Меню Рубрики

Острый аппендицит клиническое течение

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий. Чаще всего состояния диагностируется у людей в возрасте 20–40 лет. Не исключено его развитие в детском и пожилом возрасте.

Что это такое – острый аппендицит? Состояние представляет собой неспецифический воспалительный процесс в полости червеобразного отростка слепой кишки. Начало заболевания острое: отмечается появление боли в надчревной области, которая позднее опускается в правую подвздошную область живота, не исключена тошнота, рвота и повышение температуры тела.

Патогенез заболевания довольно сложен и до конца не изучен. Принято считать, что провокаторами развития воспалительного процесса становятся бактерии, обитающие на слизистых червеобразного отростка. Существует ряд причин, ослабляющих местную защиту, что позволяет патогенам проникать внутрь тканей и вызывать воспаление различной интенсивности.

  • Полное перекрытие просвета аппендикса, что препятствует нормальному оттоку образующееся в нем слизи. Итогом становится развития острого воспалительного процесса.
  • Нарушение местного кровотока. Снижение защиты обусловлено недостаточным поступлением в ткани аппендикса кислорода и питательных веществ.
  • Погрешности в питании. Недостаточное количество пищи, содержащей грубые пищевые волокна, вызывает застаивание и затвердение каловых масс. Один из таких камней может проникнуть в просвет аппендикса и вызвать закупорку.
  • Аллергия.
  • Склонность к запорам.

Воспаление начинается с верхних слоев слизистой и постепенно распространяется на более глубокие слои, вызывая деструктивные изменения.

В зависимости от степени поражения аппендикса используется следующая классификация:

  • Катаральная форма. Характеризуется нарушением кровообращения, развитием отека, набуханием слизистой. Изменения, происходящие на начальном этапе формирования аппендицита, обратимы.
  • Флегмонозная форма. Начинается спустя 24 часа от начала изменений. Стенки аппендикса значительно утолщаются, внутренние поверхности покрываются гноем и нарывами.
  • Гангренозная форма. Для нее типичны деструктивные изменения тканей стенок и распространением воспалительного процесс на окружающие ткани и/или брыжейку.

Симптомы острого аппендицита и гнойного в том числе, немногочисленны. Базовым признаком является болезненность в животе. Именно для аппендицита характерно ее смещение из одной области в другую: из околопупочной в подвздошную.

Этиология симптома объясняется тем, что изначально болевые сигналы распространяются по висцеральным нервным волокнам, а затем – после усиления воспалительного процесса и вовлечения в него пристеночной брюшины – ощущения перемещаются в нижнюю правую подвздошную часть живота.

Острый аппендицит также могут сопровождать:

  • нарушение аппетита;
  • приступы тошноты, рвота;
  • запор.

Существуют также объективные признаки острого аппендицита. Это небольшое покраснение кожного покрова, повышение температуры тела до 38ᵒ С, сухой обложенный язык, тяжелый запах дыхания. При попытке пальпации живота врач ощущает напряженность передней брюшной стенки. Повышенная чувствительность отмечается в правом нижнем квадрате.

Озвучивая свои жалобы, больные отмечают усиление боли при покашливании и движении. Существует ряд характерных симптомов, используемых медиками для подтверждения острого аппендицита. Они позволяют диагностировать раздражение брюшины и подтверждают предварительный диагноз.

  • Симптом Аарона. При попытке надавливания на правый бок больной чувствует болезненность в области эпигастрия.
  • Симптом Бартоломью-Михельсона. При пальпации правого бока боль ощущается сильнее, чем при исследовании левого.
  • Симптом Бриттена. В ходе надавливания на правый бок у мужчин отмечается подтягивание правого яичка кверху.
  • Симптом Иванова. Расстояние от пупка до выступающей тазовой косточки справой стороны меньше, чем с левой.
  • Симптом Коупа. Отмечается увеличение болевого синдрома в положении лежа на левом боку и одновременном разгибании ноги.
  • Симптом Затлера. При попытке подъема правой ноги в положении сидя отмечается усиление боли.
  • Симптом Островского. Когда больной из положения лежа поднимает правую ногу, а затем резко ее опускает, боль усиливается.

Течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности. Если возраст ребенка больше трех лет, то у него присутствуют такие же симптомы, как у взрослых. Основными признаками выступают болевой синдром, тошнота и рвота.

Проявления, позволяющие заподозрить развитие острого аппендицита у малышей, чей возраст не достиг 3-летия, будут следующими: появляется плаксивость, капризность, нарушается сон, многократная рвота – 3…6 раз в день, значительное повышение температуры тела – до 38–39⁰ С.

Маленький ребенок не способен объяснить, болит у него живот или нет. Но если попросить его показать, где именно ему больно, то он покажет на околопупочную область. Объясняется это тем, что в раннем дошкольном возрасте расположение аппендикса немного другое. Определение диагноза, как правило, затруднено. Если у врачей имеются сомнения, то ребенка помещают в стационар для дальнейшего наблюдения.

Для подтверждения воспаления аппендикса проведения каких-либо дополнительных исследований не требуется. Специфического теста, позволяющего диагностировать заболевание, не существует. Определенный клинический интерес представляют результаты исследования крови, мочи, специфические реакции на определение воспалительного процесса.

При определении острого аппендицита особое внимание отводится дифференциальному диагнозу. Необходимо исключить все заболевания, для которых типично развитие болевого синдрома в правом боку. Это:

  • хирургические патологии: непроходимость, инвагинация кишечного тракта, острая форма холецистита, панкреатита, обострение язвенной болезни, грыжа;
  • урологические заболевания: колика, пиелонефрит, патологии мочевыводящих путей;
  • гинекологические болезни: внематочная беременность, разрыв яичника, сочетанное воспаление яичников и фаллопиевых труб;
  • терапевтические проблемы: гастроэнтерит, пневмония (повреждение нижней доли легкого), диабетический кетоацидоз.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена оперативно, поскольку состояние «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни человека.

При развитии острой формы аппендицита больной нуждается в оказании первой неотложной помощи. Категорически запрещается греть живот в целях снятия болей, принимать обезболивающие средства, принимать слабительные препараты либо ставить клизмы.

Неотложная помощь предусматривает следующие действия: размещение больного на твердой горизонтальной поверхности и обеспечение полного покоя, для снижения интенсивности боли на область поражения разрешается накладывать грелку со льдом, обернутую мягкой тканью. Затем больному нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи.

Оперативная тактика лечения острого аппендицита, предложенная автором аппендэктомии Гербертом Фитцем, является актуальной и по сей день.

Проведенные исследования показали, что серьезных различий между ранней и поздней аппендэктомией не существует. Но при превышении 36-часового периода ожидания вероятность разрыва воспаленного аппендикса повышается до 16…36% с последующим увеличением вероятность на 5% через каждые 12 часов. Именно поэтому операция должна быть проведена незамедлительно после постановки диагноза.

В своем классическом исполнении аппендэктомия реализуется открытым способом, т. е. разрез проводится перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную кость. Но все большую популярность набирает лапароскопическая аппендэктомия.

К преимуществам методики стоит отнести снижение риска развития послеоперационных осложнений, уменьшение послеоперационных болей, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и периода нахождения на «больничном». Существенным преимуществом лапароскопии становится возможность проведения предварительной диагностики.

Медикаментозное лечение используется в исключительных случаях. Рассматривается в качестве альтернативы оперативного вмешательства у людей, которым по индивидуальным показаниями операция будет запрещена.

В раннем послеоперационном периоде большую роль в выздоровлении пациента играет сестринский уход, процесс которого направлен на поддержание больного. В течение первых 24 часов после завершения операции запрещается прием любой пищи. Расширение строгой диеты начинается со вторых послеоперационных суток. Больному разрешается давать куриный бульон с домашними сухариками.

Прием тяжелой пищи запрещен. Обычная еда запускает процессы формирования плотных каловых масс, поэтому во время дефекации и характерных потуг высока вероятность расхождения швов. С третьих суток в меню можно вводить жидкие каши, пюре из картофеля, молоко и кисели. При отсутствии осложнений больной переводится на диетический стол №5.

Удаление воспаленного аппендикса рассматривается медиками как относительно безопасная операция. Но развитие осложнений, все же, не исключено.

