Меню Рубрики

Острый аппендицит кодировка по мкб

Аппендицит (англ. appendicitis или epityphlitis) — воспаление аппендикса, червеобразного отростка на слепой кишке человека. Наиболее часто встречающееся заболевание, требующее хирургического вмешательства.

Международная классификация болезней МКБ-10 относит аппендицит к Классу XI. Болезни органов пищеварения. Вариантам течения заболевания присвоены следующие коды МКБ-10:

K35.2 Острый аппендицит с разлитым перитонитом (острый аппендицит с разлитым (диффузным) перитонитом вследствие разрыва или перфорации )
K35.3 Острый аппендицит с локальным перитонитом (острый аппендицит (с или без разрыва или перфорации) с перитонитом; острый аппендицит с перитонеальным абсцессом)

K35.8 Острый аппендицит, другой или неуточнённый (острый аппендицит без уточнения типа перитонита: местного или разлитого)

K36 Другие формы аппендицита (включая хронический и рецидивирующий)

K37 Аппендицит неуточнённый

Отдельно, в «Классе I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» среди других инфекционных заболеваний, вызываемых амёбами Entamoeba histolytica, перечисленных под кодом МКБ-10 A06.8, упомянут амёбный аппендицит.

Чаще всего боль при аппендиците первоначально возникает в вверху живота (в статье «Боль в животе» даны типичные проявления боли при различных заболеваниях), затем боль постепенно усиливается и смещается её в правую нижнюю часть живота. Иногда болит весь живот. Встречаются атипичные проявления аппендицита. При аппендиците отсутствует аппетит, во рту может быть сухость, больной ощущает общую слабость, часто поднимается температура до 37-38 С°. Боли усиливаются при ходьбе и лежании на левом боку.

Аппендицит может сопровождается и диареей, и запором. В последнем случае приём каких-либо слабительных не рекомендован.

У детей аппендицит возникает на фоне спазма или тромбоза сосудов, инфекции в сочетании с нарушением реактивности организма. Ребенок жалуется на резкие боли внизу живота, больше справа, которые затем перемещаются вверх в область пупка, после чего смещаются в правую подвздошную область. Отмечаются рвота, тошнота, может быть понос (при тазовом расположении отростка). Повышается температура тела до 38–39°С. При пальпации живота определяется дефанс, болезненность. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается болезненность и нависание ее передней стенки. Имеют место симптомы раздражения брюшины. У детей симптомы нарастают быстрее, чем у взрослых, и чаще развивается перитонит, поэтому в неясных случаях нельзя ограничиваться наблюдением, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию (Чернеховская Н.Е.).

По мнению некоторых учёных (Palminen S. et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154) для неосложнённого острого аппендицита, подтверждённого компьютерной томографией, хирургическая операция не обязательна. Достаточно терапии антибиотиками: внутривенно эртапенем (1 г/сут) в течение 3 дней и, далее, в течение 7 дней перорально левофлоксацин (500 мг один раз в день) и метронидазол (500 мг 3 раза в день). У 70 % больных после этого в течение года не требуется хирургического вмешательства. У тех же, у кого вмешательство потребовалось, из-за задержки с операцией не встречаются серьёзные осложнения.

Также в исследовании Minneci PC, Mahida JB, Lodwick, DL, Sulkowski JP, Nacion KM, Cooper JN, Ambeba, EJ, Moss RL, Deans KJ. The effectiveness of patient choice in non-operative versus surgical management of uncomplicated acute appendicitis. JAMA Surgery. 2015 Dec 16 [Epub ahead of print] установлено, что неосложнённый острый аппендицит у детей от 7 до 17 лет в большинстве случаев может быть вылечен медикаментозно.

При подозрении на перфорацию аппендицита, инфекцию в брюшной полости, наличие камней в аппендиците и других осложнениях хирургическое вмешательство необходимо.

Антибиоткотерапия аппендицита — объект научных изысканий и в клиническую практику пока не внедрена.

Публикации, затрагивающие вопросы хирургического лечения аппендицита, предназначенные для профессионалов здравоохранения
  • Сажин А.В., Нечай Т.В., Тягунов А.Е., Мельников-Макарчук К.Ю., Тягунов А.А. Fast-track в ургентной хирургической патологии: настоящее и будущее. Рандомизированное исследование применения алгоритма fast-track в лечении острого аппендицита.// II конф. МНХО «ФАСТ ТРАК». Москва. 27 апреля 2016 года. С. 55–57.
  • Зайцев А.В., Смолькина А.В., Зайцева О.Б., Рогова Ю.Ю., Герасимов Н.А., Баринов Д.В. Роль Гастроскан-ГЭМа при остром аппендиците // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследовании. 2013. №8. С. 104.
  • Мидленко В.И., Зайцев А.В., Смолькина А.В., Зайцева О.Б. Электрогастроэнтерография в ургентой хирургии // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием. – 2010. – Ульяновск. – С. 114.
  • Баснаев У.И., Михайличенко В.Ю., Каракурсаков Н.Э., Кисляков В.В., Баснаева А.Д. К вопросу об энтеральном питании у больных с аппендикулярным перитонитом. Таврический медико-биологический вестник. 2019, т.22, №1, с.7-13.

На сайте gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Хирургия», содержащий медицинские статьи для профессионалов, касающиеся хирургии органов брюшной полости и пищеварительного тракта.

Имеется исследование*, утверждающее, что удаление аппендикса снижает вероятность развития болезни Паркинсона на 19,3%. Установлено также, что аппендэктомия замедляла наступление болезни Паркинсона в среднем на 3,6 года. Это, по мнению авторов работы, обусловлено тем, что в аппендиксе накапливается белок альфа-синуклеин, провоцирующий развитие болезни Паркинсона. Из аппендикса патогенная форма альфа-синуклеина может проникать в желудочно-кишечный тракт, а затем и в мозг.

