Меню Рубрики

Осмотр ребенка с острым аппендицитом

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.

Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).

К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:

  • инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
  • активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
  • наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
  • заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
  • нерациональное питание;
  • нарушение иннервации кишечника;
  • иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
  • дисбактериоз кишечника;
  • вредные привычки;
  • травмы живота.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.

Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:

  • простой (катаральный, поверхностный);
  • деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
  • осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).

Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.

Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.

Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.

По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.

У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.

Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.

Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.

Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.

При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.

Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:

  • симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
  • симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
  • симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
  • симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
  • симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.

УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.

В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.

В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.

При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.

После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.

В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).

Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.

При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.

В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:

  • рациональное сбалансированное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • укрепление защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Острый аппендицит у детей имеет ряд отличий, его диагностика более трудна, течение более быстрое и тяжелое.

Характерна триада: боль в животе, рвота и небольшое вначале повышение температуры.

Боли носят более диффузный характер, чем у взрослых, особенно у детей раннего возраста (Н. И. Красногорский).

Чем старше ребенок, тем более точно он определяет локализацию своих ощущений. Обычно ребенок внезапно начинает жаловаться на боль в животе, перестает играть, ложится на правый бок, принимает согнутое положение тела и притягивает ноги к животу.

Исключительное значение имеет фазность течения и болей при остром аппендиците (В. П. Вознесенский).

В соответствии с нервно-сосудистой теорией Ricker (1926) и А. В. Русакова (1951) вначале возникает стадия функциональных изменений. Последние могут пройти, но могут и прогрессировать.

В начальной фазе, при катаральной, флегмонозной, флегмонозно-язвенной и язвенной формах аппендицита, наблюдается как местная боль, так и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.

Во второй фазе, как при первичной гангренозной форме, вызванной спазмами сосудов и стазом, так и при вторичной гангренозной форме, обусловленной тромбозом сосудов стенки отростка, появляются очаги некроза и омертвение стенки отростка. Чувствительные нервные волокна и рецепторы гибнут: исчезают как боли, так и защитное напряжение мышц. Мнимое благополучие может ввести в заблуждение врача, если он видит ребенка впервые или осматривает его только один раз.

В третьей фазе, при угрозе перфорации или наступлении ее, появляется местное воспаление брюшины, которое сигнализирует о катастрофе резкими болями и сильным защитным напряжением мышц.

В четвертой фазе с наступлением разлитого перитонита и токсемии ослабляются и выключаются болевые раздражения, исходящие из пораженной зоны. Ребенок гибнет в состоянии пониженной чувствительности.

Тошнота и рвота являются обычными начальными симптомами, однако обильная и многократная рвота не характерна и скорее говорит о другом заболевании. Прп аппендиците она усиливается с наступлением перфорации и началом перитонита.

Температура в начале острого аппендицита нормальная или субфебрильная, повышается при прогрессировании процесса и при перфорации червеобразного отростка. Высокая температура с самого начала заболевания заставляет искать другую причину.

Исследование ребенка начинают с ознакомления с его поведением и осмотра. Ребенок с острым аппендицитом обычно спокойно лежит, чаще на правом боку, с согнутыми ногами. Однако иногда дети сами приходят в больницу, даже с прободением отростка, жалуются только на небольшие боли в животе.

Отмечается очередность появления отдельных симптомов (Murphy): сначала боли в надчревной области или около пупка, затем тошнота и рвота, местная болезненность при пальпации, повышение температуры и развитие лейкоцитоза.

Правильное определение местной болезненности и напряжения мышц возможно только при совершенно спокойном поведении ребенка.

В первую очередь появляется защитное напряжение мышц (defense musculaire), не исчезающее во время сна. В бодрствующем состоянии ребенка необходимо сначала успокоить, завоевать у него полное доверие.

Ребенка укладывают на спину, со слегка согнутыми нижними конечностями и предлагают ему глубоко дышать с удлиненным выдохом через рот. Как дышать — лучше всего показывает сам обследующий врач. Он садится справа, кладет обе руки всей ладонью на заведомо здоровые симметричные участки живота. Руки врача должны быть сухими и теплыми, на пальцах не должно быть острых ногтей и колец. Боязливых или стесняющихся детей рекомендуется исследовать под одеялом, над рубашкой.

Вначале руки врача не должны оказывать никакого давления, свободно следуя за дыхательными движениями брюшных стенок. Надо осторожно проверить податливость стенок сначала наверху, затем ниже, на левой стороне и, наконец, в правой подвздошной области.

Весьма характерен и доказателен симптом отталкивания ребенком руки врача; ребенок бережет чувствительное место в животе и отталкивает руку врача от него.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки в раннем детском возрасте не так четко проявляется, как у взрослых и у детей старшего возраста. Его не следует смешивать с ответным напряжением на слишком сильную для ребенка пальпацию, а также произвольным напряжением (особенно у детей, боящихся щекотки).

Во вторую очередь определяется пальпацией местная болезненность (табл. 16).

При этом необходимо внимательно следить за выражением лица ребенка: не появляется ли гримаса боли, рефлекторное расширение зрачков от боли. Следует учесть, что дети, особенно старшего возраста, из-за боязни перед врачом и операцией стараются диссимулировать боль: часто не только не говорят о ней, но и даже упорно отрицают ее.

Сознательным напряжением мышц живота они препятствуют правильному определению местной болезненностп. В таком случае рекомендуется во время спокойной беседы, держа руки на животе, неожиданно для ребенка внезапно, но осторожно нажать на правую подвздошную область. При наличии острого воспаления ребенку не удается диссимулировать боль.

Весьма относительное значение имеет выявление отдельных болезненных точек (Мак Бурнея, Ланца, Кюммеля, симптомы Ситковского, Мак Феддена, Окснера, Мари — Штернберга, Клейна и др.).

Следует учитывать боль не в отдельных точках, а в областях живота, наблюдая за реакцией ребенка на пальпацию.

Болезненность при быстром отнятии надавливающих пальцев, т. е. симптом Щеткина — Блюмберга (при внезапном расслаблении брюшной стенки), в начале острого аппендицита у детей неясно выражена, особенно в младшем возрасте, что объясняется биологическими свойствами брюшины (М. И. Кокочашвили).

Осмотр зева и ротовой полости выявляет сухой, обложенный язык в зависимости от тяжести состояния, рвоты, развития перитонита.

Перистальтика в большинстве случаев ослаблена, что выражается запором. Однако у детей раннего возраста часто отмечается жидкий и более частый стул. То же наблюдается при локализации воспаления вблизи прямой кишки в стадии развития воспалительного инфильтрата и абсцесса, т. е. через несколько суток после начала заболевания.

Перкуторный звук над слепой кишкой более высокий вследствие накопления в ней газов. Болезненность при перкуссии свидетельствует о переходе воспалительного процесса на пристеночную брюшину.

При аускультации вначале перистальтических звуков может быть несколько больше обычного, однако вскоре наступает их ослабление вследствие наступившего пареза.

Исследование через прямую кишку проводят последним, поскольку оно неприятно для ребенка (рис. 141, 142).

Последовательно проверяют пузырно-прямокишечное углубление, полость Дугласа н полость таза, сначала слева, затем справа.

При остром аппендиците уже в первые часы выявляется болезненность брюшины справа, позднее — инфильтрат или абсцесс.

Температура тела повышается постепенно. В прямой кишке прп остром аппендиците она выше приблизительно на 0,5°.

Пульс с самого начала заболевания заметно учащен, несмотря на небольшую температуру.

При прободении и ухудшении общего состояния отмечается расхождение между температурой и пульсом («ножницы»).

Другим симптомом острого аппендицита является отставание правой стороны брюшной стенкп при дыхании, ослабление здесь рефлекса брюшной стенки.

Острый аппендицит всегда сопровождается лейкоцитозом. Число лейкоцитов до некоторой степени указывает на интенсивность процесса: 9000—12 000 прп катаральной и язвенной форме, 12 000— 14 000 при эмпиеме отростка или пери-тифлитическом абсцессе, 15 000—20 000 при прободном перитоните (Grob, Martin). Процент полинуклеаров достигает 85—95 (Gross, Martin).

Лейкоцитоз может отсутствовать непосредственно после прободения (в результате токсического воздействия), а также при разлитом перитоните с токсикозом. В таких случаях обнаруживаются сдвиг влево и токсические изменения клеток. Кроме того, количество лейкоцитов не повышается при рубцово измененном отростке и при одновременной вирусной инфекции (Grob). Исследование мочи весьма важно для исключения инфекции мочевых путей. Однако при расположении очага воспаления в непосредственной близости от пузыря или от мочеточника в моче несколько увеличено число лейкоцитов и эритроцитов.

Присутствие ацетона и кетоновых тел в моче бывает довольно часто, особенно после повторной рвоты.

Рентгенологическое обследование весьма ценно при дифференцировании острого аппендицита и пневмонии.

Наличие свободного газа в брюшной полости говорит о наступившей перфорации.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола: Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки [1,2].

