Меню Рубрики

Лечебная программа острого аппендицита

Эксперт — Александр Сажин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им Н.И.Пирогова.

— Аппендицит является одной из самых распространенных патологий в абдоминальной хирургии и составляет 25% в структуре всей ургентной хирургии. Таким образом, операции при остром аппендиците относятся к категории наиболее частых вмешательств.

За последнее время в хирургии аппендицита произошло много знаковых событий, в частности, внедрение малоинвазивных методик — видеоэндоскопической технологии, чрезкожных чреспечёночных вмешательств. Национальные клинические рекомендации нужны для того, чтобы врачи могли правильно использовать этот алгоритм в лечении как можно большего числа пациентов, тем более что техническая оснащённость большинства многопрофильных больниц уже сегодня позволяет применять малоинвазивные технологии.

Сразу оговорюсь, что малоинвазиная хирургия не внесла каких-то серьёзных изменений в показатель летальности при остром аппендиците, потому что летальность при данной патологии, как правило, обусловлена поздней обращаемостью больного за медицинской помощью: пациент поступает к хирургам с клиникой перитонита. И важно знать, что при перитоните есть ситуации, когда малоинвазивная операция противопоказана, а именно перитонит с выраженным вздутием живота, когда требуется широкая лапаротомия, чтобы уменьшить внутрибрюшное давление. Это очень сложное лечение, успех которого, прежде всего, зависит от командной работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

В то же время использование малоинвазивных подходов в хирургии острого аппендицита позволило снизить показатель послеоперационных осложнений и уменьшить количество напрасных аппендэктомий.

Напрасные аппендэктомии — негативное явление, которое имело место при традиционном подходе, то есть когда выполнялся классический разрез по- Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области. Часто это происходило в ситуациях, когда в стационар поступала женщина фертильного возраста с гинекологической патологией — воспалением придатков, апоплексией, овуляторным или предменструальным синдромом. Выполнялась операция, больше нацеленная не на то, чтобы удалить червеобразный отросток, а чтобы посмотреть, воспалён он или нет. То есть с диагностической целью. В итоге нередко приходило заключение патологоанатомов, что это был простой катаральный аппендицит, который в настоящее время уже не считается острым аппендицитом в привычном смысле. Согласно сегодняшним канонам, удалять червеобразный отросток надо, когда он действительно изменён, когда имеется макроскопическая форма флегмонозного воспаления.

Есть специальные признаки и приёмы оценки ситуации, которые описаны в национальных клинических рекомендациях, и это один из самых важных пунктов документа. Мы также показываем результаты: после внедрения лапароскопии процент напрасных аппендэктомий сводится к нулю.

В значительной мере российские НКР по лечению острого аппендицита приближены к общемировым, и это, я считаю, правильно. И в России, и в Германии, и в США аппендицит у больных протекает одинаково, поэтому пациентов необходимо лечить схожими методами. При этом, конечно, нам нужно ориентироваться на экономическую ситуацию в своей стране, но ещё раз подчеркну: в настоящее время российские больницы оснащены таким образом, что лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена без существенного увеличения экономических затрат.

Во время формирования НКР самые сильные споры были вызваны обсуждением наиболее сложных клинических ситуаций при остром аппендиците. Например, как нужно действовать при некоторых видах осложнений, в частности, при аппендикулярном инфильтрате, который обнаружен внезапно, уже в ходе выполнения экстренной операции? После серьёзной дискуссии мы склонились к необходимости выработать дополнительные критерии, которые позволяют дифференцировать пациентов и выбирать хирургическую тактику. Эти критерии есть в НКР.

Какая информация может оказаться принципиально новой для хирургов в отношении лечения аппендицита? Новым будет то, что сама по себе лапароскопическая аппендэктомия предпочтительнее открытой хирургии, и она должна быть методом выбора. Таков основной постулат.

Всё остальное — детали. Прежде всего, предлагается при возникновении осложнений, таких как периаппендикулярный абсцесс и послеоперационные осложнения, выполнять тонкоигольные чрезкожные пункции под контролем ультразвука. Далее, чётко расписано, как надо выполнять диагностическую лапароскопию, чтобы не делать напрасную аппендэктомию, и каковы критерии перехода диагностического этапа уже непосредственно в лапароскопическую аппендэктомию.