источник

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия

МРТ – магниторезонансная томография

РОХ — российское общество хирургов

ОАЭ – открытая аппендэктомия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧО – червеобразный отросток

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Острый аппендицит (K35):

K35.0 — Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 — Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 — Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

— перфорация червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

Классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом в других случаях ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.

  • Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2.

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В настоящее время разработана и валидизированы шкала Альворадо (Alvarado), шкала AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score), шкала RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и шкала AAS (Adult Appendicitis Score). Сопаставление данных шкал представлено в Приложение Г2. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны — они достаточно чуствительны для исключения заболевания (например, при результате по шкале Альварадо менее 5), но недостаточно специфичны для абсолютного подверждения ОА.

Шкала Альворадо — наиболее изученная на данный момент шкала оценки вероятности ОА. В проведенном недавно мета-анализе [11] (5960 пациентов в 29 исследованиях) доказано, что «правильность» оценки вероятности ОА по шкале Альворадо зависит от порогового значения: результат оценки менее 5 «исключает» аппендицит с чувствительностью 99 % (ДИ 97 – 99 %) и специфичностью 43 % (36 – 51 %), в то время чувствительность результата оценки 5-7 баллов — 82 % (76 – 86 %) ,специфичностью — 81 % (76-85 %).

  • Рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия — 100%, тошнота — 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант- 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.

  • При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) . При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

  • При пальпации рекомендовано провести оценку симптома Мак-Берне [66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: Симптом Мак-Берни — признак острого аппендицита: болезненная при пальпации точка, на­ходящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости спра­ва.

  • При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:
    • Симптом Щеткина-Блюмберга;
    • Симптом Воскресенского;
    • Симптом Ровзинга;
    • Псоас-синдром;
    • Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой [66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки. Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

  • Рекомендовано проведение ректального пальцевого исследования при подозрении на острый аппендицит.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

  • Рекомендовано выполнить общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ имеют диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

  • Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

  • Рекомендовано решение о необходимости проведения визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложение Г2 [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

  • Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического случая [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

  • При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендовано соблюдать баланс соотношения «риск-польза» — учитывать возраст пациента и потенциальное облучение.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Главный недостасток КТ — облучение пациента, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование компьютерной томографии уменьшает число ненужных аппендоктомий [35], и увеличивает выявляемость заболеваний органов брюшной полости.

  • В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография [67].
Читайте также:  Главный симптом острого аппендицита

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

  • Беременным пациенткам проведение КТ брюшной полости не рекомендовано, рекомендовано проведение ульразвукового исследования брюшной полости, в случае недостаточной информавности УЗИ — МРТ брюшной полости [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В рамках верификации ОА применение МРТ (как и УЗИ) вместо КТ возможно. Тем не менее, оба метода неправильно классифицируют до половины случаев перфоративного аппендицита как простой аппендицит [62].

  • При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказания:
1.Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).
2.Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

  • Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею .

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендована консультация врача-уролога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Цели лечения:

  • устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
  • профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:

  • установленный диагноз;
  • обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:

• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата)

  • Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4 )

Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное [67].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

Комментарии: За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

  • Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.) .

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию (АЭ) [67].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Противопоказания к аппендэктомии:

  1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
  2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
  3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
  4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
  5. Инфекционный шок.
  • Рекомендовано при осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше от момента установки диагноза для снижения риска развития перфорации и абсцесса, при неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2с)

  • В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость [67].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

Комментарии: Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

  • ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

  • При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

  • При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5,0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

  • Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [67].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.

  • Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

  • При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота) [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

  • Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

  • Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

  • При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

    При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

  • Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у пациента жалоб, свидетельсвующих о снижении качества жизни.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

  • Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией [1].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

  • При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

  • При клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отростка

Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

Отсутствие повторных хирургических вмешательств

Отсутствие гнойно-септических осложнений

Отсутствие тромбоэмболических осложнений

  1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II – С. 103 – 141
  2. Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. (2011) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) Gu // Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011.
  3. Evidence based clinical practice guidelines on the diagnosis and treatment of acute appendicitis.- Philippine College of Surgeons Committee on Surgical Infections.- 2002.-53 p.
  4. Salomone Di Saverio and other. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. 2016 URL:wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-016…
  5. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15
  1. Гуляев А.А. – д.м.н., профессор, член РОХ
  2. Ермолов А.С. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
  3. Затевахин И.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
  4. Ивахов Г.Б. – к.м.н., доцент, член РОХ
  5. Кириенко А.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
  6. Луцевич О.Э. – д.м.н., профессор, член РОХ
  7. Лядов К.В. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
  8. Мосин С.В. – к.м.н., доцент, член РОХ
  9. Прудков М.И. – д.м.н., профессор, член РОХ
  10. Сажин А.В. – д.м.н., профессор РАН, член РОХ
  11. Совцов С.А. — д.м.н., профессор, член РОХ
  12. Сон Д.А. – к.м.н., доцент, член РОХ
  13. Тягунов А.Е. – д.м.н., профессор, член РОХ
  14. Федоров А.В. – д.м.н., профессор, член РОХ
  15. Шулутко А.М. – д.м.н., профессор, член РОХ

Конфликт интересов отсутствует

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-хирурги;
  2. Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
  3. Врачи-акушеры-гинекологи.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательств

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с ?37.5 °C

источник

Острый аппендицит — воспалительное поражение червеобразного отростка слепой кишки, самое распространённое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30-69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3-1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Вид острого аппендицита (морфологическая форма):

• абсцессы брюшной полости различной локализации (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из полости червеобразного отростка. Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, различными новообразованиями. Постоянная секреция слизи в условиях обструкции просвета аппендикса приводит к повышению давления внутри его просвета. Быстрому повышению внутрипросветного давления способствуют малые размеры полости отростка. Застой содержимого червеобразного отростка создаёт условия для развития патогенной бактериальной флоры. По мере возрастания давления развивается ишемия слизистой оболочки отростка. При достижении давления 85 мм рт.ст. развивается тромбоз венул, приток по артериолам при этом сохраняется, внешне это проявляется увеличением в размерах и уплотнением червеобразного отростка. Слизистая оболочка аппендикса истончается, изъязвляется и становится проницаемой для бактерий. В случае продолжающегося роста внутрипросветного давления развивается инфаркт, некроз всех слоёв стенки червеобразного отростка и, как следствие, его перфорация. Содержимое червеобразного отростка, обсеменённое патогенной флорой, служит причиной развития абсцесса либо перитонита при деструктивных формах острого аппендицита. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен так называемый первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом a. appendicularis, которая не имеет анастомозов.

