Меню Рубрики

Современные методы диагностики острого аппендицита

Лабораторные и инструментальные исследования на наличие аппендицита необходимо проводить при обследовании всех без исключения пациентов с подозрением на заболевание. Современные клинические исследования биологических жидкостей организма не могут достоверно показать наличие воспаления аппендикса.

Воспалительный процесс обычно подтверждается изменениями в крови – в анализе обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов (10 х 109/л – 12 х 109/л), нередко в периферической крови значительно повышается содержание незрелых нейтрофилов (свыше 75% более чем у половины больных).

Тем не менее у каждого десятого пациента при воспалении аппендикса не замечено повышение лейкоцитов, а при присутствующей в организме ВИЧ-инфекции количество белых кровяных телец даже снижается. Именно поэтому необходимо проведение сопутствующих исследований.

При диагностике аппендицита применяются следующие исследования

1. Анализ мочи. В анализе мочи могут присутствовать эритроциты и лейкоциты в малом количестве, если аппендикс расположен позади слепой кишки, вне брюшины, при этом достигая мочевого пузыря, стенки мочеточника или правой почки. Таким образом, воспаление распространяется и на эти органы.

2. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости. В большинстве случаев при таком исследовании могут быть выявлены признаки острого аппендицита:

  • скопление жидкости в области купола слепой кишки;
  • изменение контура слепой кишки;
  • вздутие тканей подвздошной и части ободочной кишки (пневматоз);
  • лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки;
  • газы в брюшной полости;
  • иногда выявляются рентгеноконтрастные конкременты с локализацией в правой подвздошной области.

3. Ультразвуковое исследование. У большинства больных при УЗИ выявляется воспаленный червеобразный отросток. Обычно при воспалении аппендикс выглядит измененным, при этом наблюдаются признаки воспаления:

  • а) прямые:
    • аппендикс увеличен в диаметре практически в 2 раза (нормальный диаметр – 4-6 мм);
    • стенки утолщены в 2-3 раза (норма – 2 мм);
  • б) косвенные:
    • форма отростка изменена (напоминает крючок, букву S);
    • в полости аппендикса могут находиться камни;
    • в некоторых участках отростка может наблюдаться слияние воедино слоев его стенки;
    • жидкость в брюшной полости;
    • плотность и твердость отростка.

4. Лапароскопия. При этом методе исследования также выделяют прямые и косвенные признаки воспаления аппендикса:

  • а) прямые:
    • значительные изменения формы аппендикса;
    • плотность стенок;
    • переполнение кровью сосудов брюшины;
    • лейкоцитарная инфильтрация брыжейки;
    • наложение белка фибрина на слизистой оболочке;
  • б) косвенные:
    • характерный выпот в брюшной полости;
    • насыщение кровью сосудов стенки слепой кишки.

При лапароскопии возможно точное определение флегмонозной и гангренозной морфологических форм острого аппендицита.

  • При флегмонозном аппендиците наблюдаются утолщение и уплотнение отростка, инфильтрация и гиперемия брыжейки, а также гиперемия сосудов серозной оболочки аппендикса, возможно появление серозного выпота в проекции аппендикса.
  • Гангренозный аппендицит характеризуется значительным утолщением аппендикса, при этом ткань некротизирована, черно-зеленого цвета, окраска поверхности аппендикса неравномерна, серозная оболочка червеобразного отростка подвержена множественным кровоизлияниям, наложения фибрина и инфильтрация брыжейки выражены ярко.

Катаральный аппендицит характерных признаков не имеет.

При диагностике аппендицита проведение УЗИ и лапароскопии рекомендуется детям, пожилым людям, женщинам в репродуктивном возрасте для постановки точного диагноза или исключения воспаления при неясной клинической картине. Считается, что лапароскопия на сегодняшний день является самым точным методом диагностики острого аппендицита. В случаях осложнений аппендицита, для обнаружения локализации абсцессов, а также при подозрении на наличие новообразования в слепой кишке проводится компьютерная томография.

источник

Характерными лабораторными симптомами острого аппендицита (как и многих других острых воспалительных заболеваний) служат повышение содержания лейкоцитов в периферической крови и палочкоядерный сдвиг, выявляемые при проведении клинического анализа крови. Чаще наблюдаются показатели лейкоцитоза 12—15 • 10 9 /л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в настоящее время не служит сколько-нибудь серьезным критерием диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Общий анализ мочи в типичных случаях не изменен. Редко определяются лейкоцитурия и микрогематурия (при тазовом аппендиците с сочувственным циститом). Биохимические показатели крови у больных неосложненным аппендицитом, как правило, не изменены. Тем не менее, как и при других острых воспалительных процессах, при аппендиците характерно повышение уровня С-реактивного белка.

Инструментальную диагностику проводят больным, у которых имеются сомнения в диагнозе аппендицита. Первый ее этап — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза.

Визуализация нормального аппендикса возможна не всегда (примерно в 30% случаев). При деструктивных формах аппендицита этот показатель возрастает примерно до 80%. Воспаленный отросток виден как трубчатая структура со слоистой стенкой, отходящая от слепой кишки. Он не пери- стальтирует и не сжимается при дозированной компрессии брюшной стенки датчиком. Характерно отчетливое утолщение стенки и увеличение диаметра органа по сравнению с нормой (рис. 22.3).

