Меню Рубрики

Как подготовиться к операции по удалению аппендицита

Единственный метод лечения больных с острым аппендицитом – это раннее экстренное хирургическое вмешательство. Чем раньше вырезают воспаленный аппендикс, тем меньше риск развития осложнений, угрожающих жизни пациента. Называется операция по удалению аппендицита аппендэктомией.

Острые заболевания органов брюшной полости проявляются абдоминальной болью, рефлекторной рвотой, нарушением отхождения кишечного содержимого, напряжением брюшных мышц. На начальной стадии болезни определить причину клиники бывает достаточно сложно, поскольку большинство патологий не имеют специфических симптомов.

Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом и острыми заболеваниями желудка (гастритом, перфорацией язвы, пищевой токсикоинфекцией), желчного пузыря и поджелудочной железы, кишечника, женской репродуктивной системы, урологическими патологиями. Симптоматика острого аппендицита схожа с клиникой острого диафрагмального плеврита, заболеваниями сердца.

Почему вырезают аппендицит сразу, а не проводят медикаментозное лечение? Дело в том, что воспаление быстро распространяется на все слои червеобразного отростка и уже спустя сутки гнойное содержимое может просачиваться через стенку органа в стерильную брюшную полость, что вызывает местный перитонит.

Кроме того, инфекция по лимфатическим путям разносится к другим органам, из-за чего формируются полости, заполненные гноем (их называют абсцессами). Операция аппендицита должна начаться в течение нескольких часов после постановки диагноза. Единственным противопоказанием к проведению операции является образование ограниченного аппендикулярного инфильтрата.

При данном осложнении измененный воспалением червеобразный отросток срастается с прилегающими органами и образуется конгломерат, при разделении которого велика вероятность повреждения кишечника, большого сальника и прочих органов. При аппендикулярном инфильтрате проводится консервативная терапия и выбирается выжидательная тактика. Операция по удалению аппендицита проводится через 7-10 дней после рассасывания инфильтрата.

Удаление аппендицита может проводиться под местной анестезией или под общим наркозом. Если при аппендэктомии по медицинским показаниям нельзя применять интубационный наркоз с миорелаксантами, то проводится местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина, которую, при необходимости, сочетают с нейролептанальгезией.

При легкой форме острого аппендицита (при которой операция непродолжительна) можно сделать масочный наркоз с использованием мышечных релаксантов. Вырезание аппендикса выполняется традиционным или лапароскопическим способом. Какой именно доступ будет выбран, зависит от нескольких факторов.

Как правило, если операция проводится экстренно, то необходим широкий доступ, который дает возможность осмотреть большую область брюшной полости и исключить прочие патологии, способные вызвать подобную симптоматику. Выбор в пользу лапаротомии делается при атипичном расположении отростка, а также при выраженном спаечном процессе.

Если для удаления аппендикса выбран лапароскопический доступ, то на передней брюшной стенке делается несколько небольших разрезов или (сейчас можно делать и через один прокол), через которые в брюшную полость вводят эндоскопические инструменты, позволяющие осуществлять медицинские манипуляции и визуально следить за ходом операции.

Такой способ хоть и является менее травматичным и требует меньше времени на послеоперационное восстановление, однако он ограничивает доступ и не позволяет провести осмотр большой площади брюшной полости. Можно ли проводить операцию таким, способом решает врач.

Операция включает в себя несколько этапов:

  • осмотр брюшной полости и выявление прочих патологий;
  • пересечение брыжейки;
  • лигирование и отсечение аппендикса;
  • обработка культи червеобразного отростка;
  • санация брюшной полости;
  • ушивание раны.

Чаще всего при неосложненном аппендиците делается косой разрез Волковича-Дьяконова. Он удобен тем, что соответствует проекции слепой кишки и при нем не рассекаются нервы и мышцы, соответственно, не нарушается их трофика и иннервация, что снижает риск образования в этом месте грыж, однако, доступ при таком разрезе достаточно ограничен.

Если отросток расположен атипично, распространился гнойный перитонит или есть вероятность, что гнойный экссудат появится из других органов или требуется более широкая ревизия органов брюшной полости, то делают разрез по Леннандеру. Поперечный доступ можно, при необходимости, расширить медиально, сделав пересечение прямой мышцы живота.

Во время беременности на первом триместре обычно выбирают доступ по Волковичу-Дьяконову, а во втором и третьем триместрах этот доступ не всегда полный, поэтому, чем больше срок гестации, тем выше делают разрез. На поздних сроках у беременных разрез делают чуть выше подвздошной кости. Если диагноз вызывает сомнение или развился разлитой перитонит, то показана нижнесрединная лапаротомия.

При неосложненном аппендиците хирург делает косой (переменный) разрез в правой паховой области длинной в 7-8 см и послойно вскрывает переднюю спинку живота. Сначала рассекают кожу, затем подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Параректальная лапаротомия по Лендеру предполагает разрез по краю прямой мышцы живота длиной в 8-10 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, стенки влагалища.

Края раны раздвигают острыми крючками. Становится виден апоневроз наружной косой мышцы живота, его приподнимают инструментом и делают в нем маленький разрез для того чтобы отслоить от мышц, а затем апоневроз рассекают на всей протяженности кожной раны.

После того как раздвинуты мышечные волокна, захватывают брюшину специальным пинцетом и приподнимают ее, чтобы просмотреть, не схватили ли орган вместе с ней, а затем ее разрезают.

Если операция проводится под местным обезболиванием, то париетальную брюшину дополнительно предварительно обрабатывают новокаином. В ране по сероватому цвету, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков, лентам определяют слепую кишку. Её кладут на переднебоковую стенку живота и отгораживают марлевыми салфетками.

Зажимом захватывают брыжейку аппендикса и, накладывая зажимы, за несколько движений отсекают брыжейку отростка. После этого червеобразный отросток, который находится между двумя зажимами, отсекается. Слизистую ткань культи вырезанного отростка протирают дезинфицирующим раствором, а саму культю укладывают в стенку слепой кишки с помощью предварительно наложенного кисетного шва.

Придерживая концы кисетного шва, накладывают S-образный шов. Если аппендикулярный инфильтрат обнаружен только во время хирургического вмешательства, то червеобразный отросток не удаляется, а делается дренаж и вводятся антибиотики в брюшную полость.

Концы раны брюшной стенки разводят тупыми крючками и слепую кишку возвращают в брюшную полость. После этого проводится ревизия брюшной полости (проверяется, герметичен ли шов, есть ли кровотечение из брыжейки, брюшная полость исследуется на присутствие крови или содержимого) и брюшную полость послойно закрывают.

Детям до трех лет проводят лигатурную апендэктомию, то есть культю червеобразного отростка только перевязывают, но не погружают в слепую кишку. Данный метод ускоряет время проведения операции, снижает риск разрыва стенки слепой кишки и изменения илеоцекального клапана (при наложении кисетного шва тонкая кишечная стенка может порваться, также врач может задеть близко расположенный у детей илеоцекальный клапан).

Если из аппендицита гнойное содержимое проникло в брюшную полость, то кроме аппендэктомии необходимо провести первичную санацию брюшной полости, декомпрессию кишечника, а также дренирование брюшной полости для последующих санаций. Делается срединная лапаротомия или разрез Волковича-Дьяконова.

