Меню Рубрики

Острый аппендицит видео лекция

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

4) напряжение брюшных мышц.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

Лечение острого аппендицита

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

Читайте также:  Онемел живот после удаления аппендицита

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

источник

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

источник

Анатомия и функция отростка. Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы.

Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Читайте также:  Он сам себе сделал вырезал аппендицит

Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются.

Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота.

Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита:
1. Катаральный (поверхностный).
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Прободной.

Выделяют следующие осложнения острого аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат (отграниченный, прогрессирующий),
б) аппендикулярный абсцесс,
в) ограни-ченный, разлитой гнойный перитонит,
г) пилефлебит,
д) сепсис и др.

Тактика врача поликлиники при остром аппендиците. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат немедленной госпитализации в ургентное хирургическое отделение. Этим больным нельзя вводить наркотики, ставить клизмы и прикладывать к животу грелку.

Тактика дежурного хирурга при остром аппендиците. Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при нали-чии отдельных его признаков.

1. Анамнез.
Характерны постоянные, постоянно нарастающие боли в правой подвздошной области, нередко им предшествуют боли в эпигастрии или по всему животу (симптом Кохера). Часто тошнота, рвота, задержка стула.

2. Объективные данные.
Температура субфебрильная (37-38 С). Пульс учащен, язык обложен, при нарастании перитонита становится сухим. При пальпации — болезнен-ность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щетки-на -Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

При развитии перитонита симптомы раздражения брюшины определяются ив других отделах живота. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичном расположении червеобразного отростка (тазовом, ретроперитониальном, подпочечном и т.д.). Так, при расположении воспаленного аппендикса в подпеченочной области болезненность определяется в пра-вом подреберье. При ретроцекальном аппендиците боли могут иррадиировать в поясницу, а признаки раздражения брюшины отсутствовать.

У беременных вследствие смещения слепой кишки болезненность обычно локализуется выше правой подвздошной области. В распознавании острого аппендицита и его осложнений должно быть обязательным вагинальное и ректальное исследование.

Итак, выделим основные симтомы и признаки аппендицита:
1. Симптомы острого аппендицита.
Классическое прогрессирование симптомов включает: анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер.

Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

2. Острый аппендицит: Признаки
Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва.

Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС.
Положение комфорта -представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль.

Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на ‘/3 расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка.

Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т10, Т11, Т12. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины.

Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы.

Признак запирающей мышцы (обтуратора) — болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль.

При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласовом пространстве.

  • Просмотреть видео ролик «Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Образцова при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Раздольского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Ровзинга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом рубашки при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Сидковского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.

3. Лабораторные данные.
Анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

4. Рентгенологическое исследование при остром аппендиците проводится при: подозрении на плевропневмонию, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, мочекаменную болезнь.

5. В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены лапароскопией.

источник

Первый Московский Государственный Медицинский Университет Кафедра факультетской хирургии 2 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Лекция доц. Моисеев А.Ю. — презентация

Презентация была опубликована 6 лет назад пользователемmma.ru

Презентация на тему: » Первый Московский Государственный Медицинский Университет Кафедра факультетской хирургии 2 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Лекция доц. Моисеев А.Ю.» — Транскрипт:

1 Первый Московский Государственный Медицинский Университет Кафедра факультетской хирургии 2 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Лекция доц. Моисеев А.Ю.

2 Аппендицит — хлеб ургентной абдоминальной хирургии, хлеб, который жадно, как единственно доступный, поедают неокрепшими зубами молодые хирурги, но об который могут обломать свои клыки и их наставники. Аппендицит — хлеб ургентной абдоминальной хирургии, хлеб, который жадно, как единственно доступный, поедают неокрепшими зубами молодые хирурги, но об который могут обломать свои клыки и их наставники.

3 Острый аппендицит – самый частый диагноз в экстренной хирургии, а аппендэктомия – самое частое экстренное хирургическое вмешательство. Поэтому почти в любой студенческой аудитории найдется хотя бы один, кто может продемонстрировать рубец после аппендэктомии. Что касается остальных, то вероятность заболеть острым аппендицитом у них уже меньше, чем в прошлом, потому что для этой болезни они уже начинают «стареть». Интересно, что и коэффициент полезного действия хирурга максимально велик, когда он выполняет именно аппендэктомию, несложным, как правило, вмешательством, спасая молодую, как правило, жизнь. Острый аппендицит – самый частый диагноз в экстренной хирургии, а аппендэктомия – самое частое экстренное хирургическое вмешательство. Поэтому почти в любой студенческой аудитории найдется хотя бы один, кто может продемонстрировать рубец после аппендэктомии. Что касается остальных, то вероятность заболеть острым аппендицитом у них уже меньше, чем в прошлом, потому что для этой болезни они уже начинают «стареть». Интересно, что и коэффициент полезного действия хирурга максимально велик, когда он выполняет именно аппендэктомию, несложным, как правило, вмешательством, спасая молодую, как правило, жизнь.

