Меню Рубрики

Все книги всех авторов по острому аппендициту

Острый аппендицит у детей. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т А — М.: Медицина, 1998 — 256 с.: ил. ISBN 5-225-02725-3

Представлены современные взгляды на морфологические формы острого неосложненного аппендицита Изложены особенности клинической диагностики в зависимости от возраста пациента. Экспериментально разработан и апробирован в клинике метод аппендэктомии с погружением в кисетный шов неперевязанной культи червеобразного отростка. Особое внимание уделено начальным проявлениям аппендикулярного перитонита и его лечению с применением лапаростомии.

Для детских хирургов, педиатров, инфекционистов

Русанов А. А. Аппендицит.— Л.: Медицина, 1979.—176 с., ил.

В книге освещены основные вопросы этиологии и патогенеза острого аппендицита. Подробно описана симптоматология заболевания и возможные особенности его течения. Много внимания уделено диагностике и дифференциальной диагностике. Да­ны краткие сведения по истории вопроса, представлены иллюстрированные соответствующими рисунками анатомические данные. Несколько специальных разделов посвящено лечению аппендицита, послеоперационных осложнений и перитонита. Подробно описана техника аппендэктомии, все этапы которой представлены в деталях па многочисленных рисунках, выполненных автором с натуры.

Издание рассчитано на хирургов и врачей других специальностей, которым в своей практической работе приходится встречаться с больными аппендицитом.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте /АМН СССР.— М.: Медицина, 1980, 192 с., ил.

Монография посвящена наиболее актуальному разделу экстренной хирургии детского возраста — острому аппендициту. Авторы на основании многолетнего клинического опыта и научного анализа большого количества наблюдений (20 000 аппендэктомий) освещают различные вопросы этой чрезвычайно важной для практического здравоохранения проблемы. В работе изложены особенности хирургической анатомии правой подвздошной области, этиологии, патогенеза, патологической анатомии острого аппендицита, краткие сведения о физиологии червеобразного отростка. Большое внимание уделено особенностям клиники и диагностики острого аппендицита у детей как раннего, так и старшего возраста. Описаны новые объективные методы диагностики. Детально изложена дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни и более старшего возраста. Специальная глава посвящена лечению неосложненного аппендицита. Особое значение придается ревизии брюшной полости во время операции при так называемых простых формах аппендицита. Подробно изложены вопросы патофизиологии перитонита у детей. Описана патогенетическая целенаправленная предоперационная подготовка в зависимости от нарушений гомеостаза. Приводится метод санации брюшной полости во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Подробно анализируются ранние и поздние осложнения при различных формах аппендицита. Изучены отдаленные результаты лечения.

Книга рассчитана на детских хирургов, педиатров, хирургов общего профиля и врачей неотложной помощи.

Седов В.М. Аппендицит. — СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». — 2002. — 232 с.

В книге освещены основные вопросы этиологии, патогенеза и патологической анатомии острого аппендицита. Подробно описана клиническая симптоматика заболевания. Особое внимание уделено клиническому течению его при атипичных локализациях червеобразного отростка, а также у детей, у беременных и лиц пожилого и старческого возраста. Обсуждаются проблемы диагностики и дифференциального диагноза. Подробно изложены принципы лечения острого аппендицита, техника аппендэктомии, в том числе с использованием лапароскопической технологии. Специальные главы посвящены послеоперационным осложнениям, их профилактике и лечению, а также лечению перитонита при остром аппендиците. Большое внимание в книге уделено анализу диагностических, тактических и технических ошибок. Отдельная глава посвящена хроническому аппендициту.

Издание рассчитано на хирургов и врачей других специальностей.

Н.С. Утешев, Т. А. Малюгина, Т. Н. Богницкая, Г. В. Пахомова. Острый аппендицит Москва «Медицина»–1975– 176 стр.

Книга посвящена одной из важных проблем практического здравоохранения — острому аппендициту. В ней приводится большой клинический материал Научно-исследовательского института скорой и неотложной помощи имени Н. В. Склифосовского, позволяющий на современном уровне осветить многие стороны проблемы. Описаны механизмы клинического развития и морфологические изменения при остром аппендиците, клиника, диагностика, осложнения и лечение этого распространенного заболевания. Особое внимание уделяется трудностям диагностики осложненных форм острого аппендицита, приводятся особенности течения острого аппендицита у больных пожилого й старческого возраста. Разбираются вопросы послеоперационных осложнений. На основании чисто, практических задач, предлагается ряд последовательных приемов техники операции, разработанной коллективом хирургов института. Авторы останавливаются на ошибках врачебной тактики, неправильной оперативной технике, высказывают свою точку зрения на некоторые спорные нерешенные вопросы, на генез острого аппендицита, дают анализ летальности.

Книга рассчитана на хирургов, врачей скорой и неотложной помощи.

АГ. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов. Острый аппендицит. — МЕДпрактика-М, 2002, 244с. ISBN 5-901654-11-0

Книга представляет собой пособие по диагностике и лечению острого аппендицита. Детально описаны клинические симптомы острого аппендицита с большой иллюстративной поддержкой и подрисуночными подписями, что облегчает восприятие и запоминание материала. В разделе дифференциальной диагностики приведены основные варианты, возникающие в практической деятельности врачей различных специальностей. Раскрыты методы современной лабораторной и инструментальной диагностики острого аппендицита, включая УЗИ и лапароскопию. Раздел хирургического лечения острого аппендицита изложен и иллюстрирован в стиле хирургического атласа. Приведены современные принципы лечения местного и распространенного перитонита, послеоперационных осложнений, включая анаэробную неклостридиальную раневую инфекцию. Детально описаны особенности диагностики и лечения острого аппендицита у детей.

Книга рассчитана на студентов медицинских ВУЗов, ординаторов, аспирантов, практических врачей.

Лёнушкин А.И., Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р. Острый аппендицит у детей Москва 1964 – 149 с.

Данная работа отражает опыт лечения 15000 детей, больных острым аппендицитом, в трех крупных больницах Москвы: хирургическом отделении имени Т. П. Краснобаева Детской городской клинической больницы № I, Детской городской клинической больнице № 2 имени И. В. Русакова (клиника детской хирургии ЦИУВ) и Детской городской клинической больнице № 13 имени Н. Ф. Филатова (клиника детской хирургии II ММИ). Нам думается, что этот опыт окажется полезным не только для детских хирургов, но и для педиатров и врачей других специальностей, к которым нередко в первую очередь обращаются родители с больным ребенком. Наш труд не претендует на то, чтобы исчерпывающе осветить всю проблему в целом, но если он принесет пользу практическому врачу в его повседневной работе, мы будем считать свою задачу выполненной.

источник

Из этой книге Вы узнаете о причинах нарушения работы кишечника, современные методы лечения и диагностики заболеваний кишечника, о естественных и медикаментозных средствах предупреждения болезни. Особая роль отводится организации питания, препятствующей разрушению естественной кишечной микрофлоры.

Также рассмотрено одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки — геморрой, предложен современный взгляд на эту деликатную проблему, а также меры по предупреждению данного заболевания.

Данная книга не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.

Глава 1. Острый аппендицит

Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Частота заболеваемости составляет 4–5 человек на 1000 населения, 40–50 % больных хирургических стационаров, наиболее часто болеют женщины в возрасте 20–40 лет.

— хронический аппендицит. Формы острого аппендицита:

Существуют следующие осложнения острого аппендицита:

1) аппендикулярный инфильтрат;

3) локальные абсцессы брюшной полости — абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, меж-кишечный;

Характер питания имеет большое значение в возникновении заболевания. Мясная пища, вызывающая гнилостные процессы в кишечнике, глистная инвазия. Микробный возбудитель неспецифичен; наиболее часто выделяют кишечную палочку, энтерококк, реже гноеродные микробы — стафилококк, стрептококк, при гангренозных формах — анаэробные микроорганизмы.

Существует генетическая предрасположенность к аппендициту.

При остром аппендиците Патологические изменения начинаются с первичного аффекта: функциональные расстройства (спазм подвздошно-слепокишечного угла, слепой кишки, червеобразного отростка), которые провоцируются гнилостными процессами, глистными заражениями, каловыми камнями, инородными телами. Развивается застой в червеобразном отростке и локальное нарушение кровообращения слизистой оболочки, повышается вирулентность микрофлоры, легко проникающей в стенку отростка, начинается воспалительный процесс с массивной лейкоцитарной инфильтрацией первоначально слизистого и подслизистого слоев, затем всех слоев и брюшинного покрова. Инфильтрация сопровождается гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка. За счет протеолиза (расплавления белков) развивается деструкция (разрушение) стенки отростка и его прободение, которое осложняется гнойным перитонитом. При катаральной форме воспаление распространяется на слизистый и подслизистый слой, затем на все слои, включая брюшинный, флегмонозный аппендицит, развивается полная деструкция — гангренозный аппендицит.

