Меню Рубрики

От чего бывает острый аппендицит

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка, называемого аппендиксом. Это небольшой слепой придаток ободочной кишки, расположенный на границе тонкого и толстого кишечника. Из-за анатомических особенностей аппендикс довольно часто воспаляется – острый аппендицит является самым частым хирургическим заболеванием.

Происходит это настолько часто, что в тридцатых годах прошлого века в Германии было выдвинуто предложение удалять аппендикс детям еще в раннем детском возрасте, в виде превентивной меры по борьбе с аппендицитом. В те годы считалось, что аппендикс представляет собой атавизм, совершенно бесполезное анатомическое образование, без которого вполне можно обойтись. Однако результаты эксперимента оказались удручающими: у тех детей, которым в раннем возрасте удалили червеобразный отросток, развивалась впоследствии тяжелая форма иммунодефицита.

Острый аппендицит при непринятии срочных лечебных мер опасен тем, что ведет к нагноению и разрыву воспаленного червеобразного отростка, с разлитием гноя и распространением воспаления на брюшину – развивается перитонит, опасное осложнение, которое может привести к летальному исходу.

Полагают, что основной причиной аппендицита является закупорка просвета червеобразного отростка. Произойти это может из-за перегиба аппендикса, а также в результате механической обтурации, при попадании в просвет каловых камней или инородных тел. Попадание инородных тел в аппендикс – одна из нередких причин развития аппендицита у детей, а у взрослых аппендицит чаще вызван каловыми камнями. Еще один механизм воспаления аппендикса, это появление язв на его слизистой оболочке, как правило, в результате перенесенной вирусной инфекции.

Главным симптомом аппендицита является внезапно появившаяся боль в животе. Для болевого синдрома при остром аппендиците характерно следующее:

  • Изначально боль локализуется в эпигастральной области;
  • Через 6-8 часов боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича, или симптом перемещения болей);
  • В дальнейшем боль принимает разлитой характер;
  • Боль постоянная, могут быть периоды усиления и ослабления боли, но безболевые периоды отсутствуют;
  • Боль усиливается при движении, поэтому пациенты с острым аппендицитом часто передвигаются, придерживая правую сторону живота руками, что является одним из характерных симптомом аппендицита;
  • Резкая боль свидетельствует о гнойном воспалении червеобразного отростка (эмпиема аппендикса);
  • Стихание боли при остром аппендиците – неблагоприятный признак, так как причиной этого может быть начало гангренозного процесса и гибель нервных окончаний.

Помимо болевого синдрома, симптомами аппендицита являются потеря аппетита, тошнота, возможна однократная рвота, задержка стула, учащение мочеиспускания.

Аппендицит у взрослых обычно не вызывает резкого ухудшения общего состояния, во всяком случае до развития перитонита. Возможно незначительное повышение температуры, до субфебрильных цифр (37-37,5 °C). Аппендицит у взрослых пациентов может быть простым и деструктивным. При деструктивном течении все симптомы ярче выражены, боль значительнее и страдает общее состояние.

Аппендицит у детей протекает гораздо более бурно, воспаление прогрессирует быстро, и перитонит развивается намного быстрее. При аппендиците у детей сильная боль в животе может сразу носить разлитой характер, общие симптомы ярко выражены: сильная тошнота, многократная рвота, лихорадка. Аппендицит у детей практически всегда протекает по типу деструктивного аппендицита у взрослых.

В классической форме заболевание не вызывает трудности с постановкой диагноза, который ставится на основании характерных симптомов аппендицита. Уточнить диагноз помогают следующие пробы:

  • Болезненность в правой подвздошной области при пальпации живота;
  • Болезненность в правой подвздошной области при легком поколачивании (симптом Раздольского);
  • Усиление боли при резком отнятии руки после надавливания передней брюшной стенки (имптом Щеткина-Блюмберга);
  • Усиление боли при положении пациента лежа на левом боку (симптом Ситковского);
  • Пальпация гораздо болезненнее при положении лежа на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона);
  • Усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине (симптом Образцова);
  • Усиление боли в правой подвздошной области при движении рукой от верхней части живота к правой подвздошной области через натянутую рубашку (симптом Воскресенского);
  • Болезненность в правой подвздошной области при толчках пальцами в левой подвздошной области (симптом Ровзинга).

Эти симптомы аппендицита имеют важное диагностическое значение. Однако в некоторых случаях, при аномальном положении червеобразного отростка, клиническая картина может быть смазанной, и некоторые из описанных признаков могут быть отрицательными. Также могут появиться нехарактерные для аппендицита симптомы, например, диарея.

Любые признаки острого живота должны настораживать в отношении приступа аппендицита, поэтому, как правило, уточняющая диагностика проводится уже во время операции (диагностическая лапаротомия), так как промедление может привести к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни. Из-за затруднений в постановке диагноза аномальные формы острого аппендицита намного чаще становятся причиной летального исхода.

Лечение состоит в хирургическом удалении аппендицита.

При подозрении на острый аппендицит пациента необходимо уложить и обеспечить ему покой до прибытия бригады скорой помощи. Транспортировка в больницу также происходит в положении лежа. Запрещается ставить клизмы и принимать слабительное, пищу, воду, также нежелателен прием обезболивающих препаратов, из-за последующих затруднений в проведении диагностики.

Удаление аппендицита следует проводить как можно быстрее, чтобы избежать разрыва червеобразного отростка и развития перитонита. Для того, чтобы снизить вероятность инфицирования во время удаления аппендицита, перед операцией вводят антибактериальные средства. Антибиотики назначают и в послеоперационном периоде.

Удаление аппендицита проводят под общим наркозом, в некоторых случаях у худощавых пациентов возможно применение местной анестезии.

В настоящее время при простой форме аппендицита предпочитают лапароскопические операции, не требующие разреза брюшной стенки. В этом случае эндоскопический инструмент вводится в брюшную полость через небольшой прокол в тканях. Удаление аппендицита этим способом позволяет избежать операционной травмы, и сократить восстановительный период в разы. Риск развития послеоперационных осложнений при удалении аппендицита лапароскопическим методом минимален.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

«Правда ли, что аппендицит может возникнуть у любителя семечек?» — поинтересовалась у газеты «СБ. Беларусь сегодня» Ольга Николаевна из Борисова. Ответила ей Ольга Пересада, профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, доктор медицинских наук.

Александра Квиткевич

— Причины возникновения острого аппендицита пока науке не до конца понятны. Считается, что этот воспалительный процесс вызывают бактерии, которые обитают в просвете червеобразного отростка. В норме они не причиняют вреда, потому что слизистая оболочка и лимфоидная ткань обеспечивают надежную защиту. Но стоит ей ослабнуть, как начинается воспаление и развивается острый процесс. В группе особого риска — дети старше 5 лет, 20 — 30-летние, беременные женщины.

