Меню Рубрики

Деструктивные формы острого аппендицита клиника диагностика лечение

Клиника, диагностика, лечение острого аппендицита. Клиника и лечение острого аппендицита при типичном расположении червеобразного отростка. Острый аппендицит. Классификация, клиника, лечение.

Классификация (по В.И. Колесову)

а) флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);

б) гангренозный (с перфорацией, без перфорации).

· Аппендицит,осложненный — аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

II. Хронический аппендицит.

Клиника острого аппендицита в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. Интенсивность болей зависит от степени деструкции червеобразного отростка. При поверхностном воспалении боли могут быть не очень сильными и в течение нескольких дней прекращаются самостоятельно. Температура тела и анализы крови в этом случае остаются нормальными. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину (например, при деструктивной форме аппендицита) боль становится сильной, локализуется в правой подвздошной области, усиливается при кашле и резких движениях тела. У половины больных появляются тошнота и рвота, как правило, отсутствует аппетит. Результаты объективного исследования зависят от времени, прошедшего после начала приступа и особенностей расположения отростка в брюшной полости. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. В типичных случаях болезненность соответствует точке Мак-Бернея. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5С характерна для перфоративного аппендицита. В этом случае появляется ригидность передней брюшной стенки, характерная для перитонита. В последнем случае появляется вздутие живота. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При расположении червеобразного отростка в малом тазе могут появляться дизурические явления, а в анализе мочи — лейкоциты и эритроциты

К осложнениям аппендицита относится образование инфильтрата в брюшной полости. В случае перфорации отростка болезнь осложняется ограниченным или диффузным перитонитом, образованием абсцессов в брюшной полости, малом тазе или поддиафрагмальном пространстве.

Диагностика

Диагноз острого аппендицита основывается на появлении ряда симптомов, связанных с вовлечением в патологический процесс брюшины. Характерны 1)симптом Щеткина — Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области; 2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки); 3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др. Сложности в своевременном распознавании острого аппендицита возможны при атипичном расположения отростка и при развитии заболевания У людей с пониженной и повышенной реактивностью на возникновение воспалительного процесса, т.е. у стариков и детей. Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. Особенно сложным бывает диагноз при ретроцекальном расположении червеобразного отростка и синдроме мальротации, когда слепая кишка расположена под печенью, а также в случае быстрого развития гангрены червеобразного отростка или разлитого перитонита. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лечение оперативное.

Предоперационная подготовка у большинства больных острым аппендицитом должна быть минимальной. Она сводится к исключению приема ниши и воды через рот перед хирургическим вмешательством, а также бритью передней брюшной стенки и лобка. Всем больным с подозрением на острый аппендицит запрещается назначение слабительных, клизм и грелок на живот. При деструктивных аппендицитах с явлениями перитонита, выраженной интоксикацией, гиповолемией, нарушением водно-электролитного баланса и гемодинамики показана комплексная интенсивная терапия, объем и характер которой индивидуальны в каждом конкретном случае. Она должна быть продолжена во время операции и в послеоперационном периоде до полного выведения больного из тяжелого состояния.

Операция производится под местной анестезией или наркозом. Последний особенно показан при осложненных формах аппендицита. Из большого числа предложенных доступов для удаления червеобразного отростка чаще всего применяют разрез Волковнча — Мак-Бернеи. В некоторых случаях, особенно при неясном диагнозе, охотно используют параректальный доступ. После вскрытия брюшной полости находят червеобразный отросток, основание которого обычно располагается в области купола слепой кишки, у места слияния трех мышечных лент. Существенными требованиями к любой операции по поводу острого аппендицита, облегчающими ее выполнение, являются достаточно широкий и свободный доступ, хорошее обезболивание, а также методичное обследование илеоцекальной области.

Червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки извлекают в рану н мобилизуют посредством лигирования и рассечения его брыжейки. Па основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой его отсекают. Культю червеобразного отростка погружают в кисетный и z-образный швы. Производят туалет брюшной полости, операционную рану зашивают наглухо или дренируют. Дренирование брюшной полости с помощью микроирригатора для введения антибиотиков показано при деструктивном аппендиците с экссудатом в брюшной полости. Марлевый дренаж (тампон) брюшной полости большинство хирургов оставляют в следующих случаях: 1) если по время аппендэктомии остались неудаленными периаппендикулярные ткани или фрагменты воспаленного отростка; 2) если, несмотря на все принятые меры, продолжается капиллярное кровотечение из ложа удаленного отростка; 3) если нет полной уверенности в герметизме кисетного шва из-за воспалительных изменений в слепой кишке; 4) дли дренирования гнойной полости после вскрытия периаппендикулярного абсцесса; 5) если во время операции обнаружен нераспознанный ранее аппендикулярный инфильтрат и удаление воспаленного червеобразного отростка невозможно из-за риска повреждения интимно спаянных с ним органов; 6) при забрюшинном деструктивном аппендиците в целях профилактики ретроперитонеальной флегмоны.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим в течение 12—24 ч, холод на рану, болеутоляющие н течение 1—2-х суток. При отсутствии осложнении в брюшной полости перистальтика кишечника восстанавливается на 2—3-й день. Питье и жидкую пишу разрешают через 8—12 ч при отсутствии диспепсических расстройств с постепенным расширением диеты к 7—10-му дню. Антибиотики вводят при осложнениях, чаше всего при деструктивных формах.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

4) напряжение брюшных мышц.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

Лечение острого аппендицита

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Читайте также:  Может ли остаться аппендицит после операции

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

источник

Инфильтраты при остром аппендиците встречаются в разные периоды болезни, они распознается в первые дни после приступа, т. е. при поступлении больного в стационар /чаще всего/, или неожиданно обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец возникают в послеоперационном периоде. У женщин аппендикулярные инфильтраты встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, а у больных старше 60 лет инфильтраты бывают в шесть раз чаще, чем у более молодых. В большинстве случаев они возникают при первом приступе острого аппендицита. При неудаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен рецидив последнего.

Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выявляется на 3-4 день после начала приступа. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в стационар больной перенес приступ острого аппендицита. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена, частота пульса соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо вовсе отсутствуют. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции /плотный инфильтрат/, если же мягкой консистенции, то РЫХЛЫЙ инфильтрат. Размеры этого образования колеблются от 3-4 до 10-12 см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящей толстой кишки.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. В сравнительно редких случаях он прошупывается, то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположения червеобразного отростка. При спаянии инфильтрата с париетальным листком брюшины он хорошо определяется. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки.

Читайте также:  Может ли колоноскопия показать аппендицит

В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание большем частью нормальны. Состав крови при наличии инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ. Из-за напряжения брюшной стенки определить рыхлый инфильтрат бывает трудно. Опасности аппендэктомии в рыхлом инфильтрате преувеличены, поэтому, если диагноз поставлен, показана операция.

Рыхлый инфильтрат недостаточно отгораживает деструктивно измененный червеобразный отросток, и в брюшной полости нередко обнаруживается выпот независимо от расположения, числа и характера органов, вовлеченных в процесс; такой инфильтрат представляет собой рыхлое соединение отечных, гиперемированных тканей, местами покрытых фибрином, но легко разделяющихся пальцем или тупфером. Если определяется плотный аппендикулярный инфильтрат, показана консервативная терапия: антибиотики, местно — УВЧ-терапия, щадящая диета, постельный режим. Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалитель-ный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и, наконец, совершенно перестает прощупываться.

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, иногда температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение.

В таких случаях о появлении гноя / периаппендикулярный абсцесс, абсцесс Дугласова пространства и др./ приходится судить по клинико-лабораторным признакам, о чем будет идти речь дальше. Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев — давности заболевания и характере инфильтрата. После рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате — введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотечении.

Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будут: размягчение уплотнения, гектическря температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ, в некоторых случаях выявляются рентгенологические данные об образовании гнойника в бюшной полости. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшнойой полости, наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой /в боковом канале брюшной полости/, внутрибрюшной /межкишечный/, тазовый или абспесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, множественные.

Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под местной анестезией или наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Обычно внутренняя косая и поперечная мышцы живота уже инфильтрированы. Их разъединяют тупым путем по ходу волокон. В том же направлении разъединяется и поперечная фасция. Далее следует осторожно раздвинуть брюшину, и тогда вслед за этим начинает вытекать гной.

После удаления гнойного эксудата и ориентировки с помощью пальца в размерах и форме полости необходимо решить, как поступить с отростком. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова. В непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне-верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткали, отслаивал их с брюшиной кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и отсюда вскрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию.

Чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишоцк и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование кишки.

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, ИНОГДА тенезмы являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника на дне малого таза. Частые и болезненные мочеиспускания это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, болезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании — болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; проходит еще время и в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только /во избежание прокола петли кишки/ при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Консервативное лечение сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин.