  • Раневая инфекция . Причиной развития раневой инфекции становится обсеменение раны патогенными микроорганизмами в период проведения операции. Риск развития осложнений достигает 5% при неосложненном аппендиците и 20% в случае аппендицита с прободением либо его атипичных формах.
  • Интраабдоминальный абсцесс . Нагноение в полости таза обусловлено обширным инфицированием, вызванным, например, прорывом аппендикса.
  • Аппендикулярный инфильтрат . Уплотнение формируется к третьим суткам от начала болезни. Оно четко пальпируется. Является результатом обволакивания воспаленного отростка кишечными петлями либо тканями брюшины. Симптомы аппендицита при этом смазаны. Применение антибактериальных средств позволяет обойтись без оперативного вмешательства, но высок риск рецидивов.
  • Аппендикулярный абсцесс . На возникшее нагноение указывает развитие характерной симптоматики – сильная лихорадка, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов по отношению к норме), тахикардия. Основная область локализации – подвздошная область. Более редко нагноение диагностируется в полости малого таза. Для подтверждения больному назначается ректальное исследование. Лечение – открытое оперативное вмешательство с последующей постановкой дренажной системы.
  • Хронический аппендицит . Хронизация заболевания происходит в 1% от всех диагностированных случаев. Как правило, обусловлено образованием спаек и рубцов, вызывающих сужение просвета червеобразного отростка, а также остатками инфекции. В период ремиссии клиническая картина заболевания отсутствует. В качестве лечения используется плановая аппендэктомия.

Воспаление аппендикса во время беременности встречается не слишком часто. Проведенное исследование показало, что риск развития заболевания значительно снижается, особенно это касается третьего триместра. Смещение отростка, обусловленное увеличившейся в размерах маткой, затрудняет диагностику заболевания. Очень часто боли, сопутствующие аппендициту, рассматривают как начало родовой деятельности.

Уровень материнской смертности при простой форме аппендицита минимален, но риск разрыва воспаленного отростка возрастает на 4%. Показатели смертности плода находятся на уровне в 1,5% при неосложненной форме и 20…35% в случае произошедшего разрыва.

Профилактика аппендицита представляет собой комплекс различных мероприятий, помогающих предотвратить/отдалить развитие воспалительного процесса в тканях червеобразного отростка.

Особое значение имеют соблюдение правил гигиены, организация здорового питания: потребление достаточного объема пищи растительного происхождения, кисломолочки, отказ от переедания, регулярное опорожнение, потребление продуктов, предупреждающих развитие запора.

Важной профилактической мерой является строгое соблюдение режима приема пищи. Это заставит пищеварительную систему работать правильно и предупредит развитие аппендицита. Завтрак должен приходиться на период 6–8 часов, т. е. он должен состояться в течение 60 минут после пробуждения.

Обедать необходимо в 12–14 часов, ужинать – не позже 19 часов. Необходимо делать перекусы между основными приемами пищи, чтобы не допускать развития чувства острого голода. Желательно использовать богатые клетчаткой продукты: морковь, яблоко, томаты, капусту, огурцы, бобовые, грейпфрут, авокадо.

Клетчатка нормализует перистальтику кишечного тракта и способствует активному выводу каловых масс, предупреждая их застой. Тем самым значительно снижается риск развития острого аппендицита и прочих кишечных заболеваний.

Своевременно оказание квалифицированной медицинской помощи и проведение хирургического вмешательства непосредственно после постановки диагноза является гарантией благополучного исхода заболевания. При формировании до- и послеоперационных осложнений прогноз ухудшается.

источник

Острый аппендицит—одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет 60—80 % всех ургентных операций у больных с этой группой заболевании. Послеопераци­онная летальность при остром аппендиците снижается и в последнее время со­ставляет 0.2—0,3 % (простые формы воспаления практически не дают леталь­ных исходов). По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, прн деструктивном аппендиците летальность составляет 1 %, причем более по­ловины умерших лица в возрасте старше 60 лет (Б. А. Петров, 1975).

Течение острого аппендицита характеризуется рядом особенностей. Остро начавшийся, постепенно нарастающий воспалительный процесс, протекающий с явлениями местного перитонита, не выходит за пределы илеоцекальной области в течение 1—2 дней. Однако в последнее время участились случаи, когда в пер­вые б ч от начала заболевания развиваются деструктивные изменения в черве­образном отростке. Довольно быстро возникает общий перитонит. При высоких пластических свойствах брюшины в первые 2—4 сут в илеоцекальной области может возникнуть инфильтрат из спаянных между собой вокруг зоны воспале­ния сальника, петель кишечника и париетальной брюшины. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться в течение 3—6 нед либо нагноиться (в разные сроки), что, в свою очередь, чревато прорывом абсцесса и опорожнением его в брюшную полость (возможно также самопроизвольное вскрытие абсцесса в просвет кишки, мочевой пузырь). Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит.

Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты хирургического ле­чения острого аппендицита наблюдаются у больных, оперированных в первые 6—12 ч от начала заболевания. Чем позже произведена операция, тем вероят­нее возникновение осложнений и наступление летальных исходов. Поэтому все больные с острым аппендицитом, независимо от срока болезни, подлежат немед­ленному оперативному лечению. Исключение составляют лица, поступившие в поздние сроки, у которых определяется хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков нагноения (А. И. Краковский, А. Н. Ут­кина, 1981; В. Ф. Егиазарян с соавт., 1984, и др.).

У большинства больных, поступающих в первые 3 сут. от начала заболева­ния, клиническая картина типична, поэтому установление диагноза не представ­ляет трудностей. У остальных больных диагностика бывает чрезвычайно за­труднительной. Это связано с тем, что острый аппендицит имеет сходные с дру­гими патологическими процессами признаки и, кроме того, может протекать атипично.

Часто острый аппендицит приходится дифференцировать с гинекологически­ми заболеваниями—правосторонним и острым воспалением придатков матки, перекрученной кистой яичника, апоплексией яичника, внематочной беремен­ностью (Г. Ф. Рычковский, 1978; С. М. Луценко, Н. С. Луценко, 1979; В. Н. Буценко и соавт., 1984, и др.). При нормально протекающей беременности, благо­даря смешению слепой кишки кзади и кверху, в случае возникновения острого аппендицита боль будет локализоваться в верхних отделах живота. Прн этом может быть установлен ошибочный диагноз острого холецистита или панкреа­тита и назначено консервативное лечение вместо экстренной операции.

В. К. Константинов и И. И. Клюев (1981) рекомендуют всех женщин дето­родного возраста с сомнительными признаками острого аппендицита консульти­ровать у гинеколога.

Могут возникать ошибки при дифференциации острого аппендицита с таки­ми заболеваниями органов пищеварения, как острый холецистит, острый пан­креатит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация язв, воспаление дивертикула подвздошной кишки, терминальный илеит. При остром холецистите, сопровождающемся гепатитом, со значитель­ным увеличением печени, воспаленный желчный пузырь смещается в правую подвздошную область, где и ощущается наибольшая болезненность. Кроме того, при остром холецистите инфицированный выпот, спускаясь по правому боково­му каналу, скапливается также в правой подвздошной области и обусловлива­ет выраженную болезненность в этой зоне. Аналогичным образом может скап­ливаться выпот в правой подвздошной области при остром панкреатите. При перфоративных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно при­крытых, содержимое полых органов также опускается по правому боковому каналу книзу, вызывая боль, в то время как в верхних отделах боль уменьша­ется в связи с тем, что перфорационное отверстие оказалось прикрытым. Ди­вертикул и терминальный отдел подвздошной кишки находятся в зоне располо­жения червеобразного отростка и их воспаление легко может быть принято за острый аппендицит.

Нередко проявления острого аппендицита напоминают симптоматику уроло­гических заболеваний — почечнокаменной болезни при расположении камня в дистальном отделе правого мочеточника, блуждающей правой почки с переги­бом мочеточника.

У детей в возрасте до 4 лет острый аппендицит может протекать с диф­фузной болевой реакцией и высокой температурой тела, а также другими общи­ми явлениями, характерными для большинства заболеваний не только органов брюшной полости, но и грудной клетки, мочеполовой системы и др. В первые часы заболевания дети капризны, беспокойны. По мере нарастания интоксика­ции они становятся адинамичными. У детей быстрее развиваются деструкция отростка и перитонит. У 12 % детей бывает понос, что создает дополнительные диагностические трудности.

У лиц пожилого и старческого возраста могут вообще отсутствовать харак­терные симптомы острого аппендицита, и заболевание выявляют лишь тогда, когда развивается общий перитонит.