Рис. 223. Ультразвуковая картина при остром флегмонозном аппендиците. Продольный (а) и поперечный (б) срезы аппендикса (Л), полученные при ультразвуковом сканировании правой подвздошной области. Аппендикс представляется трубчатой структурой с расслоенной и утолщенной (указано стрелкой) стенкой

В просвете могут определяться как вязкое содержимое (жидкий кал, гной), так и копролиты.

При гангренозном воспалении слоистость стенки исчезает за счет омертвения слизисто-подслизистого слоя. Визуализация отростка затрудняется при его перфорации: содержимое вытекает в брюшную полость, и просвет перестает определяться. В таких случаях на первый план выходит выявление локальных жидкостных скоплений в правой подвздошной области, инфильтрации стенки слепой кишки, брыжейки; иногда находят пузырьки газа.

Вторичными эхопризнаками аппендицита выступают инфильтрация мезоап- иендикса, признаки локального пареза подвздошной кишки (в виде ее расширения и скопления жидкости в просвете), а также наличие жидкости в брюшной полости.

Высокой разрешающей способностью УЗИ обладает в диагностике аппендикулярных инфильтратов и абсцессов.

Если червеобразный отросток не визуализируется, а есть подозрение на тазовый аппендицит, целесообразно выполнение сонографии трансвагинальным датчиком.

В диагностике острого аппендицита большие перспективы имеет использование такого варианта УЗИ, как цветное допплеровское сканирование.

Имеются данные о применении для диагностики аппендицита в неясных клинических случаях рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Считается, что в таких ситуациях КТ — довольно эффективное исследование: правильный диагноз устанавливается почти в 95% случаев. Наиболее информативна спиральная КТ с контрастированием кишечных петель водорастворимым контрастом, вводимым через рот или per rectum. Это исследование применяется, как правило, в сложных диагностических случаях при недостаточно убедительных результатах УЗИ (как второй этап «аппаратной» диагностической программы). Однако широкое внедрение КТ для диагностики аппендицита ограничивается значительной лучевой нагрузкой (которая примерно в 400 раз выше, чем при рентгенографии грудной клетки) и высокой стоимостью исследования.

Методом выбора при подозрении на острый аппендицит и наличии диагностических трудностей в настоящее время остается лапароскопия (видеолапароскопия).

Видеоланароскония позволяет произвести осмотр органов брюшной полости со значительным (в 20—30 раз) увеличением; при этом изображение выводится на экран монитора. Исследование выполняется, как правило, под наркозом. Через небольшой прокол в околопупочной области, выполняемый троакаром или специальной иглой Вереша, в брюшную полость нагнетают газ (обычно С02). Это позволяет создать необходимое для манипуляций пространство между брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через тот же прокол вводят лапароскоп — оптический прибор в виде длинной трубки, который соединен с видеокамерой (рис. 22.4).

Рис. 22.4. Диагностическая лапароскопия. Лапароскоп введен в брюшную полость

Для осмотра червеобразного отростка требуется использование дополнительного инструмента (манипулятора) — зажима или ретрактора. Его вводят через отдельный троакарный прокол в левой подвздошной области или правом мезога- стрии. Обычно червеобразный отросток прикрыт кишечными петлями и большим сальником. Добиться их смещения можно, поворачивая операционный стол (как правило, опускают его головной конец и поднимают ножной, затем наклоняют стол влево). После этого манипулятором смещают сальник и кишечные петли, освобождая червеобразный отросток для осмотра.

Признаками деструктивного аппендицита выступают: гиперемия, утолщение отростка; отек брыжеечки; фибринозные наложения и др. Когда эти проявления выражены слабо, очень ценным оказывается симптом ригидности отростка. Для его выявления аппендикс приподнимают манипулятором в средней части. При отсутствии воспалительных изменений в стенке органа он свисает с зажима. Наличие упругости, ригидности червеобразного отростка свидетельствует о наличии дестру кти вного ап пен дицита.

При отсутствии лапароскопических признаков аппендицита производят осмотр терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, а у женщин — матки и ее придатков. Ревизия брюшной полости необходима для исключения заболеваний, которые могли симулировать картину острого аппендицита.

Квалифицированный специалист, используя современное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапароскопической диагностики. Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, изменения со стороны других органов отсутствуют, но в правой подвздошной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный, экссудат, следует предполагать наличие острого аппендицита (как правило, в таких случаях отросток расположен атипично).

Таким образом, лабораторная и инструментальная диагностика при О А важны, особенно если клиническая картина не выражена ярко. Широкое внедрение диагностической лапароскопии, которая сейчас выполняется всегда при подозрении на ОА, позволило свести к минимуму аппендэк- томию при отсутствии деструктивного аппендицита и позволяет своевременно выполнить аппендэктомию (в том числе и лапароскопическую), если имеется деструкция червеобразного отростка.

источник

Частота заболеваемости острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению. Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.

Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.

Видеолапароскопия — достаточно эффективный метод, однако является инвазивной процедурой. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры.

В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.

Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.

Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.

Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.

Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода. Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.

Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках. К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.

С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:

  • миграция боли,
  • отсутствие аппетита,
  • рвота (тошнота),
  • болезненность в правой подвздошной ямке,
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
  • повышение температуры тела,
  • лейкоцитоз,
  • смещение лейкоформулы влево.

Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.

Читайте также:  Что такое аппендицит слушать

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА. Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен». Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.

Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.

В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА. В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи). Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.

Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.

  • Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
  • ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
  • Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
  • Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
  • Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
  • Симптом Щеткина — 2 балла
  • Локальный дефанс — 7 баллов
  • Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов

Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.

Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.

Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.

Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.

Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.

Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.

Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев. К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.

Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.

Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.

В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.

В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.

Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.

При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.

Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.

Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:

  • диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
  • отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
  • экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.

Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила. Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий. Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.

источник

Остро протекающий аппендицит требует проведения хирургического вмешательства уже в первые часы развития патологии. Отсутствие своевременного лечение заканчивается тяжелыми осложнениями для больного, поэтому важно вовремя установить точный диагноз и на его основании подобрать метод лечения. Диагностика аппендицита должна быть предельно точной, так как это заболевание часто маскируется и под другие болезни.

Подозрение на развитие острого воспаления аппендикса у человека обычно появляется уже на стадии развития первой симптоматики, так как некоторые признаки характерны именно для аппендицита. При появлении длительных болей в животе, диспепсических расстройств, тошноты, симптомов интоксикации необходимо за помощью обратиться в медицинское учреждение. Врач сможет предположительно определить, что вызвало изменения в самочувствии, и на основании этого назначить обследования и консультацию узких специалистов. При подозрении на аппендицит все обследование обычно проходит в несколько этапов, это:

  • Осмотр пациента и сбор анамнеза.
  • Пальпация и перкуссия живота.
  • Лабораторные анализы.
  • Инструментальные методы диагностики заболеваний.
  • При возможности диагностическая лапароскопия.

На каждом из этапов обследования хирург регистрирует отклонения от нормы и на основании всей совокупности изменений выставляет диагноз.

При поступлении больного в приемный покой хирург сразу заостряет внимание на поведении и позе человека. Аппендицит можно предположить по напряженному положению тела – боль в подвздошной области справа заставляет человека аккуратно садиться, в положении лежа пациент часто подтягивает ноги к животу. При напряжении, то есть смене положения тела, кашле, смехе видно, что боль усиливается.

Во время осмотра врач собирает все жалобы. Важно выяснить, с какого места живота начались боли, как долго они продолжаются, есть ли симптомы интоксикации.

Пальпация проводится с осторожностью. При аппендиците можно почувствовать, пальпируя живот, напряжение брюшной стенки справа внизу или в месте атипичного расположения аппендикса. Врач проводит и специальные тесты, при проведении которых фиксируются определенные симптомы, указывающие на аппендицит.

  • Симптом Ситковского. Пациент должен лечь на левый бок, при этом при воспалении отростка усиливается болезненность внизу справа. Это связано, с тем, что брыжейка аппендикса натягивается и соответственно стенки напрягаются, и боль нарастает.
  • Симптом Образцова. Пациент должен приподнять выпрямленную в коленном суставе правую ногу, боль также вследствие натяжения брыжейки усиливается.
  • Симптом Раздольского заключается в легком поколачивании ребром ладони по брюшной стенке. При развивающимся аппендиците болезненность усиливается.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга заключается в надавливании пальцами на правую подвздошную область с резким убиранием руки примерно через три секунды. Положительный симптом — усиление болезненности.
  • Симптом Ровзинга заключается в пальпации толчкообразными движениями толстого кишечника в его нижних отделах. При воспаленном аппендиците перемещение газов при таком пальпировании усиливает боль.

Есть еще десятки тестов, используемых хирургами для исключения или подтверждения аппендицита у людей разного возраста. Пальпаторно опытный врач может определить в области расположения аппендикса конгломерат, что заставляет предположить сформировавшийся при воспалении аппендикулярный инфильтрат. Определенные трудности возникают при определении воспаления аппендикса при пальпации у беременных женщин. Используемые тесты в этот период жизни женщины могут искажаться, а боль вследствие смещения аппендикса локализуется выше типичной ее локализации при аппендиците.

При поступлении в стационар пациентки с подозрением на аппендицит для ее осмотра обычно привлекают и гинеколога. Это связано с тем, что воспаление женских половых органов, внематочная беременность имеют сходную с аппендицитом патологию.

При подозрении на аппендицит у пациента в обязательном порядке беру кровь на анализы. Острое воспаление аппендикса сопровождается повышением лейкоцитов, в норме этот показатель не должен превышать 8-9*10 9 /л. Выражен лейкоцитоз при деструктивных формах воспалительной реакции в червеобразном отростке, то есть когда происходит развитие гнойного процесса.

По мере прогрессирования аппендицита выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что значит образование незрелых форм лейкоцитов – палочкоядерных миелоцитов. Помимо лейкоцитоза воспалительный процесс в организме покажет растущее СОЭ, то есть скорость оседания эритроцитов.

Анализ мочи назначается врачом для дифференциальной диагностики болезней почек и мочевыводящих путей от острого воспаления червеобразного отростка. При почечной колике в моче можно выявить эритроциты, конкременты, то есть камни.

Использование инструментальных методов обследования пациента при подозрении на развивающийся аппендицит зависит от технической оснащенности медицинского учреждения. Для уточнения диагноза при возможности хирург назначает УЗИ, КТ или МРТ, эти исследования позволяют выявить патологии внутренних органов.

