Меню Рубрики

История болезни с диагнозом фолликулярная ангина

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии

Диагноз: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н.

Семейное положение: не женат

Жалобы на день курации: Температура 37,5 C, боль в горле, общая слабость.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 29.11., когда появилась общая слабость, повышение температуры до 39.7 C , рвота, умеренная боль в горле, головную боль в лобно-височной части, боль в при движении глазных яблок. Самостоятельно дома не лечился. 1.12.12 Вызвал бригаду скорой помощи. Был доставлен в ОИКЕ, госпитализирован. Отмечает факт переохлаждения накануне заболевания.

Жалобы при поступлении на:боль в горле, головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 39.2. Состояние при поступлении средней степени тяжести.

Родился в г. Тюмени 18.05.1987г. третьим ребенком в семье. Развитие в соответствии с полом и возрастом. В школу пошел с 6 лет, окончил 11 классов, затем поступил в лесотехнический техникум. В настоящее время работает дальнобойщиком.

Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху, вирусные гепатиты отрицает. Хирургических операций не переносил. Какие либо сопутствующие заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, бытовые вещества, шерсть животных, домашнюю пыль, пыльцу растений отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе..

Общее состояние — удовлетворительное

Выражение лица — спокойное

Телосложение — правильное. Вес 73 кг., Рост 179 см. Походка уверенная. Осанка правильная.

Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Тургор не изменен. Влажность умеренная. Сыпей и геморрагий нет. Наружных опухолей нет. Сосудистых звездочек нет.

Дериваты кожи: Ногти правильной формы, бледного цвета, не слоятся. Волосы темные подстриженные, не секутся, не выпадают.

Слизистые оболочки глаз бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Слизистые оболочки губ розовые, сухие, без высыпаний и геморрагий. Слизистая оболочка полости рта розовая, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Зев ярко гиперемирован, зернистость задней стенки глотки. Обе миндалины увеличены до 0.5 см в диаметре, на них имеется налет бело-желотого цвета, легко снимается шпателем.

Подкожная клетчатка умеренно, пропорционально развита. Толщина складок во втором межреберье составляет 0,5см, по околопупочной линии 1см.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочный, шейные (передние, задние), над-, подключичные, локтевые не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются. Незначительно болезненные, малоподвижные при пальпации, округлой формы, размером около 0.5 см в диаметре.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, уплотнений нет. Сила умеренная, тонус не изменен, симметричен с обеих сторон.

Кости пропорциональны, симметричны, без деформаций. При поколачивании безболезненны.

Суставы анатомической формы, безболезненны, хруста и крепитации нет. Активные движения в полном объеме.

Общий осмотр грудной клетки:

Форма нормостеническая. Деформаций нет.

Тип дыхания смешанный. ЧДД в минуту равна 18.

Дыхание ритмичное, умеренно глубокое. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны в акте дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Левая и правая половины симметрично участвуют в акте дыхания. Безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково во всех симметричных точках. Окружность грудной клетки 85 см. Экскурсия грудной клетки составляет 10 см (на вдохе 94 см, на выдохе 84 см)

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный во всех симметричных точках.

При топографической перкуссии верхние границы обоих легких определяются на уровне 4 см выше ключицы. Нижняя граница правого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 м/р, по передней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 8 ребра. Нижняя граница левого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 7 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Подвижность нижнего края легких по задним подмышечным линиям составляет 5 см.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония умеренно выражена одинаково со обеих сторон.

Осмотр: Деформаций в области сердца нет.

Верхушечный толчок не видно.

Патологических пульсаций: сердечный толчок, пульсации в области легочного ствола, аорты, яремной ямки, подложечной области нет.

Верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка равна 1,5 см. Высота 1,5 мм. Сила умеренная. Патологических пульсаций нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, на 3,5 см кнаружи от передней срединной линии;

Верхняя — 3 ребро на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии;

Левая — в 5 м/р на 1,5 см внутри от срединно-ключичной линии, на 9 см кнаружи от передней срединной линии.