После удаления аппендицита в случае паралитической кишечной непроходимости проводят назоинтестинальую интубацию. Затем делается промывание брюшной полости, необходимо полностью убрать гной и фибриновые пленки. После этого делают дренаж, обеспечивающий беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости, и ушивают операционную рану.

В большинстве случаев брюшную полость при аппендэктомии зашивают наглухо. Однако, к примеру, при перфоративном аппендиците, когда в брюшной полости есть выпот, то необходимо вставить тонкую резиновую трубочку, чтобы вводить внутрибрюшинно антибиотики.

источник

Если диагностировали аппендицит, операция неизбежна. Хирургическое вмешательство на червеобразном отростке является единственным способом борьбы с воспалениями этого органа.

Успешность операции зависит от своевременного обращения к врачу, квалификации доктора, оснащенности клиники, а также выполнения рекомендаций врача в период восстановления.

О проблеме сигнализируют болевые ощущения внизу живота, не прекращающиеся 3-4 часа. Такие симптомы присущи не только аппендициту. При коликах в животе следует немедленно обратиться к врачу.

Хирург проводит точную диагностику на основании опроса пациента, пальпации брюшной полости, изучения результатов анализов. Боли при воспаленном червеобразном отростке могут ощущаться не только внизу живота, но и под ребрами, в области спины.

Схожие симптомы имеет и воспаление кишечника,точный диагноз сможет поставить только врач.

При удалении аппендицита операция проходит в несколько этапов.

  • Подготовка пациента.
  • Собственно операция.
  • Восстановление больного.

В зависимости от обстоятельств манипуляция по удалению отростка проводится в экстренном режиме или в плановом порядке.

Перед процедурой делаются дополнительные обследования: УЗИ, томография, рентгенография живота, которые позволяют уточнить диагноз, обнаружить очаг воспаления.

Операции по удалению аппендицита проводятся с рассечением брюшины или точечным прокалыванием (лапароскопия). Второй метод более щадящий, так как вырезают аппендицит без вскрытия брюшной полости. После такой манипуляции пациенты быстро возвращаются к обычному ритму жизни.

Аппендэктомию (удаление червеобразного отростка) считают экстренной операцией. Подготовка пациента проводится максимально быстро. Анестезиолог изучает состояние сердца и сосудистой системы, реакцию организма на различные виды наркоза.

Исходя из полученных данных, подбирает наркоз. Для очищения желудка и кишечника проводят соответствующие процедуры.

Если хирургическое вмешательство запланировано, перед ним проводится беседа с пациентом и близкими людьми о способе обезболивания, послеоперационных осложнениях. В экстремальных обстоятельствах операция по удалению аппендицита проводится без предварительной беседы. В таких случаях осуществляют классическое хирургическое вмешательство.

Это позволяет быстро устранить возможные осложнения, среди которых самым серьезным является перитонит. Если произошел разрыв аппендикса, и гной находится в брюшной полости, счет идет на часы.

Не существует нормативов, сколько длится операция по удалению аппендицита. Продолжительность зависит от состояния здоровья пациента, стадии воспалительного процесса, других показателей.

Средства для снятия болевых ощущений выбирают в зависимости от возраста больного, наличия аллергической реакции на препараты, индивидуальных особенностей организма. Медики проводят обезболивание тремя способами:

  • под общим наркозом: полное обезболивание при отключении сознания пациента;
  • проводниковой блокадой: введение анестезии в пространство вокруг нервного пучка, доктор должен хорошо знать расположение нервных узлов и места введения иглы;
  • тугим инфильтратом: создание новокаиновой прослойки под местом вмешательства. Для этого с помощью шприца вводят 25% раствор новокаина в полость и блокируют болевые импульсы. Вводить новокаин необходимо несколько раз в течение операции.

При блокаде и тугом инфильтрате больной находится в сознании. Эти способы не применяют при удалении аппендицитав ряде случаев:

  • при лапароскопии;
  • для эмоциональных людей с высокой возбудимостью;
  • для оперирования детей;
  • при перитоните.

В ходе хирургического вмешательства анестезиолог контролирует работу жизненно важных органов оперируемого.

Удаление аппендикса проводится по строгому алгоритму:

  • Введение пациенту наркоза.
  • Рассечение брюшины.
  • Осмотр воспаленного отростка, кишечника,внутренних органов.
  • Удаление аппендикса.
  • Обработка краев.
  • Наложение в брюшной полости кетгута (швов, не требующих снятия).
  • Стягивание кожи и накладывание верхних швов, с последующим снятием.

В случае попадания гноя в брюшину проводят санацию брюшной полости. Для его удаления устанавливают дренаж. Снимают устройство после приведения пациента в стабильное состояние.

  • Процесс восстановления больного после того как вырезали аппендицит, не менее важен, чем сама операция. Полная реабилитация пациента занимает до шести месяцев.
  • После любом виде хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики. Они устраняют воспалительные процессы в организме и предотвращают появление новых. Несмотря на то что больной может чувствовать себя хорошо, необходимо пройти полный курс антибиотикотерапии.
  • После удаления аппендицитавсем пациентам показана диета. Соблюдение правильного рациона и режима питания считается необходимым условием восстановления здоровья. После манипуляции кишечник медленно восстанавливает привычные функции. Для нормализации работы необходимо время. Нагрузку на пищеварительные органы увеличивают постепенно.
  • Дополнительным стрессом для органов пищеварения является прием антибиотиков. Под воздействием препаратов нарушается микрофлора кишечника. Это приводит к сбоям в переваривании и усваивании пищи. Чтобы избежать негативных последствий, нужна диета и специальные препараты. Врач назначает лекарства, поддерживающие микрофлору.
  • В послеоперационный период снижают физические нагрузки. Сразу после того как вырезали аппендицит, больного учат правильно подниматься с постели. Резкие движения приводят к нарушению целостности швов. Однако, абсолютный покой приводит к появлению спаек. Поэтому, чтобы избежать проблемы пациента учат правильно двигаться.
  • В первые дни после вмешательства необходимы короткие медленные прогулки. Длительность и темп определяет врач. При малейших недомоганиях пациент должен обратиться к доктору.
  • Важным вопросом являются гигиенические процедуры. Принимать ванну или душ следует после консультации с врачом. В первые дни после операции такие процедуры недопустимы. После снятия швов ограничиваются душем. С принятием ванны в этот период стоит повременить.
  • После того как швы полностью зажили, увеличивают физические нагрузки. Однако, делать это следует постепенно: нельзя поднимать тяжести, бегать, подпрыгивать. Периодически следует посещать своего врача. Это позволит контролировать процесс восстановления и избежать осложнений.

Главное преимущество стандартной операции при аппендицитесостоит в том, что она быстро устраняет воспаление.

К минусам разрезания брюшной полости относят:

  • продолжительность процедуры;
  • риск образования спаек;
  • длительное нахождение больного в стационаре;
  • болезненный процесс реабилитации;
  • большая вероятность нагноения швов;
  • наличие шрамов на теле.

Зная о проблемах, возникающих при полостных операциях, врачи все чаще склоняются к проведению вмешательства через проколы в области живота.

Метод лапароскопии относительно новый. Операция на аппендиците точечным методом проводится в случаях:

  • наличия у пациента сахарного диабета;
  • при ожирении ІІ – ІІІ степени;
  • для подтверждения диагностики острого аппендицита.