  • УЗИ аппендикса назначается в большинстве случае, а информативность полученных данных при этом обследовании зависит от опыта диагноста. Исследование проводится обычно через брюшную стенку, у женщин возможно трансвагинальное исследование, что позволяет исключить или выявить патологии придатков. УЗИ аппендикса проводится с использованием приема с названием дозированная компрессия. Это когда врач осторожно датчикам надавливает в области предполагаемого расположения червеобразного отростка. При этом происходит удаление из кишечника газов и аппендикс лучше видно. На воспаление органа указывает утолщение его стенок и повышение эхогенности жировой клетчатки, окружающей аппендикс. Проводимое УЗИ аппендикса позволяет обследовать и смежные органы, их воспаление также часто выдает клинику острого аппендицита. УЗИ не запрещено при беременности и при обследовании детей.
  • КТ или компьютерная томография – сканирование органа, позволяющее получить его послойное изображение. При назначении КТ воспаление аппендикса можно определить с высокой точностью, но этот метод имеет свои противопоказания к назначению. Компьютерная томография не назначается беременным и детям, а также другим пациентам, которым запрещено облучение.
  • МРТ сходен с компьютерной томографией, но этот способ обследования не использует облучение. Благодаря этому МРТ безопасно при обследовании состояния здоровья беременных женщин и маленьких детей.
Читайте также:  Что такое аппендицит видео операции

Любое инструментальное обследование не покажет практически 100% верный результат. Поэтому на основании только УЗИ, МРТ или КТ диагноз не выставляют.

Диагностическая лапароскопия аппендикса один из самых информативных методов, позволяющих точно установить вид воспаления в брюшной полости. Через небольшой надрез на коже в тело пациента вводится эндоскопом с микрокамерой на конце. Посредством этой микрокамеры врач осматривает брюшную полость изнутри и выявляет все изменения. На основании полученных данных принимается решение о дальнейшем вмешательстве, в ходе которого проводится аппендэктомия или подвергаются хирургическому лечению другие органы.

Правильное и быстрое установление диагноза является при аппендиците залогом успешного лечения и отсутствия осложнения. После обращения человека с болями в животе в больницу все обследование проводится в кратчайшие сроки, так как считается, что операция должна быть проведена в первые часы развития болезни. Поэтому при появлении сходных с аппендицитом признаков необходимо как можно раньше обратиться в медицинское учреждение.

источник

Аппендицитом называют воспаление аппендикса – небольшого червеобразного отростка слепой кишки. Причины аппендицита у человека могут иметь различный генез. Наиболее вероятно развитие воспаления с участием бактерий, вирусов или простейших, которые заносятся с током крови в скопления лимфоидной ткани, в изобилии расположенной в аппендиксе. Также воспаление может начаться вследствие механической закупорки отверстия аппендикса и застоя кишечных масс. Существуют еще сосудистая и эндокринная теории возникновения аппендицита у человека.

Виды аппендицита в зависимости от характера течения болезни подразделяют на острый и хронический. Последний встречается крайне редко. В классификации аппендицита по В.И. Колесову, которая на настоящий момент считается наиболее полной, выделяют три разновидности:

  • Острый поверхностный аппендицит;
  • Острый деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный) аппендицит;
  • Осложненный аппендицит (инфильтрат, гнойник, разрыв, разлитой перитонит, сепсис и прочее).

Умереть пациент может как от простого, так и от осложненного аппендицита, правда в последнем случае риск летального исхода выше.

Диагноз на аппендицит у человека устанавливают на основании совокупности клинических признаков. Примерно в половине случаев для подтверждения диагноза требуются дополнительные методы исследований.

Лечение проводится путем операции – аппендэктомии – удаления аппендикса.

Сколько существует клинических признаков приступа аппендицита? Диагностическое значение имеют около 10 симптомов, тогда как всего в литературе их описано более 100. Приведем признаки по порядку их появления.

  1. Боли в животе. Они имеют различный характер, в зависимости от вида воспаления. При остром приступе боли возникают внезапно, сначала в верхней трети живота, затем опускаются в пупочную область и через 1-3 часа локализуются в правой нижней трети. Такая миграция боли получила название симптом Кохера. Для катаральной формы аппендицита характерны приступообразные боли, для деструктивной – постоянные. Они могут быть режущие, колющие, разлитые, локализованные, ночные, голодные. При некрозе тканей боль стихает и наступает период мнимого благополучия. Боль усиливается в случае разрыва стенки аппендикса.
  2. Тошнота и рвота, чаще однократная. Она не приносит облегчения. Характерный признак воспаления аппендикса – рвота появляется после болей, тогда как при гастроэнтерите происходит наоборот. Рвота может отсутствовать. По статистике, она возникает у 20-40% взрослых больных.
  3. Повышение температуры тела. У взрослых температура держится в пределах 38 °С, у детей может подниматься до 40 °С. При деструктивных формах аппендицита, разрыве и перитоните температура тела у взрослых повышается до 39 °С. Диагностическое значение имеет симптом Краузе – разница в значении ректальной температуры и температуры тела человека, измеряемой в подмышечной впадине, составляет более одного градуса.
  4. Вследствие повышения температуры тела учащается пульс до 90 ударов в минуту, возникает ощущение сухости во рту, озноб, потливость.
  5. Общая слабость.
  6. При тазовом или ретроцекальном расположении аппендикса возможно нарушение мочеиспускания.
  7. При тазовом расположении отростка можно наблюдать понос, реже запор. Жидкий стул характерен скорее для приступа аппендицита у детей, нежели у взрослых.