Правый: в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии, на 3,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии;

Левый: в 5 м/р на 1,5 см внутри от левой срединно-ключичной линии, на 9 см от передней срединной линии;

в 4 м/р на 2 см внутри от левой срединно-ключичной линии и на 8,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1 см внутри от левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца во всех точках аускультации ясные, ритмичные.

Ритм правильный. ЧСС равна 76 в минуту.

При осмотре сосуды без изменений.

Пульсации сонных, височный, подключичных, плечевых, лучевых артерий определяется.

Расширений вен не наблюдается.

При обследовании пульса на лучевых артериях определяется: пульс синхронный, ритмичный, умеренной частоты, умеренного наполнения, умеренного напряжения, умеренной скорости. ЧСС 76 уд/мин.

АД на плечевых артериях 110/70 мм.рт.ст.

Исследования органов пищеварения

Язык розовый, влажный покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка выражены.

В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины увеличены до 0.5 см, зернистость задней стенки глотки. В лакунах слева и права – обильный сплошной налет серого цвета, который снимается шпателем, поверхность не кровоточит.

Живот мягкий правильной формы, пупок втянут,

При поверхностной ориентировочной пальпации, патологии не выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая ординаты печени по Курлову: 9(0)*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется

Расхождения прямых мышц живота нет.

Стул регулярный, оформленный, темного цвета.

органов (печень, селезенка) нет.

Расхождения мышц брюшной стенки не наблюдается. Грыжевых выпячиваний нет.

Исследования органов мочевыделения

При осмотре почек, изменений в поясничной области нет.

Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен.

Все глазные симптомы отрицательны.

Форма шеи в спокойном состоянии не изменена.

Оволосение по мужскому типу.

Щитовидная железа не пальпируется.

Память не нарушена. Сон не нарушен. Не раздражителен.

Слух не изменен. Выделения из уха и болезненность при надавливании на козелок отсутствует. Зрение не ухудшилось. Зрачки узкие. Реакция на свет содружественная.

Дермографизм смешанный. Тремора пальцев рук нет.

На момент осмотра температура тела у пациента 37,6.

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина.

RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Эоз 0. Палочкояд. 12. Сегментояд. 64. Лимф. 20. Моноц. 6. СОЭ 35.

Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

Удельный вес 1025. Цвет светло-желтый. Прозрачность м/в. Реакция 5,0. Белок (г/л) отр. Сахар отр. Эритроциты отр. Лейкоциты отр. Слизь отр.

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

С дифтерией зева: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: исключать дифтерию ротоглотки нельзя. Был взят мазок из зева на наличие возбудителя дифтерии. Результат отрицательный.

Со скарлатиной: отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

Заключение: скарлатины у больного нет.

С инфекционным мононуклеозом:характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

Заключение: инфекционного мононуклеоза у больного нет.

С ангинозно-бубонной формой туляремии:

отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон)

Заключение: ангинозно-бубонной формы туляремии у пациента нет.

С ангиной Симановского-Венсана: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: ангины Симановского-Венсана нет.

Брюшной тиф и паратиф:В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалось у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появление на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифопаратифозного заболевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.

Заключение: Брюшного тифа и паратифа у больного нет.

Окончательный диагноз:Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Диагноз: Лакунарная ангина, был поставлен на основании:

— жалоб при поступлении на: боль в горле, общий интокационный синдром , температура тела 39.2 гр C;

— анамнеза заболевания: началось остро, быстро, имеется факт переохлаждения накануне;

— клинической картины (на момент курации): яркая гиперемия зева, увеличение миндалин, зернистость задней стенки глотки, твердого и мягкого нёба, налет на миндалинах бело-серого цвета, который легко снимается шпателем;

RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Эоз 0. Палочкояд. 12. Сегментояд. 64. Лимф. 20. Моноц. 6. СОЭ 35.

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

Режим палатный (для предупреждения разноса инфекции);

Антибактериальная терапия: Пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в день. в\м.

тетрациклина гидрохлорид по 0,05—0,1 г 2 -3 раза в сутки в\м

Лечение антибиотиками длится примерно 5-7 дней.