Точечная операция на аппендицит противопоказана при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях дыхательных органов, осложнениях при аппендиците.

Поверхность кожи для лапароскопии готовят так же, как при стандартной процедуре. Эвакуация пищи из желудка в данной ситуации необязательна, так как разрез брюшной полости не проводится. Но стоит учесть, что выходить из наркоза лучше с пустым желудком.

Удаление аппендицита методом лапароскопии проводится под общим наркозом. Больному делают 3 надреза в:

  • районе пупка (для введения видеокамеры);
  • очаге воспаления, выявленном при обследовании;
  • нижней левой области живота.

Диаметр надрезов – 5-10 мм. С помощью видеокамеры врачи обследуют брюшную полость. Изображение поступает на монитор. Алгоритм действий следующий:

  • Обнаруживают воспаленный отросток.
  • Перевязывают его.
  • Вырезают.
  • Выводят через отверстие.
  • Зашивают надрезы.

Во время лапароскопических операций по удалению аппендикса после введения камеры может обнаружиться, что предварительный диагноз установлен неправильно. Такое возможно, так как симптоматика патологии имеет сходные признаки с другими заболеваниями, например, гинекологических болезнях (проблемах с яичниками). В сложившейся ситуации не вырезают аппендицит, операцию завершают.

Так как во время точечной манипуляции брюшная полость не вскрывается, проблем в послеоперационный период не возникает. Пациенты хорошо переносят процедуру. Больной возвращается домой через 1-2 дня. Швы снимают спустя 7 дней после вмешательства.

Реабилитация организма после точечного удаления аппендицитаможет длиться месяц. При такой операции отпадает необходимость в специальной диете. Пациенту стоит следить за состоянием проколов. Они не должны расходиться. Следует проконсультироваться с врачом в вопросе: как принимать душ или ванну.

Вне зависимости от способа удаления червеобразного отростка, пациенты трудно выходят из общего наркоза. Процесс часто сопровождается тошнотой, рвотой, болевыми ощущениями. В такой ситуации следует обратиться к медсестре за помощью. Специальные препараты позволяют быстро устранить проблему.

Удаление аппендицита через небольшие надрезы имеет ряд положительных факторов:

  • вместо надреза, делаются проколы, это менее травматично;
  • с помощью видеокамеры проводится визуальная диагностика;
  • исключена возможность появления спаек;
  • после операции на теле остаются лишь небольшие рубцы;
  • после вырезания аппендицита больной быстро восстанавливается и находится в клинике не более двух дней.

источник

Аппендицит – это острое хирургическое состояние, которое отличается воспалительным процессом в червеобразном отростке слепой кишки. Это достаточно опасное явление, которое нуждается в срочной врачебной помощи. Своевременное удаление аппендицита поможет избежать отрицательных последствий для здоровья.

При воспалении отростка нельзя обойтись без его удаления. Как правило, такая операция проводится в срочном порядке. Сегодня все популярнее становится лапароскопический метод – в этом случае отросток удаляют через маленькие разрезы, которые выполняют в передней брюшной стенке. Все хирургические манипуляции контролируют небольшой камерой, которую вводят в одно из полученных отверстий.

Читайте также:  Женские животики после аппендицита

При этом многие врачи прибегают к традиционной операции по удалению аппендицита – аппендэктомии. В этом случае делают полостной разрез, через который и осуществляется извлечение аппендикса.

При развитии острого аппендицита проводится минимальная подготовка. Перед проведением хирургического вмешательства нельзя пить и есть. Нужно удалить волосы с лобка и брюшной стенки, обезжирить и продезинфицировать кожу живота. Если до операции на аппендицит пациент имел аллергические реакции на лекарственные вещества, об этом непременно следует проинформировать анестезиолога.

В большинстве случаев при выполнении операции на аппендицит выполняется общая анестезия. Иногда делают регионарный наркоз – в частности, эпидуральное обезболивание.

Благодаря применению наркоза перед проведением операции удается обеспечить пациенту крепкий сон и полное отсутствие боли. При проведении аппендэктомии присутствует угроза проникновения содержимого желудка в легкие. Чтобы предотвратить это опасное состояние, во время выполнения операции используется интубация трахеи. В этом случае в трахею вставляют специальную дыхательную трубку.

Регионарный наркоз считается более безопасным. Однако при проведении операции аппендицита такую анестезию используют очень редко. Это связано с тем, сколько требуется времени для выполнения наркоза. Обычно для этого нужно около 20-40 минут, что не всегда устраивает хирургов. Помимо этого, спинальная анестезия не во всех случаях гарантирует полное обезболивание, что требует от врача изменения тактики обезболивания. Потому при вырезании аппендицита зачастую применяют общий наркоз.

В настоящее время угроза развития осложнений общей анестезии очень невелика, поскольку применяются современные лекарственные препараты. Врач может использовать такие средства, как пропофол, десфлюран, изофлюран.

При выполнении традиционной аппендэктомии над областью червеобразного отростка выполняют разрез 8-10 см. При этом разрезаются не только кожные покровы, но и стенки живота. После этого хирург тщательно изучает отросток, который в большинстве случаев находится в правой части живота. Непременно нужно осмотреть область вокруг аппендикса, чтобы удостовериться в отсутствии сопутствующих заболеваний. Только после этих действий проводят удаление отростка.

Иногда возникает ситуация, когда аппендикс оказывается в норме, а присутствует другое заболевание – к примеру, воспаление маточных придатков. В такой ситуации решение о последующих действиях принимают в момент операции.

Если причины, которые препятствуют удалению аппендикса, выявлены не были, отросток все-таки удаляют. Это необходимо делать даже в том случае, если он здоров. Считается, что значительно лучше удалить здоровый аппендикс, чем пропустить начало развития аппендицита.

Отросток и соединительную часть перерезают, что позволяет освободить аппендикс от связи с кишечником. После этого отверстие в кишке следует зашить. Если присутствует абсцесс, его нужно осушить при помощи дренажа. В этом случае наружу выводятся резиновые трубки, после чего зашивают разрез. Сшивание краев брюшной стенки проводят с помощью нитей, которые спустя определенное время рассасываются.

Многие люди задаются вопросом, сколько длится такая операция. Все зависит от сложности вмешательства и наличия осложнений. Обычно на это требуется от получаса до нескольких часов.

При проведении лапароскопической операции на аппендицит выполняют небольшой прокол, через который в брюшную полость вводят лапароскоп – тонкую оптическую систему с видеокамерой. При помощи данного устройства хирург имеет возможность визуализировать содержимое живота. При выявлении патологии червеобразный отросток нужно удалить посредством специальных эндоскопических инструментов.

Конечно же, эта операция по вырезанию аппендицита имеет немало преимуществ. Благодаря такому виду вмешательства удается существенно снизить болевые ощущения, поскольку их источником обычно являются большие разрезы. Кроме того, лапароскопия обеспечивает сокращение периода реабилитации, что связано с минимальным количеством повреждений.

Такое вмешательство имеет бесспорный косметический эффект, который позволяет избавиться от следов операции. И, наконец, основное достоинство заключается в том, что врач может с помощью лапароскопии поставить правильный диагноз. Эта особенность имеет значение в том случае, если специалист сомневается в наличии аппендицита.

Через сколько выписывают после операции? Если не было перфорации отростка, пациента могут выписать уже на следующий день. При разрыве аппендикса человек нуждается в более продолжительном лечении, которое может составлять 4-7 дней.