Читайте также:  Гноится рана после операции аппендицита

Несмотря на распространённость, острый аппендицит не всегда прост для диагностики и нередко ставит в затруднение даже опытных хирургов. Острый аппендицит необходимо исключать у каждого пациента с болями в животе. Правильная постановка диагноза во многих случаях зависит от сбора анамнеза.

Боль — основная жалоба пациента при обращении к врачу. Наиболее часто она возникает в ночное время суток либо в предутренние часы. Как правило, боль возникает в эпигастрии либо в околопупочной области, также она может быть и без чёткой локализации — по всему животу. Боль в эпигастральной области может сопровождаться тошнотой и рвотой, которые носят рефлекторный характер. Через несколько часов происходит миграция болей в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Подобное смещение болей весьма характерно для острого аппендицита, однако не следует забывать о возможности прикрытой прободной язвы желудка или ДПК либо острого панкреатита.

У пациентов с острым аппендицитом иногда могут наблюдаться дизурические явления. В случае тазового или ретроцекального расположения червеобразного отростка возможна диарея, однако в большинстве наблюдений у пациентов отсутствует стул в день заболевания и даже могут развиться явления кишечной непроходимости, что у больных без предшествующего хирургического анамнеза может помочь в установлении правильного диагноза.

При осмотре пациентов чаще всего выявляют признаки системной воспалительной реакции. Может наблюдаться гипертермия, которая в зависимости от формы острого аппендицита достигает 38,5 °С.

ЧСС также вариабельна и зависит от стадии воспалительного процесса. При гангренозном аппендиците отмечают тахикардию до 120 в минуту, при этом температура тела может быть нормальной или даже сниженной. Такое несоответствие пульса температуре тела на фоне тяжёлого воспалительного процесса носит название симптома «токсических ножниц».

Осмотр живота начинают с перкуссии, при этом может быть выявлен симптом Раздольского — зона гиперстезии в правой подвздошной области. В дальнейшем переходят к пальпации передней брюшной стенки — при этом можно определить ряд феноменов. Симптом Ровзинга — боль, появляемая в правой подвздошной области при толчкообразных движениях, наносимых с левой стороны; симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку; симптом Бартомье-Михельсона — усиление пальпаторной болезненности в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При деструктивных формах острого аппендицита выявляют признаки раздражения брюшины — напряжение мышц живота в правой подвздошной области, симптом Данфи (усиление болей при кашле), Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей при быстром отдёргивании руки после медленного надавливания на брюшную стенку), Воскресенского (симптом «рубашки»).

В случаях ретроцекального расположения воспаленного червеобразного отростка возможен положительный симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги). Для аппендицита в тазовой позиции характерен симптом Коупа (усиление болей при ротации наружу согнутой в коленном суставе правой ноги). Очень важно выполнять влагалищное и ректальное исследования, во время проведения которых можно выявить нависание и болезненность сводов влагалища и передней стенки прямой кишки за счёт наличия в полости малого таза воспалительного экссудата (больной при этом должен лежать на спине!).

При перфоративном аппендиците больные, как правило, отмечают момент, когда произошло прободение стенки аппендикса. При этом боли резко усиливаются, могут приобрести разлитой характер. При осмотре пациента отмечают гипертермию до 39 °С, тахикардию. При пальпации передней брюшной стенки — положительные симптомы раздражения брюшины.

Шкала Альварадо — балльная оценка вероятности острого аппендицита. Впервые была предложена для диагностики острого аппендицита в 1986 г. Она основана на симптомах и лабораторных показателях, каждому из которых присвоены определённые баллы. При сумме баллов 5-6 острый аппендицит возможен в 40-50%, при сумме 7-8 — вероятен, при 9-10 баллах этот диагноз наиболее вероятен. Ранее данная шкала широко использовалась, но с появлением МСКТ (Мультиспиральная компьютерная томография) она отошла на второй план. Ряд исследований доказали преимущество инструментальных методов диагностики перед балльной системой. Тем не менее эта шкала может стать хорошим подспорьем для молодых специалистов в определении показаний к выполнению лучевых методов диагностики.

В общем анализе крови в большинстве случаев выявляют лейкоцитоз за счёт увеличения числа нейтрофилов. Лишь у 10% пациентов с острым аппендицитом уровень лейкоцитов остаётся нормальным. Высокий лейкоцитоз (свыше 20х10 9 г/л) встречается у пациентов с гангренозным либо перфоративным аппендицитом. Следует учитывать, что в течение нескольких часов с момента развития гангрены отростка лейкоцитоза может и не быть (лейкоциты из периферической крови устремляются в очаг деструкции).

Общий анализ мочи неспецифичен, его используют для исключения патологии почек и мочевыводящих путей. Следует отметить, что при остром аппендиците возможна небольшая лейкоцитурия либо микрогематурия в тех случаях, когда воспалённый отросток предлежит к мочеточнику или мочевому пузырю.

В большинстве случаев для правильной постановки диагноза «острый аппендицит» достаточно тщательно собранного анамнеза и данных объективного осмотра пациента, вместе с тем нередко возникают ситуации, когда причина болей в правой подвздошной области остаётся неясной, в таких случаях следует использовать дополнительные методы инструментальной диагностики.