После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Абсцессы дугласова пространства, оставленные без операции, могут привести к тяжелым осложнениям, при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается перитонит, при прорыве гноя в полый орган образуются внутренние свищи с развитием воспаления этого органа.

Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при гангренозных и прободных аппендицитах ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя — осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки раствором фурацилина.

Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет решиться на операцию. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико- инструмен-тальных, УЗИ- и .компъютерных, рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорож-нить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекоменду-ется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.

Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации за-брюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить расппространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам. Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе.

Оперативный доступ к вскрьтию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом. При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой. Более трудным для: распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Обычно они располагаются интраперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах.

Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненннй сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сгла женность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

При рентгеновском просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой — почти патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует проводить под обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического исследования. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого или десятого межреберий. Для опорожнения поддиафрагмального пространства существуют чрез- и внеплевральный подходы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет плевральных тяжелых сращений. Поэтому при возможности следует пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства.

Яркая клиническая картина острого аппендицита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различном этиологии. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от иммунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитони-та. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах. Иногда воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается с образованием гнойников разной локализации, топическая диагностика которых трудна, а вскрытие требует определенных навыков.

При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают анти-септическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по методике И.И. Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный промежуток времени. Катетер для перитонеального диализа вводят в малый таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение 15-20 минут.

Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1,5 часа диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком. Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина. Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-4, а сеансов — от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости.

Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита, дающее высокий процент летальности. Тромбофлебит, начавшись в венах отростка, переходит на подвздошно-толстокишечную вену и дальше по верхней брыжеечной вене на воротную вену и её разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов.

Читайте также:  Может ли нарушиться цикл после аппендицита

В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппендэктомии. Пилефлебит возникает то бурно, через 2-3 дня после аппендэктомии, и развязка наступает на 2-3-й неде-ле, то обнаруживается через 1-2 месяца от начала заболевания. Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли. в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40 о Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий. В связи с образованием абсцессов в печени с .успехом используется рентгенологический метод. При просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности, увеличение тени печени, сгущение её тени на месте абсцессов, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Лечение больных с пилефлебитом представляет очень трудную задачу.

Энергичное комбинированное лечение — операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов. При лечении абсцессов печени в последние годы с успехом применяются внутриартериальное введение антибиотиков через общую печеночную артерию или введение антибиотиков через пупочную вену. На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.

Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Чем тяжелее изменения в отростке, тем меньше встречается первичных заживлений ран. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо острого соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Формы острого аппендицита:

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

-Флегмонозный (без перфорации или с перфорацией)

-Гангренозный(без перфорации или с перфорацией)

3. Осложненный острый аппендицит.

— Осложненный перитонитом – местным, отграниченным, диффузным, распространенным

— Флегмона забрюшинной клетчатк

— Пилефлебит – тромбофлебит воротной и брыжеечных вен

-Эмпиема червеобразного отростка.

-Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

-Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

В клинике необходимо учитывать: анамнез, жалобы больного, осмотр, результаты пальпации, перкуссии и аускультации, характерные симптомы заболевания,результаты лабораторных методов обследования, дополнительных методов обследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

Заболевание чаще всего возникает остро. Четкой зависимости от времени суток нет. Нередко начало заболевания больные связывают с теми или иными погрешностями в еде.

Основным симптомом острого аппендицита являются боли в животе. Чаще всего первично они возникают в эпигастральной области или по всему животу. Боль может уменьшиться, или даже совсем пройти, но затем вновь возникнуть с локализацией в правой подвздошной области. Таким образом, можно отметить фазность заболевания, в том числе с так называемым «периодом мнимого благополучия» (уменьшения или исчезновения болей в животе). Именно при осмотре пациента в этот период можно допустить диагностическую ошибку, которая может стать роковой. Боли в эпигастральной области можно объяснить раздражением нервных окончаний симпатической нервной системы (чревное, «солнечное» сплетение), воспалением в области слизистой оболочки червеобразного отростка. Когда эти нервные окончания погибают, боль уменьшается или проходит. Но воспаление и деструктивные изменения продолжаются, захватывают серозную оболочку и боль возникает вновь, локализуется в правой подвздошной области (вагусное влияние, парасимпатическая нервная система). Перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную область – очень характерный анамнестический симптом.При остром аппендиците, как правило, боль острая, продолжительная, усиливающаяся при ходьбе, наклонах туловища, переменах положения тела.При этом пациенты избегают резких движений

В начале заболевания нередко отмечаются диспепсические явления в виде тошноты и рвоты. Первоначально рвота носит рефлекторный характер, встречается у 40% больных, и редко бывает обильной и многократной. В день заболевания часто отмечается задержка стула, наблюдается субфебрильная температура тела. В первые часы заболевания общее состояние больного, чаще всего, не изменяется. Однако, вскоре появляются признаки интоксикации в виде легкого озноба, умеренной сухости во рту, незначительной тахикардии.