Да, среди возможных причин болезни — неправильное питание. Но дело, конечно, не в семечках, хотя их употреблять тоже следует умеренно. У людей со склонностью к запорам кишечник называют «ленивым». В рационе необходимо достаточное количество растительной клетчатки, которая облегчает продвижение кишечного содержимого, улучшая перистальтику кишечника. Иначе оно застаивается в кишке, затвердевает, превращается в камни. И закупоривает просвет червеобразного отростка. Закупорку могут вызвать также опухоль, слизь, паразиты. Другая ситуация: нарушение кровотока, если артерии, которые питают аппендикс, закупориваются тромбом.

Выделяют четыре основные формы острого аппендицита. При катаральном (в течение первых шести часов после того, как появились симптомы) отекает только слизистая оболочка червеобразного отростка. При флегмонозном воспаление захватывает всю толщу стенки аппендикса, развиваясь в течение 6 — 24 часов. Он становится отечным, в его просвете появляется гной. При гангренозном аппендиците происходит омертвение червеобразного отростка в течение 24 — 72 часов. Воспаление переходит на брюшную полость. Перфоративный аппендицит формируется, когда стенка червеобразного отростка разрушается, в ней появляется отверстие и содержимое попадает в брюшную полость. Как результат — перитонит, опасный для жизни.

Симптомы острого аппендицита обычно выражены очень ярко. Тем не менее даже врачу далеко не всегда удается сразу понять, что к чему. Признаки, которые возникают при остром аппендиците и некоторых других острых хирургических заболеваниях, объединяют под общим названием «острый живот». Под аппендицит могут замаскироваться, например, воспаление маточных труб и яичников, внематочная беременность, апоплексия (разрыв) яичника; почечная или кишечная колика, панкреатит, холецистит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В общем, за последнее столетие хирургами описано более 120 симптомов острого аппендицита, но ни один не позволяет точно поставить диагноз. И все же есть основной признак — боль. Она обычно возникает в верхней части живота, «под ложечкой» или около пупка. Затем перемещается в правую часть живота. Также часто встречаются сухость языка, повышение температуры, тошнота и рвота.

Аппендицит — это острая хирургическая патология. Избежать угрозы для жизни можно только путем экстренной операции. Поэтому при малейшем подозрении нужно сразу вызвать бригаду скорой помощи. До ее прибытия нельзя принимать никакие лекарства, потому что после их приема боль утихнет, симптомы аппендицита будут выражены не так сильно, это может ввести врача в заблуждение. Но эффект препаратов временный: потом состояние еще больше ухудшится.

Случается, больного доставляют в хирургический стационар, его осматривает врач, проводят клинико-лабораторное обследование, но даже после тщательного осмотра остаются сомнения. Тогда пациента обычно оставляют в больнице на сутки и наблюдают за его состоянием. Если симптомы усиливаются и не остается сомнений в наличии острого аппендицита, проводят операцию. Но наблюдение за больным с подозрением на острый аппендицит нельзя проводить в домашних условиях! Осложнением может быть в том числе аппендикулярный инфильтрат: из-за воспаления аппендикс склеивается с окружающими петлями кишечника, образуя плотный конгломерат. Операция при остром аппендиците называется аппендэктомией. Врач удаляет червеобразный отросток — иным способом избавиться от очага воспаления нельзя. В современных условиях чаще всего это делается лапароскопически.

Специальной профилактики здесь не существует. В рационе питания должны присутствовать кисломолочные продукты, овощи и фрукты для нормализации работы кишечника и устранения запоров. Еще надо проводить своевременное лечение любых инфекций и воспалительных заболеваний.

источник

Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 11 лет.

Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.

Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.

Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. [1] Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой. Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов. И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит. Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте? Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом. Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. [2] Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в 2 раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет. [1]

Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено. В детском возрасте причиной заболевания может явиться наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс с нарушением эвакуации из последнего. [2]

1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. Локализация боли в первые часы заболевания — в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечетко выраженные боли по всему животу. Эти первоначальные боли редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время утихать. Через 2-3 часа происходит так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области — правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком.

Вышеописанные боли характерны при типичном анатомическом расположении аппендикса. При других вариантах его расположения, а их немало (под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также — в редчайших случаях при situs viscerum inversus — зеркальном расположении внутренних органов), боли могут отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода, в левой половине живота. Весьма разнообразно, не правда ли?

Существует ряд симптомов, связанных с болью при аппендиците и названных в честь открывших их врачей — Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Коупа. Некоторые из них обязательно и с удовольствием опробует на вас дежурный хирург приемного покоя больницы. Не возмущайтесь и не сопротивляйтесь! Он знает, что делает, а вам эти авторские симптомы знать, запоминать и применять при случае на знакомых с болями в животе совершенно необязательно.

2.Тошнота и рвота. Могут отмечаться не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и одно- или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер как результат раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. При несвоевременном обращении за помощью по истечении 2 суток от момента начала заболевания рвота может возобновляться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.

Читайте также:  Как долго нельзя поднимать тяжести после аппендицита

3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 градусов по Цельсию. В 3-7% случаев может в первые часы достигать 38 С и больше. В дальнейшем после 12 часов и до 2 суток температура обычно достигает фебрильных цифр — 38 С и выше, появляется чувство жара или озноба.

4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.

5. Частое мочеиспускание. Чаще наблюдается у женщин, связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или воздействием на мочевой пузырь или правый мочеточник при близком к нему расположении воспаленного аппендикса.

6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма. [2]

Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой и в последующем распространяется последовательно на более наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена всех слоев органа. Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определенными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. Чаще — в 90% случаев — источником острого воспаления служит анаэробная флора, в остальных — аэробные микроорганизмы, в том числе широко известная всем кишечная палочка. Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) пути инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий весьма низка и возможна только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отечных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.

В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса. [3]

Формы острого типичного аппендицита:

  1. катаральный аппендицит;
  2. флегмонозный аппендицит;
  3. гангренозный аппендицит;
  4. перфоративный аппендицит.

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его вариантного расположения:

  1. ретроцекальный;
  2. подпеченочный;
  3. тазовый;
  4. левосторонний;
  5. а также эмпиему червеобразного отростка.

При несвоевременном обращении за медицинской помощью или несвоевременном ее оказании, по истечении 2-3 суток от начала заболевания, может развиваться ряд очень неприятных, а порой и жизнеугрожающих осложнений: [2] [4]

  • Перитонит — острое воспаление брюшины. Местный перитонит в зоне первичного воспалительного очага — аппендикса начинает развиваться с флегмонозной формы. В дальнейшем при условии неотграничения процесса он прогрессирует, распространяется на остальные отделы брюшной полости, приобретает гнойный характер к 3-4 суткам заболевания. При отсутствии лечения разлитой гнойный перитонит подразумевает летальный исход.
  • Периаппендикулярный инфильтрат. Биологическим смыслом образования инфильтрата является отграничение острого воспалительного очага от остальных органов брюшной полости и попытка организма уберечься от перитонита. Инфильтрат представляет собой спаянные вокруг аппендикса петли тонкого кишечника и толстую кишку с их брыжейками, жировую ткань брюшной полости, прилежащую брюшную стенку.
  • Аппендикулярный абсцесс. Внутрибрюшной отграниченный гнойник, возникающий вследствие деструкции аппендикса. Часто является следующей фазой процесса после образования инфильтрата.
  • Абсцессы брюшной полости. Представляют собой отграниченные внутрибрюшные гнойники на фоне перитонита.
  • Флегмона брюшной стенки. Развивается при прилежании деструктивного аппендикса или абсцесса к брюшной стенке с последующим распространением воспалительного процесса на ее ткани. Забрюшинная флегмона — распространение воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке при соответствующем расположении червеобразного отростка.
  • Пилефлебит. Редкое, но крайне тяжелое осложнение, представляет собой септический тромбофлебит крупных висцеральных вен брюшной полости — верхнебрыжеечной и воротной вен. Путь распространения гнойного воспаления — сосудистый, от аппендикулярных сосудов. [4]
  • Сепсис.

Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения пациента в отношении острого аппендицита может быть весьма вредна. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов лучшим выходом будет обращение в приемный покой клиники, круглосуточной и имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это относится к наиболее крупным государственным муниципальным клиникам, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.

Диагностика при остром аппендиците заключается в следующих мероприятиях:

  1. Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента — выяснение характерных особенностей и симптомов болезни, термометрия, пальпация живота с выявлением зоны болезненности, симптомов раздражения брюшины, проверкой так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Так, в западных странах распространена шкала Alvarado.
  2. Общий анализ крови: может выявить повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тыс\мкл, в дальнейшем уровень может быть еще выше), а также сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия).
  3. УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения ввиду необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. На аппаратуре высокого разрешения специалистом высокой квалификации с большим опытом информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90%.
  4. КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95%.

Ряд заболеваний имеют сходную с острым аппендицитом картину, например: почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Поэтому непременно должна быть проведена дифференциальная, то есть, отличающая одно заболевание от другого, диагностика, сопоставлены характерные признаки, при необходимости проведены дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога. Но даже при соблюдении всех этих условий и у опытного врача могут остаться сомнения в правильном диагнозе. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом. [4] [5]

При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объемом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путем разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБерни-Волковичу-Дьяконову).

Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путем. При неподтверждении диагноза лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки, в любом отношении является более щадящей и косметически выгодной методикой, чем разрез. [5]

В случае выявления диагноза распространенного гнойного перитонита, что происходит с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объеме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии, что продиктовано необходимостью не только удаления аппендикса, но и полноценной санации брюшной полости. При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме аппендицита и перитоните — обязательное назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.

При выявлении диагноза аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, в связи с повышенной травматичностью данной операции ввиду риска повреждения вовлеченных в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до стихания воспалительных явлений. При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев. Как при аппендикулярном инфильтрате, так и при аппендикулярном абсцессе показана отсроченная операция в объеме аппендэктомии в срок через 1-3 месяца (в зависимости от ситуации) после первичного лечения. Это время требуется для стихания воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.

Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей и обычно является состоянием после ранее перенесенного острого аппендицита, пролеченного не оперативным путем, а посредством антибактериальной терапии. Ведь многие люди очень любят принимать антибиотики по любому поводу! Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.

Прогноз звучит очень просто и может служить девизом всей медицины: чем раньше, тем лучше. При неосложненном течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение 2-х суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счет проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложненных формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут уже зависеть от многих факторов: объема операции, наличия и степени распространенности перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Поэтому при появлении у вас подозрительных симптомов не ждите, пока «грянет гром», не занимайтесь самолечением, а отправляйтесь к врачу.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Аппендицит – это патология, при которой отмечается воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Как правило, воспаление носит острый характер, но также может быть и хроническим. Это одна из самых распространенных острых хирургических патологий, частота, которой составляет 5 случаев на 1000 человек.

Острый аппендицит составляет порядка 65 – 70 процентов всех острых заболеваний органов живота. Среди всех неотложных хирургических вмешательств на долю аппендицита приходится 60 – 80 процентов. Операцию по удалению аппендикса в европейских странах переносит примерно 10 процентов населения.

Согласно статистическим данным аппендицит является проблемой, с которой чаще всего сталкиваются молодые люди. Около 75 процентов пациентов, которым удалили аппендикс – мужчины и женщины, возраст которых не достигает 35 лет. В группу самого высокого риска входят девушки и юноши в возрасте от 15 до 19 лет. Эта патология практически не встречается у детей, которым не исполнилось года, и у пожилых людей, возраст которых превышает 70 лет. После 50 лет этот недуг встречается только у 2 процентов населения.

Женщинам аппендэктомию (удаление аппендикса) проводят чаще, чем мужчинам. В то же время, у пациентов женского пола значительно реже, чем у больных мужского пола, диагностируются осложнения.

Проблема аппендицита человечеству знакома с давних пор. Характерный след от разреза на животе был найден у египетской мумии, возраст которой датируется одиннадцатым веком. Первым, кто описал в своих работах червеобразный отросток слепой кишки, был Леонардо да Винчи. Официально этот орган был признан учеными спустя долгое время.
Термин «аппендицит» был предложен профессором из Америки в 1886 году в его работе на тему симптомов воспаления червеобразного отростка.

По одной из версий, причиной смерти известного иллюзиониста Гарри Гудини стал аппендицит. Один из трюков фокусника заключался в том, что он разрешал зрителям наносить себе сильные удары в живот. Гудини умел сильно напрягать пресс, в результате чего удары не приносили ему сильного дискомфорта. Однажды уставший после выступления иллюзионист разрешил ударить себя в живот одному из фанатов, который пробрался в гримерку. Вскоре после ударов Гудини стали беспокоить сильные боли в животе, и спустя некоторое время фокусник умер от перитонита, причиной которого был лопнувший из-за удара аппендицит.

Аппендикс (синоним червеобразный отросток) представляет собой придаток слепой кишки. Размеры отростка колеблются от 3 до 9 сантиметров в длину (крайне редко могут достигать 20 сантиметров) и от 5 до 8 миллиметров в диаметре. Внутри отростка находится узкая полость, заполненная лимфатической тканью. У детей отросток шире, чем у взрослых. В своем строении аппендикс повторяет стенки тонкого кишечника.

Большое скопление лимфатической ткани в просвете отростка обеспечивает ему защитную функцию. Иммунокомпетентные клетки, которые находятся в лимфатических узлах, продуцируют антитела против попавших в кишечник бактерий. Также аппендикс является резервуаром полезных бактерий и, таким образом, участвует в нормализации микрофлоры кишечника.

В основе развития воспаления лежит действие патогенных микроорганизмов и определенных «пусковых факторов». В качестве патогенных микроорганизмов выступает кишечная условно-патогенная флора и гноеродные микроорганизмы.

Микроорганизмы, участвующие в развитии аппендицита

Название группы и место обитания

Условно-патогенная флора кишечника, которая в норме присутствует в просвете червеобразного отростка, но не причиняет вреда. Под действием пусковых факторов представители этой флоры активизируются, становясь патогенными.

Гноеродная флора, которая под действием пусковых факторов провоцирует гнойное воспаление.