Морфологически катаральный аппендицит характеризуется некоторым утолщением отростка, серозный покров тусклый, лейкоциты инфильтрируют подслизистый слой, на слизистой оболочке имеются дефекты, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иммунохимичет ское исследование почти в трети наблюдений выявляет участки с повышенным содержанием маркеров воспаления — цитокинов.

При флегмоне отросток утолщен значительно, серозная оболочка покрыта налетами фибрина, в просвете отростка — гнойное содержимое. Лейкоциты инфильтрируют все слои отростка, на слизистой оболочке заметны множественные эрозии и поверхностные язвы.

Переход воспаления на серозную оболочку сопровождается обнаружением в брюшной полости мутного выпота, налеты фибрина обнаруживаются на брюшине слепой кишки, петлях тонкой кишки и париетальной брюшине. Лейкоцитарные инфильтраты определяются и в брыжейке отростка.

При эмпиеме отростка воспаление еще не переходит на его серозную оболочку, при этом отросток колбовидно утолщен, в просвете его — жидкий гной. Лейкоцитарная инфильтрация (пропитка) обнаруживается только в слизистом и подслизистом слое. При гангрене отростка видны некротические изменения в его стенке — истонченные участки грязно-зеленого цвета. В брюшной полости определяется гнойный выпот с каловым запахом. Гангренозные изменения в отростке приводят к перфорации стенки, поступлению гноя в брюшную полость с развитием первоначально местного, а затем общего перитонита. Микроскопически перфорация представляет некроз с тромбозами сосудов и микроабсцессами в брыжейке отростка.

Продолжается катаральная стадия острого аппендицита 6— 12 ч от начала заболевания, флегмонозная форма 12–24 ч, гангренозная 24–48 ч, через 48 ч наступает прободение. Если симптомы острого аппендицита при активном динамическом наблюдении исчезают, то предполагают аппендикулярную колику.

По отношению к слепой кишке положение червеобразного отростка может быть различным: нисходящее тазовое (40–50 %), латеральное (20–25 %), медиальное (15–20 %), передневосходящее (5–7 %), задневосходящее (ретроцекальное, в 14 % наблюдений). Червеобразный отросток локализуется под печенью или в малом тазу; при подвижной слепой кишке — в левой подвздошной области. Важно помнить, что у детей слепая кишка расположена выше, чем у взрослых, у женщин она ниже, чем у мужчин.

Симптомами катарального аппендицита являются: постоянно появляются боли в животе, ночью или в предутренние часы. Они обычно возникают в эпигастральной области или не имеют четкой локализации. В начале заболевания боли тупые по характеру, иногда могут быть схваткообразные. Через 2–3 ч от момента начала болезни боли постепенно усиливаются, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации червеобразного отростка. Это смещение болей — характерный симптом острого аппендицита Кохера — Волковича. Он обусловлен характером висцеральной иннервации червеобразного отростка и связью с нервными узлами корня брыжейки и солнечным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В первые часы почти у половины больных может возникнуть рвота рефлекторного характера. Она редко бывает обильной и многократной. Чаще беспокоит тошнота, имеющая волнообразный характер. Стул в день заболевания отсутствует, но при тазовом или ретроце-кальном расположении отростка возможен неустойчивый жидкий стул. Дизурические явления наблюдаются довольно редко, связаны с локализацией отростка в близкой проекции к правой почке, мочеточнику, мочевому пузырю.

Состояние больного объективное исследование обнаруживает как удовлетворительное, но влажный язык в этот период заболевания уже густо обложен налетом. Гемодинамические показатели стабильные. Живот не вздут, участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных удается обнаружить зону повышенной чувствительности в правой подвздошной области; при глубокой пальпации в этой же зоне определяется явная и довольно значительная болезненность. Эта болезненность возникает уже в первые часы заболевания когда больной жалуется лишь на боли в эпигастральной области или по всему животу. В стадии катарального воспаления симптомы раздражения брюшины отсутствуют

Симптомы острого аппендицита:

— симптом Ровзинга — левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая ее просвет; в это же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области; при этом как результат колебательных сотрясений возникает боль в правой подвздошцой области;

— симптом Ситковского: заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, симптом этот чаще Возникает при спайках в брюшной полости;

— симптом Бартомье — Михельсона: усиление болезненности при ощупывании правой подвздошной области в положении больного на левом боку, что связано с тем, что петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево, делая его более доступным для ощупывания.

Температура тела повышена до 37–37,5 ?С, умеренный лейкоцитоз — 10 000—20 000.

Наиболее часто встречается флегмонозный аппендицит. Боли довольно интенсивные и постоянные, с четкой локализацией в правой подвздошной области, нередко имеют пульсирующий характер. Рвота не характерна, но чувство тошноты постоянное. Умеренная тахикардия 80–90 уд./мин. Язык обложен. Живот отстает при дыхании в правой подвздошной области, при пальпации здесь, кроме повышенной чувствительности, врач определяет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — симптом раздражения брюшины, предполагающий, что воспаление распространилось на все слои червеобразного отростка, в том числе и брюшинный покров.

Другие симптомы раздражения брюшины относят:

— симптом Щеткина — Блюмберга: после надавливания на брюшную стенку резко убирают руку, в этот момент больной ощущает внезапное усиление боли в результате сотрясения брюшной стенки в области воспаления;

— симптом Воскреснского (симптом «рубашки»): через рубашку больного быстро проводят скользящим движением рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до пупартовой связки и обратно; это движение выполняют попеременно, вначале слева, затем справа; это вызывает значительное усиление болезненности в правой подвздошной области;

— симптом Крымова: появление значительной болезненности при введении пальца в правый паховый канал, что связано с легкой доступностью париетальной брюшины. Из-за выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация затруднена.

— Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона определяются по-прежнему.

Температура тела больного достигает 38–38,5?С, число лейкоцитов в периферической крови — 12 000—20 000. Больной чувствует себя удовлетворительно.

Гангренозный аппендицит — деструктивная форма, которая отличается обширным некрозом стенки червеобразного отростка с развитием гнилостного воспаления, при этом нервные окончания разрушаются, и жалобы на боль могут исчезнуть.

Всасывание из кишечника токсических продуктов приводит к интоксикации: появляется эйфория, вялость, тахикардия до 100–120 уд./мин, сухой обложенный язык, повторная рвота. Напряжение мышц передней брюшной стенки становится несколько меньше, чем при флегмонозной форме, но при глубокой пальпации боли возникают немедленно; симптом Щеткина— Блюмберга, симптомы раздражения брюшины — Воскресенского, Крымова положительные. Сохраняются симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михель-сона. Температура при гангренозной форме может быть нормальной или даже ниже нормы, снижается и число лейкоцитов до 10 000—12 000 или их содержание нормальное. Значительная тахикардия не соответствует уровню температуры, этот признак может иметь решающее значение в диагностике гангренозной формы острого аппендицита.

У пожилых может развиться первично-гангренозный аппендицит (нарушение кровотока по аппендикулярной артерии при атеросклерозе, тромбозе или эмболии), сразу, минуя катаральную и флегмонозную стадию, возникает гангрена червеобразного отростка. Клиническая картина имеет некоторые особенности: начальный период первично гангренозной формы острого аппендицита отличается резкими болями, возникающими в отростке, по мере гибели нервных окончаний боли стихают. Быстро появляются симптомы раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз.

Перфорация отростка проявляется резкими болями в правой подвздошной области на фоне кажущегося благополучия в период гангренозного воспаления. Боль в правой подвздошной области становится постоянной, интенсивность ее нарастает. На фоне нарастающей интоксикации возникают неоднократная рвота, тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык. Брюшная стенка, упругость которой уменьшается при гангренозной форме, снова становится напряженной; напряжение распространяется на остальные отделы брюшной стенки по мере распространения гнойного выпота по брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Температура тела приобретает гектический характер. Прободение отростка завершается гнойным воспалением брюшины или формированием локального гнойника в брюшной полости.

Атипичные формы острого аппендицита. Эмпиема червеобразного отростка осложняет острый аппендицит в 1–2 % случаев. При этом боли в животе не имеют характерного смещения, симптом Кохера — Волковича отсутствует, боли начинаются непосредственно в правой подвздошной области, тупые по характеру, медленно нарастают и достигают максимального проявления к 3—5-му дню, могут принимать пульсирующий характер. Сопровождаются нечастой рвотой.