Восстановление начинается после завершения операции на аппендицит и длится до снятия швов. Длительность этого периода времени может существенно увеличиться при развитии осложнений. В ранний послеоперационный период проводится такая последовательность действий:

  • детоксикация организма пациента;
  • контроль возможного кровотечения, пареза мочевого пузыря или кишечника.

Средний и поздний период после операции требует реализации таких мероприятий:

  • контроль над восстановлением физиологических функций пациента – мочеиспускания и дефекации;
  • наблюдение за развитием осложнений – для этого измеряют температуру тела, контролируют аппетит, оценивают состояние швов.

Через сколько можно вставать после операции аппендицита? Обычно врачи рекомендуют делать это через три-четыре дня. Чтобы предотвратить расхождение швов, рекомендуется носить бандаж. В первый день после проведения вмешательства пациенту дают питье. Затем нужно питаться в соответствии с рационом, назначенным врачом. Применение антибактериальных препаратов после операции осуществляется исключительно при появлении осложнений.

Очень важно информировать специалистов при появлении следующих проблем:

  • сложности при дефекации или мочеиспускании;
  • болевые ощущения в районе швов;
  • намокание швов, дискомфорт при движениях.

Многие пациенты интересуются, через сколько снимают швы после операции. Обычно это делают в том случае, если операционная рана заполняется нормальной грануляцией. Чаще всего данный процесс происходит на 7-10 день. Очень важно соблюдать осторожность после выписки, ведь при любом физическом напряжении швы могут разойтись.

Удаление аппендикса – достаточно распространенное хирургическое вмешательство, которое проводится при воспалении червеобразного отростка. Чтобы предотвратить осложнения после операции, очень важно придерживаться всех рекомендаций врача и принимать все необходимые медикаментозные препараты.

источник

Проведение удаления аппендицита – это распространённая операция, проводимая в области живота. Иное название хирургических манипуляций – аппендэктомия.

Сейчас патологию лечат двумя способами:

  • Проведением консервативной терапии. Лечение проходит с использованием лекарственных препаратов.
  • Полное хирургическое отсекание воспалённого участка.

Часто после медикаментов приходится удалять отросток.

Хирургия проводится двумя основными методами:

  • Выполняется продольный полноценный разрез сбоку живота, в области нахождения аппендикса.
  • Делают три прокола там, где находится орган.

Есть ещё метод с одним проколом и удаление через рот или влагалище. Постепенно от этих способов отказались в пользу указанных выше.

Есть категория пациентов, у которых удаление аппендицита сопряжено с определёнными трудностями:

Маленькие больные не могут внятно и правильно объяснить своё состояние, характер боли, также присутствует слабая выраженность болевого синдрома. Поэтому диагностика затруднена.

У женщин в положении постоянные запоры, изменение и сдавливание органов растущей маткой приводят к перекрытию прохода аппендикса и возникновению воспаления. Снижение иммунитета из-за изменения гормонального фона.

Главная причина, показывающая необходимость операции – острая форма воспаления аппендикса или подозрение на аппендицит. Иные факторы, приводящие пациента на операционный стол:

  • Усиление симптомов отравления организма продуктами воспалительного процесса.
  • Нарушение целостности отростка и попадание на внутренние органы гнойных продуктов, развитие перитонита.
  • Увеличенный риск разрыва.

В зависимости от состояния больного и стадии болезни операция проводится двумя вариантами:

  1. По плану.
  2. В экстренном порядке, или срочная форма.

Оперативное вмешательство используется в случае невозможности или запрета на удаление. Это, как правило, проводится при наличии инфильтрата. Первоначально выполняется медикаментозное лечение для снятия острой формы, а затем назначается отсекание, когда нет угрозы здоровью и жизни больного.

Острая форма заболевания провоцирует экстренное удаление. Происходит при разрыве органа и перитоните.

Развитие хронического аппендицита связано с периодическим возникновением дискомфортного состояния. Его лечение проходит с использованием медикаментов и хирургическим методом. Способы выбирает врач. Если симптомы проявляются нечасто и неинтенсивно, стараются лечить лекарствами.

Прежде чем выполнять удаление органа, проводят обследование и сдают анализы. Это делается для исключения других патологий в подтверждение диагноза.

Врач-хирург предварительно делает осмотр пациента для выявления симптомов аппендицита. Процедура заключается в пальпации и простукивании участка тела, где больно, предварительном определении местонахождения отростка. Обращается внимание на то, какую позу занимает больной. Производится визуальный осмотр состояния живота. На месте воспаления кожные покровы будут приподняты и воспалены.

Сдаются анализы крови и мочи, чтобы определить степень воспаления и исключить заболевания с подобными симптомами.

Использование оборудования необходимо для постановки точного диагноза и определения местонахождения отростка:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Компьютерная томография с использованием контраста.

Аппендэктомия – это удаление воспалённого органа (аппендикса) хирургическим путём. Вырезают полностью весь отросток, остатки зашиваются и прячутся внутрь слепой кишки.

В хирургической практике используется два основных способа вмешательства внутрь тела пациента:

  1. Лапаротомия. Делается разрез в районе нахождения воспалённого аппендикса. Открытая операция.
  2. Лапароскопия (эндоскопия). Для удаления производят небольшие проколы (три) в области живота.

Методы имеют как положительные моменты, так и отрицательные.

Является классическим способом. Лапаротомия – это первая полостная операция, проведённая на аппендиксе. Показания:

  • Подтвердился диагноз – аппендицит в острой форме.
  • Острая форма дала осложнения – перитонит.
  • Последствия острого недуга в виде инфильтрата, соединившего аппендикс, слепую кишку, тонкий кишечник и сальник.
  • Аппендицит хронического типа.

Перитонит и клиника при остром виде болезни – это показатели для проведения операции в срочном порядке. Когда внутри находится инфильтрат, применяют консервативное лечение, направленное на снятие воспалительного процесса. Терапия может занимать по времени 2-3 месяца. Затем назначается плановое удаление.

Когда нельзя проводить лапаротомию:

  • У больного агония.
  • Если пациент самостоятельно, в письменном виде отказывается от хирургических манипуляций.
  • Плановое вмешательство. Дисфункция сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и печени.

Подготовка к операции не требует проведения специальных мероприятий. Если у больного наблюдается нарушение водно-солевого баланса или внутри развился перитонит, то путём внутривенного введения в организм попадают жидкости и антибиотики широкого спектра действия.

  1. Введение анестезирующего раствора. Анестезия делается общая. Раствор попадает в организм либо через инъекцию в вену, либо через ингаляционный аппарат. Крайне редко введение анестезии проходит через спинномозговой канал.
  2. Место будущей операции обрабатывают антисептическими средствами. В качестве обеззараживающих веществ используют йод на спирту, бетадин, спирт.
  3. Проделывается разрез в области нахождения аппендицита. Проникновение внутрь проводится путём послойного разрезания тканей.
  4. Производится визуальный осмотр внутреннего содержания. Аппендикс поднимается над органами.
  5. Отросток отсекают (проводят резекцию). При этом на место разреза брыжейки и аппендикса накладываются швы.
  6. Затем удаляют лишние жидкости, устанавливают дренажную систему (трубки для отвода продуктов воспаления), проводят санацию тампонами и электроотсосами.
  7. Разрез на брюшине зашивается специальными нитками. Закрывается доступ путём послойного сшивания тканей в обратном порядке от проникновения.