4 С позиций патфизиологии любой аппендицит начинается с острой окклюзии его просвета. Что же является причиной ее? Увещевания родителей из детских воспоминаний о том, что съеденные с шелухой семечки, приведут к аппендициту, не имеют ничего общего с реальностью. В действительности причиной окклюзии является набухание лимфоидных фолликулов в подслизистом слое аппендикса. Скопление их в червеобразном отростке напоминает таковое в Пейеровых бляшках подвздошной кишки и является максимальным на второй декаде жизни; именно в эти сроки чаще всего и случается острый аппендицит /рис.1/ С позиций патфизиологии любой аппендицит начинается с острой окклюзии его просвета. Что же является причиной ее? Увещевания родителей из детских воспоминаний о том, что съеденные с шелухой семечки, приведут к аппендициту, не имеют ничего общего с реальностью. В действительности причиной окклюзии является набухание лимфоидных фолликулов в подслизистом слое аппендикса. Скопление их в червеобразном отростке напоминает таковое в Пейеровых бляшках подвздошной кишки и является максимальным на второй декаде жизни; именно в эти сроки чаще всего и случается острый аппендицит /рис.1/

6 В раннем детском и старческом возрасте аппендицит является нечастым заболеванием, но именно эти маргинальные возрастные категории дают максимальную летальность. «Разбавленная» минимальной летальностью в группе молодых больных, она составляет в сумме примерно 1%. Легко себе представить, что в абсолютном исчислении цифра эта будет весьма значительной и по России может составить несколько тысяч человек в год. В раннем детском и старческом возрасте аппендицит является нечастым заболеванием, но именно эти маргинальные возрастные категории дают максимальную летальность. «Разбавленная» минимальной летальностью в группе молодых больных, она составляет в сумме примерно 1%. Легко себе представить, что в абсолютном исчислении цифра эта будет весьма значительной и по России может составить несколько тысяч человек в год. Исключительной редкостью является «асептический» вариант такой окклюзии, когда вместо острого воспаления развивается мукоцеле червеобразного отростка за счет скопления в нем продуцируемой стенкой слизи, не имеющей оттока в слепую кишку /рис.2/. Исключительной редкостью является «асептический» вариант такой окклюзии, когда вместо острого воспаления развивается мукоцеле червеобразного отростка за счет скопления в нем продуцируемой стенкой слизи, не имеющей оттока в слепую кишку /рис.2/.

8 Главным в проблеме аппендицита является диагностика, потому что дальнейшая тактика абсолютно однозначна – больному показана экстренная аппендэктомия. Правильная диагностика же аппендицита – это исключительно производная опыта, и, к сожалению, даже самое внимательное ознакомление с лекцией мало подвигнет студента к успеху в диагностике этого заболевания. Утешением студенту может служить то обстоятельство, что даже самый опытный хирург не может обойтись без ошибок в этом вопросе, то есть он вряд ли пропустит аппендицит, но, по крайней мере, в каждом десятом случае поставит показания к операции там, где их нет, и удалит неизмененный червеобразный отросток. Главным в проблеме аппендицита является диагностика, потому что дальнейшая тактика абсолютно однозначна – больному показана экстренная аппендэктомия. Правильная диагностика же аппендицита – это исключительно производная опыта, и, к сожалению, даже самое внимательное ознакомление с лекцией мало подвигнет студента к успеху в диагностике этого заболевания. Утешением студенту может служить то обстоятельство, что даже самый опытный хирург не может обойтись без ошибок в этом вопросе, то есть он вряд ли пропустит аппендицит, но, по крайней мере, в каждом десятом случае поставит показания к операции там, где их нет, и удалит неизмененный червеобразный отросток.