КТ брюшной полости занимает лидирующие позиции в дифференциальной диагностике острого аппендицита. Чувствительность данного метода достигает 95%. Признаки острого аппендицита можно выявить на любом компьютерном томографе, при этом применение контрастного вещества не требуется. Классическими радиологическими признаками воспалённого червеобразного отростка являются: увеличение его в диаметре больше 7 мм, утолщение стенки аппендикса, по мере развития воспаления можно увидеть утолщённую и отёчную брыжеечку отростка, жидкость в брюшной полости. Кроме того, можно выявить забрюшинную флегмону и абсцессы различной локализации (периаппендикулярный, тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный). В 50% случаев выявляют копролиты, перекрывающие просвет червеобразного отростка.

Вместе с тем использование КТ во всех случаях подозрения на острый аппендицит не оправдано. Не стоит забывать, что в случаях классической картины заболевания дополнительные обследования — это потеря времени, радиационная нагрузка на пациента, а при использовании контрастного вещества возможны аллергические реакции, нефропатия. КТ ценна для проведения дифференциальной диагностики причин абдоминального болевого синдрома. Данный метод визуализации нежелателен у беременных и детей.

УЗИ органов брюшной полости — неинвазивный метод диагностики. Чувствительность данного метода достигает 85%. Он может быть использован у любой категории больных и в том числе как альтернатива КТ. Ультразвуковые признаки острого аппендицита — утолщение и увеличение размеров червеобразного отростка, наличие копролитов в просвете, его ригидность, жидкость в правой подвздошной ямке. С помощью УЗИ можно выявить аппендикулярный инфильтрат и определить его абсцедирование. Также УЗИ ценно для исключения патологии мочевыделительной системы и заболеваний органов малого таза у женщин. Следует помнить, что УЗИ — в достаточно высокой степени операторзависимый метод диагностики, результаты которого полностью зависят от квалификации специалиста, который его выполняет и интерпретирует.

Диагностическая лапароскопия показана в тех случаях, когда диагноз остаётся неясным, несмотря на применение неинвазивных методов. Метод позволяет визуализировать червеобразный отросток, осмотреть органы брюшной полости и малого таза. В случае выявления острого аппендицита возможно выполнение эндоскопического хирургического пособия.

Нередко в связи с отсутствием специфических симптомов заболевания острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Лечебная тактика при остром аппендиците в нашей стране общепризнана, она заключается в экстренном хирургическом вмешательстве при любой форме заболевания и большинстве осложнений. Исключение составляет только плотный аппендикулярный инфильтрат. Аппендэктомию предпочтительнее выполнять в условиях общей анестезии. Необходимо профилактическое введение антибиотиков за 30 мин перед операцией. При катаральной и флегмонозной формах аппендицита назначать антибактериальные средства в послеоперационном периоде не следует. У пациентов с гангренозным и перфоративным аппендицитом необходимо проведение антибактериальной терапии, направленной на анаэробную и аэробную микрофлору.

Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците в настоящее время является операцией выбора. В ряде случаев она служит продолжением диагностического эндоскопического обследования.

В сравнении с традиционным вмешательством у эндохирургического есть ряд преимуществ — малая инвазивность, возможность ранней активизации больных, снижение числа раневых осложнений, меньший стационарный период, быстрые сроки реабилитации пациента. Тем не менее существует ряд ограничений, которые не позволяют использовать данное вмешательство у всех без исключения пациентов с острым аппендицитом. Во-первых, не каждый стационар в достаточной степени оснащён необходимым оборудованием. Во-вторых, возможно наличие у пациента сопутствующей патологии, которая может препятствовать использованию напряжённого карбоксиперитонеума (хотя существует возможность обойти это препятствие, используя некоторые методические приёмы и различные способы лифтинга). В-третьих, хирург может реально встретиться с техническими трудностями при массивном спаечном процессе, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, а также выраженных воспалительных изменениях купола слепой кишки. И наконец, у хирурга может отсутствовать опыт подобных операций. Последние два обстоятельства могут стать причиной конверсии, с накоплением опыта клиники и хирургов частота конверсии значимо снижается. Тем не менее «открытая» аппендэктомия всегда должна оставаться в арсенале экстренной хирургии.

«Открытая» аппендэктомия. Доступ выполняют в правой подвздошной ямке косым разрезом по Волковичу-Дьяконову. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы без пересечения разводят по ходу волокон. После вскрытия брюшины и визуализации отростка его выводят в рану, убеждаются в характере его изменений и выполняют антеградную аппендэктомию. Лигируют брыжеечку отростка, при этом необходимо убедиться, что в узел попала собственная артерия червеобразного отростка. Основание отростка после пережатия зажимом перевязывают быстро рассасывающейся нитью. Вслед за этим культю червеобразного отростка, предварительно обработанную спиртом, погружают с помощью кисетного и Z-образного швов.

При необходимости (ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение отростка, выраженный спаечный процесс) выполняют ретроградную аппендэктомию. При этом первым этапом между лигатурами пересекают червеобразный отросток у основания. Обработка и погружение культи идентичны таковым при обычной аппендэктомии. После этого выделяют тело и верхушку червеобразного отростка, по частям перевязывая брыжеечку отростка.

При выявлении катаральных изменений отростка необходимо предварительно выполнить ревизию полости малого таза и тонкой кишки и, убедившись в отсутствии другой острой абдоминальной патологии, выполнить аппендэктомию.

