Меню Рубрики

Как отличить аппендицит от сальпингоофорита

Наиболее часто острые заболевания внутренних половых органов приходится дифференцировать от аппендицита, который у женщин встречается чаще, чем у мужчин. По данным Е. Г. Дехтярь (1971), в организме женщины имеется комплекс анатомофизиологических условий способствующих более частому развитию аппендицита и затрудняющих его распознавание. В связи с этим становится понятной необходимость того, чтобы гинеколог к которому обычно прежде всего обращается женщина с жалобами на боли в животе, был хорошо знаком с клиникой острого аппендицита.

Хирурги отмечают, что среди острых заболеваний брюшной полости наибольшее число ошибок совершается именно при остром аппендиците, особенно при ретроцекальном расположении отростка. Часто диагноз острого аппендицита ставят при наличии гинекологического заболевания. Это обусловлено анатомо-физиологической близостью червеобразного отростка и правых придатков матки.

Как известно, при тазовом расположении червеобразный отросток находится в непосредственной близости от правых придатков матки и тесно связан с ними сосудистонервными элементами, вследствие чего подвергается изменениям, связанным с менструальным циклом: периодической гиперемии, механическому давлению со стороны яичника и т. д. Все это может привести к обострению хронического аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от возраста больной, расположения отростка, наличия сопутствующих заболеваний и пр.

Острый аппендицит обычно начинается внезапно болями в животе. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда наблюдается задержка стула или понос. Боли обусловлены раздражением нервных окончаний, расположенных в стенке червеобразного отростка и в покрывающей его брюшине, а также в брыжейке. Интенсивность болей различна. Чаще всего они возникают в правой подвздошной области, т. е. локализация их соответствует расположению червеобразного отростка. Однако у многих больных острый аппендицит нередко начинается болями в подложечной области. Е. Г. Дехтярь считает, что у женщин почти всегда боли сначала появляются в подложечной области, а затем локализуются в правой подвздошной области. Возникают напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Для диагностики острого аппендицита важны данные первичного осмотра больной, так как часто спустя несколько часов от начала заболевания клинические симптомы изменяются, что значительно затрудняет диагностики (при подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные, так как они способствуют усилению воспалительного процесса червеобразного отростка). Имеется большое число симптомов, помогающих установить диагноз осторого аппендицита. О симптоме мышечной защиты было сказано ранее. Болевые симптомы объясняются повышенной чувствительностью брюшины в связи с ее раздражением и воспалением. Симптом Щеткина — Блюмберга появляется уже в первые часы острого аппендици та. Интенсивность его может зависеть от расположении отростка. Симптом Щеткина — Блюмберга — один из нам более часто встречающихся и важных признаков остром аппендицита.

Типичен симптом Ровзинга. Врач левой рукой надавлм вает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, а правой — на вышележащий отрезок толстой кишки. При этом возникает боль в правой подвздошной области вследствие перемещения газов в толстой кишке и смещения внутренних органов. Этот симптом при остром аппендиците встречается так же часто, как и симптом Щеткина — Блюмберга.

В положении на левом боку появляются или усиливаются боли в правой подвздошной области, что объясняется смещением слепой кишки и натяжением брыжейки отростка (симптом Ситковского).

Симптом скольжения (симптом Воскресенского) заключается в том, что врач кончиками II, III и IV пальцев правой руки во время выдоха при наиболее расслабленной брюшной стенке производит скользящее быстрое движения от подложечной области косо вниз к правой подвздошной области, умеренно надавливая при этом на живот. Скольжение пальцев производится поверх натянутой рубашки. В момент окончания скольжения отмечается резкое усиление аппендикулярных болей.

С целью выявления симптома Образцова II и III пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенки в правой подвздошной области. При подъеме выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

У гинеколога подозрение на острый аппендицит возникает в тех случаях, когда при бимануальном исследовании патологии со стороны матки и придатков не выявляется

Острый аппендицит приходится дифференцировать от:

  • нарушенной трубной беременности (трубного аборта),
  • разрыва и перекрута ножки кисты или опухоли яичника,
  • острого сальпингоофорита, пиосальпинкса апоплексии яичника.

При тазовом расположении червеобразного отростка аппендицит трудно отличить от пельвиоперитонита генитального происхождения.

Принципиальное значение имеет дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника, воспаления придатков матки и острого аппендицита, так как терапия этих заболеваний различна. По мнению Е. Г. Дехтярь, таких больных следует направлять в хирургические отделения. Нельзя забывать, что одновременно могут наблюдаться два заболевания, например острый аппендицит и перекрут ножки опухоли яичника. Описаны также случаи двусторонней апоплексии яичников в сочетании с острым аппендицитом.

Установлению правильного диагноза помогает изучение характера жалоб и данных анамнеза. Плохо собранный гинекологический анамнез нередко является причиной диагностических ошибок.

Следует учитывать, что аппендицит не сопровождается нарушением менструальной функции. В некоторых случаях можно ориентироваться на картину крови. При остром аппендиците нарастание числа лейкоцитов происходит быстро (в течение нескольких часов). Лейкоцитарная формула в значительной степени отражает характер и распространение воспалительного процесса. При перекруте ножки опухоли яичника число лейкоцитов тоже может увеличиться, однако меньше, чем при аппендиците. Данные влагалищного и ректального исследования помогают уточнить диагноз, так как при этом могут выявиться патологические изменения внутренних половых органов.

Дифференциации острого аппендицита от воспалительных заболеваний придатков матки способствует также симптом Промптова. Сущность этого симптома сводится к следующему. Если при ректальном исследовании в момент поднимания матки болезненности нет, а при исследовании прямокишечного углубления отмечается болезненность, то это свидетельствует об аппендиците.

При подозрении на острый аппендицит срочная госпитализация больной обязательна, так как промедление может привести к тяжелым последствиям. Дооперационная диагностика нередко оказывается неточной. Во время экстренной операции необходимо внимательно осматривать маточные трубы и яичники. Мы неоднократно наблюдали и оперировали больных, которым по поводу болей в правой подвздошной области был удален червеобразный отросток, в то время как опухоль яичников с перекрутом ножки была оставлена, так как придатки матки не были осмотрены. Столь же необходим осмотр аппендикса при гинекологических операциях.

источник

Признаки аппендицита у девушек такие же, как и у остальных взрослых людей. Тем не менее, даже если девушка еще не живет половой жизнью, у нее могут возникать проблемы со стороны придатков матки – маточных труб и яичников. Симптомы острых патологических процессов в этих органах могут напоминать симптомы аппендицита.

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки – начального отдела толстого кишечника. Острый аппендицит может развиваться очень быстро вследствие закупорки отверстия аппендикса каловым камнем или вишневой косточкой. Причиной может быть также тромбоз кровеносных сосудов стенки аппендикса, наследственные особенности строения аппендикса и так далее.