9 В диагностике острого аппендицита важнейшее значение имеет анамнестический поиск феномена миграции болей, или симптома Кохера. Патфизиологической основой этого симптома является трансформация висцеральной боли в соматическую. Острая окклюзия червеобразного отростка, имеющего висцеральную иннервацию, приводит к резкому повышению внутрипросветного давления, что субъективно воспринимается как нелокализованная боль в животе или боль в параумбиликальной и эпигастральной области. По мере того, как воспаление переходит на окружающие аппендикс ткани, в том числе париетальную брюшину, имеющую соматическую иннервацию, боли перемещаются в правую подвздошную область, где он чаще всего находится. В диагностике острого аппендицита важнейшее значение имеет анамнестический поиск феномена миграции болей, или симптома Кохера. Патфизиологической основой этого симптома является трансформация висцеральной боли в соматическую. Острая окклюзия червеобразного отростка, имеющего висцеральную иннервацию, приводит к резкому повышению внутрипросветного давления, что субъективно воспринимается как нелокализованная боль в животе или боль в параумбиликальной и эпигастральной области. По мере того, как воспаление переходит на окружающие аппендикс ткани, в том числе париетальную брюшину, имеющую соматическую иннервацию, боли перемещаются в правую подвздошную область, где он чаще всего находится.

Читайте также:  Омез после удаления аппендицита

10 Если в случае мальротации червеобразный отросток находится в правом подреберье или в левой подвздошной области при обратном расположении органов, то боль переместится именно туда. Обычно на реализацию симптома Кохера уходит несколько часов, и к моменту госпитализации и осмотра эта ценнейшая анамнестическая находка уже работает на правильный диагноз. Иногда симптом Кохера не реализуется до конца даже в течение суток, и подозрение на острый аппендицит может ошибочно уступить место диагнозу острый гастрит. Если при этом больной будет отпущен домой, то диагностическая ошибка станет ошибкой стратегической. Если в случае мальротации червеобразный отросток находится в правом подреберье или в левой подвздошной области при обратном расположении органов, то боль переместится именно туда. Обычно на реализацию симптома Кохера уходит несколько часов, и к моменту госпитализации и осмотра эта ценнейшая анамнестическая находка уже работает на правильный диагноз. Иногда симптом Кохера не реализуется до конца даже в течение суток, и подозрение на острый аппендицит может ошибочно уступить место диагнозу острый гастрит. Если при этом больной будет отпущен домой, то диагностическая ошибка станет ошибкой стратегической.

11 Важно помнить, что помимо нелокализованной или эпигастральной боли висцеральными проявлениями аппендицита являются тошнота, иногда рвота, то есть больной с острым аппендицитом почти всегда аноректичен и не отличается хорошим аппетитом. Поэтому, если госпитализированного с подозрением на аппендицит больного вы находите не на койке, а в больничном буфете, то диагноз должен вызывать большие сомнения. Важно помнить, что помимо нелокализованной или эпигастральной боли висцеральными проявлениями аппендицита являются тошнота, иногда рвота, то есть больной с острым аппендицитом почти всегда аноректичен и не отличается хорошим аппетитом. Поэтому, если госпитализированного с подозрением на аппендицит больного вы находите не на койке, а в больничном буфете, то диагноз должен вызывать большие сомнения.

12 Несмотря на большое количество описанных симптомов аппендицита, для постановки диагноза необходимо и достаточно наличие локальной болезненности, которая, правда, иногда выходит за рамки правой подвздошной области соответственно возможным вариантам расположения червеобразного отростка Несмотря на большое количество описанных симптомов аппендицита, для постановки диагноза необходимо и достаточно наличие локальной болезненности, которая, правда, иногда выходит за рамки правой подвздошной области соответственно возможным вариантам расположения червеобразного отростка

14 Наличие там же перитонеальных симптомов лишь подтверждает правильность предполагаемого диагноза, хотя и не является обязательным, если в диагностической корзине уже есть симптом Кохера и анорексия. Наличие там же перитонеальных симптомов лишь подтверждает правильность предполагаемого диагноза, хотя и не является обязательным, если в диагностической корзине уже есть симптом Кохера и анорексия. Последние годы хорошим подспорьем в диагностике острого аппендицита является ультразвуковое исследование. Если неизмененный червеобразный отросток увидеть сложно, то воспаленный, то есть с утолщенной стенкой и растянутый содержимым, аппендикс может быть обнаружен в большинстве случаев. На Рис.4 видно, как ультразвуковой имидж воспаленного отростка удивительно совпадает с операционным препаратом: Последние годы хорошим подспорьем в диагностике острого аппендицита является ультразвуковое исследование. Если неизмененный червеобразный отросток увидеть сложно, то воспаленный, то есть с утолщенной стенкой и растянутый содержимым, аппендикс может быть обнаружен в большинстве случаев. На Рис.4 видно, как ультразвуковой имидж воспаленного отростка удивительно совпадает с операционным препаратом:

16 При отсутствии убедительной клиники аппендицита обычно практикуется тактика «активного наблюдения».Здесь могут играть некоторую роль изменения в лейкоцитозе и температуре тела, хотя первоначальные значения этих параметров мало значимы в постановке диагноза острого аппендицита. При отсутствии убедительной клиники аппендицита обычно практикуется тактика «активного наблюдения».Здесь могут играть некоторую роль изменения в лейкоцитозе и температуре тела, хотя первоначальные значения этих параметров мало значимы в постановке диагноза острого аппендицита.

17 Как ни при каком другом экстренном хирургическом заболевании при подозрении на острый аппендицит имеет значение пол больного. Множество гинекологических заболеваний, способных симулировать аппендицит, определяет гораздо больший процент диагностических ошибок у женщин. Поэтому в осмотре женщины с подозрением на острый аппендицит непременно участвует гинеколог. Другое дело, что некоторые из экстренных гинекологических заболеваний /внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты с кровотечением и др./ даже будучи отвергнуты гинекологом, все равно требуют ургентного вмешательства. Выполненная при этом хирургом экстренная операция в связи с предполагаемым аппендицитом будет всегда оправдана и не явится стратегической ошибкой. Как ни при каком другом экстренном хирургическом заболевании при подозрении на острый аппендицит имеет значение пол больного. Множество гинекологических заболеваний, способных симулировать аппендицит, определяет гораздо больший процент диагностических ошибок у женщин. Поэтому в осмотре женщины с подозрением на острый аппендицит непременно участвует гинеколог. Другое дело, что некоторые из экстренных гинекологических заболеваний /внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты с кровотечением и др./ даже будучи отвергнуты гинекологом, все равно требуют ургентного вмешательства. Выполненная при этом хирургом экстренная операция в связи с предполагаемым аппендицитом будет всегда оправдана и не явится стратегической ошибкой.

18 Аналогичная ситуация возникает и при прободной язве, когда содержимое желудка и 12-перстной кишки затекает в правую подвздошную яму и может симулировать острый аппендицит. Выполняемая при этом косым переменным доступом лапаротомия вряд ли может быть расценена как стратегическая ошибка, потому что позволяет поставить, в конце концов, правильный диагноз и выполнить нужное вмешательство из другого доступа. Аналогичная ситуация возникает и при прободной язве, когда содержимое желудка и 12-перстной кишки затекает в правую подвздошную яму и может симулировать острый аппендицит. Выполняемая при этом косым переменным доступом лапаротомия вряд ли может быть расценена как стратегическая ошибка, потому что позволяет поставить, в конце концов, правильный диагноз и выполнить нужное вмешательство из другого доступа.

19 Наградой хирургу, правильно поставившему диагноз и показания к экстренной операции, будет обнаружение деструктивного аппендицита. Вопреки расхожему обывательскому мнению сама аппендэктомия не всегда является простым и безопасным вмешательством и может доставить массу хлопот и неприятностей даже опытному хирургу. К счастью, чаще всего, аппендэктомия выглядит следующим образом: Наградой хирургу, правильно поставившему диагноз и показания к экстренной операции, будет обнаружение деструктивного аппендицита. Вопреки расхожему обывательскому мнению сама аппендэктомия не всегда является простым и безопасным вмешательством и может доставить массу хлопот и неприятностей даже опытному хирургу. К счастью, чаще всего, аппендэктомия выглядит следующим образом:

24 Косым переменным доступом /в России иногда именуется доступом Волковича-Дъяконова, на Западе – доступом Мак Берни/ вскрывается брюшная полость. Косым переменным доступом /в России иногда именуется доступом Волковича-Дъяконова, на Западе – доступом Мак Берни/ вскрывается брюшная полость. В рану выводится илео-цекальный угол с червеобразным отростком, который в данном случае деструктивно изменен /утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином, с инфильтрированной брыжеечкой/. В рану выводится илео-цекальный угол с червеобразным отростком, который в данном случае деструктивно изменен /утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином, с инфильтрированной брыжеечкой/.