По нашим данным, заболеваемость острым аппендицитом у лиц обоего пола в возрасте от 15 до 19 лет наибольшая—114,9 на 10000 населения, у детей от 1 года до 4 лет—11,4, у лиц в возрасте 60—69 лет—29,7, 70 лет и стар­ше—15,8; у детей до 1 года (наиболее “опасная” в плане диагностических ошибок группа больных) заболеваемость низкая — 3,48.

У больных любого возраста, особенно у детей, за приступ острого аппенди­цита может быть принята правосторонняя нижнедолевая пневмония. У некоторых больных с сахарным диабетом может наблюдаться клиника “ложного остро­го живота” с неопределенной симптоматикой.

Затруднения в диагностике острого аппендицита могут возникнуть при атипичном расположении червеобразного отростка. При его срединном положении в процесс довольно быстро вовлекаются прилежащие петли тонкой кишки, и клиническая картина протекает по типу острой кишечной непроходимости. Аппендицит диагностируют во время операции.

При ретроцекальном расположении отростка, особенно если он расположен ретроперитонеально или замурован в спайках, нет типичных для острого аппен­дицита явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области. Боль может иррадиировать в область почки, могут даже развиться днзурические явления, в связи с чем приступ острого аппендицита может быть расценен как почечная колика. Для уточнения диагноза в таких случаях производят экскреторную урографию.

Читайте также:  Прием антибиотиков после удаления аппендицита

Известны крайне редкие случаи левостороннего расположения червеобразно­го отростка. Вместе с тем описан случай обычного расположения отростка у больной с декстракардией (С. Н. Лукашов, 1981).

У больных с острым аппендицитом, поступающих на 3—4-е сутки и позже от начала заболевания, диагностические затруднения носят иной характер. В том случае, если у больного имеются признаки разлитого перитонита, он под­лежит экстренному оперативному лечению, а источник перитонита выявляют во время операции. Если больной поступает с аппендикулярным инфильтратом, симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, в правой подвздошной области пальпируется плотноватое, четко отграниченное, болезненное, неподвиж­ное образование. Характерный анамнез не оставляет сомнений в диагнозе аппендикулярного инфильтрата, требующего стационарного консервативного лечения. При нагноении аппендикулярного инфильтрата резко возрастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, температура тела приобретает гектический характер, инфильтрат резко болезнен, увеличивается в размерах, иногда удается выявить симптом зыбления. Больные с нагноившимся аппендикулярным инфильтратом подлежат экстренному оперативному лечению. Абсцесс чаще вскрывают из правого бокового внебрюшинного доступа либо используют до­ступ через влагалище или прямую кишку, в зависимости от прилегания и нали­чия спаяния с указанными органами.

На статистику острого аппендицита влияют осложнения, возникающие вслед­ствие наличия, особенно у пожилых больных, различных сопутствующих заболе­ваний, которые могут обостряться или переходить в стадию декомпенсации. К ним относятся сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, почечная недостаточность, тромбоэмболия и диабет.

Считаем необходимым особо остановиться на вопросе о лечении больных, у которых ост­рый аппендицит протекает на фоне сахарного диабета.

Выполнение оперативного вмешательства у таких больных связано с необходимостью применения у них простого инсулина, который назначают и больным, получавшим до опера­ции пероральные сахароснижающие препараты. Доза инсулина зависит от содержания глю­козы в крови и моче, которое определяют не реже 3 раз в сутки.

Другой особенностью является то, что больным с сахарным диабетом, даже при неослож­ненном аппендиците, в послеоперационном периоде следует назначать антибиотики, так как у них повышена опасность возникновения гнойных осложнений.

По данным конъюнктурных обзоров по УССР за 1981 г. в структуре ослож­нении, закончившихся летальными исходами, удельный вес перитонита оказался наиболее высоким — 42 %. Это, видимо, связано с тем, что перитонит развивается в запущенных случаях, при поздних оперативных вмешательствах, а также при погрешностях оперативной техники.

На втором месте после перитонита стоят тромбоэмболические осложнения (14,5 %). Хотя вероятность развития тромбоэмболий после поздних операций также выше, все же в значительной степени эти осложнения следует связывать с недооценкой наличия у больных тромбоопасных состояний и, как следствие, с отсутствием соответствующей профилактики.

На третьем месте находится сердечно-сосудистая недостаточность—9,2%. В основе предупреждения осложнений острого аппендицита лежит своевре­менная и безошибочная диагностика острого аппендицита и, что не менее важ­но, сопутствующих заболеваний. Для этого должны быть использованы все до­ступные диагностические приемы, которые сводятся к следующему.

1. Тщательный сбор анамнеза и выяснение жалоб больного. Опрос больного начинают с выяснения срока заболевания. Указанное больным время фиксируют в медицинских документах.

Для острого аппендицита характерна остро возникающая боль в животе, вначале в надчревной области, в области пупка или (реже) по всему животу. Вскоре боль локализуется в правой подвздошной области. Продромальные симптомы, как правило, отсутствуют, иногда заболеванию предшествует общая слабость. Нередко приступ боли возникает ночью. Боль постепенно нарастает, носит постоянный характер, при кашле усиливается. Обязательно выясняют на­личие аналогичных приступов боли в прошлом, их длительность. Уточняют, не испытывал ли больной тупой боли в правой подвздошной области при быстрой ходьбе или беге (характерна для хронического рецидивирующего аппендицита в межприступный период). Выясняют, есть ли тошнота, была ли рвота (при остром аппендиците рвоты может и не быть), нет ли задержки стула и газов (обычно она имеется, особенно на 2—3-й день и позже). Понос бывает крайне редко, однократно (у детей он отмечается довольно часто). Следует узнать у больного, не перенес ли он недавно грипп или ангину (факторы риска), а так­же выяснить наличие заболеваний, которые могут симулировать острый аппен­дицит (почечнокаменная и желчнокаменная болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, колит, у женщин — гинекологические за­болевания). Уточняют, нет ли дизурических явлений, сопутствующих заболе­ваний.

Стихание боли через несколько часов от начала интенсивного приступа, осо­бенно у больных старческого возраста, возможно в случае развития деструк­тивных изменений.

2. Исследование состояния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, определение пульса, АД (при необходимости выполнение ЭКГ). Наличие ослаб­ленного дыхания или хрипов при аускультации легких, другие возможные на­рушения, выявляемые при перкуссии и аускультации, требуют проведения рент­геноскопии легких для исключения (или подтверждения) легочной патологии. Необходимо выяснить, нет ли у больного порока сердца, аритмии. Проверяют наличие варикозного расширения вен, трофических изменений, тромбофлебита нижних конечностей (часто у лиц пожилого возраста). У больных пожилого и старческого возраста при распространенном атеросклерозе боль в животе, симу­лирующая острый аппендицит, может быть обусловлена спазмом сосудов брюш­ной полости. Поэтому для дифференцирования боли больному дают нитроглице­рин. Последний уменьшает боль, связанную со спазмом сосудов, и не изменяет интенсивности боли при острых хирургических заболеваниях, в том числе и при остром аппендиците.

3. Исследование живота. При осмотре определяют конфигурацию живота (при аппендиците она, как правило, не изменена), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. При остром аппендиците правая ее половина, особенно подвздошная область, может отставать или не участвовать в акте дыхания. Живот может быть слегка вздут. При пальпации определяется напряжение мышц правой подвздошной области, но при атипичном расположении отростка оно может иметь иную локализацию (при осложнении острого аппендицита пе­ритонитом напряжена вся передняя брюшная стенка).

Описано большое количество болевых симптомов, характерных для острого аппендицита. Наибольшее признание в клинике получили симптом Ровзинга (при толчке, поколачивании левой рукой в левой подвздошной области соответ­ственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки правой рукой на­давливают на вышележащий отрезок ободочной кишки; симптом считается по­ложительным, если при этом усиливается боль в правой подвздошной области); симптом Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при поло­жении больного на левом боку), а также симптом скольжения Воскресенского (быстрое движение косо вниз к области слепой кишки через натянутую рубаш­ку II—IV пальцев правой руки хирурга вызывает усиление боли в правой под­вздошной области). Исключительное значение имеет симптом Щеткина—Блюм-берга (указывает, как и симптом Воскресенского, на воспаление брюшины). Он вызывается медленным надавливанием пальцами на переднюю брюшную стенку, а затем быстрым отнятием руки. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется боль. При определения этого симптома врач должен указать степень распространения боли и ее выраженность. Следует помнить, что этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным при ретро-цекальном расположении червеобразного отростка, даже при деструктивных изменениях в нем. Вместе с тем при таких острых заболеваниях брюшной по­лости, как воспаление придатков матки, болезнь Крона, воспаление дивертикула подвздошной кишки, острый холецистит (при опущенном книзу пузыре), пер-форативная язва, может быть положительный симптом Щеткина—Блюмберга именно в правой подвздошной области.