Полоскания. Используется раствор фурациллина, борная кислота, хлорид натрия. Из натуральных средств используются экстракты ромашки и шалфея.

4.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,6. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен белым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, притмичны. АД 110/65; ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.

5.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,2. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен бело-серым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичны. АД 120/65; ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Находится на лечении в ОТИКБ с 1.12.12. с диагнозом: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Поступил с жалобами на: боль в горле, головная боль, рвота несколько раз, повышение температуры тела до 39,2. Заболел остро 29.11.12. Появилась головная боль, боль в горле. На следующий день отмечает повышение температуры до 39 C, резкую постоянную боль в горле, головную боль в лобно-височной доле, болезненность при движении глазных яблок, рвоту. Появление данных симптомов связывает с переохлаждением. Самостоятельно ничего не принимал. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в ОИКЕ , госпитализирован.

Из эпид. анамнеза: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 39,2˚С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

В стационаре были проведены следующие методы обследования:

1. Общий анализ крови 3.12.12

Эритроциты (млн) 5,18. Гемоглобин (г/л) 161. Тромбоциты (тыс.) 160. Гематоркит 46. Лейкоциты (тыс.) 16,3. Палочкоядерные (%) 5. Сегментоядерные (%) 77. Лимфоциты (%) 10. Моноциты (%) 8. MCV (фл) 89. MCH (пг) 31,1. MCHC (г/л) 346. RDV (%) 12,1. СОЭ 36.

Читайте также:  Как выглядит фолликулярная ангина картинки

2. Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

3. Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

4. Общий анализ мочи 3.12.12

Прозрачность – прозр. Белок – нет. Сахар – нет. Кетон.тела – нет. Эпителиальные клетки нет в п.з. Лейкоциты нет. эритроциты нет в п.з. Заключение – отклонений от нормы нет.

Так как лечение ангины было своевременным, то прогноз благоприятный. При повторных ангинах же возможны осложнения.

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Паспортные данные
ДАТА ЗАБОЛЕВАНИЯ- 7.12.12
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР- 9.12.12 (1450)
Ф.И.О __________________
ВОЗРАСТ -20лет АДРЕС МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ – _______________
МЕСТО РАБОТЫ/УЧЕБЫ – __________________
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ — Лакунарная ангина
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ- Острый тонзиллит, неуточнённой этиологии, средней степени тяжести.
ОСЛОЖНЕНИЯ: нет.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ- Беременность 15-16 недель.

Жалобы больного
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 38.7ºС, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль,увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.
На момент курации жалоб нет.

История развития настоящего заболевания
Пациентка считает себя больной с 7.12.2012, когда на фоне переохлаждения появились температура до 38,7ºС, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость, головныя боль. Принимала парацетамол, цефтриаксон. 09.12.2012 Обратилась в приемное отделение Витебской областной инфекционной больницы, куда и была госпитализирована после осмотра.

Эпидемиологический анамнез
В контакте с инфекционными больными(дифтерией, аденовирусной инфекцией, стрептококковой инфекцией)не была. Отмечает переохлаждение. Катаральных явлений не было. В учебном заведении, где обучается пациенка, карантина не было. В семье на данный момент никто не болен.
История жизни
Родилась 2-м ребенком в семье. Росла и развивалась хорошо. В настоящий момент учится в __________.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.
Наличие у себя и родственников таких заболеваний как: туберкулез, гепатит, сифилис отрицает.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит.
Операций не было.
Наследственность не отягощена.
Аллергоанамнез: аллергия на кошачью шерсть.
Вредные привычки: нет.

Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное.
Рост — 167см. Масса — 65 кг. Телосложение по нормостеническому типу,пропорциональное. Температура тела 36,60.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Сыпи нет.
Видимые слизистые: слизистая глаз влажная , чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек, в лакунах налёта нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные и шейные не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Молочные железы мягкие.
Костно-мышечная система без особенностей.
Суставы не изменены, движения в полном объеме.

Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Ощущения сухости в носу нет. Ощущения сухости, першения или царапанья в горле нет.
Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД — 18/мин.
Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения.
Жалоб нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.
Аускультация сердца: тоны ритмичные, приглушены.
ЧСС- 76 уд/мин; АД — 120/80 мм рт.ст.

Органы пищеварения.
Жалоб нет. Аппетит хороший.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
Печень.
Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены.
Селезенка не пальпируется.

Органы мочеотделения.
Мочеиспускание не нарушено.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Психоневрологический статус.
Сознание ясное, больная контактна. Настроение хорошее.

Обоснование предположительного диагноза
На основании жалоб пациентки (на момент поступления жалобы на повышение температуры до 38.7ºС, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль) ; анамнеза заболевания -пациентка cчитает себя больной с 7.12.2012., когда после переохлаждения возникли вышеперечисленные жалобы; данных объективного обследования (задняя стенка гиперемирована, миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон, сопровождается регионарным лимфаденитом; интоксикация умеренная можно выставить предварительный диагноз: острый гнойный тонзиллит.

1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический (О-стрептолизин, С-реактивный белок)
3. Анализ мочи общий
4. ЭКГ
5. Мазок с миндалин на флору
6. RW
7. Кал на глисты
8. Посев из зева и носа на дифтерию
9. Консультация ЛОР-врача

1.Режим палатный
2.Лечебное питание. Стол П.
3.Этиотропная терапия: Цефтриаксон 1,0 х 2р день, в/в
4.Сиптоматическая терапия:
Sol.Analgini5.0%-1.0
Sol.Dimedroli 1%-1.0 (при повышении температуры 38.5 ºС)
5.Санация зева йодонатом 3 раза в сутки;
6.Полоскание горла р-ом соды 3 раза в день
7.Sol. Papaverini 2% — 2,0 х 2р с сутки, в/м

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови от 10.12.2012г
Hb 121 г/л
Эритроциты- 4,15 Х 1012/л
Цветовой показатель – 0,88
СОЭ – 37мм/час
Лейкоциты – 9,2 х 109/л
эозинофилы базофилы Нейтрофилы лимфоциты моноциты

70%
13%
6%
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофиллёз, ускоренное СОЭ.

Общий анализ крови от 13.12.2012г
Hb 123 г/л
Эритроциты- 4,05 Х 1012/л
Цветовой показатель – 0,91
СОЭ – 42мм/час
Лейкоциты – 6,7 х 109/л
эозинофилы базофилы Нейтрофилы лимфоциты моноциты

73%
13%
5%
Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофиллёз, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мочи от 10.12.2012г
Цвет- соломенно-желтый, прозрачная
РН- кислая
Относит. плотность – 1026
Белок – нет
Глюкоза – отр
Лейкоциты- 1-2
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 11.12.2012г
Цвет- соломенно-желтый, прозрачная
РН- щелочная
Относит. плотность – 1012
Белок – следы
Глюкоза – отр
Лейкоциты- 1-4
Эпит. плоск.- 1-2
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 12.12.2012г
Цвет- соломенно-желтый, прозрачная
РН- кислая
Относит. плотность – 1012
Белок – нет
Глюкоза – отр
Лейкоциты- 4-5
Эритроциты- 1-2
Эпит. плоск.- 1-2
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 13.12.2012г
Цвет- соломенно-желтый, прозрачная
РН- щелочная
Относит. плотность – 1012
Белок – нет
Глюкоза – отр
Эритроциты- 0-1
Эпит. плоск.- ед
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Посев мазка из зева на м/ф от 12.12.12
Скудный рост грибов рода Candida

Посев мазка из зева и носа на дифтерию от 11.12.12 –отр

Кал на яйца глист. от 11.12.12 – не обнаружены
Гинеколог от 10.12.12
Беременность 16 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш.

ЭКГ от 12.12.2012г
Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС.