При осмотре больного производят следующие диагностические действия:

  1. Общий осмотр. Оценивают участие живота в акте дыхания человека, изменение конфигурации, смещение пупка вправо.
  2. Пальпация. Определяют локализацию болезненности, напряжение мышц в подвздошной области, проверяют на симптом Щеткина-Блюмберга. При необходимости используют другие методы, позволяющие выявить раздражение брюшины у человека. О них немного ниже.
  3. Перкуссия живота выявляет болезненность правой брюшной стенки.
  4. Лабораторная диагностика.
  5. Диагностическая лапароскопия.

К последним двум пунктам обследования прибегают в случае, если диагноз не удается поставить на основании клинических данных.

Приступ аппендицита дает положительную клинику раздражения брюшины.

  • Симптом Щеткина-Блюмберга. Медленно надавливают на живот в области пупка, затем быстро отнимают руку. При отнятии руки боль резко усиливается и смещается в правую подвздошную область.
  • Возникновение болезненности передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании. Болезненность усиливается в положении больного на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона).
  • Симптом Ситковского. Боль усиливается при перекладывании больного на левый бок.
  • Симптом Воскресенского. При проведении кончиками пальцев во время вдоха по животу сверху вниз, по направлению к подвздошной области, боль усиливается.
  • Боль усиливается при кашле, при втягивании живота (симптом Долинова).
  • Симптом Затлера. Усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги в положении сидя.
  • Симптом Образцова – усиление боли в правой подвздошной области при поднятии правой ноги в положении лежа.
  • Симптом Ровзинга – усиление боли в правой подвздошной области при пальпации нисходящего отдела толстого кишечника.
  • Симптом Чугаева – напряженные пучки наружной косой мышцы живота, хорошо прощупывающиеся при пальпации («струны аппендицита»).

Обычно у взрослых пациентов для постановки достаточно клинического обследования. При атипичном расположении аппендикса у человека, беременности, у пожилых людей и детей диагностика может быть затруднена. Тогда прибегают к дополнительному обследованию в клинике, которое может включать и диагностические операции.

В клинике аппендицит диагностируется на УЗИ с точностью до 50%. Метод доступен для применения, в том числе беременным женщинам и детям, не требует предварительной подготовки больного и позволяет быстро поставить диагноз, определить перфорацию и разрыв стенки; без промедления направить больного на операцию.

Исследование проводят абдоминальным датчиком, у женщин иногда с целью исключить патологию придатков – вагинальным.

Признаком воспаления является увеличение диаметра аппендикса более 7 мм и утолщение его стенки более 3 мм. Еще одним симптомом может служить повышение эхогенности окружающей аппендикс жировой клетчатки.

Результат УЗИ может быть положительным, отрицательным или сомнительным. Фото результата можно оставить в карте больного. Окончательный диагноз ставит хирург, основываясь на результатах всех проведенных исследований.

Диагностика аппендицита с помощью тепловизора дает возможность определить заболевание на ранней стадии. Термография позволяет установить характер воспаления, его локализацию и скорость течения. Точность исследования приближена к 100%.

По сравнению с УЗИ термографы не так широко используется в диагностике по причине отсутствия тепловизоров в периферических клиниках, поэтому применение метода ограничено.

Метод КТ использует для диагностики рентгеновские Х-лучи. Томография позволяет сделать снимок (наподобие фото) поперечного слоя тела человека с последовательным шагом в 1 мм. КТ – высокоточный метод диагностики, который можно применять в случае возникновения сомнений интерпретации результатов УЗИ. К недостаткам томографии относятся облучение организма, противопоказания к применению у беременных женщин и детей, дороговизна.

В основе метода МРТ лежит воздействие электромагнитных волн в магнитном поле на ядро клеток человеческого организма. Получаемый отклик фиксируется при помощи компьютера в виде послойного фото изображения. МРТ более безопасный метод, чем КТ, он не дает лучевой нагрузки и его можно использовать для обследования беременных и детей.

С его помощью можно делать продольные и поперечные срезы, получать более контрастное изображение. Для проведения исследования требуется больше времени, чем для КТ. Точность метода приближена к 100%.

Лапароскопия аппендицита является наиболее точным диагностическим приемом. В процессе обследования проводят небольшую операцию: совершают разрез брюшной полости и вводят миниатюрную камеру. При помощи такой камеры врач имеет возможность осмотреть аппендикс и другие органы, расположенные поблизости. При подтверждении диагноза хирург переходит к операции по удалению аппендикса – аппендэктомии.

Существенный недостаток метода заключается в том, что лапароскопия – это хирургическая операция, которая проводится под общим наркозом.

Лабораторные исследования крови и мочи не позволяют поставить четкий диагноз на аппендицит. Они применяются как вспомогательный метод при дифференциальной диагностике, уточнения осложнений аппендицита.

  1. Результаты анализа крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, подъем С-реактивного белка после 12 часов.
  2. В моче изменения токсического характера – небольшое повышение эритроцитов и лейкоцитов.
  3. При заболевании почек и мочевыводящих путей в моче видны характерные изменения: много лейкоцитов, эритроцитов, бактериурия, до 1% белка.

Аппендицит необходимо дифференцировать от других заболеваний со схожими симптомами:

В большинстве случаев достаточно данных лабораторной диагностики и УЗИ.