В начале заболевания общее состояние больного страдает мало, температура нормальная или незначительно повышена; на фоне пульсирующей боли возникает озноб с повышением температуры до 38–39 °C.

Даже в далеко зашедших случаях передняя брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона положительные. При глубоком ощупывании в правой подвздошной области определяется значительная болезненность, у худых больных прощупывается резко утолщенный и болезненный червеобразный отросток. В первые двое суток лейкоцитоза нет, затем количество лейкоцитов быстро увеличивается до 20 ООО.

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка — позади слепой кишки — наблюдается в 6—25 % острого аппендицита. Расположенный позади слепой кишки отросток тесно прилежит к слепой кишке, брыжейка его короткая, очень редко отросток вообще не имеет брыжейки И полностью расположен забрюшинно. Он тесно прилегает к печени, правой почке, поясничным мышцам. Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, затем боли сосредоточиваются в области правого латерального канала или в поясничной области. Тошнота и рвота редки, иногда в начале заболевания может быть нечастый жидкий стул со слизью, что связано с раздражением слепой кишки расположенным на ней воспаленным червеобразным отростком. Ди-зурические явления выявляются при расположении воспаленного отростка в непосредственной близости к почке или мочеточнику.

При исследовании живота обнаруживается болезненность в области правого латерального канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины не выражены, а в поясничной области обнаруживается напряжение мышц, в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широкой мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью) вызывается симптом Щеткина—Блюмберга. Характерен для ретроцекального аппендицита псоассимптом Образцова — болезненное напряжение правой подвздошно-поясничной мышцы, при этом больной лежит на кушетке, ему поднимают кверху вытянутую правую ногу, затем просят самостоятельно опустить ногу, больной ощущает боль глубоко в поясничной области. В ретроцекальном аппендиците чаще развивается деструкция. Невыраженные симптомы со стороны брюшной полости сопровождаются выраженной интоксикацией. Температура и лейкоцитоз выше, чем при типичной локализации отростка.

Тазовый острый аппендицит. Низкое, или тазовое, расположение червеобразного отростка встречается у 11 % мужчин и 21 % женщин. Боли также начинаются в эпигастральной области или по всему животу, спустя несколько часов локализуются над лоном или над пупартовой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны. Возникают частый жидкий стул со слизью и ди-зурические расстройства. При тазовом расположении аппендицита воспалительный процесс ограничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, так же как и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бар-томье — Михельсона также могут не выявляться. Иногда выявляется положительный симптом Коупа — проба на болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы: в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и поворачивают бедро кнаружи; при этом больной ощущает боль в глубине таза справа; симптом этот может быть положительным и при других воспалительных заболеваниях малого таза. При влагалищном и ректальном исследовании удается выявить болезненность в области Дугласова пространства, определить наличие выпота в брюшной полости, воспалительный инфильтрат.

Читайте также:  Удаление аппендицита послеоперационный период выписка

Температура и лейкоцитоз выражены незначительно.

Подпеченочное расположение червеобразного отростка достаточно трудно распознать. Болезненность в области правого подреберья, напряжение мышц и другие симптомы раздражения брюшины предполагают наличие острого холецистита, однако анамнез типичный для острого аппендицита. При остром холецистите врачу удается прощупать увеличенный желчный пузырь, при остром аппендиците возможно лишь обнаружить аппендикулярное уплотнение.

Очень редко встречается левостороннее расположение отростка, что происходит либо в результате обратного расположения внутренних органов, либо в случае мобильной слепой кишки с длинной брыжейкой.

Острый аппендицит не распознается врачами на догоспитальном этапе в 10–20 % случаев, в стационаре — в 5—12 %. Типичные случаи острого аппендицита составляют не более 50 %. Связана сложность диагностики с отсутствием характерных симптомов в раннем периоде. Анамнез указывает на начало острых болей в эпигастральной области или по всему животу с постепенным смещением в правую подвздошную область, что характерно для острого аппендицита и редко наблюдается при другой патологии. При остром аппендиците рвота редкая. Общее состояние больного страдает мало, но при гангренозной форме заметны признаки интоксикации: бледность, малоподвижность, тахикардия, умеренная гипотония, сухой обложенный язык. При прободном аппендиците общее состояние больного страдает значительно: положение неподвижное, больной стонет от болей в животе, колени приведены к животу, черты лица заостряются, тахикардия, артериальное давление низкое.

В катаральную фазу острого аппендицита при осмотре живота особенностей не выявляется, при флегмонозной форме — отставание правой подвздошной области при дыхании. При гангренозной форме отставание хорошо заметно, а при прободении в дыхании не участвует правый нижний отдел живота. Ощупывание живота начинается с левой подвздошной области, затем постепенно обследование перемещают в правую Подвздошную область, где обнаруживают зону повышенной чувствительности и локальное напряжение мышц. При глубоком ощупывании находят болезненность в правой подвздошной области. Она может оказаться невозможной при деструктивных формах. Определяют симптом Воскресенского, Крымова, Щеткина — Блюм-берга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона, Образцова. Сильное вздутие живота и отсутствие перистальтики определяются в поздних стадиях. Необходимо вагинальное и ректальное исследования отростка. Наибольшее количество ошибок наблюдается в стадии катарального аппендицита.

Необходимо дифференцировать острый аппендицит почти со всеми острыми заболеваниями брюшной полости и забрюшинного пространства. В начальной стадии заболевания, когда боль еще не имеет четкой локализации в правой подвздошной области, а локализуется преимущественно в эпигастрии, можно заподозрить острый гастрит, острый панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Боли при остром гастроэнтерите схваткообразные, достаточно сильные, локализуются в верхних и средних отделах живота, связаны с погрешностью в диете; сопровождаются рвотой съеденной пищей, затем желчью; рвотные массы могут содержать примесь крови, через несколько часов появляется частый жидкий стул. При пальпации живота локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины и симптомы, типичные для острого аппендицита, отсутствуют; перистальтика усиленная; пальцевое ректальное исследование определяет жидкий кал с примесью слизи. Температура тела нормальная или субфебрильная (37,5 °C), лейкоцитоз незначительный.

От острого аппендицита острый панкреатит отличается появлением вначале резких болей опоясывающего характера в верхних отделах живота, они иррадиируют в поясницу и сопровождаются многократной рвотой желчью, которая не приносит облегчения. В начальной стадии заболевания больные беспокойны, по мере нарастания интоксикации становятся вялыми, отмечается тахикардия, гипотония; заметно несоответствие тяжести состояния и незначительности локальных симптомов, боли в правой подвздошной области отсутствуют, но при распространении выиота из сальниковой сумки и правого подреберья по латеральному каналу в подвздошную область боли появляются в правой подвздошной области.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет характерные клинические симптомы — желудочный анамнез, очень сильная боль в эпигастральной области, распространенное напряжение мышц, которые практически сразу позволяют поставить правильный диагноз. При прободной язве практически никогда не бывает рвоты, исчезает печеночная тупость (рентгенологически — газ под куполом диафрагмы) — симптом, характерный для перфорации полого органа. Но в случаях прикрытой перфорации желудочное содержимое в правой подвздошной области приводит к тому, что боли в эпигастрии стихают и возникают в правой подвздошной области, — ложный симптом Кохера— Волковича, здесь определяется мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины, рентгенологически при перфорации определяется газ под правым куполом диафрагмы.

Начинается с очень сильных болей в правом подреберье приступ острого холецистита, которые имеют иррадиацию в правое плечо и лопатку и сопровождаются многократной рвотой пищей и желчью. Боли возникают неоднократно, сопровождаются иногда желтухой, связаны с приемом жирной пищи, алкоголя. Подпеченочное расположение червеобразного отростка, как и острый холецистит, проявляется болями в правом подреберье, здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. При ощупывании определяется увеличенный болезненный желчный пузырь. Лихорадка при остром холецистите более выражена, чем при всех формах острого аппендицита, развивается более медленно.

Иногда острый аппендицит врачу приходится дифференцировать с флегмоной терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона), симптомами которой являются боли, высокая температура, иногда понос, лейкоцитоз до 30 ООО, прощупывается болезненная опухоль в правой подвздошной области. Этих больных часто оперируют с диагнозом «острый аппендицит».

Клиническая картина острого мезентериального туберкулезного мезаденита очень сходна с острым аппендицитом, дифференцируются во время аппендэктомии.