Код протокола:

Код по МКБ 10:
K35 Острый аппендицит
K35.9 Острый аппендицит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИМВП – инфекция мочевыводящих путей
КТ – компьютерная томография
МВС – мочевыделительная система
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ССС – сердечно-сосудистая система
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭФГДС – эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
½ – одна вторая часть
¼ – одна четвертая часть

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов:дети.

Пользователи протокола:врачи общей практики, педиатры,врачи и фельдшеры бригады скорой медицинской помощи, хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
· клиника острого аппендицита зависит от возраста, расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, от формы воспаления червеобразного отростка и наличия осложнений;
· боль возникает внезапно, в начале заболевания боль вэпигастральной областис последующей локализациейв правой подвздошной области, чаще носит постоянный,ноющий характер;
· тошнота в первые часы заболевания;
· рвота – чаще однократная илидвухкратная в первые часы заболевания;
· сухость во рту, обложенность языка;
· температурная реакция обычно бывает 37,5-38°С;
· тахикардия;
· вынужденное положение тела, чаще на правом боку с приведенными к животу ногами.

Физикальное обследование:
· при пальпации в правой подвздошной области отмечается локальная болезненность (симптом Филатова) ипассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (defansemusculaire);
· симптом Кохера — боль в эпимезогастрии, которая в последующем перемещается в правую подвздошную область;
· симптом Ситковского — усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку;
· симптом Ровзинга — усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой
· симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу;
· симптом Щеткина — Блюмберга – появление боли при резком отнятии руки в правой подвздошной области;
· симптом несоответствия температуры и пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота пульса растет на 10 ударов, при аппендиците – частота пульса значительно превышает повышение температуры);
· пальцевое прямокишечное исследование следует проводить всем детям с подозрением на аппендицит для определения признаков воспаления патологических образований малого таза, отмечается болезненность стенки прямой кишки справа.
· при ретроцекальном расположении червеобразного отростка –отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре-Розанова). С переходом воспаления на мочеточник или лоханку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче;
· при тазовом расположении характерно отсутствиенапряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации определяется над лоном;
· при ретроперитонеальномрасположении боли появляются в правой поясничной области, могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника вызываютдизурические явления. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный по всем отделам, симптом Щеткина– Блюмбергаотрицательный. Положительным является симптом Кохера. При пальпации в правой поясничной области выражена болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого;
· при подпеченочной форме аппендицита наблюдаютсямногократная рвота, легкаяиктеричностькожи, боли в правом подреберье, локальная болезненность и напряжение мышц, нижние отделы живота мягкие, безболезненны, положительныйсимптом Ортнера.

Особенности острого аппендицита у детей до 3 лет.
· боль постоянная ноющего характерав эпигастральной области или около пупка, затем распространяется по всем отделам живота и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области;
· язык слегка обложен белым налетом;
· чаще отмечается задержка стула, реже многократный жидкий стул;
· ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды,
· температура тела повышается до 38 – 39°С;
· возникает многократная рвота;
· осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с негативизмом. Ребенок беспокоен, сопротивляется осмотру;
· пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками;
· отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие;
· постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка;
· при беспокойстве ребенка целесообразен осмотр в состоянии медикаментозного сна;
· ректальное пальцевое исследование, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

Читайте также:  Грыжа после аппендицита стал

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· ректальное исследование
· термометрия;
· ОАК;
· ОАМ;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· гистологическое исследование биологического материала [1,2,4].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· определение глюкозы крови;
· определение диастазы крови;
· УЗИ органов брюшной полости – с целью исключения патологии органов брюшной полости[5,6];
· УЗИ органов малого таза – с целью исключения патологии органов малого таза;
· УЗИ органов забрюшинного пространства;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки– с целью дифференцировки с бронхопневмонией;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости у детей – с деструктивным аппендицитом;
· диагностическая лапароскопия – с целью установления основного диагноза. Применяется в неясных случаях, когда поставить или исключить диагноз острого аппендицита не удается [1,8,9];
· ЭФГДС– с целью дифференцировки с гастритом, гастродуоденитом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;
· ЭКГ – для выявления патологии со стороны ССС (по показаниям);
· МРТ/КТ органов брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита[7];
· гистологическое исследование биологического материала –определяет деструктивные изменения червеобразного отростка.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование;
· термометрия.

Инструментальные исследования – нет.

Показания для консультации специалистов в зависимости от сопутствующей патологии:
· консультация педиатра для исключения сопутствующей соматической патологии;
· консультация гастроэнтеролога для исключения патологии ЖКТ;
· консультация уролога для исключения патологии МВС;
· консультация нефролога для исключения патологии почек, мочевого пузыря;
· консультация кардиолога для исключения патологии ССС;
· консультация гематолога для исключения патологии кроветворной системы и сосудов;
· консультация гинеколога для исключения патологии малого таза;
· консультация инфекциониста для исключения инфекционных заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита [1,2,3]

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российская Ассоциация детских хирургов

Острый аппендицит у детей (Москва, 2013)

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства. Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.
Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.
Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки.

При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.
Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.
Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.
Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.
Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6 – 7 лет и не являются постоянными (55 – 58%). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.
Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.
При длительном отсутствии стула (более 24 часов) показано выполнения очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.
В ряде случаев, при трудностях в диагностике, полезным является проведение ректального пальцевого исследования, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинств случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это обязательным является проведения ряда диагностических исследований.

Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерный для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15 – 10 х 109/мл) со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ.

На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом клиническую картину. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.

Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болей в животе.
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.

Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

• невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.

Предоперационная подготовка и обезболивание.
Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38ºС) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.
Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов и ИВЛ.
Перед оперативным вмешательством, в составе премедикации, или что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводится антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины I – II поколения: цефазолин 20 – 30 мг/кг, цефуроксим 20 – 30 мг/кг; полусинтетические пенициллины: ко-амоксиклав 25 мг/кг.

Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.

Традиционная аппендэктомия
Выполняется разрез в правой подвздошной области по МакБурнею-Волковичу-Дьяконову. Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2-0 – 3-0, брыжейку перевязывают и отсекают. Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3-0 – 4-0. На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.
В тех случаях, когда червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают.
Операционную рану послойно ушивают наглухо.

Лапароскопическая аппендэктомия
Для проведения лапароскопической аппендэктомии необходимо соблюдение ряда условий.
— Наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;
— Наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;
— Наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума.
Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.
Для проведения вмешательства используют трехмиллиметровые инструменты у детей до трех-четырех лет и пяти- и десятимиллиметровые у детей старшего возраста.
Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и надо лоном. После введения троакаров и наложения пневмоперитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривается полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.
При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.
При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, забрюшинном) выполняют ретроантероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.
Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.
На расстоянии 5 – 6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости и троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.

  1. Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов
    1. 1. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М.: Медицина, 1980. 2. Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста. – М.: Медицина, 1974. 3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. – Руководство для врачей. – Санкт-Петербург, 1997. – 323 с. 4. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирурги детей: Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред Ю. Ф. Исакова, Ю. М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989. – 592 с. 6. Практическое руководство по использованию Контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. 20 с. 7. Дронов А. Ф, Поддубный И. В., Котлобовский В.И. Эндосокпическая хирургия у детей/ под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, – 440 с. 8. Острый аппендицит/ В кн. Детская хирургия: национальное руководство /под. Ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 690 с. 1. Al-Ajerami Y. Sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Surgical techniques of appendectomy for acute appendicitis. J Chir 2009 Oct; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoscopic appendectomy. Minerva Chir. 2007 Dec; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoscopic exploration in pediatric surgery emergencies. J Med Life. 2010 Jan-Mar; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimizing the role of imaging in appendicitis. Pediatr Radiol. 2009 Apr; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Acute appendicitis in very young children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Short term and long term results after open vs. laparoscopic appendectomy in childhood and adolescence: a subgroup analysis. BMC Pediatr. 2013 Oct 1; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg. 2010 Nov; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Appendicitis in childhood: correlation of clinical data with histopathological findings. Klin Padiatr. 2010 Dec; 222 (7): 449 – 54. 10.Quigley AJ, Stafrace S.Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging. 2013 Aug 31. 22 11.Sinha S, Salter MC. Atypical acute appendicitis. Emerg Med J. 2009 Dec; 26 (12): 856. 12.Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. The impact of early sonographic evaluation on hospital admissions of children with suspected acute appendicitis. Pediatr Surg Int. 2011. Sep; 27 (9): 981 – 4.

РАЗРАБОТЧИКИ ИЗДАНИЯ

Главный редактор РОЗИНОВ Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич д. м. н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова
ДРОНОВ Анатолий Фёдорович д. м. н, профессор кафедры детской хирургии

РНИМУ им Н.И. Пирогова

СМИРНОВ Алексей Николаевич д. м. н, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова ГОЛОВАНЕВ Максим Алексеевич к. м. н., ассистент кафедры детской хирургии

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:
· Электронные базы данных (MEDLINE, PUBMED);
· Консолидированный клинический опыт ведущих педиатрических клиник Москвы;
· Тематические монографии, опубликованные в период 1952 – 2012.