Можно ли умереть от аппендицита? По данным статистики смертность у детей и взрослых составляет менее 0,1% и связана с поздним обращением к врачу, когда произошел разрыв аппендикса или появились другие осложнения. При своевременном хирургическом лечении последствия от проведенной операции минимальны.

Сколько времени длится заживление? Шрам от аппендицита формируется в течение нескольких недель. Швы снимают через 7-10 дней после операции. Средние размеры шрама у взрослого человека – 7-10 см в длину и до 1 см в ширину. При выполнении всех предписаний врача заживление шва проходит без осложнений, со временем на его месте остается тонкий бледный рубец.

Одним из способов замаскировать повреждения кожи, оставшиеся от операции, является тату на шраме от аппендицита. В основном к этой услуге прибегают девушки. Фото татуировок на шраме от аппендицита позволяет оценить эстетические преимущества подобного решения.

В заключение остановимся на таком вопросе, как профилактика аппендицита. Снижает вероятность возникновения заболевания правильное питание, своевременное лечение хронических запоров и инфекций кишечника.

источник

Врачи клиники хирургии Юсуповской больницы для выявления острого аппендицита широко используют инновационные лучевые технологии и лапароскопическую технику. Это позволяет свести к минимуму процент диагностических ошибок до операции. В случаях неясной клинической картины выполняют компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза. Всех пациенток женского пола обязательно осматривает гинеколог. При необходимости пациентов с острым аппендицитом консультирует уролог и терапевт. Если клиническая картина неясная, отсутствуют явные признаки другой острой хирургической патологии, пациента госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии.

В соответствии с рекомендации европейской ассоциации абдоминальных хирургов, хирурги в течение 12 часов проводят динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных и инструментальных данных в динамике. При сохраняющейся неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит после двенадцатичасового наблюдения, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, в качестве заключительного этапа диагностики используют диагностическую лапароскопию. Если диагноз острого аппендицита подтверждается, червеобразный отросток удаляют с помощью лапароскопа.

С целью диагностики острого аппендицита беременным женщинам с признаками острой хирургической патологии брюшной полости врачи Юсуповской больницы выполняют магнитно-резонансную томографию. Точность диагностики не уступает компьютерной томографии, при этом пациентки не подвергаются воздействию ионизирующей радиации. Если возникают сомнения в наличии острого аппендицита, хирурги коллегиально принимают решение о выполнении оперативного вмешательства. Его объём уточняют по ходу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита операцию начинают делать в течение двух часов с момента установления диагноза. Анестезиолог по согласованию с пациентом индивидуально выбирает метод общего обезболивания.

При отсутствии противопоказаний хирурги Юсуповской больницы удаляю червеобразный отросток методом видеолапароскопической аппендэктомии. Если у пациента выявляют противопоказания к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствуют показания к выполнению срединной лапаротомии, аппендэктомию выполняют из доступа по Волковичу-Дьяконову. При вторичном аппендиците хирург обязательно проводит санацию первичного патологического процесса. Хирурги Юсуповской больницы выполняют аппендэктомию только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка. Если во время операции хирург обнаруживает распространённый фибринозный или гнойно-фибринозный перитонит, он выполняет нижнюю срединную лапаротомию и аппендэктомию. Чтобы не возникли осложнения послеоперационного периода, персонал отделения абдоминальной хирургии обеспечивает профессиональный уход пациентам, которым выполнена аппендэктомия.

Читайте также:  Что такое аппендицит с инфильтратом

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Заболевание в 3 раза чаще диагностируют у женщин, чем у мужчин, что многие исследователи связывают с проблемами диагностики острого аппендицита у представительниц слабого пола. Врачи клиники хирургии Юсуповской больницы для выявления острого аппендицита широко используют лучевые технологии и лапароскопическую технику, что позволяет свести к минимуму процент диагностических ошибок.

Юсуповская больницы имеет лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара. Пациентов с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в клинику хирургии круглосуточно. Для пациентов созданы все необходимые условия:

  • Палаты с европейским уровнем комфортности;
  • Обеспечение индивидуальными средствами личной гигиены;
  • Качественное диетическое питание;
  • Профессиональный уход и внимательное отношение медицинского персонала.

Диагностически трудные случаи острого аппендицита обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, кандидатов и докторов медицинских наук, врачей высшей квалификационной категории. Решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства принимают коллегиально ведущие абдоминальные хирурги, гинекологи, анестезиологи. Такой подход позволяет избавить пациентов Юсуповской больницы от напрасных операций.

Клинический диагноз острого аппендицита основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании пациента. Обычно в начале заболевания больные предъявляют жалобы на боль в животе в подложечной или околопупочной области, которая в течение нескольких часов смещается в правый нижний квадрант живота. Боль усиливается при повороте больного на левую сторону. Затем у пациентов возникает тошнота, однократная рвота, они отказываются от приёма пищи.

Со временем у больного острым аппендицитом повышается температура тела, язык становится сухим, обложенным белым или серым налётом, пульс учащается. При пальпации живота хирурги определяют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки правой подвздошной области. Боль в правой подвздошной области усиливается при пальпации в положении пациента на левом боку. Болезненность в правой подвздошной области может усиливаться во время толчкообразной пальпации в симметричной области живота слева. Боль появляется или усиливается в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью от правой рёберной дуги вниз. При остром аппендиците определяются положительные симптомы раздражения брюшины.