Перфорация червеобразного отростка и разлитой гнойный перитонит — наиболее частые и опасные осложнения острого аппендицита. Раннее оперативное вмешательство направлено на предотвращение именно этих жизнеугрожающих патологических состояний.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В образовании инфильтрата принимают участие слепая кишка, петли тонкой кишки, большой сальник и париетальная брюшина. Аппендикулярный инфильтрат — своего рода защитная реакция организма, направленная на ограничение воспалительного процесса от свободной брюшной полости. Чаще всего он возникает при флегмонозном аппендиците, но иногда в его центре располагается аппендикс, который подвергся полной деструкции.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата проявляется на 4-5-й день от начала заболевания. Самостоятельные боли в животе, как правило, стихают, но сохраняются субфебрилитет, болезненность при пальпации правой подвздошной области, где определяется плотное, умеренно болезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, выявляют умеренный лейкоцитоз. Это осложнение острого аппендицита следует дифференцировать от опухоли слепой кишки. В диагностике используют УЗИ и КТ. В процессе консервативного лечения с помощью повторного УЗИ может быть оценена динамика воспалительного процесса.

Аппендикулярный инфильтрат может либо рассосаться, либо нагноиться (абсцедировать). При плотном инфильтрате показано консервативное лечение. Назначают антибактериальную терапию, щадящую диету, ограничивают физическую активность. Если инфильтрат рассосался, больному рекомендуют аппендэктомию в плановом порядке через 6-8 нед. Перед операцией с целью дообследования необходимо выполнение колоноскопии либо ирригоскопии с целью исключения рака толстой кишки, а также УЗИ и КТ органов брюшной полости. Возможны как лапароскопическая, так и «открытая» аппендэктомия.

При обнаружении во время операции, выполняемой по поводу острого аппендицита, рыхлого инфильтрата, его разъединяют. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования разрушать не следует, так как это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. В настоящее время в такой ситуации от введения тампонов в брюшную полость отказались. В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата он нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Гангренозно-перфоративный аппендицит (код по МКБ 10 – К35)– это последняя стадия острого гнойного аппендицита, которая характеризуется отмиранием тканей.

Гангренозно-перфоративный аппендицит – это одна из стадий воспаления аппендикса. Причина, по которой воспаляется червовидный отросток – тромбоз артерии. Следующий этап – развитие в микрофлоре кишечника вредоносных бактерий.

Деструктивные изменения, характерные для начальной стадии воспаления аппендицита:

  1. Снижение защиты слизистой оболочки аппендикса и местного иммунитета.
  2. Нарушения оттока содержимого пищеварительного тракта из червовидного отростка.
  3. Потеря эластичности стенок аппендикса.

При развитии болезни в тяжелую – гангренозную стадию состояние пациента резко ухудшается. Иногда гангренозное воспаление возникает без предшествующих этапов, как самостоятельный недуг.

  1. Нарушения кровообращения в червовидном отростке.
  2. Дефицита клетчатки в повседневном рационе.
  3. Образования холестериновых бляшек в ЖКТ.
  4. Тромбоза сосудов аппендикса.

Несвоевременно оказанная помощь приводит к гнойному расплавлению стенок аппендикса, и пациент погибает.

Опасная гангренозная стадия возникает спустя два–три дня после первых признаков острого аппендицита. При визуальном осмотре наблюдаются изменения аппендикса:

  • Отросток увеличен в размере из-за отека.
  • Покрыт фибрином и гнойным расслоением.
  • Имеет кровоизлияния и темные участки некроза тканей.

Развитию гангрены предшествуют пять стадий воспаления аппендицита, с характерной симптоматикой для каждой.

Катаральный – это воспаление со скоплением жидкости. У детей и стариков симптомы маскируются под пищевое отравление.

Симптомы острой катаральной стадии:

  1. Дискомфорт пищеварения, который сопровождается болями в правой подвздошной области, выше пупка и пояснице.
  2. Характер боли – острый и ноющий. Усиливается при движениях.
  3. Когда пациент ложится на правый бок, самочувствие улучшается.
  4. Субфебрильная или высокая температура.
  5. Тошнота с позывами к рвоте.
  6. Сухость во рту.
  7. Усиление боли, если пациент ложится на левый бок.

Острое воспаление аппендикса, которое сопровождается гниением тканей. Основная причина – закупорка просвета кишки инородным телом или каловыми камнями.

  1. Блуждающая боль в области пупка или верхней части живота. Позже она приобретает локализацию и усиливается.
  2. Отсутствие аппетита и рвота.
  3. Белый налет на языке.
  4. Напряженность мышц в области аппендикса, которая прощупывается при пальпации.
  5. Усиление боли при повороте на левый бок в положении лежа.
  6. Субфебрильная температура.
  7. Постепенное вздутие живота.

Тяжелая форма воспаления, которая сопровождается скоплением гноя внутри отростка и увеличением его размеров. Стадия осложняется образованием язв, которые распространяются на близлежащие органы.

  1. Сильная, пульсирующая боль, локализованная в подвздошной области справа.
  2. Тошнота без рвоты.
  3. Высокая температура.
  4. Потливость, учащенное сердцебиение.
  5. Напряженность стенок живота.

Наступает спустя 1-3 суток после предыдущей стадии. Болевые ощущения притупляются из-за некротических процессов. Ткани отмирают, воспаляется брюшная область. Развитие воспаления определяют по общим признакам.

  1. Озноб, холодный пот.
  2. Высокая температура.
  3. Неукротимая рвота.
  4. Сухость во рту.
  5. Белый налет на языке.
  6. Учащенное сердцебиение.
  7. Слабость.

Острый гангренозный аппендицит без своевременной операции переходит в перфоративную форму, когда скапливающийся гной прорывает стенки аппендикса. Содержимое попадает в стерильную область брюшины и развивается гнойный перитонит. Без срочной операции пациент погибает.

  1. Невыносимая боль в животе.
  2. Слабость и жажда.
  3. Высокая температура.
  4. Рвота без облегчения.
  5. Высокое потоотделение.
  6. Язык обложен коричневым налетом.
  7. Сухость во рту.
Читайте также:  Гноится шов после операции аппендицит

В редких случаях появляется локальный гнойник. Если живот быстро вздувается, то это свидетельство развития острого гнойного перитонита.