26 После лигирования брыжеечки и предварительного наложения кисетного шва аппендикс отсечен:

28 Культя его погружена в кисет и дополнительно перитонизирована:

29 Тампонами осушена правая подвздошная яма и малый таз:

31 Брюшная полость послойно ушита:

35 В случае отсутствия изменений в червеобразном отростке хирург обязан ревизовать малый таз и придатки у женщины и во всех случаях дистальный отрезок /около метра/ подвздошной кишки на предмет возможного, хотя и маловероятного в силу их редкости, обнаружения двух заболеваний, способных симулировать острый аппендицит. В случае отсутствия изменений в червеобразном отростке хирург обязан ревизовать малый таз и придатки у женщины и во всех случаях дистальный отрезок /около метра/ подвздошной кишки на предмет возможного, хотя и маловероятного в силу их редкости, обнаружения двух заболеваний, способных симулировать острый аппендицит. Первое из них – воспаление дивертикула Меккеля /не до конца заращенный пупочно-кишечный проток/. Первое из них – воспаление дивертикула Меккеля /не до конца заращенный пупочно-кишечный проток/. Второе – терминальный илеит, или болезнь Крона. Второе – терминальный илеит, или болезнь Крона.

36 В первом случае показано удаление дивертикула вместе с червеобразным отростком. Во втором случае целесообразно удовлетвориться постановкой диагноза и воздержаться от резекции подвздошной кишки /если нет флегмоны ее или явлений непроходимости/, предоставив после операции лечение больного проктологам. В первом случае показано удаление дивертикула вместе с червеобразным отростком. Во втором случае целесообразно удовлетвориться постановкой диагноза и воздержаться от резекции подвздошной кишки /если нет флегмоны ее или явлений непроходимости/, предоставив после операции лечение больного проктологам.

37 Особым вариантом течения острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат, который в каком-то смысле можно рассматривать как этап самоизлечения за счет отграничения воспалительного процесса с привлечением близлежащих анатомических образований /сальник, подвздошная и слепая кишка, париетальная брюшина, придатки матки/. В такой ситуации предпочтение отдают не операции, которая несет риск повреждения этих органов и технически сложна, а антибактериальной терапии. Особым вариантом течения острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат, который в каком-то смысле можно рассматривать как этап самоизлечения за счет отграничения воспалительного процесса с привлечением близлежащих анатомических образований /сальник, подвздошная и слепая кишка, париетальная брюшина, придатки матки/. В такой ситуации предпочтение отдают не операции, которая несет риск повреждения этих органов и технически сложна, а антибактериальной терапии.

38 Результатом консервативной терапии чаще всего явится «рассасывание» инфильтрата. В этом случае больной может быть выписан, лучше после колоноскопии для исключения опухоли слепой или восходящей кишки. В редких случаях инфильтрат завершится формированием аппендикулярного абсцесса, который предпочтительнее пунктировать или дренировать под УЗИ-контролем либо же вскрыть традиционным, лучше внебрюшинным, доступом. Результатом консервативной терапии чаще всего явится «рассасывание» инфильтрата. В этом случае больной может быть выписан, лучше после колоноскопии для исключения опухоли слепой или восходящей кишки. В редких случаях инфильтрат завершится формированием аппендикулярного абсцесса, который предпочтительнее пунктировать или дренировать под УЗИ-контролем либо же вскрыть традиционным, лучше внебрюшинным, доступом.

39 Любопытно, что вопреки мнению большинства студентов, и не только студентов, острый аппендицит в случае отказа больного от операции далеко не всегда приведет к фатальному исходу. В большей части случаев и даже без помощи антибиотиков произойдет обратное развитие заболевания и выздоровление. Еще у части больных сформируется аппендикулярный инфильтрат, о котором уже сказано. Любопытно, что вопреки мнению большинства студентов, и не только студентов, острый аппендицит в случае отказа больного от операции далеко не всегда приведет к фатальному исходу. В большей части случаев и даже без помощи антибиотиков произойдет обратное развитие заболевания и выздоровление. Еще у части больных сформируется аппендикулярный инфильтрат, о котором уже сказано.

40 Лишь у некоторой части больных произойдет прогрессирование воспаления до гангрены и перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Но именно эти больные будут иметь все шансы погибнуть, и чтобы избежать этого, всем больным с подозрением на аппендицит следует настойчиво предлагать экстренное вмешательство, руководствуясь известным постулатом: напрасная аппендэктомия менее опасна, чем пропущенный гангренозный аппендицит и перитонит. Лишь у некоторой части больных произойдет прогрессирование воспаления до гангрены и перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Но именно эти больные будут иметь все шансы погибнуть, и чтобы избежать этого, всем больным с подозрением на аппендицит следует настойчиво предлагать экстренное вмешательство, руководствуясь известным постулатом: напрасная аппендэктомия менее опасна, чем пропущенный гангренозный аппендицит и перитонит.

источник