У больных с подозрением на острый аппендицит обязательным является определение симптома Пастернацкого с обеих сторон (появление боли при поколачивании рукой по пояснице в области расположения почек). При подозре­нии на наличие урологических заболеваний, симулирующих клинику острого аппендицита, больному следует выполнить хлорэтиловую пробу по Борисову (исчезновение боли при почечной колике после орошения поясницы хлорэти-лом) либо блокаду по Лорину—Эпштейну (при введении 40—60 мл 0,25 % рас­твора новокаина в область семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин боль уменьшается при почечной колике и остается неизменен­ной при остром аппендиците). При необходимости в срочном порядке выполня­ют урографию и другие исследования, позволяющие установить диагноз.

Обязательно проводят ректальное исследование (наличие локальной болез­ненности справа при остром аппендиците, нависание стенки прямой кишки при наличии выпота), а у женщин—влагалищное исследование.

При выполнении всех этих исследований необходимо обращать внимание на общее состояние и поведение больного, В начале заболевания острым аппендицитом общее состояние остается вполне удовлетворительным (исключение со­ставляют дети первых лет жизни), затем может прогрессирующе ухудшаться по мере развития перитонита, когда больные стараются меньше двигаться, так как движение усиливает боль. Язык вначале влажный, на 2—3-й день ста­новится суховатым или сухим, обложен белым налетом. Возможна гиперемия зева, так как острый аппендицит, особенно у детей, нередко сочетается с ан­гиной,

К числу обязательных лабораторных исследований относится анализ крови. Определяют содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ (для остро­го аппендицита вначале характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, анэозинофилия или эозинопения, нормальная СОЭ). Про­изводят также анализ мочи (для дифференциальной диагностики правосторонней почечной колики, пиелита, пиелоцистита и др.). При оценке полученного анализа следует помнить, что при остром аппендиците изменений в моче обычно нет, но при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, при его прилегании к мочеточнику могут быть изменения, не связанные с почечной па­тологией.

Многие авторы рекомендуют измерять кожную (для острого аппендицита характерна более высокая температура в правой подвздошной области по срав­нению с левой) и ректальную температуру (градиент между кожной и ректаль­ной температурами при остром аппендиците более 1°С), С целью диагностики острого аппендицита используют также тепловизор, жидкокристаллическую термографию (А. А. Лобенко и соавт., 1982, и др.).

Согласно современным взглядам, всех больных с признаками острой хирур­гической патологии органов брюшной полости надо при поступлении в стацио­нар подвергать рентгенологическому исследованию (см. с. 17). По мнению В. Г. Полежаева и соавторов (1984), при подозрении на острый аппендицит рентгенологическое исследование показано через 12 ч от начала заболевания.

Как, указывают М. К. Щербатенко и Э. А. Береснева (1977, 1981), при остром катаральном аппендиците выявить рентгенологические изменения не уда­ется.

При аппендикулярном инфильтрате на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении больного, или на латерограмме может быть обнару­жен горизонтальный уровень жидкости, располагающийся вне просвета кишеч­ника, чаще в правом боковом канале кнаружи от слепой кишки, либо на рент­генограмме. выполненной в горизонтальном положении больного, определяется скопление мелких пузырьков газа на фоне ограниченного затемнения, локали­зующегося в проекции червеобразного отростка.

В сложных диагностических случаях, наряду с рентгенологическим исследо­ванием, большую помощь может оказать лапароскопия (В. Н. Четверикова, Э. П. Поладько, 1982, и др.).

Значительный процент осложнений при остром аппендиците связан с ошиб­ками, допускаемыми во время операции, а также с погрешностями ведения больных в послеоперационный период.

И. М. Матяшин, Ю. В. Балтайтис (1977) проанализировали 1146 случаев летальных исходов при остром аппендиците, имевших место в лечебных учреж­дениях УССР в течение ряда лет. Они отметили, что большинство больных (70 %) были оперированы в первые 4 ч от момента госпитализации, а небла­гоприятные исходы обусловлены в основном техническими и тактическими погрешностями во время операции. Одной из распространенных ошибок оказался неправильный выбор метода обезболивания. Большинство больных с неосложненным острым аппендицитом могут быть оперированы под местной анестезией. При наличии перитонита необходимо применение общего обезболивания. По­следнее показано также больным, у которых предполагаются затруднения в выполнении операции в силу конституциональных особенностей или тяжести патологического процесса.

Как уже указывалось выше, установление диагноза острого аппендицита яв­ляется абсолютным показанием к экстренной операции, независимо от формы заболевания, возраста больного, времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение могут составить лишь больные с наличием плотного, неподвижного, хорошо отграниченного инфильтрата.

У больных с сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация кровообращения, пневмония и др.), у которых операция может оказаться опаснее самого заболевания, вопрос об оперативном вмешательстве решается консилиумом врачей, индивидуально. При небольшом сроке заболева­ния, квалифицированном врачебном и лабораторном контроле допустимо при­менять холод, антигистаминные препараты, спазмолитические средства, антибио­тики. Больные с деструктивным аппендицитом, сопровождающимся перитонитом, подлежат безоговорочному оперированию, хотя риск операции очень большой.

Беременность, не исключая первой ее половины, когда клиническая картина острого аппендицита является стертой, не служит противопоказанием к опера­ции при установленном диагнозе. Поскольку изменения в червеобразном отрост­ке могут не соответствовать внешним проявлениям заболевания, выжидание особенно опасно.

Классический оперативный доступ — разрез по Волковичу—Дьяконову. Дли­на разреза должна быть не менее 8 см, при этом разрез кожи увеличивают пропорционально толщине подкожной жировой клетчатки. Применение малень­ких оперативных разрезов при аппендэктомии является грубейшей ошибкой оперативной техники.

Следует, как правило, выполнять аппендэктомию по кисетному способу. При этом культю червеобразного отростка перевязывают кетгутом и погружают в кисетный шов, наложенный шелком или капроном. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, при необходимости порциально.

Важным моментом операции является тщательный гемостаз. Хирург не име­ет права закрыть брюшную полость, если у него нет абсолютной уверенности в надежной остановке кровотечения (контроль на гемостаз осуществляют путем введения марлевых тампонов, в том числе в полость малого таза). Успех лече­ния часто зависит от рационального дренирования брюшной полости. При ост­ром аппендиците дренирование показано в случае обнаружения перитонита (по общим правилам с учетом распространенности процесса); при деструктивных изменениях в червеобразном отростке с наличием воспалительного выпота (см. главу 2).

Удаление червеобразного отростка должно быть всегда оправдано. Недопустима так на­зываемая попутная аппендэктомия во время других вмешательств. Аппендэктомия при неиз­мененном отростке—вмешательство опасное, так как нередко сопровождается тяжелыми ос­ложнениями, связанными со вскрытием просвета кишки и образованием спаек.

Если макроскопических изменений в червеобразном отростке нет, то необходима ревизия терминального отдела тонкой кишки на расстоянии не менее 1—1,5 м от слепой кишки для исключения воспаления дивертикула подвздошной кишки или терминального илеита.

При терминальном илеите (болезни Крона) вследствие неспецифического воспаления тер­минальный отдел подвздошной кишки утолщен, отечен, гиперемирован, на серозной оболочке имеются мелкие геморрагии, возможно выделение фибринозного экссудата. Воспаленный уча­сток кишки внимательно осматривают, в брыжейку кишки вводят раствор антибиотиков. Не­которые хирурги зашивают операционную рану наглухо, большинство оставляют микроирри­гатор для подведения антибиотиков после операции, что более целесообразно.

