Меню Рубрики

Показания к операции острого аппендицита

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аппендэктомию относят к числу наиболее частых вмешательств на органах брюшной полости. Она заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка, поэтому аппендицит – основное показание к операции. Воспаление аппендикса встречается у людей молодого возраста (преимущественно 20-40 лет) и у детей.

Аппендицит представляет собой острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в животе, симптомами интоксикации, повышением температуры тела, рвотой. При кажущейся простоте диагноза, порой подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания довольно сложно. Аппендицит – «мастер маскировки», он может симулировать множество других болезней и иметь совершенно нетипичное течение.

Червеобразный отросток отходит в виде узкого канала от слепой кишки. В раннем детском возрасте он участвует в местном иммунитете благодаря лимфоидной ткани в его стенке, но с возрастом эта функция утрачивается, и отросток представляет собой практически бесполезное образование, удаление которого не несет каких-либо последствий.

Причина воспаления аппендикса до сих пор точно не определена, существует масса теорий и гипотез (инфекции, обтурация просвета, нарушение трофики и т. д.), но при его развитии выход всегда один – операция.

По характеру изменений в червеобразном отростке выделяют деструктивные (флегмонозный, гангренозный) и недеструктивные (катаральный, поверхностный) формы заболевания. Острый гнойный аппендицит, когда в стенке аппендикса и его просвете скапливается гной, а также гангренозный вариант, признаком которого является некроз (гангрена) отростка, считаются наиболее опасными, так как вероятен перитонит и другие опасные осложнения.

Отдельное место принадлежит хроническому аппендициту, который возникает как результат перенесенного катарального, не оперированного. Этот вид воспаления сопровождается периодическими обострениями с болью, а в брюшной полости развивается спаечный процесс.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительный процесс, при котором происходит слияние аппендикса с окружающими участками кишечника, брюшиной, сальником. Инфильтрат носит ограниченный характер и, как правило, требует предварительного консервативного лечения.

Особую группу больных составляют дети и беременные женщины. У детей заболевание практически не встречается до года. Наибольшие диагностические трудности возникают у маленьких пациентов до 5-6 лет, которые с трудом описывают свои жалобы, а специфические признаки выражены меньше, чем у взрослых.

Беременные женщины подвержены воспалению аппендикса больше остальных по ряду причин: склонность к запорам, смещение органов брюшной полости увеличивающейся маткой, снижение иммунитета при изменении гормонального фона. Беременные женщины более склонны к деструктивным формам, которые чреваты гибелью плода.

Аппендэктомия относится к числу вмешательств, которые в большинстве случаев проводятся в экстренном порядке. Показание – острый аппендицит. Планово операция по удалению аппендикса проводится при аппендикулярном инфильтрате после стихания воспалительного процесса, примерно через 2-3 месяца от начала заболевания. В случае нарастания симптомов интоксикации, разрыва абсцесса с перитонитом больной нуждается в экстренном хирургическом лечении.

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Если врачи приняли выжидательную тактику в связи с аппендикулярным инфильтратом, то в числе противопоказаний к операции могут быть тяжелые декомпенсированные заболевания внутренних органов, но за время консервативного лечения состояние больного может быть стабилизировано в такой мере, чтобы он смог перенести вмешательство.

Операция длится обычно около часа, возможен как общий наркоз, так и местная анестезия. Выбор обезболивания определяется состоянием больного, его возрастом, сопутствующей патологией. Так, у детей, лиц с избыточной массой тела, предполагающей большую травматизацию при проникновении в полость живота, при нервном перевозбуждении и психических заболеваниях предпочтителен общий наркоз, а у худощавых молодых людей в некоторых случаях возможно удаление аппендикса при местном обезболивании. Беременные женщины ввиду негативного влияния общего наркоза на плод также оперируются под местной анестезией.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Когда диагноз не вызывает сомнений, пациент доставляется в операционную, проводится наркоз, готовится операционное поле (сбривание волос, обработка йодом).

Классическая операция по удалению аппендицита проводится через разрез передней стенки живота в правой подвздошной области, сквозь который выводится слепая кишка с аппендиксом, он отсекается, а рана ушивается наглухо. В зависимости от особенностей расположения аппендикса, его длины, характера патологический изменений выделяют антеградную и ретроградную аппендэктомию.

Ход операции включает несколько этапов:

  • Формирование доступа к пораженной зоне;
  • Выведение слепой кишки;
  • Отсечение червеобразного отростка;
  • Послойное ушивание раны и контроль гемостаза.

Чтобы “добраться” к воспаленному аппендиксу производят стандартный разрез длиной около 7 см в правой подвздошной области. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. Если мысленно провести отрезок от пупка до правой верхней ости подвздошной кости и разделить его на три части, то эта точка будет лежать между внешней и средней третями. Разрез проходит под прямым углом к полученной линии через указанную точку, треть его располагается над, две трети – под указанным ориентиром.

слева – традиционная открытая операция, справа – лапароскопическая операция

После того, как хирург рассек кожу и подкожную жировую клетчатку, ему предстоит проникнуть в полость живота. Фасции и апоневроз косой мышцы разрезаются, а сами мышцы отодвигаются в стороны без разреза. Последним препятствием становится брюшина, которая рассекается между зажимами, но предварительно врач убедится, что в них не попала стенка кишечника.

Вскрыв брюшную полость, хирург определяет наличие препятствий в виде спаек и сращений. Когда они рыхлые, то просто разделяются пальцем, а плотные, соединительнотканные, рассекаются скальпелем или ножницами. Далее следует выведение участка слепой кишки с червеобразным отростком, для чего хирург осторожно тянет стенку органа, извлекая его наружу. При проникновения в живот, там возможно обнаружение воспалительного экссудата, который удаляется салфетками либо электроотсосом.

аппендэктомия: ход операции

Извлечение аппендикса производится антеградно (типичный вариант) и ретроградно (реже). Антеградное удаление подразумевает перевязку сосудов брыжейки, затем на основание аппендикса накладывается зажим, отросток ушивается и отсекается. Культя погружается в слепую кишку, а хирургу остается наложить швы. Условием для антеградного удаления аппендикса считается возможность беспрепятственного выведения его в рану.

Ретроградная аппендэктомия производится в другой последовательности: сначала отсекается отросток, культя которого погружается в кишку, накладываются швы, а затем поэтапно ушиваются сосуды брыжейки и она отсекается. Необходимость в такой операции возникает при локализации отростка позади слепой кишки или забрюшинно, при выраженном спаечном процессе, затрудняющем выведение отростка в операционное поле.

После того, как аппендикс удален, наложены швы, осмотрена брюшная полость, производится послойное ушивание брюшной стенки. Обычно шов глухой, не подразумевающий дренирования, но только в тех случаях, когда не признаков распространения воспалительного процесса на брюшину, а в животе не обнаружено экссудата.

В части случаев возникает необходимость установки дренажей, показаниями к чему считаются:

  1. Развитие перитонита;
  2. Возможность неполного удаления отростка и недостаточного гемостаза;
  3. Воспаление клетчатки забрюшинного пространства и наличие абсцессов в брюшной полости.

