Меню Рубрики

Острый живота с острым аппендицитом

Острый аппендицит — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызванное микробами нагноения. Это самое частое заболевание органов брюшной полости, требующее операции. Болеют острым аппендицитом чаще молодые люди в возрасте 10-30 лет, но заболеть можно в любом возрасте.

По классификации различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. К деструктивным формам относят флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития острого аппендицита считают обтурацию просвета червеобразного отростка каловыми камнями, или (реже) инородными телами, гельминтами, гиперплазированной лимфоидной тканью. Считается, что обтурация просвета аппендикса приводит к спазму его мышц и сосудов, что сопровождается локальным нарушением питания слизистой оболочки отростка, нарушением эвакуации и застоем его содержимого. В результате возникает воспаление слизистой оболочки аппендикса, которое затем распространяется на все его слои.

Жалобы. Основной жалобой больного при остром аппендиците является боль в животе. Заболевание обычно начинается среди полного здоровья, без предвестников, чаще во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем по всему животу, а через несколько часов «перемещающиеся» в правую подвздошную область (симптом Кохера). Иногда боли с самого начала локализуются в правой подвздошной области. Часто боли усиливаются при ходьбе, т.к. напрягающаяся пояснично-подвздошная мышца смещает слепую кишку с отростком и усиливает болевые ощущения. Сотрясение внутренностей при ходьбе также способствует усилению боли при деструктивных формах заболевания. Частым симптомом острого аппендицита является тошнота, может быть 1 — 2 — кратная рвота, не приносящая облегчения. Аппетит отсутствует. Признаки кишечных расстройств бывают редко, обычно стул у больных нормальный. Температура тела чаще бывает субфебрильной, но при деструктивном и осложненном аппендиците она может повышаться до 38-39 градусов. Изредка могут наблюдаться дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).

Анамнез. Как правило, для острого аппендицита характерен краткий анамнез заболевания – не более 2-3 суток, а чаще всего – несколько часов. У большинства больных наблюдается классическая последовательность появления симптомов заболевания – сначала отсутствие аппетита, затем — боли в животе и потом рвота.

Обследование больного. В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен. Язык влажный, но часто обложен. Живот не вздут и хорошо участвует в акте дыхания. При прогрессировании воспалительного процесса в илиоцекальной области общее состояние больного ухудшается, повышается температура до 38-39 градусов, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот участвует в акте дыхания ограниченно.

При перкуссии живота нередко обнаруживается болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского).

При поверхностной пальпации живота можно определить напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и здесь же выявить зону гиперестезии. При глубокой пальпации в первые часы острого аппендицита в правой подвздошной области удается определить явную, иногда довольно значительную болезненность, Проводя исследование, необходимо помнить, что глубокую пальпацию можно делать только после выполнения поверхностной; пальпацию проводят осторожно, постепенно проникая в глубину брюшной полости. Аускультативно в случае типичного приступа острого аппендицита в начальной стадии заболевания выслушиваются обычные кишечные шумы; при деструктивных формах кишечные шумы уменьшаются.

При диагностике острого аппендицита большое значение имеет выявление некоторых специальных симптомов, характерных для острого аппендицита. Нужно, однако, уточнить, что эти симптомы не являются строго специфичными только для острого аппендицита. Они свидетельствуют о наличии острого воспалительного процесса в правой подвздошной области с вовлечением в него брюшины. А в абсолютном большинстве случаев таким острым воспалительным заболеванием и является острый аппендицит.

Симптом Щеткина – Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, в℥зникает боль. Этот симптом надо проверять очень осторожно и вначале в левой подвздошной области. Кончиками пальцев правой руки надавливают на брюшную стенку, затем не очень резко, но быстро отнимают руку от живота. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично. Симптом Щеткина – Блюмберга будет положительным при воспалении брюшины, то есть является признаком перитонита. Наличие положительного симптома Щеткина – Блюмберга в правой подвздошной области с большой долей вероятности указывают на воспаление червеобразного отростка.

Симптом Воскресенского (симптом “скольжения” или “рубашки”) проверяют следующим образом. Левой рукой натягивают рубашку больного и фиксируют ее на лобке. Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое скользящее движение по направлению к правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (чтобы не получить симптом Щеткина – Блюмберга).

Симптом Образцова связан с усилением боли во время пальпации слепой кишки при сокращении пояснично-подвздошной мышцы. В положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом месте фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30 градусов — при этом боль усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности из-за расслабления пояснично-подвздошной мышцы и прекращения давления на слепую кишку с червеобразным отростком.

Симптом Ситковского считают положительным, когда в положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением червеобразного отростка и его брыжейки, а также натяжением воспаленной брюшины брыжейки.

Симптом Бартомье – Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку. При этом подвижные органы брюшной полости смещаются влево и обнажают фиксированную слепую кишку с ее отростком для пальпации.

Симптом Ровзинга связан с появлением болей в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области. Во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки придавливают сигмовидную кишку к задней стенке живота. Одни считают, что механизм возникновения болей связан с простым сотрясением брюшной стенки, другие полагают, что имеет место перемещение содержимого толстой кишки в обратном направлении.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными следующие симптомы: симптом Габая (при пальпации в области треугольника Пти справа выявляется болезненность), симптом Яуре – Розанова (надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей).

Диагностика. Из лабораторных методов исследования в обязательном порядке проводят общий анализ крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) и общий анализ мочи (имеет большое значение для дифференциальной диагностики).

Объективными признаками острого аппендицита являются повышение температуры тела до 37-37,5 градусов, лейкоцитоз в пределах 10-12 тысяч, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево, выражающийся в увеличении процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов в крови больше 5 – 6%. При деструктивных формах аппендицита указанные показатели нарастают.

При диагностике острого аппендицита в сомнительных случаях необходимо провести:

пальцевое исследование прямой кишки. При этой манипуляции можно определить болезненность передней стенки прямой кишки справа, уплотнение (при инфильтрате) или нависание передней стенки кишки и флюктуации при скоплении гноя.

у женщин можно провести вагинальное исследование, при котором можно определить болезненность заднего свода влагалища при наличии гноя в Дугласовом пространстве.

УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области с осмотром аппендикса. Признаком его воспаления будет увеличение его в размерах, утолщение его стенок, наличие жидкости в его окружности.