Над формированием национальных клинических рекомендаций по острому аппендициту работала и продолжает работать большая команда экспертов. Нельзя сказать, что НКР полностью завершены, они будут дорабатываться по мере появления новых данных о результатах лечения и новых медицинских технологий. Я надеюсь, что эти клинические рекомендации станут настольным документом для всех хирургов и помогут принять верное решение в любой сложной ситуации.

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ – желудочно- кишечный тракт;

ЧО – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магниторезонансная томография.

Определение

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.

Класс ХI Болезни органов пищеварения

Специальность лечащего врача

Рекомендованная Продолжительность лечения

Продолжительность временной нетрудоспособности

Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития РФ

Приказ Минздравсоцразвития РФ № 636,от 04.09.2006г.( скорая помощь)

Классификация:

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

Осложнения острого аппендицита:

— аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);

Догоспитальный этап

Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Диагностика

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.

Анамнез и обследование:

Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.

Шкала Альварадо

Болезненность в правой подвздошной области

Повышение температуры >37,3° C

Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)

Оценка данных:

острый аппендицит маловероятен

острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении

острый аппендицит вероятен

острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование ( осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.

• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.

• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, — соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.

• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции

При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).

Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит

1. Подозрение на острый аппендицит.

2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)

Протвопоказания:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).

2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Техника лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.

Выполняется под наркозом. Оптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу над пупком. При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. При панорамном осмотре брюшной полости, как правило, ЧО выявить не удается, поэтому, сначала выявляются косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной области, светлый или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому латеральному каналу. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация, для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренденбурга (до 45 град) с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается визуализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней устанавливать над лоном (обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости). Если не удается визуализировать ЧО в типичном месте (слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении ЧО, то необходима установка 2-го дополнительного 5-мм троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции — либо в правом подреберье (по методике F. Gotz), либо несколько медиальнее. Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов ЧО удается выявить. Если ЧО не выявлен, это является показанием к типичному доступу по Волковичу-Дьяконову и традиционной ревизии ЧО.

Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.

Рекомендуемый объем обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки находится в приложении 1.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Анестезиологическое обеспечение

Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Читайте также:  Какие анализы крови показывают аппендицит

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).

Противопоказания к аппендэктомии:

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).

2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).

3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).

4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.

5. Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации).

Виды оперативного вмешательства (аппендэктомии):

1. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ): предпочтительный способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.

ЛАЭ и ОАЭ сопоставимы по количеству осложнений. В исследованиях 90-х годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости. Недавние исследования показывают схожие результаты в отношении количества итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой популяции больных.

ЛАЭ может рассматриваться как золотой стандарт в лечении ОА. ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возраста.

Удаление неизменённого ЧО при отсутствии другой патологии брюшной полости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии верификации каловой обструкции по предоперационным данным (УЗИ, КТ, МРТ) или данным лапароскопии.

Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлёй Редера без её перитонезации. Мобилизацию червеобразного отростка рекомендуется производить с помощью электро-, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов. При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отросток извлекается из брюшной полости в контейнере.

Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия петлёй Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с опытом менее 30 операций, в ночное время (без надзора опытного хирурга), то использование степлера может рассматриваться, как преимущество.

При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию экссудата без лаважа брюшной полости, т.к. последнее сопровождается увеличением количества абсцессов брюшной полости.

Золотым стандартом является 3-х портовая ЛАЭ.

Однопортовая ЛАЭ пока уступает 3-х портовой.

NOTES аппендэктомия выполняется в строго контролируемых клинических исследованиях или экспериментальных протоколах.

Fast-track протоколы для послеоперационного периода могут быть применены и являются предметом дальнейшего изучения при остром аппендиците.

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: невозможность визуализации ЧО; распространенный перитонит с признаками выраженного пареза ЖКТ, т.е. сомнения в качественной визуализации и эффективностилапароскопической санации брюшной полости, а так же необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки; общие противопоказания к выполнению карбоксиперитонеума.