Правосторонняя почечная колика начинается с сильных болей в правой поясничной или правой подвздошной области, на фоне боли возникает рвота, в типичных случаях боли распространяются в правое бедро, промежность, половые органы, сопровождаются учащенным мочеиспусканием. Дизурические расстройства могут быть и при остром аппендиците, если отросток расположен вблизи почки, мочеточника или мочевого пузыря. При почечной колике нет интенсивной болезненности в животе, нет симптомов раздражения брюшины. Исследование мочи, данные хромоцистоскопии или экскреторной урографии в этих случаях необходимо.

Правосторонний пиелонефрит начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области, рвота и расстройства мочеиспускания в начале заболевания могут отсутствовать, через 1–2 дня возникает высокая лихорадка. Резкой болезненности и симптомов раздражения брюшины при остром пиелонефрите нет, но возможен симптом Образцова. Исследуют мочу, проводят ультразвуковое исследование.

При правостороннем сальпингоофорите боли начинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность, область заднего прохода, сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища и ознобом, рвота редка. Максимальная болезненность определяется не в правой подвздошной области, а над пупартовой связкой и над лобком, здесь же выражены симптомы раздражения брюшины. Вагинальное исследование позволяет определить воспаленные придатки матки. При тазовой локализации острого аппендицита почти всегда отмечаются учащенные позывы к дефекации, при воспалении придатков этого симптома не бывает. При остром воспалении придатков матки температура тела высокая, лейкоцитоз в периферической крови не выражен. Информативно УЗИ органов малого таза. Острая хирургическая гинекологическая патология (апоплексия яичника, разрыв, перекрут кисты яичника, нарушенная внематочная беременность и др.) происходит у молодых женщин, проявляется сильными болями внизу живота, которые распространяются в правую или левую подвздошную область, влагалище, промежность, прямую кишку, могут сопровождаться, обмороком. Повышение температуры и лейкоцитоз умеренные, положительный симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области. По этим симптомам можно предполагать аппендицит, но из анамнеза удается установить возникновение болей на 10—14-й день после менструации, нехарактерную для острого аппендицита иррадиацию болей, обморок, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при положительном симптоме Щеткина — Блюмберга. При влагалищном и ректальном исследовании — болезненность в области заднего свода и придатка матки. Окончательный диагноз устанавливается при пункции заднего свода влагалища — обнаруживается кровь.

Практически не визуализируется неизмененный червеобразный отросток при УЗИ и КТ. Воспаленный отросток при УЗИ представляется неперистальтирую-щей трубчатой структурой диаметром до 7 мм и более с гиперэхогенной отечной слизистой и серозной обо-ломками й гипоэхогенной мышечной оболочкой между ними; вокруг отростка может определяться скопление жидкости. При КТ симптомы острого аппендицита — увеличение диаметра отростка более 7 мм, утолщение его стенок и слепой кишки, инфильтрат периаппенди-кулярной жировой клетчатки. Чувствительность УЗИ-диагностики острого аппендицита 85 %, специфичность 95 %. УЗИ и КТ при диагностике острого аппендицита показаны у детей, пожилых, при невозможности лапароскопии.

К рентгенологические признаки острого аппендицита относят:

1) скопление жидкости и газа в слепой кишке и терминальной петле подвздошной приводит к появлению горизонтальных уровней жидкости — чаша Клойбера;

2) иногда левосторонний изгиб влево или вправо поясничного отдела позвоночника за счет рефлекторного спазма правой поясничной мышцы; нечеткость наружного контура поясничной мышцы из-за отека тканей задней брюшной стенки;

3) отсутствие содержимого в правой половине толстой кишки;

4) скопление газа в аппендиксе;

5) наличие небольших пузырьков свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве при перфоративном аппендиците.

Лапароскопия позволяет врачу осмотреть отросток в 80–95 % случаев. Если при лапароскопии осмотреть отросток не удается, то это еще не исключает диагноз острого аппендицита. Прямые признаки воспаления червеобразного отростка при деструктивной форме ла-мароскопически соответствуют таковым, найденным во время лапаротомии. Косвенные признаки острого аппендицита: выпот, отечность и гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, наложение фибрина в области подвздошно-слепокишечного угла.

Особенно трудно оценить катаральную форму.

Диагноз острого аппендицита требует только хирургического лечения, но из-за погрешностей диагностики в 30–50 % случаев микроскопически отросток оказывается неизмененным. Аппендэктомию (удаление аппендикса) чаще выполняют под внутривенным или эндо-трахеальным обезболиванием. Особенность лечения при аппендикулярном инфильтрате: показано лишь вскрытие и дренирование гнойника без аппендэктомии через обычный доступ, удаление червеобразного отростка допустимо только в случае нетравматичного разделения сращений.

Нагноившийся аппендикулярный инфильтрат вскрывают внебрюшинным доступом, не прибегая к аппендэктомии. Аппендэктомию производят детям через 1,5–2 месяца, взрослым — через 3–4 месяца после выписки.

Локальные абсцессы брюшной полости лечат традиционным вмешательством, в последние годы применяют малоинвазивные методики — чрескожное дренирование гнойников под УЗИ-контролем.

При воспалении брюшины дополнительно дренируют брюшную полость.

Брюшную полость тампонируют, если имеется неуверенность в гемостазе, не удален полностью червеобразный отросток, сформировался периаппендикулярный абсцесс или забрюшинная флегмона.

В связи с частым нагноением рекомендуют не зашивать рану наглухо, а накладывать первично отсроченные швы и затягивать их через 48–72 ч.

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1982 г.

Течение послеоперационного периода зависит от гнойных осложнений. Бактерицидной активностью против грамотрицательных бактерий кишечника и облигатных анаэробов обладает комбинация цефуроксима с метронидазолом (альтернативные препараты — ампициллин в комбинации с гентамицином). Профилактика гнойной инфекции обеспечивается их введением однократно за 15–30 мин до разреза кожи. При деструктивном аппендиците антибактериальная терапия проводится в течение 4–5 суток цефалоспоринами II–III поколений (цефотаксим, цефтриксон, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом. При осложненном остром аппендиците целесообразно назначение карбопенемов (тиенам, меронем, имипенем).

После операции пить разрешают через несколько часов небольшими порциями; через сутки назначают стол 1а, тогда же можно вставать. Общий стол назначают через несколько дней, на седьмые сутки снимают швы, а на восьмые — выписывают. Осложненное течение определяет сроки индивидуально. Временная нетрудоспособность для лиц умственного труда и при отсутствии осложнений — 2–3 недели; при тяжелом физическом труде больных через 3 недели временной нетрудоспособности, переводят на легкую физическую работу сроком на 1 месяц. Учащиеся начинают учебу через 5–7 дней после выписки, занятия физкультурой — через 1 месяц.

Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, возникает как реакция, ограничивающая воспалительный процесс. Чаще формируется после флегмонозного аппендицита в 1–3 % случаев. Симптомы появляются через 3–5 дней после начала заболевания: самостоятельные боли в животе проходят почти полностью, самочувствие улучшается, но температура остается 37,5 °C, при обследовании нет ни мышечного напряжения, ни других симптомов раздражения брюшины, в подвздошной области при ощупывании определяется плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование, иногда положительны симптомы

Ровзинга и Ситковского, лейкоцитоз умеренный. Из анамнеза характерное для острого аппендицита начало болей. Исход аппендикулярного инфильтрата — полное рассасывание (через 2–3 недели) или абсцедирование. При уменьшении инфильтрата под влиянием медикаментозной терапии и отсутствии лейкоцитоза можно избежать операции. Вскрытие нагноившегося инфильтрата производят разрезом Волковича — Дьяконова, операционную рану не зашивают, аппендэктомию не производят, отросток удаляют через б месяцев.

Чаще всего локальные абсцессы в брюшной полости формируются при аномальном расположении червеобразного отростка. При скоплении инфильтрата в Дугласовом пространстве формируется тазовый абсцесс.

Признаки тазового абсцесса — тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства, учащенные позывы к дефекации, которые возникают на 5—7-й день после операции при удовлетворительном состоянии больного, повышается температура, лейкоцитоз. Могут проявиться признаки нетяжелой интоксикации, умеренный парез кишечника, болезненность над лобком без выраженных признаков раздражения брюшины. При ректальном и влагалищном исследовании хорошо определяется уплотнение, которое постепенно размягчается в центре, в случае аб-сцедирования определяется флюктуация.