13.12.12 Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб нет.
Объективно: задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Миндалины рыхлые, увеличены в размерах (2ст), в лакунах налета нет. Язык обложен белым налётом. Л/у не увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин. АД-110/70мм.рт.ст.
Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.
Температура тела 36,6 ºС.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный.
1)Цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки;
2)Sol.Analgini 5.0%-1.0+Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры 38.5 ºС;
3)Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
4)Полоскание горла р-ом соды 3раза в день
5)Sol. Papaverini 2%-2,0 2 раза в день
14.12.12 Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб нет.
Объективно: миндалины рыхлые, увеличены в размерах (2ст), в лакунах налета нет. Язык обложен белым налётом. Л/у не увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин. АД-110/70мм.рт.ст.
Дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в 1 мин.
Температура тела 36,6 ºС.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул в норме, диурез достаточный. 1)Цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в сутки;
2)Sol.Analgini 5.0%-1.0+Sol.Dimedroli 1%-1.0 в/в при повышении температуры 38.5 ºС;
3)Санация зева йодинолом 3 раза в сутки;
4)Полоскание горла р-ом соды 3раза в день
5)Sol. Papaverini 2%-2,0 2 раза в день

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на повышение температуры до 38,7ºС, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль), анамнеза заболевания (считает себя больной с 7.12.2012., когда на фоне переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы; объективного обследования (задняя стенка гиперемирована. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон, сопровождается регионарным лимфаденитом; интоксикация умеренная); лабораторных данных ( ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофиллёз ) выставлен клинический диагноз — Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.

источник

Жалобы пациента при поступлении и анамнез заболевания. Эпидемиологический анализ инфекционной болезни. Постановка клинического диагноза — лакунарная ангина средней степени тяжести. Способы лечения, составление выписного эпикриза и рекомендации пациенту.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Абдилкасимов Зульфикар Ерденович

2. Возраст: 2 года 3 месяца (23.08.2010)

3. Место жительство: г.Караганда, Октябрьский район

5. К*** Светлана Игоревна 22 года (16.01.1990)

6. Дата поступления: 02.12.2012 в 8 часа

7. Был направлен: скорой помощью

9. Предварительный диагноз: лакунарная ангина

10. Клинический диагноз: лакунарная ангина средней степени тяжести

На повышение температуры тела до 40 градусов, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.

Ребенок считается больным с 30.11.2012 года с резкого повышения температуры до 39-40С. Ребенок лихорадил, был вялым насморк.

23.11.2012 года обратились к участковому врачу где ребенок был осмотрен. Участковый врач назначил оспамокс, Амоксиклав, линекс, полоскать горло отварами трав (ромашки, шалфея), раствором соды пищевой. Но состояние ребенка не улучшалось, ребенок продолжал лихорадить. И 02.12.2012 года в 4 часа была вызвана карета скорой помощи. Была оказана помощь — раствор папаверина 2% 0,2мл; раствор димедрола 1% 0, 2 мл; раствор анальгина 50% 0,2 мл, поставлен диагноз лакунарная ангина.

И был госпитализирован в инфекционную больницу.

2. Эпидемиологический анализ

Контакта с инфекционным больными отрицает, проживает в благоустроенной квартире с мамой, с папой и братьями. Правила личной гигиены соблюдаются, питание регулярное, питается только дома, домашних животных нет, водоснабжение центральное, употребляет кипяченную воду Настоящие заболевание связывает с переохлаждением так как накануне длительное время пребывал на улице детской площадки.

Ребенок от 5 беременности ,3 родов , 2 аборта. Роды были естественным путем на 38 недели беременности, беременность протекало без угроз. Ребенок родился доношенным, с весом 3кг 200гр, рост 55 см, приложили к груди сразу. В роддоме пребывали 7 дней (Майкудук). Пуповина отпала на 5 день. Заболеваний перенесенных на период новорожденности нет. Вскармливался грудью до 1 месяца беспорядочно, после был переведен на искусственное вскармливание, а с 6 месяца стали прикармливать. Прививки получал по плану. Перенесенные заболевания частые ОРВИ, Ларинготрахиит, ОКИ.

Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет умеренной интоксикации и лихорадки. Сознание ясное, ребенок вылый, аппетит снижен. Грудь не сосет. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Цианоза нет. Конечности теплые. Сыпи нет. Язык обложен белым налетом. Глаза не запавшие. Кожная складка расплавляется сразу. Периферических отеков нет. Переферические лимфатические узлы не увеличены. Костно — мышечная система без видимых деформаций.