Ограничения лапароскопической аппендэктомии: выраженная воспалительная инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки из-за высокого риска прорезывания и/или петли Редера и несостоятельности культи ЧО. В данной ситуации вопрос о продолжении ЛАЭ должен решаться совместно с ответственным хирургом либо заведующим профильным отделением, либо хирургом, имеющим больший опыт выполнения ЛАЭ. При высоком риске несостоятельности культи следует выполнить ее перитонезацию с помощью кисетного интракорпорального шва. Если формирование кисетного шва невозможно из-за выраженной инфильтрации стенки купола слепой кишки, то возможно применение линейно-режущего эндоскопического степлера с бережной резекцией инфильтрированной части купола слепой кишки в пределах здоровых тканей. Если отсутствует возможность наложения кисетного шва и применения степлера, то целесообразно выполнение лапароскопически-ассистированной аппендэктомии.

2. Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия: способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии, либо альтернатива конверсии, когда на любом этапе ЛАЭ устанавливается, что ее выполнение связано с высоким риском развития осложнений. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают ЧО и выводят его наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости можно осуществить как традиционно, так и лапароскопически. Противопоказания аналогичны ЛАЭ.

3. Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову. Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. Рекомендуется использование атравматических нитей. Традиционно выполняется антеградным способом (от верхушки ЧО к его основанию), но при фиксации верхушки может быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной перевязкой и пересечением основания ЧО отростка и его мобилизацией в сторону верхушки. При наличии гнойного или калового выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез. Противопоказания к аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной санации брюшной полости).

4. Срединная лапаротомия. Показана больным с распространённым аппендикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления (компартмент-синдром). Помимо основного хирургического приёма (аппендэктомия) операция, как правило, дополняется назоинтестинальной интубацией, дренированием поражённых отделов брюшной полости и лапаростомией. При выявлении распространённого перитонита во время лапароскопической аппендэктомии, прежде всего, следует руководствоваться степенью пареза тонкой кишки. Выраженный парез (тотальный парез тонкой кишки с дилатацией кишечных петель более 4 см. в диаметре) должен являться показанием к широкой срединной лапаротомии.

Особенности тактики при остром аппендиците у беременных.

При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о безопасности ЛАЭ у беременных, преимущества ЛАЭ незначительны, однако риск гибели плода выше, чем при ОАЭ, что может являться поводом для отказа от ЛАЭ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости, с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т.п. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях ЧО. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для исключения другого первичного воспалительного процесса.

Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизменённого отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьёзно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

Флегмонозный аппендицит. ЧО при флегмонозном воспалении значительно утолщён, покрыт наложениями фибрина, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из-за большого количества лейкоцитов. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка ЧО отёчна, легко ранима, нередко покрыта множественными эрозиями и свежими язвами. Микроскопически во всех слоях ЧО будет выявляться массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Эмпиема червеобразного отростка. Разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. ЧО при эмпиеме колбовидно вздут и напряжён, содержит большое количество гноя. Серозная оболочка ЧО выглядит менее изменённой: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.

При флегмонозном, гангренозном аппендиците и эмпиеме ЧО должна быть выполнена аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиотикотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат – аппендэктомия; плотный инфильтрат, неразделимый тупым путём тупфером либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции — консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см. или если при нельзя определить безопасную трассу, т.е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости.

При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см. в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по- Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходима установка второго дренажа, чтобы создать дренажно-промывную систему для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по-Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, чтобы отграничить зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорация ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого из просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.

Перитонит аппендикулярного происхождения.

Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Местный гнойный перитонит. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8 л.) физиологического раствора с последующим дренированием поражённых областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступа ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову.

Распространённый и диффузный перитонит, осложнённый выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжёлым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис. При аппендиците, осложнённом пилефлебитом, тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условия реанимационного отделения.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальномуобеспечению стационаров

Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор.

Операционное оборудование: электрохирургический блок; операционный стол с возможностью изменения положения больного, комплект белья хирургического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.

Эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов — комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии: иглодержатель обязателен; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции); специальные лигатурные и шовные материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся узлом.

Общехирургический набор инструментов.

Гистологическое и бактериологическое исследование

В обязательном порядке удалённый червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов также направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Читайте также:  Какие анализы берут перед операцией аппендицит

Послеоперационный период

Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5- 8 сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся позднее 2-х суток, необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.

Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия.

При неосложнённом флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2-х часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

При местном и распространённых формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в приложении 2.