лапароскопию, выявляющую при остром аппендиците гиперемию, утолщение, воспалительную инфильтрацию отростка, фибринозный налет на его поверхности, наличие экссудата в брюшной полости.

Лечение. Если поставлен диагноз “Острый аппендицит”, необходима экстренная операция независимо от времени, прошедшего с начала заболевания, возраста и пола больного. Исключением является плотный аппендикулярный инфильтрат, где операция противопоказана. Если диагноз поставлен не точно, имеются сомнения, необходимо наблюдение с записью в истории болезни. Если состояние не улучшается, а тем более ухудшается, необходима лапароскопия или срочное хирургическое вмешательство. При улучшении состояния больного нужно провести необходимые исследования для исключения острого аппендицита и уточнения диагноза.

Методом хирургического лечения острого аппендицита является операция аппендэктомия, которая может быть выполнена в двух вариантах:

1) Обычная, классическая аппендэктомия подразумевает лапаротомию через косой переменный разрез (МакБурнея) в правой подвздошной области, выведение в рану купола слепой кишки вместе с червеобразным отростком, перевязку и отсечение от отростка его брыжейки с проходящими в ней сосудами, наложение лигатуры на основание отростка и отсечение его. Культю червеобразного отростка обычно погружают в купол слепой кишки с помощью кисетного шва. Но все больше хирургов считают эту манипуляцию излишней. При невозможности выведения купола слепой кишки в рану, при прочной фиксации спайками кончика отростка в глубине брюшной полости возможна так называемая «ретроградная» аппендэктомия. При этом сначала в глубине раны отыскивается место прикрепления аппендикса к слепой кишке, у основания отростка прокалывается его брыжейка и на него накладывается лигатура с последующим отсечением основания червеобразного отростка от слепой кишки. А затем поэтапно, по направлению от основания отростка к его верхушке, аппендикс отделяется от своей брыжейки и спаек.

2) Лапароскопическая аппендэктомия выполняется из 3 проколов брюшной стенки. Брыжейка аппендикса или коагулируется электроинструментом, или на сосуды брыжейки накладываются клипсы. Сам отросток после наложения на его основание лигатуры отсекается. Культя червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в купол слепой кишки не погружается.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий. Чаще всего состояния диагностируется у людей в возрасте 20–40 лет. Не исключено его развитие в детском и пожилом возрасте.

Что это такое – острый аппендицит? Состояние представляет собой неспецифический воспалительный процесс в полости червеобразного отростка слепой кишки. Начало заболевания острое: отмечается появление боли в надчревной области, которая позднее опускается в правую подвздошную область живота, не исключена тошнота, рвота и повышение температуры тела.

Патогенез заболевания довольно сложен и до конца не изучен. Принято считать, что провокаторами развития воспалительного процесса становятся бактерии, обитающие на слизистых червеобразного отростка. Существует ряд причин, ослабляющих местную защиту, что позволяет патогенам проникать внутрь тканей и вызывать воспаление различной интенсивности.

  • Полное перекрытие просвета аппендикса, что препятствует нормальному оттоку образующееся в нем слизи. Итогом становится развития острого воспалительного процесса.
  • Нарушение местного кровотока. Снижение защиты обусловлено недостаточным поступлением в ткани аппендикса кислорода и питательных веществ.
  • Погрешности в питании. Недостаточное количество пищи, содержащей грубые пищевые волокна, вызывает застаивание и затвердение каловых масс. Один из таких камней может проникнуть в просвет аппендикса и вызвать закупорку.
  • Аллергия.
  • Склонность к запорам.

Воспаление начинается с верхних слоев слизистой и постепенно распространяется на более глубокие слои, вызывая деструктивные изменения.

В зависимости от степени поражения аппендикса используется следующая классификация:

  • Катаральная форма. Характеризуется нарушением кровообращения, развитием отека, набуханием слизистой. Изменения, происходящие на начальном этапе формирования аппендицита, обратимы.
  • Флегмонозная форма. Начинается спустя 24 часа от начала изменений. Стенки аппендикса значительно утолщаются, внутренние поверхности покрываются гноем и нарывами.
  • Гангренозная форма. Для нее типичны деструктивные изменения тканей стенок и распространением воспалительного процесс на окружающие ткани и/или брыжейку.

Симптомы острого аппендицита и гнойного в том числе, немногочисленны. Базовым признаком является болезненность в животе. Именно для аппендицита характерно ее смещение из одной области в другую: из околопупочной в подвздошную.

Этиология симптома объясняется тем, что изначально болевые сигналы распространяются по висцеральным нервным волокнам, а затем – после усиления воспалительного процесса и вовлечения в него пристеночной брюшины – ощущения перемещаются в нижнюю правую подвздошную часть живота.

Острый аппендицит также могут сопровождать:

  • нарушение аппетита;
  • приступы тошноты, рвота;
  • запор.

Существуют также объективные признаки острого аппендицита. Это небольшое покраснение кожного покрова, повышение температуры тела до 38ᵒ С, сухой обложенный язык, тяжелый запах дыхания. При попытке пальпации живота врач ощущает напряженность передней брюшной стенки. Повышенная чувствительность отмечается в правом нижнем квадрате.

Озвучивая свои жалобы, больные отмечают усиление боли при покашливании и движении. Существует ряд характерных симптомов, используемых медиками для подтверждения острого аппендицита. Они позволяют диагностировать раздражение брюшины и подтверждают предварительный диагноз.

  • Симптом Аарона. При попытке надавливания на правый бок больной чувствует болезненность в области эпигастрия.
  • Симптом Бартоломью-Михельсона. При пальпации правого бока боль ощущается сильнее, чем при исследовании левого.
  • Симптом Бриттена. В ходе надавливания на правый бок у мужчин отмечается подтягивание правого яичка кверху.
  • Симптом Иванова. Расстояние от пупка до выступающей тазовой косточки справой стороны меньше, чем с левой.
  • Симптом Коупа. Отмечается увеличение болевого синдрома в положении лежа на левом боку и одновременном разгибании ноги.
  • Симптом Затлера. При попытке подъема правой ноги в положении сидя отмечается усиление боли.
  • Симптом Островского. Когда больной из положения лежа поднимает правую ногу, а затем резко ее опускает, боль усиливается.

Течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности. Если возраст ребенка больше трех лет, то у него присутствуют такие же симптомы, как у взрослых. Основными признаками выступают болевой синдром, тошнота и рвота.