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:
· консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров и метаанализов. Систематический обзор – системный поиск данных из всех опубликованных клинических испытаний с критической оценкой их качества и обобщения результатов методом метаанализа.
Уровень В Умеренная достоверность Основана на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
Уровень С Ограниченная достоверность Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Уровень D Неопределенная достоверность Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice PointsGPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:
· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);
· внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:
· в форме дискуссий, проведенных на круглом столе «Острый аппендицит у детей» в рамках Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2012);
· Российский симпозиум детских хирургов «Перитониты у детей» (Астрахань, 2013);
· предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте РАДХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;
· Текст клинических рекомендаций опубликован в научно-практическом журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии»

Рабочая группа:
Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание
Рекомендации включают детальное описание последовательных действий хирурга в определенных клинических ситуациях. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах.

Гарантии
Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

Обновление
По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000 – 2013 годах.

Самодостаточность
Формат клинических рекомендаций включает определение болезни, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления, диагностику, различные виды лечения. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория
Клинические рекомендации предназначены детским хирургам, хирургам общего профиля, оказывающим медицинскую помощь детям, учащимся высшей школы и последипломного образования.

источник

Острый аппендицит у детей, в виду анатомо-физиологических осо­бенностей, имеет склонность развития различных осложнений в более короткие сроки. Своевременная диагностика аппендицита и ранняя опе­рация будут способствовать уменьшению осложнений, улучшению непосредственных и отдаленных исходов этой тяжелой патологии, так как в настоящее время они не удовлетворяют врачей – организаторов здравоохранения врачей общей практики, детских и общих хирур­гов, педиатров, гастроэнтерологов.

Осложненный острый аппендицит нередко имеет двухфазное течение, особенно в случаях гангрены отростка с перфорацией. В начале заболе­вания при воспалении тканей аппендикса больные отмечают постоянную, усиливающую боль в средней части живота и в правой подвздошной об­ласти. С течением времени могут наступить некротические изменения, в результате гибели нервных окончаний в деструктивном червеобразном от­ростке, болевые ощущения ослабевают или временно вообще не отмечают­ся. Этот «безболевой» период (фаза) течения острого аппендицита является очень опасным, так как ослабляется бдительность врача . Однако, в связи с продолжением заболевания воспалительный процес с деструк­тивно измененного червеобразного отростка переходит на окружающие ткани (брюшину, брыжейку, другие органы), и больной вновь начинает отмечать наличие усиливающихся белей в брюшной полости (вторая фаза). С развитием перитонита и пареза кишечника они принимают характер прис­тупообразных, напоминая кишечную непроходимость. Следует отметить, что в период стихания болей, в межприступный период, все же остаются ос­новные симптомы острого аппендицита: болезненность при пальпации правой подвздошной области, слабое мышечное напряжение передней брюшной стен­ки, интоксикация, тошнота, частый пульс, возрастающий гиперлейкоцитоз.

При осложненных формах острого аппендицита у детей неотъемлемой час­тью лечебных мероприятий является интенсивная предоперационная инфузионная терапия в течение 2-6 часов под контролем оперирующего хирурга и врача-анестезиолога, с учетом основных патологических нарушений. Подроб­но тактика рассматривается в дальнейшем при разборе конкретных осложне­ний .

Аппендикулярный инфильтрат — это воспалительное образование около деструктивно измененного червеобразного отростка, включающее прилежащие участки большого сальника, петли кишечника, другие близко расположенные органы брюшной полости ( у девочек — придатки матки). Выявляется он обычно на 2 — 5 сутки заболевания. На фоне клинической картины острого аппендицита при пальпации определяется малоболезненное образование в пра­вой воловине живота, чаще всего в подвздошной области. А вообще у детей аппендикулярный инфильтрат располагается соответственно локализации чер­веобразного отростка, его длине, условий возрастных особенностей созре­вания и развития брюшной волости и ее органов (брюшина, сальник, бры­жейка, лимфатический и нервный аппарат, слепая кишка). Температура тела бывает преимущественно субфебрильной. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево (нейтрофилез), умеренная СОЭ. Воз­можны патологические изменения в анализе мочи, так как воспалительный аппендикулярный инфильтрат может непосредственно предлежать к верхним мочевым путям, а воспаление — переходить на дно и стенки мочевого пу­зыря, мочеточника и даже лоханки правой почки. В этот период целесооб­разно провести пальцевое ректальное и бимануальное ректо-абдоминальное исследования, позволяющие обнаружить нижний край болезненного инфиль­трата в волости малого таза, а верхний — в правой подвздошной области; чаще всего оно подвижное и смещаемое в среднюю часть живота.

По фазам течения аппендикулярный инфильтрат подразделяется : на рыхлый (ранний или «горячий», 1-я стадия; срок его формирования — от 2 до 7 суток) и плотный (поздний или «холодный», 2-я стадия; срок фор­мирования — от 8 до 10 суток).

Для рыхлого аппендикулярного инфильтрата характерны следующие симп­томы: высокая температура тела, интоксикация, значительные боли в живо­те, при пальпации органов брюшной полости выявляется болезненное «тестоватое» образование без четких контуров, имеется ограниченное напряже­ние мышц, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Читайте также:  Грыжа после аппендицита диагностика

Для плотного инфильтрата характерными признаками являются: нормаль­ная или субфебрильная температура, «затихающие» боли, при пальпации вы­является слабо болезненное или совсем безболезненное образование с чет­кими контурами; мышечного напряжения нет, бывает сдвиг формулы влево и

Аппендикулярный абсцесс представляет собой нагноение инфильтрата и располагается чаще всего в правой подвздошной области, реже в малом та­зу или в правом подреберье (дети дошкольного возраста).

С.Я.Долецкий подразделял аппендикулярный абсцесс на 3 стадии:

I стадия — рыхлое отграничение воспалительными тканями уплотнение сналичием нежных фибринозных наложений;

П стадия — выраженная капсула вокруг абсцесса с эластическими стенка­ми, возможно их спадение после вскрытия гнойника и «оттор­жение» отростка;

Ш стадия — наличие капсулы с гнойными стенками, которые не спадаются после дренирования абсцесса.

Однако, такое представление о стадиях может сложиться лишь во время операции и не является достоверным при первичном осмотре, когда было бы целесообразным их включить в диагноз. Следует отметить, что лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате во многом отличается у детей и у взрослых, что необходимо знать хирургам общего профиля. Так, у детей тактика является преимущественно активной (аппендэктомия, абсцес­сэктомия, дренирование) в течение первой недели заболевания. В целом же лечение аппендикулярного инфильтрата может быть оперативным или консервативным, в зависимости от его характера и фазы течения данного осложнения.

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

1) в «начальном периоде» развития инфильтрата, что соответствует
первой неделе заболевания с вялым течением патологического процесса;
операция у таких больных выполняется под эндотрахеальным наркозом, и
хирургу обычно удается выделить отросток из рыхлых сращений, удалить
его, при этом дренирование брюшной полости не обязательно, а

2) микроир­ригация очага антибиотиками целесообразна;

3) при нагноившемся инфильтрате (I — П стадия по С.Я.Долецкому) по­-
казано вскрытие абсцесса с удалением отростка, в Ш стадии — вскрытие
абсцесса и дренирование его, а удаление отростка производят только в
случаях непосредственного его «предлежания» в рану или через 1-3 ме­-
сяца после рассасывания инфильтрата в плановом порядке с диагнозом
«хронический резидуальный аппендицит».

Консервативное лечение можно проводить у детей старшего возраста при удовлетворительном общем состоянии и четко отграниченном безболез­ненном плотном инфильтрате (поздний, «холодный», 2-я стадия). Оно вклю­чает: строгий постельный режим в стационаре, антибактериальную терапию; для ускорения рассасывания инфильтрата местно применяется тепло в виде грелок, с этой же целью необходимо пользоваться физиотерапевтическими ме­тодами (УВЧ, СВТ, амплипульс, парафиновые и азокеритовые аппликации), а также теплыми микроклизмами. Под влиянием указанной терапии рассасыва­ние аппендикулярного инфильтрата происходит через 2-3 недели. После рассасывания инфильтрата через 1-3 месяца с диагнозом «хронический резидуальный аппендицит» рекомендуется больному провести плановую ап-пендэктомию, не дожидаясь нового приступа острого аппендицита.

Следующим тяжелым осложнением острого аппендицита является пери­тонит. Это самое тяжелое и опасное для жизни осложнение острого аппен­дицита, встречающееся в младшем возрасте. Смертность при нем достигает 20% в случаях поздней диагностики.