Подциафрагмальный абсцесс встречается реже тазового, причина его развития — высокое расположение червеобразного отростка или затекание под диафрагму выпота. Формирование гнойника начинается через 5—Т дней после операции, локальные симптомы стертые, несмотря на присутствие гнойной интоксикации (бледность, адинамия, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево); тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, которые усиливаются при глубоком вдохе, иногда сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы. При осмотре грудной клетки заметно отставание ее правой половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних правых межреберий. В этой же области притупление перкуторного звука из-за реактивного выпота в плевральной полости, при выслушивании

— ослабление дыхания. Рентгенологически при под-диафрагмальном абсцессе заметно высокое стояние правого купола диафрагмы и его малая подвижность, увеличение печеночной тени. Подциафрагмальный абсцесс часто содержит газ, видимый надпеченочный уровень жидкости с полоской купола диафрагмы над ним. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса производят чресплевральным или внеплевральным доступами. Пальцем производят ревизию гнойной полости, ее промывают и дренируют.

Редкое осложнение острого аппендицита — межки-шечный абсцесс, формируется между петлями тонкой кишки в нижних отделах живота. Клиника проявляется через 5–7 дней после аппендэктомии: вялость, потеря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг влево. При ощупывании живота определяется плотное, без четких контуров опухолевидное образование, расположенное медиальнее от правой подвздошной области; симптомы раздражения брюшины отсутствуют, определяется парез кишечника.

Консервативное лечение возможно на стадии воспалительного инфильтрата. Уже при появлении признаков гнойной интоксикации необходимо вскрытие гнойника.

Осложняет общее гнойное воспаление брюшины острый аппендицит не более чем в 1 %, но оно является основной причиной летальности, при прободной форме воспаление брюшины развивается в 8 %. Принципы диагностики и лечения воспалений брюшины изложены в соответствующем разделе.

Очень тяжелым, хотя и редким, осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит ветвей и основного ствола воротной вены, появляющийся в раннем послеоперационном периоде: у больных с первого дня значительно повышается температура и проявляется клиника внутренней интоксикации. При осмотре определяется вздутие живота в результате пареза кишечника, наблюдается разлитая болезненность правой половины живота без симптомов раздражения брюшины. По мере перехода тромбофлебита с вен брыжейки отростка и подвздошнослепокишечного угла на воротную и печеночные вены появляется желтуха, увеличивается печень, нарастает печеночно-почечная недостаточность и через 8—10 дней от начала заболевания наступает смерть.

У беременных острый аппендицит имеет некоторые особенности, встречается примерно в 1 % случаев; способствуют развитию острого воспалительного процесса смещение отростка беременной маткой, что приводит к его перегибам и растяжению, нарушению опорожнения, ухудшению кровоснабжения, склонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Возникает острый аппендицит чаще в первой половине беременности, чаще имеет деструктивные формы. Во второй половине беременности болевой синдром не выражен, но боли начинаются в эпигастральной области, постепенно смещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как может быть связана с гестозом беременных. При ощупывании живота определяется локальная болезненность не в правой подвздошной области, а значительно выше; локальное напряжение мышц выражено слабо. При больших сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. В этот период хорошо выражен psoas-симптом Образцова, иногда симптом Ситковского и Бартомье—Михельсона. Лихорадка, как правило, не выражена, умеренный лейкоцитоз.

Труден дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и правосторонним пиелонефритом во второй половине беременности. Оба заболевания имеют сходные признаки: невыраженность болевого синдрома, высокая локализация болей, рвота; нарушения мочеиспускания могут сопровождать острый аппендицит за счет близкого его расположения к правой почке в поздние сроки беременности. При исследовании живота определяется высокая локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины не выражены. Значительно отличается лишь начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, и только потом повышается температура и появляется рвота; при пиелонефрите заболевание начинается с озноба, рвоты, повышения температуры, и только затем появляются боли, характерны и изменения в моче. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз; в свою очередь, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. В конце беременности боли в животе могут симулировать родовые схватки, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. При дифференциальной диагностике врачу, следует помнить, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются за счет сдавления маткой воспаленного отростка.

Хирургическая тактика у беременных более активная из-за возможности повторения приступа во время беременности. Доступ осуществляется разрезом Волконича — Дьяконова или его расширением, при аппендикулярном воспалении брюшины выполняют срединную лапаротомию, аппендэктомия выполняется классическим методом, туалет брюшной полости, ее дренирование при воспалении брюшины.

Может привести деструктивный аппендицит и к прерыванию беременности и гибели плода в 4–6 % случаев при несвоевременно выполненной операции. У беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода своевременная аппендэктомия.

Острый аппендицит у людей старшего возраста возникает реже, чем у молодых. В пожилом и старческом возрасте чаще встречаются деструктивные формы, что обусловлено снижением местного и гуморального иммунитета, атрофией и склерозом всех стенок отростка, склерозом сосудов. У стариков развивается первичногангренозный аппендицит. Летальный исход в 3–4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Клиника аппендицита имеет невыраженную картину, болей в эпигастрии больной часто не отмечает, поэтому он указывает сразу на появление болей в правой подвздошной области; часто бывают тошнота, рвота. При ощупывание живота, даже при деструкции отростка, обнаруживают лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено из-за атрофии мышц, но симптом Щеткина — Блюмберга вызывается убедительно, часто положителен и симптом Воскресенского; Из-за динамической кишечной непроходимости у стариков выраженный метеоризм, перистальтика не выслушивается. Температура повышается незначительно, лейкоцитоз умеренный, чаще развивается аппендикулярное уплотнение: больной обнаруживает опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после несильных болей. Тактика лечения — активная хирургическая, аппендэктомия производится классическим способом.

Читайте также:  Варианты лечения острого аппендицита

источник

Общая характеристика острого аппендицита, основные причины и факторы развития воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

2. Особенности клиники и диагностики аппендицита у детей раннего возраста

3. Дифференциальная диагностика

4. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста

5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста

6. Аппендицит у новорожденных

7. Аппендикулярный перитонит

Список использованной литературы

Острый аппендицит — самое распространенное заболевание детского возраста, при котором требуется экстренная хирургическая помощь. В отличие от взрослых клиническое течение острого аппендицита у детей более тяжелое, а диагностика значительно сложнее. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития ребенка.

Острый аппендицит наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает крайне редко, но в дальнейшем частота его постепенно увеличивается, достигая максимума к 10-12 годам.

Специфического микробного возбудителя при остром аппендиците нет. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка и кишечника. Возможен гематогенный и лимфогенный путь инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с перенесенными заболеваниями: острыми респираторно-вирусными инфекциями, фолликулярной ангиной, отитом и т.д.

Не составляет сомнения и влияние нервно-сосудистого фактора: чем моложе ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что, по-видимому, связано с незрелостью нервного аппарата аппендикса и илеоцекальной области. Нельзя исключить также роль местного иммунитета.

Ряд морфологических особенностей детей раннего возраста предрасполагает к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. У детей слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита, вплоть до гангренозно-перфоративного.

Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, изгибы), попадание в отросток инородных тел или кишечных паразитов, образование каловых камней. Играет роль и алиментарный фактор.

В профилактике аппендицита у детей большое значение необходимо придавать правильному режиму питания, наблюдению за регулярной работой кишечника и лечению хронических воспалительных заболеваний.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления острого аппендицита у детей очень разнообразны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. Наиболее общей характеристикой клинической картины заболевания является преобладание общих неспецифических симптомов над местными. В генезе подобных реакций имеет значение относительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь центральной и вегетативной нервной системы. Эти явления выражены тем более, чем моложе ребенок.

Сложности диагностики усугубляются также трудностями обследования детей и выявления объективных местных признаков заболевания. Их достоверность зависит от ряда факторов (степень контакта с ребенком, владение методикой обследования, индивидуальный опыт врача и пр.) Влияние этих факторов особенно сказывается при распознавании острого аппендицита у детей раннего возраста.

В связи с этими обстоятельствами необходимо отдельно рассматривать вопросы клинической картины и диагностики у детей первых 3 лет жизни и старшей возрастной группы.

Типичная клиническая картина острого аппендицита у старших детей в большей степени отчетлива и складывается из следующих основных признаков: болей в животе, повышения температуры, рвоты, задержки стула, напряжения мышц живота, лейкоцитоза.

Боли в животе чаще всего возникают постепенно и имеют постоянный ноющий характер. В первые часы заболевания они отмечаются по всему животу и в эпигастральной области. В дальнейшем болезненность более четко локализуется в правой подвздошной области, усиливаясь при движении.

Наивысшая интенсивность боли наблюдается в первые часы заболевания, затем в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка боль уменьшается. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а лишь несколько стихает. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, в связи с чем дети часто просыпаются.

Во время приступа чаще всего больные лежат на спине или на правом боку. Очень редко ребенок ложится на левый бок, так как перемещение и натяжение слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком усиливает боли.