Проявления, позволяющие заподозрить развитие острого аппендицита у малышей, чей возраст не достиг 3-летия, будут следующими: появляется плаксивость, капризность, нарушается сон, многократная рвота – 3…6 раз в день, значительное повышение температуры тела – до 38–39⁰ С.

Маленький ребенок не способен объяснить, болит у него живот или нет. Но если попросить его показать, где именно ему больно, то он покажет на околопупочную область. Объясняется это тем, что в раннем дошкольном возрасте расположение аппендикса немного другое. Определение диагноза, как правило, затруднено. Если у врачей имеются сомнения, то ребенка помещают в стационар для дальнейшего наблюдения.

Для подтверждения воспаления аппендикса проведения каких-либо дополнительных исследований не требуется. Специфического теста, позволяющего диагностировать заболевание, не существует. Определенный клинический интерес представляют результаты исследования крови, мочи, специфические реакции на определение воспалительного процесса.

При определении острого аппендицита особое внимание отводится дифференциальному диагнозу. Необходимо исключить все заболевания, для которых типично развитие болевого синдрома в правом боку. Это:

  • хирургические патологии: непроходимость, инвагинация кишечного тракта, острая форма холецистита, панкреатита, обострение язвенной болезни, грыжа;
  • урологические заболевания: колика, пиелонефрит, патологии мочевыводящих путей;
  • гинекологические болезни: внематочная беременность, разрыв яичника, сочетанное воспаление яичников и фаллопиевых труб;
  • терапевтические проблемы: гастроэнтерит, пневмония (повреждение нижней доли легкого), диабетический кетоацидоз.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена оперативно, поскольку состояние «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни человека.

При развитии острой формы аппендицита больной нуждается в оказании первой неотложной помощи. Категорически запрещается греть живот в целях снятия болей, принимать обезболивающие средства, принимать слабительные препараты либо ставить клизмы.

Читайте также:  Какие признаки когда лопнет аппендицит

Неотложная помощь предусматривает следующие действия: размещение больного на твердой горизонтальной поверхности и обеспечение полного покоя, для снижения интенсивности боли на область поражения разрешается накладывать грелку со льдом, обернутую мягкой тканью. Затем больному нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи.

Оперативная тактика лечения острого аппендицита, предложенная автором аппендэктомии Гербертом Фитцем, является актуальной и по сей день.

Проведенные исследования показали, что серьезных различий между ранней и поздней аппендэктомией не существует. Но при превышении 36-часового периода ожидания вероятность разрыва воспаленного аппендикса повышается до 16…36% с последующим увеличением вероятность на 5% через каждые 12 часов. Именно поэтому операция должна быть проведена незамедлительно после постановки диагноза.

В своем классическом исполнении аппендэктомия реализуется открытым способом, т. е. разрез проводится перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную кость. Но все большую популярность набирает лапароскопическая аппендэктомия.

К преимуществам методики стоит отнести снижение риска развития послеоперационных осложнений, уменьшение послеоперационных болей, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и периода нахождения на «больничном». Существенным преимуществом лапароскопии становится возможность проведения предварительной диагностики.

Медикаментозное лечение используется в исключительных случаях. Рассматривается в качестве альтернативы оперативного вмешательства у людей, которым по индивидуальным показаниями операция будет запрещена.

В раннем послеоперационном периоде большую роль в выздоровлении пациента играет сестринский уход, процесс которого направлен на поддержание больного. В течение первых 24 часов после завершения операции запрещается прием любой пищи. Расширение строгой диеты начинается со вторых послеоперационных суток. Больному разрешается давать куриный бульон с домашними сухариками.

Прием тяжелой пищи запрещен. Обычная еда запускает процессы формирования плотных каловых масс, поэтому во время дефекации и характерных потуг высока вероятность расхождения швов. С третьих суток в меню можно вводить жидкие каши, пюре из картофеля, молоко и кисели. При отсутствии осложнений больной переводится на диетический стол №5.

Удаление воспаленного аппендикса рассматривается медиками как относительно безопасная операция. Но развитие осложнений, все же, не исключено.

  • Раневая инфекция . Причиной развития раневой инфекции становится обсеменение раны патогенными микроорганизмами в период проведения операции. Риск развития осложнений достигает 5% при неосложненном аппендиците и 20% в случае аппендицита с прободением либо его атипичных формах.
  • Интраабдоминальный абсцесс . Нагноение в полости таза обусловлено обширным инфицированием, вызванным, например, прорывом аппендикса.
  • Аппендикулярный инфильтрат . Уплотнение формируется к третьим суткам от начала болезни. Оно четко пальпируется. Является результатом обволакивания воспаленного отростка кишечными петлями либо тканями брюшины. Симптомы аппендицита при этом смазаны. Применение антибактериальных средств позволяет обойтись без оперативного вмешательства, но высок риск рецидивов.
  • Аппендикулярный абсцесс . На возникшее нагноение указывает развитие характерной симптоматики – сильная лихорадка, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов по отношению к норме), тахикардия. Основная область локализации – подвздошная область. Более редко нагноение диагностируется в полости малого таза. Для подтверждения больному назначается ректальное исследование. Лечение – открытое оперативное вмешательство с последующей постановкой дренажной системы.
  • Хронический аппендицит . Хронизация заболевания происходит в 1% от всех диагностированных случаев. Как правило, обусловлено образованием спаек и рубцов, вызывающих сужение просвета червеобразного отростка, а также остатками инфекции. В период ремиссии клиническая картина заболевания отсутствует. В качестве лечения используется плановая аппендэктомия.

Воспаление аппендикса во время беременности встречается не слишком часто. Проведенное исследование показало, что риск развития заболевания значительно снижается, особенно это касается третьего триместра. Смещение отростка, обусловленное увеличившейся в размерах маткой, затрудняет диагностику заболевания. Очень часто боли, сопутствующие аппендициту, рассматривают как начало родовой деятельности.

Уровень материнской смертности при простой форме аппендицита минимален, но риск разрыва воспаленного отростка возрастает на 4%. Показатели смертности плода находятся на уровне в 1,5% при неосложненной форме и 20…35% в случае произошедшего разрыва.

Профилактика аппендицита представляет собой комплекс различных мероприятий, помогающих предотвратить/отдалить развитие воспалительного процесса в тканях червеобразного отростка.