В понятие перитонита входит воспалительный процесс брюшины и ор­ганов брюшной полости. Для него не является обязательным наличие выпо­та или гноя в брюшной полости, хотя многие врачи и даже хирурги с этим связывают данную патологию. Выпот или гной является бесспорным фактом, но в начале заболевания он может отсутствовать.В последние годы широко обсуждается вопрос этиологии и значения бактериологической идентификации перитонита, выявление анаэробной микро-флоры и установление ее роли. Так, по недавним данным клиники детской хирургии г. Смоленска (проф.И.Н.Ломаченко), при бактери­ологическом исследовании перитонеалъного экссудата микрофлора выделялась у 91,7% больных: в 45,5% случаев — один возбудитель, в 54,5% — ассоци­ации микроорганизмов. Чаще всего выделялись неспорообразующие анаэробы (31,4%), кишечная палочка (21,6%), энтерококки (9,8%), синегнойная па­лочка (11,8%). Особенно тяжелое течение аппендикулярного перитонита соп­ровождалось в 25% случаев не только бактериемией, но и септикопиемией.

Основными факторами патогенеза являются: I) патогенность микроор­ганизмов; 2) интоксикация; 3) гиповолемия с гемодинамическими нарушени­ями:, 4) значительные обменные и метаболические изменения в организме.

Среди многочисленных классификаций перитонита наибольшее применение имеет подразделение по степени распространенности воспалительного про­цесса в брюшной полости и при этом выявляются следующие формы:

1) местный перитонит, который может быть отграниченным(рассмотренные
выше инфильтрат и абсцесс) или неотграниченным, но процесс локализуется
в одной анатомической области, что отмечается в начале этого осложнения;

2) распространённый (общий) перитонит, который бывает диффузным
(с поражением двух и более областей брюшной полости) или разлитым
(воспаление всей брюшины — висцеральной и париетальной).

С клинической точки зрения фазы развития перитонита характеризуются следующими признаками, примерным временем и изменениями:

1) реактивная (24 часа) — при ней выражены местные проявления;

2) токсическая (24 — 72 часа) — преобладают явления интоксикации;

3) терминальная (свыше 72 часов) — имеются признаки тяжелой интокси­кации и эксикоза, сопровождающиеся клинической картиной септического шока

Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита: чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины, интенсивнее на­растают интоксикация и обменные нарушения. Это способствует преоблада­нию у детей распространенных форм перитонита.

Врач общей практики должен знать, что первые объективные признаки заметного ухудшения состояния в виде рвоты и появления боли в животе зачастую расцениваются как начало острого аппендицита. При этом забывается, что острый аппендицит часто начинает­ся подостро или «скрытно», а приведенные симптом являются проявлением уже развивающегося или разлитого перитонита. Лишь тщательное изучение анамнеза помогает установлению подлинных сроков начала грозного заболевания или уже его наличие. Внешний вид ребенка и сумма микросимптомов в ранней диагностике перитонита имеют важнейшее значение. Поведение ребенка редко остается неиз­менным. Чаще всего он становится беспокойным, раздражительным, либо вялым и равнодушным. При его осмотре отмечается некоторая бледность или сероватость кожных покровов. Объяснить это можно в основном нарушением периферической микроциркуляции и гемодинамики. Следует придавать определенное диаг­ностическое значение признаку неосознанной жажды, когда ребенок на вопрос «Хочется ли тебе пить?» дает отрицательный ответ, но сам облизывает вы­сохшие губы. Повторная рвота при начинающемся аппендикулярном перито­ните считается его важным признаком.

Расхождение между частотой пульса и температурой тела отличает острый аппендицит от начала перитонита: при частом пульсе возрастает температура тела («расходящиеся кривые линии»). При любом необъяснимом ухудшении общего состояния ребенка вместо традиционных сроков измере­ния температуры назначают ее измерение немедленно и через каждые 1-2 часа. Пульс иногда бывает аритмичным, слабого наполнения и напряжения» а тоны сердца — глухие; при тяжелой интоксикации выслушивается систо­лический шум на верхушке сердца.

Дети с распространенными формами перитонита обычно находятся в вынужденном положении; лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями. Разгибание последних в коленном и тазо­бедренном суставах, а также изменения наложения в постели, — вызывают сильные страдания больных из-за болей в животе. Язык бывает сухим, об­ложенным белым или коричневым налетом. При наружном осмотре выявляет­ся вздутие живота, некоторая постозность брюшной стенки, выраженный под­кожный ее сосудистый рисунок. В акте дыхания живот участия не принимает. Дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительная экскур­сия диафрагмы вызывает резкую боль в животе.

Пальпация живота должна проводиться в два этапа:

1) поверхностная — с целью выявления наличия, степени выраженности
и распространенности симптома рефлекторного напряжения мышц, однако
даже отсутствие последнего не противоречит диагнозу перитонита, по сколь­
ку напряжение может истощаться и даже временно исчезать, в то время

как воспаление в брюшной полости прогрессирует;

2) глубокая пальпация, особенно бимануальная, позволяет объективнее

оценить состояние живота и органов брюшной полости, выявить степень выра­женности напряжения мышц передней брюшной стенки соответственно основ­ному очагу и источнику перитонита. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает по­ложительным во всех отделах живота. При ректальном пальцевом исследова­нии можно обнаружить нависание в области передней стенки прямой кишки и выраженную болезненность, особенно при попытке ректо-абдоминального осмотра. Лабораторные исследования являются обязательными и характерны­ми для воспалительного процесса брюшины. Реактивность организма можно оценивать по показателям лейкоцитоза, которые обычно значительно колеб­лются и бывают высокими. В нашей практике придается большое значение лейкоцитарному индексу интоксикации Кальф-Калифа, отражающему степень токсикоза, и мы рекомендуем его исследование.

У всех детей с перитонитом следует проводить биохимический анализ крови, так как с первых часов появляется метаболические нарушения (аци­доз, позднее — алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия). Гематокрит в тя­желых случаях увеличивается до 50-60%. В связи с интоксикацией организма и развитием «токсической почки» в моче появляется белок, эритроциты, лей­коциты. Поэтому анализ, оценка и учет мочи считается необходимым.

При рентгенологическом исследовании иногда выявляются : функциональ­ный поясничный сколиоз, смещение слепой кишки, уровни жидкости и газа (чаши Клойбера) за счет пареза кишечника, а при перфорации червеобраз­ного отростка можно обнаружить свободный газ в брюшной полости; также утолщение латеральной стенки брюшной полости справа, исчезновение кон­туров в правой поясничной -подвздошной мышцы, а иногда — свободная жидкость в брюшной полости в виде затемнений. Большое значение рентгенологичес­кого исследования состоит в том, что оно одновременно позволяет исклю­чить или подтвердить воспалительные заболевания легких и плевры, кото­рые не всегда могут бить выявлены с помощью аускультации и перкуссии.

Дети в период отграничения воспаления брюшины находятся в состоянии

средней тяжести, боль в животе становится меньше, чем в начале заболевания,

но сохраняются явления интоксикации. При осмотре — живот немного вздут в акте дыхания отстает правая его половина.. Пальпаторно- в пер­вые дни болезни выявляется умеренное напряжение мышц в правой половине стенки, прощупывается плотное, болезненное трудно смещаемое образова­ние без четких границ. Его размеры различные. Частично мы уже описыва­ли эту клиническую картину при рассмотрении аппендикулярного инфильтрата и абсцесса. У таких больных умеренно выявляется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном пальцевом исследовании (проведение его обязательное) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки и прощупать инфильтрат. В случаях вариантного или атипичного расположе­ния червеобразного отростка инфильтрат соответствует месту его положе­ния (малый таз, правое подреберье, околопупочная область).