Доступы внутрь брюшины проводятся по следующим вариантам:

  • Метод Волковича-Дьяконова, надрез по косой.
  • Способ Ленандера. Разрез по продольной.
  • Доступ с помощью поперечного разреза.

Дренаж выполняется в нескольких случаях:

  • Разрыв аппендикса и развитие перитонита.
  • Образование гноя в месте проведения операции.
  • В забрюшинной клетчатке развивается воспаление.
  • Неполная закупорка кровеносных сосудов, повреждённых в результате оперативного вмешательства. Неполный гемостаз артерий.
  • Нет однозначных показаний для вырезания воспалённого органа.
  • Произошло неполное погружение остатков отростка в тело слепой кишки.

Убирают дренаж спустя 2-3 дня, если заживление проходит без осложнений.

Процесс вырезания при лапаротомии идёт от 40 минут до одного часа. Если присутствуют осложнения (спаечная болезнь, неправильное расположение органа), то хирургический процесс длится от двух до трёх часов. Восстановительный процесс имеет продолжительность до недели. Рекомендуется соблюдение постельного режима в течение 2-3 суток от дня проведения операции. Наружные швы снимают на 7 или 10 день.

Существует и другой способ удаления, который менее травматичен – лапароскопия. Он ограничен в применении и имеет как показания, так и противопоказания по вырезанию.

Когда показано использование малоинвазивного удаления отростка:

  • Первые сутки развития острой формы заболевания или лёгкая форма недуга.
  • Недуг хронической формы.
  • У ребёнка развивается острый аппендицит.
  • Сопутствующие заболевания пациента, провоцирующие плохое заживление ран и последующее нагноение. К ним относятся диабет и лишний вес.
  • Письменное заявление больного о применении лапароскопической аппендэктомии.

Рассмотрим случаи, когда использование метода запрещено или нежелательно.

Противопоказания общего характера:

  • Последние месяцы беременности.
  • Сердечно-сосудистые болезни острого типа. Недостаточность или инфарктное состояние.
  • Дисфункция лёгких, провоцирующая дыхательную недостаточность.
  • Плохая свёртываемость крови.
  • Проведение общей анестезии нежелательно.

Противопоказания местного значения:

  • Аппендицит развивается дольше суток.
  • Развитие перитонита.
  • Участки гнойных процессов с чёткими или размытыми краями.
  • Спаечное заболевание в брюшине.
  • Доступ к аппендиксу затруднён из-за неправильного местоположения.
  • Вокруг органа, тонкой кишки и толстого кишечника располагаются воспалённые ткани с изменённой структурой – инфильтрат.

Операция по удалению осуществляется без специальной подготовки. При аппендиците процесс занимает минимум времени: устанавливается капельница, содержащая физраствор, вводятся антибиотические средства с широким спектром действия. В операционной больному вставляют трубку с анестезирующим раствором, который вводится ингаляционным способом. Лапароскопия проводится только под общим наркозом.

Удаление аппендицита проводят без разреза, с использованием специальных медицинских инструментов:

  • Лапароскоп.
  • Трубка для нагнетания углекислого газа, которая называется инсуффлятор.
  • Лазер для отсечения отростка.
  • Монитор, дающий возможность наблюдения за прохождением операции и осмотра внутренней ситуации.

Лапароскопия проходит несколькими этапами:

  • Подготавливается место будущего вмешательства. Проделываются отверстия в области живота для введения мединструментов.
  • Выполняется осмотр брюшной полости изнутри. В брюшную полость запускается углекислый газ, что позволяет более качественно повести ревизию.
  • После нахождения аппендикс фиксируют за центр или конец. Затем производится отсечение: сначала брыжейки, а потом и самого органа. После вырезанного органа остаются культи отростка и соединительной ткани. На места отсечений накладываются швы: отдельно на брыжейку, отдельно на аппендикс. Орган выводят наружу с помощью троакара. Выполняется процедура осторожно и профессионально.
  • Производится удаление гноя и других жидкостей, появившихся в процессе вырезания. При необходимости устанавливается дренаж.
  • На отверстия, где были инструменты, накладываются швы.

Если на этапе осмотра были выявлены осложнения, входящие в состав противопоказаний к лапароскопии, то инструменты удаляют, проводится классический вырез.

Иногда после операции может понадобиться установка дренажных шлангов:

  • Обнаружены признаки развивающегося перитонита.
  • Кровеносные сосуды продолжают кровоточить.
  • Хирург не имеет полной уверенности: удалили полностью орган или прошла неполная резекция.

Трубка выводится через прокол сбоку.

Длительность оперативного вмешательства составляет 30 – 40 мин. Осложнения могут увеличить время проведения до 3 часов.

Когда прооперировали, восстановительный процесс занимает 3 дня. Дренажная система удаляется на второй день. Физические нагрузки разрешаются по истечении 60 дней.

Эндоскопическое вмешательство в сравнении с лапаротомией имеет ряд преимуществ:

  • Восстановление проходит в короткие сроки.
  • На кожных покровах остаются малозаметные шрамы.
  • После удаления болевой синдром практически отсутствует.
  • Минимальное травмирование передней части брюшины.
  • Во время лапароскопии есть возможность внимательного осмотра внутреннего содержания брюшной полости и выявления дополнительных патологических процессов.
  • Двигательная активность кишечника быстро восстанавливается.
  • Обязательный постельный режим отсутствует.
  • После аппендицита осложнений практически нет.

Однако проведение малоинвазивного метода сопряжено с некоторыми трудностями:

  • Необходимо дорогостоящее оборудование.
  • Медицинский персонал нужно обучить.
  • Общая анестезия.
  • Врач-хирург утрачивает способность тактильного ощущения.
  • Данные на монитор выводятся в плоском виде (двухмерное пространство).

источник

Аппендэктомия — это операция по удалению аппендицита. Лечение аппендицита всегда сопряжено с операцией.

Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают ряд анализов и изучают анамнез.

После чего проводят удаление червеобразного отростка.

После операции возникновение рецидивов невозможно.

Аппендицит – это острое заболевание, вызванное воспалительными процессами в полости аппендикса (червеобразного отростка).

Симптоматика носит нетипичный характер и проявляется как режущая боль в нижней части живота. Часто сопряженная с процессами интоксикации. Причины заболевания научно не установлены.

В младшем детском возрасте аппендикс играет роль «строителя иммунитета», но впоследствии он теряет свою функциональную нагрузку.

Удаление отростка не является для организма опасным.

Единственный эффективный метод лечения воспаления – полное иссечение аппендикса.

Читайте также:  Жидкий стул признак аппендицита

Аппендэктомия (операция по удалению аппендицита) может быть назначена в плановом или срочном порядке исходя из состояния пациента.

В каждом случае показанием является острый/хронический аппендицит.

Экстренное удаление проводят при:

  • усиливающихся признаках интоксикации;
  • разрывах абсцесса с распространением гнойного инфильтрата в брюшной полости;
  • подозрениях на возможные разрывы.

Плановое удаление проводят через 60–90 дней после начала болезни, когда воспаление утихает.

Перед операцией больной сдает общий анализ мочи и крови, затем проходит УЗИ, коагулограмму и рентген.

Пациентам женского пола рекомендовано пройти обследование у гинеколога на предмет выявления патологий маточных придатков.