Особое значение имеют соблюдение правил гигиены, организация здорового питания: потребление достаточного объема пищи растительного происхождения, кисломолочки, отказ от переедания, регулярное опорожнение, потребление продуктов, предупреждающих развитие запора.

Важной профилактической мерой является строгое соблюдение режима приема пищи. Это заставит пищеварительную систему работать правильно и предупредит развитие аппендицита. Завтрак должен приходиться на период 6–8 часов, т. е. он должен состояться в течение 60 минут после пробуждения.

Обедать необходимо в 12–14 часов, ужинать – не позже 19 часов. Необходимо делать перекусы между основными приемами пищи, чтобы не допускать развития чувства острого голода. Желательно использовать богатые клетчаткой продукты: морковь, яблоко, томаты, капусту, огурцы, бобовые, грейпфрут, авокадо.

Клетчатка нормализует перистальтику кишечного тракта и способствует активному выводу каловых масс, предупреждая их застой. Тем самым значительно снижается риск развития острого аппендицита и прочих кишечных заболеваний.

Своевременно оказание квалифицированной медицинской помощи и проведение хирургического вмешательства непосредственно после постановки диагноза является гарантией благополучного исхода заболевания. При формировании до- и послеоперационных осложнений прогноз ухудшается.

источник

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.

Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).

К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:

  • инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
  • активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
  • наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
  • заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
  • нерациональное питание;
  • нарушение иннервации кишечника;
  • иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
  • дисбактериоз кишечника;
  • вредные привычки;
  • травмы живота.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.

Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:

  • простой (катаральный, поверхностный);
  • деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
  • осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).

Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.

Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.

Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.

По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.

У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.

Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.

Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.

Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.

При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.

Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:

  • симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
  • симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
  • симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
  • симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
  • симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.

УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.

В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.

В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.

При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.

После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.

В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).

Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.

При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.

В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:

  • рациональное сбалансированное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • укрепление защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Аппендицит — одно из самых частых хирургических заболеваний, на долю которого падает большинство всех острых заболеваний органов брюшной полости или около 30—40% всех больных любого хирургического отделения, принимающего участие в неотложном оперативном лечении и дежурствах по скорой помощи пострадавшим. Значение этого частого заболевания возрастает еще и потому, что при запоздалом обращении за медицинской помощью, несвоевременном распознавании или неправильном лечении аппендицит может не только повести к различным осложнениям, но и к гибели больного.

Читайте также:  Какие признаки если болит аппендицит

Опасность острого аппендицита зависит в основном от того, что воспалительный процесс весьма быстро (иногда даже в течение нескольких часов) может расплавить стенку отростка, вызвать прободение его с последующим поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость. Вслед за этим сразу же развивается весьма опасный гнойный перитонит, а иногда образуются одиночные или множественные внутри или внебрюшинные гнойники.

Острый аппендицит причины. Причиной острого аппендицита является проникновение в толщу стенки червеобразного отростка различных микробов: кишечной палочки, энтерококка, гноеродных и анаэробных микробов, т. е. тех, которые обычно находятся в нормальном здоровом кишечнике человека. Причины проникновения инфекции в стенку отростка с последующим развитием там воспалительного процесса до сих пор еще неясны. По этому поводу имеется лишь ряд предположений или теорий.

Аппендицит встречается в любом возрасте, но чаще всего он возникает в возрасте 20—35 лет. До 5 лет и после 60 лет аппендицит встречается редко. В детском возрасте аппендицит обнаруживается одинаково часто как среди мальчиков, так и среди девочек. В юношеском, зрелом и старческом возрасте аппендицит у женщин бывает чаще, чем у мужчин.

В зависимости от характера патологических изменений в отростке и клинического течения болезни аппендицит может быть острым и хроническим. Здесь будет рассмотрен лишь острый аппендицит, который возникает либо первично, либо вторично — при обострении хронического аппендицита.

Острый аппендицит формы:

Катаральный, или простой, аппендицит, при котором воспалительные явления еще незначительны и захватывают в основном лишь слизистую оболочку отростка (отек, гиперемия), а в брюшной полости может быть серозный выпот. Иногда наблюдается расширение сосудов серозной оболочки отростка. При простом аппендиците воспалительный процесс может либо стихнуть (в результате чего наступает выздоровление или переход в хроническое состояние), либо перейти в более тяжелую форму.

Флегмонозный (гнойный) аппендицит, при котором в стенке отростка возникают различной величины гнойные очаги, сливающиеся между собою и захватывающие все слои стенки отростка, последний резко утолщен и напряжен (эрегирован), сильно гиперемирован, часто имеет багровый цвет, покрыт фибринозно-гнойным налетом, а в его просвете иногда находится гной (эмпиема отростка). Брюшина подвздошной области и сальник часто бывают гиперемированы и утолщены. В брюшной полости находится серозный мутный или гнойный выпот.

Гангренозный аппендицит, при котором в стенке отростка происходят процессы омертвения слизистой оболочки или всех слоев стенки, захватывающие весь отросток или лишь часть его. Отросток имеет темную серо-зеленоватую окраску, дряблый, легко рвется и издает гнилостный запах; в брюшной полости имеется выпот с каловым запахом. В воспалительный процесс вовлечены также брюшина подвздошной области и сальник.

При гнойном и особенно гангренозном аппендиците может произойти прободение стенки отростка с последующим поступлением инфицированного кишечного содержимого в брюшную полость. Это — прободной (перфоративный) аппендицит, весьма опасный последующим развитием перитонита и других гнойных осложнений.

Наличие той или иной из вышеописанных форм острого аппендицита можно точно определить в основном лишь при операции. Клиническое распознавание этих форм нередко весьма затруднительно. До тех пор, пока инфекционный процесс держится лишь в пределах стенки отростка, острый аппендицит не представляет еще большой опасности. Угроза для жизни больного аппендицитом возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и брюшина.

Опыт показывает, что воспалительный процесс при остром аппендиците очень быстро распространяется с отростка на окружающую брюшину, в результате чего возникает либо местный, либо общий перитонит с нарушением кровообращения и тяжелой интоксикацией организма.