Абсцедирование инфильтрата сопровождается высокой температурой те­ла гектического характера, усилением болей в животе, возникновением рвоты, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При осмотре живота в этой стадии заболевания определяется его вздутие и асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда отмечается гиперемия кожи. Паль­паторно выявляется резкая болезненность в области инфильтрата и раз­мягчение его. Бывает выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко разви­вается кишечная непроходимость. В крови вновь нарастает количество лейкоцитов и выявляется непрофильный сдвиг влево, нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелим осложнением ап­пендикулярного абсцесса является его самостоятельное вскрытие в брюш­ную жалость и развитие разлитого перитонита. Клиническая картина аппендикулярного перитонита у детей до 3-х лет имеет свои особенности. Хотя и парадоксально звучит утверждение о том, что для перитонита у маленьких детей «типично атипичное течение «, однако это действительно так. Для них, прежде всего, характерным являет­ся преобладание общей симптоматики над местной. В то же время почти все острые воспалительные заболевания (ОРЗ, ОРВИ, пневмония, отит,энтероколит) клинически характеризуются;. выраженным абдоминальным боле­вым синдромом, очень напоминающим его при воспалении брюшины. По дан­ным профессора И.Н.Ломаченко(1975) , у детей до 3-х лет с аппендикулярным перитонитом в 86,6% боль в животе носила волнообразный характер, а наибольшая болезненность локализовалась в области пупка (94,5%). Характерным у них была многократная рвота (94,5%), ранее появление жидкого стула (67,5%), нередко со слизью (42,5%), одышка (92%). У 34% больных имелись катаральные явления. Следовательно, особую ценность приобретают анамнез и объективнее исследования. При этом обычно удается установить начало заболевания с боли в животе или беспокойства при перемене поло­жения тела, случайном дотрагивании до живота, болезненности при дви­жении. В случаях сочетания с интеркурентными заболеваниями основная роль принадлежит объективному исследованию, которое во всех случаях яв­ляется решающим. Осмотр живота у детей до 3-х лет затруднен. Они плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляется. Врач, осматривающий ребенка младшего возраста, должен найти с ним контакт или отвлечь его внимание. Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание жи­вота в акте дыхания, его вздутие. Пальпацию следует проводить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Самым ценным и постоянным симптомом является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Од­нако у детей младшей возрастной группы его определить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства во время осмотра. При внимательном и повторном осмотре живота можно отметить, что беспокойство ребенка значи­тельно усиливается в ответ на пальпацию в правой подвздошной области. Ребенок при этом отталкивает руку врача, подтягивает правую ногу, соп­ротивляется осмотру. В случаях определения симптома Щеткина-Блюмберга больной вздрагивает и начинает особенно громко плакать. Ошибочным явля­ется настойчивый поиск у детей с распространенным перитонитом равномер­ного мышечного напряжения во всех отделах живота. Чаще всего регидность мышц отмечается только в правом нижнем отделе брюшной полости. Наши данные свидетельствуют о том, что для установления диагноза диффузного или разлитого аппенникулярного перитонита достаточно обнаружения болезненности и напряжения мышц и разлитых перитониальных симптомов со стороны живота. Несоблюде­ние этого правила приводит к недооценке тяжести состояния больного, осо­бенно если учесть, что в раннем возрасте нарушения общего состояния в период субкомпенсации могут не соответствовать тяжелым изменениям в брюшной полости. Поэтому, в этот период крайне важно обратить внимание на симптом расхождения пуль­са и температуры, а также — на пальцевое ректальное исследование. При этом можно обнаружить инфильтрат, резкую болезненность, нависание или отек передней стенки прямой кишки. В ряде случаев для осмотра таких больных детские хирурги с диагностической целью используют медикаментозный сон после введения возрастных доз реланиума, седуксена или осмотр под наркозом. При этом сохранение мышечного напряжения жи­вота будет свидетельствовать о перитоните, а инфильтрат может определять­ся более четко.

Лабораторные исследования у детей младшего возраста для диагности­ки перитонита являются необходимыми, но имеют лишь вспомогательное зна­чение. В анализах крови чаще всего отмечается лейкоцитоз, в некоторых случаях — лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево. У детей до З-х лет большее значение, чем в старшем возрасте, приобретает рентгенологичес­кое исследование брюшной и грудной полостей, когда можно исключить пнев­монию и обнаружить характерные для перитонита абдоминальные рентгеноло­гические признаки (метеоризм, чаши Клойбера, газ или жидкость в животе)

При выявлении острого перитонита у детей должно предусматриваться единообразие в ведении этих тяжелых больных и соблюдение принципов пре­емственности на различных этапах лечения. Абсолютно необходимым явля­ется осмотр ребенка с болями в животе детским хирургом в любых услови­ях. В случаях выявления «на дому» больного с острым перитонитом он транспортируется в хирургический стационар районной(городской) больницы (в г. Воронеже — в клинику детс­кой хирургии) в сопровождении медицинского работника. Если больной на­ходится на стационарном лечении в непрофильном стационаре, то специ­алист осматривает ребенка на месте и принимает решение о транспортировке в специализированное хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Ребенок с перитонитом в хирургическом стационаре подлежит пред­операционной интенсивной подготовке. Естественно, что перитонит чаще всего является осложнением острого деструктивного аппендицита. Однако у детей он может быть осложнением ряда других острых заболеваний: Кишечной непроходимости (острая инвагинация), дивертикулита Меккеля, деструктивного мезаденита, холецистита, перфоративной язвы 12-перстной кишки, тер минального илеита (болезнь Крона), патологии гениталий у девочек, язвенно-некротического энтероколита, иерсиноиза и др. Перитонит у детей также бывает первичным в форме самостоятельного заболевания, что наб­людается преимущественно у девочек. Поэтому в хирургическом стационаре в процессе инфузионной и интенсивной терапий проводятся дифференциальная диагностика перитонита, необходимые консультации и дообследования для белее эффективного решения тактических и технико-хирургических и анестези ологических вопросов. Наиболее часто дифференциальную диагностику аппен­дикулярного перитонита приходится проводить с такими же осложнениями вос- палений дивертикулов Меккеля и острого гнойного неспецифического мезаденита, о чем считаем целесообразным сообщить.

Следует отметить, что дифференциальная диагностика острого аппен­дицита и дивертикулита чрезвычайно сложна, тем более в условиях перито­нита. Однако практического значения эта ошибка не имеет, так как приме­няемый при остром аппендиците доступ удобен и для удаления дивертикула. Опасными являются другие ошибки, когда при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке у больных с » острым животом» не ди­агностируется воспаление дивертикула,

Острый неспецифический мезаденит — довольно частое заболевание де­тей школьного и предшкольного возраста. Он может быть как самостоятельная патология и осложнением острого аппендицита. Клиническая картина его складывается из ряда общих и местных симптомов. Острый неспецифический мезаденит начинается внезапно с острых болей в животе схваткообразного или реже постоянного характера с локализацией чаще в области пупка или справа от него. Отмечается повышение температуры тела до 37 — 39°С. Мо­жет быть тошнота, рвота. Общее состояние больного среднее или тяжелое. При мезадените без перитонита живот участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выявляется с развитием перитонита. Максимальная болезненность определяется соответ­ственно корню брыжейки кишечника, то есть по линии, идущей от правой под­вздошной области до уровня 2-го поясничного позвонка и в сторону левого подреберья (симптом Штернберга), а также болезненность в точке Макфедена, которая соответствует наружному краю прямой мышцы живота справа. на уровне пупка или на 1-2 см ниже его. Нередко определяется симптом Клей­на — смещение болей в околопупочную область при повороте больного на левый бок. Для брыжеечного лимфаденита характерна резкая болезненность медиальнее слепой кишки при отсутствии болезненности петель толстой киш­ки. В ряде случаев поставить диагноз мезаденита помогает пальпаторное определение увеличенных лимфатических узлов брыжейки кишечника, иногда в виде конгломератов, но это возможно при «мягком животе «. В крови бы­вает лейкоцитоз и нейтрофилез.

Следует напомнить ,что хирурги центральных районных и городских больниц имеют возможность пригласить к больному ребенку с перитонитом детского хирурга из области по санавиации, или кафедры детской хирургии медицинской академии (Межобластного центра детской хирургии), проконсультироваться с главным детским хирургом областного Комитета по здравоохранению по телефону. Де­журные хирурги специализированного областного стационара в любое время суток могут для консультации больного вызвать доцента или профессора кафедры. Время для инфузионной интенсивной предоперационной терапии, необходимых дообследований и организационных мероприятий ограничено 3-4 часами. Любые мероприятия при перитоните на данном этапе лечения являют­ся составной частью предоперационной подготовки и предусматривают сле­дующее:

1) опорожнение желудка с помощью зонда, что предупреждает рвоту,
регургитацию, аспирацию, осложнения со стороны дыхательных путей;

2) катетеризацию мочевого пузыря с оставлением его свободного опо-
рожнения;

3) катетеризацию подключичной или периферической вены, иногда вено-
секцию последней для проведения надежной инфузионной терапии;

4) регидратацию, коррекцию водно-электролитных нарушений, восполнение
энергозатрат введением 10-20% раствора глюкозы, кристаллоидов (раствор

Рингера), солей калия и натрия, дезинтоксикационную терапию и коррекцию

нарушений гемодинамики посредством возмещения дефицита объема циркули­рующей крови переливанием коллоидных растворов (полиглюкин, плазма) в возрастных расчетных объемах и дозах, улучшения микроциркуляции (введе­ние реополиглюкина);

5) десенсебилизируюшую терапию (супрастин, пипольфен, димедрол);

6) устранение гипертермии физическим охлаждением, растиранием кожи
спиртом, а при стойкой гипертермии — введение антипиретиков централь­
ного действия (анальгин).

Хирургическая тактика при остром деструктивном аппендиците, ослож­ненном отграниченным перитонитом в формах аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, уже подробно описана при рассмотрении этих осложнений в начале этого учебного пособия, и ее повторять нет необходимости, следует лишь строго ею ру­ководствоваться. Другие же формы аппендикулярного перитонита нуждаются в более подробном освещении, так как при них основное оперативное вмеша­тельство называется уже лапаротомия с аппендэктомией индивидуально избиральным хирургическим доступом и проведением ряда других, часто сложных мероприятий в процессе и после операции для обеспечения выздоровления («спасения») больных. От характера совместной хирургической и анестезиолого-реаниматологической деятельности всегда зависит исход заболевания и судьба больных детей с аппендикулярным перитонитом, особенно при распространенных формах патологии.