ВНИМАНИЕ! Если требуется срочное удаление аппендикса (больной испытывает сильные боли, высока вероятность разрыва отростка) подготовительные мероприятия сокращают до минимума.

Перед операцией пациенту надежно перевязывают вены, вводят катетер в мочевой пузырь для выведения жидкости искусственным путем. В обязательном порядке больным показана клизма.

Последний этап подготовки – введение анестезии или наркоза, подготовка рабочего поля путем обеззараживания кожи и выбривания волос.

Общий наркоз показан пациентам с высоким ИМТ, расстройствами психики и нервными припадками (шоковым состоянием) перед операцией.

Женщин с установленной беременностью и пациентов худощавого телосложения (когда доступ к аппендициту не осложнен большой травматизацией тканей при создании открытого доступа в брюшную полость) оперируют под местным обезболиванием.

Подготовительные процедуры в совокупности занимают около 2 часов.

Традиционную аппендэктомию делят на два этапа:

  1. создание доступа посредством разреза по линии между пупком и подвздошной костью
  2. удаление червеобразного отростка.

Размер операционного сечения равен 8 сантиметрам (сечение ориентируется на точку Мак-Брунея). Хирург поэтапно рассекает кожу, жировую и соединительные волокна мышечной ткани.

Мышцы при этом не разрезаются, а раздвигаются в стороны. Затем в брюшной области врач ориентируется на купол слепой кишки и вытягивает ее через разрез.

Когда часть органа, сообщенная с аппендиксом, оказывается на поверхности, воспаленный фрагмент иссекают одним из двух способов:

Ретроградная аппендэктомия показана при спайках, локализации отростка за слепой кишкой или в забрюшинной области.

После удаления аппендикса и осмотра брюшной полости ткани послойно ушиваются.

Финальный шов накладывают глухим методом, без дренажного просвета. Если нет показаний в виде развития перитонита, воспалительных процессов и т.д.

Лапараскопическая аппендэктомия – это удаление аппендицита малоинвазивным методом.

Процедура является полноценной альтернативной классическому способу, но имеет ряд противопоказаний.

Операция возможна если воспалительный процесс не перекинулся на ближайшие органы. И пока пациент чувствует себя удовлетворительно (нет признаков острого приступа).

  • неточный диагноз, который можно уточнить во время лапароскопии;
  • наличие тяжелых патологий (диабет, ожирение);
  • сопутствующие гинекологические заболевания.

В области пупка хирург формирует небольшой разрез. В брюшной полости нагнетается газ, чтобы расширить рабочую площадь.

Через разрез вводят лапароскоп и осматривают полость. Чтобы убедиться в отсутствии патологических процессов, которые могут спровоцировать осложнения.

На втором этапе операции хирург вводит инструменты через доступ в районе лобка и правого подреберья.

Фиксирует аппендикс, ограничивает сосуды посредством перевязки и отсекает брыжейку.

После этого аппендикс отсекается и вынимается из брюшной полости. Если нужно провести дренаж, хирург устанавливает трубку и зашивает разрезы.

Процедура занимает 1,5 часа. Время реабилитации при использовании данной методики составляет 4 дня.

Удаление аппендикса не имеет противопоказаний. Кроме тех случаев, когда врачебное вмешательство нецелесообразно, ввиду агонального приступа у пациента.

Противопоказания имеет лишь лапароскопический метод иссечения аппендицита:

  • более 24 часов от начала активного развития заболевания;
  • перитонит и локальные воспаления в полости слепой кишки;
  • болезни сердечно-сосудистой системы (декомпенсированная сердечная недостаточность, инфаркты).

Операция отличается минимальными рисками и осложнения в ходе хирургического вмешательства могут. Возникнуть могут лишь при условии нестандартного расположения аппендикса внутри брюшной полости.

Осложнения реабилитационного периода:

  • гнойные процессы в области шва;
  • перитонит;
  • образование спаек;
  • внутренние кровотечения;
  • тромбоэмболия;
  • расхождение швов на сосудах;
  • сепсис.

ВНИМАНИЕ! Нагноение шва встречается у каждого пятого пациента. Состояние не является опасным при своевременной реакции и правильном уходе за раной.

Послеоперационный период сопровождают выраженные болевые ощущения.

Состояние корректируется приемом обезболивающих средств (таблетки или внутримышечные инъекции). Динамика зарастание шва зависит от метода удаление аппендикса и индивидуальных особенностей больного.

В этот период нельзя напрягать пресс. Пациент должен контролировать приступы кашля и смеха, чтобы не спровоцировать расхождение тканей в месте хирургического надреза.

Физиопроцедуры помогают ускорить восстановительный процесс и сделать шов менее выраженным.

ВНИМАНИЕ! Несмотря на то что больному показан постельный режим, в первый же день после операции необходимо начинать легкие прогулки. Это позволяет не допустить образование спаек.

Важная часть реабилитации – это диета.

После хирургического вмешательства пациент переходит на жидкое питание: кисели, каши, обезжиренные йогурты, бульоны и т.д.

Запрещены к употреблению продукты, провоцирующие газообразование, жирная пища и специи.

Чтобы не нагружать желудок, придется отказаться от жареного (в пользу вареных и тушеных блюд).

Через три недели можно постепенно возвращаться к привычному режиму питания. Во время восстановительного периода организму требуется больше воды, чем в обычной жизни.

Дневную норму необходимо довести до 1,5–2 литров.

источник

а) Показания для аппендэктомии:
— Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
— Противопоказания: нет.
— Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Лапаротомия — единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
— Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
— Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
— Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
— Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
— Повреждение подвздошно-пахового нерва
— Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
— Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
— Разделение мышцы
— Разрез брюшины
— Мобилизация купола слепой кишки
— Выведение купола слепой кишки в рану
— Анатомия червеобразного отростка
— Скелетизация червеобразного отростка
— Раздавливание основания отростка
— Перевязка и удаление — Погружение культи отростка
— Шов брюшины
— Шов мышцы
— Шов апоневроза наружной косой мышцы
— Ретроцекальное расположение отростка
— Отводящие швы
— Антеградная аппендэктомия
— Мобилизация восходящей ободочной кишки
— Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Диагноз — клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
— У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
— Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
— Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
— Ход подвздошно-пахового нерва — по внутренней косой мышце.
— Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
— Тении — ориентиры для поиска червеобразного отростка.
— В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
— Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
— При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
— В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
— Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
— После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
— Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища — со 2-3-го дня.
— Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ. Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева — верх, справа — низ).

3. Разделение мышцы. Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины. После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки. После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану. После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка. Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка. После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка. После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление. Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка. Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

12. Шов брюшины. Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы. Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка. Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

16. Отводящие швы. Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем. Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.

17. Антеградная аппендэктомия. После рассечения отростка его культя перевязывается и вворачивается кисетным швом. Следующая стадия — пошаговая мобилизация и отсечение отростка вместе с его брыжейкой. Нужно быть внимательным, чтобы извлечь отросток целиком.

18. Мобилизация восходящей ободочной кишки. При длинном отростке и его выраженной ретроцекальной фиксации иногда приходится освобождать восходящую ободочную кишку от ее прикреплений и смещать ее медиально. Боковые сращения обычно не содержат сосудов, однако при необходимости должны быть наложены зажимы.