Специфическая флора, участвует в развитии острого аппендицита крайне редко. Для ее активации не требуются пусковые механизмы, так как эта флора первоначально является патогенной.

  • шигеллы – микробы, вызывающие дизентерию;
  • сальмонелла тифи – вызывает брюшной тиф;
  • микобактерии туберкулеза – вызывают туберкулез (в данном случае кишечника).

В качестве пусковых механизмов могут выступать различные факторы, каждый из которых отражает определенную теорию развития аппендицита. Например, механический фактор является компонентом механической теории аппендицита, согласно которой он является следствием обструкции просвета аппендикса.

Теориями развития аппендицита являются:

  • механическая теория;
  • нервно-рефлекторная теория;
  • аллергическая теория;
  • сосудистая теория.

Механическая теория развития аппендицита
Эта теория является наиболее распространенной, так как согласно данным многочисленных исследований аппендицит развивается вследствие обструкции (закупорки) просвета червеобразного отростка. Это нарушает процесс дренирования аппендикса и ведет к резкому повышению давления внутри него. Наблюдаются явления капиллярного и венозного застоя, развитие ишемии. На фоне этого начинает активизироваться условно-патогенная флора аппендикса. Из-за отсутствия дренирования количество бактерий растет. Рост числа бактерий на фоне венозного застоя и ишемии запускает воспалительный процесс в червеобразном отростке.

Таким образом, основой для воспалительного процесса является закупорка просвета аппендикса, то есть механический фактор. В качестве этого фактора могут выступать различные патологии.

Механическими факторами, способными вызвать обтурацию просвета аппендикса, являются:

  • гельминты – например, клубок аскарид может закупорить просвет кишки;
  • каловые камни – часто встречаются у пожилых людей;
  • спайки и рубцовые сращения;
  • карциноид (медленнорастущая опухоль) червеобразного отростка;
  • увеличенные лимфатические узлы также могут закрывать просвет аппендикса.

Нервно-рефлекторная теория развития аппендицита
В основе этой теории лежит функциональный спазм артерий, питающих червеобразный отросток. Резкий спазм (сужение) кровеносных сосудов приводит к расстройствам кровоснабжения и питания аппендикса. Это, в свою очередь, ведет к нарушению оттока лимфы и венозной крови (развивается застой), а также к трудностям дренирования. На фоне венозного застоя наблюдаются дистрофические изменения, которые приводят к снижению защитного барьера слизистой. Ослабление защитных свойств является главным пусковым механизмом, который приводит к активации условно-патогенной флоры и развитию неспецифического воспаления в червеобразном отростке.

Читайте также:  Как долго нельзя заниматься спортом после аппендицита

Аллергическая теория развития аппендицита
Данная теория считает, что в основе острого аппендицита лежат аллергические реакции третьего и четвертого типа. Всего известно пять типов аллергических реакций, каждый из которых наблюдается при определенных патологиях. Например, реакция первого типа – является аллергической реакцией анафилактического типа, которую можно наблюдать при анафилактическом шоке, крапивнице, бронхиальной астме.

Согласно аллергической теории аппендицита, при третьей и четвертой реакции гиперчувствительности имеет место ослабление защитного барьера слизистой червеобразного отростка. Это сопровождается проникновением дополнительного количества условно-патогенных бактерий из слепой кишки в просвет аппендикса. Ослабление защитных свойств с одной стороны и повышенная концентрация бактерий с другой составляет основу для развития воспаления.

Сосудистая теория развития аппендицита
В основе этой теории лежат различные нарушения сосудистого кровообращения на уровне слизистой червеобразного отростка. Эти расстройства могут быть спровоцированы как системными заболеваниями (например, васкулитом), так и местными расстройствами кровообращения (например, сосудистым спазмом). В обоих случаях в слизистой оболочке наблюдается отек и венозный застой, на фоне которых прогрессирует инфекционный процесс.

Помимо основных вышеперечисленных теорий существует и алиментарная (пищевая) теория аппендицита. Согласно ей у людей, злоупотребляющих мясной пищей с низким содержанием растительных волокон, риск развития аппендицита гораздо выше. По мнению ученых именно такой рацион провоцирует развитие «ленивого кишечника». При этом синдроме транзит кишечного содержимого существенно уменьшается, что обуславливает его застой. Длительные запоры, которые при этом формируются, ведут к снижению защитных свойств слизистой оболочки и стимулируют активацию патогенной флоры.

Симптомами острого аппендицита являются:

  • боль;
  • повышенная температура;
  • нарушение стула и мочеиспускания.

Боль – это доминирующий признак острого аппендицита. Чаще всего боль появляется внезапно ночью или во второй половине дня, ближе к вечеру. При этом болевой синдром носит постоянный характер, то есть боль ощущается пациентом постоянно. Чаще всего болевой синдром умеренной выраженности. Поскольку боль обусловлена воспалительным процессом, то случаи острых и «невыносимых» болей крайне редки. В то же время, не стоит забывать что боль – это больше субъективный симптом и зависит он как от индивидуальной болевой чувствительности, так и от типа личности пациента.

Для острого аппендицита характерна определенная миграция болей. Так, в первые часы заболевания боль локализуется в эпигастральной области или же носит разлитой характер (пациент ощущает боли по всему животу). У детей и подростков боль вначале заболевания может сосредотачиваться около пупка. Через несколько часов болевые ощущения спускаются в правую подвздошную ямку. С этого момента пациент жалуется на боль в правом нижнем боку. Такая миграция болевого симптома из эпигастрия в правую подвздошную область именуется симптомом Кохера. Данный диагностический признак говорит в пользу острого аппендицита, но также может указывать и на другие хирургические патологии (например, на перфоративную язву желудка).

В большинстве случаев боли при аппендиците локализуются справа, внизу живота. Такая характеристика болевого синдрома и его эволюция характерна для классического (или же типичного) расположения червеобразного отростка. Более чем в половине случаев он расположен медиально и книзу от слепой кишки – такое положение называется нисходящим. Данное нисходящее положение и обеспечивает локализацию болей справа и внизу живота.
Однако известны и так называемые атипичные положения аппендикса, которые дают иную клиническую картину болевого синдрома.

Варианты положения червеобразного отростка и локализация болей при этом

Название атипичного положения

Вариант расположения аппендикса

Аппендикс находится за слепой кишкой.

Боль локализуется также справа, но носит она приглушенный и тупой характер.

Восходящее (или же подпеченочное) положение

Червеобразный отросток направлен не вниз, а вверх.

Болевой синдром ощущается пациентом справа, но не внизу живота, в верхней его части. Иногда боль локализуется под реберной дугой, непосредственно под печенью.

Аппендикс располагается в малом тазу.

Боли носят колющий или ноющий характер, могут локализовываться внизу живота справа или над лобком. Часто имитируют воспаление внутренних половых органов.

Наблюдается крайне редко при левостороннем положении слепой кишки.

Боли локализуются в левой подвздошной ямке, то есть внизу живота слева.

Червеобразный отросток смещен к срединной линии.