Заболевание чаще всего начинается остро с появления болей вверху живота (в эпигастральной области). Но иногда первые боли возникают по всему животу или же сразу локализуются в правой подвздошной области. Затем, через несколько часов, боли распространяются по всему животу и еще через какое-то время (оно индивидуально) начинают четко ощущаться внизу живота справа (в правой подвздошной области).

Но в некоторых случаях боль может быть незначительной, что вовсе не говорит о легком воспалительном процессе в аппендиксе: гнойный аппендицит может до последнего протекать с незначительными болями, тогда как легкий катаральный процесс может вызывать сильную боль.

У девочек и девушек-подростков с пониженным весом аппендицит может протекать очень быстро. Часто заболевание сопровождается подъемом температуры и чем моложе девушка, тем сильнее может быть выражена лихорадка. Не менее часто возникают такие симптомы, как тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

При осмотре больной врач аккуратно прощупывает живот и проверяет наличие симптома раздражения брюшины – серозной оболочки покрывающей изнутри брюшную полость (симптома Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците этот симптом бывает положительным: надавливание на живот безболезненно, а быстрый отрыв руки вызывает резкую боль.

Многие знают, что наличие аппендицита проверяется надавливанием на живот и проверяют этот симптом самостоятельно. Это очень опасно, так как при гнойном аппендиците стенка аппендикса может разорваться, и гной разольется по всей брюшной полости – это тяжелейшее осложнение называется перитонитом.

При подозрении на аппендицит следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Нельзя надавливать на живот, делать резких движений (например, поджимать ноги к груди, а затем их резко выпрямлять), а также принимать любые обезболивающие лекарства. Единственное, что можно принять, это спазмолитик, например, но-шпу или папаверин – это поможет отличить аппендицит от кишечной колики.

Симптомы острого аппендицита подтверждаются при помощи лабораторных и инструментальных исследований. В крови больной практически всегда появляется резко увеличенное количество лейкоцитов. Из инструментальных исследований диагноз могут подтвердить УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ).

На фоне различных гормональных нарушений у девушек может развиваться апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, которое сопровождается его разрывом и кровотечением в брюшную полость. В норме кровоизлияния возникают во время овуляции, когда лопается созревший фолликул и из него выходит яйцеклетка. Если яичник и его кровеносные сосуды находятся в нормальном состоянии, то организм справляется с ситуацией и кровотечения не наступает.

При некоторых гормональных нарушениях происходит увеличение выработки гипофизом лютеинезирующего гормона, что вызывает усиление физиологических кровоизлияний в яичник. Апоплексии яичников у девушек часто предшествует травма или физическое напряжение, но она может развиваться и в состоянии полного покоя. Развивается апоплексия обычно с одной стороны и когда это правая сторона, симптомы заболевания могут напоминать признаки аппендицита.

Реже признаки аппендицита можно спутать с проявлениями острого аднексита – воспаления придатков матки (яичников и маточных труб). Острый аднексит у девушек может быть следствием переохлаждения, которое приводит к снижению иммунитета и проникновению инфекции в заинтересованные органы из отдаленных очагов (например, из небных миндалин, придаточных пазух носа, кариозных зубов и так далее).

Иногда апоплексию яичников или острый аднексит даже опытный хирург не может отличить от острого аппендицита. В этом случае проводится хирургическая операция, в ходе которой устанавливается окончательный диагноз и проводится хирургическое лечение.

Признаки аппендицита у девушек нужно отличать от признаков некоторых гинекологических заболеваний.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При влагалищном исследовании больных острым гнойным сальпингитом не всегда удается получить объективную информацию из-за резкой болезненности и защитного напряжения мышц живота. Тем не менее наиболее типичными признаками являются болезненность при движении за шейку матки, определение пастозности или пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации боковых и заднего сводов.

Считают, что критериями острого воспаления органов малого таза являются повышение температуры, увеличенное СОЭ и появление С-реактивного белка.

Диагностика острого гнойного сальпингита должна базироваться на выявлении следующих трех обязательных признаков:

  • болей в животе;
  • чувствительности при движении за шейку матки;
  • чувствительности в области придатков в сочетании по крайней мере с одним из следующих дополнительных симптомов:
    • температура, превышающая 38 градусов;
    • лейкоцитоз (выше 10,5 тыс.);
    • гной, полученный при пункции заднего свода;
    • наличие воспалительных образований при бимануальном или ультразвуковом исследовании;
    • СОЭ>15мм/ч.

Симптомы острого гнойного сальпингита подтверждается данными лабораторных исследований. При этом в периферической крови у больных выявляются следующие изменения: лейкоцитоз до 10,5 тыс. с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6-9%), СОЭ 20-30 мм/ч, а также наличие резко положительного С-реактивного белка.

Решающую роль в благоприятном исходе играет раннее выявление процесса (на стадии гнойного сальпингита) и раннее начало адекватной терапии. Кроме клинико-лабораторных методов исследования, важное значение имеет идентификация возбудителя. Материал для исследования необходимо брать из всех типичных мест, при этом наиболее достоверно исследование материала, полученного непосредственно из трубы или полости малого таза при пункции заднего свода или лапароскопии.

Недостаточная информативность пальпаторных данных при остром гнойном воспалении существенно не дополняется при ультразвуковом исследовании.

Эхографическими признаками острого гнойного сальпингита являются «расширенные, утолщенные, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся снижением эхогенности, у каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечается скопление свободной жидкости».

Считают, что трансвагинальная эхография обеспечивает лучшую детализацию в оценке изменений у пациенток с сальпингоофоритом, выявляя «ненормальности», которые не были замечены при трансабдоминальной эхографии, в 71% случаев.

Однако, в отличие от сформировавшихся воспалительных образований, при гнойном сальпингите эхоскопические признаки не всегда информативны, так как при начальных признаках воспаления незначительно измененные трубы не всегда достаточно четко визуализируются, и приходится больше ориентироваться на клиническую картину и результаты пункции.

Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при неосложненных формах гнойного воспаления, особенно гнойном сальпингите, является пункция заднего свода влагалища. Этот метод диагностики позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и исключить другую ургентную ситуацию, например, внематочную беременность, апоплексию яичника.

В настоящее время общепризнано, что лапароскопия обладает наиболее выраженной диагностической ценностью, именно поэтому она является «золотым стандартом» диагностики и лечения больных неосложненными формами гнойного воспаления.

При лапароскопии клинический диагноз острого сальпингита был подтвержден в 78,6% случаев, при этом идентифицирована полимикробная этиология гнойного воспаления.

Существуют два фактора, ограничивающих применение метода: высокая стоимость и риск, связанный с проведением процедуры. Метод, безусловно, показан при обследовании пациенток, находящихся в шоковом состоянии, при отсутствии в анамнезе половых контактов или неуверенности в диагнозе.

