной клетке (в области сердца или за грудиной) — из-за того, что аневризматическое выпячивание надавливает на близко расположенные органы и ткани, а также из-за давления тока крови на истонченную и немощную стенку; одышка, усиливающаяся со временем; ощущение сердцебиения («Словно что-то колотится в груди» — комментарий пациентов); головокружение; при больших размерах аневризмы беспокоят атаки головных болей, отечность мягких тканей лица и верхней половины туловища — из-за развития так называемого синдрома верхней полой вены (потому как аневризма давит на верхнюю полую вену).

Для аневризмы дуги аорты характерны:

  • затруднение глотания (из-за давления на пищевод);
  • сиплость голоса, иногда покашливание — в случае, если аневризма давит на возвратный нерв, который «отвечает» за голос;
  • внезапно увеличенное слюноотделение и редкий пульс — если давление распространяется на блуждающий нерв, контролирующий слюноотделение и частоту пульса;
  • натужное дыхание, а позже и одышка в случае сдавливания трахеи и бронхов огромной аневризмой;
  • односторонние пневмонии — если аневризма, давя на корень легкого, мешает его нормальной вентиляции, то, как следствие, возникает застой в легких, при присоединении инфекции перетекающий в воспаление легких.

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

  • боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
  • при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
  • в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение;
  • в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии — боли, как при радикулите или невралгиях.

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

  • ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
  • отрыжка;
  • в ряде случаев — рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани);
  • при пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ УСЛОЖНЕНИЙ

Аневризма аорты в период до разрыва имеет довольно скудные клинические проявления: шумы, которые слышны при аускультации; врач выслушивает не только грудную клетку, но и брюшную полость; опухолевидное пульсирующее образование, которое находят при глубокой, но осторожной пальпации (иногда в самом деле расценивается как опухоль, так как довольно плотное на ощупь); непонятный дискомфорт в месте образования аневризматического выпячивания.
Поэтому для уточнения патологии, пока она не «разродилась» опасными усложнениями, применяют инструментальные методы диагностики: рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости — при них визуализируется опухолевидное образование (его пульсацию видно при рентгеноскопии); эхокардиография — при подозрении на аневризму восходящей аорты; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — при признаках аневризмы других участков аорты; КТ и МРТ.

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования — врачи берут на вооружение консервативную тактику: дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога — контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы; гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты). К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие; осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

ПРОГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Аневризма аорты — нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина — возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Профилактика, благодаря которой можно предупредить возникновение аневризмы аорты у здоровых людей, неспецифическая (то есть, действенны не только в случае этой патологии) и включает в себя: полный отказ от курения; снижение норм алкоголя до уровня «только на праздники», а лучше полный отказ; занятия физкультурой и спортом; устранение факторов, вызывающих подъем артериального давления (стрессы, заболевания почек); излечение и предупреждение патологии, которая способствует образованию аневризмы аорты (атеросклероз); моментальная настороженность при внезапном, на первый взгляд необъяснимом появлении перебоев в работе сердца, ЖКТ и дыхательной системы и незамедлительное обследование у профильных специалистов, чтобы исключить аневризму аорты; регулярные качественные, а не для «галочки», профосмотры у сосудистого хирурга и кардиолога. Если аневризма аорты уже имеется в наличии, профилактические мероприятия показаны для того, чтобы предупредить усложнения этого заболевания: грамотно подобранная антикоагулянтная терапия, чтобы предотвратить образование тромбов в просвете аневризмы; значительное снижение физнагрузок — иначе они могут вызвать перенапряжение истонченной стенки аневризмы, что обернется ее разрывом; иногда необходим полный отказ от физических нагрузок до того момента, пока врач уточнит диагноз и оценит риск; антигипертензивное лечение — благодаря ему удается избежать нарастания давления тока крови на истонченную стенку аневризмы, которая может разорваться в любой момент; тщательный психологический контроль — у некоторых пациентов к разрыву аневризмы аорты подталкивали даже незначительные стрессовые ситуации.

источник