При воспалении дивертикула подвздошной кишки на расстоянии примерно 60 см от илеоцекального угла (возможны колебания от 20 см до 1,5 м) на подвздошной кишке обнару­живается выпячивание обычно длиной 4—6 см и диаметром от 1 гм (и менее) до ширины подвздошной кишки (изредка встречаются дивертикулы значительной длины). Могут отме­таться: катаральные, флегмонозные, гангренозные изменения стенок дивертикула или его пер­форация. Воспаленный дивертикул подвздошной кишки подлежит удалению. При диаметре основания менее 1 см применяют методику, аналогичную аппендэктомии. При более широ­ком основании дивертикулэктомию выполняют по типу отсечения или конусовидной резекции кишки. Если же диаметр основания превышает половину диаметра кишки, то рекомендует­ся циркулярная резекция кишки с наложением анастомоза по типу конец в конец. При ка-тараль!;6м воспалении дивертикула, когда серозный выпот отсутствует или определяется скудное его количество, дренирование брюшной полости не производят, В остальных случаях (флегмонозное воспаление, обильный серозно-гнойный выпот и т. д.) дренирование брюшной полости осуществляют по общим правилам.

Следует обращать внимание на состояние придатков матки, толстой кишки. При диффе­ренциальной диагностике во время операции имеет значение характер экссудата (зеленовато-серого цвета, часто липкий, с кусочками пищи, синеющий при добавлении капли йода — при перфоративной язве; с примесью желчи — при патологии желчного пузыря; геморрагической— при панкреатите, кишечной непроходимости, ущемлении кишечника в грыже, ишемии и ин­фаркте кишечника). В сомнительных случаях экссудат направляют для срочного лаборатор­ного исследования. Во всех случаях, когда предполагается использование антибиотиков, со­держимое брюшной полос и отправляют в бактериологическую лабораторию для определе­ния характера микрофлоры и подбора антибиотика. Поэтому а операционной всегда должны быть стерильные пробирки.

Обнаруженный во время операции общин гнойный перитонит требует соответствующего лечения.

Послеоперационную рану зашивают наглухо при остром катаральном аппен­диците. При наличии гнойного выпота, выраженной подкожной жировой клет­чатке, когда имеется реальная опасность нагноения, кожные края раны и жи­ровую клетчатку не ушивают (первично-отсроченные или вторичные швы). При значительно развитой подкожной жировой клетчатке многие авторы рекоменду­ют перед зашиванием раны дренировать ее с углов пучком шелковых нитей в течение 1—2 сут. после операции либо использовать водорастворимые мази для профилактики нагноения.

Читайте также:  Приказ лечения острого аппендицита

Целесообразно непосредственно после операции накладывать груз на рану. На следующий день после операции обязательно меняют повязку.

Выше мы указывали на необходимость дренирования нагноившегося аппендикулярного инфильтрата. Если абсцесса нельзя достичь через правый внебрюшинный боковой доступ (у крыла подвздошной кости), через прямую кишку (инфильтрат нс спаян с ней) или через влагалище, то производят его вскрытие через типичный внутрибрюшинный косой разрез. Для профилактики инфициро-вания брюшной полости следует перед вскрытием абсцесса тщательно отгоро­дить марлевыми салфетками место предполагаемого вмешательства.

Операция у больного с острым аппендицитом—это лишь начало лечения. Часть больных с осложненным острым аппендицитом после операции направля­ют в палату интенсивной терапии.

Мероприятиям, способствующим своевременной диагностике и профилак­тике послеоперационных осложнений, относятся ежедневный физикальный, при необходимости рентгеновский контроль состояния органов грудной клетки, кон­сультация терапевта. Лучшими мерами по предупреждению развития пневмо­нии является раннее вставание (с 1—2-х суток), дыхательная гимнастика, мас­саж грудной клетки.

Больным с варикозным расширением поверхностных вен голени в целях профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо еще до операции производить бинтование конечностей эластичными бинтами (у лиц пожилого и старческого возраста бинтование конечностей способствует стабилизации пока­зателей гемодинамики). При обнаружении до операции повышенных показате­лей состояния свертывающей системы крови следует через 12 ч после операции назначать внутримышечное введение гепарина (по 5000 ЕД каждые 6 ч).

Уменьшению числа послеоперационных осложнений со стороны раны способ­ствует смена повязки в 1-е я на 3-й сутки после операции. При наличии отека краев раны, покраснения, повышения температуры тела уже на 3-й сутки после операции показано снятие одного-двух швов, разведение на этом участке краев раны, назначение 2—3 сеансов УВЧ. Обязательным является опорожнение ге­матомы или так называемой серомы. При обнаружении инфильтрата в глубине раны показаны физиотерапевтические методы лечения. В случае обнаружения в ране гнойного отделяемого снимают все швы, разводят края раны. а боль­ного изолируют в специально выделенные палаты или отделение для больных с гнойными осложнениями.

У большинства больных с гладким послеоперационным течением швы следу­ет снимать на 5-е сутки. Лишь у пожилых, ослабленных или тучных больных их снимают на 7—8-е сутки.

Раннее снятие швов (на 3—4-е сутки) и ранняя выписка способствуют умень­шению числа гнойных осложнении. При неосложненном течении острого аппен­дицита больные молодого и среднего возраста могут быть выписаны на 3— 4-е сутки после операции (швы снимают в поликлинике). Перед выпиской необ­ходимо повторить клинические анализы крови и мочи. При наличии даже незна­чительного повышения температуры тела обязательно повторное пальцевое ректальное исследование (для исключения абсцесса или инфильтрата в малом тазу). Повышение СОЭ также может свидетельствовать о развивающемся осложнении. После выписки из стационара больной должен явиться в поликли­нику не позднее третьего дня. Периодичность последующих осмотров больного в поликлинике не должна превышать 5 дней. Наличие даже незначительного инфильтрата требует назначения физиотерапевтических методов лечения, В слу­чае появления лигатурных свищей, позднего нагноения, с которыми не удается справиться в течение 5—7 дней, необходимо повторное направление больного в стационар.

Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и ква­лифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в жи­воте, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит.

источник

Часть 1 (Модуль 1).

Глава 1: Острый аппендицит и его осложнения

Скажите, профессор: А какой диагноз в хирургии самый легкий?

— А какой диагноз в хирургии самый трудный?

Острый аппендицит(далее аппендицит) воспаление червеобразного отростка. Является одним из самых распространенных и широко известных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от этого заболевания в РФ на 2014 г. составляла 0,2-0,1% от числа заболевших. В Тюменской области ежегодно выполняется 4,5 – 3,5 тыс. операций по поводу аппендицита, умирает от 1 до 5 человек. Основная причина смерти больных позднее выполнение операции и развитие перитонита.

Анатомия илеоцекального угла, типичное расположение червеобразного отростка.

Илеоцекальный угол

Подвздошная кишка

Подвздошные сосуды

Брыжеечка червеобразного отростка

Червеобразный отросток

Купол слепой кишки

Этиопатогенез.Есть несколько теорий происхожденияаппендицита, которые так или иначе объясняют его возникновения, при этом никто не может предвидеть развитие этого заболевания у каждого конкретного человека, любой из нас может внезапно заболеть и если ему не оказать помощь – погибнуть. Заболевание возникает у мужчин и женщин, в любом возрасте, у больных с ослабленным иммунитетом и лиц никогда ни чем не болевших.

Несмотря на разные теории, объясняющие возникновения аппендицита их объединяет одно – процесс всегда начинается со слизистой червеобразного отростка, в результате на слизистой образуется дефект: «первичный аффект» или «аффект Ашоффа» через который начинается внедрение кишечной инфекции в стенку отростка и процесс быстро приобретает деструктивный характер. Такой путь внедрения инфекции называется энтерогенный.

Ангионевротическая теория.При различных неврогенных расстройствах возникает спазм сосудов отростка, если спазм достаточно сильный возникает ишемия и некроз слизистой (аффект Ашофа), инфекция проникает в стенку отростка и вызывает ее некроз. Интересно, что в некоторых случаях спазм, который возникает у больных, может сопровождаться ишемией, но до некроза дело все же не доходит. У больного возникают ишемические боли в правой подвздошной области, которые могут быть достаточно неприятны и мучительны. Но если спазм проходит, то и боли исчезают, такое состояние называется аппендикулярной коликой.

Теория закрытых полостей. Во время операции часто наблюдают перегибы, рубцы, спайки отростка, иногда сам отросток скручен вокруг короткой и деформированной брыжейки. В этих условиях в отростке образуются замкнутые пространства, в которых задерживается кишечное содержимое и возникают условия для развития воспаления. Кроме того, его деформация способствует возникновению нарушению кровообращения (см.предыдущую теорию).