После вышеописанной интенсивной подготовки выполняется основной

этап лечения — операция. Она проводится обязательно под интубационным наркозом с продолжением инфузионной терапии и хорошей релаксацией ки­шечника для обеспечения безукоризненной возможности устранения очага инфекции (удаление деструктивно измененного червеобразного отростка, тщательная санация и дренирование брюшной полости, проведение необхо­димых по показаниям мероприятий типа интубации кишечника, микроиррига­ции, новокаиновой аналгезии брыжейки и т.п.).

При местном перитоните бывает достаточным аппендикулярный разрез в правой подвздошной области но способу Волковича-Дьяконова или парарек-
тальный разрез Ленандера справа. Распространенные формы перитонита тре­
буют проведения срединной лапаротомии и постановки дренажей в подвздошных областях, где оставляется также микроирригатор для введения антибиоти­ков в раннем послеоперационном периоде. В конце операции в брыжейку ки­шечника вводится раствор новокаина с натриевой солью пенициллина. В слу­чаях разлитого перитонита рекомендуется катетеризация перидурального пространства, чтобы в послеоперационном периоде в него вводить пролангированно раствор анестетика (новокаин, тримекамн, лидокаин -по методи­ке (И.Н.Ломаченко 1975). Интенсивную инфузионную терапию и парентеральное питание в раннем послеоперационном пе­риоде следует проводить в соответствующих палатах реанимационного отделения, и они комбинируются с назначением на живот физиотерапевтических
процедур (УВЧ, СВТ, ДМВ 20-1, ионофорез, магнитолазерное облучение и
т.д.) с целью быстрейшего восстановления деятельности кишечника, устра­
нения его пареза и атонии. Обязательным является проведение комплексной
антибактериальной терапии с первых часов госпитализации, противоспаечной
терапии перед выпиской детей из стационара, а затем — систематическое .дис­
пансерное наблюдение с курсами противоспаечного лечения (в первый год
поквартально, во второй — 2 курса, в третий — один курс). В этот период
целесообразно санаторно-курортное лечение в детских гастроэнтерологи­
ческих санаториях.

Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является гнойный флебит и метастатические абсцессы в органы, чаще в печень или легкие. Флебит начинается в венах аппендикса, переходит на подвздошно-ободочную вену и дальше по верхнее- брыжеечной вене восходящим путем рас­пространяется на портальную вену и ее разветвления в печени, где на этой почве возникают абсцессы печени. Возможен также отрыв инфицирован­ных эмболов и перемещение их по системе воротной вены в печень с образованием в ней гнойников.

Общее состояние больного при флебите всегда тяжелое. Боли возника­ют в правой половине живота, в правом подреберье или в подложечной об­ласти. Лицо больных детей всегда бледное, с желтушной окраской. Диаг­ностика аппендикулярного флебита всегда трудная. Самым ранним и посто­янным признаком флебита являются повторные, потрясающие ознобы с повы­шением температуры тела до 39-40 0 С. При этом чаще всего живот бывает мягким, болезненным, иногда вздутым. Симптомы раздражения брюшины от­сутствуют. Печень увеличена, пальпируется в правом подреберье, болез­ненно чувствительная при перкуссии и пальпации. Быстро нарастает малокро­вие. В правой плевральной полости нередко выявляется выпот, т.е. кон­тактный плеврит. Селезенка также может быть увеличена. В крови опреде­ляется высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Флебит может бить как при поздней диагностике аппендикулярного перито­нита, так и после операций по его поводу. Увеличение размеров печени является характерным в связи с образованием в ней абсцессов. Иногда увеличивается правая половина грудной клетки в нижнем ее отделе или расширяются межреберные промежутки. При абсцессе левой доли печени при­пухлость может быть в подложечной области. Боль при этом обычно бывает не резко выражена ,она носит характер тупой, расширяющей, давящей, усиливаю­щейся при глубоком вдохе. Пальпация и перкуссия в области печени носитпостоянный или ремитирующий характер.

Читайте также:  Гринберг диагностика трудных случаев острого аппендицита

Для диагностики абсцессов печени при остром деструктивном аппенди­ците используются следующие методы:

1) рентгенологический — при нем определяется высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение тени печени, усиление
тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса;

2) ультразвуковое (УЗИ) и рентгенокомпьютерное (РКТ) исследование печени при наличии абсцесса укажет на имеющуюся полость с жидкостью в ней, дадут ее подробную достоверную характеристику;

3) теплография и термография области печени.

Лечение пилефлебита очень трудное. Показана операция лапаротомия и перевязка вены на ее протяжении выше тромбоза с целью воспрепятствования распространению тромбообразования и гнойного метастазирования инфекции в сторону печени, а также проведение комплексной антибактериальной и антикоагулянтной терапии.

При абсцессах печени у детей обычно производят их вскрытие: в случаях локализации гнойника вблизи свободного края или ее нижней поверх­ности выполняется косой разрез в правом подреберье, обеспечивающий хо­роший доступ; при задней локализации гнойника возможен трансдиафрагмальный доступ через грудную полость или внеплевральный доступ по А.В.Мель­никову. Прогноз при данном осложнении всегда сложный. В случаях выздо­ровления требуется длительная реабилитация.

Пожалуй, самым частым и наиболее легким осложнением аппендицита и

его других вышеописанных осложнений является мезаденит — воспаление ме-

зентериальных лимфатических узлов. Это осложнение выявляется преимущест­венно визуально, во время операции по поводу острого детсруктивного ап-пендицита. До операции пальпировать увеличенные лимфоузлы брыжейки кишечника удается редко из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Дру­гие методы исследования, кроме лапаротомии, малоэффективны. Однако наличие данного осложнения мало изменяет хирургическую тактику при аппендиците. Можно рекомендовать после типичной аппендэктомии выполнять биопсию од­ного из увеличенных мезентериальных узлов для патогистологического исс­ледования, а также постановку интрамезентериально микроирригатора для местной лекарственной терапии (антибиотики, димедрол, новокаин), в пер­вые 2-3 дня послеоперационного периода ( методика клиники детской хи­рургии Смоленска).

В заключение следует отметить ,что сельский хирург любого стационара и уровня его квалификации должен помнить об опасности для жизни ребенка большинства гнойных осложнений острого аппендицита при его поздней диагностике. Поэтому, вместе с ранней диагностикой острого аппендицита у детей, в отношении этой патологии следует уделять особое внимание юридическим, нравственно-профессиональным и моральным обязан­ностям врача по отношению к больному ребенку, его родителям и родствен­никам. Необходимо помнить о квалифицированном и своевременном заполне­нии историй болезни, которые являются лечебными, научными и юридичес­кими документами. Все должны быть ознакомлены с приказами Минздрава , в которых предусмотрены меры по предотвращению и снижению у больных детей осложненных форм острого аппендицита, в частности, обязательной госпи­тализации в хирургический стационар всех направленных детей с болями в животе и с подозрением на острый аппендицит для наблюдения до уста­новления диагноза и назначения своевременного лечения. В случаях неяс­ности диагноза при болях в животе, у больных детей в соматических стационарах в течение 1-2 часов им должна быть организована консультация специалистов. Больные с подозрением на аппендицит обследуются и активно наблюдаются с почасовыми записями в истории болезни в течение 6-12 ча­сов, а при сомнении в диагнозе острого аппендицита детей следует опери­ровать. Необходимо не забывать врачам общей практики, особенно молодым врачам, педиатрам и общим хирур­гам об ответственности их за поздний диагноз острого аппендицита больному ребенку на участке и в стационаре, в том числе хирургов при халатном отношении к больным в послеоперационном периоде, когда при их смерти врач несет уголовную ответственность. В случаях же летального исхода при поздней диагностике или ошибочном диагнозе, любой врач, в том числе хирург, несет профессиональную и моральную и уголовную ответственность. Молодым врачам осо­бенно, в моральном плане не следует пренебрегать консультациями и консилиумами в сложных случаях диагностики заболеваний со старшими коллегами по работе ,учиться врачевать безошибочно .

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

(ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИЧИН , ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТКА).

Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения у детей, независимо от их интенсивности, выдвигают перед клиницистами ряд проблем, требующих безотлагательного решения: выявления причин кровотечения и точной локализации его источника, понимания патогенеза этого осложнения, выбор рациональной терапии, уточнения пределов длительности консервативного лечения, определения показаний к радикальному вмешательству, объема и техники последнего. Перечисленные вопросы дают яркое представление о сложности и многоликости проблемы. Поэтому, уровень имеющихся врачебных знаний выше упомянутых вопросов по проблеме кровотечений у детей из пищевода, желудка, кишечника, их ранняя диагностика и правильно избранная лечебная тактика, определяют судьбу каждого ребенка с данной патологией.