19. Выведение ретроцекального отростка вперед. После полной мобилизации купола слепой кишки становится возможна мобилизация отростка под контролем зрения. Этот маневр необходимо выполнять с осторожностью, так как отросток может быть расположен в непосредственной близости от правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аппендэктомию относят к числу наиболее частых вмешательств на органах брюшной полости. Она заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка, поэтому аппендицит – основное показание к операции. Воспаление аппендикса встречается у людей молодого возраста (преимущественно 20-40 лет) и у детей.

Аппендицит представляет собой острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в животе, симптомами интоксикации, повышением температуры тела, рвотой. При кажущейся простоте диагноза, порой подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания довольно сложно. Аппендицит – «мастер маскировки», он может симулировать множество других болезней и иметь совершенно нетипичное течение.

Червеобразный отросток отходит в виде узкого канала от слепой кишки. В раннем детском возрасте он участвует в местном иммунитете благодаря лимфоидной ткани в его стенке, но с возрастом эта функция утрачивается, и отросток представляет собой практически бесполезное образование, удаление которого не несет каких-либо последствий.

Причина воспаления аппендикса до сих пор точно не определена, существует масса теорий и гипотез (инфекции, обтурация просвета, нарушение трофики и т. д.), но при его развитии выход всегда один – операция.

По характеру изменений в червеобразном отростке выделяют деструктивные (флегмонозный, гангренозный) и недеструктивные (катаральный, поверхностный) формы заболевания. Острый гнойный аппендицит, когда в стенке аппендикса и его просвете скапливается гной, а также гангренозный вариант, признаком которого является некроз (гангрена) отростка, считаются наиболее опасными, так как вероятен перитонит и другие опасные осложнения.

Читайте также:  Жидкий стул после операции аппендицит

Отдельное место принадлежит хроническому аппендициту, который возникает как результат перенесенного катарального, не оперированного. Этот вид воспаления сопровождается периодическими обострениями с болью, а в брюшной полости развивается спаечный процесс.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительный процесс, при котором происходит слияние аппендикса с окружающими участками кишечника, брюшиной, сальником. Инфильтрат носит ограниченный характер и, как правило, требует предварительного консервативного лечения.

Особую группу больных составляют дети и беременные женщины. У детей заболевание практически не встречается до года. Наибольшие диагностические трудности возникают у маленьких пациентов до 5-6 лет, которые с трудом описывают свои жалобы, а специфические признаки выражены меньше, чем у взрослых.

Беременные женщины подвержены воспалению аппендикса больше остальных по ряду причин: склонность к запорам, смещение органов брюшной полости увеличивающейся маткой, снижение иммунитета при изменении гормонального фона. Беременные женщины более склонны к деструктивным формам, которые чреваты гибелью плода.

Аппендэктомия относится к числу вмешательств, которые в большинстве случаев проводятся в экстренном порядке. Показание – острый аппендицит. Планово операция по удалению аппендикса проводится при аппендикулярном инфильтрате после стихания воспалительного процесса, примерно через 2-3 месяца от начала заболевания. В случае нарастания симптомов интоксикации, разрыва абсцесса с перитонитом больной нуждается в экстренном хирургическом лечении.

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Если врачи приняли выжидательную тактику в связи с аппендикулярным инфильтратом, то в числе противопоказаний к операции могут быть тяжелые декомпенсированные заболевания внутренних органов, но за время консервативного лечения состояние больного может быть стабилизировано в такой мере, чтобы он смог перенести вмешательство.

Операция длится обычно около часа, возможен как общий наркоз, так и местная анестезия. Выбор обезболивания определяется состоянием больного, его возрастом, сопутствующей патологией. Так, у детей, лиц с избыточной массой тела, предполагающей большую травматизацию при проникновении в полость живота, при нервном перевозбуждении и психических заболеваниях предпочтителен общий наркоз, а у худощавых молодых людей в некоторых случаях возможно удаление аппендикса при местном обезболивании. Беременные женщины ввиду негативного влияния общего наркоза на плод также оперируются под местной анестезией.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Когда диагноз не вызывает сомнений, пациент доставляется в операционную, проводится наркоз, готовится операционное поле (сбривание волос, обработка йодом).

Классическая операция по удалению аппендицита проводится через разрез передней стенки живота в правой подвздошной области, сквозь который выводится слепая кишка с аппендиксом, он отсекается, а рана ушивается наглухо. В зависимости от особенностей расположения аппендикса, его длины, характера патологический изменений выделяют антеградную и ретроградную аппендэктомию.

Ход операции включает несколько этапов:

  • Формирование доступа к пораженной зоне;
  • Выведение слепой кишки;
  • Отсечение червеобразного отростка;
  • Послойное ушивание раны и контроль гемостаза.

Чтобы “добраться” к воспаленному аппендиксу производят стандартный разрез длиной около 7 см в правой подвздошной области. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. Если мысленно провести отрезок от пупка до правой верхней ости подвздошной кости и разделить его на три части, то эта точка будет лежать между внешней и средней третями. Разрез проходит под прямым углом к полученной линии через указанную точку, треть его располагается над, две трети – под указанным ориентиром.

слева – традиционная открытая операция, справа – лапароскопическая операция

После того, как хирург рассек кожу и подкожную жировую клетчатку, ему предстоит проникнуть в полость живота. Фасции и апоневроз косой мышцы разрезаются, а сами мышцы отодвигаются в стороны без разреза. Последним препятствием становится брюшина, которая рассекается между зажимами, но предварительно врач убедится, что в них не попала стенка кишечника.

Вскрыв брюшную полость, хирург определяет наличие препятствий в виде спаек и сращений. Когда они рыхлые, то просто разделяются пальцем, а плотные, соединительнотканные, рассекаются скальпелем или ножницами. Далее следует выведение участка слепой кишки с червеобразным отростком, для чего хирург осторожно тянет стенку органа, извлекая его наружу. При проникновения в живот, там возможно обнаружение воспалительного экссудата, который удаляется салфетками либо электроотсосом.

аппендэктомия: ход операции

Извлечение аппендикса производится антеградно (типичный вариант) и ретроградно (реже). Антеградное удаление подразумевает перевязку сосудов брыжейки, затем на основание аппендикса накладывается зажим, отросток ушивается и отсекается. Культя погружается в слепую кишку, а хирургу остается наложить швы. Условием для антеградного удаления аппендикса считается возможность беспрепятственного выведения его в рану.

Ретроградная аппендэктомия производится в другой последовательности: сначала отсекается отросток, культя которого погружается в кишку, накладываются швы, а затем поэтапно ушиваются сосуды брыжейки и она отсекается. Необходимость в такой операции возникает при локализации отростка позади слепой кишки или забрюшинно, при выраженном спаечном процессе, затрудняющем выведение отростка в операционное поле.

После того, как аппендикс удален, наложены швы, осмотрена брюшная полость, производится послойное ушивание брюшной стенки. Обычно шов глухой, не подразумевающий дренирования, но только в тех случаях, когда не признаков распространения воспалительного процесса на брюшину, а в животе не обнаружено экссудата.

В части случаев возникает необходимость установки дренажей, показаниями к чему считаются:

  1. Развитие перитонита;
  2. Возможность неполного удаления отростка и недостаточного гемостаза;
  3. Воспаление клетчатки забрюшинного пространства и наличие абсцессов в брюшной полости.