Дифференциальная диагностика гнойного сальпингита

Прежде всего острый сальпингит следует дифференцировать с острым аппендицитом. Для острого аппендицита не характерна связь заболевания с перечисленными ранее провоцирующими, генитальными и экстрагенитальными факторами риска развития воспалительных процессов внутренних половых органов; заболевание возникает внезапно.

Читайте также:  Патогномоничный симптом острого аппендицита

Ранним признаком острого аппендицита является приступообразная боль, вначале локализующаяся в области пупка, чаще выше его (в эпигастрии). Несколько позже боль сосредоточивается в области слепой кишки. В отличие от острого воспаления придатков боли никуда не иррадиируют, но усиливаются при покашливании. Появляются тошнота и рвота, чаще повторная, хотя отсутствие последней и не исключает наличия острого аппендицита. Стул и отхождение газов обычно задерживаются. Понос наблюдается редко. Многократный стул (по 10-15 раз), тем более с тенезмами, для острого аппендицита не характерен.

Температура тела повышается до 37,8-38,7°С. Как и при всяком другом остром заболевании брюшной полости, большое значение имеют три критерия: состояние пульса, языка и живота. При остром аппендиците пульс в первые сутки стабильно учащается до 90-100 уд./мин, язык вначале бывает обложен и влажен, но скоро становится сухим. Естественно, решающее значение имеет исследование живота. Место наибольшей болезненности в известной степени зависит от локализации отростка. У большинства больных легкое постукивание пальцами по брюшной стенке помогает установить место локализации болей. Ощупывание живота лучше производить не кончиками пальцев и даже не пальцами, а «плоской рукой», потому что логично искать не болезненную точку, а болезненную область без четко выраженных границ. При остром аппендиците решающее значение имеют симптомы Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) и Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Резкая болезненность обычно сочетается с защитным напряжением мышц на ограниченном участке. В начальных стадиях симптом Щеткина-Блюмберга появляется в правой подвздошной области, а по мере распространения процесса обнаруживается и слева, а также в верхних отделах живота.

При гинекологическом пельвиоперитоните также присутствуют симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц живота, однако локальные симптомы менее выражены.

Лабораторные данные не являются специфическими для острого аппендицита, поскольку они отражают наличие патологического очага и интенсивность воспаления. Однако при исследовании крови, в отличие от гнойного сальпингита, при остром аппендиците отмечается почасовое нарастание количества лейкоцитов, лейкоцитоз может достигать 9-12 тыс.

Практическому врачу часто приходится проводить дифференциальный диагноз между острым сальпингитом и эктопической беременностью, особенно в случае формирования заматочных гематом и их нагноения, когда присоединяющиеся вторичные воспалительные изменения маскируют исходное заболевание.

Отличительными особенностями эктопической беременности являются следующие симптомы:

  • практически у всех больных имеются нарушения менструального цикла — чаще задержка менструации, сменяющаяся длительными кровянистыми выделениями мажущего характера; при этом у пациенток могут появляться сомнительные и вероятные признаки беременности;
  • боли имеют характерную иррадиацию в прямую кишку;
  • часто наблюдается периодическое кратковременное нарушение сознания (головокружение, обморок и т.д.), ошибочно связываемое, как правило, с возможной маточной беременностью или бытовыми факторами;
  • у больных с эктопической беременностью отсутствуют клинические и лабораторные признаки острого воспаления, при этом практически у всех них имеются симптомы хронического сальпингоофорита.

Проведению дифференциального диагноза помогает определение хорионического гонадотропина в крови и моче (в лаборатории или методом экспресс-тестов), а также у ряда женщин применение эхоскопии (визуализация децидуально трансформированного эндометрия или плодного яйца вне матки). В сомнительных случаях рекомендуется пункция заднего свода влагалища или лапароскопия.

Редко острый гнойный сальпингит приходится дифференцировать с острым холециститом.

В 1930 году Фитц-Хаг-Куртис впервые описал серию наблюдений за пациентками, подвергшимися лапаротомии по поводу острого холецистита (позднее у всех установлен диагноз гонококкового перигепатита). В настоящее время известно, что подобное поражение могут вызывать также и хламидии. J. Henry-Suchet (1984) считает перигепатит одним из характерных признаков острого гонорейного и хламидийного сальпингита. При этом гинекологическим больным нередко ошибочно устанавливают диагноз холецистита и проводят его лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

источник

Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее частой причиной диагностических ошибок, допускаемых хирургами при диагностике острого аппендицита. Известно, что количество женщин, оперируемых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин.

Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправданные операции, а не большая заболеваемость. Подтверждением этого служит тот факт, что количество женщин и мужчин, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита одинаково, в то время как в группе больных, оперированных по поводу острого катарального аппендицита, преобладают женщины. В настоящее время совершенно обоснованно предлагается всех женщин фертильного возраста, у которых диагностируется острый аппендицит, оперировать лапароскопическим способом, дабы уменьшить количество диагностических ошибок.

В гинекологической практике симптомы, сходные с острым аппендицитом наиболее часто возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоплексии яичника, пере круте ножки кист или опухолей яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте.

При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить заболевания, связанные с беременностью, воспалительные заболевания также маловероятны.

Воспалительные процессы труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину, в результате чего выделять отдельно сальпингит и оофорит довольно трудно, поэтому более правильно пользоваться термином «сальпингоофорит». Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного периода, ведущих активную половою жизнь.

Воспалительный процесс является следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации, в процесс вовлекается яичник.

Локализация болей в правом нижнем квадранте живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита.

Однако при остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки), половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки.

При влагалищном исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с неприятным запахом).

В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести диагностическую лапароскопию.

Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Трубная беременность среди внематочных составляет 98%. В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Основными предрасполагающими факторами к имплантации яйцеклетки в маточной грубе являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, спаечная деформация маточных труб, наличие внутриматочной спирали. Последний фактор способствует повышению частоты внематочной беременности вследствие рефлекторного нарушения сократительной активности маточных труб или даже появления антиперистальтических сокращений.

В тех случаях, когда при внематочной беременности объем кровопотери незначителен, на первый план в клинической картине могут выходить боли в правом нижнем квадранте живота или над лоном, что может приводить к диагностической ошибке с острым аппендицитом.

Трубная беременность протекает в несколько этапов: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы. В зависимости от этапа трубной беременности различается и клиническая картина. Прежде всего, надо помнить, что основным симптомом трубной беременности является нарушение менструального цикла. Чаще наблюдается задержка менструации и появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Реже менструация может начинаться в срок или несколько раньше, но проходит необычно (скудные кровяные выделения). Характерно появление так называемых сомнительных признаков беременности: тошноты, повышенного слюноотделения, слабости извращенного аппетита. Нагрубают молочные железы, при надавливании на них может появляться молозиво .