Боли отличаются своей выраженной интенсивностью и бурным началом. Сначала они носят разлитой характер, а потом сосредотачиваются около пупка. Аппендикулярные симптомы выражены максимально.

При атипичном положении червеобразного отростка боли могут иррадиировать (отдавать) в поясничную, паховую или ректальную область.

Повышенная температура при остром аппендиците является проявлением общего интоксикационного синдрома. В 8 случаев из 10 наблюдается повышение температуры тела в пределах 37 – 38 градусов. В редких случаях температура поднимается выше 38 градусов или же остается в пределах нормы.
Повышенной температуре сопутствует слабость, вялость, ощущение разбитости. Нередко она сопровождается тошнотой и однократной рвотой. Рвота в целом не характерна для аппендицита и может наблюдаться максимум два раза. При этом она носит рефлекторный характер и не приносит облегчения.

Все вышеописанные симптомы являются следствием формирования инфекционного очага в червеобразном отростке. Этот очаг является результатом инфильтрации (пропитывания) стенок аппендикса вирулентными бактериями. Изначально инфекционный очаг небольшой и общие симптомы развиваются вследствие рефлекторно-висцеральных реакций. Подобная реакция пищеварительного тракта на рядом расположенный воспалительный процесс обуславливает такие общие симптомы как сухость во рту, повышенная температура, рефлекторная рвота, умеренное вздутие живота. Состояние пациента при этом оценивается как умеренное. Позднее, при развитии многочисленных осложнений и распространении инфекционного процесса, симптомы прогрессируют уже на фоне эндогенной интоксикации.

Не прооперированный вовремя аппендицит может осложниться местным или разлитым перитонитом. Также могут развиваться абсцессы червеобразного отростка, инфильтраты, флегмоны и пилефлебиты. Наибольшую опасность представляет собой разрыв аппендикса с излитием патологического содержимого в брюшную полость. Распространение гнойного содержимого в брюшную полость сопровождается развитием эндогенной интоксикации.

Осложнениями при аппендиците являются:

  • перитонит;
  • аппендикулярный инфильтрат;
  • абсцесс.

Перитонит
Перитонит – это осложнение аппендицита, при котором развивается воспаление брюшины. Брюшиной называется тонкий листок серозной ткани, покрывающий внутренние органы. Развивается перитонит вследствие разрыва аппендикса, что сопровождается проникновением гноя в брюшную полость. В момент, когда это происходит, состояние пациента резко ухудшается.

Главным симптомом является боль. Но в отличие от аппендицита боли не имеют четкой локализации, а носят разлитой характер. Интенсивность болей очень сильная, невыносимая. Пациент находится в характерной для перитонита позе эмбриона – лежа на боку с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами. Кожные покровы пациента бледные, иногда даже мраморные. Выраженному болевому синдрому сопутствует многократная рвота, которая не приносит облегчения, падение артериального давления, частый пульс, повышение температуры тела до 39 градусов.

Клиническая картина перитонита зависит от площади пораженной при этом брюшины. Различают местный, распространенный и отграниченный перитонит. Местный перитонит занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости. Чаще всего он затрагивает брюшину вокруг червеобразного отростка. Распространенный перитонит занимает от двух до пяти анатомических областей. В данном случае воспалительный процесс охватывает не только червеобразный отросток, но и область слепой и сигмовидной кишки. Тотальный перитонит затрагивает всю брюшную полость и является критическим состоянием в хирургии.

Лечение перитонита исключительно хирургическое. Во время оперативного вмешательства находят и удаляют источник перитонита, то есть воспаленный и лопнувший аппендикс. После этого саму брюшину промывают несколько раз антисептическими растворами. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. При этом во время операции в брюшную полость вставляют резиновые трубки для дренажа, через которые в послеоперационный период осуществляют промывание брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат
Инфильтратом называется конгломерат спаянных между собой органов, которые окружают аппендикс. Таким образом, аппендикулярный инфильтрат включает в себя слепую кишку, часть сигмовидной кишки, большой сальник, а иногда и придатки матки (яичники, маточные трубы). Развивается данный инфильтрат как защитная реакция на распространение воспалительного процесса. Когда аппендикс лопается, находящееся в нем содержимое попадает в брюшную полость. Чтобы оно не распространялось далее на всю брюшную полость с развитием разлитого перитонита, воспалительный процесс локализуется вышеперечисленными органами.

Развивается инфильтрат на пятый день от начала заболевания. Изначально клиническая картина повторяет симптомы острого аппендицита — присутствует боль, умеренное повышение температуры. Однако на 2 – 3 день от начала заболевания боли начинают стихать, температура снижается до нормы. На 4 – 5 день на фоне слабовыраженного болевого синдрома в правой подвздошной области пальпируется (ощупывается) плотное, болезненное и малоподвижное образование. Если врач пальпирует такого рода образование у пациента, то необходимо провести дифференциальную диагностику с опухолью слепой кишки.

Лечение инфильтрата полностью консервативное, то есть только на основе медикаментов. Назначается постельный режим, диета и антибиотикотерапия. Ввиду повышенного риска рецидива (повторного обострения) после 3 месяцев консервативного лечения показано удаление аппендикса.

Абсцесс
Абсцессом называется ограниченное скопление гноя. Он может развиваться как при остром аппендиците, так и при хроническом. Локализация абсцесса зависит от изначального положения червеобразного отростка. Так, абсцесс может быть тазовым, поддиафрагмальным или межкишечным. Чаще всего встречается тазовый абсцесс, поскольку гнойный экссудат под действием силы тяжести скапливается в самых нижних отделах. Боли при тазовом абсцессе локализуются в области промежности. Сопровождаются они ложными позывами к дефекации и затрудненным мочеиспусканием.

Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в верхних отделах эпигастрия, под диафрагмой. Боли при этом располагаются в нижней части грудной клетки. Они усиливаются при глубоком вздохе, кашле, одышке. При межкишечном абсцессе боли ощущаются пациентом глубоко внутри живота. Из-за спаивания между собой петель кишечника может наблюдаться кишечная непроходимость, при которой отмечаются длительные запоры.
Лечатся абсцессы исключительно оперативным методом путем вскрытия гнойника через разрез на передней брюшной стенке.

Хронический аппендицит представлен длительным вялотекущим воспалительным процессом в червеобразном отростке. Из всех диагностируемых патологий аппендикса хроническая форма встречается примерно в одном проценте случаев и обнаруживается чаще у молодых женщин. Из-за стертой клинической картины со слабовыраженными симптомами заболевания обнаружение хронического аппендицита затруднено.
В зависимости от этиопатогенеза (причины и механизма развития) выделяют три формы хронического воспаления червеобразного отростка.

К патогенетическим формам хронического аппендицита относятся:

  • первичная форма;
  • резидуальная (остаточная) форма;
  • рецидивирующая форма.

Первичная форма хронического аппендицита
Первичная форма хронического аппендицита является вялотекущим воспалением отростка, которое развивалось с самого начала болезни. В условиях сниженной иммунной защиты организма воспалительные процессы слабо выражены. Это объясняет отсутствие острых приступов аппендицита.