Среди патологических состояний, требующих неотложной помощи у детей, значительное место занимают кровотечения из пищеварительного тракта. На коже, слизистых оболочках, в мокроте, рвотных массах, моче и кале в нормальных условиях крови не должно быть. Каждое появление крови за пределами сосудистого русла вызывает тревогу в глазах пациента и его родственников и настораживает медицинский персонал.

Ч а с т о т а. Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения у детей встречается в 10 раз реже, чем у взрослых, но все же они не являются редкостью и по нашим данным различных медицинских учреждений педиатрического профиля составляют 2 % от всех находящихся на лечении.

П р и ч и н ы. Причиной пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений у детей могут быть самые различные заболевания: портальная гипертензия, инвагинация кишечника, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, полипы кишечника, дивертикул Меккеля, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, удвоение кишечника, опухоли, ДВС-синдром и многие другие заболевания.

Если у взрослых причиной кровотечения из желудочно – кишечного тракта в 75-77 % случаев являются заболевания верхних отделов ЖКТ: язвы желудка и 12-перстной кишки или портальная гипертензия, то у детей в 90 % случаев кровотечения возникают из средних и нижних отделов пищеварительной трубки, чаще на почве полипов прямой кишки и инвагинации.

К л а с с и ф и к а ц и я к р о в о т е ч е н и й. Все кровотечения делятся на две группы:

Скрытые. Последние при небольших потерях крови могут определяться только специальными реакциями — Грегерсена.

Явные кровотечения бывают: 1) острыми; 2) хроническими.

В зависимости от того, как они часто возникают у данного человека , все кровотечения еще делятся на :

3.Однократные (явные, скрытые).

4.Многократные (явные, скрытые).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а к р о в о т е ч е н и й. Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения не является универсальной и зависит от многих факторов. Прежде всего, от того, является ли оно скрытым или явным. При скрытых кровотечениях может пройти несколько дней, прежде чем оно станет явным в виде черного стула и тогда появится первая возможность диагностики. При скрытых кровотечениях у детей, может быть подъем температуры, общее недомогание. Самочувствие заметно ухудшается, ребенок отказывается от еды, игр, жалуется на тошноту, появляется бледность кожных покровов.Иногда изо рта появляется характерный запах разложившейся крови. Нередко, кровотечение начинается

фонтаном с примесью крови. Таким образом, появление кровотечения складывается из следующих признаков:

2. Мелена или кровь в стуле.

3. Кровавая рвота, с последующей меленой.

4. Общая симптоматика кровопотери.

5. Патологические изменения в лабораторных анализах.

К Р О В А В А Я Р В О Т А. Симптом кровавой рвоты (гематомезис) может иметь место при: а) изъязвлении слизистой стенки самого желудка при язвенной болезни, эрозиях, ожогах; б) кровавая рвота бывает при заглатывании крови и скопления ее в желудке при носовых, легочных кровотечениях, разрыве варикозных вен пищевода, при обратном попадании крови из 12-персной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, халазия кардии, коротком врожденном пищеводе. По признаку кровавой рвоты мы узнаем о наличии ЖКК.

Видеть кровавую рвоту еще недостаточно, ее необходимо оценить по всем параметрам, что имеет существенное значение для уточнения места кровотечения, а возможно и установления диагноза.

Ц в е т выделяемой крови может быть ярким, темным, черным.

А л а я кровь бывает чаще всего свежей и при обильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Так, эрозии, при варикозном расширении вен пищевода, при их разрыве, с рвотными движениями выбрасывается фонтаном алая кровь, иногда сгустками.

Цвет «кофейной гущи». При не обильном кровотечении, кровь остается некоторое время в просвете желудка и подвергается действию соляной кислоты. Цвет ее становится коричневым. Изменение окраски связано с переходом гемоглобина под воздействием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий коричневую окраску. Такого характера кровь часто бывает при кровоточащей язве желудка.

Цвет «сажи». При долгом нахождении крови в просвете желудка, она приобретает цвет сажи смешанной с водой.

К о л и ч е с т в о крови выделяемой с рвотой может быть различным и это нужно учитывать при постановке диагноза.

У м е р е н н ы екровотечения у детей бывают при язвенной болезни желудка, халазии кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, врожденном коротком пищеводе и др.

Профузные кровотечения. При портальной гипертензии кровотечения бывают обильные и связанные с разрывом истонченных варикозно расширенных вен пищевода, в которых кровь находится под повышенным давлением, иногда в 2-3 раза превышающим норму. Кровь вытекает струей, такая рвота называется «фонтаном», так как рвотные массы выбрасываются на большое расстояние от больного. Она алого цвета и количество ее велико. В литературе имеются сведения, что при первом кровотечении от потери крови погибает четверть больных. Выделившаяся при рвоте кровь быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу.

М Е Л Е Н А (кишечное кровотечение). Выделение крови при акте дефекации или после него и представляет собой кишечное кровотечение. Кровь в стуле — это достоверный признак кишечного кровотечения. Симптомы кишечного кровотечения необходимо характеризовать тоже всесторонне: время появления крови, цвет выделяющейся крови, количество, примеси.

Время появления крови при акте дефекации после возникновения кровотечения зависит от двух причин: силы и скорости кровотечения. В настоящее время известно, что чем сильнее кровотечение, тем быстрее происходит пассаж крови по кишечной трубке и тем быстрее появление ее через анальное отверстие. При медленном кровотечении, кровь более длительное время задерживается в желудочно-кишечном тракте.

Цвет выделяемой крови из кишечника может быть различным — от черного до алого. Все это зависит от высоты источника кровотечения и скорости продвижения крови по кишечной трубке. Чем выше кровотечение, тем больше превращение крови в гематин и меньше остается гемоглобина. Иными словами можно сказать, что чем выше расположен источник кровотечения в желудочно-кишечном тракте, тем темнее будут испражнения.

Темная кровь свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: желудка, 12-перстной кишки. Но, темная кровь может поступать из средних отделов кишечника при медленном ее продвижении, что наблюдается при кровотечении из дивертикула Меккеля.

Темно-вишневая кровь говорит о локализации источника кровотечения в средних отделах кишечника. Это может быть язва дивертикула Меккеля. Темно-вишневая кровь бывает при обильных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ — желудок, 12-перстная кишка, когда изливающаяся в просвет кишечника кровь не успевает подвергнуться разложению. В таких случаях возникает проблема решения вопроса, откуда же исходит кровотечение. Для того чтобы исключить кровотечение из желудка в него вставляют зонд и аспирируют содержимое. Наличие крови в просвете желудка свидетельствует о кровотечении из него. А мало измененный цвет ее будет говорить нам еще о том, что кровотечение массивное, быстрое.

Алая кровь чаще всего наблюдается при кровотечении из нижних отделов кишечника — это сигмовидная или прямая кишка. Выделяющаяся кровь из этих мест просто не успевает измениться из-за короткого пассажа. Причинами кровотечения в этих случаях могут быть полипы кишечника, опухоли, трещины слизистой прямой кишки.

К о л и ч е с т в о крови выделяемой при акте дефекации , является вторым информативным показателем достоверности кишечного кровотечения. Оно может быть разнообразным: от незначительного, что наблюдается при трещинах слизистой прямой кишки и полипах, до обильного кровотечения при язвенной болезни 12-персной кишки, язве дивертикула Меккеля. Но чаще всего кровотечения у детей бывают умеренными.

П Р И М Е С И стула. При кишечном кровотечении необходимо обращать внимание не только на цвет крови и ее количество, но и на наличие примесей: слизи, кала.

При высоких кровотечениях средней тяжести, кал обычно бывает оформленный, черного цвета. Дегтеобразный стул характерен для массивных высоких кровотечений, когда излившаяся кровь изменила свой цвет, но ее количества велики и она приобретает вместе с каловыми массами консистенцию мази с черным цветом, что дало повод названию «дегтеобразный стул» (напоминает деготь, колесную мазь).

Наличие алой крови в конце акте дефекации, без болей, характерно для полипов прямой кишки. Это могут быть прожилки крови, отдельные капли.

При трещинах слизистой прямой кишки кровотечение бывает алого цвета в виде отдельных капель, располагающихся на одном и том же месте калового столба. Дети боятся акта дефекации, задерживают стул и тем усугубляют причину.

При инвагинации, кровотечения бывают незначительными по силе, но очень опасными, так как связаны с нарушением кровообращения в стенке ущемленной кишки. Характерным для этих кровотечений является стул по виду «малинового желе» или «желе красной смородины», т.е. алая кровь со слизью, без наличия кала. В последующем характер крови может измениться

В целом, всех больных детей с возникшими кровотечениями из пищеварительного тракта, встречающихся в лечебных учреждениях и на дому, можно разделить на три группы:

1. Дети с соматическими или инфекционными заболеваниями, когда консервативные мероприятия могут осуществляться в соматическом стационаре. Клиника этих заболеваний достаточно известна педиатрам, а кровотечение удается остановить, не прибегая к хирургическим методам.