При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение в брюшную полость через фимбриальной конец трубы. Появляются схваткообразные боли внизу живота, больше с той стороны, где располагается беременная труба При этом усиливаются или появляются кровяные выделения из половых путей, а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно-маточном углублении. Развивается тахикардия, понижается артериальное давление. Кожный покров и слизистые становятся бледными, появляется холодный пот. Характерно указание пациенток на эпизоды головокружения, нарушения сознания, полуобморочные и обморочные состояния. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Куленкампфа. Появляется фре-никус-симптом. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота.

При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, размягчена, в области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или болезненное образование. Смещение за шейку болезненно. Задний свод уплощен и резко болезнен («крик Дугласа»).

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на апоплексию яичника приходится 0,5-2,5%. Разрыв яичника может происходить вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических или иных (кистозное изменение) процессов в ткани яичника Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение. Однако, апоплексия может возникнуть и в состоянии полового покоя.

Апоплексии яичника всегда сопутствует кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. Анемическая форма заболевания, как правило, протекает с клиническими проявлениями внематочной беременности; болевая — может давать клинику, сходную с острым аппендицитом, поскольку боли могут локализоваться в правой подвздошной области.

Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и. как правило, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение. В отличие от аппендицита боли в начале заболевания сразу локализуются в нижнем отделе живота, не сопровождаются тошнотой и рвотой. При пальпации живота при апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром аппендиците — в подвздошно-паховой области, над лоном, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, однако, характерен положительный симптом Куленкампфа Температура тела бывает нормальной, нет нарастания лейкоцитоза. При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с внематочной беременностью.

Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением болей в нижней части живота. Боли могут локализоваться и в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита, при перекруте ножки кисты боли изначально локализуются в нижней части живота, над лоном и носят очень интенсивный схваткообразный характер. Если киста яичника больших размеров, то она может пальпироваться через брюшную стенку в виде подвижного резко болезненного опухолевидного образования. При влагалищном исследовании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое образование.

При разрыве кист яичника возникают боли в нижнем отделе живота. Характер и локализация болей, особенно при разрыве кисты правого яичника, могут быть идентичными острому аппендициту. При этом заболевание никогда не начинается с тупых ноющих болей в эпигастральной области или по всему животу, что характерно для острого аппендицита. При разрыве кист не бывает столь выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. В отличие от острого аппендицита, для которого характерен симптом Щеткина, при разрыве кист определяется симптом Куленкампфа. При влагалищном исследовании может определяется болезненное опухолевидное образование в области придатков матки.

При возникновении дифференциально-диагностических трудностей необ ходимо ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Смертность из-за него вроде бы невысока: всего 0,2-0,3%, но за столь незначительными цифрами кроется около 3000 человеческих жизней, которые врачам не удается спасти. И в летний период, когда многие люди находятся на дачах и далеко от врачей, особенно важно уметь отличать аппендицит от обычных болей в животе, чтобы вовремя обратиться к врачу.

Аппендикс — короткий и тонкий слепой червеобразный отросток длиной 7-10 см, расположенный на конце слепой кишки (начальный отдел толстой кишки). Как и любой отдел кишечника, аппендикс вырабатывает кишечный сок, но так мало, что особой роли в пищеварении он не играет. Поэтому его долгое время считали «ошибкой природы» и удаляли больным при первой возможности. Но недавно ученые обнаружили в слепом отростке лимфоидные клетки, такие же, как в миндалинах человека. А поскольку эти клетки обладают свойствами защищать организм от инфекций, то родилось предположение, что аппендикс — часть иммунной системы.

Однако количество защитных клеток в нем, как оказалось, весьма незначительно и сильного влияния на иммунитет оказать не может. Так что большинство специалистов по-прежнему уверены, что пользы от червеобразного отростка нет, а вот вред в случае его воспаления может быть существенный: вовремя не диагностированный острый аппендицит может стоить не только здоровья, но и жизни.

Специалисты не сходятся во мнении о точных причинах развития аппендицита. Однако группы риска определены.

Например, люди, страдающие такими болезнями, как хроническая ангина, воспаление легких, затяжные простуды, заболевания желудочно-кишечного тракта, кариес. В результате этих заболеваний инфекции по кровеносному руслу проникают в аппендикс и провоцируют там воспалительный процесс. Так что здоровые зубы — залог здоровья для аппендицита.

Существует также стрессовая теория. Она основана на том, что в результате волнения у человека происходит резкое сужение кровеносных сосудов и это приводит к внезапному обескровлению червеобразного отростка и развитию его воспаления.

Но чаще всего возникновение аппендицита объясняют засорением соединения толстой кишки и червеобразного отростка, что часто случается при запорах и хронических колитах.

У большинства людей аппендикс находится примерно на середине расстояния между пупком и правой подвздошной костью. В этом месте при аппендиците и ощущается максимальная боль. Но если червеобразный отросток приподнят к правому подреберью, ближе к печени, боль будет проявляться в этой области. А если аппендикс опущен в нижнюю часть таза, то у женщин аппендицит легко спутать с воспалением придатков, у мужчин — мочевого пузыря.

Читайте также:  Патологоанатомические формы острого аппендицита классификация

При расположении отростка за слепой кишкой, когда он завернут к почке и мочеточнику, возникает боль в пояснице, отдает в пах, в ногу, в область таза. Если же отросток направлен внутрь живота, тогда появляются боли ближе к пупку, в среднем отделе живота и даже под ложечкой.

Боли возникают внезапно, без всякой явной причины. Поначалу они не слишком сильные — их можно еще терпеть. А иногда уже с первых минут приступа острого аппендицита они становятся невыносимыми и протекают по типу колики.

Боль будет мучить человека до тех пор, пока живы нервные окончания отростка. Когда же произойдет его омертвение, нервные клетки погибнут и боли ослабнут. Но это не повод для успокоения. Аппендицит не «рассосется». Наоборот, отступление боли — повод для немедленной госпитализации. Острый аппендицит сопровождается и другими симптомами. В начале заболевания появляется общее недомогание, слабость, ухудшается аппетит. Вскоре может возникнуть тошнота, иногда и рвота, но однократная. Характерна температура в пределах 37,2-37,7 градуса, иногда сопровождаемая ознобом. На языке появляется белый или желтоватый налет.

Распознать аппендицит помогут простые приемы. Но, учтите, проводить самодиагностику надо очень осторожно.

1. Легко постучите подушечкой согнутого указательного пальца в области правой подвздошной кости — при аппендиците там всегда бывает больно.

2. Для сравнения также постучите по левой подвздошной области, что в случае воспаления аппендикса не вызовет болезненных ощущений. Внимание: самим проводить пальпацию (ощупывание живота руками) нельзя, есть опасность разорвать аппендикс, что обычно приводит к перитониту.

3. Попробуйте громко кашлянуть: усиление боли в правой подвздошной области подскажет, что у вас начинается аппендицит.

4. Слегка надавите ладонью в том месте живота, где больше всего болит. Подержите здесь руку 5-10 секунд. Боль при этом немного ослабнет. А теперь уберите руку. Если в этот момент появится боль, это признак острого аппендицита.