Резидуальная форма хронического аппендицита
Резидуальная форма хронического аппендицита развивается на фоне перенесенного острого воспаления отростка. Это происходит, когда острый приступ аппендицита купируется самостоятельно или медикаментозно без применения оперативного вмешательства. В результате острого воспаления в брюшной полости нередко остается множество спаек. Они становятся причиной ноющих, тупых болей в области слепой кишки и аппендикса.

Рецидивирующая форма хронического аппендицита
Рецидивирующая форма хронического аппендицита может появиться после перенесенной операции по удалению червеобразного отростка. Воспалительный процесс развивается в культе червеобразного отростка и нередко переходит на слепую кишку и окружающие ткани. Рецидивы (повторные обострения) обычно наблюдаются, когда оставшаяся культя отростка длиннее 2 сантиметров.
Существует множество факторов риска, которые способствуют развитию хронических форм аппендицита.

К факторам риска развития хронического аппендицита относятся:

  • переохлаждение организма;
  • психоэмоциональный стресс;
  • ожирение;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • неправильное питание;
  • высокая физическая нагрузка;
  • запоры;
  • хронические болезни (сахарный диабет, гепатиты);
  • возрастная группа старше 70 лет и младше 2 – 3 лет.

Главную роль в развитии хронического аппендицита играет сбой иммунной системы и патология системы кровообращения. Следствием этого выступает нарушение трофики (питания) тканей червеобразного отростка и активация патологической микрофлоры кишечника. В таких условиях воспалительный процесс может сохраняться длительное время, обеспечивая хронизацию аппендицита. При этом происходит активное разрастание соединительной ткани с образованием множества спаек и утолщением стенок отростка.

Спаечный процесс может присутствовать как между органами брюшной полости, так и внутри самого аппендикса, вызывая его деформацию и облитерацию (закупорку просвета). Исходя из этого, выделяют несколько морфологических форм хронического аппендицита.

Морфологическими формами хронического аппендицита являются:

  • водянка червеобразного отростка;
  • мукоцеле червеобразного отростка;
  • эмпиема червеобразного отростка;
  • фибропластический аппендицит.

Эмпиема, водянка и мукоцеле червеобразного отростка образуются в результате облитерации его проксимальной части или выхода в слепую кишку. Из-за отсутствия пути эвакуации в аппендиксе накапливаются различные патологические жидкости и выделения. Если в отростке накапливается транссудат (жидкость, выделяемая клетками при воспалении), то развивается водянка. Когда в полости аппендикса доминирует слизь, выделяемая эпителиальными клетками, появляется мукоцеле. При активации кишечной микрофлоры и развития инфекции, в полости накапливается гной. В этом случае хронический аппендицит принимает форму эмпиемы червеобразного отростка.

Фибропластический аппендицит представляет собой разрастание фиброзной ткани в стенке аппендикса. Это ведет к ее утолщению и увеличению отростка.

Клинические признаки хронического аппендицита достаточно изменчивы и полиморфны, но в целом составляют картину вялотекущей формы воспаления червеобразного отростка. Приступы обострения и периоды ремиссий, которыми они постепенно сменяются, проявляются своими характерными симптомами заболевания.

Симптомами приступов обострения хронического аппендицита являются:

  • боль в правой подвздошной области, усиливающаяся в случае повышения внутрибрюшного давления;
  • рези в области живота;
  • тошнота;
  • рвота;
  • диарея;
  • периодический метеоризм;
  • температура тела в пределах 37,5 градусов.

Главным симптомом, который способствует обращению за врачебной помощью, становится боль. Боль может быть постоянной или приступообразной. Эпицентр боли располагается в подвздошной области справа или около пупка. Иногда волны боли распространяются в поясницу, пах или в правую ногу. Болевые ощущения усиливаются, когда возрастает внутрибрюшное давление, давящее на воспаленный отросток. Это происходит при физических нагрузках, кашле, чихании, процессе дефекации.

Неправильное питание также приводит к усилению болевого синдрома. У пациентов женского пола обострения могут наступать в периоды менструаций.

К симптомам периода ремиссии хронического аппендицита относятся:

  • слабый болевой синдром;
  • сниженный аппетит;
  • эмоциональная лабильность с повышенной раздражительностью;
  • нарушения сна;
  • снижение мышечного тонуса передней стенки живота справа.

Болевой синдром в период ремиссии представлен ноющими, тупыми болями в животе, локализацию которых сложно определить. Чаще всего они появляются при ходьбе и беге.
В своей практике врачи используют несколько объективных симптомов, которые помогают в диагностике хронического аппендицита.

Объективные симптомы хронического аппендицита

Пальпация правой подвздошной области приводит к иррадиации (отдаче) боли в противоположную сторону.

Перемещение больного в положение лежа на левый бок приводит к возникновению или усилению болевого синдрома в области воспаленного аппендикса.

Попытка поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу вызывает или усиливает болевой синдром.

Если поднять выпрямленные в коленных суставах ноги и удерживать некоторое время, то правая нога начинает уставать быстрее.

Пальпация передней стенки живота выявляет разницу в тонусе мышц правой и левой части.

Все клинические признаки хронического аппендицита могут наблюдаться у пациента в течение многих лет, но всегда остается определенный риск перехода болезни в острый аппендицит.

Читайте также:  Как долго нужно обрабатывать шов после аппендицита

Согласно статистическим данным аппендицит встречается у детей любого возраста, начиная с момента рождения. Однако некоторые специалисты уверены, что аппендицит не характерен для детей до четырехлетнего возраста. Объясняется это анатомическими особенностями червеобразного отростка у малышей. Так, у взрослых сообщение между слепой кишкой и червеобразным отростком очень узкое, что создает условия для застоя.

При малейшем воспалении жидкость, которая скапливается в просвете отростка, с трудом отходит из него. Это создает условия для ее застаивания и воспаления. У детей же условий для застоя практически нет, так как слепая кишка, воронкообразно сужаясь, сразу переходит в аппендикс. Между ними нет даже сфинктера, который имеется у взрослых. Именно поэтому случаи острого аппендицита у детей до 4 – 5 лет исключительно редки. Однако с возрастом эти анатомические особенности претерпевают изменения, и уже к 7 годам червеобразный отросток у детей становится идентичным взрослому.

Начинается болезнь внезапно с резкого ухудшения самочувствия ребенка и повышения температуры до 38 – 39 градусов (в то время как для взрослых характерен только субфебрилитет, то есть не очень сильное повышение температуры). Отмечается многократная рвота, расстройство кишечника в виде частого и жидкого стула. Все эти симптомы (рвота, температура, понос) наводят врача на мысль о кишечной инфекции.

Специфическая симптоматика острого аппендицита у детей также обусловлена наличием абдоминального синдрома. Этот синдром встречается не только при аппендиците, но и при пневмонии, гриппе, скарлатине и других заболеваниях. Проявляется он очень сильными и разлитыми (по всему животу) болями. У маленьких детей боли часто сконцентрированы около пупка, что опять же затрудняет быструю диагностику острого аппендицита.

Симптомами острого аппендицита у детей являются:

  • частый, жидкий и неоформленный стул;
  • многократная рвота;
  • сильная, разлитая боль по всему животу либо боль возле пупка;
  • повышение температуры до 39 градусов;
  • сильное вздутие живота.

Частый и жидкий стул, рвота, сильные абдоминальные боли объясняются повышенной реактивностью кишечника на острый процесс. Кишечник начинает сильно перистальтировать и «капризничать». В результате активного перистальтизма повышается газообразование в кишечнике, поэтому живот становится вздутым и напряженным. Интенсивное движение кишечника также обуславливает его быстрое опорожнение, результатом чего является расстройство стула.

Кроме преобладания общей симптоматики над местной, острый аппендицит у детей характеризуется рядом особенностей.

К особенностям развития острого аппендицита у детей относятся:

  • наличие «светлого промежутка»;
  • атипичные положения червеобразного отростка;
  • выраженный интоксикационный синдром.

Наличие «светлого промежутка»
Светлым промежутком называется период времени, для которого характерно резкое исчезновение всех симптомов. Развивается он в период между разрывом аппендикса и развитием перитонита. Изначально клиническая картина ничем не отличается — присутствуют интенсивные разлитые боли, многократная рвота, повышенная температура.
Не оказанная вовремя помощь приводит к разрыву червеобразного отростка и развитию перитонита. Однако после разрыва аппендикса все боли исчезают, и наступает период затишья. Кажется, будто бы ребенок выздоравливает, что является серьезным заблуждением. Через 10 — 12 часов развивается клиника местного или разлитого перитонита с развитием многочисленных осложнений. Объясняется феномен светлого промежутка омертвением нервных окончаний в аппендиксе, в результате чего и отсутствуют боли при его деструкции.

Атипичные положения червеобразного отростка
У детей в связи с незавершением роста организма атипичные положения червеобразного отростка встречаются гораздо чаще. Довольно часто встречается высокое положение аппендикса, когда он и прямая кишка располагаются под печенью. В данном случае болезненность и напряжение мышц живота диагностируются не в правом подвздошном пространстве, а в правом подреберье. Такая локализация болей вместе со рвотой часто имитирует клинику острого холецистита. Также червеобразный отросток может располагаться ретроцекально, то есть за слепой кишкой. Напряжение мышц живота в данном случае отсутствует, но зато присутствуют боли в поясничной области.

Диагностика острого аппендицита затруднена и в силу особенностей психомоторного развития. Дети редко предъявляют жалобы, не могут рассказать эволюцию болей, что именно и где болит. В основном они плачут, но плач может быть обусловлен и страхом перед белым халатом и тем, что незнакомые люди задают ему странные вопросы. Поэтому большинство жалоб и подробности развития болезни необходимо выяснять у родителей.

Осматривать ребенка необходимо в теплом помещении, после того как с ним был установлен хотя бы незначительный контакт. Пальпировать также необходимо теплыми руками, чтобы не спровоцировать дополнительный стресс для ребенка. Однако непосредственно перед пальпированием необходимо обратить внимание на положение ребенка в кровати. Как правило, они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами. Дети спокойные, не мечутся (только если это не малыш 4 – 5 лет), но при попытке взять их на руки они оказывают сопротивление. Объясняется это тем, что поднятие ребенка провоцирует усиление болей в животе.

Для аппендицита не характерно возбуждение ребенка, когда он крутится, вертится, лезет на кушетку и слезает с нее. Если ребенок проявляет такое поведение, то аппендицит в таком случае исключается. Врач осматривает не только живот, но и всего ребенка в целом. Кожные покровы осматриваются на предмет сыпи, горло на предмет воспаления, легкие прослушиваются на наличие хрипов. Это делается для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что абдоминальный синдром сопутствует большинству детских заболеваний.

Пальпация живота не сопровождается вопросами «больно ли?», ведь, как правило, ответ написан на лице ребенка. Также ответы детей часто бывают необъективными, они могут повторять за врачом любой вопрос — «больно?» — «больно», «не больно?» — «не больно». Большинство детей панически боятся больницы и поэтому скрывают свои жалобы, только бы поскорей избавится от врача.

Начинать пальпацию надо с наименее болезненной части, то есть с левой подвздошной ямки. Далее, следуя по часовой стрелке, врач поднимается в левое подреберье, эпигастральную область, правое подреберье и спускается в правую подвздошную ямку. Пальпируя каждый отдел, врач наблюдает за выражением лица и реакцией ребенка.

При остром аппендиците живот ребенка умеренно вздут, а в правом нижнем отделе отмечается умеренное напряжение мышц. Потом необходимо попросить ребенка повернуться на левый бок и внимательно следить за тем как он это делает. Если при этом он кряхтит и держится рукой за правый бок, то это считается положительным симптомом Ровзинга (данный симптом говорит в пользу аппендицита).

Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) – редко удается выявить у детей, поскольку ребенок не может сказать, когда у него больше болит – до или после надавливания. Более того, часто при попытке надавливания на правую подвздошную ямку, ребенок отталкивает руку врача. Зато у детей нередко удается выявить другой аппендикулярный симптом – симптом подтягивания ножки. Проявляется он в том, что когда врач надавливает на правую подвздошную область, ребенок не только пытается оттолкнуть руку врача, но одновременно и подтягивает правую ножку к животу.

В зависимости от срока беременности клиническая картина острого аппендицита приобретает свои особенности. Так, на первом триместре (в первые три месяца) симптоматика аппендицита ничем не отличается. Однако по мере увеличения сроков беременности возникают трудности в диагностике. Растущая матка смещает своим объемом внутренние органы, в том числе и слепую кишку с червеобразным отростком. Они могут перекрываться маткой или же смещаться кверху. Поэтому локализация болей при аппендиците у беременных женщин несколько иная.

Часто боли присутствуют в правом подреберье или мезогастрии, в то время как защитное напряжение мышц брюшной стенки полностью отсутствует. Диагностику также затрудняет наличие у беременных физиологического лейкоцитоза. Все это приводит к тому, что правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится только 40 процентам женщин. Остальным же ставится предварительный диагноз – угроза преждевременного прерывания беременности.

Несмотря на стертую клиническую картину женщины с подозрением на аппендицит должны быть в срочном порядке госпитализированы для дальнейшего наблюдения.
Диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза, осмотре и пальпации. Врач должен уточнить, как началась болезнь, и как эволюционировали симптомы. Такие симптомы как тошнота и рвота не имеют диагностической ценности, поскольку могут быть обусловлены токсикозом.

Пальпация беременной пациентки с подозрением на аппендицит проводится в положении лежа на левом боку. Это позволяет с большей вероятностью спровоцировать локальную болезненность в правой подвздошной области. Большое диагностическое значение приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно помогает исключить другую хирургическую патологию и угрозу прерывания беременности. Для более четкой визуализации червеобразного отростка сегодня применяется метод дозированной компрессии линейным датчиком в правом нижнем квадрате живота (место локализации аппендикса). Это метод позволяет выявить воспаление отростка еще до развития деструктивных осложнений. Тем не менее, метод дозированной компрессии не позволяет диагностировать со 100 процентной точностью острый аппендицит у беременных.