Острый гангренозный аппендицит лечится хирургическим способом. Для обезболивания применяется местная анестезия или общий наркоз. При запущенной форме с развитием перитонита врачи используют эндотрихиальный наркоз с вентиляцией легких.

Аппендэктомия подразумевает два способа оперативного вмешательства: традиционный и лапароскопический.

Подготовительный этап к операции длится не более двух часов. В него входит сбор анализов крови и мочи, а также ряд диагностических процедур:

  • УЗИ.
  • Компьютерная томография.
  • Ректоскопия.
  • Посещение рентгенолога.
  • Для женщин – консультация гинеколога.
  • ЭКГ при проблемах с сердцем.

После сбора анализов пациента готовят к операции. Проводится:

  1. Катетеризация мочевого пузыря.
  2. Бритье брюшной стенки.
  3. Обеззараживание кожи антисептиком.

Операция по удалению аппендицита

Операция проводится через разрез подвздошной зоны справа. Слепая кишка вытаскивается наружу и отросток иссекается. После этого врачи зашивают или дренируют рану. Воспалительная жидкость из полости брюшины убирается электроотсосом и салфетками.

В некоторых случаях хирурги оставляют в брюшной полости дренажи – марлевые тампоны. Это происходит если:

  • Аппендицит был иссечен не полностью.
  • Несмотря на все меры из места иссечения продолжается кровотечение.
  • Вскрылся абсцесс и необходимо дренировать гной.
  • Обнаружен инфильтрат и удаление отростка невозможно.

Прогрессивный метод оперативного вмешательства, который проводится лапароскопом и специальными хирургическими инструментами. Лапароскоп – гибкая трубка с видеокамерой и освещением. С ее помощью, хирург заглядывает в самые удаленные места брюшины и рассматривает органы со всех сторон. При необходимости лапароскопом проводится осмотр органов перед операцией.

Удаление аппендицита лапароскопом

Преимущества лапароскопии по сравнению с традиционной резекцией аппендицита:

  1. Ткани травмируется меньше.
  2. Раны после операции заживают быстрее.
  3. Период восстановления сокращен вдвое.
  4. Минимальный риск осложнений.
  5. Шрамы после лапароскопии практически незаметны.

Операция – первый этап в лечении острого гангренозно-перфоративного аппендицита. После операции пациент нуждается в сложной комплексной терапии, в которую входит:

  1. Лечение антибиотиками из групп макролидов, цефалоспоринов и тетрациклинов.
  2. Внутримышечное введение сильных обезболивающих препаратов.
  3. Очищения организма от продуктов распада. Внутривенно вводятся растворы хлорида калия и натрия, глюкозы и альбумина.
  4. Профилактика тромбооразования. На швы накладываются эластичные бинты, назначается прием антикоагулянтов и ношение компрессионных чулок.
  5. Прием препаратов для улучшения функциональности ЖКТ. Назначаются пищеварительные ферменты и блокаторы соляной кислоты.
  6. Ежедневный анализ крови на общие показатели.
  7. Ежедневная перевязка и наложение дренажей. Производится полная санитарная обработка ран с использованием стерильных бинтов и салфеток.

Распространенные жалобы после резекции гангренозного аппендицита – скопление газов в кишечнике и боль в области швов. Эти последствия проходят через несколько дней и не требуют врачебного вмешательства.

Вмешательства требуют следующие осложнения:

  • Спайки. Сопровождаются тянущей болью. Не диагностируются с помощью УЗИ и рентгена. Для удаления проводят лапароскопию и назначают прием рассасывающих препаратов.
  • Грыжи. Выпячивание кишечника между мышцами. Снаружи выглядят как припухлости шва. Требуют подшивания или усечения части кишки. Возникают при несоблюдении режима покоя в восстановительный период.
  • Абсцессы. Частое осложнение после аппендицита с перитонитом. Для устранения врачи назначают курс антибиотиков и физиопроцедур.
  • Кишечные свищи. Это отверстия, которые соединяют стенки внутренних органов и кожу на поверхности. Редкое осложнение, которое возникает из-за нарушения правил гигиены.
  • Запоры и понос. Лечатся сбалансированной диетой.
  • Лихорадка. Осложнение снимается приемом жаропонижающих препаратов, а пациента направляют на диагностику для выяснения причин повышения температуры.

После гангренозно-перфоративной формы восстановление длится долго из-за борьбы с последствиями гангрены. Первые дни после операции пациент слаб и неспособен самостоятельно делать перевязку и следить за гигиеной швов. Всю помощь оказывает медперсонал, который также следит за соблюдением профилактических мер.

После осложнений больному требуется особый уход

В первый день запрещено принимать пищу и лежать на правом боку. Разрешается пить кипяченую воду, и вставать спусти сутки после операции. После лапароскопии встать можно через 6 часов. Для облегчения дефекации применяется клизма, потому что больному нельзя напрягать травмированные мышцы живота.

Обычно в первые дни температура у пациента повышена. Если она держится более недели, то это признак осложнения. Больного лечат в стационаре 10 суток, после чего реабилитация проходит дома.

Чтобы не попасть в больницу повторно, рекомендуется соблюдать меры профилактики осложнений:

  1. До снятия швов нельзя принимать душ и мыться в ванной. Гигиена поддерживается влажными обтираниями. До полного заживления запрещено посещать бассейн и баню.
  2. Загорать до стойкого заживления швов нельзя.
  3. Активно заниматься спортом. Рекомендуется дыхательная гимнастика, ЛФК и пешие прогулки для улучшения кровообращения. Тяжелые физические нагрузки разрешены спустя полгода.
  4. Запрещено курить на протяжении недели после операции.
  5. Возвращаться к интимной жизни только после снятия швов.

Диета назначается для нормализации стула. Пациенту рекомендуется избегать запоров и при необходимости ставить клизму. Кроме этого, режим сбалансированного питания помогает организму восстановиться.

  1. Первые сутки после операции пациент голодает. Разрешено пить воду без газа и для восстановления сил принимать куриный бульон небольшими порциями 5–6 раз в день.
  2. На вторые сутки в меню добавляются: картофельное пюре, паровые овощи и сухофрукты. Разрешено употреблять в пищу йогурт и творог с низким процентом жирности. Для избежания осложнений диету сохраняют в «жидком» виде.
  3. На третьи сутки перистальтика налаживается, и кишечник начинает работать. В меню добавляют супы-пюре, сливочное масло и черный хлеб.

Острый аппендицит – это процесс воспаления червеобразного отростка – образования слепой кишки, который относится к распространенным патологиям брюшной полости. В международной классификации болезней у острого аппендицита код МКБ-10 – K35.

Это заболевание может возникать у пациентов разного возраста. Однако чаще всего оно диагностируется в возрасте 20-40 лет и женщины ему подвержены в два раза чаще, чем мужчины.

Согласно клинико-морфологической классификации, клиницисты выделяют несколько форм заболевания.

По расположению он бывает:

  1. Типичный.
  2. Атипичный (восходящий ретроцекальный, нисходящий тазовый, медиальный и подпеченочный).

По стадии развития болезни:

  1. Простой (поверхностный, острый катаральный).
  2. Деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
  3. Осложненный (с аппендикулярным абсцессом, с аппендикулярным инфильтратом, с разлитым перитонитом и иными осложнениями).

До сих пор точные причины возникновения острого аппендицита не установлены. Тем не менее, основной путь инфицирования – энтерогенный (попадание инфекционного агента сквозь просвет червеобразного отростка).

Развитие воспаления может быть спровоцировано следующими факторами:

  • инфекционные заболевания (иерсиниоз, амебиаз, кишечный туберкулез и т.д.);
  • нарушение иннервации кишечника;
  • активация микрофлоры кишечника, обусловленная врожденной аномалий закупорки или развития его просвета (каловыми камнями, различными паразитами, новообразованиями, инородными телами и др.);
  • иммунологические нарушения, включая аллергии;
  • болезни, провоцирующие воспаление стенок кровеносных сосудов;
  • травмы живота;
  • регулярное несбалансированное питание;
  • вредные привычки;
  • дисбактериоз кишечника.

Риск развития болезни значительно повышается у беременных, это обусловлено увеличением матки, что приводит к смещению слепой кишки и аппендикса. Кроме этого, развитию патологического процесса в период беременности способствуют запоры, изменение кровоснабжения тазовых органов, перестройка эндокринной системы.

Самый первый признак, указывающий на развитие данной патологии – боль в животе. После чего появляются другие проявления.

Заболевание у женщин и мужчин проявляется по-разному. Также его течение отличается у разных возрастных групп людей.

У беременных

Боль в животе

Приступ аппендицита начинается с появления характерных болевых ощущений в зоне пупка (эпигастральная область), после – она переходит в нижнюю область правой стороны живота. Наблюдаются нарушения стула и сна

В зависимости от триместра боль появляется в зоне пупка, на последних неделях срока беременности – в подреберье

Температура

Субфебрильная или до 37˚С, на последних стадиях – выше 39˚С

Ввиду возрастных изменений может не подниматься

Выше 38-39˚С. На последней стадии воспалительного процесса до 40˚С

Вздутие живота, часто – диарея (жидкий стул) и метеоризм, в редких случаях запор

  • На начальной стадии язык влажный и имеет белый налет только у корня
  • При флегмонозной стадии – язык влажный, полностью обложен специфическим белым налетом
  • На гангренозной стадии сухость во рту и поверхность языка покрыта белым налетом

Однократная или 2-х кратная

Однократная или 2-х кратная

Детский аппендицит, как правило, сопровождается многократной рвотой

Как правило, многократная ( зависит от расположения отростка)

Мочеиспускание

Нередко могут наблюдаться дизурические расстройства (частые позывы к мочеиспусканию)

Данная патология схожа по клиническим признакам со многими болезнями, которым характерна боль различной этиологии в правом боку.

  • острый холецистит;
  • панкреатит;
  • перфорация при язвенной болезни;
  • инвагинация кишечника;
  • кишечная непроходимость;
  • грыжа;
  • мезоденит;
  • дивертикул Меккеля.

При этом дифференциальное обследование должно проводиться в определенные временные рамки, поскольку «острый живот» – это симптом, который угрожает жизни пациента.

При сборе анамнеза имеет значение история болезней пациента (имеющихся или перенесенных), поскольку среди них могут быть те, которые имитируют клинические признаки острого аппендицита.

Как правило, диагноз устанавливается в процессе физикального обследования. На наличие болезни указывает ряд абдоминальных симптомов:

  • в положении на левом боку боли справа сильно усиливаются;
  • расстояние между пупком и правой передней остью меньше, чем с левой стороны (причина – сокращение мышц справа);
  • болезненные ощущения в подвздошной области справа и при перкуссии;
  • при втягивании живота болезненные ощущения несколько усиливаются;
  • показатели температуры тела в правой подмышечной впадине на 1-2 градуса выше, чем в левой подмышечной впадине.

Проведение УЗИ – один из важных этапов диагностики аппендицита. Он позволяет обнаружить отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости, признаки перитонита, закупорку просвета и расширение червеобразного отростка. Если полученной информации недостаточно, специалисты прибегают к магниторезонансной томографии и рентгенографии брюшной полости. Детям младшего возраста может потребоваться дополнительное обследование – электромиография передней брюшной стенки.

В общем анализе крови у пациентов больных этим недугом выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В сложных диагностических случаях прибегают к методу диагностической лапароскопии, которая в случае подтверждения диагноза переводится в лечебную (аппендэктомию производят в процессе процедуры диагностики). Определение этиологического фактора, вызвавшего патологию, возможно при проведении гистологии удаленного аппендикса.