При осмотре можно отметить, что пациент входит в кабинет не торопясь, слегка согнувшись, может прижимать свою ладонь к правой подвздошной области. Иногда отмечается бледность кожных покровов лица, или,наоборот, гиперемия. Больной для осмотра ложится на кушетку осторожно. При осмотре, можно также отметить отставание правой подвздошной области в акте дыхания, видимое иногда на — глаз уменьшение расстояния между пупком и верхней передней остью подвздошной кости справа по сравнению с противоположной стороной (для сравнения можно измерить сантиметровой лентой), а при осложнении острого аппендицита в виде инфильтрата или абсцесса, у худых лиц — выбухание в правой подвздошной области. Язык может быть пониженной влажности или сухой, обложен налетом. Определяется тахикардия.

При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области в разной степени выраженности, здесь же- напряжение мышц (как один из перитонеальных симптомов), так же в разной степени выраженности. При осложнениях острого аппендицита в правой подвздошной области можно определить опухолевидное образование (инфильтрат) и дать его характеристику (размеры, болезненность, плотность, подвижность).

Мануально, особенно в начале заболевания, можно определить ряд симптомов, характерных именно для острого аппендицита.

Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок.

Симптом Бартамье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного па левом боку.

Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом «рубашки») – больной лежит на спине, левой рукой врач натягивает его рубашку на передней стенке. Затем кончиками пальцев правой руки врач производит скользящие движения по рубашке из эпигастральной области в правую подвздошную область. Пальцы не отрываются от передней брюшной стенки до конца скользящего движения. Тоже делается и в левой половине живота. При скользящих движениях руки сверху вниз в правой подвздошной области возникает своеобразный «гидравлический удар» за счет перемещения крови по брыжейке кишечника в очаг воспаления правой подвздошной области. В левой половине живота этого не происходит.

Симптом Ровзинга – больной лежит на спине, врач левой рукой пережимает сигмовидную кишку в левой подвздошной области, а правой рукой, находящейся в проекции нисходящей ободочной кишки, делает несколько ритмичных толчкообразных движений вверх. При этих толчках происходит усиление боли в правой подвздошной области. За счётперемещение содержимого кишечника приводит к повышению давления в слепой кишке, и как следствие, к болевым ощущениям в правой подвздошной области — очаге воспаления.

Симптом Менделя-Раздольского – поколачивание пальцами по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Чугаева (симптом «струны») – пальпаторное определение справа в апоневрозе наружной косой мышцы живота напряженных волокон — «струны аппендицита».

Симптом Образцова – больной, лежа не спине, поднимает правую ногу вверх, затем резко опускает, а врач при этом пальпирует правую подвздошную область. Усиление боли при пальпации свидетельствует об остром аппендиците.

Симптом Дудкевича – 1 – больной поднимает обе руки вверх, при остром аппендиците правая рука кажется ему тяжелее.

Симптом Дудкевича – 2 – пальпация лонного бугорка справа более чувствительна, чем слева.

Симптом Думбадзе (брюшно-пупочный синдром) – кончик указательного пальца вводится в пупочное кольцо пациента и легко надавливается в сторону правой подвздошной области, при этом происходит усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Крымова – при введении кончика пальца в правый паховый канал пациента и ощупывании его стенки, у больных острым аппендицитом отмечается болезненность, иногда довольно значительная. Объясняется это тем, чточерез заднюю стенку пахового канала воспаленная париетальная брюшина более доступна, чем через всю толщу передней брюшной стенки, особенно при мышечной защите.

Симптом Щеткина – Блюмберга – перитонеальный симптом, симптом «раздражения брюшины», появляющийся при деструктивных формах острого аппендицита. При надавливании рукой в правой подвздошной области больной отмечает боль, которая значительно усиливается при резком отнятии руки врача от передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга будет положительнам при перитоните любой этиологии и определяется в различных отделах, в зависимости от распространенности перитонита. Потому считать данный симптом патогномоничным только для острого аппендицита не правомерно.