Поэтому большее значение в диагностике приобретает экстренная лапароскопия. Еще до недавнего времени беременность была противопоказанием к лапароскопии. Однако если сопоставить риски осложнений после лапароскопии и при хирургическом вмешательстве, то диагностическая лапароскопия является наиболее предпочитаемым вариантом. Частота осложнений при проведении этой процедуры составляет менее 0,75 процентов, тогда как проведение операций в 25 процентах осложняется преждевременными родами. В то же время, если не предпринимать ни диагностической лапароскопии, ни оперативного вмешательства, разрыв аппендикса ведет к серьезным (иногда летальным) осложнениям в 100 процентах случаев.

Даже вовремя диагностированный и прооперированный острый аппендицит влечет за собой последствия для мамы и плода. Так, риск преждевременных родов при неосложненном аппендиците составляет от 2 до 12 процентов, тогда как при разрыве аппендикса достигает 50 процентов. Уже после аппендэктомии существует риск развития инфекционных осложнений.

Осложнениями острого аппендицита при беременности являются:

  • инфекционные процессы — при катаральном аппендиците встречаются в 15 процентах случаев, при разрыве аппендикса — в 90;
  • кишечная непроходимость – 20 процентов случаев;
  • преждевременное прерывание беременности после аппендэктомии – 25 процентов;
  • материнская летальность – 16 процентов при разрывах аппендикса и перитоните, 0 процентов при неосложненном аппендиците.

Существует несколько видов аппендицита, которые, по сути, являются его стадиями. Известно, что острый аппендицит в своем развитии проходит четыре стадии — катаральную (отечную), гнойную, флегмонозную и стадию разрыва. Для каждой из этих стадий характерны свои клинические проявления. С первыми двумя стадиями врачи-хирурги встречаются чаще, последняя стадия (стадия разрыва) сопровождается развитием многочисленных осложнений.

Стадиями острого аппендицита являются:

  • катаральный аппендицит;
  • гнойный аппендицит;
  • гангренозный аппендицит;
  • стадия разрыва аппендикса.

Эта форма аппендицита характеризуется развитием отека (катар – означает отек, отсюда и название) в слизистой аппендикса. Слизистая оболочка отекает, утолщается, в результате чего просвет аппендикса сужается. Из-за этого сам отросток увеличивается в размерах, а давление в нем повышается. Это провоцирует развитие умеренного болевого синдрома и незначительных диспепсических расстройств — сухости во рту, легкой тошноты, вздутия. Дальнейшее развитие воспалительного процесса может происходить по двум вариантам. В первом случае воспалительный процесс самоликвидируется и не развивается далее. Данный вариант отмечается при хорошем и крепком иммунитете, когда организм способен мобилизовать все свои силы и устранить воспаление. Во втором случае воспалительный процесс продолжается и переходит во вторую стадию. Длительность катарального аппендицита составляет до 6 часов.

Из-за стертых симптомов, неярко выраженной клинической картины и отсутствия аппендикулярных симптомов диагностика аппендицита на этой стадии затруднена. Лабораторные исследования выявляют умеренный лейкоцитоз (до 12 x 10 9 ) и повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Данная стадия характеризуется развитием гнойного воспаления в стенках аппендикса. Воспалительный процесс при этом ограничивается не только слизистой оболочкой, но и охватывает другие слои отростка. В самой же полости скапливается гной, который постепенно пропитывает весь аппендикс. В результате этого он еще больше увеличивается в размерах и становится напряженным. Это обуславливает усиление болевого синдрома. Также из-за того, что воспаление перекидывается на брюшину, боль перестает быть разлитой и сосредотачивается в правой подвздошной ямке. В то же время, гнойный процесс становится причиной таких симптомов как повышение температуры, озноб, слабость. Поэтому симптомами гнойного аппендицита являются лихорадка, тошнота, боли справа и внизу живота. Развивается гнойный аппендицит спустя 6 – 24 часа после начала заболевания.

Из-за того что воспалительный процесс охватывает все слои аппендикса и перекидывается на брюшину, в клинической картине появляются симптомы раздражения брюшины. Это, а также лабораторные данные (выраженный лейкоцитоз) облегчают диагностику аппендицита на данной стадии.

Гангренозный аппендицит развивается на 2 – 3 сутки от начала заболевания, то есть спустя 24 – 72 часа. На этой стадии происходит некроз (омертвение) слоев аппендикса, а также проходящих в нем нервных окончаний и сосудов. Иногда в этот период может отмечаться регрессия всех симптомов, а именно — боли, тошноты, рвоты. Создается впечатление, что больной выздоравливает. Данный момент в клинической картине называется еще периодом «мнимого благополучия» или же периодом «светлого окна». Объясняется он тем, что вместе со всеми оболочками некрозу подвергаются и нервные окончания. Это и обуславливает уменьшение болевого синдрома.

На самом же деле в данный момент больной начинает резко слабеть. Омертвевшие ткани распадаются на клетки (продукты распада), а те с током крови разносятся по всему организму. В результате этого развивается мощная интоксикация организма. Температура тела достигает 39 – 40 градусов, давление падает менее 90 миллиметров ртутного столба, а пульс учащается более 100 ударов в минуту. Однако иногда температура у пациентов с гангренозной формой аппендицита может и отсутствовать. При этом наблюдается симптом «токсических ножниц», когда на фоне нормальной температуры пульс достигает 120 ударов в минуту. Несмотря на то, что боль немного приглушается, пациент очень слаб. Он страдает от многократной рвоты, которая не приносится ему облегчения. Частая рвота становится причиной обезвоживания организма.

При осмотре пациента выявляются бледно-серые кожные покровы, сухой и обложенный серым налетом язык. Мышечное напряжение распространяется на весь живот, а перистальтика кишечника отсутствует. Это делает живот пациента не только болезненным, но еще твердым и вздутым.
Данная форма аппендицита может привести к летальным осложнениям, таким как сепсис и септический тромбофлебит. Если пациента на данной стадии экстренно не прооперировать, то аппендикс лопается, и его гнойное содержимое попадает в брюшную полость.

Стадия разрыва сопровождается нарушением целостности аппендикса и проникновением гноя в брюшную полость. Следствием этого является распространение инфекции по слоям брюшины и ее воспаление. Воспаление листков брюшины в медицине называется перитонитом. Развитие перитонита является экстренным состоянием в хирургии, которое требует незамедлительного хирургического вмешательства.

При перитоните состояние пациента доходит до критического — давление падает, пульс учащается, а сознание затуманивается. Нередко пациенты становятся заторможенными, лежа в постели не в состоянии ответить на вопросы. Кожа становится бледно-серой, язык покрывается коричневым налетом. Несмотря на такое критическое состояние отмечается ослабление болевого синдрома, что является неблагоприятным признаком.

источник