Приложение 1

Рекомендуемый объём обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки

источник

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка. Вот почему во всех случаях подозрения на это заболевание показана неотложная госпитализация в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана экстренная операция. Лишь в исключительных случаях при катаральном аппендиците у крайне тяжёлых и ослабленных больных, у которых аппендэктомия таит в себе значительно больший риск, чем непосредственно само заболевание, допустима консервативно-выжидательная тактика до полного стихания процесса или появления симптомов раздражения брюшины. Разумеется, в последнем случае, т.е. уже в стадии флегмонозного воспаления, производят экстренную операцию.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное преимущество имеет современный эндотрахеальный наркоз, дающий возможность широкой ревизии и свободы манипуляций в брюшной полости. Он особенно необходим при распространённом перитоните. В остальных случаях допустимо выполнение операции под местной или спинальной анестезией.

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного разреза в правой подвздошной области, известного в отечественной литературе под названием разреза Волковича- Дьяконова или Мак-Бернея. Для проведения кожного разреза служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на 3 равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и 2/3 — ниже неё (рис. 43-12).

Рис. 43-12. Хирургические доступы, используемые для аппендэктомии: А — косой переменный (Мак-Бернея); Б — параректальный (Ленандера); В — нижний срединный; Г — надлобковый («бикини»).

Оперируя беременных по поводу острого аппендицита, необходимо изменять локализацию кожного разреза в соответствии со сроками беременности и происходящего соответственно им смещения купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком (рис. 43-13).

Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см — именно такой разрез создаёт максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведёт к большей травме тканей во время операции и создаёт дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений.

После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки производят тщательный гемостаз. Надсекают скальпелем апоневроз наружной косой мышцы и рассекают его ножницами по ходу волокон. В верхнем углу раны обычно разъединяют и саму наружную косую мышцу, а при варианте низкого её окончания приходится надсекать мышцу на значительном протяжении, но также по ходу её волокон. После этого надсекают перимизий внутренней косой и поперечной мышц и разводят их тупыми крючками по ходу волокон, т.е. в перпендикулярном направлении по отношению к кожной ране. Обычно при разведении мышц удаётся вскрыть прилежащую к ним сзади поперечную фасцию, что позволяет обнажить непосредственно брюшину.

Подойдя к брюшине, рану снова изолируют, для чего используют влажные марлевые салфетки во избежание высыхания обнажённых тканей. При вскрытии брюшины следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить прилежащей к ней кишки. В этих целях брюшину осторожно приподнимают пинцетом и надсекают, следя, чтобы противоположная бранша ножниц хорошо просвечивала сквозь серозные листки. Одновременно необходимо приготовить марлевый тупфер для того, чтобы сразу же осушить рану, если в неё начнёт изливаться выпот из брюшной полости, а также взять часть смоченной выпотом марли для бактериологического посева.

Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Если этому мешают петли тонких кишок, то их осторожно отводят медиально, осматривая область бокового канала и подвздошной ямки. В отличие от тонкой кишки слепая имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты (taeniae coli). Слепая кишка обладает некоторой подвижностью и, как правило, её удаётся извлечь в рану. Если кишка фиксирована спайками, то их рассекают. Как известно, основание червеобразного отростка и начало его брыжейки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток.

Если же дистальный отдел отростка фиксирован в глубине и не выводится в рану, то необходимо подвести под его основание толстую лигатуру или тесёмку и опустить купол слепой кишки обратно в брюшную полость. Затем после потягивания за тесёмку удаётся увидеть и рассечь сращения, мешающие мобилизации червеобразного отростка. Необходимо помнить, что форсированное извлечение воспалённого червеобразного отростка недопустимо, так как при этом легко можно разорвать его или даже совсем оторвать от слепой кишки и брыжейки. Если после рассечения видимых сращений червеобразный отросток всё же не удаётся вывести в рану, нужно приступить к ретроградной аппендэктомии, техника которой описана ниже.

После выведения червеобразного отростка в рану производят анестезию его брыжейки (при наркозе в этом нет необходимости) и накладывают на неё лигатуру. С этой целью у основания отростка с помощью зажима проводят толстую нить, которой и перевязывают брыжейку, следя за тем, чтобы артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. При рыхлой и отёчной брыжейке лучше накладывать лигатуру на неё с предварительным прошиванием, чтобы предотвратить в последующем её соскальзывание.

Перевязав брыжейку, отсекают её от отростка на всём протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка, перевязывают его (рис. 43-14а) тонким кетгутом (викрилом либо другой рассасывающейся нитью). Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1-1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют синтетическую нить 3/00 или 4/00 на атравматической игле (рис. 43-146). Манипуляция эта очень ответственна, так как при глубоком проведении нити возможен сквозной прокол слепой кишки. В связи с этим необходимо следить, чтобы используемая для кисетного шва игла чётко контурировалась в стенке слепой кишки при каждом вколе и выколе. Затем накладывают зажим на 0,3-0,5 см выше наложенной лигатуры и червеобразный отросток отсекают (рис. 43-14в). Культю червеобразного отростка смазывают йодом (калия йодид + этанол, йода раствор спиртовой 5%), затем помощник захватывает её анатомическим пинцетом и погружает внутрь кисетного шва, который затягивает хирург (рис. 43-14г).

Рис. 43-14. Этапы типичной аппендэктомии: а — брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью после раздавливания его зажимом; б — наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей атравматической иглой с нерассасывающейся нитью; в — отсечение аппендикса; г — завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный и Z-образный швы.

Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нитью на атравматической игле накладывают ещё один Z- образный серозно-серозный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.

При выполнении аппендэктомии необходимо помнить следующее:

  • нельзя перевязывать основание червеобразного отростка шёлком, так как нерассасывающаяся нить может вызвать образование абсцесса в той замкнутой инфицированной полости, которая образуется после инвагинации культи червеобразного отростка. В тех же условиях быстро рассасывающаяся нить не будет служить препятствием к опорожнению образовавшегося абсцесса в просвет слепой кишки;
  • не следует вместо обычного кисетного шва применять так называемые самопогружающие швы, поскольку при этом неизменно происходит инфицирование погружающей лигатуры, что может привести к возникновению абсцесса или даже перитонита;
  • не стоит подвязывать к погружающим лигатурам культю брыжейки, так как это вызывает деформацию илеоцекального угла и нарушение пассажа кишечного содержимого вплоть до развития кишечной непроходимости.

Погружение культи червеобразного отростка наряду с наложением лигатуры на брыжейку — наиболее ответственный этап аппендэктомии. Эта манипуляция не всегда легко выполнима при сопутствующих явлениях тифлита, т.е. при воспалённом и инфильтрированном куполе слепой кишки. В этих условиях приходится погружать культю двумя шёлковыми полукисетами или даже отдельными швами. Изредка вследствие значительной ригидности стенки слепой кишки погрузить культю не удаётся совсем, и тогда на неё накладывают лигатуру нерассасывающейся нитью, выжигают выступающую слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют культю свободной в брюшной полости. Если всё же нет уверенности в надёжном наложении лигатуры на культю, то к ней подводят марлевый тампон. При ненадёжном закрытии культи допустима экстраперитонизация зоны культи (по типу цекостомии).

После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Вслед за этим производят контроль гемостаза, опустив в брюшную полость тампон или узкую марлевую полоску. Отсутствие на них следов крови свидетельствует о том, что гемостаз полный, что позволяет приступать к ушиванию раны брюшной стенки.

Вначале зашивают брюшину. Если разрез брюшины небольшой, то его ушивают единственным кетгутовым швом, который герметично затягивают ниже зажимов, удерживающих брюшину; при больших разрезах на брюшину накладывают непрерывный шов. После ушивания брюшины рану промывают натрия хлоридом (натрия хлорида изотонический раствор для инъекций 0,9%) для удаления обрывков тканей, остатков крови и инфицированного выпота. Разделённые внутреннюю косую и поперечную мышцы ушивают отдельными швами, при этом, как правило, накладывают не более 2-3 швов. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают отдельными синтетическими или шёлковыми швами. На подкожную жировую клетчатку, в которой находится поверхностная фасция, накладывают отдельные тонкие швы. Кожу ушивают узловыми синтетическими швами.

Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. В этом случае тщательно изолируют операционную рану салфетками и подводят под основание червеобразного отростка влажную тесёмку. Затем, используя образовавшееся в брыжейке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают 2 зажима и между ними его пересекают (рис. 43-15а). Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон йодом [калия йодид + этанол] (йода раствор спиртовой 5%). Под наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в предварительно наложенный кисетный шов (рис. 43-156).

Рис. 43-15. Ретроградная аппендэктомия: а — основание отростка перевязано, отросток пересекается после наложения зажима; б — на брыжеечку наложен зажим, культя погружается в кисетный шов.

Сверху дополнительно накладывают серозно-серозный Z-образный шов. Для швов, погружающих культю отростка, целесообразно использовать нить с атравматической иглой.

Погрузив культю червеобразного отростка, заправляют купол слепой кишки в брюшную полость и, отводя его вверх, получают больший простор для последующих манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжейку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно вблизи верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжейки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжейка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомия. В редких случаях червеобразный отросток или его дистальная часть расположены забрюшинно. Удаление такого отростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Встретившись с подобной аномалией, поступают следующим образом. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы (рис. 43-16).

Рис. 43-16. Расширение косого переменного доступа за счёт рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота.

Затем под основание червеобразного отростка подводят тесёмку и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из неё дистальную часть отростка. При этом особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и a. appendicularis, которую обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую париетальную брюшину.

источник

Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 11 лет.

Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.

Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.

Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. [1] Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой. Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов. И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит. Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте? Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом. Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. [2] Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в 2 раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет. [1]

Читайте также:  Какие анализы берут для определения аппендицита

Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено. В детском возрасте причиной заболевания может явиться наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс с нарушением эвакуации из последнего. [2]

1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. Локализация боли в первые часы заболевания — в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечетко выраженные боли по всему животу. Эти первоначальные боли редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время утихать. Через 2-3 часа происходит так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области — правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком.

Вышеописанные боли характерны при типичном анатомическом расположении аппендикса. При других вариантах его расположения, а их немало (под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также — в редчайших случаях при situs viscerum inversus — зеркальном расположении внутренних органов), боли могут отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода, в левой половине живота. Весьма разнообразно, не правда ли?

Существует ряд симптомов, связанных с болью при аппендиците и названных в честь открывших их врачей — Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Коупа. Некоторые из них обязательно и с удовольствием опробует на вас дежурный хирург приемного покоя больницы. Не возмущайтесь и не сопротивляйтесь! Он знает, что делает, а вам эти авторские симптомы знать, запоминать и применять при случае на знакомых с болями в животе совершенно необязательно.

2.Тошнота и рвота. Могут отмечаться не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и одно- или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер как результат раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. При несвоевременном обращении за помощью по истечении 2 суток от момента начала заболевания рвота может возобновляться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.

3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 градусов по Цельсию. В 3-7% случаев может в первые часы достигать 38 С и больше. В дальнейшем после 12 часов и до 2 суток температура обычно достигает фебрильных цифр — 38 С и выше, появляется чувство жара или озноба.

4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.

5. Частое мочеиспускание. Чаще наблюдается у женщин, связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или воздействием на мочевой пузырь или правый мочеточник при близком к нему расположении воспаленного аппендикса.

6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма. [2]

Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой и в последующем распространяется последовательно на более наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена всех слоев органа. Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определенными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. Чаще — в 90% случаев — источником острого воспаления служит анаэробная флора, в остальных — аэробные микроорганизмы, в том числе широко известная всем кишечная палочка. Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) пути инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий весьма низка и возможна только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отечных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.

В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса. [3]

Формы острого типичного аппендицита:

  1. катаральный аппендицит;
  2. флегмонозный аппендицит;
  3. гангренозный аппендицит;
  4. перфоративный аппендицит.

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его вариантного расположения:

  1. ретроцекальный;
  2. подпеченочный;
  3. тазовый;
  4. левосторонний;
  5. а также эмпиему червеобразного отростка.

При несвоевременном обращении за медицинской помощью или несвоевременном ее оказании, по истечении 2-3 суток от начала заболевания, может развиваться ряд очень неприятных, а порой и жизнеугрожающих осложнений: [2] [4]

  • Перитонит — острое воспаление брюшины. Местный перитонит в зоне первичного воспалительного очага — аппендикса начинает развиваться с флегмонозной формы. В дальнейшем при условии неотграничения процесса он прогрессирует, распространяется на остальные отделы брюшной полости, приобретает гнойный характер к 3-4 суткам заболевания. При отсутствии лечения разлитой гнойный перитонит подразумевает летальный исход.
  • Периаппендикулярный инфильтрат. Биологическим смыслом образования инфильтрата является отграничение острого воспалительного очага от остальных органов брюшной полости и попытка организма уберечься от перитонита. Инфильтрат представляет собой спаянные вокруг аппендикса петли тонкого кишечника и толстую кишку с их брыжейками, жировую ткань брюшной полости, прилежащую брюшную стенку.
  • Аппендикулярный абсцесс. Внутрибрюшной отграниченный гнойник, возникающий вследствие деструкции аппендикса. Часто является следующей фазой процесса после образования инфильтрата.
  • Абсцессы брюшной полости. Представляют собой отграниченные внутрибрюшные гнойники на фоне перитонита.
  • Флегмона брюшной стенки. Развивается при прилежании деструктивного аппендикса или абсцесса к брюшной стенке с последующим распространением воспалительного процесса на ее ткани. Забрюшинная флегмона — распространение воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке при соответствующем расположении червеобразного отростка.
  • Пилефлебит. Редкое, но крайне тяжелое осложнение, представляет собой септический тромбофлебит крупных висцеральных вен брюшной полости — верхнебрыжеечной и воротной вен. Путь распространения гнойного воспаления — сосудистый, от аппендикулярных сосудов. [4]
  • Сепсис.

Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения пациента в отношении острого аппендицита может быть весьма вредна. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов лучшим выходом будет обращение в приемный покой клиники, круглосуточной и имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это относится к наиболее крупным государственным муниципальным клиникам, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.

Диагностика при остром аппендиците заключается в следующих мероприятиях:

  1. Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента — выяснение характерных особенностей и симптомов болезни, термометрия, пальпация живота с выявлением зоны болезненности, симптомов раздражения брюшины, проверкой так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Так, в западных странах распространена шкала Alvarado.
  2. Общий анализ крови: может выявить повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тыс\мкл, в дальнейшем уровень может быть еще выше), а также сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия).
  3. УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения ввиду необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. На аппаратуре высокого разрешения специалистом высокой квалификации с большим опытом информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90%.
  4. КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95%.

Ряд заболеваний имеют сходную с острым аппендицитом картину, например: почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Поэтому непременно должна быть проведена дифференциальная, то есть, отличающая одно заболевание от другого, диагностика, сопоставлены характерные признаки, при необходимости проведены дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога. Но даже при соблюдении всех этих условий и у опытного врача могут остаться сомнения в правильном диагнозе. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом. [4] [5]

При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объемом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путем разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБерни-Волковичу-Дьяконову).

Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путем. При неподтверждении диагноза лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки, в любом отношении является более щадящей и косметически выгодной методикой, чем разрез. [5]

В случае выявления диагноза распространенного гнойного перитонита, что происходит с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объеме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии, что продиктовано необходимостью не только удаления аппендикса, но и полноценной санации брюшной полости. При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме аппендицита и перитоните — обязательное назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.

При выявлении диагноза аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, в связи с повышенной травматичностью данной операции ввиду риска повреждения вовлеченных в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до стихания воспалительных явлений. При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев. Как при аппендикулярном инфильтрате, так и при аппендикулярном абсцессе показана отсроченная операция в объеме аппендэктомии в срок через 1-3 месяца (в зависимости от ситуации) после первичного лечения. Это время требуется для стихания воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.

Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей и обычно является состоянием после ранее перенесенного острого аппендицита, пролеченного не оперативным путем, а посредством антибактериальной терапии. Ведь многие люди очень любят принимать антибиотики по любому поводу! Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.

Прогноз звучит очень просто и может служить девизом всей медицины: чем раньше, тем лучше. При неосложненном течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение 2-х суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счет проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложненных формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут уже зависеть от многих факторов: объема операции, наличия и степени распространенности перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Поэтому при появлении у вас подозрительных симптомов не ждите, пока «грянет гром», не занимайтесь самолечением, а отправляйтесь к врачу.

источник