Рвота — довольно постоянный симптом острого аппендицита у детей, в основном наблюдается в первый день заболевания (рефлекторная) и обычно бывает одно- или двукратная. При поздних стадиях развития разлитого гнойного перитонита рвота носит более упорный характер; в ней появляется примесь желчи.

Температура, как правило, не превышает 37,5 — 38 о С. Лишь при тяжелых, осложненных формах аппендицита (диффузный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат в стадии абсцедирования) температура достигает 39 о С и выше. В то же время необходимо помнить, что в некоторых случаях (около 15 %) температура может быть нормальной во всех стадиях заболевания, а на операции у этих больных иногда обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита.

Симптом расхождения пульса и температуры у детей встречается очень редко и, как правило, наблюдается при тяжелых разлитых гнойных пиритонитах.

В начале заболевания язык обычно бывает чистым, иногда слегка обложенным. По мере генерализации воспалительного процесса в брюшной полости язык становится сухим, на нем появляются более выраженные наложения. У многих больных отмечается задержка стула. Жидкий стул бывает редко и возникает не раньше, чем на 2-е сутки от начала заболевания. Со стороны крови отмечается повышение числа лейкоцитов в пределах 11000-15000 и сдвиг белой крови влево.

При обследовании живота обращают внимание на три основных перитонеальных симптома, выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. Все остальные симптомы у детей малоспецифичны.

Пальпацию живота у ребенка всегда начинают с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность».

Другим ведущим объективным симптомом острого аппендицита является пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (defanse musculaire). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии «ригидности» мышц передней брюшной стенки, каждый раз при перемене точки пальпации держат руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Таким образом можно дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое улавливается только при сравнительной повторной пальпации. Иногда врач владеет свою правую руку — на правую подвздошную область и, переменно нажимая справа и слева, пытается найти разницу в тонусе мышц.

Диагностика острого аппендицита у старших детей при типичной клинической картине не представляет особых затруднений. Следует лишь отметить, что доскообразный мышечный дефанс наблюдается редко. Чаще всего отмечается умеренная, но постоянная ригидность передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в зависимости от распространенности перитоните определяется либо в правой подвздошной области, либо по всему животу. Данный симптом определяется путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль.

В трудных для диагностики случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это дает возможность во многих случаях выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в предпубертатном и пубертатном периоде у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боли при неустановившемся менструальном цикле).

Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации являются в сочетании с другими симптомами определенным критерием для установления диагноза.

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста

аппендицит воспаление червеобразный отросток

Клинические проявления острого аппендицита у детей первых лет жизни имеют ряд особенностей. Они обусловлены в первую очередь тем, что в клинической картине преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. В 75% случаев родителями отмечено, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста и отмечается почти у 60 % больных.

Довольно постоянным симптомом является рвота (75%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения аппендицита в этом возрасте. Повышение температуры при остром аппендиците у детей до 3 лет отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38-39 о С. Постоянное наличие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса. Более чем в 10 % случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при гангренозно-перфоративном аппендиците. Обычное явление — гиперлейкоцитоз.

Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с рядом анатомо-физиологических особенностей: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки; важную роль играет быстрое развитие воспаления лимфатических узлов брыжейки и корня ее.

Диагностика заболевания в этом возрасте представляет значительные сложности. Ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать способам их выявления. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию. Ребенок при этом успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот необходимо не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь брюшной стенки, а потом постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо проводить с заведомо здорового места, т.е. с левой подвздошной области, переходя к правой подвздошной по ходу толстой кишки.

Для обнаружения местных симптомов при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т.д.)

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить «симптом отталкивания»: ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. Однако для наступления физиологического сна ребенка часто требуется много времени. Учитывая быструю динамику нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание является особенно нежелательным.

В этой ситуации, особенно у беспокойных детей, оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна (А.Ф. Дронов).

Методика сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводится 3 % раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела. Дозировка в зависимости от возраста следующая: до 1 года — 10-15 мл; от1 года до 2 лет — 15-20 мл; от2 до 3 лет — 20-25 мл. Через 15-20 мин. после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к обследованию живота. При этом сохраняются пассивное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц.

Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного или медикаментозного сна проводится после тщательной пальпации брюшной стенки в заключение обследования. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование в младшем возрасте дает меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается относительно редко. Тем не менее пальцевое исследование per rectum необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.)

При аппендиците у детей младшего возраста чаще всего отмечается лейкоцитоз в пределах 15000-20000. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (свыше 20000).

Для выявления и объективной оценки важнейшего симптома острого аппендицита — защитного мышечного напряжения применяется метод электромиографии передней брюшной стенки. Биопотенциалы мышц отводят накожными электродами, закрепленными в правой и левой подвздошных областях. Регистрация электромиограммы проводится в покое и при пальпации живота.

Электромиография у детей с недеструктивными формами аппендицита при наличии выпота в брюшной полости в целом ЭМГ соответствует таковой в предыдущей группе, но при пальпации слева отмечается увеличение уровня биоэлектрической активности. При местном перитоните биоэлектрическая активность справа имеется и в покое. При разлитом перитоните биопотенциалы повышаются в покое как в правой, так и в левой подвздошных областях.

Другим объективным методом диагностики острого аппендицита у детей служит тепловидение. Количественно в большинстве случаев отмечается положительная термоасимметрия подвздошных областей при остром аппендиците. Однако этот метод еще находится в стадииклинического изучения.

Во многих случаях, особенно при недостаточно четкой клинической картине и при наличии сопутствующего заболевания диагноз аппендицита моно установить с помощью лапароскопии.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей представляет большие сложности. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний как соматических, так и хирургических (с локализацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит.

Большое практическое значение имеет вопрос о длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. У детей никогда не следует рассчитывать на отграничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при надобности к консультациям врачей смежных профессий (педиатр, инфекционист, оториноларинголог). Обычно бывает достаточно 2-6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей первых лет жизни часто причиной диагностических ошибок являются заболевания, которые встречаются преимущественно именно в этом возрасте (отит, инвагинация, детские инфекции, пневмония и т.д.) В старшем возрасте дифференциальную диагностику приходится проводить в основном с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, патологией гениталий у девочек и урологическими заболеваниями. Наконец, имеется ряд заболеваний (например, острые респираторные инфекции), которые сопровождаются болями в животе, распространены у детей всех возрастов, но чаще всего они протекают с клиникой, симулирующей острый аппендицит в раннем детском возрасте. Это связано с рядом анатомо-физиологических особенностей детского организма.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста

Острые желудочно-кишечные заболевания. В отличие от острого аппендицита при острых желудочно-кишечных заболеваниях на первый план выступают диспепсические расстройства и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения. Быстро нарастает токсикоз, сопровождающийся многократной рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита рвота в данном случае приносит облегчение. На фоне довольно тяжелой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остается мягким, хотя возможно непостоянное активное напряжение мышц, проходящее при осторожной пальпации на входе. Отмечается болезненность в эпигастрии и в области пупка. Нередко в анамнезе выявляются погрешности в диете. Интоксикация, эксикоз, частый жидкий стул могут наблюдаться при остром аппендиците уже в осложненных случаях, когда при обследовании живота удается установить локальную болезненность и пассивное мышечное напряжение. Как правило, подобная клиническая картина при остром аппендиците отмечается в более поздние сроки заболевания.

Значительные трудности в диагностике доставляют врачам стертые или атипичные формы дизентерии. В данных случаях особое значение имеют целенаправленный эпидемиологический анамнез и критический анализ первых клинических симптомов в динамике заболевания.

При этом исследование живота позволяет, как правило, выявить урчание и умеренное напряжение мышц и локальную болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноэластического скользящего тяжа. Имеет значение также состояние ануса, цвет и запах каловых масс.

Довольно значительная группа заболеваний, которая нуждается в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, представлена урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей. При этом комок слизи, продвигающейся по мочеточнику, может вызвать боль в правой половине живота. В отличие от острого аппендицита боли в этом случае схваткообразные, ребенок беспокоен, меняет положение тела. Нередко можно отметить иррадиацию болей в поясничную область или на внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеиспускание учащено и болезненно. Нередко бывает озноб. Во время приступа болей можно наблюдать напряжение мышц живота справа, но оно носит более диффузный характер, чем при аппендиците, и исчезает в «светлый промежуток». Зона болезненности проецируется по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого положительный. В трудных для диагностики случаях, особенно при частых коликах, целесообразно произвести новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки. При остром аппендиците блокада не уменьшает болей и не ликвидирует напряжения мышц.

В сомнительных случаях необходимо срочно провести диагностическое нефроурологическое исследование.