Дыхание через нос свободное, отделяемого гнойного, серозного нет. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпарелем с обеих сторон. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

Переднее подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Подвижность нижних краев — 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Осмотр: Область сердца без выпячивания. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по средне-ключичной линии кнаружи, нормальной силы. ЧСС 128 в мин.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя — 2 межреберье, левая — 0,5-1,5 кнаружи от среднеключичной . Правая — кнутри от правой парастернальной линии.

Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Патологические пульсации не визуализируется. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

Читайте также:  После ангины температура две недели

Пальпация: Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных.

Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный. Размеры печени по Курлову 7-6-5 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Пальпация в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

Дневной сон — 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту. Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются. Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Менингиальных симптомов нет.

Зрительная и слуховая функции без нарушений.

Физическое развитие гармоничное.

1. Жалоб — повышение температуры тела до 39-40 С, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании.

2. Объективных данных- зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпарелем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом

3. Сведений о заболеваниях ребенка — частые ОРВИ

Выставляем предварительный диагноз: Лакунарная ангина.

3. Мазок из зевана бетагемолитический стрептококк

4. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк

7. Копрологическое исследование

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови от 09.11.12.

Заключение: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ крови от 13.11.12.

Заключение: лимфоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ.

Лейкоциты — 0-1-0 в поле зрения

Яйца гельминтов не обнаружены.

5. Копрологическое исследование от 13.11.12

Непереварем мышечные волокна +

6. Мазок из зева на бетагемолитический стрептококк положительный

7. Мазок из носа бетагемолитический стрептококк положительный

8. Мазок из зева на флору положительный

Вывод: у больного лекоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз

4. Дифференциальный диагноз

Локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

Скарлатина отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба («пылающий зев»).

Для инфекционного мононуклеоза характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

Ангинозная форма туляремии отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).

Для лейкозов и агранулоцитоза является типичным сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus — при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).

При герпангине наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда — на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии. Острые респираторные заболевания, протекающие с синдромом катарального фарингита, проявляются лихорадкой, интоксикацией, диффузной гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, в том числе поверхности миндалин с одновременным поражением других отделов респираторного тракта (ринит, трахеит, ларингит или трахеобронхит). Углочелюстного лимфаденита при этом нет.

Кандидоз ротоглотки протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций. Обострение хронического тонзиллита отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.

Лакунарная ангина, средней степени тяжести.

1. Жалоб — повышение температуры тела до 39-40 С, озноб, головную боль, общую слабость, недомогание, боли в горле при глотании ставиться диагноз ангина.

2. Объективных данных- зев умеренно гиперемирован, на миндалинах беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, возвышаются над поверхностью, не снимаются шпателем с обеих сторон. Язык обложен белым налетом ставиться диагноз лакунарная ангина.

3. Сведений о заболеваниях ребенка — частые ОРВИ

4. На основание лабораторно — инструментальных методов — лейкоцитоз (со сдвигом влево), увеличение СОЭ, положительные данные на определение бета гемолитического стрептококка.

Вывод лакунарная ангина средней степени тяжести.

источник

Анамнез заболевания и жизни пациента. Предварительный диагноз и его обоснование. Бактериологическое изучение мазков из зева на микрофлору и исследование чувствительности к антибиотикам. Назначение лечения острой лакунарной ангины средней тяжести.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра инфекционных болезней с курсами ИДПО

Лакунарная ангина, средней степени тяжести

Диагноз при поступлении: Острый тонзиллит неуточненный

Дни курации: 13.10.2015г.-16.10.2015г.

Диагноз клинический: Лакунарная ангина средней степени тяжести

Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи, слабость, повышение температуры 37,8 0 С, заложенность носа.

Заболевание началось 6 октября, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,8 0 С. С 7.10. — 11.10-t до 38С-39С, слабость, боль в горле, заложен нос. Принимал нурофен, клацид. 11 октября вызвали бригаду скорой помощи и был доставлен в Инфекционную больницу №4.

Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставал, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные инфекции: ветряная оспа, ОРВИ.

Аллергический анамнез: на цефтриаксон

Операций и гематрансфузий не было.

Проживает в благоустроенной квартире, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 3 человека. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привит по календарю.

Состояние средней степени тяжести. Положение пассивное. Сознание ясное.

Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.

Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.

Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга — устойчивое положение.

Кожа и подкожно- жировая клетчатка:

Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.

Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, диаметром 1 см, эластичные, подвижные, болезненные, пальпируются переднее-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, болезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.

Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах — в физиологическом объеме.

Носовое дыхание затруднено, ЧДД 20 в мин., вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.

При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4 см.

Таблица 1. Нижние границы легких:

По верхнему краю VI ребра

На уровне остистого отростка II грудного позвонка

На уровне остистого отростка II грудного позвонка

Таблица 2. Подвижность нижнего края легких

Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова — отрицательны.

При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно- сосудистая система:

При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок, разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см внутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.

лакунарный ангина бактериологический антибиотик

5 м/р на 0,5 см., внутри от ср.ключичной линии

4 м/р левой парастернальной линии

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин.

Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.

При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.

При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина — Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.

Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.

Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.

Эндокринная система. Половая система.

Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по мужскому типу.

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 38 0 С, наличие симптомов интоксикации — можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.

Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 38 0 С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).

Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар — в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 38 0 С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах — можно поставить среднетяжелую форму.

Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»

1. Общий клинический анализ крови.

3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (?-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам.

4. мазки из зева и носа на дифтерию.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови (11.10.15):

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увел.

Кал на яйца глистов (11.10.15):

Мазки из зева и носа на дифтерью (17.12.08): не выделены

Полоскание горла фурациллином 4-5р в сутки

3. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5 °С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белого налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.

Читайте также:  Зачем ставят капельницу при ангине

13.10.15г Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

14.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, переднешейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

15.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, переднешейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

16.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

Больной Степанов А.А. поступил 11.10.15г с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании; головную боль, повышение температуры тела (максимальная температура тела 38,6); на общую слабость и снижение аппетита. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести. После проведенных исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 41 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений) и отрицательный результат исследования мазков на BL предварительный диагноз подтвержден. Назначено лечение: -антибактериальная терапия -симптоматическая терапия (оральная) -местное лечение: полоскание гипертоническим раствором и растворами антисептиков.

1) Е.П. Шувалова. -Москва, 1982 год «Инфекционные болезни»

2) Н.Д. Ющук; Ю.Я. Венгеров. -Москва, 1999 год «Лекции по инфекционным болезням» 1 том

3) Н.Д. Ющук; Ю.Я. Венгеров. -Москва, 1999 год «Лекции по инфекционным болезням» 2 том

4) Г.В. Трубников. — Барнаул, 2001 год «Методические основы познания терапии»

5) Е.П. Шувалова; Е.С. Белозеров; Т.В. Беляева; Е.И. Змушко. Ростов-на-Дону, 2001 год, «Инфекционные болезни».

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015

Жалобы пациента при поступлении и анамнез заболевания. Эпидемиологический анализ инфекционной болезни. Постановка клинического диагноза — лакунарная ангина средней степени тяжести. Способы лечения, составление выписного эпикриза и рекомендации пациенту.

история болезни [30,5 K], добавлен 31.10.2013

Жалобы больного на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании; на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации. Диагноз: лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита. Дезинтоксикационная терапия.

история болезни [30,1 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза — обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, разработка плана лечения.

история болезни [33,8 K], добавлен 20.10.2013

Жалобы на повышение температуры тела, снижение аппетита, боль в горле и высыпания. Определение возбудителей иерсининоза и псевдотуберкулеза в крови. Синдром интоксикации, ангины, экзантемы. Обоснование клинического диагноза, лечение и профилактика.

история болезни [24,7 K], добавлен 13.10.2016

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009

Изучение жалоб пациента при поступлении в больницу. Исследования органов пищеварения, дыхания, мочевыделения, сосудов, нервной, эндокринной системы. Методы лечения лакунарной ангины бактериально-вирусной этиологии, лабораторные анализы больного, прогноз.

история болезни [25,3 K], добавлен 23.12.2012

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза — пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

источник

Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.

ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет

Кафедра детских инфекционных болезней

Лакунарная ангина средней степени тяжести

1. Ф.И.О. — Исмонов Дилшоджон Гайратович

2. Дата рождения — 07.06.2005.

4. Место жительства — с.Даниловское дом 74

5. Отец — Исмонов Гайрат Назирджаллович

6. Дата и время поступления в клинику — 16.09.2015 в 21:00

7. Кем направлен — ГБУЗ ДОКБ врачом Ивановой С.А

8. Дата курации — 20.09.2015 — 29.09.2015

9. Диагноз при поступлении: Лакунарная ангина

а)Основное заболевание: Лакунарная ангина средней степени тяжести

в)Сопутствующие заболевания: Стоматит

11. Заключительный диагноз: Лакунарная ангина средней степени тяжести

Жалобы на боль в горле при глотании, повышение температуры до 39,7С; общая слабость.

Считает себя больным с 13 сентября2015 года с поъёма температуры до 38С. На следующий день температура поднялась до 39С, появилась боль в горле. Обратились к участковому врачу — назначен амоксициллин, гексорал. Эффекта не было. Сохранялась лихорадки и боль в горле. Обратились к врачу 16.09.15 г в ДОКБ. Выставлен диагноз: Лакунарная ангина. Стоматит. Направлен в инфекционное отделение ЦРБ.

Краткое описание клинической симптоматики и объективного статуса больного при поступлении: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Язык обложен белым налетом у корня. В ротоглотке: яркая гиперемия зева, дужек, миндалины; гипертрофия небных миндалин II степени, пленчатые налеты желтовато-белого цвета, за пределы не распространяются, легко снимаются, не кровоточат. Периферические лимфоузлы: углочелюстные до 2-х см, плотные, эластичные, болезненные; подмышечные и паховые до 0,5 см, плотные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое. В легких перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сигма эластичная, б/б, не урчит. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с двух сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, в достаточном объеме, дизурическия явлений нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.

Осмотрен заведующим отделения, назначен план обследования и план лечения.

· Клинический анализ крови, RW, кровь на сахар.

· Мазок из зева на БЛ и флору

· Мазок из носа на БЛ и флору

· Супрастин по 1/2 табл. 2 р/д

Родился от первых родов, второй беременности (39нед). Беременность протекала без токсикоза. Болел со слов родителей желтухой (уточнить характер и причину затрудняются) в возрасте 3лет. Профилактические прививки согласно календарю, медотводов не было. Физическое и психическое развитие соответствует возрасту. Обучается в Никулинской средней школе в 4 классе г.Твери. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Привит по возрасту. Аллергических реакций нет. Генеалогический анамнез не отягощен.

Контакт с инфекционным больными отрицает, проживает в благоустроенной квартире с мамой, с папой и братом (1 год, здоров). Правила личной гигиены соблюдаются, питание регулярное, питается дома и в школе, домашних животных нет, водоснабжение центральное, употребляет кипяченную воду. Парентеральное вмешательство, посещение кабинета стоматолога, операции за последние 6-8 мес отрицает.

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 38,1С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см. Слизистые губ, носа — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается. Периферические лимфоузлы: углочелюстные до 1,5 см, плотные, эластичные, болезненные; подмышечные и паховые до 1 см, плотные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет. Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

Носовое дыхание затруднено, из носа слизисто-гнойное отделяемое. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплость голоса, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Брюшной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений — 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 110 на 70 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 84 в минуту.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный оформленный. Печень внешне не увеличена. Нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги, умеренной плотности, закруглённый безболезненный; желчный пузырь не пальпируется; Границы печени по Курлову: 9-7-6 см

Нижний полюс селезёнки не пальпируется.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и доли железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные. Вторичные половые признаки выражены.

Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

источник