При расположении аппендикса за слепой кишкой и вне брюшины пациента беспокоит боль в пояснице или над крылом подвздошной кости, где и определяется болезненность во время пальпации. Если аппендикс расположен в области таза, боль локализуется над лобком или над паховой связкой, у пациентов возникают поносы, нарушается мочеиспускание. Реакция мышц передней брюшной стенки отсутствует.

Червеобразный отросток может располагаться ближе к средней линии живота, между петлями кишечника. В этом случае симптомы раздражения брюшины резко выражены, может развиться динамическая кишечная непроходимость. Для подпеченочной локализации аппендикса характерна боль в правом подреберье, где определяется боль и напряжение мышц. Особая клиническая картина наблюдается при расположении аппендикса в области малого таза, возле прямой кишки. В этом случае перитонеальные явления развиваются поздно. Пациента беспокоит боль в области правого тазобедренного сустава, температура тела значительно повышается. Если пациент поднимет правую ногу, а затем резко опустит, боль усилится в правой поясничной области.

У пожилых пациентов, страдающих острым аппендицитом, температурная реакция отсутствует, боль умеренная, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. На поздних сроках беременности червеобразный отросток смещается назад и влево, а растянутые беременной маткой мышцы передней брюшной стенки утрачивают способность сокращаться. Боль при остром аппендиците у беременных усиливается на правом боку из-за увеличения давления беременной матки на слепую кишку с воспалённым аппендиксом.

В приёмном отделении Юсуповской больницы пациенту после осмотра хирургом в течение одного часа со времени поступления пациенту проводят следующие исследования:

  • Общий клинический анализ крови;
  • Биохимическое исследование крови;
  • Коагулограмму;
  • Общий анализ мочи;
  • Определение группы регистрацию электрокардиограммы;
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняют компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза. Всех пациенток женского пола осматривает гинеколог. При необходимости производится консультация урологом и терапевтом. Если клиническая картина неясная, отсутствуют явные признаки другой острой хирургической патологии, пациента госпитализируют в клинику хирургии и в течение 12 часов проводят динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных и инструментальных данных в динамике. При сохраняющейся неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит после двенадцатичасового наблюдения, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, в качестве заключительного этапа диагностики используют диагностическую лапароскопию, которую при необходимости трансформируют в лапароскопическую аппендэктомию.

Магнитно-резонансную томографию брюшной полости врачи Юсуповской больницы применяют для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных. Точность диагностики не уступает компьютерной томографии, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации.

Во всех сомнительных случаях, когда невозможно исключить острый аппендицит, принимается решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства. При установленном диагнозе острого аппендицита операцию начинают делать в течение двух часов с момента установления диагноза. Операцию выполняют под наркозом. Метод общего обезболивания анестезиолог выбирает индивидуально каждому пациенту.

Хирурги Юсуповской больницы отдают предпочтение видеолапароскопической аппендэктомии. Этот метод лечения острого аппендицита не выполняют при наличии следующих противопоказаний:

  • Тяжёлой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;
  • Распространённого перитонита (воспаления брюшины);
  • Выраженного спаечного процесса в брюшной полости;
  • Грубого рубцового процесса на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций.

При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии выполняют аппендэктомию из доступа по Волковичу-Дьяконову. При лапароскопической аппендэктомии хирург коагулирует по частям брыжейку червеобразного отростка с использованием биполярной электрокоагуляции и пересекает её. Основание отростка перевязывает тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными (дальними) лигатурами червеобразный отросток пересекают, культю обрабатывают йодом или спиртом. Затем хирург, в зависимости от диаметра, извлекает отросток из брюшной полости через троакар или через троакарный разрез в эндоконтейнере.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культю, после предварительной перевязки лигатурой, погружают в кисетный или «Z»-образный шов. Если надёжно укрыть культю червеобразного отростка кисетным или «Z»-образным швом невозможно, хирурги выполняют резекцию купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами EndoGia или Eshelon. Операцию всегда завершают оставлением в полости малого таза дренажной трубки.

Если во время видеолапароскопической аппендэктомии визуально определяется катаральный аппендицит, а клиническая картина заболевания не соответствует морфологическим изменениям, хирурги проводят дополнительную ревизию подвздошной кишки (не менее одного метра) и придатков матки на предмет патологических изменений этих органов.

При вторичном аппендиците хирург проводит санацию первичного патологического процесса. Аппендэктомию выполняет только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозной, гангренозной). Удалённый червеобразный отросток направляют на гистологическое исследование, выпот и содержимое абсцессов – на бактериологическое исследование для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. Если во время операции хирург обнаруживает распространённый фибринозный (гнойно-фибринозный) перитонит, он выполняет нижнюю срединную лапаротомию и аппендэктомию.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает следующими преимуществами:

  • Лучшим косметическим эффектом;
  • Меньшим уровнем послеоперационной боли;
  • Быстрым восстановлением после операции и уменьшением сроков пребывания в клинике хирургии;
  • Уменьшением количества послеоперационных осложнений (острой кишечной непроходимости, инфекционных раневых осложнений).

К недостаткам лапароскопической аппендэктомии относят удлинение времени оперативного вмешательства, увеличение частоты некоторых послеоперационных осложнений (интраабдоминальных абсцессов), достаточно высокую вероятность перевода операции в лапаротомическую аппендэктомию, высокую себестоимость.