Копростаз — задержка стула, довольно часто встречается в детском возрасте, сопровождаясь болями в животе, и нередко ошибочно принимается за острый аппендицит. При копростазе в отличие от острого аппендицита общее состояние не страдает и остается удовлетворительным. Лишь в запущенных случаях могут быть выражены явления каловой интоксикации. Повышение температуры при копростазе отмечается в редких случаях (в пределах 37,2-37,6 о С). Число лейкоцитов, как правило, бывает нормальным и лишь в единичных наблюдениях удается установить лейкоцитоз в пределах 10000-15000.

При исследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области. В этой ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул; боли уменьшаются или исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.

Читайте также:  Смотреть бесплатно что можно есть после аппендицита

Большую группу составляют острые вторичные мезадениты, которые отличаются от острого аппендицита схваткообразными болями в животе, локализующимися ближе к пупку, нередко значительным повышением температуры, наличием первичного очага инфекции (тонзиллит, аденовирусная инфекция, грипп и т.д.). В этом случае отмечаются боли в области пупка, а также несколько ниже и справа от него, где имеется зона наибольшей болезненности, которая при положении больного на левом боку смещается к средней линии. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отрицателен. В ряде случаев отмечается напряжение мышц над зоной наибольшей болезненности, но оно непостоянно.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний гениталий у девочек очень важна, так как позволяет в некоторых случаях избежать ненужной аппендэктомии и своевременно выявить истинную причину болей в животе.

В патологии гениталий у девочек основную группу составляют дети пубертатного периода (10-14 лет). Именно в этом возрасте наиболее часты овуляторные и функциональные (предменструальные) боли, а также ряд других заболеваний гениталий. В связи с этим у всех девочек, обращающихся к врачу по поводу болей в животе, необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первые менструации, их характер, периодичность, цикличность). Обязательно также проведение ректоабдоминального исследования. Предменструальные боли, как правило, довольно длительные, схваткообразные. Могут наблюдаться рвота и нарушения пассажа кишечника (поносы). При этом можно отметить эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения. Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков и вызваны усиленной перистальтикой маточной труб и резким сокращением мышцы матки.

У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, связанные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом недлительные, возникают обычно в период овуляции или за 2-3 дня до менструации.

Причиной абдоминального синдрома может быть гематокольпос. Скопление менструальной крови в полости влагалища, и иногда и матки возникает из-за врожденного отсутствия отверстия в девственной плеве (hymen imperforatus). Как правило, заболевание начинается постепенно: с приступообразных болей в животе, слабости, недомогания, головных болей. Иногда эти явления сопровождаются субфебрильной температурой, тошнотой и рвотой. Боли приобретают циклический характер, возобновляясь почти ежемесячно в течение года. Из анамнеза удается установить полное отсутствие менструации.

При объективном исследовании констатируется заращение девственной плевы, которая куполообразно выбухает наружу. Ректоабдоминальное исследование позволяет выявить опухолевидное образование внизу живота.

Гематокольпос требует оперативного лечения — крестообразного рассечения плевы до основания. При этом изливается большое количество вязкой дегтеобразной массы.

Из других заболеваний гениталий у девочек очень часто наблюдаются кисты, апоплексии и доброкачественные опухоли яичников. Злокачественные новообразования и воспалительные заболевания придатков встречаются редко.

Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и перечисленной патологией гениталий важное значение имеют анамнез, ректоабдоминальное исследование и динамическое наблюдение за больной.

Такие детские инфекционные заболевания, как корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, а также инфекционный гепатит, часто сопровождаются болями в животе. Это приводит к тому, что больных нередко направляют в хирургический стационар с диагнозом острого аппендицита.

Абдоминальный синдром при всех перечисленных детских инфекциях обусловлен возникновением вторичного мезаденита или даже изменениями лимфоидного аппарата самого червеобразного отростка. В связи с этим в продромальном периоде этих заболеваний нередко появляются боли в правой половине живота. Всегда важно об этом помнить и тщательно исследовать кожные покровы, зев и слизистые оболочки. Необходимо помнить, что при детских инфекционных заболеваниях живот при пальпации болезнен ближе к пупку. Можно пальпировать несколько расширенную, заполненную воздухом слепую кишку. Истинного же мышечного дефанса, как правило, не бывает.

При удовлетворительном общем состоянии, отсутствии явлений токсикоза и нарастающих явлений со стороны живота показано динамическое наблюдение хирургом и педиатром в условиях боксированного отделения.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна-Геноха) при абдоминальной форме нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляротоксикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важным отличительным признаком этого заболевания от острого аппендицита является обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, голеностопные суставы).

Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, разлитая. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния.

Особые диагностические трудности возникают при позднем появлении геморрагической сыпи (через 10-15 сут.) после появления абдоминального синдрома. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирурга до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.

Аскаридоз. В настоящее время все реже приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с аскаридозом. Это связано с повышением гигиенического уровня жизни населения и соответственно значительным снижением заболеваемости аскаридозом в нашей стране.

Боли в животе при аскаридозе связаны с выраженным спазмом отдельных участков кишечника, возникающим в результате выделения токсических продуктов аскаридами. Для аскаридоза характерны приступообразные боли в животе, общая слабость, раздражительность, нарушение аппетита, головокружение, зуд кожи, гиперсаливация. Главным в дифференциальной диагностике между этими заболеваниями является несоответствие интенсивности самостоятельных болей пальпаторным: при остром аппендиците более выражены пальпаторные боли, в противоположность этому при аскаридозе отмечаются резкие самостоятельные боли в животе и отсутствие мышечного напряжения.

Определенную помощь в диагностике аскаридоза оказывает исследование крови. При нормальном содержании лейкоцитов можно установить эозинофилию.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста

Вопросы дифференциальной диагностики у детей до 3 лет имеют большое значение, поскольку большинство заболеваний у них начинается с повышения температуры, болей в животе, рвоты, жидкого стула, т.е. симптомов, характерных и для острого аппендицита. Наибольшее количество ошибочных диагнозов направившего учреждения встречается именно в младшей возрастной группе. Однако гипердиагностика острого аппендицита полезна и всегда оправдывает себя. Чем больше детей с подозрением на острый аппендицит направляют в специализированные детские хирургические клиники, тем меньше случаев запоздалой диагностики и, следовательно, лучше результат лечения.

Острые респираторные инфекции очень часто встречаются в раннем возрасте. Обычно причиной, приводящей к ошибочному направлению детей в клинику, является наличие в анамнезе абдоминального синдрома, т.е.триады симптомов, характерных и для острого аппендицита (боли в животе, рвота, повышение температуры).

Для острых респираторных инфекций типичным является острое начало заболевания. К наиболее постоянным симптомам относятся ринит с серозно-слизистым отделяемым, гиперемия и разрыхленность зева, явления конъюнктивита. На первый план выступают признаки интоксикации и нарушение общего состояния.

При остром аппендиците в этом возрасте симптомы интоксикации вначале не выражены и выявляются, как правило, при наличии осложненных форм. Решающими при постановке диагноза наряду с указанными выше признаками являются данные осмотра и обследования. Необходимо лишь помнить, что нарушение общего состояния и наличие интоксикации при острых респираторных инфекциях не соответствуют выраженности локальных симптомов со стороны живота. Болезненность при пальпации правой подвздошной области и пассивное напряжение в этих случаях отсутствуют.

Пневмония. При воспалительном процессе в правом легком, а иногда и при левостороннем поражении довольно часто возникают боли в животе, что служит причиной диагностических ошибок.

Трудности дифференциальной диагностики пневмонии с острым аппендицитом обусловлены тем, что при воспалительном процессе в легких отмечается болезненность в правой подвздошной области и даже напряжение мышц живота. Это связано с раздражением межреберных нервов, ветви которых участвуют в иннервации диафрагмы, а также кожи и мышц живота.

В большинстве случаев правильный диагноз можно установить лишь при динамическом наблюдении. При пневмонии обращается на себя внимание вид больного ребенка — он обычно спокоен, выражена одышка, отмечается раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника. Общее состояние ребенка довольно тяжелое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки не постоянно и при отвлечении внимания полностью исчезает. При объективном исследовании часто выявляется ослабление дыхания на стороне поражения, иногда прослушиваются влажные хрипы. Установить диагноз пневмонии помогают также данные рентгенологического исследования.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности между острым аппендицитом и пневмонией наблюдаются у детей первых лет жизни. Диагностические ошибки в этом возрасте встречаются в 3 раза чаще, чем в старшей возрастной группе. Это связано с тем, что пневмония у детей младшего возраста протекает крайне тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс. К тому же при этом, как правило, наблюдаются явления пареза кишечника, что вызывает беспокойство ребенка и усугубляет дыхательные нарушения.

Клиническая картина отита некоторыми проявлениями сходна с острым аппендицитом у детей первых лет жизни: обычно ребенок становится беспокойным, капризным, сучит ножками, повышается температура (до 38 о С и выше), присоединяется одно-, двукратная рвота. При первичном осмотре ребенка создается впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости. При всем сходстве общих симптомов у больного острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий, безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдается. В то же время надавливание на козелок вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.

В некоторых случаях даже при подтвержденном диагнозе отита бывает невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспокойства ребенка и сложности дифференцирования характера мышечного напряжения. В этой ситуации помогает осмотр ребенка в состоянии естественного или медикаментозного сна.

Инвагинация. Несмотря на то что инвагинация является одним из распространенных хирургических заболеваний у детей раннего возраста (главным образом на первом году жизни), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить редко. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, острый аппендицит в грудном возрасте встречается исключительно редко. Во-вторых, инвагинация в большинстве случаев имеет яркую клиническую картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивного мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины. Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у детей возрасте старше года. Во всех сомнительных случаях решающим для исключения или подтверждения инвагинации является ренгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Лечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиального мало чем отличается от таковой у взрослых. Тем не менее имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.

Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного.

Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наибольшее распространение получил доступ Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста разрез нужно производить на 3-4 см выше проекционной линии, принятой у старших детей и взрослых. Червеобразный отросток удаляют в основном лигатурным методом (без погружения культи в кисетный и Z-образные швы).

Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию червеобразного отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование.

Ведение больных с неосложненными формами аппендицита обычное. В первые 2 суток после операции применяются обезболивающие средства (промедол) в возрастной дозировке.

Если в течение 3-4 дней после операции отсутствует самостоятельный стул, то обязательно назначается очистительная клизма.

Антибиотики целесообразно вводить внутримышечно в течение 5-7суток. К этому времени всем больным повторяют общий анализ крови. Повышенные цифры СОЭ или увеличение числа лейкоцитов, а тем более ухудшение общего состояния с подъемом температуры являются тревожным сигналом развития осложнений (инфильтрат или абсцесс брюшной полости). Швы снимают на 7-е сутки. В тот же день проводится контрольное пальцевое ректальное исследование для возможного выявления инфильтрата дугласова пространства. При благоприятном течении послеоперационного периода на следующий день ребенка выписывают. При выписке рекомендуют домашний режим в течение недели. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 1-1,5 мес.

Аппендицит у новорожденных

Аппендицит в периоде новорожденности встречается исключительно редко. В мировой литературе описаны лишь единичные наблюдения. В большинстве случаев острый аппендицит в этом возрасте обнаруживается уже во время оперативных вмешательств, предпринятых по поводу перитонита, или на аутопсии.

Клиническая картина. В начальных стадиях заболевание у новорожденных не имеет специфических проявлений. Как и при многих заболеваниях, ребенок становится беспокойным, отказывается от груди, повышается температура (чаще до 38 о С и выше). Затем присоединяется рвота, нередко многократная с примесью желчи. Живот вздут, напряжение мышц выражено во всех отделах. В дальнейшем отмечаются также гиперемия и отечность брюшной стенки, нарастают явления токсикоза и эксикоза, т.е. развиваются явные признаки перитонита.

Установлению диагноза помогает рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенограмме живота можно обнаружить уровни жидкости в тонкой кишке, а в некоторых случаях (при перфорации червеобразного отростка) и свободный газ в брюшной полости.

Со стороны крови чаще отмечается выраженный лейкоцитоз, иногда до высоких цифр, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Заболевание начинается через некоторое время после острого аппендицита. В анамнезе обычно отмечается появление болей в животе, однократная рвота и умеренное повышение температуры. В дальнейшем боли несколько стихают, но температура держится, хотя подчас и не высокая; общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После светлого промежутка наступает ухудшение: вновь усиливаются боли в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние. Наличие такого промежутка связано, по-видимому, с деструкцией и некрозом нервных окончаний в червеобразном отростке. Наступление периода ухудшения объясняется вовлечением в воспалительный процесс всей брюшины в результате перфорации отростка или нарушения целости конгломерата при «прикрытой» перфорации. Возможно развитие перитонита и без перфорации червеобразного отростка вследствие прохождения флоры через его измененную стенку. Быстрота наступления перфорации и длительность светлого промежутка зависят от возраста больного: чем меньше ребенок, тем быстрее наступает перфорация и короче период мнимого улучшения. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность такого грозного осложнения, как перитонит, и затрудняет диагностику не только аппендицита, но и перитонита. Антибиотики не могут остановить уже начавшийся деструктивный процесс, но применение их уменьшает выраженность болевого симптома, температурной реакции и общих нарушений, в то время как воспаление брюшины прогрессирует. Поэтому применение антибиотиков, особенно у детей раннего возраста, до установления причины болей в животе категорически противопоказано.

При осмотре ребенка с аппендикулярным перитонитом отмечается значительная тяжесть общего состояния. Кожные покровы бледны, иногда имеют «мраморный» оттенок. Конечности липкие, покрыты холодным потом. Глаза блестящие, губы и язык сухие, с белым налетом. Обычно отмечается одышка, выраженная тем больше, чем меньше ребенок. Отмечается расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры, что свидетельствует о коллаптоидных реакциях на фоне значительной интоксикации. Живот вздут, в акте дыхания не участвует. Отмечаются разлитое напряжение, болезненность и симптом Щеткина-Блюмберга, особенно выраженные в правой подвздошной области.

Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявляют резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом возрасте. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время наступает декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдается жидкий стул, иногда зеленого цвета со слизью.

Лечение перитонитов у детей представляет собой сложную и трудную задачу и складывается из влияния на микроорганизм, ликвидации первичного очага и воздействия на микроорганизм. Лечение состоит из ряда этапов: предоперационной подготовки, операции и ведения послеоперационного периода.

Немедленное оперативное вмешательство в условиях значительных нарушений внутренней среды организма является серьезной ошибкой. Эти сдвиги могут усугубиться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

1. Кригер А.Г., А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.В.Дронов — Острый Аппендицит. М., 2008.

2. Острый аппендицит: Клиника, диагностика, лечение. Сборник научных трудов. М., 1990.

3. Русанов А.А. — Острый аппендицит. М., 2007.

4. Федоров В.Д., Емельянов С.И. — Хирургические болезни (руководство для интернов). М.: МИА, 2005.

5. Ротков И. А. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 2006.

6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. В. С. Савельева. — М.: Медицина, 1986. — 608 с.

Определение и распространенность острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014

Осложнение беременности при остром аппендиците. Сроки и методы родоразрешения при катаральном и флегмонозном аппендиците. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных.

презентация [7,0 M], добавлен 09.03.2015

Клиническая картина острого аппендицита, основные синдромы и возрастные особенности. Особенности острого аппендицита у детей. Дифдиагностика с острым циститом и шигеллёзом. Влияние расположения отростка на клинику. Подходы к лечению острого аппендицита.

презентация [1,7 M], добавлен 06.04.2015

Анатомия и физиология, определение понятия «острый аппендицит». Эпидемиология заболевания. Патогенез и классификация острого аппендицита. Типичная клиническая картина. Данные общего осмотра. Симптомы раздражения брюшины. Диагностика и осложнения.

презентация [1,9 M], добавлен 17.10.2011

Сущность острого аппендицита, основные причины появления его в детском возрасте, классификация и разновидности. Этиология и патогенез заболевания, факторы риска и первейшие признаки. Клиническая картина острого аппендицита, методика его лечения.

реферат [15,1 K], добавлен 27.05.2009

Анатомия и физиология, определение понятия «острый аппендицит», типичная клиническая картина заболевания. Клиническая характеристика острого аппендицита: диагностика, симптоматика и возможные осложнения. Особенности диагностирования и протекания болезни.

презентация [1020,1 K], добавлен 08.11.2013

Клиническая характеристика острого аппендицита у пациентов разного возраста: диагностика, симптоматика, возможные осложнения. Особенности дигностирования и протекания аппендицита у беременных женщин. Возможность установления ошибочного диагноза.

реферат [14,6 K], добавлен 06.05.2009

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.

презентация [1,6 M], добавлен 04.02.2015

Распознавание острого аппендицита у детей до 3 лет. Особенности клинической картины и сложности обследования маленького ребенка. Быстрое развитие и прогрессирование воспалительного процесса в отростке. Аппендэктомия лигатурным или погружным способом.

презентация [54,4 K], добавлен 04.12.2016

Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.

история болезни [37,6 K], добавлен 18.10.2015

источник