Теория застоя. Возникновение аппендицита связывается с застоем каловых масс и каловых камней в червеобразном отростке при нарушении его сократимости. Это приводит к гнилостным процессам, образованием пролежней слизистой оболочки, активации сапрофитной микрофлоры и инфицированию глубоких слоев стенки отростка. Сюда же относиться и инфекционная теорияАшоффа (1908): В одной из крипт червеобразного отростка под воздействием бактериальной флоры возникает участок воспаления (первичный аффект). Это маленький участок выглядит в виде дефекта слизистой оболочки, в дальнейшем воспалительный процесс распространяется на все слои стенки червеобразного отростка, приобретая характер флегмоны.

Классификация острого аппендицита (по Колесову В.И. 1974г.), как и многие другие классификации хирургических делит его на две основные формы:

А. Неосложненный острый аппендицит

— катаральный, синонимы — простой, simplex

° флегмонозный (отдельная форма флегмонозного аппендицита — эмпиема)

Б. Осложненный аппендицит

— перитонит (разлитой, диффузный, местный),к перитониту относятся также абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный просто такой перитонит будет называться – местный ограниченный.

Патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка зависят от стадии воспалительного процесса.

Острый катаральный аппендицит: изменения происходят только в слизистой оболочке в виде дефекта эпителия, скопление лейкоцитов. Воспаление начинает распространяться вглубь слоев, расширяясь в форме клина. Имеется умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечный слой может быть не изменен, или несколько отечен. Внешне такой аппендикс выглядит гиперемированным, серозная поверхность тусклая, сосуды визуально расширены.

Флегмонозный аппендицит: в воспалительный процесс вовлекаются все слои аппендикса. Все стенки его отечны и инфильтрированы, отдельные слои плохо дифференцируются. Слизистая – набухшая, имеются участки изъязвления и некроза. Микроскопически при этой форме аппендицита определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка. Внешне такой отросток заметно увеличен в размере, плотный при пальпации (инфильтрирован), также инфильтрирована брыжеечка отростка. В брюшной полости имеется желтый выпот. Если на поверхности отростка имеется фибрин или фибрин с гноем дело идет о выраженной флегмонозной форме, которая быстро превращается в гангренозный аппендицит.

На рис. 2. представлен острый флегмонозный аппендицит, изменения зашли далеко и через несколько часов будет гангрена, а затем перфорация. Аппендикс и его брыжейка утолщены и инфильтрированы, хорошо видно участки покрытые фибрином.

Частной формой флегмонозного аппендицита является эмпиема червеобразного отростка,это гнойный процесс, протекающий в условиях обтурированного (перекрытого чем-либо) выхода из червеобразного отростка в слепую кишку. Помимо того, что такой отросток деструктивно изменен, покрыт фибрином, он еще увеличен в диаметре, переполнен и раздут (как баллон) гноем.

Гангренозный аппендицит: крайняя степень воспалительно-деструктивных изменений: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация. Инфильтрация распространяются на брыжеечку, сосуды которой тромбированы. В брюшной полости мутный выпот, возможно с зловонным запахом. Наличиегангренозного аппендицита автоматически приравнивается к местному перитониту. Гангрена червеобразного отростка составляет около 10% от других форм.

Гангренозно-перфоративный аппендицит(на языке больных – «отросток лопнул»): прогрессирующий некроз приводит к разрушению стенки отростка и возникновении перфоративного отверстия. В брюшную полость изливается гнойное содержимое, что вызывает усугубление местного перитонит, который в последующем может либо ограничиться, либо перейти в разлитой перитонит.

Чаще всего катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12часов от начала заболевания. Флегмонозная форма острого аппендицита развивается в течение 12-24 ч, гангренозная – 24-48 ч, и спустя 48 ч может наступить перфорация отростка. Но следует отметить, что у некоторых больных изменения в аппендиксе остаются катаральными по несколько суток так и не переходя в деструктивную стадию. У других больных напротив возникают «молниеносные» формы аппендицита, когда отросток становиться гангренозным через несколько часов от начала заболевания.

Особенности клинического течения острого аппендицита

Несмотря на низкую летальность (0,1 – 0,2%), острый аппендицит по-прежнему является крайне опасным заболеванием. Надо понимать, что такие низкие показатели летальности достигаются скрупулёзным соблюдением принципов оказания помощи больным с подозрением на аппендицит, а вот нарушениеэтих принциповможет быстро привести к тяжелым последствиям и даже смерти больного. Дело в том, что, несмотря, на быстрое перевооружение медицины высокотехническими методами, диагностика аппендицита у некоторых больных по-прежнему представляет большие трудности, что обусловлено рядом особенностей течения аппендицита, они перечислены ниже.

1. Болевой синдром при аппендиците часто не так сильно выражен, как при других хирургических заболеваниях, как например при прободной язве, кишечной непроходимости и пр. Часть больных занимается самолечением и поздно обращается за медицинской помощью.

Кроме того у большинства больных развитие деструктивного аппендицита начинается с «эпигастральной фазы» (симптом Кохера) – вначале появляются боли в эпигастрии и лишь через несколько часов боли опускаются в правую подвздошную область. Другой вариант с. Кохера – боли по всему животу или боли вокруг пупка, через несколько часов они также перемещаются в правую подвздошную область.

Такая динамика симптомов часто сбивает больных с толку, они начинают думать о заболевании желудка, пищевом отравлении и в итоге занимаются самолечением. Иногда больные попадают в непрофильные отделения – инфекционные, гинекология и пр.

2. Само расположение слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости подвержено различным вариантам, что в свою очередь приводит к различным вариантам клинического течения заболевания, появления ряда несвойственных аппендициту симптомов (высокая температура, частый жидкий стул, дизурические явления и пр.). Заболевание в зависимости от расположения отростка может принимать «маски» других заболеваний. Так ретроцекальное расположение аппендикса приводит к развитию клинической картины заболевания правой почки, а контакт с сигмовидной кишкой напоминает развитие кишечной инфекции, при расположенииаппендикса в правом подреберье, возникает клиника холецистита и т.д.

3. В отличие от всех других хирургически заболеваний инструментальные методы (Рентген, УЗИ, КТ и др.) для диагностики аппендицита малоэффективны. Только в небольшом проценте случаев удается обнаружить воспаление червеобразного отростка на УЗИ (когда червеобразный отросток прилежит непосредственно к брюшной стенке), но у большинства больных отросток закрыт петлями кишок, а содержащийся в них воздух гасит УЗ-сигнал. В спорных случаях для диагностики можно использовать лапароскопию, но это уже является оперативным вмешательством. Нет биохимических анализов, подтверждающих наличие о. аппендицита, а только неспецифические признаки воспаление (лейкоцитоз, на поздних стадиях заболевания — сдвиг лейкоформулы влево).Известоно достаточно много случаев, когда при нормальном анализе крови на операции находили острый аппендицит.

Последние годы появляются сообщения об эффективности диагностики острого аппендицита с помощью компьютерной томографии (КТ). Что для России является, как бы «не традиционным». Между тем странах ЕС и особенно США использование КТ для диагностики аппендицита считается вполне надежным методом. В РФ КТ таким образом не применяются, хотя в крупных клиниках аппараты КТ во время экстренных дежурств используются широко (панкреонекроз, инсульты, пневмонии и так далее). Возможно, со временем и в отношении аппендицита положение будет меняться.

4. Диагноз аппендицита чаще всего ставиться на основании клинических симптомов, но их значение тоже неоднозначно, например с. Ситковского, с. Ровзинга определяется только у 75% больных, у 25% больных, несмотря на наличие острогоаппендицита они отсутствуют. С другой стороны боли в правой подвздошной области и некоторые симптомы аппендицита могут встречаться при других заболеваниях. Поэтому при постановке диагноза тщательно учитывают все клинические признаки в комплексе.

Клиническая картина

Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер «удара». Часто аппендицит начинается ночью или под утро. Человек неожиданно ощущает боли в животе или просыпается от этих болей. Боли у части больных возникают в правой подвздошной области, но примерно у половины больных они вначале появляются в эпигастрии (либо по всему животу, либо вокруг пупка) и только через несколько часов перемещаются в правую подвздошную область. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком, так как практически не встречается каких-то при других заболеваниях.

Боли чаще носят умеренный характер, одновременно возникает тошнота, может быть однократная рвота, сухость во рту, подъем Т до субфибрильных цифр — 37,2 – 37,4. У части больных температура может оставаться нормальной. По мере развития заболевания нарастает тахикардия.