После аппендэктомии, выполненной по поводу деструктивных форм острого аппендицита, могут развиться осложнения как со стороны операционной раны, органов брюшной полости, так и со стороны других органов и систем. Осложнения, которые развиваются в операционной ране и брюшной полости, возникают вследствие морфологических изменений дооперационного периода. Хирурги Юсуповской больницы не допускают технических ошибок и погрешностей, которые могли бы стать причиной послеоперационных осложнений. Воспаление послеоперационных ран у пациентов, которым выполнялась аппендэктомия, зависит от следующих факторов:

  • Степени деструкции аппендикса;
  • Количества и распространённости экссудата в брюшной полости;
  • Расположения червеобразного отростка и способа его удаления;
  • Своевременности и длительности оперативного вмешательства;
  • Вирулентности микрофлоры;
  • Степени бактериального обсеменения операционной раны.

Причинами нагноения операционной раны, по данным литературы, могут стать недостаточная остановка кровотечения из сосудов операционной раны с образованием гематомы и последующим её инфицированием, технически грубое манипулирование в ране и форсированное её растяжение при явной недостаточности размеров для атравматичного выполнения всех этапов оперативного вмешательства. Хирурги Юсуповской больницы не допускают подобных нарушений во время операции. Определённое значение в возникновении нагноения операционной раны придаётся высокой степени инфицированности современных операционных патогенными штаммами стафилококка и других микроорганизмов. Операционные клиники хирургии обрабатываются современными дезинфицирующими растворами согласно принятым стандартам. Контроль инфицированности проводится регулярно и не выявляет патогенных микроорганизмов в воздухе, на инструментарии и поверхности мебели.

Особенно часто нагноение операционной раны наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. У этих больных предрасполагающим фактором к возникновению нагноений является снижение регенерационной способности и иммунологической резистентности организма. На фоне такого снижения регенерационной способности организма большое значение в возникновении нагноений приобретает техническая безупречность выполнения операций. Хирурги Юсуповской больницы в совершенстве владеют техникой аппендэктомии.

Часто нагноительный процесс возникает у пациентов, которым аппендэктомия проводилась с техническими трудностями, связанными с несовершенством обезболивания, недостаточностью операционного доступа, атипичностью удаления червеобразного отростка при его атипичном расположении, наличием спаек и других неблагоприятных условий. Анестезиологи Юсуповской больницы обеспечивают высокий уровень обезболивания во время операции, хирурги в совершенстве владеют техникой аппендэктомии независимо от расположения червеобразного отростка.

Одним из факторов, которые отягощают течение репаративных процессов в операционной ране после аппендэктомии, является сахарный диабет. В Юсуповской больнице пациентам перед операцией определяют уровень глюкозы в крови и при его повышении проводят коррекцию инсулином. В связи с тем, что после аппендэктомии часто возникают гнойно-септические осложнения, врачи клиники хирургии уделяют большое внимание профилактике, своевременному выявлению и рациональному лечению этого осложнения. Перед закрытием операционной раны хирурги проводят её ирригацию растворами антибиотиков и антисептиков.

При выборе препарата для лечения гнойной инфекции исходят из чувствительности к тому или иному антибактериальному препарату. При остром катаральном и флегмонозном аппендиците в послеоперационном периоде врачи назначают антибиотики – цефалоспорины. Пациентам с гангренозным аппендицитом назначают цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, метронидазол.

Выполнение аппендэктомии всегда сопровождается болевым синдромом в послеоперационном периоде, что в результате патофизиологических процессов способствует нарушению функционирования многих органов и систем. Пациентам после удаления червеобразного отростка врачи часто назначают наркотические анальгетики. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить течение послеоперационного периода. В связи с этим хирурги Юсуповской больницы предпочитают применять в послеоперационном периоде комбинированную анальгезию с включением в схему неопиоидных анальгетиков типа парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов.

На гладкое течение послеоперационного периода оказывает благоприятное воздействие использование эпидуральной блокады при аппендэктомии. Она снижает выраженность болевого синдрома, риск тромбоэмболических, бронхолегочных, сердечно-сосудистых осложнений, препятствует развитию пареза кишечника. Для проведения эпидуральной блокады пациента после аппендэктомии переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Одним из наиболее перспективных методов послеоперационного обезболивания у больных после аппендэктомии является дренирование операционной раны с введением в неё растворов местных анестетиков. Хирурги применяют метод ползучего инфильтрата перед разрезом и проводят орошение брюшной полости перед наложением швов на рану. Дренирование операционной раны для введения новокаина не требует специального ухода за катетерами и круглосуточного наблюдения пациента. При использовании локальной анестезии путём катетеризации раны и введения новокаина пациенты рано активизируются, что обеспечивает неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений.

Комплексная послеоперационная анальгезия, которая включает введение местных обезболивающих по катетеру в рану и использование нестероидных противовоспалительных препаратов, обеспечивает полноценное обезболивание и позволяет врачам клиники хирургии избежать применения наркотических препаратов после аппендэктомии.

При наличии первых признаков острого аппендицита звоните по номеру телефона контакт центра в любой день недели независимо от времени суток. Хирурги проведут обследование с помощью современных диагностических методов, позволяющих установить точный диагноз и избежать ненужной операции. При подтверждении диагноза хирурги индивидуально подбирают метод аппендэктомии в зависимости от клинической картины заболевания и выраженности признаков воспаления брюшины.

источник