5. Примите позу эмбриона, то есть лягте на правый бок и подтяните ноги к туловищу. При аппендиците боль в животе ослабнет. Если же вы повернетесь на левый бок и выпрямите ноги, она усилится. Это тоже признак острого аппендицита.

Но этим самодиагностика должна ограничиваться. Не медлите с обращением к врачу, поскольку и сам аппендицит, и все заболевания, под которые он может маскироваться (почечная колика, обострение панкреатита или холецистита, язвенные болезни желудка и 12-перстной кишки, острые воспаления мочевого пузыря, почек, женских органов), требуют госпитализации!

Если поставлен диагноз «острый аппендицит», первоочередное лечение одно — экстренная операция. В настоящее время существует щадящий лапароскопический метод, при котором червеобразный отросток можно удалить без большого разреза. К сожалению, в нашей стране такой вид операций из-за плохой технической оснащенности больниц пока недостаточно распространен.

Главная задача послеоперационного периода — избежать осложнений, например, нагноений послеоперационной раны. В их возникновении чаще всего нет никакой вины хирурга. А быть этому осложнению или не быть, зависит от состояния червеобразного отростка в момент операции — чем больше степень воспаления, тем выше опасность нагноения.

Если операция прошла удачно, молодым пациентам уже на 6-7-е сутки снимают швы и выписывают из больницы. А вот людям пожилого возраста, а также с хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, гипертонией, ишемией сердца и др.) швы снимают на 2-3 дня позже. После этого рану желательно скреплять лейкопластырем.

Около месяца не принимайте ванну и не ходите в баню: водные и температурные нагрузки на неокрепшую рубцовую ткань делают шов более грубым, широким и некрасивым. Не меньше трех месяцев, а пожилым полгода нельзя поднимать тяжести. Избегайте спортивных занятий, вызывающих напряжение мышц живота. Старайтесь не простужаться: вам опасно кашлять.

Если пытаться «перетерпеть» аппендицит, может возникнуть перитонит — воспаление брюшной полости. Его симптомы:

нарастающая боль по всему животу, тошнота, рвота, в тяжелых случаях — сонливость, заторможенность, синюшный оттенок лица;

пульс до 120-140 ударов в минуту, температура до 39-40 С;

язык обложен белым налетом, потом становится сухим, как корка, губы высыхают и трескаются;

живот вздувается, болит во всех своих областях, но особенно справа.

Лечится перитонит только оперативным путем. Причем операция весьма сложная и длительная. К сожалению, спасти пациента удается не всегда. Вот почему при появлении любых болей в животе ни в коем случае нельзя затягивать с визитом к врачу. Как говорится, мы никого не хотим пугать, но помнить о том, как опасен аппендицит, следует каждому.

источник

Признаки аппендицита у девушек такие же, как и у остальных взрослых людей. Тем не менее, даже если девушка еще не живет половой жизнью, у нее могут возникать проблемы со стороны придатков матки – маточных труб и яичников. Симптомы острых патологических процессов в этих органах могут напоминать симптомы аппендицита.

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки – начального отдела толстого кишечника. Острый аппендицит может развиваться очень быстро вследствие закупорки отверстия аппендикса каловым камнем или вишневой косточкой. Причиной может быть также тромбоз кровеносных сосудов стенки аппендикса, наследственные особенности строения аппендикса и так далее.

Заболевание чаще всего начинается остро с появления болей вверху живота (в эпигастральной области). Но иногда первые боли возникают по всему животу или же сразу локализуются в правой подвздошной области. Затем, через несколько часов, боли распространяются по всему животу и еще через какое-то время (оно индивидуально) начинают четко ощущаться внизу живота справа (в правой подвздошной области).

Но в некоторых случаях боль может быть незначительной, что вовсе не говорит о легком воспалительном процессе в аппендиксе: гнойный аппендицит может до последнего протекать с незначительными болями, тогда как легкий катаральный процесс может вызывать сильную боль.

У девочек и девушек-подростков с пониженным весом аппендицит может протекать очень быстро. Часто заболевание сопровождается подъемом температуры и чем моложе девушка, тем сильнее может быть выражена лихорадка. Не менее часто возникают такие симптомы, как тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

При осмотре больной врач аккуратно прощупывает живот и проверяет наличие симптома раздражения брюшины – серозной оболочки покрывающей изнутри брюшную полость (симптома Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците этот симптом бывает положительным: надавливание на живот безболезненно, а быстрый отрыв руки вызывает резкую боль.

Многие знают, что наличие аппендицита проверяется надавливанием на живот и проверяют этот симптом самостоятельно. Это очень опасно, так как при гнойном аппендиците стенка аппендикса может разорваться, и гной разольется по всей брюшной полости – это тяжелейшее осложнение называется перитонитом.

При подозрении на аппендицит следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Нельзя надавливать на живот, делать резких движений (например, поджимать ноги к груди, а затем их резко выпрямлять), а также принимать любые обезболивающие лекарства. Единственное, что можно принять, это спазмолитик, например, но-шпу или папаверин – это поможет отличить аппендицит от кишечной колики.

Симптомы острого аппендицита подтверждаются при помощи лабораторных и инструментальных исследований. В крови больной практически всегда появляется резко увеличенное количество лейкоцитов. Из инструментальных исследований диагноз могут подтвердить УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ).

На фоне различных гормональных нарушений у девушек может развиваться апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, которое сопровождается его разрывом и кровотечением в брюшную полость. В норме кровоизлияния возникают во время овуляции, когда лопается созревший фолликул и из него выходит яйцеклетка. Если яичник и его кровеносные сосуды находятся в нормальном состоянии, то организм справляется с ситуацией и кровотечения не наступает.

При некоторых гормональных нарушениях происходит увеличение выработки гипофизом лютеинезирующего гормона, что вызывает усиление физиологических кровоизлияний в яичник. Апоплексии яичников у девушек часто предшествует травма или физическое напряжение, но она может развиваться и в состоянии полного покоя. Развивается апоплексия обычно с одной стороны и когда это правая сторона, симптомы заболевания могут напоминать признаки аппендицита.

Реже признаки аппендицита можно спутать с проявлениями острого аднексита – воспаления придатков матки (яичников и маточных труб). Острый аднексит у девушек может быть следствием переохлаждения, которое приводит к снижению иммунитета и проникновению инфекции в заинтересованные органы из отдаленных очагов (например, из небных миндалин, придаточных пазух носа, кариозных зубов и так далее).

Иногда апоплексию яичников или острый аднексит даже опытный хирург не может отличить от острого аппендицита. В этом случае проводится хирургическая операция, в ходе которой устанавливается окончательный диагноз и проводится хирургическое лечение.

Признаки аппендицита у девушек нужно отличать от признаков некоторых гинекологических заболеваний.

источник

Основным симптомом аппендицита является боль, носящая разнообразный характер. Она может возникать внезапно, наблюдаться в области пупка, пояснице, в правой нижней половине живота и эпигастральной области. Боль в большинстве случаев появляется острая, реже тянущая и схваткообразная. Усиливается она при кашле и при напряжении передней брюшной стенки во время ходьбы и подъемов. Возникают неприятные ощущения преимущественно утром и ближе к вечеру.

Отсутствие аппетита, жидкий стул, тошнота, рвота – все это относится к самым распространенным причинам возникновения аппендицита. Нередко они могут сопровождаться болезненным и частым мочеиспусканием. Это возникает вследствие того, что заболевание прогрессирует. Воспаления начали переходить на мочевой пузырь и мочеточник.

Для того, чтобы снизить болевые ощущения можно принять спазмолитический препарат. Однако нельзя выпивать более 2-х таблеток. Допустимо только однократное употребление. Нельзя для снижения боли делать холодные компрессы на живот и использовать грелки. Все это приведет только к усилению воспаления.

Нарастание слабости и недомогания – это также симптомы аппендицита. Их отмечают больные, когда в червеобразном отростке наблюдаются сильные воспалительные процессы. Наряду с такими симптомами может присутствовать высокая температура с ознобом. Как правило, сбить ее обычными медикаментами не удается.

Неправильная походка тоже является симптомом аппендицита. Больные при ходьбе сгибаются в правую сторону, а рукой придерживают живот, тем самым предохраняя его от сотрясений и уменьшая боль. При глубоком вдохе они отмечают резкие боли в надлобковой области, которые носят кратковременный характер.

Изменение цвета кожных покров – это еще один основной симптом аппендицита. Наряду с этим у больного может отмечаться слабый пульс и низкие показатели артериального давления. При нажатии на живот пальцем возникает локализованная болезненность, а мышцы сильно напрягаются.

Обнаружив у себя один или несколько симптомов аппендицита, как можно скорее обратитесь к врачу. Необходимо пройти тщательное обследование для того чтобы подтвердить наличие такого заболевания. На основе его результатов будет ясно, требуется ли оперативное вмешательство, либо причина кроется не в наличии аппендицита, а в чем-то другом.

Аппендикс играет весомую роль в иммунообразовании, но не выполняет жизненно важной функции. В большинстве случаев аппендицит возникает после придавления грыжи, сопровождаясь сильной болью в брюшной полости. После этого заболевшему обязательно требуется медицинская помощь в виде хирургического вмешательства. А если судить по возрастным категориям, то люди от 9 и до 35 лет чаще всего болеют данным недугом.

У большинства заболевших аппендицит не проходит бесследно, они чувствуют тошноту, боли в животе, а именно в нижней части правого бока. Боли могут быть не только в боку, но и возле пупка, после чего возникает рвота.

После истечения определенного времени, боли в животе могут прекращаться на некоторое время. Если доктор диагностировал заболевание, то при нажатии на больное место, боль может исчезать или немного повышаться, а после отпускания руки живот сильно начинает болеть, повышается температура до 39 градусов.

Если аппендицит возникает у детей на первом году жизни, то боль может быть не только конкретно в правом боку, а разливаться по всему животу. А если аппендицитом заболел пожилой человек или беременная женщина, то боль будет намного меньше, а при хирургическом вмешательстве не столь ощутима.

Причины аппендицита могут быть совершенно разными, но всё приводит к закупорке просвета на аппендиксе. Этому могут посодействовать различные мелкие предметы, которые попадают в организм, каловые массы, опухоли, паразиты и так далее.

Если просвет в аппендиците будет закупорен, то сильное скопление слизи будет мешать его работе, что приведет к воспалению слизистой оболочки.

При данной болезни нужно сразу обращаться к врачу, потому что разрыв аппендикса, если его вовремя не оперировать, приведет к серьёзным последствиям и иным болезням. Например:перитонит.

Симптомы и признаки аппендицита у взрослых заметно отличаются от детских. В основном взрослые люди сначала жалуются на болевые ощущения в левой стороне тела (в области подвздошной кости), а затем справа к низу живота. Врачи не советуют ориентироваться только на этот признак, поскольку у всех людей воспаление аппендикса проявляется по-разному.

К примеру, одни люди могут испытывать первоначальную боль в области пупка, а другие – в любой другой области тела. Это объясняется индивидуальным расположением червеобразного отростка слепой кишки: у каждого человека он формируется с небольшими смещениями в ту или иную сторону.

Одним из постоянных признаков воспаленного аппендикса являются болезненные ощущения, усиливающиеся при кашле или смене положения тела. В основном человек с приступом аппендицита вынужден принимать определенное положение своего тела – позу эмбриона (с подогнутыми под живот ногами).

Боль заставляет брюшную стенку постоянно напрягаться. Нажатие на нее также вызывает определенные болевые ощущения. Из-за широкого спектра распространения боли пациенты зачастую не могут точно указать, где у них болит. Нередко приступ аппендицита сопровождается тошнотой, рвотой и запорами. Температура тела при этом достигает 38оС.

Аппендицит можно диагностировать самостоятельно. Для этого на низ живота справа нужно довольно сильно и резко надавить пальцами, а затем резко отпустить. При надавливании боль не ощущается, она наступает сразу после него.

Особенность проявления аппендицита у детей заключается в наиболее быстром нарастании у них воспалительных процессов, нежели у взрослых. Симптоматика воспаления червеобразного придатка слепой кишки у детей выражена более ярко, но поставить точный диагноз врачам бывает очень трудно, поскольку зачастую ребенок не может точно сказать, где у него именно болит.

Читайте также:  Патологическая анатомия острого аппендицита

Пик детского аппендицита чаще всего выпадает на период с 2-х до 4-х лет и с 7-ми до 9-ти лет. В разном детском возрасте признаки и симптоматика аппендицита имеют свои особенности. Например, дети до 5 лет не могут определить точное месторасположение боли, вместо этого они сворачиваются в позу эмбриона и начинают громко плакать, еще больше провоцируя болевые ощущения.

Дети не дают взрослым дотронуться до своих животов, что свидетельствует о локализации боли именно в этом месте. Кроме того, ребенок испытывает неимоверную жажду, постоянно прося воды. Температура тела при этом повышается, начинается приступ лихорадки. Врачей в этом случае следует вызывать как можно скорее.

Воспаленный аппендикс опасен своей молниеносной динамикой! Поэтому при появлении первых признаков и симптомов, а также при малейшем подозрении на аппендицит нужно скорее вызывать врачей. Это касается как детей, так и взрослых.

Дети подросткового возраста испытывают те же признаки и симптомы аппендицита, что и взрослые люди, но в большинстве случаев боли возникают не в области живота, а в прямой кишке, со стороны спины или позвоночника и в боку. Девочки-подростки нередко путают боль, вызванную приступом аппендицита, с нарушениями в женском здоровье (менструальная боль).

источник

Прогрессивно возрастающее число аппендэктомий вновь привлекло внимание врачей. В дискуссии, проведенной на страницах «Медицинской газеты», было подтверждено, что дело не в «эпидемии» аппендицита, а в гипердиагностике этого заболевания, частота которого подвержена лишь небольшим колебаниям.

Не подлежит никакому сомнению, что при достоверно диагностированном остром аппендиците безусловно показана операция в ранние сроки, ибо только такая тактика гарантирует от возникновения осложнений аппендицита, предугадать течение которого весьма трудно.

Аппендицит у женщин:
Аппендицит
Обследования больной с подозрением на острый аппендицит
Симптомы острого аппендицита
Аппендицит и менструальный цикл
Острый аппендицит и беременность
Острый аппендицит и внематочная беременность
Острый аппендицит и перекруты кист яичника

С целью уточнения диагностики аппендицита особое внимание должно быть уделено контингенту больных, у которых гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков не выявляет признаков воспаления. В этой группе больных значительно преобладают девушки и молодые женщины. Авторы, изучавшие проблему аппендицита, единодушны в том, что до двенадцатилетнего возраста и после 45 лет частота заболеваемости среди лиц мужского и женского пола одинаковая.

В возрасте от 16 до 24 лет диагноз аппендицита у женщин ставится в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Среди 17-летних девушек аппендицит диагностируется вдвое чаще, чем среди девочек 13 лет. Более того, частота диагноза аппендицита среди семнадцатилетних девушек вдвое превышает показатель, установленный медицинской статистикой для этой возрастной группы, который оказывается правильным, если берут в расчет гистологически подтвержденные случаи аппендицита.

Английский ученый Гардинг особое внимание уделил исследованию червеобразных отростков, удаленных у молодых женщин. Он обязательно исследовал 2 блока, взятых из верхушки и средины отростка, и только при отсутствии каких бы то ни было воспалительных изменений считал отросток здоровым.

По Гардингу, у 2/3 лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет и в 1/4 случаев у лиц мужского пола удаляют здоровые червеобразные отростки. По данным Т. Я. Арьева и С. Б. Тенета, женщины по поводу катаральной формы аппендицита оперируются в 3,3-3,7 раза чаще, чем мужчины. По М. В. Красносельскому, катаральные формы аппендицита встречаются среди мужчин в 19%, а среди женщин — в 46,3%. Правда, по данным В. И. Колесова, З. И. Бесфамильной, усовершенствованная методика гистологического исследования червеобразных отростков позволяет выявлять достоверные признаки воспаления в тех случаях, где обычное исследование их не обнаруживает.

В то же время следует обратить внимание на то, что при воспалительных гинекологических заболеваниях нередко обнаруживают поражение червеобразного отростка. Еще Ашофф, который исследовал червеобразные отростки, попутно удаленные при гинекологических чревосечениях в клинике Kronig’a и Pankow’a, в 56% случаев нашел изменения на почве перенесенного воспалительного процесса. Правда, А. Г. Бржозовский считает часть этих изменений (фиброз, облитерацию, атрофию отростка) следствием не воспалительного, а скорее инволютивного процесса. Тем не менее, опыт многих авторов подтверждает частое одновременное воспаление гениталий и червеобразного отростка. Так, А. В. Александров обнаружил на операции аппендицит у 68,2% больных с воспалительным процессом в придатках, а Н. В. Плотникова в 151 случае из 243 гинекологических чревосечений удалила измененный отросток и считает, что свыше 60% женщин с заболеванием гениталий страдают аппендицитом. Stephenson и Snoddy, произведя аппендэктомии при 2073 гинекологических операциях, в 72,2% случаев не обнаружили гистологических изменений в отростке, в 15,1% выявили фиброз, а в 9% -острое воспаление, в том числе и деструктивные формы. И. Г. Данилюк описывает наблюдение, касающееся женщины 32 лет, которая в течение 3 лет страдала болями в животе, лечилась амбулаторно и на курорте. На операции обнаружены обширные спайки аппендикса с правыми придатками; спайки как вожжами стягивали отросток и слепую кишку в полость малого таза; после аппендэктомии больная выздоровела.

Мы сделали 92 операции по поводу пиосальпинкса, в 70 случаях удалили отросток, казавшийся нам макроскопически воспаленным, и в большинстве случаев получали заключение гистолога о периаппендиците, в то время как в 10 препаратах были обнаружены явления гнойного аппендицита. Кроме того, у 29 больных с дооперационным диагнозом острый аппендицит мы обнаружили воспаление придатков, не требующее вмешательства, и воспалительные изменения в отростке. Таким образом, при обследовании и лечении женщин, страдающих болями в правом нижнем квадранте живота, мы должны избежать минимум трех ошибок: 1) квалифицировать острый аппендицит как воспаление придатков и проводить весьма опасную в таких случаях консервативную терапию; 2) принять за острый аппендицит заболевание гениталий, не требующее вмешательства, и сделать напрасную операцию; 3) при операции ограничиться удалением вторичного измененного отростка без ревизии гениталий и, наоборот, не осмотреть лежащий рядом с придатками и поддерживающий инфекционный процесс отросток.

Наиболее тяжкой является первая ошибка, вследствие которой погибли две женщины — 45 и 26 лет, слишком поздно решившиеся на операцию после неуспешного консервативного лечения «воспаления придатков», за обманчивой маской которого скрывался деструктивный аппендицит. Подобные случаи приводит Г. Я. Иоссет и др.

Другого рода ошибка может быть не менее тяжелой и также стоит жизни больной. Очень опытный хирург института им. Склифосовского, оперируя больную по поводу перитонита, решил, что источником последнего является нагноившаяся киста правого яичника и ограничился ее удалением; больная скончалась от прогрессирующего перитонита, а на секции был обнаружен гангренозный аппендицит.

Основной причиной диагностических ошибок является трудность дифференциальной диагностики острых заболеваний женской половой сферы от острых заболеваний отростка слепой кишки.

Из работ на эту тему наибольшего внимания заслуживает диссертация И. П. Жендринского «Диагностические трудности при сальпингоофорите, аппендиците и внематочной беременности». На основании большого собственного материала и данных литературы автор отмечает, что трудность дифференциальной диагностики обусловлена тесным соотношением правого придатка и отростка слепой кишки. По его данным, в 2/3 случаев червеобразный отросток у женщин находился в малом тазу, а в половине случаев он непосредственно касался правых придатков. Это объясняется подвижностью слепой кишки и длиной брыжейки отростка.

Б. В. Огнев установил 6 вариантов связочного аппарата между яичником и кишечником, в частности, аппендикулярно-яичниковую связку, в которой нередко проходят лимфатические и кровеносные сосуды.

Такая тесная анатомическая связь способствует распространению инфекции с отростка на половые органы и обратно различными путями. Отмечают несколько способов перехода инфекции: путем контакта, по лимфатическим сосудам связочного аппарата, по внутренней яичниковой артерии и по нервным путям, по спайкам. Отсюда трудности разграничения первичного поражения от вторичных изменений органов. Е. Д. Двужильная, изучая состояние соседних органов и тканей при остром аппендиците, нашла изменения не только в слепой и подвздошной кишках, брыжейке, сальнике, илеоцекальных лимфоузлах, но и в придатках и других соседних органах.

Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и воспалительными заболеваниями гениталий является классической задачей, трудиться над расширением которой повседневно приходится хирургу и гинекологу. Для правильного решения этой задачи разработаны дифференциально-диагностические таблицы, предложено много различных симптомов, которые, как показала практика, мало используются врачами.

При опросе женщин, жалующихся на боль внизу живота справа, необходимо уточнить первичную локализацию боли (эпигастральная фаза характерна для аппендицита), иррадиацию (френикус-симптом, иррадиация в поясницу чаще наблюдается при поражении гениталий, а отдача болей вниз — одинаково часто при тазовом аппендиците и заболеваниях гениталий). Хирурги нередко мало внимания уделяют гинекологическому обследованию, которое непременно должно включать: 1) подробный гинекологический анамнез (с обращением особого внимания на срок последних менструаций и их характер, изменение вида выделений и их количества, женские болезни, бесплодие, внутриматочные вмешательства); 2) осмотр молочных желез; 3) бимануальное вагинальное исследование и 4) ре кто вагинальное исследование.

Кроме общепринятых приемов обследования, не следует забывать советов старых авторов и обязательно у женщин с болями внизу живота пальпировать брюшную стенку в положении Тренделенбурга: если отросток и слепая кишка не фиксированы, они сместятся вверх и соответственно изменится локализация пальпаторной болезненности при аппендиците или же она останется на прежнем месте при заболевании гениталий.

Лабораторные показатели, по нашим данным, не играют сколько-нибудь значительной дифференциально-диагностической роли, хотя, по мнению ряда клиницистов, для аппендицита характерен гиперлейкоцитоз, особенно нейтрофилез, а для аднексита — повышенная РОЭ.

Нам кажется целесообразным при неясной диагностике аднексита и имеющихся подозрениях на аппендицит проводить консервативную терапию и динамическое наблюдение не более суток, по истечении которых в случае прогрессирования или даже стабилизации явлений показана операция. Тоже относится к пельвиоперитониту, источником которого может быть тазовый аппендицит. Н. К. Рабинович предлагал, чтобы при диагнозе, колеблющемся между аппендицитом и заболеванием гениталий, операцию производил гинеколог. Мы считаем такое вмешательство вполне в компетенции хирурга и, наоборот, предостерегаем от переводов таких больных в гинекологические отделения.

Правосторонний пара- или трансректальный разрез под местной анестезией после соответствующей премедикации дает достаточный простор для ревизии гениталий и илеоцекального угла. В ряде случаев у тучных, неврастеничных особ можно сразу начинать с наркоза (или добавлять его по ходу операции). Осмотру гениталий помогают восьмиобразные швы-держалки, наложенные не в центре дна матки, а по одному — срединнее места впадения каждой трубы. При наличии гноя в брюшной полости не следует опускать головной конец стола во избежание распространения инфекции по брюшине. Попутно заметим, что и широкий правосторонний косой разрез и поперечный по Пфанентштилю в подавляющем большинстве случаев позволяют произвести полную ревизию интересующих в данном случае отделов брюшной полости. Наряду со многими авторами мы считаем, что при вмешательстве по поводу воспалительного процесса в гениталиях следует производить аппендэктомию с тем, чтобы «разорвать цепь, в которой возможен постоянный обмен инфекциями». Мы отказываемся от аппендэктомии только по двум причинам: 1) в случае тяжелого состояния больной и 2) при серьезных технических затруднениях (например, высоко и ретроцекально расположенный отросток), когда нет никаких признаков перитонита. Особенно мы настаиваем на аппендэктомии при разрезах в правой половине живота (косых, пара- и трансректальных), так как впоследствии приступ аппендицита у таких больных всегда вызывает сомнение у врача, а у остро заболевшего не всегда оказывается на руках справка о перенесенной операции. По нашим данным и по мнению многих авторов, аппендэктомия не ухудшает течения послеоперационного периода (на нашем материале операция по поводу пиосальпинкса в сочетании с аппендэктомией продолжалась в среднем 60 минут, а без аппендэктомии — 45 минут).

Одновременная ревизия илеоцекального угла и гениталий улучшит отдаленные результаты операций, ибо, как известно, ряд женщин, оперированных по поводу так называемого «катарального» аппендицита, продолжает страдать из-за болей, часть которых ошибочно относят за счет спаек, в то время как они указывают на продолжающийся процесс в гениталиях. В. Н. Кирсанова, обследовав 100 женщин, оперированных по поводу катарального аппендицита, у 41 из них обнаружила заболевание гениталий. Patlon у 23 из 100 больных вскоре после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита обнаружил кисту яичника, у 12 — болезненный яичник, у 16 — начальные сроки беременности. Вдумчивый, не шаблонный подход к диагностике аппендицита у женщин позволит резко снизить число ошибочных распознаваний аппендицита и достичь той высокой точности, которой добился институт скорой помощи в Софии, где ошибки в диагностике аппендицита снижены до 6,3%, некоторые больницы Англии, где точно распознают аппендицит в 87% случаев. Блестящих показателей добилась Кронштадская городская больница, где отмечен самый низкий процент ошибок при аппендиците — 3,1% (но почти все они падают на гинекологические заболевания).

Мы выражаем надежду, что совместными усилиями хирургов, гинекологов и морфологов ряд «белых пятен» проблемы аппендицита будет разрешен и заметно улучшатся результаты диагностики и лечения аппендицита.

1) Среди лиц женского пола в возрасте от 12 до 45 лет диагноз острого аппендицита ставится в три раза чаще, чем среди мужчин такого же возраста.

2) Именно у женщин цветущего возраста чаще всего удаляют неизмененные червеобразные отростки.

3) Трудность диагностики аппендицита у женщин объясняется тесной анатомической взаимосвязью червеобразного отростка и правых придатков матки.

4) Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и воспалительным процессом в правых придатках матки является трудной задачей, для решения которой необходимо (наряду с обычными методиками исследования) особое внимание обратить на гинекологический статус больной (гинекологический анамнез, осмотр молочных желез, бимануальное вагинальное исследование и ректовагинальное исследование).

5) В случае неясного диагноза допустимо динамическое наблюдение в течение суток, после чего (если явления со стороны брюшной полости не стихают) показана операция.

6) При отсутствии деструктивных изменений червеобразного отростка необходима ревизия гениталий, равно как и осмотр отростка (показан при вмешательстве по поводу воспалительного процесса в придатках).

7) В ряде случаев сальпингоофорита, пиосальникса удаление отростка является лечебной мерой, а отнюдь не «попутным» вмешательством.

источник