Общее состояние страдает мало, больные самостоятельно перемещаются, вынужденное положение для них не характерно. Боли постоянные т. к. связанны с наличием постоянного очага воспаления в животе, поначалу боли терпимые, но постепенно интенсивность их нарастает. Боли могут сниматься таблетированными анальгетиками, грелкой, клизмой, но затем возникают вновь.

При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При развитии деструкции отростка (флегмона) болезненность усиливается, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (другие названия этого признака: дефанс, ригидность), возникает отставание этой области при дыхании. Язык обложен налетом, при развитии перитонита язык сухой.

Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Эти боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита. Классическими симптомами являются с. Щеткина-Блумберга, с. Раздольского, но аналогичные боли в правой подвздошной области возникают при ходьбе, прыжках, кашле, езде на машине по ямам и любых других моментах, вызывающих сотрясение передней брюшной стенки.

С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.

С. Раздольского:боль при перкуссиипередней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.

С. Воскресенского (симптом рубашки): левой рукой врач натягивает майку больного и проводит кончиками пальцев (кисть принимает форму «грабель») начиная от эпигастрия к левой, а затем правой подвздошной области. При наличии аппендицита возникают сильные боли при прохождении руки над правой подвздошной областью. Боли связаны с переполнением кровью сосудов отростка, поэтому этот симптом может указать на наличие аппендицита еще до развития перитонита.

Читайте также:  Применения после удаления аппендицита

С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании илитолчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишки и в червеобразном отростке.

Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Важно точное соблюдение техники. Вначале больного пальпируют в правой подвздошной области в положении на спине, затем его просят перевернуться на левый бок и повторяют пальпацию. Если больной отмечает, что в положении на боку болезненность усилилась, симптом считается положительным.

Симптом Образцова(псоас-симптом): редкий симптом, обычно, он возникает при ретроцекальном(за слепой кишкой) и ретроперитониальном (за брюшиной, фактически на поясничных мышцах) расположении деструктивно воспаленного червеобразного отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненности при напряжении правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа больной поднимает кверху вытянутую правую ногу, затем его просят ногу медленно опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.

Обследование может быть дополнено ректальным пальцевым и влагалищным исследованием. Целью его является определение: болезненности, скопления жидкости, наличие инфильтратов в малом тазу, кармане Дугласа через переднюю стенки прямой кишки или свод влагалища. «Крик Дугласа» —резкие боли при пальцевом исследовании через переднюю стенку прямой кишки.

При развитии у больных флегмонозного аппендицита по типу эмпиемы червеобразного отростка(определение см. выше)клиническая картина может отличаться: с. Кохера отсутствует, боли появляются сразу в правой подвздошной области, клиника развивается медленней, достигая максимума к 3 дню заболевания, боли носят пульсирующий характер, подъем Т 38-39 0 С. С какого-то момента клиника начинает быстро нарастать. Иногда удается увидеть раздутый червеобразный отросток на УЗИ.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Может проводиться с любым заболеванием брюшной полости, кроме того боли в животе может давать высокий сахар в крови, остеохондроз, заболевание легких и еще ряд заболеваний. Но необходимость в дифференциальной диагностике в первую очередь возникает при заболевании органов расположенных рядом с правой подвздошной областью это:

1) Гинекологическая патологией: правосторонняя прервавшейся внематочная (трубная) беременность, апоплексия правого яичника, аднексит;

Острый правосторонний аднексит (сальпингоофорит) воспаление маточных труб и яичников (придатков матки). Является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза. Для него характерны боли в правой паховой области и внизу живота, что может быть и при тазовом аппендиците.

Отличия. Обычно при аппендиците заболевание длиться 1-2 дня, больные с аднекситом болеют дольше и часто обращаются через 5-7 дней от начала заболевания. Аднексит чаще всего является хроническим заболеванием с периодами обострения, поэтому у больной в прошлом уже могли быть подобные приступы, может быть дисменорея (отсутствие или нарушение циклов месячных), у каждой 5 женщины с аднекситом имеется бесплодие.

Клинически: Боли при аднексите могут быть сильными, а живот в этом месте – болезненным, хотя признаки перитонита в виде ригидности и симптомов раздражения брюшины отсутствуют. Нет с. Кохера, другие симптомы (Бартомье, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского) сомнительны или тоже отсутствуют.

Необходимо выполнение УЗИ специальным влагалищным датчиком, хотя и это не всегда дает точный результат. Точно доказанным диагноз воспаления придатков можно считать только при обнаружении объемных образований – кист яичников, перекрученных кист с нарушением питания (кровобращения), абсцессов и крупных инфильтратов в области придатков, при наличие выпота в малом тазу.

Консультация гинеколога: при пальцевом влагалищном исследовании определяется болезненность в проекции яичников и маточных труб, инфильтрация тканей, иногда можно определить наличие кисты. Надавливание на шейку матки болезненное. Определяются патологические выделения из влагалища (бели), микроскопия мазка подтверждают воспаление. Лечение консервативное.

Прервавшаяся трубная (внематочная) беременность –при развитии эмбриона не в матке, а в маточной трубе на 5-7 неделе плод разрывает стенку трубы, что приводит к сильному кровотечению в брюшную полость. Кровопотеря может составлять 1-1,5 л. Клинически внезапно возникают сильные боли со стороны пораженной трубы и внизу живота. Обычно сам момент возникновения болей связан с моментом физического напряжения или актом дефекации, тут же возникает кратковременный обморок или сильное головокружение. При осмотре низ живота и пахово-подвздошная область напряжены, резко болезненны, положительные симптомы раздражения брюшины.

Отличия – это в первую очередь признаки кровопотери: бледность кожных покровов, резкая слабость, «мушки» перед глазами, потеря сознания, снижение АД, тахикардия и нитевидный пульс, в крови постепенно появляются и нарастают признаки анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов).На УЗИ: наличие большого количества жидкости (крови) в брюшной полости.

Кроме того будут классические признаки беременности: задержка месячных, положительный тест на беременность.

Апоплексия правого яичника– это разрыв яичника (от греч. apoplēssō- поражаю ударом), сопровождающийся кровотечением иногда значительным. Характерен для молодых женщин и девушек, не связан с беременностью.

Механизм апоплексии следующий: В яичниках происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская яйцеклетку, — происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Так происходит в норме, но если ткани яичника имеют хронические воспалительные изменения, склерозированы или имеется поликистоз яичника, то в момент разрыва фолликула возникает разрыв самого яичника, начинается кровотечение.

Клиническая картина такая же, как и при разрыве маточной трубы, но есть два отличия. 1. Нет указаний на беременность (месячные, тест), часто возможность беременности категорически отрицают сами пациентки. 2. Момент возникновения заболевания приходиться точно на середину месячного цикла, т. е на момент овуляции и разрыва фолликула.

В обоих случаях гинекологического кровотечения требуется операция – нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время труба или яичник не удаляются, а ушиваются. Кровь из брюшной полости также после фильтрации может быть возвращена в организм – аутогемотрансфузия.

2) Заболевания почек: мочекаменная болезнь (почечная колика), пиелонефрит. Высокая вероятность перепутать диагноз аппендицита с заболевания почек (а значит сделать операцию зря) существует всегда, но наиболее трудна дифференциальная диагностика при ретроцекальном — ретроперитониальном расположении отростка. Червеобразный отросток может быть расположен ретроцекально (за слепой кишкой), при этом он может быть замурован и припаян к заднему листку париетальной брюшины, а может быть расположен ретроперитониально, т.е. забрюшинно и лежать в забрюшинной клетчатке рядом с мочеточником или почкой. Боли при этом будут иррадиировать в поясницу, может быть положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), а клиническая картина со стороны передней брюшной стенки наоборот будет стерта.

Правосторонняя почечная колика –связана с наличием у больного мочекаменной болезни и обтурацией мочевых путей камнем. В момент, когда камень перекрывает почечную лоханку, или начинает мигрировать по мочеточнику, возникают сильные боли. Когда камень достиг мочевого пузыря и покинул мочеточник, боли обрываются. В отличие от аппендицита почечная колика начинается не с тупых, а с очень сильных болей в поясничной и подвздошной области. Живот (правая почка) болезненный справа, в некоторых случаях при почечной колике живот напряжен и даже появляются симптомы раздражения брюшины.

В отличие от аппендицита, где боли не такие сильные и больные ведут себя спокойно, при движении камня по мочеточнику больные возбуждены и не находят себе места. Боли в ти­пичных случаях колики иррадиируют в поясницу и вниз: в бедро, промежность и половые органы. При аппендиците, как известно, боли никуда не иррадиируют. При почечной колики очень характерны дизурические расстройства в виде учащенного и болезненного моче­испускания. Возможно появление признаков макрогематурии — мочаокрашивается кровью в красный цвет, но чаще встречается микрогематурия– в общем анализе мочи при микроскопии содержание свежих эритроцитов увеличено(в N 1-3 в поле зрения).

Всем больным с подозрением на почечную колику нужно выполнять УЗИ, где можно обнаружить камень в почечной лоханке или мочеточнике. Иногда сам камень вы не увидите, но убедительным доказательством наличия почечной колики будет расширение лоханки – пиелоэктазия (в N размер лоханки 1-2,5см) или расширение мочеточника (в N размер 5-7 мм).

Иногда камень настолько плотно блокирует мочеточник, что даже моча и кровь не попадает в мочевой пузырь, поэтому анализ мочи остается нормальным. Но полное нарушение оттока мочи приводит к резкому расширению лоханки и увеличению размеров самой почки. Такое состояние называется гидронефроз и оно требует экстренной урологической помощи.

При назначении больным с почечной коликой спазмолитиков и анальгетиков (Бускопан, Спазмалгон, Атропин, Трамал и др), чаще всего происходит отторжение камня и приступ полностью купируется, что снимает асе вопросы

Правосторонний пиелонефрит(воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки)в отношении дифференциального диагно­за может представлять собой трудную задачу. Для заболевания характерны тупые распирающие боли в поясничной и подвздошной области на стороне поражения. Иногда боли приобретают интенсивный характер, а при развитии пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем боли приобретают резкий приступообразный характер (калькулезный пиелонефрит). Одновременно с болями появляются признаки выраженной интоксикации: Т достигает 39 0 , тахикардия, ознобы, в крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулыв лево. Появляется слабость, тошнота, иногда рвота. У большинства больных имеются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. В особо тяжелых случаях возникает гнойное апостематозное поражение почки.

При сборе анамнеза обращают внимание на наличие хронических заболеваний способствующих возникновению пиелонефрита: мочекаменная болезнь, аденома простаты, беременность, цистит и пр.

Для пиелонефрита характерны жалобы на боли в правой половине живота и болезненность этой области при пальпации, но даже при наличии тяжелых форм пиелонефрита напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Отсутствует при пиелонефрите с.Кохера и большинство других симптомов аппендицита. Иногда пальпируется увеличенная болезненная почка, будет положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) в области поясницы справа. Симптом Образцева (см. выше) может быть положительным, как при ретроцекальном аппендиците, так и при пиелонефрите.

Лабораторными признаками пиелонефрита является пиурия – высокое содержание в моче лейкоцитов (в N 0-6 в поле зрения); высокое содержание белка в моче (в N белок в моче отсутствует), наличие в моче бактерий. В крови для пиелонефрита характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Обязательно выполнение УЗИ. Признаком пиелонефрита будет являться одно- или двусторонняя пиелоэктазия, кроме того пиелонефрит обычно возникает вторично на фоне нарушения оттока мочи, крупных камней почечной лоханки, что также можно увидеть на УЗИ.

3) кишечная инфекция; Дифференциальная диагностика кишечной инфекции (пищевой токсикоинфекцией) с острым аппендицитом может оказаться наиболее трудной. Некоторые из атипичных форм аппендицита: тазовое и медиальное расположение отростка, контакт его с сигмовидной кишкой, протекают с клинической картиной, которая включает частый жидкий стул и высокую Т тела. Болевой синдром в этом случае хотя и присутствует но уходит на второй план. Наиболее неблагоприятно развиваются события, когда такой больной оказывается в инфекционной больнице и в течение длительного времени лечиться консервативно. Известны случаи, когда именно такой сценарий стал причиной гибели больных от аппендицита в Тюменской области. С другой стороны инфекционное поражение кишечника помимо гектическойТ, рвоты и жидкого стула может сопровождаться болями в животе, боли могут носить локальный характер в том числе и в правой подвздошной области.

Пищевая токсикоинфекция — острое заболевание, вызываемое группой условно-патогенных бактерий (Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium difficile, Enterobacter, Citrobacter, Enterococcus и др). Но само заболевание вызывается не столько самими бактериями, сколько их экзотоксинами, которые продуцируются бактериями и накапливаются в пищевых продуктах (вне организма человека) при неправильном их хранении. Такие продукты после употребления в пищу вызывают клинику острого гастроэнтерита или энтероколита, которые сопровождаются рвотой, поносом, болями в различных отделах живота (в том числе и правой подвздошной области), а также повышенной Т.

Заболевание начинается остро, инкубационный период с момента употребления инфицированной пищи составляет от нескольких часов до 1 суток. Какие-либо специальные тесты для дифференциальной диагностики отсутствуют. Иногда может быть полезен известный факт, что при инфекции заболевание начинается с поноса, а боли в животе присоединяются позже, а при остром аппендиците все наоборот — вначале появляются боли в животе, с. Кохера, а затем присоединяется частый жидкий стул.

Необходимо тщательно исследовать все известные симптомы острого аппендицита. В случае сомнений больной нуждается в тщательном наблюдении. Обычно пищевая инфекция хорошо поддается лечению, использование антибиотиков, кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс, Альфа-нормикс), солевого питья (Регидрон), В/В инфузий солевых растворов быстро приводят к улучшению. Если боли в животе не проходят необходимо выполнение лапароскопии или операции.

4) воспаление дивертикула Меккеля и болезнь Крона. Это два относительно редких заболевания особенностью, которых является то, что клиника их очень похожа на острый аппендицит и до операции установить наличие этой патологии обычно не удается.

Воспаление д. Меккеля. Сам д. Меккеля это не заращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки). Он представляет собой крупный, до 3-6 см длиной и до 2-3 см в диаметре карман, расположенный на подвздошной кишки на расстоянии 40-60 см от илеоцекального угла, иногда он расположен дальше, но никогда более 100 см. Морфологически он содержит все те-же стенки, что и кишка, но эпителиальный слой по структуре отличается от эпителия кишки и её содержимое для дивертикула может оказаться неблагоприятным. В какой-то момент слизистая дивертикула начинает изъязвляться, что приводит к воспалению вплоть до гангрены. Иногда изъязвление приводит к кишечному кровотечению. При воспалении д.Меккеля у человека появляются боли и признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области. В этой ситуации хирурги обычно не сомневаются в диагнозе (на появление крови в кале обычно никто не обращает внимания) и предлагают больному операцию. После разреза по Волковичу находят практически не измененный червеобразный отросток. Большая ошибка в этой ситуации это удалить аппендикс и закончить на этом операцию,если у больного имеется гангренозный дивертикулит, это закончится разлитым перитонитом. Отсюда«Золотое правило» – если вы взяли больного на операцию по поводу аппендицита, но отросток оказался не изменен или катаральным, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла.При обнаружении воспаленного дивертикула он иссекается с наложением кишечных швов.

Б. Болезнь Крона (терминальный илеит). Спонтанное воспаление различных отделов кишечника. Этиология его неизвестна, но при гистологическом исследовании стенки кишки находят специфическую картинув виде образования гранулем, что позволяет точно поставить диагноз болезни Крона. Воспаление распространяется на всю толщу кишки, в слизистой оболочке могут образовываться язвы, развиваются абсцесс и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки.

Б. Крона может поражать любые отделы кишечника, но наиболее часто поражается подвздошная кишка, этот вариант и называется терминальный илеити именно он напоминает клиническую картину острого аппендицита. У больного появляются боли в правой подвздошной области, в отличие от аппендицита они не постоянные, а имеют схваткообразный компонент, возможна диарея, метеоризм. Но при наличии напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области обычно на это не обращают внимание и больного берут на операцию. На операции червеобразный отросток не изменен или изменен вторично, в брюшной полости мутный слизистый выпот без запаха, подвздошная кишка воспалена, инфильтрирована, покрыта массой кровоизлияний. Несмотря на угрожающую картину, гангрена и даже перфорация кишки не наступает, воспаление успешно поддается лечению. Аппендэктомия не показана, дренирование брюшной полости не производиться, лапаротомная рана ушивается «наглухо», в послеоперационном периоде назначаются антибиотики. Воспаление затухает, но возможнахронизация процесса с развитием склероза и стеноза кишки, кишечных свищей, анальных трещин.

источник