Участие брюшины в воспалительном процессе сказывается в появлении в брюшной полости серозного, серо-фибринозного или гнойного выпота (экссудата). Благодаря выделению фибрина происходит склеивание воспалительно-измененного отростка с прилагающими к нему органами, чаще всего со слепой, тонкой кишкой и сальником. Фибрин постепенно становится все более плотным и образует спайки, которые и способствуют отграничению воспалительного очага от всей остальной свободной брюшной полости, что предохраняет иногда от развития разлитого (общего) перитонита.

В результате выделения фибрина и образования спаек органы, окружающие воспаленный отросток, соединяются как бы в один конгломерат, получивший название аппендикулярного инфильтрата, в образовании которого главная роль принадлежит сальнику. Величина этого инфильтрата бывает различной: от 3 до 12 см в диаметре и больше; при пальпации он определяется обычно на 3—5-й день после начала острого приступа.

Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной. В большинстве случаев он самопроизвольно или под влиянием лечебных процедур постепенно размягчается и рассасывается в течение 4—8 недель, в других же — нагнаивается и постепенно превращается в аппендикулярный абсцесс, который обычно располагается в правой подвздошной области и реже — в других отделах брюшной полости, где только может находиться воспаленный отросток. Эти абсцессы подлежат оперативному вмешательству, в противном случае они могут самопроизвольно вскрыться в брюшную полость и повести к развитию перитонита. Иногда эти абсцессы вскрываются в различные органы: толстую, тонкую или прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище.

Острый аппендицит признаки и симптомы. Симптомы острого аппендицита весьма разнообразны и зависят от многих факторов: от положения отростка, формы и степени воспалительного процесса в нем, от возраста больного (у детей и стариков аппендицит может протекать своеобразно, о чем см. ниже), состояния больного, его чувствительности и многих других причин.

Приступ острого аппендицита обычно возникает внезапно и проявляется прежде всего нарастающими постоянными болями в животе. Иногда боли сразу появляются в правой подвздошной области. В других же случаях первоначально (в течение нескольких часов) боли могут локализоваться в подложечной области или в области пупка, что особенно часто наблюдается у детей и подростков. В подобных случаях боли затем перемещаются в правую подвздошную область или в другую часть живота, где может быть расположен отросток (в правое подреберье, в поясничную область, над лобком).

К болям вскоре присоединяется тошнота, рвота, задержка стула и газов, а иногда и повышение температуры до 37,2—38°, реже — выше. Надо сказать, что хотя все эти признаки и являются довольно частыми признаками острого аппендицита, но они не постоянны, а следовательно, могут иногда отсутствовать. Так, например, у больных с приступом острого аппендицита часто отсутствует рвота, вместо запора может наблюдаться понос и т. д.

Повышение температуры при аппендиците также бывает далеко не всегда, т. е. не является обязательным признаком. При наличии нормальной температуры при обычном измерении ее в подмышечной впадине следует измерить температуру больного в прямой кишке, где иногда в этих случаях обнаруживается повышение температуры. Впрочем, оно может наблюдаться не только при остром аппендиците, но и при других воспалительных процессах в нижних отделах брюшной полости и тазу.

Следует иметь также в виду, что прямой зависимости между температурой и тяжестью воспалительного процесса в отростке не наблюдается, т. е. могут быть тяжелые формы аппендицита при нормальной или слегка повышенной температуре, и наоборот, легкая форма аппендицита с высокой температурой.

При осмотре живота отмечается отставание при дыхательных движениях брюшной стенки в правой подвздошной области или во всей правой половине живота. При ощупывании живота определяется болезненность в правой подвздошной области, т. е. в наиболее типичном месте расположения червеобразного отростка (или в других местах более редкого его расположения) . Помимо боли, очень важным признаком острого аппендицита является защитное напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области, появляющееся обычно одновременно с возникновением болей в животе.

Напряжение мышц брюшной стенки — ранний, самый важный, а в некоторых случаях и единственный признак острого аппендицита. Однако и этот ценный признак может иногда отсутствовать, например при ретроцекальном или при тазовом положении червеобразного отростка. Для острого аппендицита характерен ряд болевых симптомов — симптом Щеткина—Блюмберга, Ровзиига—Образцова, Ситковского и другие.

Симптом Щеткина—Блюмберга характерен не только для аппендицита, но и для любого воспалительного процесса в брюшной полости с вовлечением пристеночного (париетального) листка брюшины, например для ограниченного или общего перитонита. Следует лишь отметить, что этот ценный признак может отсутствовать иногда при гангренозных аппендицитах и при аппендицитах у стариков.

Симптом Ровзинга состоит в следующем: если положить правую ладонь на левую подвздошную область живота больного (там, где находится нисходящая часть толстой кишки) и произвести ею толчкообразное движение, то при наличии аппендицита появляется боль в правой подвздошной области, что, по-видимому, зависит от толчка кишечных газов в зону баугиниевой заслонки, где находится область воспалительного очага .

Симптом Образцова заключается в усилении или появлении болезненности в момент ощупывания правой подвздошной области при поднимании больным вытянутой правой нижней конечности. При таком положении нижней конечности отросток придвигается ближе к передней брюшной стенке.

Симптом Ситковского проявляется в усилении боли в правой подвздошной области, если больной ляжет на левый бок, что зависит от смещения воспаленного органа.

Прощупать воспаленный отросток через брюшную стенку, как правило, не удается. Лишь в тех случаях, когда больной поступает на 3—5-й день после начала заболевания или еще позже, при ощупывании живота в правой подвздошной области можно обнаружить плотноватый, болезненный, неподвижный, с неясными контурами аппендикулярный инфильтрат величиной примерно о кулак (об инфильтрате см. выше). При подозрении на острый аппендицит обязательно пальцевое исследование больных через прямую кишку, а у женщин, живших половой жизнью, и через влагалище. Подобное исследование может дать ценные данные о воспалении придатков матки у женщин, о наличии воспалительных инфильтратов или абсцессов в малом тазу.

При остром аппендиците наблюдается также и ряд общих признаков, а именно: повышение температуры, о чем уже упоминалось выше, учащение пульса и характерные измерения крови: лейкоцитоз (—обычно 9—12 тыс. и больше), сдвиг формулы влево, а при наличии инфильтрата — часто ускорение РОЭ. Наиболее важным из этих признаков является учащение пульса (до 100—130 ударов в минуту), частота которого нередко (особенно в тяжелых случаях аппендицита) «обгоняет» имеющуюся у больного температуру. Такое расхождение между частотой пульса и температурой указывает на переход воспалительного процесса на брюшину.