Когда речь идет о перитоните, нужны 2 дренажа – в зону удаленного отростка и правый боковой канал живота. В послеоперационном периоде врач тщательно контролирует отделяемое из брюшной полости, а при необходимости возможно проведение повторной операции.

Заподозрить перитонит (воспаление брюшины) можно еще на этапе обследования пациента. В таком случае предпочтительным будет разрез по средней линии живота, обеспечивающий хороший обзор брюшной полости и возможность проведения лаважа (промывания с помощью физиологического раствора или антисептиков).

В последнее время по мере развития технических возможностей в медицине все большую популярность приобретают малоинвазивные методики, применяемые и в хирургии заболеваний брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия является достойной альтернативой классической операции, но по ряду причин она может быть проведена далеко не каждому пациенту.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка считается более щадящим методом лечения, имеющим ряд преимуществ:

  • Низкая травматичность в сравнении с полостной операцией;
  • Возможность местного обезболивания у большинства пациентов;
  • Более короткий восстановительный период;
  • Лучший результат при тяжелых заболеваниях внутренних органов, диабете, ожирении и др.;
  • Хороший косметический эффект;
  • Минимум осложнений.

Вместе с тем, лапароскопическая аппендэктомия имеет и некоторые минусы. К примеру, операция требует наличия соответствующего дорогостоящего оснащения и подготовленного хирурга в любое время суток, ведь пациента могут доставить в больницу и ночью. Лапароскопия не позволяет подробно осмотреть весь объем брюшной полости, провести адекватную санацию и удаление экссудата при распространенных формах воспалительного процесса. В тяжелых случаях, при перитоните она нецелесообразна и даже опасна.

Путем многолетних дискуссий врачи определили показания и противопоказания к лапароскопическому удалению червеобразного отростка.

Показаниями считаются:

  1. Сомнения в диагнозе, требующие лапароскопии с диагностической целью. Например, у женщины с болью в правой подвздошной области после нескольких часов наблюдений не удается подтвердить диагноз аппендицита. Хирург идет на лапароскопию, обнаруживает воспаление придатков матки, которое может распространиться и на аппендикс, либо он уже воспален, в этом случае вполне логично удалить его лапароскопически. У ребенка может быть диагностирован катаральный аппендицит, и отросток удаляется во время лапароскопии. Эти операции проводятся при отсутствии противопоказаний (гнойный процесс, перитонит), при которых после лапароскопии осуществляется полостная операция открытым доступом.
  2. Тяжелая сопутствующая патология (выраженное ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность), при которой нежелательна большая операционная травма, высок риск инфекционных осложнений, а полостная операция неизбежно сопровождается большими разрезами (у тучных пациентов).
  3. Желание больного провести операцию лапароскопически (конечно, если это не противоречит безопасности).
  4. Лапароскопическая операция по поводу гинекологической патологии, когда при спаечном процессе, гнойном воспалении органов малого таза оставление даже неизмененного червеобразного отростка нецелесообразно и чревато вторичным аппендицитом.

Если рисков нет, состояние больного стабильное, воспаление не распространилось за пределы аппендикса, то методом выбора можно считать лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к малоинвазивному лечению:

  • Более суток от начала заболевания, когда высока вероятность осложнений (перфорация отростка, абсцесс).
  • Перитонит и переход воспаления на слепую кишку.
  • Противопоказания по ряду других заболеваний – инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхолегочная патология и т. д.

Для того чтобы лапароскопическая аппендэктомия была безопасной и эффективной лечебной процедурой, хирург всегда взвесит все «за» и «против», и при отсутствии противопоказаний к процедуре она будет малотравматичным методом лечения с минимальным риском осложнений и коротким послеоперационным периодом.

Ход лапароскопической аппендэктомии включает:

  1. Небольшой разрез в околопупочной области, сквозь который в живот для хорошего обзора нагнетается углекислый газ. Через это же отверстие вводится и лапароскоп. Хирург осматривает живот изнутри, и если появляются сомнения в безопасности дальнейших манипуляций, переходит к открытой операции.
  2. Через разрезы в области лобка и правом подреберье вводят инструменты, при помощи которых захватывают аппендикс, перевязывают сосуды, отсекают брыжейку, затем пересекается аппендикс и удаляется из живота.
  3. Осмотр и санация брюшной полости, дренирование по необходимости, ушивание мест введения инструментов.

Лапароскопическая операция при аппендиците длится до полутора часов, а послеоперационный период занимает всего 3-4 дня. Рубцы после такого вмешательства едва заметны, и по прошествии некоторого времени, требующегося для окончательного заживления, их и вовсе бывает трудно отыскать.

Шов после операции открытым доступом снимается через 7-10 дней. На месте разреза останется рубец, который со временем уплотнится и побледнеет. Процесс формирования рубца занимает несколько недель.

Косметический эффект во многом определяется стараниями и умением хирурга. Если врач отнесется к ушиванию раны добросовестно, то рубец будет почти незаметным. При развитии осложнений, в случае необходимости увеличения длины разреза хирург будет вынужден пожертвовать косметической стороной вопроса в пользу сохранения здоровья и жизни пациента.

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5. Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше. После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней. Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

После операции по удалению аппендикса возможно развитие некоторых осложнений, поэтому за пациентом необходимо постоянное наблюдение. Сама операция обычно протекает благополучно, а некоторые технические затруднения могут быть вызваны необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Самым частым осложнением в послеоперационном периоде считается нагноение в области разреза, которое при гнойных видах аппендицита может быть диагностировано у каждого пятого пациента. Другие варианты неблагоприятного развития событий – перитонит, кровотечение в брюшную полость при недостаточном гемостазе или соскальзывании швов с сосудов, расхождение швов, тромбоэмболии, спаечная болезнь в позднем послеоперационном периоде.

Очень опасным последствием считается сепсис, когда гнойное воспаление приобретает системный характер, а также формирование гнойников (абсцессов) в животе. Этим состояниям способствует разрыв аппендикса с развитием разлитого перитонита.

Аппендэктомия – операция, которая проводится по экстренным показаниям, а ее отсутствие может стоить пациенту жизни, поэтому говорить о стоимости такого лечения было бы не логично. Все аппендэктомии проводятся бесплатно вне зависимости от возраста, социального статуса, гражданства больного. Такой порядок заведен во всех странах, ведь любая острая хирургическая патология, требующая неотложных мер, может возникнуть где угодно и когда угодно.

Врачи спасут пациента, сделав ему операцию, но последующее лечение и наблюдение в период, когда жизни ничего не угрожает, может потребовать некоторых затрат. К примеру, общий анализ крови или мочи обойдется в России в среднем в 300-500 рублей, а консультации специалистов – до полутора тысяч. Затраты после операции, связанные с необходимостью продолжения лечения, могут быть покрыты страховкой.

Читайте также:  Что чувствует человек когда лопается аппендицит

Поскольку вмешательства, подобные аппендэктомии, проводятся экстренно и незапланированно для самого пациента, то и отзывы о пройденном лечении будут очень различаться. Если заболевание имело ограниченный характер, лечение было проведено быстро и квалифицированно, отзывы будут положительны. Особенно хорошие впечатления может оставить лапароскопическая операция, когда уже через несколько дней после угрожающей жизни патологии пациент оказывается дома и чувствует себя хорошо. Осложненные формы, требующие длительного лечения и последующей реабилитации, переносятся значительно хуже, потому и негативные впечатления больных остаются на всю жизнь.

источник

Единственный метод лечения больных с острым аппендицитом – это раннее экстренное хирургическое вмешательство. Чем раньше вырезают воспаленный аппендикс, тем меньше риск развития осложнений, угрожающих жизни пациента. Называется операция по удалению аппендицита аппендэктомией.

Острые заболевания органов брюшной полости проявляются абдоминальной болью, рефлекторной рвотой, нарушением отхождения кишечного содержимого, напряжением брюшных мышц. На начальной стадии болезни определить причину клиники бывает достаточно сложно, поскольку большинство патологий не имеют специфических симптомов.

Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом и острыми заболеваниями желудка (гастритом, перфорацией язвы, пищевой токсикоинфекцией), желчного пузыря и поджелудочной железы, кишечника, женской репродуктивной системы, урологическими патологиями. Симптоматика острого аппендицита схожа с клиникой острого диафрагмального плеврита, заболеваниями сердца.

Почему вырезают аппендицит сразу, а не проводят медикаментозное лечение? Дело в том, что воспаление быстро распространяется на все слои червеобразного отростка и уже спустя сутки гнойное содержимое может просачиваться через стенку органа в стерильную брюшную полость, что вызывает местный перитонит.

Кроме того, инфекция по лимфатическим путям разносится к другим органам, из-за чего формируются полости, заполненные гноем (их называют абсцессами). Операция аппендицита должна начаться в течение нескольких часов после постановки диагноза. Единственным противопоказанием к проведению операции является образование ограниченного аппендикулярного инфильтрата.

При данном осложнении измененный воспалением червеобразный отросток срастается с прилегающими органами и образуется конгломерат, при разделении которого велика вероятность повреждения кишечника, большого сальника и прочих органов. При аппендикулярном инфильтрате проводится консервативная терапия и выбирается выжидательная тактика. Операция по удалению аппендицита проводится через 7-10 дней после рассасывания инфильтрата.

Удаление аппендицита может проводиться под местной анестезией или под общим наркозом. Если при аппендэктомии по медицинским показаниям нельзя применять интубационный наркоз с миорелаксантами, то проводится местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина, которую, при необходимости, сочетают с нейролептанальгезией.

При легкой форме острого аппендицита (при которой операция непродолжительна) можно сделать масочный наркоз с использованием мышечных релаксантов. Вырезание аппендикса выполняется традиционным или лапароскопическим способом. Какой именно доступ будет выбран, зависит от нескольких факторов.

Как правило, если операция проводится экстренно, то необходим широкий доступ, который дает возможность осмотреть большую область брюшной полости и исключить прочие патологии, способные вызвать подобную симптоматику. Выбор в пользу лапаротомии делается при атипичном расположении отростка, а также при выраженном спаечном процессе.

Если для удаления аппендикса выбран лапароскопический доступ, то на передней брюшной стенке делается несколько небольших разрезов или (сейчас можно делать и через один прокол), через которые в брюшную полость вводят эндоскопические инструменты, позволяющие осуществлять медицинские манипуляции и визуально следить за ходом операции.

Такой способ хоть и является менее травматичным и требует меньше времени на послеоперационное восстановление, однако он ограничивает доступ и не позволяет провести осмотр большой площади брюшной полости. Можно ли проводить операцию таким, способом решает врач.

Операция включает в себя несколько этапов:

  • осмотр брюшной полости и выявление прочих патологий;
  • пересечение брыжейки;
  • лигирование и отсечение аппендикса;
  • обработка культи червеобразного отростка;
  • санация брюшной полости;
  • ушивание раны.

Чаще всего при неосложненном аппендиците делается косой разрез Волковича-Дьяконова. Он удобен тем, что соответствует проекции слепой кишки и при нем не рассекаются нервы и мышцы, соответственно, не нарушается их трофика и иннервация, что снижает риск образования в этом месте грыж, однако, доступ при таком разрезе достаточно ограничен.

Если отросток расположен атипично, распространился гнойный перитонит или есть вероятность, что гнойный экссудат появится из других органов или требуется более широкая ревизия органов брюшной полости, то делают разрез по Леннандеру. Поперечный доступ можно, при необходимости, расширить медиально, сделав пересечение прямой мышцы живота.

Во время беременности на первом триместре обычно выбирают доступ по Волковичу-Дьяконову, а во втором и третьем триместрах этот доступ не всегда полный, поэтому, чем больше срок гестации, тем выше делают разрез. На поздних сроках у беременных разрез делают чуть выше подвздошной кости. Если диагноз вызывает сомнение или развился разлитой перитонит, то показана нижнесрединная лапаротомия.

При неосложненном аппендиците хирург делает косой (переменный) разрез в правой паховой области длинной в 7-8 см и послойно вскрывает переднюю спинку живота. Сначала рассекают кожу, затем подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Параректальная лапаротомия по Лендеру предполагает разрез по краю прямой мышцы живота длиной в 8-10 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, стенки влагалища.

Края раны раздвигают острыми крючками. Становится виден апоневроз наружной косой мышцы живота, его приподнимают инструментом и делают в нем маленький разрез для того чтобы отслоить от мышц, а затем апоневроз рассекают на всей протяженности кожной раны.

После того как раздвинуты мышечные волокна, захватывают брюшину специальным пинцетом и приподнимают ее, чтобы просмотреть, не схватили ли орган вместе с ней, а затем ее разрезают.

Если операция проводится под местным обезболиванием, то париетальную брюшину дополнительно предварительно обрабатывают новокаином. В ране по сероватому цвету, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков, лентам определяют слепую кишку. Её кладут на переднебоковую стенку живота и отгораживают марлевыми салфетками.

Зажимом захватывают брыжейку аппендикса и, накладывая зажимы, за несколько движений отсекают брыжейку отростка. После этого червеобразный отросток, который находится между двумя зажимами, отсекается. Слизистую ткань культи вырезанного отростка протирают дезинфицирующим раствором, а саму культю укладывают в стенку слепой кишки с помощью предварительно наложенного кисетного шва.

Придерживая концы кисетного шва, накладывают S-образный шов. Если аппендикулярный инфильтрат обнаружен только во время хирургического вмешательства, то червеобразный отросток не удаляется, а делается дренаж и вводятся антибиотики в брюшную полость.

Концы раны брюшной стенки разводят тупыми крючками и слепую кишку возвращают в брюшную полость. После этого проводится ревизия брюшной полости (проверяется, герметичен ли шов, есть ли кровотечение из брыжейки, брюшная полость исследуется на присутствие крови или содержимого) и брюшную полость послойно закрывают.

Детям до трех лет проводят лигатурную апендэктомию, то есть культю червеобразного отростка только перевязывают, но не погружают в слепую кишку. Данный метод ускоряет время проведения операции, снижает риск разрыва стенки слепой кишки и изменения илеоцекального клапана (при наложении кисетного шва тонкая кишечная стенка может порваться, также врач может задеть близко расположенный у детей илеоцекальный клапан).

Если из аппендицита гнойное содержимое проникло в брюшную полость, то кроме аппендэктомии необходимо провести первичную санацию брюшной полости, декомпрессию кишечника, а также дренирование брюшной полости для последующих санаций. Делается срединная лапаротомия или разрез Волковича-Дьяконова.

После удаления аппендицита в случае паралитической кишечной непроходимости проводят назоинтестинальую интубацию. Затем делается промывание брюшной полости, необходимо полностью убрать гной и фибриновые пленки. После этого делают дренаж, обеспечивающий беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости, и ушивают операционную рану.

В большинстве случаев брюшную полость при аппендэктомии зашивают наглухо. Однако, к примеру, при перфоративном аппендиците, когда в брюшной полости есть выпот, то необходимо вставить тонкую резиновую трубочку, чтобы вводить внутрибрюшинно антибиотики.

источник

а) Показания для аппендэктомии:
— Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
— Противопоказания: нет.
— Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Лапаротомия — единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
— Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
— Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
— Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
— Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
— Повреждение подвздошно-пахового нерва
— Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
— Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
— Разделение мышцы
— Разрез брюшины
— Мобилизация купола слепой кишки
— Выведение купола слепой кишки в рану
— Анатомия червеобразного отростка
— Скелетизация червеобразного отростка
— Раздавливание основания отростка
— Перевязка и удаление — Погружение культи отростка
— Шов брюшины
— Шов мышцы
— Шов апоневроза наружной косой мышцы
— Ретроцекальное расположение отростка
— Отводящие швы
— Антеградная аппендэктомия
— Мобилизация восходящей ободочной кишки
— Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Диагноз — клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
— У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
— Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
— Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
— Ход подвздошно-пахового нерва — по внутренней косой мышце.
— Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
— Тении — ориентиры для поиска червеобразного отростка.
— В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
— Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
— При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
— В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
— Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
— После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
— Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища — со 2-3-го дня.
— Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ. Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева — верх, справа — низ).

3. Разделение мышцы. Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины. После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки. После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану. После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка. Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка. После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка. После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление. Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка. Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

Читайте также:  Что будет есть лопнет аппендицит

12. Шов брюшины. Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы. Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка. Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

16. Отводящие швы. Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем. Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.

17. Антеградная аппендэктомия. После рассечения отростка его культя перевязывается и вворачивается кисетным швом. Следующая стадия — пошаговая мобилизация и отсечение отростка вместе с его брыжейкой. Нужно быть внимательным, чтобы извлечь отросток целиком.

18. Мобилизация восходящей ободочной кишки. При длинном отростке и его выраженной ретроцекальной фиксации иногда приходится освобождать восходящую ободочную кишку от ее прикреплений и смещать ее медиально. Боковые сращения обычно не содержат сосудов, однако при необходимости должны быть наложены зажимы.

19. Выведение ретроцекального отростка вперед. После полной мобилизации купола слепой кишки становится возможна мобилизация отростка под контролем зрения. Этот маневр необходимо выполнять с осторожностью, так как отросток может быть расположен в непосредственной близости от правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки.

источник

Аппендэктомия — это операция по удалению аппендицита. Лечение аппендицита всегда сопряжено с операцией.

Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают ряд анализов и изучают анамнез.

После чего проводят удаление червеобразного отростка.

После операции возникновение рецидивов невозможно.

Аппендицит – это острое заболевание, вызванное воспалительными процессами в полости аппендикса (червеобразного отростка).

Симптоматика носит нетипичный характер и проявляется как режущая боль в нижней части живота. Часто сопряженная с процессами интоксикации. Причины заболевания научно не установлены.

В младшем детском возрасте аппендикс играет роль «строителя иммунитета», но впоследствии он теряет свою функциональную нагрузку.

Удаление отростка не является для организма опасным.

Единственный эффективный метод лечения воспаления – полное иссечение аппендикса.

Аппендэктомия (операция по удалению аппендицита) может быть назначена в плановом или срочном порядке исходя из состояния пациента.

В каждом случае показанием является острый/хронический аппендицит.

Экстренное удаление проводят при:

  • усиливающихся признаках интоксикации;
  • разрывах абсцесса с распространением гнойного инфильтрата в брюшной полости;
  • подозрениях на возможные разрывы.

Плановое удаление проводят через 60–90 дней после начала болезни, когда воспаление утихает.

Перед операцией больной сдает общий анализ мочи и крови, затем проходит УЗИ, коагулограмму и рентген.

Пациентам женского пола рекомендовано пройти обследование у гинеколога на предмет выявления патологий маточных придатков.

ВНИМАНИЕ! Если требуется срочное удаление аппендикса (больной испытывает сильные боли, высока вероятность разрыва отростка) подготовительные мероприятия сокращают до минимума.

Перед операцией пациенту надежно перевязывают вены, вводят катетер в мочевой пузырь для выведения жидкости искусственным путем. В обязательном порядке больным показана клизма.

Последний этап подготовки – введение анестезии или наркоза, подготовка рабочего поля путем обеззараживания кожи и выбривания волос.

Общий наркоз показан пациентам с высоким ИМТ, расстройствами психики и нервными припадками (шоковым состоянием) перед операцией.

Женщин с установленной беременностью и пациентов худощавого телосложения (когда доступ к аппендициту не осложнен большой травматизацией тканей при создании открытого доступа в брюшную полость) оперируют под местным обезболиванием.

Подготовительные процедуры в совокупности занимают около 2 часов.

Традиционную аппендэктомию делят на два этапа:

  1. создание доступа посредством разреза по линии между пупком и подвздошной костью
  2. удаление червеобразного отростка.

Размер операционного сечения равен 8 сантиметрам (сечение ориентируется на точку Мак-Брунея). Хирург поэтапно рассекает кожу, жировую и соединительные волокна мышечной ткани.

Мышцы при этом не разрезаются, а раздвигаются в стороны. Затем в брюшной области врач ориентируется на купол слепой кишки и вытягивает ее через разрез.

Когда часть органа, сообщенная с аппендиксом, оказывается на поверхности, воспаленный фрагмент иссекают одним из двух способов:

Ретроградная аппендэктомия показана при спайках, локализации отростка за слепой кишкой или в забрюшинной области.

После удаления аппендикса и осмотра брюшной полости ткани послойно ушиваются.

Финальный шов накладывают глухим методом, без дренажного просвета. Если нет показаний в виде развития перитонита, воспалительных процессов и т.д.

Лапараскопическая аппендэктомия – это удаление аппендицита малоинвазивным методом.

Процедура является полноценной альтернативной классическому способу, но имеет ряд противопоказаний.

Операция возможна если воспалительный процесс не перекинулся на ближайшие органы. И пока пациент чувствует себя удовлетворительно (нет признаков острого приступа).

  • неточный диагноз, который можно уточнить во время лапароскопии;
  • наличие тяжелых патологий (диабет, ожирение);
  • сопутствующие гинекологические заболевания.

В области пупка хирург формирует небольшой разрез. В брюшной полости нагнетается газ, чтобы расширить рабочую площадь.

Через разрез вводят лапароскоп и осматривают полость. Чтобы убедиться в отсутствии патологических процессов, которые могут спровоцировать осложнения.

На втором этапе операции хирург вводит инструменты через доступ в районе лобка и правого подреберья.

Фиксирует аппендикс, ограничивает сосуды посредством перевязки и отсекает брыжейку.

После этого аппендикс отсекается и вынимается из брюшной полости. Если нужно провести дренаж, хирург устанавливает трубку и зашивает разрезы.

Процедура занимает 1,5 часа. Время реабилитации при использовании данной методики составляет 4 дня.

Удаление аппендикса не имеет противопоказаний. Кроме тех случаев, когда врачебное вмешательство нецелесообразно, ввиду агонального приступа у пациента.

Противопоказания имеет лишь лапароскопический метод иссечения аппендицита:

  • более 24 часов от начала активного развития заболевания;
  • перитонит и локальные воспаления в полости слепой кишки;
  • болезни сердечно-сосудистой системы (декомпенсированная сердечная недостаточность, инфаркты).

Операция отличается минимальными рисками и осложнения в ходе хирургического вмешательства могут. Возникнуть могут лишь при условии нестандартного расположения аппендикса внутри брюшной полости.

Осложнения реабилитационного периода:

  • гнойные процессы в области шва;
  • перитонит;
  • образование спаек;
  • внутренние кровотечения;
  • тромбоэмболия;
  • расхождение швов на сосудах;
  • сепсис.

ВНИМАНИЕ! Нагноение шва встречается у каждого пятого пациента. Состояние не является опасным при своевременной реакции и правильном уходе за раной.

Послеоперационный период сопровождают выраженные болевые ощущения.

Состояние корректируется приемом обезболивающих средств (таблетки или внутримышечные инъекции). Динамика зарастание шва зависит от метода удаление аппендикса и индивидуальных особенностей больного.

В этот период нельзя напрягать пресс. Пациент должен контролировать приступы кашля и смеха, чтобы не спровоцировать расхождение тканей в месте хирургического надреза.

Физиопроцедуры помогают ускорить восстановительный процесс и сделать шов менее выраженным.

ВНИМАНИЕ! Несмотря на то что больному показан постельный режим, в первый же день после операции необходимо начинать легкие прогулки. Это позволяет не допустить образование спаек.

Важная часть реабилитации – это диета.

После хирургического вмешательства пациент переходит на жидкое питание: кисели, каши, обезжиренные йогурты, бульоны и т.д.

Запрещены к употреблению продукты, провоцирующие газообразование, жирная пища и специи.

Чтобы не нагружать желудок, придется отказаться от жареного (в пользу вареных и тушеных блюд).

Через три недели можно постепенно возвращаться к привычному режиму питания. Во время восстановительного периода организму требуется больше воды, чем в обычной жизни.

Дневную норму необходимо довести до 1,5–2 литров.

источник

В организме каждого человека существует небольшой (около 7 мм) червеподобный отросток слепой кишки, который играет роль защитника микрофлоры кишечника от вредных бактерий. Данный отросток называется аппендиксом. В силу ряда факторов последний может воспаляться, вызывая острые боли в области брюшной полости с локализацией в правой подвздошной зоне.

Согласно формам различают хронический и острый аппендицит. Первый встречается в природе очень редко, и ввиду определенных факторов хирургическое вмешательство здесь недопустимо.

При остром аппендиците операция нужна. Согласно особенностям в структуре, эту форму рассматриваемого заболевания делят на:

  • катаральную. Отмечается незначительное увеличение объема отростка. Верхний шар тускнеет, визуально можно говорить о расширении венозных сосудов. При пальпации – напряженность в правой подвздошной зоне, незначительная боль. Температура тела у больного повышается (до 37.5 C, не выше), возникают жалобы на тошноту, умеренную боль в брюшной полости. Может иметь место единоразовая рвота. Длится катаральная форма аппендицита около 6 часов. Диагностировать аппендицит в рамках этой группы сложно, — симптомы достаточно неоднозначны и могут говорить о различных заболеваниях;
  • деструктивную. Данная группа имеет несколько форм:
  1. флегмозное воспаление. При этой форме все шары аппендикса поглощены процессом воспаления. Стенки отростка утолщаются, диаметр его сосудов увеличивается. Изнутри аппендикса образуются гнойные пленки, что объясняет наличие гноя при его вскрытии. Почти у 50% больных при такой форме аппендицита можно наблюдать образование мутной жидкости с наличием белка в брюшной полости. По своей продолжительности эта форма деструктивного аппендицита длиться около 20 часов. За это время больной начинает жаловаться на усиление болей в районе живота; за счет повышения температуры возникает регулярная сухость во рту.
  2. гангренозное воспаление, абсцесс. Из-за огромного количества тромбов, которые образуются в сосудах отростка, циркуляция крови нарушается, происходит некроз его тканей. Активно развивается процесс гниения, что сопровождается резким неприятным запахом. Отросток мягкий на ощупь, зеленого цвета, его ткани повреждены, в результате чего происходит кровотечение. Возможны также варианты, когда имеет место быть не тотальный некроз, но отмирание отдельных участков. Характерным есть отмирание нервных клеток, из-за чего боли прекращаются, самочувствие улучшается. Но в силу возникшей интоксикации рвота и тошнота не прекращается, температура держится на отметке 38 С, сердцебиение учащается. При абсцессе отросток меняет свою форму, превращаясь в шар или цилиндр, внутри которого гной. Стенки такого шара/цилиндра очень тонкие.
  3. перфоративная форма. Последняя и самая опасная форма/стадия аппендицита. Хирургическое вмешательство здесь не есть гарантией выздоровления. Гнойная жидкость аппендикса попадает в брюшную полость, вызывая инфицирование последней. Происходит это из-за нарушения целостности стенок аппендикса. Состояние больного резко меняется: рвота почти не прекращается; тотальная слабость не позволяет встать с постели; температура возрастает до 39 С. Боль не сосредотачивается только в правом боку, — болеть начинает весь живот.

На сегодняшний день хирургическое лечение аппендицита предлагает пациентам на выбор два метода:

  • Традиционная аппендэктомия.

Длительность этапов этого вида аппендэктомии:

  • 30-60 минут собственно операция: в зависимости от возраста больного, структуры тела, стадии заболевания, обострений;
  • 7-8 дней пребывание в стационаре. К трудовой деятельности можно приступать через месяц.
  • Общий наркоз;
  • осуществление косого надреза в зоне, под правым ребром, длиной 6-7 см. Если в ходе этого процесса была обнаружена мутная жидкость, берут ее образец для обследования;
  • поиск отростка, выведение его (вместе с основанием слепой кишки) через проделанное отверстие;
  • сдавливание отростка, с фиксацией брыжейки щипчиками;
  • наложение шва на слепую кишку;
  • использование медицинской нити для перевязывания основания отростка;
  • отрезание отростка (современным медицинским скальпелем) немного выше зафиксированной нити. Оставшуюся культю дезинфицируют, прижигают, прячут в слепую кишку, затягивают шов;
  • если кровотечение не имеет места быть, слепую кишку погружают в брюшную полость, высушивают последнюю, рану зашивают.
  • Лапероскопическая аппендэктомия, которая включает 3 этапа:
  1. предоперационный (2 часа): производится подготовка операционной зоны, введение пациенту необходимых препаратов (антибиотики/успокоительные);
  2. собственно операция, которая может длиться от 40 до 90 минут;
  3. послеоперационный. Если осложнений не возникнет, то через 3 суток пациента выписывают, а уже через 15 дней он может приступать к работе.

Техника этого вида аппендэктомии:

  • использование общего наркоза;
  • введение в брюшную полость углекислого газа через специальную иглу. Последняя проникает в организм через мелкий разрез, выполненный в левой передлобковой области;
  • изучение состояния внутренних органов, степени заражения последних инфекцией; места положения, формы, консистенции аппендикса, посредством введения через 5 мм надрез в пупке телескопа, который подсоединен к камере. Если хирург выявляет обострения, не допускающие использование лапароскопа, больному делают традиционную аппендэктомию. Если ревизия не установила наличие осложнений, осуществляется лапароскопическая аппендэктомия;
  • введение дополнительно 2-х катетеров: через разрезы в подреберной и надлобковой области;
  • фиксирование отростка посредством зажимчиков, осмотр;
  • в месте, которое соединяет отросток со слепой кишкой, делают отверстие, через которое проводят медицинскую нить для перевязывания брыжейки. Еще три нити налаживают на основание аппендикса;
  • извлечение отростка через катетер, диаметром 10 мм;
  • обеззараживания брюшной полости; ликвидация кровоизлияний;
  • обследование брюшной полости лапароскопом.

Существуют три группы осложнений, которые могут иметь место после аппендэктомии:

  • Местные: могут возникнуть в результате недостаточной стерильности оборудования, при некачественном обеззараживании раны, в силу индивидуальных особенностей организма. К ним относят:
  1. гематомы, что могут образоваться около раны в первые дни после операции;
  2. покраснения и припухлости в районе раны, выделение гноя;
  3. скопление нетипичной жидкости в районе шва, с примесью эритроцитов, лимфы.
  • Внутрибрюшные. Представляют немалую опасность для здоровья прооперированного. Это могут быть:
  1. абсцессы внутри брюшной полости, и не только. Об образовании тазовых гнойничков можно говорить при наличии боли в области таза, передлобковой зоне, повышении температуры. При межкишечном абсцессе прооперированный чувствует себя нормально, но по ходу увеличения гнойного пузыря развивается интоксикация, появляются боли в районе пупка (особенно при напряжении мышц);
  2. перитонит;
  3. воспаление венозного ствола, проходящего от желудка к печени. Встречается редко, но зачастую (около 85%) приводит к смерти. Признаками этого осложнения есть лихорадка, увеличение и абсцесс печени, сильная интоксикация, приступы истерии;
  4. кишечная непроходимость. Результат рубцов и спаек.
  • Системные: разнообразны по своей природе и месту локализации. К ним относят воспаление легких, инфаркты, изменения в работе мочеполовой системы и т.д.

Не все пациенты знают, что делать после операции аппендицита, чем и провоцируют увеличение времени реабилитации.

Врачи рекомендуют после удаления аппендикса выполнять следующие требования:

  • в течение 12 часов после аппендэктомии не вставать с постели, не кушать;
  • по истечению 12 часов можно попробовать принять сидячее положение. Если тошноты нету, разрешена мизерными порциями вода с лимоном;
  • через 24 часа после хирургического вмешательства можно начинать ходить. Если есть аппетит, нету тошноты, можно переговорить с врачом о дозволенном рационе питания в ближайшие дни. Стандартным меню в это время для таких больных является жидкая, нежирная пища;
  • через 48 часов разрешается вводить белковые продукты: вареная говядина, курица, рыба, жидкие бульоны;
  • на 8 сутки можно возвращаться к привычному рациону питания;
  • от тяжелых физнагрузок надо воздержаться 3-6 месяцев, в зависимости от того, как быстро будет затягиваться рана. Но через 2 месяца после выписки с больницы можно получать нагрузки от бега, плаванья, верховой езды.

Загрузка.

источник

Несмотря на то что техника аппендэктомии принципиально одинакова во всех случаях острого аппендицита, всё же на различных стадиях заболевания приходится применять в процессе операции ряд дополнительных технических приёмов. Так, производя вмешательство по поводу катарального аппендицита, всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нём не вторичны и не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах.

Известно, что богатый лимфоидной тканью червеобразный отросток довольно активно реагирует на любой воспалительный процесс в брюшной полости, что может создать визуальную картину катарального аппендицита. Эта реакция лимфоидного аппарата отростка носит содружественный характер, она исчезает по мере ликвидации основного воспалительного процесса и, таким образом, не имеет самостоятельного значения. В клинической практике подобное состояние червеобразного отростка получило название вторичного аппендицита.

Читайте также:  Что чувствуете после удаления аппендицита

Ревизию окружающих органов начинают с осмотра подвздошной кишки. Поэтапно выводя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, для того чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспалённого меккелева дивертикула и более редких причин воспаления (массивный аскаридоз, перфорация рыбьей костью и др.). Затем осматривают близлежащие отделы толстой кишки в целях исключения язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения.

У женщин наиболее часто вторичный аппендицит сопутствует воспалению придатков матки. Исходя из этого в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо производить ревизию внутренних половых органов. С этой целью больной придают положение Тренделенбурга (опускают головной конец операционного стола), при необходимости расширяют рану (см. рис. 43-16), а затем в медиальный угол раны вводят длинный тупой крючок (гинекологический подъёмник), которым приподнимают брюшную стенку.

Рис. 43-16. Расширение косого переменного доступа за счёт рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота.

Одновременно одним или двумя тампонами отводят кверху петли кишок. Как правило, удаётся осмотреть матку и её придатки справа. Вслед за этим, введя палец в нижний угол раны, производят пальпаторную ревизию гениталий.

Лишь убедившись в отсутствии основного воспалительного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии. Ещё более справедливо это правило для тех случаев, когда вместо предполагаемого острого аппендицита в брюшной полости находят практически неизменённый червеобразный отросток. При подобном несоответствии клинической картины заболевания и операционной находки стремление к удалению червеобразного отростка во что бы то ни стало нередко приводит в последующем к значительным затруднениям в распознавании основного заболевания и позднему началу рационального лечения.

Операция по поводу флегмонозного аппендицита не требует дополнительной ревизии брюшной полости. Однако вовлечение в воспалительный процесс серозного покрова червеобразного отростка нередко сопровождается появлением более или менее значительного выпота в правой подвздошной ямке.
В связи с этим необходимо:

  • до начала операции парентерально ввести антибиотики, действующие на кишечную флору;
  • взять экссудат для посева на микрофлору;
  • тщательно осушить правый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота.

При уверенности в тщательном и полном удалении флегмонозно-изменённого червеобразного отростка и отсутствии выпота допустимо зашивание операционной раны наглухо. Наличие в брюшной полости выпота особенно мутного — прямое показание к оставлению в брюшной полости дренажа. Его целесообразно вывести через контрапертуру вне (латеральнее) операционной раны во избежание её инфицирования и последующего нагноения. Дренаж оставляют на 3-4 дня для эвакуации экссудата и введения антисептиков в послеоперационном периоде.

При операции по поводу гангренозного аппендицита нередко приходится сталкиваться с рядом технических трудностей. Они обусловлены значительными изменениями самого отростка, его брыжейки и окружающих тканей (сальник, кишечник). В связи с этим оперативный доступ для удаления гангренозно-изменённого червеобразного отростка должен быть достаточно широким (при необходимости следует рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота).

Недопустимы грубые манипуляции и попытки форсированного выведения отростка в рану, поскольку при этом он может разорваться. Перед аппендэктомией ещё раз изолируют марлевыми салфетками рану, соблюдая также известную осторожность при наложении лигатуры на брыжейку червеобразного отростка. Брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дренажа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно. При невозможности полного гемостаза или неполном удалении некротизированных тканей в брюшную полость помимо дренажа вводят тампон, который, как и дренаж, выводят через основную рану, частично ушивая её.

Антибиотикотерапию при гангренозном аппендиците проводят в обязательном порядке. Её длительность определяют по регрессу признаков системной воспалительной реакции.

Оперативное вмешательство по поводу перфоративного аппендицита должно быть выполнено широким доступом для облегчения аппендэктомии, полного удаления некротических тканей и тщательного туалета брюшной полости. Этим требованиям не всегда отвечает обычный косой переменный разрез в правой подвздошной области. В связи с этим, если до операции установлен диагноз перфорации червеобразного отростка и налицо признаки перитонита в нижних отделах живота, в качестве оперативного доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию. Она позволяет визуально оценить состояние брюшной полости, а также даёт необходимый простор для выполнения хирургических манипуляций.

Дренирование брюшной полости при перфоративном аппендиците обязательно. При уверенности в полном удалении гноя и некротизированных тканей и после промывания брюшной полости к ложу червеобразного отростка подводят трубчатый дренаж, который целесообразно, как и в остальных случаях, вывести через контрапертуру вне операционной раны. Если обнаружены явления выраженного местного перитонита с затеканием выпота в малый таз, то устанавливают 2 дренажа: один из них направляют к ложу червеобразного отростка, а другой — в ректовезикальное (у женщин — в дугласово) пространство.

Необходимо помнить, что оставление тампона в брюшной полости весьма нежелательно, поскольку чревато нагноением раны, длительным периодом её заживления и развитием в последующем грыжи передней брюшной стенки.Вот почему тампонада должна быть вынужденной мерой, проводимой по строгим показаниям.
К ним относят:

  • отсутствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение), что можно встретить, например, при гангренозном аппендиците;
  • невозможность удаления воспалённого червеобразного отростка или части его. Первое может быть при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе — при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить;
  • наличие сформированного аппендикулярного абсцесса;
  • обнаружение флегмоны забрюшинной клетчатки.

Независимо от показаний оставление тампона следует всегда сопровождать введением трубчатого дренажа. Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (а тем более извлекать!) ранее 5-6-го дня после операции, так как только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Спустя это время можно поменять тампоны на новые в операционной в условиях общей анестезии. В дальнейшем их можно менять через 2-3 сут.

В практической деятельности хирургу нередко приходится встречаться со случаями, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнение даже после лапароскопического исследования. В то же время клинические признаки заболевания не позволяют оставить больного без хирургического вмешательства. Особенно часто возникают сомнения при затруднённой дифференциальной диагностике острого аппендицита и поражения половых органов, а также аппендицита при высокой (подпечёночной) локализации отростка с острым холециститом.

Использовать в подобных случаях при оперативном вмешательстве доступ Волковича-Дьяконова нецелесообразно, так как при этом разрезе значительно расширить рану не представляется возможным. Таким образом, встаёт необходимость в доступе, который, в первую очередь, может служить для ревизии правой подвздошной ямки и в последующем, в случае необходимости, позволял бы также провести ревизию области правого подреберья или половых органов.

Этой цели более всего отвечает правосторонний параректальный доступ (разрез Леннандера). При этом доступе вертикальный кожный разрез проводят несколько кнутри от наружного края правой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и влагалище прямой мышцы, отступя 1,5 см от его наружного края. Вскрыв передний листок влагалища, тупым путём отводят мышцу медиально и затем точно так же, в продольном направлении, рассекают задний листок влагалища и брюшину. Таким образом, целость прямой мышцы не нарушают, её лишь отводят в сторону; в связи с этим разрез Леннандера иногда ещё называют «кулисным» разрезом. Разрез может быть сначала небольшим, однако в случае необходимости его можно легко продолжить как кверху, так и книзу.

После вскрытия брюшины осматривают, прежде всего, область червеобразного отростка и, если он не изменён, производят последовательную ревизию тонкой кишки, восходящей ободочной кишки, правого подпечёночного пространства и затем ревизию внутренних половых органов. Доступ Леннандера удобен для оперативного вмешательства на всех органах правой половины брюшной полости, а для аппендэктомии в большинстве случаев он ещё более удобен, чем косой переменный разрез. Однако при этом доступе неизбежно пересечение боковых ветвей сегментарных нервов, что приводит в последующем к значительной релаксации брюшной стенки. Кроме того, денервированная прямая мышца и тонкие листки её влагалища не столь хорошо противостоят инфекции, как мощные мышечно-апоневротические образования правой подвздошной области. В результате существует повышенная опасность нагноения раны и в последующем — образования послеоперационной грыжи.

В связи с указанными обстоятельствами параректальным доступом нужно пользоваться только в тех случаях, когда в этом есть прямая необходимость, т.е. при сомнении в диагнозе или подозрении на сочетанную патологию. При явных признаках локализации предполагаемого воспалительного процесса в нижнем этаже брюшной полости предпочтительнее избрать нижнесрединный доступ.

В настоящее время в клиническую практику широко внедрён метод диагностической лапароскопии. Ценность этого метода особенно велика в экстренной хирургии, в частности, при заболеваниях, дающих картину острого живота. Непосредственный осмотр брюшной полости позволяет свести к минимуму риск неверного диагноза и избрать наиболее рациональный оперативный доступ в зависимости от найденной патологии. Если диагноз установлен, то при наличии в операционной специальной видеостойки, набора инструментов для лапароскопических вмешательств и подготовленного хирурга при катаральной и флегмонозной форме допустимо выполнение лапароскопической аппендэктомии (ход подобной операции представлен на прилагаемом компакт-диске). Однако при гангренозном и перфоративном аппендиците лапароскопическая операция чревата повышенным риском отрыва и фрагментации деструктивно-изменённого отростка. Точно также следует предостеречь от лапароскопической аппендэктомии при выраженном локальном спаечном процессе из-за высокого риска повреждения соседних органов.

В некоторых случаях клиническая картина заболевания настолько похожа на острый аппендицит, что до операции не возникает сомнений в диагнозе и ошибку обнаруживают непосредственно во время операции. В подобных случаях возникает необходимость изменения плана оперативного вмешательства, для которого первоначально был избран доступ Волковича-Дьяконова. Симулировать острый аппендицит могут прикрытое прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, терминальный илеит, воспаление меккелева дивертикула, воспалительные процессы в женских половых органах и др.

В случае прикрытого прободения желудочной или дуоденальной язвы в правой подвздошной ямке нередко обнаруживают довольно значительное количество мутного выпота серого цвета с кисловатым запахом. Предлежащие отделы кишечника и червеобразный отросток равномерно гиперемированы. Это общая реакция брюшины на излившееся желудочное содержимое. В некоторых случаях в выпоте удаётся заметить кусочки пищи, что достоверно свидетельствует о несомненной высокой перфорации пищеварительного тракта. Если же сомнения остаются, то прибегают к исследованию выпота с помощью лакмусовой бумажки. Её интенсивное покраснение указывает на наличие кислого содержимого и, таким образом, подтверждает перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки.

Если операция начата под местной анестезией, то с этого момента переходят к наркозу, производят верхнесрединную лапаротомию и необходимое вмешательство на желудке и двенадцатиперстной кишке. Разрез в правой подвздошной области не ушивают до конца операции. В него временно вводят 2 марлевых тампона (в правый боковой канал и в полость малого таза), которые впитывают выпот во время манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. Лишь после зашивания верхнесрединной раны удаляют тампоны и ушивают рану в правой подвздошной области, оставив при необходимости дренажи.

В случае острого холецистита в правой подвздошной ямке находят желтоватый выпот и малоизменённый червеобразный отросток. Наличие жёлчного экссудата, несомненно, свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях или поджелудочной железе. Точно так же как и при прободении язвы, если операция начата разрезом Волковича-Дьяконова, в нижний этаж брюшной полости вводят временно 2 марлевых тампона, которые оставляют до конца операции. Больному дают наркоз и производят разрез в правом подреберье или выполняют срединную лапаротомию. Дальнейший объём оперативного вмешательства зависит от характера обнаруженной патологии. Рану в правой подвздошной области ушивают в последнюю очередь.

В случае терминального илеита (болезнь Крона) в брюшной полости кроме выпота находят утолщённый и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающейся на различном расстоянии от илеоцекального угла. В связи с относительной подвижностью и доступностью подвздошной кишки каких-либо дополнительных разрезов не делают и все манипуляции производят через первоначальный разрез с возможным его расширением.

В начальных стадиях заболевания процесс в кишке обратим, поэтому поражённый участок не удаляют. В брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора прокаина (новокаин) и кишку вновь вправляют в брюшную полость. При значительном же изменении подвздошной кишки производят её резекцию с анастомозом «конец в конец» или «бок в бок». Наряду с этим при болезни Крона нередко наблюдают воспалительные изменения в червеобразном отростке вплоть до развития деструктивного аппендицита, что служит показанием к аппендэктомии. В любом случае при болезни Крона в брюшной полости на 2-3 дня оставляют выведенный через контрапертуру дренаж для промывания антисептиками.

В случае воспаления меккелева дивертикула в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный экссудат и вторично изменённый гиперемированный червеобразный отросток. В этом случае, производя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить меккелев дивертикул, который обычно располагается на расстоянии 40-80 см от илиоцекального угла. Дивертикул, являющийся рудиментом желточно-кишечного протока, свисает, как правило, в виде слепого отростка со свободного края кишки, но иногда он связан с пупочным кольцом посредством соединительнотканного тяжа.

Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его перевязывают кетгутом, отсекают и культю погружают в кисетный шёлковый шов аналогично аппендэктомии. При широком основании производят клиновидную резекцию кишки, при деструктивном воспалении дивертикула производят более обширную резекцию кишки с прилежащей брыжейкой (рис. 43-17).

Рис. 43-17. Воспалённый дивертикул Меккеля (указан стрелкой) с участком большого сальника и резецированной подвздошной кишкой (фото удалённого препарата).

Если во время операции вместо ожидаемого острого аппендицита обнаруживают какое-либо гинекологическое заболевание, то доступ Волковича-Дьяконова оказывается явно недостаточным для детальной оценки патологического процесса и оперативного вмешательства. Однако этот доступ может быть довольно легко расширен книзу (см. рис. 43-16).

В описанных выше случаях, когда хирург убеждается в ошибочности диагноза острого аппендицита только во время операции, выполнение так называемой попутной аппендэктомии нежелательно. Помимо того что эта манипуляция увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, неизбежное вскрытие просвета червеобразного отростка создаёт дополнительную угрозу инфицирования брюшной полости. Ещё более нежелательно начинать операцию с удаления малоизменённого, но легкодоступного червеобразного отростка и затем уже прибегать к поискам основной патологии. В указанных случаях оставление у больного червеобразного отростка при использовании аппендикулярного доступа Волковича-Дьяконова должно найти отражение в документации, а сам больной должен быть об этом настоятельно предупреждён. Равным образом и выполнение аппендэктомии из нехарактерного, например, нижнесрединного доступа также должно быть отражено в документации, и больной должен быть поставлен об этом в известность.

Особо следует остановиться на том случае, когда во время оперативного вмешательства обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не распознанный до операции. Выделять из плотного сформированного инфильтрата червеобразный отросток недопустимо, так как при этом не только легко можно повредить инфильтрированную и трудно идентифицируемую кишку, но и, разрушив защитный барьер, способствовать возникновению разлитого перитонита.

В связи с этим, обнаружив аппендикулярный инфильтрат, ограничиваются оставлением для этой же цели трубчатого дренажа, а также подведением к инфильтрату перчаточно-марлевых тампонов. Делают это обычно через основную рану, которую зашивают лишь частично. Иногда при ощупывании инфильтрата удаётся выявить участок размягчения — несомненный признак формирующегося гнойника. В этом случае очень осторожно тупым путём идут по париетальной брюшине боковой стенки живота и подвздошной ямки, отодвигая инфильтрат медиально. Чаще всего таким способом удаётся вскрыть и дренировать аппендикулярный гнойник. Разумеется, в указанной ситуации поиски червеобразного отростка также неоправданны.

источник