Когда речь идет о перитоните, нужны 2 дренажа – в зону удаленного отростка и правый боковой канал живота. В послеоперационном периоде врач тщательно контролирует отделяемое из брюшной полости, а при необходимости возможно проведение повторной операции.

Заподозрить перитонит (воспаление брюшины) можно еще на этапе обследования пациента. В таком случае предпочтительным будет разрез по средней линии живота, обеспечивающий хороший обзор брюшной полости и возможность проведения лаважа (промывания с помощью физиологического раствора или антисептиков).

В последнее время по мере развития технических возможностей в медицине все большую популярность приобретают малоинвазивные методики, применяемые и в хирургии заболеваний брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия является достойной альтернативой классической операции, но по ряду причин она может быть проведена далеко не каждому пациенту.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка считается более щадящим методом лечения, имеющим ряд преимуществ:

  • Низкая травматичность в сравнении с полостной операцией;
  • Возможность местного обезболивания у большинства пациентов;
  • Более короткий восстановительный период;
  • Лучший результат при тяжелых заболеваниях внутренних органов, диабете, ожирении и др.;
  • Хороший косметический эффект;
  • Минимум осложнений.

Вместе с тем, лапароскопическая аппендэктомия имеет и некоторые минусы. К примеру, операция требует наличия соответствующего дорогостоящего оснащения и подготовленного хирурга в любое время суток, ведь пациента могут доставить в больницу и ночью. Лапароскопия не позволяет подробно осмотреть весь объем брюшной полости, провести адекватную санацию и удаление экссудата при распространенных формах воспалительного процесса. В тяжелых случаях, при перитоните она нецелесообразна и даже опасна.

Путем многолетних дискуссий врачи определили показания и противопоказания к лапароскопическому удалению червеобразного отростка.

Показаниями считаются:

  1. Сомнения в диагнозе, требующие лапароскопии с диагностической целью. Например, у женщины с болью в правой подвздошной области после нескольких часов наблюдений не удается подтвердить диагноз аппендицита. Хирург идет на лапароскопию, обнаруживает воспаление придатков матки, которое может распространиться и на аппендикс, либо он уже воспален, в этом случае вполне логично удалить его лапароскопически. У ребенка может быть диагностирован катаральный аппендицит, и отросток удаляется во время лапароскопии. Эти операции проводятся при отсутствии противопоказаний (гнойный процесс, перитонит), при которых после лапароскопии осуществляется полостная операция открытым доступом.
  2. Тяжелая сопутствующая патология (выраженное ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность), при которой нежелательна большая операционная травма, высок риск инфекционных осложнений, а полостная операция неизбежно сопровождается большими разрезами (у тучных пациентов).
  3. Желание больного провести операцию лапароскопически (конечно, если это не противоречит безопасности).
  4. Лапароскопическая операция по поводу гинекологической патологии, когда при спаечном процессе, гнойном воспалении органов малого таза оставление даже неизмененного червеобразного отростка нецелесообразно и чревато вторичным аппендицитом.

Если рисков нет, состояние больного стабильное, воспаление не распространилось за пределы аппендикса, то методом выбора можно считать лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к малоинвазивному лечению:

  • Более суток от начала заболевания, когда высока вероятность осложнений (перфорация отростка, абсцесс).
  • Перитонит и переход воспаления на слепую кишку.
  • Противопоказания по ряду других заболеваний – инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхолегочная патология и т. д.

Для того чтобы лапароскопическая аппендэктомия была безопасной и эффективной лечебной процедурой, хирург всегда взвесит все «за» и «против», и при отсутствии противопоказаний к процедуре она будет малотравматичным методом лечения с минимальным риском осложнений и коротким послеоперационным периодом.

Ход лапароскопической аппендэктомии включает:

  1. Небольшой разрез в околопупочной области, сквозь который в живот для хорошего обзора нагнетается углекислый газ. Через это же отверстие вводится и лапароскоп. Хирург осматривает живот изнутри, и если появляются сомнения в безопасности дальнейших манипуляций, переходит к открытой операции.
  2. Через разрезы в области лобка и правом подреберье вводят инструменты, при помощи которых захватывают аппендикс, перевязывают сосуды, отсекают брыжейку, затем пересекается аппендикс и удаляется из живота.
  3. Осмотр и санация брюшной полости, дренирование по необходимости, ушивание мест введения инструментов.

Лапароскопическая операция при аппендиците длится до полутора часов, а послеоперационный период занимает всего 3-4 дня. Рубцы после такого вмешательства едва заметны, и по прошествии некоторого времени, требующегося для окончательного заживления, их и вовсе бывает трудно отыскать.

Шов после операции открытым доступом снимается через 7-10 дней. На месте разреза останется рубец, который со временем уплотнится и побледнеет. Процесс формирования рубца занимает несколько недель.

Косметический эффект во многом определяется стараниями и умением хирурга. Если врач отнесется к ушиванию раны добросовестно, то рубец будет почти незаметным. При развитии осложнений, в случае необходимости увеличения длины разреза хирург будет вынужден пожертвовать косметической стороной вопроса в пользу сохранения здоровья и жизни пациента.

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5. Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше. После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней. Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

После операции по удалению аппендикса возможно развитие некоторых осложнений, поэтому за пациентом необходимо постоянное наблюдение. Сама операция обычно протекает благополучно, а некоторые технические затруднения могут быть вызваны необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Самым частым осложнением в послеоперационном периоде считается нагноение в области разреза, которое при гнойных видах аппендицита может быть диагностировано у каждого пятого пациента. Другие варианты неблагоприятного развития событий – перитонит, кровотечение в брюшную полость при недостаточном гемостазе или соскальзывании швов с сосудов, расхождение швов, тромбоэмболии, спаечная болезнь в позднем послеоперационном периоде.

Очень опасным последствием считается сепсис, когда гнойное воспаление приобретает системный характер, а также формирование гнойников (абсцессов) в животе. Этим состояниям способствует разрыв аппендикса с развитием разлитого перитонита.

Аппендэктомия – операция, которая проводится по экстренным показаниям, а ее отсутствие может стоить пациенту жизни, поэтому говорить о стоимости такого лечения было бы не логично. Все аппендэктомии проводятся бесплатно вне зависимости от возраста, социального статуса, гражданства больного. Такой порядок заведен во всех странах, ведь любая острая хирургическая патология, требующая неотложных мер, может возникнуть где угодно и когда угодно.

Врачи спасут пациента, сделав ему операцию, но последующее лечение и наблюдение в период, когда жизни ничего не угрожает, может потребовать некоторых затрат. К примеру, общий анализ крови или мочи обойдется в России в среднем в 300-500 рублей, а консультации специалистов – до полутора тысяч. Затраты после операции, связанные с необходимостью продолжения лечения, могут быть покрыты страховкой.

Поскольку вмешательства, подобные аппендэктомии, проводятся экстренно и незапланированно для самого пациента, то и отзывы о пройденном лечении будут очень различаться. Если заболевание имело ограниченный характер, лечение было проведено быстро и квалифицированно, отзывы будут положительны. Особенно хорошие впечатления может оставить лапароскопическая операция, когда уже через несколько дней после угрожающей жизни патологии пациент оказывается дома и чувствует себя хорошо. Осложненные формы, требующие длительного лечения и последующей реабилитации, переносятся значительно хуже, потому и негативные впечатления больных остаются на всю жизнь.

источник