Резкое повышение лейкоцитоза также часто свидетельствует о тяжести воспалительного процесса в отростке и тяжести интоксикации в организме. Однако наблюдаются случаи острого аппендицита, протекающего при нормальном количестве лейкоцитов в крови и при нормальной РОЭ. Вообще колебания в количестве лейкоцитов зависят не только от изменений в отростке, но и от реактивности всего организма больного.

Следует иметь в виду, что описанная выше типичная клиническая картина острого аппендицита может меняться в зависимости от расположения червеобразного отростка, от возраста больных и при беременности.

Так, при ретроцекальном расположении отростка (т. е. позади слепой кишки) боли чаще локализуются сзади поясничной области, пальпация живота малоболезненна. Часто наблюдается симптом Пастернацкого , иногда (особенно в позднем периоде) возникает сгибательная контрактура правого бедра. Напряжение мышц брюшной стенки, симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга и другие могут отсутствовать.

При тазовом положении отростка боли локализуются обычно внизу живота в надлобковой области, живот мало болезненен, напряжение мышц брюшной стенки отмечается внизу живота, симптом Щеткина—Блюмберга может отсутствовать. Имеет место болезненность при движениях (ротации) в тазобедренном суставе и что особенно важно — при исследовании (пальпации) дугласова пространства через прямую кишку.

У детей и стариков острый аппендицит часто протекает довольно своеобразно, в силу их анатомо-физиологических возрастных особенностей. Так, у детей аппендицит протекает обычно более бурно и тяжело, чем у взрослых, часто сопровождаясь прободением отростка и дальнейшим распространением воспалительного процесса. Распознавание острого аппендицита у детей (обычно маленьких) затруднено тем, что они плохо локализуют боль и нередким наличием частого, жидкого стула.

Весьма нередко чуть ли не единственным объективным признаком острого аппендицита у маленьких детей является напряжение и болезненность брюшной стенки в правой подвздошной области. Иногда у них можно наблюдать характерный симптом «подтягивания ножки»: если у ребенка производить одновременно симметричное ощупывание обеих подвздошных областей, то при наличии аппендицита ребенок сгибает правую ножку.

В пожилом и старческом возрасте острый аппендицит также протекает обычно более тяжело, чем в молодом или среднем возрасте. Распознавание этого заболевания у стариков затрудняется незаметным началом острого приступа, незначительными болевыми признаками, слабо выраженным или полным отсутствием напряжения брюшных мышц, небольшой или нормальной температурой и незначительными изменениями крови, т. е. как бы стертостью обычных признаков заболевания.

При беременности червеобразный отросток постепенно сдвигается увеличенной маткой кверху в область печени. Поэтому при остром аппендиците у беременных болезненность определяется значительно выше, чем обычно, а напряжение брюшной стенки не всегда отчетливо, так как воспаленный отросток обычно располагается позади увеличенной матки. Надо помнить, что в поздние сроки беременности клиническая картина острого аппендицита часто бывает стертой и неясной, а распознавание его весьма затруднительно.

Диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга.

Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.

Острый аппендицит следует отличать от целого ряда других острых заболеваний в брюшной полости, например от прободной язвы желудка, от острого холецистита, от почечной колики , а также от правосторонней пневмонии, острого гастрита, кишечной интоксикации и др. Особенно важно отличить аппендицит от пищевой интоксикации или токсикоинфекции, с которой его нередко путают (в частности, у детей).

Это важно потому, что если острый аппендицит принимают за пищевую интоксикацию, то обычно назначают слабительные и клизмы, что причиняет при остром аппендиците большой вред, так как при нем необходима самая срочная операция. При подозрении на пищевую интоксикацию и наличие поноса у больного среднему медработнику необходимо лично убедиться в этом, для чего самому осмотреть содержимое судна после дефекации. Это важно потому, что нередко сам больной или его родственники принимают за «понос» частые позывы на стул, выделение из заднего прохода слизи или частое от-хождение газов.

У детей острый аппендицит нередко путают с пневмонией. Поэтому необходимо тщательно исследовать состояние легких (выслушивание, выстукивание и проч.).

Острый аппендицит неотложная помощь — срочная госпитализация, независимо от времени, прошедшего от начала приступа. Применение анальгетиков, антибиотиков, слабительных и прием пиши запрещается!

Читайте также:  Какие причины если аппендицит

Острый аппендицит транспортировка — в лежачем положении. До перевозки больной должен находиться в постели, на правую подвздошную область кладут пузырь со льдом; разрешается только прием жидкости.

Профилактика острого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, т. е. его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.

источник

При типичном течении заболевания диагностика острого аппендицита, как правило, не вызывает затруднений. Обсуждая клиническую картину, мы считаем необходимым,отталкиваться именно оттипичного течения болезни. Всякое отступление от «классики» требует проведения дифференциальной диагностики, а часто, и дополнительных методов исследования.

При остром аппендиците ведущим, постоянным симптомом, является боль в животе. Этот симптом, являясь субъективным, имеет множество нюансов, однако, в целом болевые ощущения при остром аппендиците достаточно типичны. Это позволяет в некоторых случаях уже по тому, как больной описывает боли в животе, их динамику, предположить наличие острого аппендицита.

Как правило, заболевание начинается среди полного здоровья с появления не интенсивных, постоянных, тупых, ноющих болей в животе. Локализация болей в первые часы заболевания может быть самой разнообразной — эпи-гастральная или околопупочная области, по всему животу, реже — непосредственно в правой подвздошной области Если боли начинаются с эпигастраль-ной, околопупочной области или по всему животу, то спустя 2-3 часа они смещаются вниз и вправо, локализуясь в правой подвздошной области, и, по-прежнему, носят тупой ноющий характер (симптом Кохера). Такая миграция болей, при условии если они носят тупой, ноющий характер, патогномо-нична для острого аппендицита (рисунок 1).

По мере прогрессирования заболевания боли несколько усиливаются, локализуются в правой подвздошной области, по-прежнему носят постоянный характер и не имеют иррадиации. Последняя деталь — отсутствие иррадиации, — весьма характерна для тех случаев, когда червеобразный отросток располагается типично в подвздошной ямке. Наличие иррадиации болей в паховую, поясничную, надключичную области свидетельствует о том, что червеобразный отросток располагается атипично (ретроцекально и прилежит к мочеточнику, подпеченочно). В таких случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Характерным проявлением острого аппендицита является усиление болей в животе при кашле и движении — ходьбе, перемене положения тела в постели. Это связано с перемещением воспаленного червеобразного отростка и сокращением мышц брюшной стенки, прилежащих к воспаленной париетальной брюшине.