2. Больные,которым необходима консультация или наблюдение хирурга, в связи с тем, что консервативные мероприятия не дали успеха. Такие заболевания отнесены к пограничным состояниям.

3. Дети с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися кишечными кровотечениями, госпитализированные или переведенные в хирургический стационар, которые требуют оперативного или другого специального лечения.

Распределение причин кровотечений в зависимости от локализации патологического процесса в пищеварительном тракте позволило выделить наиболее частые причины пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений у детей: полипы прямой кишки, кишечную инвагинацию, язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикул Меккеля , удвоение кишки, портальная гипертензия, мелена новорожденных.

Врач, наблюдающий больного ребенка с кровотечением должен представлять себе, где у ребенка данного возраста чаще всего локализуется источник кровотечения, тогда легче планировать диагностические приемы и избрать рациональный лечебный подход.

Геморрагическая болезнь у новорожденных, или коагулопения 3-4 дня жизни, может возникнуть у совершенно здоровых детей. Это явление обусловлено функциональной незрелостью всех звеньев гомеостаза у новорожденных. Им свойственны: повышенная проницаемость капилляров, замедленность формирования плотного сгустка, из-за сниженной способности тромбоцитов к ретракции, высокое содержание антикоагулянтов, в частности- гепарина, нередко — ускоренный фибринолиз. У всех новорожденных к 3-4 дню уменьшается содержание протромбинового комплекса в связи с дефицитом витамина К.Факторами, способствующими развитию коагулопатии у новорожденных следует считать в первую очередь — ацидоз, шок , обусловленный гипоксией, инфекцию, а так же врожденную недостаточность того или иного фактора свертывания крови.

В практике детских хирургов проявления геморрагической болезни новорожденного, носят название «мелены новорожденных». Хирургам, как правило, приходится иметь дело с новорожденными, у которых более выражено кишечное кровотечение.Здесь имеет место кровотечение из капилляров слизистой оболочки желудка и кишечника в просвет желудочно-кишечного тракта. У этих детей имеется рвота с кровью и примесь крови в кале. Кровь в кале имеет малиновый оттенок, так как кровоточит вся слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. При ложной мелене новорожденного, кровь в рвотных массах и кале появляется в результате ее заглатывания из трещин сосков матери, кровотечений из слизистой оболочки рта и носоглотки при повреждениях. Осмотр груди матери и носоглотки ребенка дает отправные данные для диагностики. Во всех случаях фиброгастродуоденоскопия является наиболее информативной. Лечебная тактика при данной патологии у новорожденных – консервативное лечение- гемостатическая терапия с учетом патогенеза заболевания, в случаях анемии- возмещение кровопотери. Место лечения ребенка акушер согласовывает с детским хирургом, а реально — пациенты чаще лечатся в клинике детской хирургии. Это связано и с известной опасностью поздней диагностики у новорожденного редко диагностируемого, но несущего угрозу жизни новорожденного по своим последствиям. В их числе: врожденный заворота средней кишки, или другие редкие аномалии развития пищеварительного тракта, при которых кишечное кровотечение — часто уже поздно проявившийся признак врожденной аномалии развития.

В группе детей до 1 года наиболее частой причиной кишечных кровотечений является инвагинация кишечника. Кровотечение из кишечника мало, редко может быть значительным. Острое начало, схваткообразные боли в животе со светлыми промежутками. Однократный нормальный стул сменяется стулом со слизью и кровью, а затем выделением из прямой кишки лишь слизи и крови , напоминающих стул при дизентерии. Опасность некроза кишечника в инвагинате , требует экстренной консультации ребенка хирургом и направления больного на лечение в хирургический стационар незамедлительно.

В группе больных в возрасте от 1 года до 3 лет причиной кровотечений в большинстве случаев являются пороки развития, среди которых наиболее часто встречаются дивертикул Меккеля , удвоение кишки, диафрагмальная грыжа, а так же опухоли (гемангиома , саркома, аденокарцинома) с распадом опухолевого узла. Кровотечение при дивертикуле Меккеля или удвоении кишки, чаще всего встречается в возрасте 2-4 лет и характеризуется выделением со стулом большего или меньшего количества измененной крови. Внезапное, повторяющееся кровотечение из кишечника у ребенка раннего возраста часто является признаком дивертикула Меккеля. Дети с обнаружившимся кровотечением из желудочно-кишечного тракта, вызванные выше упомянутыми причинами ,незамедлительно направляются на консультацию хирурга и проведение диагностических мероприятий для установления клинического диагноза.

У детей старше 3 лет наиболее частой причиной кишечного кровотечения являются полипы толстой кишки. Единичные полипы встречаются чаще всего в сигмовидной и прямой кишке. Множественные полипы встречаются у 17% больных, нередко диагностируется семейный наследственный полипоз — предраковое состояние. Он чаще всего является находкой в Южных регионах России, странах СНГ. При единичных полипах характерно выделение небольшого количества неизмененной крови во время или в конце акта дефекации. В ряде случаев может возникнуть обильное кровотечение, чаще вследствие самопроизвольного отрыва полипа прямой кишки. Ранее применявшиеся осмотр прямой кишки пальцевым ректальным исследованием, или введением ректального зеркала, как способ обнаружить низко расположенный полип, сегодня применяются редко. Диагностика полипов толстого кишечника производится наиболее информативно ректороманоскопией и колоноскопией. Вопрос дальнейшего лечения ребенка с обнаруженным полипом (полипами) пищевода, желудка, кишечника согласовывается с детским хирургом незамедлительно.

У детей старше 7 лет причины кишечного кровотечения могут быть различными. При варикозном расширении вен пищевода и желудка, в случае портальной гипертензии, кровотечение обычно бывает обильным и проявляется кровавой рвотой и стулом с большим количеством измененной темной крови. Кровотечение чаще всего бывает угрожающим. Во всех случаях, диагноз устанавливается путем УЗИ печени, селезенки. Особенно информативны — фиброгастроскопия, колоноскопия, которые показывают варикозно расширенные кровоточащие вены в под слизистом слое пищевода , желудка или прямой кишки. Дети с кровотечением из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта — это больные с постоянной угрозой жизни, обусловленной преимущественно кровопотерей на момент случившегося.Поэтому, они должны получать неотложную помощь реаниматолога, хирурга, педиатра — интенсивиста и администрации больницы , активно организующих безотлагательную интенсивную помощь ребенку, включая перевод в специализированный хирургический центр.

Кровоточащие язвы желудка и 12-перстной кишки у детей, чаще диагностируются после 7 лет. В дошкольном возрасте их происхождение нередко связано с медикаментозным воздействием, особенно — гормонов. Именно язвы желудка и 12 –перстной кишки медикаментозного происхождения с кровотечением, наиболее часто встречаются у детей до 5 лет. Наследственные язвы желудка и 12-перстной кишки выявляются у 70% детей с данной патологией, кровотечения у них отмечаются более чем у 30 % больных. Кровотечения из язв желудка и 12 перстной кишки- до настоящего времени у детей удается лечить и излечивать язву консервативно, без проведения резекций желудка и 12 – перстной кишки. Об этом недавно уже состоялась дискуссия на уровне России. Признано эффективным способом выбора лечения кровоточащих язв желудка и 12- перстной кишки у детей – эндоскопический гемостаз с применением гемостатических средств, гелиевых сорбентов, не прибегая к резекциям желудка,12-перстной кишки.

Источником кишечного кровотечения у детей может быть регионарный энтерит или регионарный энтероколит. В последние годы эта патология у детей раннего возраста значительно участилась, причинами ее становятся врожденные и приобретенные патологические состояния, приводящие к развитию язвенно — некротического энтероколита , нередко с массивными кровотечениями из пораженных участков кишечника. Наиболее информативным диагностическим приемом является ректороманоскопия ,в других случаях — лапороскопия. Дети с кишечным кровотечением, обусловленным язвенно- некротическим энтероколитом, это пациенты — лечение которых проводится хирургическом стационаре,куда они переводятся незамедлительно.

В заключение следует отметить , что современные возможности ранней диагностики пищеводно – желудочно – кишечных кровотечений у детей сегодня заметно увеличились в нашем регионе. Это связано во многом с продолжающимся широким внедрением в клиническую практику у этих детей известных медицинских технологий (ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, лапороскопия, компьютерная томография). Их диагностическая информативность для успешного установления раннего клинического диагноза у больных с пищеводно- желудочно- кишечными кровотечениями сегодня общеизвестна. Раннее установление клинического диагноза и раннее начало эффективных лечебных мероприятий при этом, во многом зависят от своевременной преемственности больного с кровотечением из желудочно-кишечного тракта от педиатра к хирургу. Безотлагательная диагностика причины пищеводно-желудочно-кишечного кровотечения у больных и осуществление у них эффективного гемостаза ,а так же в целом- этиопатогенетичность их комплексного лечения, сегодня во многом определяют реальный результат лечебных мероприятий, возможности снижения уровня летальности и инвалидизации детей при данной патологии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник