Меню Рубрики

Диагностические ошибки острый аппендицит

Отчетные данные, публикуемая литература свидетельствуют о том, что нет оснований для самоуспокоенности в вопросах диагностики и лечения острого аппендицита.

За счет организационных мер удалось снизить летальность от острого аппендицита до 0,2-0,3%. Но за последнее время по годовым отчетам отмечается заметное повышение летальности, одной из причин которой является снижение эффективности большинства применяемых антибиотиков. Кроме того, существует и ряд других добавочных обстоятельств.

Повышение летальности на десятые доли процента увеличивает количество летальных исходов в сотни человеческих жизней, в связи с чем задача снижения летальности от острого аппендицита по-прежнему актуальна.

За счет чего можно снизить летальность от острого аппендицита? Весьма важен фактор раннего обращения населения за медицинской помощью и своевременной диагностики острого аппендицита. Считается, что широкая пропаганда медицинских знаний, повышение уровня санитарной культуры населения может привести к резкому улучшению этих показателей. Однако подобные надежды редко оправдываются и отдача от этой работы невелика. Отчетные данные свидетельствуют, что из года в год 25-30% больных поступают в хирургические отделения позже 24 ч при самой совершенной постановке работы службы скорой помощи.

Например, Н. Я. Романенко (1977), будучи главным врачом ЦРБ, настойчиво в течение ряда лет проводил большую организационную работу по снижению летальности при остром аппендиците. Для этого использовали возможности местного радио и газеты. Врачи и фельдшера проводили беседы среди местного населения. С медицинским персоналом вели работу по повышению квалификации. Но своевременная обращаемость больных не повысилась, и если показатели за 1960-1964 гг. были равны 22,6%, то в 1970-1974 гг. эти данные оставались на том же уровне — 22,5%.

Аналогичную точку зрения о низкой эффективности усиленной санитарной пропаганды высказывают А. Л. Гуща и А. С. Никоненко (1984).

Пока что наша хирургическая концепция заключается в выполнении оперативного вмешательства в ближайшие сроки после поступления больного в приемное отделение.

Даже, казалось бы, ясный по своей клинике острый аппендицит по хирургической логике должен был бы верфицироваться до операции всеми диагностическими методами. Однако отсутствие объективно достоверных методик в диагностике острого аппендицита нередко приводит к ошибкам диагностики и расхождению дооперационного и послеоперационного диагноза. Когда эта диагностическая ошибка не влечет за собой послеоперационных осложнений и исправляется по ходу операции (например, острый аппендицит — гинекологическая патология), то эту ошибку не всегда даже фиксируют, и причину ее не всегда должным образом оценивают — все объясняют своеобразием клинической симптоматики, объективными диагностическими трудностями, однако при анализе истории болезни можно установить, что гинекологический анамнез не собирали и вагинальное исследование не проводили.

Значительно сложнее ошибки и трагичнее последствия, когда на этапах госпитализации, а иногда и в стационарных условиях не диагностируют деструктивный аппендицит, который, как правило, начинается с преобладания токсических и рефлекторных сдвигов.

Анализ летальности показывает, что у 80-85% умерших от острого аппендицита причиной смерти является перфоративный аппендицит. Причем клиническое течение гангренозно-перфоративного аппендицита даже у лиц старческого возраста с самого начала сопровождается характерными рефлекторными и токсическими изменениями, а многие врачи нередко диагностируют любую другую патологию, только не грозный по своему исходу деструктивный аппендицит. В последующие дни симптомы развивающегося перитонита, наслаиваясь, тем более маскируют эту сложную по своей клинике форму острого аппендицита.

Особенностям клинического течения, характеру симптоматики гангренозно-перфоративного аппендицита, как нам кажется, следует уделять значительно больше внимания. Тщательное изучение особенности клинического течения гангренозно-перфоративного аппендицита, умение заподозрить его замаскированные первичные проявления — это одна из возможностей снижения летальности от острого аппендицита.

Нет сомнения, что в диагностике острого аппендицита нередко возникают сложные диагностические задачи. Каждый хирург может подтвердить многочисленными примерами из своей практики, когда там, где предполагали несомненный острый аппендицит, причем уже с явлениями перфорации, развивающегося перитонита, в брюшной полости ничего не находили. В других случаях, когда все сомневались в том, что у больного есть острый аппендицит, и предлагали не спешить с вмешательством, на операции обнаруживали настоящий деструктивный аппендицит.

Какими методами можно уточнить дооперационный диагноз острого аппендицита?

При сомнениях в диагнозе верифицировать характер острой патологии брюшной полости может лапароцентез и лапароскопия. Диагностическую пункцию живота с введением «шарящего» катетера и отсасыванием выпота из брюшной полости нужно применять как можно чаще в тех случаях, когда диагноз неясен, но клинические симптомы и лабораторные показатели вызывают тревогу.

Если при отсасывании из катетера не удается получить какой-либо жидкости, можно ввести в брюшную полость 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия, сместить катетер и вторично попытаться получить выпот.

За последние несколько лет мы все чаще прибегаем к этому методу. Конечно, все диагностические проблемы этот метод не снимает, но при лапароцентезе мы получали иногда мутную жидкость, и лабораторный анализ подтверждал наличие в ней большого числа лейкоцитов, в других случаях получали гной, и необходимость вмешательства становилась очевидной.

Наряду с лапароцентезом в сложных по диагностике ситуациях необходимо применить лапароскопию.

В настоящее время диагностическая ценность этого метода в экстренной хирургии не оспаривается. Большинство авторов [Махов Н. И. и др., 1969; Макаренко Т. П., Уточников С. И., 1974; Шапиро М. Я., 1975; Атанов Ю. П., 1981; Никишин В. К., 1984; Lianio R., Sotto А., 1972] считают, что опасность применения лапароскопии при острой патологии брюшной полости преувеличена, и лапароскопию следует применять при всех неясных случаях «острого живота».

При лапароскопии сам червеобразный отросток виден не более чем в 10%, но наличие гиперемии брюшины, ее бархатистость, наличие выпота между петлями кишок, рыхлых спаек и т. д. позволяют судить о характере процесса. Увеличение гиперемии по направлению к правой подвздошной области, обнаружение фибринозных наложений позволяют уверенно, по ряду косвенных признаков, высказаться о наличии или отсутствии острого аппендицита.

Добиваться визуального обследования червеобразного отростка, отодвигая петли кишок зондом или специальным приспособлением, затруднительно, так как отросток может быть запаян, иногда может быть видна только часть его, чаще всего основание, но косвенные признаки позволяют уверенно судить о характере патологии.

Матка и ее придатки обычно хорошо доступны осмотру и при сомнительной клинической картине лапароскопия позволяет уверенно дифференцировать гинекологическую патологию.

Весьма заманчиво применение современной вычислительной техники для диагностики острого аппендицита. Представляется, что в будущем районные и городская больницы могут иметь у себя терминал электронно-вычислительной машины, которая может находиться, например, в областном центре. Машина одновременно с решением основной своей задачи может дополнительно решать и несколько десятков диагностических задач и выдавать на дисплее или отпечатывать на бланке результаты решения.

Программное обеспечение задач по дифференциальной диагностике острого аппендицита уже существует. Конечно, имеется и ряд организационных и технических трудностей, но, несомненно, что в ближайшем будущем ЭВМ в дифференциальной диагностике острой брюшной патологии может найти широкое применение.

Следует учесть, что подключение ЭВМ будет дисциплинирующе воздействовать и на самих хирургов, так как если в программу будут заложены определенные симптомы, то волей-неволей врач будет собирать и оценивать все требуемые данные, иначе машина тут же выдаст отказ или степень достоверности в ответе будет резко снижена (и машина в ответе подчеркнет это), если врач не выявит хотя бы некоторые требуемые программой вопросы.

Для реализации подобной программы нет необходимости иметь супермощную ЭВМ, практически достаточно иметь в больнице так называемую персональную ЭВМ. Подобные портативные ЭВМ уже выпускаются серийно в настоящее время, и стоимость их невелика. С подобной машиной врач может вести диалог, отвечая на вопросы машины, например, о времени, прошедшем с момента заболевания, температуре больного, показаниях лейкоцитоза и т. д. Машина, анализируя, выдает ответ о предполагаемом диагнозе и степени вероятности заболеваний, с которыми проводился дифференциальный диагноз.

С другой стороны, нельзя уповать, что ЭВМ избавит нас от необходимости быть клинически мыслящими врачами. Даже при широком применении ЭВМ и разработке соответствующих программ машинная диагностика всегда будет носить вспомогательный характер.

Детально собранный анамнез, тщательное, неторопливое обследование больного, применение всех возможных инструментальных и лабораторных исследований, вдумчивая дифференциация диагноза с учетом выраженности тех или иных симптомов и имеющегося практического опыта всегда были и будут залогом успеха в точной врачебной диагностике.

источник

Диагностика острого аппендицита до сих пор является несовершенной. Стертые формы клиники острого аппендицита нередко ставят врача в затруднительное положение, особенно специалиста не хирургического профиля, впервые осматривающего больного на участке или в поликлинике. В ряде случаев это приводит к диагностическим ошибкам, сказывающимся на исходе лечения.

Пять-шесть лет тому назад среди причин поздней госпитализации значительное место занимали диагностические ошибки врачей участков, поликлиник, неотложной помощи и станции скорой помощи, т. е. тех врачей, которые первыми встречаются с больными до стационара. Были случаи, когда по несколько дней оставляли больных острым аппендицитом на дому для наблюдения из-за неясности диагноза. Теперь такие случаи единичны.

Основной причиной несвоевременной госпитализации в настоящее время является позднее обращение больных. Это говорит о том, что участковые врачи недостаточно занимаются санитарно-просветительной работой среди населения.

Количество больных острым аппендицитом в Киеве за последние восемь лет стабилизировалось. Колебания в сторону уменьшения или увеличения составляют в абсолютных числах до 200 чел.

Методика хирургов Киева при остром аппендиците едина — ранняя госпитализация, ранняя операция.

Основной причиной поздних операций является необходимость наблюдения за больным, выполнение более сложных исследований, консультаций других специалистов, повторные исследования крови и т. д. Мы считаем, что в условиях хирургического стационара, в случаях неясного диагноза, при отсутствии признаков перитонита, наблюдать за больным определенный период не только допустимо, но и необходимо.

В тех же случаях, когда диагноз ясен, но операция проводится несвоевременно, должны быть приняты все меры к устранению организационных неполадок, т. к. только они служат причиной поздних оперативных вмешательств при остром аппендиците.

За последние пять лет количество аппендэктомий, сделанных в хирургических стационарах Киева, находится примерно на одном уровне. Число флегмонозных аппендицитов увеличилось на 729, надо сказать, что во многих случаях это увеличение объясняется необоснованным промедлением с операцией.

Не будет преувеличением сказать, что нередко диагноз острый аппендицит ставится только на основании боли в правой подвздошной области.

Очень важно, чтобы хирург, не обнаружив во время операции соответствующих изменений в червеобразном отростке, объясняющих тяжесть состояния больного, не ограничился только удалением отростка, а прибегнул к более тщательной ревизии, которая является менее опасной для жизни больного, чем оставление в брюшной полости невыявленной острой кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, острого холецистита и т. д.

При ревизии брюшной полости следует стремиться выявить изменения, характерные для других заболеваний.

Одним из важных признаков, указывающих на острое заболевание других органов брюшной полости, является наличие экссудата, крови и содержимого полых органов, не только при неизмененном червеобразном отростке, но и при наличии деструктивных изменений в нем.

Наличие крови указывает на необходимость осмотра тазовых органов у женщин, источником которой чаще всего является внематочная беременность или разрыв яичника.

Желтая окраска жидкости или кислый запах ее обязывает хирурга исключить прободную язву или острый холецистит. Для этого необходимо зашить рану в правой подвздошной области с дренажем или без него в зависимости от количества экссудата. Через дополнительный разрез в верхнем отделе необходимо вскрыть брюшную полость для осмотра желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Следует помнить также о возможности кишечной непроходимости, на что указывает геморрагический характер экссудата и изменение цвета петель кишечника. Червеобразный отросток следует удалить, если имеются, даже незначительные изменения в нем.

К сожалению, есть случаи, когда остаются нераспознанными заболевания других органов, симулирующие острый аппендицит до операции или во время операции, что является тактической и диагностической ошибкой.

Больная, 43 лет, доставлена КСП в дежурное хирургическое отделение через 24 часа от момента заболевания с диагнозом острый аппендицит. Через два часа операция — аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Общее состояние оставалось тяжелым. На третьи сутки больная умерла.

Клинический диагноз: острый аппендицит. Двусторонняя крупозная пневмония.
Итоговый диагноз: гнойный калькулезный холецистит. Перитонит. Крупозная пневмония. Острый холецистит не распознан во время операции.

Больной, 72 лет, доставлен в дежурное хирургическое отделение через семь часов от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. Аппендэктомия через 5 часов после поступления. Дополнительных исследований, кроме пальпации живота и исследования крови, не проводилось. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Состояние больного не улучшилось. Через два дня повторная операция по поводу предполагаемой кишечной непроходимости. На операции обнаружена паралитическая кишечная непроходимость. На 5-й день больной умер.

Клинический диагноз: двусторонняя пневмония. Инфаркт миокарда. Паралитическая кишечная непроходимость.

Итоговый диагноз: туберкулез легких. Туберкулез позвоночника. Размягчение спинного мозга.

Гистологическое исследование червеобразного отростка: хронический аппендицит.

И первая, и вторая операции произведены необоснованно в результате неполноценного обследования больных. К сожалению, подобные примеры не единичны.

Известно, что клиническая картина острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке и поэтому обследование этих больных должно производиться более тщательно, а показания к операции ставиться более строго. Анализы историй болезни и клинических наблюдений показывают, что основными причинами диагностических ошибок прежде всего являются:

Читайте также:  Можно удалять хронический аппендицит

1. Атипичное течение острого аппендицита, связанное с различными топографо-анатомическими особенностями илеоцекального угла и червеобразного отростка.

2. Недостаточно полное обследование больных.

3. Недостаточная квалификация врача.

В послеоперационном периоде очень важным моментом является своевременное распознавание послеоперационных осложнений (вторичные кровотечения, инфильтраты и нагноения, тазовый и межпетельный абсцессы).

Диагностические ошибки, приведшие к необоснованной операции, составляют 13,2 % по отношению ко всем умершим после аппендэктомии.

Можно ли сократить процент диагностических ошибок и послеоперационной летальности? Безусловно можно! Для этого, прежде всего, необходимо более тщательно и всесторонне обследовать больных и в сомнительных случаях не стремиться во что бы то ни стало оперировать больного в первые шесть часов от момента поступления, если нет признаков перитонита.

источник

Диагностическим ошибкам при остром аппендиците во врачебной практике встречаться свойственно. При достаточно четкой клинической картине даже на догоспитальном этапе обследования пациентов, эти ошибки нередки. Острый аппендицит — заболевание, «проверяющее на прочность» диагноста. Выезды по вызовам скорой помогают выявить среди самих специалистов умение понимать клиническую картину правильно.

Четкая симптоматика при остром аппендиците у больного может оказаться неярко выраженной, что способно вводить в заблуждение не только рядовых диагностов, но и опытных хирургов. Клиническая картина типична не всегл и не протекает как по учебникам, о чем нельзя забывать ни пациентам, ни врачам.

В нестационарных условиях диагностические и тактические ошибки при выявлении острого аппендицита не редкость. На вызовах скорой или на приеме в поликлинике времени на диагностирование может оказаться недостаточно. Опыта — тоже: прощупывающий живот пациента и составляющий клиническую картину терапевт, не специализирующийся на хирургии, может оказаться не в состоянии определить острый аппендицит.

На догоспитальном этапе правильная постановка диагноза крайне важна: меры при остром аппендиците необходимо принимать оперативно. На уточнение диагноза теряется много времени, а острый аппендицит может привести к летальному исходу. Нередки случаи, когда наличие аппендицита устанавливалось прямо на операционном столе.

Несвоевременное диагностирование на догоспитальном этапе происходит по следующим причинам:

  • Клиническая картина не соответствует заболеванию.
  • Болевые ощущения были неправильно трактованы диагностом.
  • Основные симптомы были спутаны диагностом на этапе первичного обследования с симптомами других заболеваний.
  • Клиническая картина оказалась сложна для диагностирования.

Спутать острый аппендицит с другим заболеванием можно. Основные симптомы схожи с проявлениями иных заболеваний, но потеря времени при диагностировании чревата последствиями. При подозрениях на острый аппендицит не стоит откладывать обследование у специалистов в долгий ящик.

Бывает и такое, что пациент уже доставлен в больницу, записан в стационар, но диагноз все еще не уточнен и в больничной карте не появилась отметка «острый аппендицит». У диагностов есть все необходимые средства, чтобы провести тщательное обследование пациента не только в «полевых» условиях, уже можно вдумчиво рассматривать симптомы и проводить необходимые процедуры. И все-таки заболевание не выявляется. Почему?

Аппендицит — хитрое заболевание. Поступивший в стационар больной может испытывать несильные боли в животе, а при обследовании и нажатии на брюшную полость не испытывать острой боли, только общие неприятные ощущения. Опытным диагностам ничего не стоит спутать заболевание с любым другим даже на госпитальном этапе: симптоматика таких заболеваний во многом схожа. Атипичная локализация отростка может ввести в заблуждение врача, больного отпустят домой, а в итоге вернут в больницу с приступами острых болей.

Диагностические и тактические ошибки при этом заболевании зачастую выявляются запоздало. Внимание к ним привлекается только в случаях летального исхода, тогда как не менее чем у трех процентов больных, поступающих даже с подозрениями на него, заболевание не выявляется на этапах диагностики.

Тактические или диагностические ошибки могут произойти не только по вине невнимательного терапевта. Проще всего недооценить заболевание, когда с подозрениями на аппендицит поступают следующие группы больных:

  • Дети. Острый аппендицит может наблюдаться даже у маленьких детей, а совершить тактическую и диагностическую ошибку легко: среди симптомов повышенная температура; боли в животе; рвота. Симптомы встречаются у детей с иными, не представляющими особенной опасности заболеваниями по причине того, что организм еще не окреп окончательно.
  • Пожилые. Клиническая картина у людей пожилых вялотекущая. Опять же — к почтенному возрасту организм ослабевает и симптомы могут относиться к иным заболеваниям.
  • Страдающие ожирением пациенты. Из-за жировых отложений проблематично проводить пальпацию, осматривая пациента, можно пропустить червеобразный отросток и не отследить его локацию.

Острый аппендицит встречается часто в любой хирургической практике и зачастую требует немедленного хирургического вмешательства. К сожалению, стопроцентных диагностических методов в арсенале врачей к настоящему времени нет: только опыт и умение распознавать клиническую картину.

источник

Частота заболеваемости острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению. Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.

Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.

Видеолапароскопия — достаточно эффективный метод, однако является инвазивной процедурой. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры.

В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.

Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.

Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.

Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.

Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода. Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.

Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках. К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.

С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:

  • миграция боли,
  • отсутствие аппетита,
  • рвота (тошнота),
  • болезненность в правой подвздошной ямке,
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
  • повышение температуры тела,
  • лейкоцитоз,
  • смещение лейкоформулы влево.

Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА. Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен». Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.

Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.

В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА. В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи). Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.

Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.

  • Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
  • ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
  • Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
  • Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
  • Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
  • Симптом Щеткина — 2 балла
  • Локальный дефанс — 7 баллов
  • Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов

Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.

Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.

Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.

Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.

Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.

Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.

Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев. К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.

Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.

Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.

В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.

В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.

Читайте также:  Можно морковь когда аппендицит

Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.

При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.

Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.

Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:

  • диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
  • отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
  • экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.

Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила. Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий. Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.

источник

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка. О возможном образовании гнойников в правой подвздошной области знали врачи древности. Pare (ХVI в.) для вскрытия гнойников широко применял разрезы передней брюшной стенки. В 1833 г. французский хирург Dupuytren и в 1838 г. немецкий хирург Albers высказали предположение о возможной роли слепой кишки в образовании абсцессов в правой подвздошной области. Они же для обозначения болезни предложили термины «тифлит» (Dupuytren) и «перитифлит» (Albers). Связь между воспалением червеобразного отростка и гнойниками в брюшной полости была научно обоснована во второй половине XIX в. Благодаря исследованиям Rokitansky (1842), П. Ю. Неммерта (1850), П. С. Платонова (1853) и др. В 1884 г. Machomed в Англии произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе, а Kronlein в Германии – при разлитом гнойном перитоните. С 1890г. по инициативе американского хирурга Fits термин «перитифлит» был заменен другим – «аппендицит». В 1977 г. De Kok начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Semm (1983) произвел первую лапароскопическую аппендэктомию при остром аппендиците ( описал Schreiber в 1987 г.).

Аппендицит – самое частое хирургическое заболевание. С ним приходится встречаться врачам всех специальностей. Им болеют люди любого возраста и пола. По отношению к другим острым хирургическим заболеваниям брюшной полости, при которых показана экстренное оперативное вмешательство, аппендицит составляет 75-95 %. Такая частота острого аппендицита требует особенно серьезного его изучения.

Болеют острым аппендицитом в основном во втором и третьем десятилетии жизни, женщины чаще в 2-3 раза. Летальность при остром аппендиците составляет 0.1 – 0.2 %. Этиология и патогенез острого аппендицита точно не установлена. Специфического возбудителя, вызывающего острое воспаление в червеобразном отростке нет. При остром воспалении червеобразного отростка обычно выявляется кишечная флора (кишечная палочка, энтерококк), а также возбудители гнойной (стафилококк, стрептококк) и анаэробной инфекции, поэтому аппендицит относится к группе неспецифических воспалительных процессов.

Инфекционная теория патогенеза аппендицита, выдвинутая L. Ashoff и разделяемая многими отечественными хирургами, связывает развитие болезни с активизацией флоры слепой кишки и червеобразного отростка. Воспаление начинается в одной из крипт слизистой червеобразного отростка, с «первичного аффекта», имеющего форму клина с вершиной, обращенной в сторону слизистой оболочки, где возникает аррозия, покрывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализуется воспалительный инфильтрат. Распространение воспалительного процесса идет по лимфатическим щелям подслизистого слоя. В некоторых случая воспаление захватывает несколько крипт и при слиянии очагов возникает флегмона отростка. В последующем развивается некроз стенки отростка, который может завершиться ее перфорацией.

А. Brunn обнаружил, что патологический процесс первично развивается в пределах одного или нескольких сосудистых сегментов. Дальнейшие исследования в этом направлении привели к созданию нервно-сосудистой теории патогенеза аппендицита, выдвинутой G. Ricker и развитой А.В. Русаковым. Согласно этой теории, аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке отростка, в связи с дисфункцией нервно-регуляторного аппарата Нарушение кровообращения проявляется затруднением артериального притока (спазм), мышечным спазмом и венозным стазом.

При этом первоначально в червеобразном отростке может не быть никаких структурных изменений. Затем нарастающий венозный стаз, вызывает отек тканей, а в пределах сосудистого сегмента развивается тромбоз и инфаркт.

Согласно этой теории, заболевание червеобразного отростка протекает либо без выраженных воспалительных изменений в нем (аппендикулярная колика), либо без последовательного перехода от поверхностного воспаления к глубокому, то есть сразу образуется некроз

источник

Вопросы педиатрии (сборник статей)
Горьковское книжное изд-во, 1962 г.
OCR Detskiysad.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями.

«Острый аппендицит — хамелеоно-подобное заболевание: его не находят там, где предполагают, и наоборот — находят там, где о нем совсем не думают».
И. И. Греков.
Среди неотложных хирургических вмешательств на органах брюшной полости у детей первое место занимает острый аппендицит
. По данным Г. В. Чистович и А. В. Шацкого до 75% всех неотложных операций в клинике детской хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института было произведено по поводу острого аппендицита.
— В нашей клинике острый аппендицит занимал 80,5% всех случаев острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Зарубежные хирурги также говорят о большом распространении острого аппендицита среди детей. С. Лянглин и С. Орган (С. Langlin, С. Organ) встретили острый аппендицит в 51% всех случаев хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей.
Поданным Г. Кынчева (Кънчев Г.), острый аппендицит у детей составлял 26% случаев аппендицита у взрослых. Зельтер (Selter) считал, что дети болеют в 7 раз чаще, чем люди в возрасте от 15 до 30 лет.
В то же время у взрослых острый аппендицит встречается реже. По данным Т. Я. Арьева и С. Б. Тенеты, Ю. Ю. Джанелидзе и других авторов среди оперативных вмешательств по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на долю аппендэктомии падает, в среднем, 30-40%.
Чрезвычайно разнообразная клиническая картина острого аппендицита и отсутствие специфических симпотов способствуют возникновению диагностических ошибок.
Если у взрослых больных, при постоянном наличии анамнеза и вполке доступного обследования отмечаются ошибки в диагностике в 20—30% случаев (Ю. Ю. Джанелидзе, М. М. Сергеева и другие), то в детской практике диагностика усложняется. Отсутствие анамнеза у малышей первых пяти лет, трудность обследования, своеобразие проявления заболевания, сходство симпотов, наблюдаемых при остром аппендиците с симптомами других заболеваний (пневмония, глистная инвазия, корь, брюшной тиф и др.), увеличивают количество диагностических ошибок до 50—70—80% (С. Р. Слуцкая и другие).
В возникновении диагностических ошибок большую роль играет и то, что первичный осмотр детей, как правило производят не хирурги, а чаще всего педиатры или врачи скорой помощи. Особенно опасно нераспознание острого аппендицита, или поздняя диагностика, у детей первых пяти лет жизни. В утом возрасте рано наступающие деструктивные изменения в отростке слепой кишки часто приводят к перитониту со смертельным исходом (С. Д. Терновский, Л. М. Шор., наши наблюдения).
Гипердиагностика острого аппендицита угрожает ненужным удалением отростка, что далеко не безразлично для ребенка.
Таким образом, изучение ошибок в диагностике острого аппендицита приобретает исключительно важное значение.
Литература, посвященная острому аппендициту у детей, несмотря на большую значимость этой проблемы в хирургии детского возраста, все еще недостаточна (С. Д. Терновский, С. Я. Долецкий, С. Р. Слуцкая, И. Г. Закошанский и др.), В существующих работах мало уделяется внимания такому важному вопросу как ошибки в диагностике, хотя они и совершаются каждый день и нередко с тяжелыми последствиями.
Этот вопрос затрагивается в учебниках и монографиях Н. В. Шварца, С. Д. Терновского, М. И. Кокочашвили. Ему посвящены немногие журнальные статьи: И Л. Брегадзе -1931 г., Г. А. Галил-Оглы—1957 г., Ю. Ю. Джанелидзе — 1937 г., И. Г. Закошанского — 1959 г., М. И. Кокочашвили — 1956 г., Е. С. Мангейма — 1928 г, С. Ф. Мушенковой — 1961 г., Г. Д. Назарова — 1960 г., С. Р. Слуцкой — 1957 г. и других.
Авторы этих немногочисленных работ всегда имеют достаточное количество наблюдений, иногда располагают только данными стационарного обследования больных. Не всегда имеются отдаленные результаты. Не всеми хирургами уточняются причины ошибок.
Вот почему мы решили изучить встречающиеся ошибки диагностики при остром аппендиците у детей, уточнить при чины их вызывающие, изучить пути предупреждения, а также проверить значимость наиболее распространенных симптомов.
Нами были изучены данные о 2095 детях из числа направленных в клинику по поводу острого аппендицита в 1954— 1959 годах. Мальчиков было 999 (48%), девочек 1106 (52%). Но возрасту дети распределялись следующим образом: от 6 до 12 мес—-7 чел., от I года до 3 лет—204, от 3 до 5 лет — 302, от 5 до 7 лет—435, от 7 до 12 лет—957, старше 12 лет — 190 чел. Больные поступали, главным образом, из районов города, ближе расположенных к клинике (1996 чел.). Из отдаленных районов и из области дети направлялись лишь в отдельных случаях (99 чел.), так как неотложная хирургическая помощь им в этих районах оказывалась на месте.
Дети были направлены: врачами скорой помощи —¦ 865 (41,3%), педиатрами—696 (33,2%), врачами лечучреждений для взрослых — 513 (24,5%), без направления — 21 (1%), направлены после осмотра: детского хирурга — 50 (2,4%), общего хирурга — 261 (12,4%) чел.
При обследовании оказалось, что диагноз острого аппендицита был подтвержден только у 874 (41,7%) человек. 1115 (53,2%) аппендицита не имели.
У 106 (5,1%) детей имелся нераспознанный или несвоевременно диагностированный, острый аппендицит.
Эта группа детей, по отношению ко всем, имевшим острый аппендицит, составила 10,8%. По возрасту дети распределялись следующим образом: от 1 года до 3 лет—8 (7,6%) чел., от 3 до5 лет—23 (21,7%), от 5 до 7 лет—17 (16%), от 7 до 12 лет—55 (51,9%), старше—3 (2,8%) чел. Сюда мы отнесли детей по следующим признакам:
1. Имевщих острый аппендицит, но направленных с другим диагнозом 39 (36,8%) чел.
2. Направленных без диагноза, или с указанием какого-либо симптома — 20 (18,9%) чел.
3. Больных с запоздалым диагнозом. Диагноз острого аппендицита у этих детей, был поставлен спустя сутки и более от начатого наблюдения, и лечения по поводу другого предполагавшегося заболевания — 47 (44,3%) чел. Чаще ошибочно диагностировались желудочно-кишечные заболевания, грипп и пневмония.
Из больных этой группы 74 человека имели флегмонозно-деструктивный аппендицит. У 29 детей был обнаружен катарральный аппендицит. В 24 случаях диагноз был подтвержден гистологическим исследованием, у 5 больных таковое не производилось, но полное выздоровление после аппендэктомии у 4-х из них позволяет считать диагноз доказанным.
Дети обследовались спустя: 5 лет—2, 6 лет—1, 7 лет—1 человек. Состояние одной больной неизвестно. Трое детей, вследствие стихания процесса не оперировались.
Из этой группы умерло двое детей. 1. Сережа А. 1 год 1 мес. поступил в клинику 8/Х—1958 г. (ист. болезни № 1576), воспитанник Дома Ребенка. Он страдал гипотрофией II степени, рахитом II степени и аскаридозом. С 3 до 5 октября врачей детдома проводилось противоглистное лечение (сантонином), отошла одна аскарида. В последний день лечения наступило ухудшение: стал беспокойным, отказывался от пищи, возникли позывы на рвоту. Температура повысилась до 38,5°. 8 октября отошла одна аскарида через рот, возникла задержка стула. В тот же день мальчик направлен в нашу больницу с диагнозом: «Глистная инвазия с интоксикацией (аскаридоз), гипотрофия II степени, рахит II степени». При осмотре дежурным педиатром больницы была диагностирована двухсторонняя мелкоочаговая пневмония, подтвержден аскаридоз с интоксикацией. Беспокойство, напряжение живота, высокую температуру (39,8°), общее тяжелое состояние понимавший врач объяснял пневмонией. Было назначено лечение антибиотиками, сердечными и др. Вследствие задержки газов и стула, делалась очистительная клизма. Действия кишечника она не вызвала. Вскоре после поступления присоединилась рвота. Производилось промывание желудка. Предположено наличие токсической диспепсии. Живот оставался,слегка вздутым, резкоболезненным и напряженным. Пульс был в пределах 160, среднего наполнения. Повторная клизма и газоотводная трубка отхождения газов и стула не вызвали. Только через сутки, после поступления больного, т. е. 9 октября у педиатров впервые возникло подозрение на острое заболевание органов брюшной полости, на консультацию был приглашен хирург. При осмотре больного нами было установлено крайне тяжелое состояние. Обнаружено расхождение между пульсом и температурой, при температуре 37,7°—пульс был 160, среднего наполнения. Язык был сухой, обложенный. Имелась выраженная двухсторонняя пневмония. Отмечалось вздутие и напряжение живота. При пальпации резкая болезненность, особенно в правой подвздошной области. Отчетливо был выражен симптом отталкивания руки. В боковых отделах брюшной полости отмечалось притупление. При исследовании прямой кишки ампула ее была пуста. Диагностирован гнойный перитонит аппендикулярного характера. К этому времени имелись данные обследования. Анализ крови — эритроциты — 4.460.000, лейкоциты — 17.000, гемоглобин—77 ед. сгущение зернистости в нейтроф. ряду+++, нейтрбфилез — 72%, РОЭ 23 мм в час. Рентгеноскопия подтвердила двухстороннюю мелкоочаговую пневмонию и показала наличие чаш Клойбера в правой подвздошной области.
В тот же день, 9 октября, после соответствующей подготовки произведена лапаротомия под эфирно-кислородным наркозом. В свободной брюшной полости и в толще сальника было обнаружено 12 живых аскарид. Отросток слепой кишки располагался ретроцекально, был резко воспален, имел прободное отверстие на верхушке из которого выделялся гной. Брюшина была воспалена, в полости малого таза находилось скопление гноя. Произведена аппендэктомия. Содержимое тонкого кишечника опорожнено энтеротомией. После тщательного туалета брюшной полости и введения в нее антибиотиков, рана зашита послойно с оставлением тонкого резинового дренажа. Во время операции производилось переливание крови, введение гипертонических растворов и сердечных средств. Состояние ребенка продолжало оставаться крайне тяжелым, через 33 часа после операции он умер. На секции были найдены: фабринозно-гнойный перитонит, 2-х сторонняя пневмония, аскаридоз. Паренхоматозные органы были перерождены.
Владимир П. 3-х лет 2 месяцев (ист. болезни № 2113). Поступил в клинику 16/VI-1957 г. С 9 июня мальчик стал жаловаться на боли в животе и учащенный стул. Диагноз был неясен. Наблюдался педиатром в одном из районов области. На 4-й день заболевания ухудшилось состояние больного, повысилась температура до 39°, выявился аппендикулярный инфильтрат. Мальчик был госпитализирован в районную больницу. Получал антибиотики, местно лед, диету. Состояние улучшилось, но 16 июня наступило резкое ухудшение. Предполагая перфорацию отростка ребенка направили в Областную детскую больницу, где было установлено наличие непроходимости кишечника. С этим диагнозом ребенок был переведен в нашу клинику. Состояние при поступлении было крайне тяжелым. Мальчик был вял, безучастен. Температура 36,2°. Кожные покровы и слизистые бледны. Язык сухой, обложенный. Легкие: дыхание с жестким оттенком. Тоны сердца глухие. Пульс 140′ ритмичный, среднего наполнения. Артериальное кровяное давление равнялось 80/40 мм ртутного столба. Живот был несколько вздут, напряжен, при пальпации болезненен особенно в правой подвздошной области. Перкуторно определялось притупление в подвздошных областях и ниже пупка. Перистальтика кишечника не выслушивалась.
В ампуле прямой кишки обнаружено небольное количество мазевидного кала и нависание передней стенки кишки. Диагностирован перитонит аппендикулярного происхождения.
Одновременно с переливанием крови, введением в кровь сердечных, 10% раствора хлористого кальция, 0,25% раствора новокаина и физиологического раствора поваренной соли, начата операция под местным обезболиванием. Разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость из которой под давлением отошло около 500—600 мл гноя с резким колибациллярным запахом. В ране предлежал воспаленный отросток слепой кишки с прободением у верхушки, рядом на петлях кишок найден каловый камень. На кишечнике имелись обширные фибринозные наложения. К концу аппендэктомии состояние мальчика резко ухудшилось. Наступило падение сердечной деятельности. Применявшиеся лечебные мероприятия эффекта не дали, мальчик умер тут же после аппендэктомии, длившейся 15 минут. Данные секции показали, что смерть ребенка наступила вследствие интоксикации на почве разлитого гнойного перитонита, возникшего не менее 3-х суток тому назад.
«Приведенные наблюдения иллюстрируют тяжесть осложнений возникших у детей при запоздалом диагнозе, что является по сути дела нераспознанием заболевания (Ю. Ю. Джанелидзе) . Летальность среди детей с несвоевременно распознанным аппендицитом равнялась 1,8%.
Чаще ошибались педиатры. На их долю падает 55.7%, ошибок диагностики у 59 детей.Ошибки врачей скорой помощи составили 23,6% у 25 детей. Общие хирурги допустили ошибки у 8 (7.5%) детей. Детские хирурги клиники имели ошибки в 1,9% у 2 детей. Детскими хирургами поликлиники допущена аналогичная ошибка. В 9,4% случаев, т. е. у 10 детей, были допущены ошибки врачами ряда специальностей, которые поочередно или совместно осматривали этих детей.
На основании изучения всех данных о больных, мы считаем, что ошибки в диагнозе у детей разбираемой группы произошли по следующим причинам:
1. Трудность диагностики у 38 чел. (36%).
2. Недостаточное знание симптомов и неправильная оценка их у 51 чел. (48%).
3. Недостаточное обследование у 17 чел, (16%).
Говоря о недостаточном обследовании, мы имеем в виду однократный осмотр ребенка на дому или в поликлинике, с неясным заболеванием при абдоминальном синдроме. Почти полное отсутствие пальцевого исследования прямой кишки в неясных случаях. В ряде случаев осмотр и обследование производилось только в области живота. Чрезвычайно редко прибегали врачи к консультациям в случаях трудной диагностики, а также имели место и другие упущения.
Надо отметить, что в Горьком процент нераспознанного аппендицита у детей выше, чем в Москве и в ряде других крупных городов. Так, в Москве он равен 2—3% (С. Р. Слуцкая, В. И. Киселев), в Риге—4,4% (А. П. Биезень), в Тбилиси—2% (М. И. Кокочашвили).
Динамика нераспознанного аппендицита и запоздалого диагноза у детей по годам такова: 1954 г.—13 (4,6%) чел., 1955 г—12 (4,6%), 1956 г.—16 (5,2%), 1957 г.—21 (5,2%), 1958 г.—16 (3,8%), 1959. г.—28 (8,1%) чел. Таким образом диагностические ошибки этого рода имеют тенденцию к повышению.
Группа детей с неподтвержденным диагнозом была почти в 10 раз больше предыдущей. Ее составили 1115 детей, т. е. 53,2% из числа направленных, 527 мальчиков и 588 девочек. Количество ошибок этого рода у нас меньше, чем в Москве, где они достигали 78—80,9%

Читайте также:  Как определить что точно аппендицит

Диагностическим ошибкам при остром аппендиците во врачебной практике встречаться свойственно. При достаточно четкой клинической картине даже на догоспитальном этапе обследования пациентов, эти ошибки нередки. Острый аппендицит — заболевание, «проверяющее на прочность» диагноста. Выезды по вызовам скорой помогают выявить среди самих специалистов умение понимать клиническую картину правильно.

Четкая симптоматика при остром аппендиците у больного может оказаться неярко выраженной, что способно вводить в заблуждение не только рядовых диагностов, но и опытных хирургов. Клиническая картина типична не всегл и не протекает как по учебникам, о чем нельзя забывать ни пациентам, ни врачам.

источник

Системно-информационное представление о диагностических трудностях при остром аппендиците в Кыргызстане (сообщение 2)

Основной задачей ставилось следующее: проанализировать частоту, структуру ошибок и осложнений при осложненном остром аппендиците. Изучить предпосылочные причинные факторы диагностических и тактико-технических ошибок до и после операции при осложненном остром аппендиците, а также определить их значимость. Именно на этой основе составить системно-информационное представление проблемы осложненного острого аппендицита, сутью которого является:
во-первых, повышение эффективности диагностических и хирургических решений у больных с осложненным острым аппендицитом;
во-вторых, организационная, тактическая и техническая профилактика ошибок и осложнений при остром аппендиците;
в-третьих, изучение структуры заболеваемости, характера удельного веса различных осложнений и ошибок при остром аппендиците.

Анализу подвергнуты данные о 146080 больных осложненным острым аппендицитом в республике, как для выявления перспективных направлений развития экстренной хирургической службы на местах, так и планировании охраноспособных решений по диагностике и оперативного лечения осложненного острого аппендицита создано системно-информационное представление проблем осложненного острого аппендицита. Системно-информационная модель представляет собой цепь постановочных задач и особенностей их решений. Логическая программа содержала числовые значения 48 наиболее важных интегративных факторов. Расчет числовых значений коэффициента корреляции и соответствующих факторных нагрузок по классическому методу главных факторов производился на ЭВМ с последующей проверкой достоверности результатов по критерию х2.

Сведения о больных, диагностические ошибки у которых анализируются в исследовании, получены в лечебных учреждениях областей, городов и районов Кыргызской Республики за 1986-1995 гг. Больные, поступившие в клинику неотложной хирургии ГКБ №2, ныне НХЦ за 1986-1998 гг., как правило, обследовались автором лично.

По результатам ежегодного отчета по МЗ КР за период с 1989 по 1995 годы у 1125 больных острым аппендицитом не распознан при осмотре на дому и в амбулаторно-поликлинических учреждениях. 1109 больных в последующем в различные сроки подверглись операции и у всех диагноз острый аппендицит подтверждался. Лишь у 16 больных из-за периаппендикулярного инфильтрата аппендэктомия была отложена. У 386 больных (34,3%), фактически страдающих острым аппендицитом, заболевание ошибочно признано за пищевую токсикоинфекцию.
Среди других ошибочных диагнозов: острая дизентерия — у 12,6% больных, острый гастрит — у 28,5%, грипп, ОРЗ, пневмония — у 25,3%. ОИМ, инфекционный гепатит, фолликулярная ангина и некоторые другие инфекционные и внутренние заболевания симулировали острый аппендицит у 11,9% больных. Таким образом, почти у 2/3 больных ошибочно подозревалась пищевая токсикоинфекция и гастриты, а у 1/4 больных – острые вирусные заболевания и воспаления легких.

Диагностические ошибки допущены на догоспитальном этапе участковыми терапевтами у 22,7% больных, участковыми педиатрами — у 10,6%, врачами станций (отделений) скорой медицинской помощи — у 46,9%, хирургами поликлиник — у 3,3%, фельдшерами станций (отделений) скорой медицинской помощи — у 8,7%, работниками фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов — у 7,8% больных.
Итак, почти у половины больных диагностические заблуждения допускались у врачей станции скорой помощи. Объяснения этому находит, по всей вероятности, не только кратковременность наблюдения за больным, но и слабая диагностическая тактика в бригадах скорой помощи. Между тем, ошибки в распознавании острого аппендицита на догоспитальном этапе было бы неправильно сводить только к недостаточной подготовке в вопросах диагностики острой хирургической патологии работающих здесь медицинских работников.
Допускаем, что, даже если бы всех заболевших на дому или в поликлинике осматривали опытные хирурги, число диагностических ошибок было бы меньше, но они были бы. И дело не только в том, что на догоспитальном этапе ограничены возможности диагностики любого заболевания, но и в том, что определяющими и направляющими действия врача, осматривающего больного в этих условиях, могут стать отдельные симптомы, схожие с симптомами инфекционных или внутренних заболеваний.

Не только участковые терапевты, участковые педиатры, но и хирурги поликлиник иногда переоценивают симптомы, характерные для острых инфекционных заболеваний. На ранних этапах заболевания острый аппендицит трудно распознать, когда отсутствуют необходимые для формирования диагноза звенья — классические симптомы, известные медицинским работникам со студенческих лет. Так, принято считать, что для острого аппендицита характерны боли в правой подвздошной области. Симптому же Кохера-Волковича часто не придается должного значения. Между тем, судя по нашим данным, этот симптом наблюдался у (52,8%) больных, то есть у более половины всех больных.
Среди факторов, обусловливающих атипичное течение заболевания и приводящих к диагностической ошибке, видное место занимают такие симптомы, как многократная рвота у 21,3%, жидкий стул у 11,6% больных. Считаем возможным утверждать, что при правильной оценке жалоб и анамнеза заболевания диагностическая ошибка при остром аппендиците у большинства больных может быть предотвращена. Этому существенно способствовало бы принятие положения, предписывающего всех, у кого подозреваются острые кишечные инфекции, считать условно больными острыми хирургическими заболеваниями, проводить соответствующее обследование и обязательно привлекать хирурга.

Говоря о диагностических ошибках, допускаемых в приемных отделениях больниц у больных, страдающих острым аппендицитом, хотелось бы подчеркнуть важность этой структуры больниц в профилактике диагностических ошибок у больных, в том числе и при остром аппендиците. Врачи приемных отделений больниц так же, как и врачи, работающие на участках, в поликлиниках, на станциях и отделениях скорой медицинской помощи, проявляют неоправданное тяготение к диагнозам инфекционных и некоторых внутренних заболеваний. Так, в приемных отделениях больниц не вызвал сомнений диагноз пищевой токсикоинфекции у 30,2%.

Почти столь же убедительными были для врачей приемных отделений и диагнозы других заболеваний. Достаточно сказать, что из всех 1125 больных, доставленных в приемные отделения с различными ошибочными диагнозами, последние не изменены у 78,6%. То есть у более чем 2/3 больных врачи приемного отделения шли на поводу направительного диагноза.

Частота отвергнутого, но по сути правильно установленного на догоспитальном этапе диагноза острой хирургической патологии составило при остром аппендиците — 6%, а частота изменений ошибочного диагноза на истинный в результате обследования в момент госпитализации больных с острым аппендицитом составило 9,6%.
Врачами приемного покоя больниц отказано в госпитализации 4,9% больным с острым аппендицитом, доставленным с диагнозами острой абдоминальной патологии. Так же, как и на догоспитальном этапе, основными ошибочными диагнозами были — пищевая токсикоинфекция, дизентерия, гастрит, грипп, ОРЗ, пневмония. При этом выявлена определенная зависимость диагностической ошибки от специальности врача, осматривающего в приемном отделении больного. Так, инфекционисты приняли острый аппендицит за пищевую токсикоинфекцию у 54,4% больных, за острую дизентерию — у 44,1%, тогда как терапевты признали острый гастрит — у 50,2% больных, фактически страдавших острым аппендицитом.

Итак, тенденция тяготения к диагнозу “своей” патологии налицо, что свидетельствует об отсутствии настороженности врачей не хирургического профиля по поводу острой хирургической патологии.
На таком фоне сами хирурги не распознали острый аппендицит у 18,2% больных, к осмотру которых привлекались. Хотя у этих пациентов на фоне многократной рвоты, жидкого стула, либо кашля, насморка и болей в боку все же имелись основные признаки острого аппендицита (острое начало заболевания, боли в животе, повышенная температура тела, рвота, тошнота).

Итак, на догоспитальном этапе диагностические ошибки допускались фельдшерами у 65%, врачами скорой помощи — у 43,1%, участковыми терапевтами — у 46,8%, хирургами поликлиники — у 20%, инфекционистами — у 86,8% больных. Необоснованный отказ в госпитализации наблюдался – у 12,8% больных. Основными факторами являются: атипичная локализация червеобразного отростка, нечетко выраженная симптоматика у лиц преклонного возраста в силу низкой реактивности организма и фоновой патологии.

источник