Следует подчеркнуть большое значение вагинального и ректального исследований, их проведение дает возможность судить о степени распространения воспалительного процесса на дугласово пространство. Эти исследования особо важны при диагностике аппендикулярного инфильтрата и аппендикулярного абсцесса, дифференциальной диагностике с урогенитальной патологией.

В диагностике острого аппендицита большое значение имеет лабораторное исследование периферической крови. Уже в ранние сроки от начала заболевания обычно определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в червеобразном отростке и окружающих тканях. В клиническом анализе мочи, как правило, изменений не бывает.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), как неинвазивный метод, позволяет объективно оценить характер происходящих изменений в правой подвздошной области. Особенно он важен при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита. При УЗИ выделяют прямые и косвенные признаки острого аппендицита.

К прямым относится непосредственная визуализация патологически измененного червеобразного отростка. Он выглядит как эхонегативное образование удлиненной формы с плотными стенками. Увеличение его диаметра может быть до 0,8 – 1,5 см. В поперечном срезе воспалённый червеобразный отросток имеет симптом «мишени» за счет скопления жидкости между слоями стенки («двойной контур»). Иногда в просвете, чаще у основания отростка,удается визуализировать каловый камень. К косвенным признакам острого аппендицита относится определяемый в правой подвздошной области конгломерат тканей без четких границ, эхонеоднородный; расширенные, паретичные, петли кишечника; наличие жидкости (выпота) в правой подвздошной ямке и в малом тазу (чаще всего при местном перитоните). На основании данных ультразвуковой диагностики хорошо диагностируются периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Наиболее информативным, но инвазивным методом, позволяющим не только диагностировать форму острого аппендицита, но и провести дифференциальную диагностику, а также снизить процент «напрасных» лапаротомий, — является диагностическая лапароскопия. Однако, к проведению лапароскопии существуют и противопоказания. Они могут быть общими (наличие заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, препятствующих наложению пневмоперитонеума; беременность 2 и 3 триместр; выраженные нарушения свертывающей системы крови) и местными (множественные операции на органах брюшной полости, о чем свидетельствуют послеоперационные, особенно келоидные, рубцы на передней брюшной стенке; гигантские вентральные, в том числе и послеоперационные, грыжи; множественные свищи и гнойники передней брюшной стенки).

При лапароскопической диагностике острого аппендицита выделяют явные и косвенные признаки. Явные признаки: непосредственно виден измененный червеобразный отросток, он утолщен, гиперемирован, может быть в налетах фибрина, с кровоизлияниями, участками черного цвета (некрозами), перфоративным отверстием. Учитывая, что патологические изменения в червеобразном отростке первоначально возникают со стороны слизистой оболочки, при лапароскопии изменения на серозной оболочке могут отсутствовать. При этом, наиболее важным критерием является отек. Проявление отёка можно объективно оценить, если приподнять отросток инструментом, манипулятором, подведенным под его среднюю часть. При наличии отека червеобразный отросток не свешивается с инструмента. Это, так называемый.симптом «карандаша». Косвенные признаки воспаления (с учетом имеющейся клинической картины): выпот, гной в правой подвздошной области и малом тазу; наличие фибрина, гиперемии париетальной брюшины,подпаянный к зоне аппендикса большой сальник; определение инфильтрата, состоящего из петель кишечника и сальника в подвздошной ямке.

При диагностической лапароскопии осматривается не только подвздошная область справа и полость малого таза, но и в обязательном порядке вся брюшная полость для исключения другой хирургической патологии.

Основными причинами несвоевременной диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе являются:

— несоответствие клинической картины заболевания морфологическим изменениям в червеобразном отростке;

-неправильная трактовка локализации болевых ощущений в эпигастральной области в начале заболевания;

— неправильная трактовка анамнестических данных и некоторых симптомов заболевания: погрешность в диете, рвота, понос, боль по всему животу;

— сложность клинической картины при различных вариантах расположения червеобразного отростка.

На госпитальном этапе причиной несвоевременной диагностики острого аппендицита, а отсюда и позднего выполнения оперативного лечения, являются:

— отсутствие должного динамического наблюдения с тщательной оценкой даже минимальных изменений в клинической картине;

— недооценка лабораторных показателей в динамике;

— отказ от неинвазивных (УЗИ) и инвазивных (лапароскопия) дополнительных методов исследования пациента.

источник