Дифференциальная диагностика проводится с такими болезнями, как острый холецистит, гастрит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка, панкреатит, почечная колика, острый цистит, внематочная беременность, острый орхоэпидидимит, новообразования и прочими патологиями, способными вызвать развитие «острого живота».

В редких случаях для дифференциальной диагностики проводят ректальное и/или вагинальное исследования. Исключить или подтвердить наличие новообразования слепой кишки можно с помощью метода колоноскопии.

Единственный способ лечения – это операция по удалению аппендицита, которая в медицинской терминологии называется аппендэктомия. Ее делают классическим хирургическим методом через один разрез либо через три маленьких разреза (длина не превышает 1 см) методом лапароскопии. Решение о том, какой способ проведения операции наиболее подходящий, зависит исключительно от формы аппендицита.

Нередко операцию по удаления аппендикса проводят в экстренном порядке. Неотложная помощь может последовать уже через 1-2 часа после поступления пациента в хирургическое отделение больницы. В некоторых случаях времени для особой подготовки нет. Аппендэктомия может длиться от 40-50 минут до нескольких часов. Длительность операции напрямую зависит от того, существуют ли осложнения.

Если время перед проведением вмешательства позволяет, подготовка больного включает:

  • обследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ);
  • очищение желудка (чаще всего пациент ничего не пьет и не ест, поэтому это делают крайне редко);
  • удаление волос в области манипуляции;
  • пациенту внутривенно вводят изотонический раствор для устранения симптомов интоксикации, а также с целью предотвращения обезвоживания;
  • определение того, какой именно наркоз подойдет больному (проверка на отсутствие реакции на обезболивающие препараты);
  • дезинфекция кожи.

При неосложненном течении болезни чаще всего используют метод лапароскопической аппендэктомии. Через отверстие в брюшной стенке вводят лапароскоп, который обеспечивает доступ к аппендиксу. Пространство в брюшной полости заполняется специальным газом (пневмоперитонеум), после чего под визуальным контролем удаляют аппендикс (лапароскоп оснащен микрокамерой и источником холодного света).

Камера транслирует изображение операционного поля на установленный в операционной монитор. Данный метод является наиболее современным и позволяет избежать излишней кровопотери и травматизации. Также к преимуществам такого метода относятся более короткий послеоперационный период и отсутствие большого послеоперационного рубца.

В случае возникновения осложнений острого аппендицита, к примеру, разлитого перитонита, показана лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости.

Аппендэктомия считается относительно безопасной операцией, но, несмотря на позитивные тенденции, различные осложнения не исключены. Показатель летального исхода при простом аппендиците 0,8-1% на 1000 случаев.

Такие осложнения возникают в процессе интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Развитие данного осложнения находится в пределах 5% при простом аппендиците, а в случаях перфорации аппендикса или гангрены – до 20%. Использование в предоперационном периоде антибактериальных препаратов значительно снижает вероятность раневых инфекций.

Количество случаев этой формы патологии в целом составляет не более 1,5%. Как правило, эта патология развивается после возникновения приступа острого аппендицита. Способствовать ее возникновению могут рубцы и спайки, сужающие просвет отростка или оставшаяся после операции инфекция. В периоды временного выздоровления (ремиссии) клинических признаков не наблюдается. Чтобы предотвратить возникновение воспалительного процесса пациентам рекомендуется проведение плановой аппендэктомии.

Это осложнение выражено в виде уплотнения, которое в большинстве случаев возникает на 3-4 сутки от начала заболевания. Оно хорошо пальпируется и образуется в результате обволакивания червеобразного отростка петлями кишечника либо брюшиной. При этом яркая симптоматика, характерная обычному аппендициту, смазывается. Температура тела находится в пределах нормы, редко – субфебрильная, болезненность слабо выражена.

Такое осложнение хорошо поддается диагностике при помощи УЗИ и КТ. Однако следует проводить тщательный дифференциальный анализ относительно опухолевых процессов, в частности у улиц старческого возраста. При адекватной антибактериальной терапии аппендикулярный инфильтрат можно вылечить без оперативного вмешательства, однако высокий риск рецидива сохраняется.

Абсцесс полости таза (интраабдоминальный абсцесс) развивается в случае тотального инфицирования, к примеру, при перфорации аппендикса. При данном осложнении возникают лихорадка и присутствуют диагностические признаки УЗИ или КТ исследования. В некоторых случаях при абсцессах может понадобиться лечение посредством дренажных методик. При применении превентивной антибактериальной терапии количество данного осложнения существенно снижается.

Такая форма осложнения – это нагноение, которое сопровождается ярко выраженной тахикардией, лихорадкой и лейкоцитозом. В большинстве случаев абсцесс локализуется в правой подвздошной области, редко – в полости малого таза. При этой патологии проводят ректальное обследование, оно имеет высокую информативность и подтверждается на исследованиях УЗИ и КТ. Пациенту назначается хирургическое лечение открытым методом и устанавливается дренажная система.

Аппендэктомия является наиболее частым не акушерским вмешательством при беременности. Частота таких случаев 0,15% – 2,0% на 1000 беременных женщин. Недавнее крупномасштабное исследование показало, что в период беременности риск развития аппендицита точно такой же, как у не беременных.

Нередко смещение аппендикулярного отростка существенно осложняет диагностику из-за увеличения в размерах матки, и аппендицит принимают за начало родовой деятельности. В этом случае возможны нехарактерные клинические проявления: тошнота и рвота с тянущей болью в брюшной полости справа.

По статистике, в случаях простого аппендицита (без осложнений) материнская смертность невысокая, однако, она увеличивается при перфорации аппендикса до 4%. Угроза плоду составляет 0-1,5% при простом аппендиците, при перфорации – 20-35%.

Специфическая профилактика данной патологии отсутствует. В целях предотвращения заболевания специалисты рекомендуют: отказ от вредных привычек, полноценное сбалансированное питание и укрепление иммунитета.

источник