Наличие схваткообразных болей для острого аппендицита не характерно, хотя и не исключается полностью. Во всяком случае, если боли чрезвычайно интенсивны, носят схваткообразный характер и доставляют сильное страдание больному, требуется проводить дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний, при которых боли обусловлены не воспалением, а ишемией органа, спазмом гладкой мускулатуры (почечная колика, желчная колика и др.). Сильные, нестерпимые боли в верхнем отделе живота могут быть при перфоративной язве.

В начале заболевания на фоне болей в животе чрезвычайно характерно появление ряда других субъективных симптомов — сухости во рту, слабости, тошноты. Эти ощущения могут быть различной выраженности, но, практически, никогда не являются ведущими жалобами. Несмотря на то, что больные ощущают сухость во рту, при осмотре языка он оказывает влажным, может быть обложен белым налетом. Достаточно часто бывает и объективное проявление ощущения тошноты рвота. Последняя может быть несколько раз, но многократная рвота для острого аппендицита у взрослых пациентов не характерна. При ее наличии необходимо исключить заболевания, для которых типична многократная рвота (острый панкреатит, кишечная непроходимость, пищевая токсикоинфекция).

Нарушений стула у больных острым аппендицитом, как правило, не бывает. Если больные отмечают многократный жидкий стул, следует проводить дифференциальную диагностику с пищевыми токсикоинфекииями или другими инфекционными заболеваниями.

При осмотре живота необходимо выявить ряд специфических и неспецифических симптомов, позволяющих диагностировать острый аппендицит. Все эти симптомы связаны с:
1) появлением болей при механическом воздействии на воспаленные червеобразный отросток, париетальную или висцеральную брюшину прилежащих органов;
2) наличием защитного напряжения мышц брюшной стенки в ответ на воспаление брюшины.

В первые часы заболевания, когда воспалительный процесс еще не распространился на висцеральную брюшину червеобразного отростка, перитонеаль-ный экссудат и воспаление париетальной брюшины отсутствуют. Вследствие этого при объективном осмотре живота удается выявить лишь локальную болезненность в проекции воспаленного органа. В начальный период заболевания, когда больной воспринимает боли как нелокализованные, при пальпации, неожиданно для больного, можно выявить болезненность в правой подвздошной области, именно там где расположен воспаленный орган, тогда как пальпация других отделов живота боли не вызывает. Появление болей в правой подвздошной области можно спровоцировать, попросив больного покашлять (рисунок 2).

Появление защитного напряжения мышц брюшной стенки свидетельствует о том, что воспаление достигло висцеральной брюшины, что приводит к развитию перитонита. Следствием этого является появление перитонеального экссудата и вовлечение в воспалительный процесс париетальной брюшины. Напряжение мышц — объективный, но неспецифический симптом. Исходя из локализации этого симптома, проецируя на прилежащие органы, учитывая анамнез заболевания, можно предположить причину возникновения перитонита. При расположении червеобразного отростка в правой подвздошной ямке, напряжение мышц будет локализоваться в правой подвздошной области.

Если отросток расположен ретро-цекально, прилежит к заднему листку брюшины и не контактирует со свободной брюшной полостью за счет отграничение спайками, будет напряжение поясничных мышц, а мышцы передней брюшной стенки не будут напряжены. При наличии обратного расположения органов -situs viscerus inversus, — описанные симптомы выявляются с левой стороны.

Всегда следует помнить о том, что по мере прогрессирования перитонита и распространения инфекции по брюшной полости, защитное напряжение мышц также будет захватывать большую площадь брюшной стенки, что уже не позволит к «привязать» его к конкретному органу.

Проявления защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, если червеобразный отросток располагается типично — в правой подвздошной ямке, можно отметить уже при визуальном осмотре живота. При дыхании отмечается отставание правой половины брюшной стенки из-за напряжения мышц. У худощавых лиц с хорошо выраженной мускулатурой передней брюшной стенки, иногда удается отметить незначительную ассиметрию живота за счет напряжения мышц. Проявляется это некоторым смещением пупка вправо.

Если червеобразный отросток расположен значительно выше — в подпече-ночном пространстве, то и напряжение мышц будет локализоваться в подреберье. Напряжение поясничных мышц заставляет подумать о ретроцекальном расположении отростка. При расположении отростка в малом тазу, напряжения мышц передней брюшной стенки не будет до того момента, пока воспаление не выйдет за пределы малого таза. Однако, прилежание отростка к брюшине, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, вследствие ее защитного напряжения, может привести к появлению болезненности при движении правого бедра особенно, его ротации (Рисунок 3).

Основную информацию о состоянии мыши брюшной стенки и другие симптомы получают при пальпации. Причем, наиболее информативной является поверхностная пальпация Во всех случаях ее следует начинать с левой половины живота, чтобы не причинить боли уже в начале осмотра, что заставит больного постоянно напрягать мышцы брюшной стенки, дабы защитить себя от руки хирурга.

Приступая к пальпации целесообразно отвлечь больного от своих действий разговором, направленным на получение дополнительной информации о течении болезни или на абстрактную тему. При этом больной, как правило, перестает активно напрягать мышцы передней брюшной стенки, что позволяет получить максимально объективную информацию о состоянии мышц живота.

Поверхностная пальпация должна быть максимально деликатной, даже нежной. При таком бережном осмотре удается наиболее точно локализовать болевые ощущения, отметить самое незначительное напряжение мышц брюшной стенки (рисунок 4).

Но иногда даже при таком осмотре не удается локализовать боли, или уточнить, где они выражены сильнее. Для уточнения локализации болей можно прибегнуть к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой сторон (симптом Раздольского) (рисунок 5).

Зачастую для детализации пальпаторных ощущений целесообразно прибегать к бимануальной пальпации (рисунок 6 и рисунок 7).

Как уже было сказано, причиной появления или усиления болей при пальпации является механическое раздражение париетальной брюшины и червеобразного отростка, вовлеченных в воспаление. Поэтому, как и защитное напряжение мышц, локализация болей при пальпации будет соответствовать расположению очага воспаления. Однако болевая чувствительность у различных людей может колебаться в достаточно широких пределах и при одинаковых внешних (морфологических) проявлениях воспаления пациенты по-разному характеризуют свои болевые ощущения.

Наличие боли в правой подвздошной области, усиливающейся при пальпации, является кардинальным симптомом острого аппендицита , если червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке. Сочетание болезненности в правой подвздошной области с напряжением мышц не оставляет сомнений в наличие острого аппендицита с вовлечением в воспаление париетальной брюшины, то есть местным перитонитом. Наиболее распространенным диагностическим приемом, подтверждающим указанный факт, является симптом «болезненного брюшного дрожания ». известный отечественным хирургам как симптом Д.С.Щеткина. В англоязычной литературе он носит название «симптом отраженной болезненности» (rebound tenderness). Он включает в себя сочетание напряжения мышц передней брюшной стенки и значительного усиления болей в тот момент, когда рука врача резко отрывается от брюшной стенки после надавливания на нее (рисунок 8).

Объединяя в себе как объективную информацию — напряжение мышц, так и субъективную боли в животе, этот, по сути своей, синдром, является неспецифическим и свидетельствует лишь о наличии воспаления брюшины — перитонита При выявлении симптома Щеткина в правой подвздошной области, он свидетельствует о наличии деструктивной формы острого аппендицита.

Симптом Щеткина очень часто используется при клинической диагностике перитонита. Однако для получения объективной информации, воспроизведение этого симптома должно быть филигранным.

Выявив при поверхностной пальпации локализацию болей и напряжение мышц, в этой области очень медленно, отвлекая больного от своих действий разговором и преодолевая защитное напряжение мышц , надавливают на брюшную стенку так. чтобы рука максимально «притопила» брюшные мышцы. Достигнув этого, следует выждать некоторое время, чтобы больной свыкся с возникшими ощущениями. Как правило, после того как рука врача прекращает поступательное движение и замирает, боли заметно уменьшаются. После этого рука резко отнимается от брюшной стенки. При наличии воспаления брюшины, происходит усиление болей в животе.

Соблюдение указанных деталей воспроизведения симптома является чрезвычайно важным и обязательным условием. Грубая или поспешная пальпация может дать ложноположительный результат.

Значительное усиление болей при внезапном отведении руки, может быть и при отсутствии напряжения мышц брюшной стенки. Рука, надавливающая на брюшную стенку, при этом не встречает сопротивления мышц и это действие, практически, не сопровождается болью, поэтому переднюю брюшную стенку можно «утопить» до уровня позвоночника. Но как только рука отрывается от брюшной стенки, появляются очень сильные боли, от которых больной даже может непроизвольно вскрикнуть, поскольку боли возникают абсолютно неожиданно. Этот симптом, описанный Куленкампфом, характерен для наличия в свободной брюшной полости крови. Кроме того, он бывает хорошо выражен при пельвиоперитонитах гинекологической этиологии.

Огромное количество симптомов, описанных в различное время хирургами разных стран, основано на появлении или усилении болей, при механическом раздражении воспаленного отростка. Воспроизведение всех этих симптомов при диагностике острого аппендицита не требуется Г.Мондор в классической книге «Неотложная диагностика» писал: «Он (врач) должен основываться на некоторых прекрасных, хорошо проверенных клинических признаках, однако, важно не их число, а их качество. Их нужно не считать, а взвешивать». Частота встречаемости отдельных симптомов колеблется от 50 до 75%. В клинической практике, как правило, воспроизводят лишь несколько симптомов, которые мы опишем.

Если произвести толчкообразную пальпацию в левой половине живота (в проекции латерального канала) в направлении слева направо, то при этом произойдет смещение кишечных петель и большого сальника по отношению к червеобразному отростку, что приведет к появлению болей не там где осуществляется пальпация — слева, а в правой подвздошной области (симптом Ровзинга) (рисунок 9).

В положении больного лежа на левом боку под силой тяжести происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направлении. Боли в правой подвздошной области, за счет передвижения воспаленных органов, усиливаются (симптом Ситковского) (рисунок 10).

При воспроизведении симптома Ситковского, не меняя положения больного, можно проверить и симптом Бартомье-Михельсона (рисунок 10). Он заключается в резком усилении болей при пальпации в правой подвздошной области в положении на левом боку. Этот симптом бывает очень показателен при ретроцекальном положении червеобразного отростка. При повороте больного на левый бок, слепая кишка смещается медиально, а червеобразный отросток, располагающийся в латеральном канале и ранее прикрытый слепой кишкой, оказывается доступен пальпации, что и объясняет значительную болезненность при пальпации, которая отсутствовала при положении больного лежа на спине.

Достаточно часто хирурги применяют симптом «скольжения» или «рубашки», описанный В.М.Воскресенским. В авторском варианте симптом воспроизводится следующим образом. Левой рукой врач натягивает рубашку больного за ее нижний край. Во время выдоха больного, в момент наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки, кончиками II, III, и IV пальцев правой руки скользящим движением проводят по животу от эпигастрия до правой подвздрошной области, где движение пальцев прекращают, не отрывая их от брюшной стенки. В момент прекращения движения пальцев хирурга появляются или резко усиливаются боли в правой подвздошной области (рисунок 11).

Завершив осмотр живота, независимо от возникшей диагностической концепции, строго обязательно, необходимо произвести пальцевое ректальное исследование. Оно преследует две цели: 1. Получить информацию о распространении воспалительного процесса в малом тазу. 2. Профилактический осмотр на предмет выявления опухолевых заболеваний прямой кишки (рак прямой кишки) и предстательной железы (аденома, рак) у мужчин, опухолевых заболеваний внутренних половых органов у женщин (рак яичников, миома матки и др.) (рисунок 12).

При ректальном исследовании может быть выявлена болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений и червеобразный отросток, предположительно, расположен в подвздошной ямке, то наличие указанной болезненности будет свидетельствовать о вовлечении в воспаление тазовой брюшины за счет поступления в дугласово пространство экссудата В редких случаях удается определить даже нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления значительного количества экссудата.

У женщин при влагалищном исследовании может быть выявлена болезненность правого свода влагалища, а при скоплении экссудата в малом газу (пельвиоперитоните) — болезненность и нависание заднего свода влагалища.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник