Меню Рубрики

Асцит после трансплантации печени

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.

Асцит — не что иное, как водянка брюшной полости. Термин определяется как патологическое явление, при котором серозная жидкость скапливается в брюшине, что всегда указывает на наличие серьезного заболевания. Он является вехой в естественной истории хронического заболевания печени и достаточно распространен в качестве осложнения цирроза — такова наиболее частая причина асцита.

Цирроз печени характеризуется образованием рубцовой ткани, что может привести к повышению артериального давления и даже вызывать почечную недостаточность.

Водянка брюшной полости — это естественное явление при раке печени, но вместе с тем — нежелательный признак для пациентов с циррозом.

В зависимости от количества белка в перитонеальной жидкости заболевание традиционно подразделяется на два типа – экссудативный и транссудативный асцит.

Формирование асцита при циррозе печени — следствие сложного процесса, где немаловажную роль играет фактор постоянства гормонального фона. Застой кровообращения в системе воротной вены является серьезным предрасполагающим фактором к возникновению асцита, однако, в отсутствие иных нарушений, водянка брюшной полости не развивается.

Асцит при циррозе печени образуется в результате определенной последовательности событий. Развитие портальной гипертензии — первый из них. Прогрессирующее расширение кровеносных сосудов приводит к активации сосудосуживающих средств, в попытке восстановить нормальное давление организм удерживает жидкость.

Предметом широкой дискуссии является установления причин, по которым жидкость накапливается в животе. Установлено, что заболевание напрямую связано с функциональной способностью почек. То есть, асцит при циррозе печени может развиться вследствие:

  • снижения активной деятельности почек;
  • снижения клубочковой фильтрации;
  • увеличения реабсорбции натрия и воды почечных каналах;
  • снижения способности к выведению стандартной водной нагрузки.

Симптомы асцита варьируют между отдельными пациентами и в значительной степени зависят от того, жидкость какого объема содержится в брюшной полости. Сосредоточив внимание на лечении основной болезни, большинство людей не замечает симптомов асцита, в результате чего водянка выявляется только на рентгенологическом обследовании. Вместе с тем асцит технически сложно диагностировать у пациентов с ожирением.

Цирроз, осложненный асцитом, как правило, имеет достаточно очевидные проявления, которые могут включать:

  • вздутие живота и чувство постоянной тяжести;
  • увеличение размеров живота;
  • давление в брюшной полости;
  • потерю аппетита;
  • ощущение переполнения, даже в том случае, когда питание остается таким же, как и раньше (периодичность, размер порций, особенности обработки продуктов);
  • изжога;
  • тошнота;
  • запор;
  • одышка (когда жидкость, накопленная в животе, упирается в диафрагму);
  • хронический кашель;
  • синяки, отек ног;
  • гинекомастия.

Несмотря на то, что многих пациентов и их родственников интересует, сколько живут при этом заболевании, как и при раке печени, ни один доктор не может однозначно ответить на этот вопрос: на исход болезни влияют многие факторы, в числе которых питание, возраст человека, объем жидкости в брюшине, индивидуальная чувствительность, с которой переносятся симптомы. Если у больного циррозом развивается асцит, как правило, это предвещает ухудшение клинического статуса и плохой прогноз. Около половины всех пациентов умирают в течение шести месяцев после первых проявлений болезни. Много ранних смертей обусловлено серьезными осложнениями. У около половины пациентов с асцитом возникают желудочно-кишечные кровотечения, энцефалопатия или тяжелая форма почечной недостаточности. Некоторые осложнения асцита связаны с его размером: например, накопление жидкости может вызвать дыхательные трудности путем сжатия диафрагмы. Кроме того, из кишечника в перитонеальную жидкость могут вторгаться бактерии, провоцируя развитие бурного инфекционного процесса, который называется бактериальный перитонит.

От того, насколько скорым будет выздоровление и каким будет прогноз болезни, во многом зависит отношение к рациону. Обеспечив здоровое питание, употребляя в пищу фрукты, овощи, обогащенные минералами и витаминами, пациент принесет максимальную пользу для процесса восстановления своего организма. Диета, которую предусматривает асцит при циррозе печени, сосредоточена на сокращении потребления соли: средства и лекарства могут не давать никакого эффекта, если питание пациента содержит высокое потребление натрия. В этом случае необходимо сократить потребление соли – приемлемое количество натрия в день не должно превышать 2000 мг (4-5 граммов). Могут быть использованы и заменители соли, но предварительно нужно убедиться, что они не содержат калия, так как этот элемент может неблагоприятно воздействовать на лекарства, используемые для лечения болезни. Для успешного лечения заболевания врачи рекомендуют избегать готовые к употреблению блюда и обработанные продукты питания, в частности, соусы и пищевые смеси, поскольку они, как правило, имеют очень высокое содержание соли. Кроме того, следует отказаться от пищи вроде риса, круп и картофеля: это связано не столько с энергетической ценностью этих продуктов, сколько с фактом содержания в них крахмала.

Большинство пациентов положительно реагируют на терапию с ограничением натрия и приемом мочегонных препаратов. В некоторых случаях, когда сконцентрированная жидкость не поддается устранению, выполняется парацентез — это медицинское вмешательство, направленное на удаление избытка рабочей жидкости через иглу. В мониторинге прогресса состояния пациента важное значение имеет масса его тела. Измерения обхвата живота в суточной основе — также хороший способ проверять состояние больного. Для асцита, вызванного тяжелым циррозом, в качестве надлежащего лечения может быть рассмотрен вариант трансплантации печени.

Ежегодно увеличивается число клинических случаев, связанных с развитием дегенеративных процессов в печени, на фоне чего возрастает необходимость трансплантации органа. В США в 1963 году была выполнена первая трансплантация печени, а сейчас в этой стране проводится около 5000 таких операций в год. Однако, это лишь 30% выживших пациентов, тогда как 70% не удается вовремя найти подходящий донорский орган. В России первая такая операция была проведена в 1990 году, а сейчас ежегодно выполняется всего несколько десятков таких трансплантаций. Хотя по качеству работы отечественная медицина почти не уступает западным возможностям, уровень ее доступности для населения очень далек от стандартов Европы, Японии и США.

В 70% случаев пересадка печени происходит из-за развития цирроза, к которому у 60% пациентов приводит гепатит (B, C, D). Еще 8% приходится на случаи резкого массивного некроза, 7% — на гепатоцеллюлярную карциному, 3% — на атрезию желчных протоков и 8% на других виды поражения печени, например, аутоиммунный гепатит.

Ежегодно потребность в трансплантации печени составляет 10–20 человек на 1 миллион населения.

Если при почечной недостаточности пациенту можно проводить гемодиализ, то заменить печень в случае ее дисфункции какими-либо приборами невозможно. Что касается альбуминового диализа, то он может частично стимулировать протекание метаболических процессов, но без печени он помогает прожить максимум несколько часов. Обычно доктора назначают эту процедуру уже после операции для поддержания обменных процессов, пока в работу вступает пересаженный донорский орган. Выделяют такие показания и противопоказания для проведения операции:

При абсолютных противопоказаниях трансплантация печени не проводится, так как операция все равно закончится летальным исходом и будет бесцельно потрачен ценный донорский орган. Учитывая, что лишь треть пациентов, нуждающихся в пересадке, получают печень, специальная комиссия отбирает самых «достойных». Шансы получить орган значительно повышаются, если человек:

  • молод (при экстренной пересадке печени пациенту старше 60 лет прогноз часто неблагоприятный);
  • не имеет вредных привычек и ведет здоровый образ жизни;
  • не имеет сопутствующих тяжелых патологий;
  • занимается социально важной деятельностью (работает в МЧС, является волонтером, проводит ценную научную работу и др.);
  • хорошо зарабатывает и имеет источники пассивного дохода.

Хотя и говорят, что бедность — не порок, к трансплантологии это не относится. Стоимость операции по пересадке печени составляет около 3 миллионов рублей в России, 120 000 евро в Сингапуре, 160–250 тысяч евро в Израиле, 230–400 тысяч евро в Европе и 500 000 долларов в США. Но кроме этого всю жизнь человеку с пересаженной печенью придется периодически сдавать анализы, проходить обследование и покупать дорогостоящие препараты. Поэтому выживаемость пациента и продолжительность его жизни напрямую зависит от его финансовых возможностей. Бедные больные могут уповать на помощь благотворительных фондов, но, к сожалению, до момента сбора необходимой суммы на операцию можно не дожить.

Указанные выше расценки предполагают проведение операции со взятием печени у недавно умершего человека, не имевшего проблем с печенью. Однако вовремя получить такой орган бывает крайне трудно, тем более, что иммунная система может его воспринять как чужеродного агента и отторгнуть. Альтернативным способом выживания стала трансплантация части печени от живого донора, которая впервые была проведена в 1984 году. Но первый успешный исход наблюдался при трансплантации, проведенной в 1993 году японскими хирургами.

Если операция делается взрослому, то пересаживается правая доля печени, конечно, если донор сможет без нее прожить. Если же трансплантация необходима ребенку, то изымается латеральный сегмент левой доли. Данная технология имеет свои плюсы и минусы:

В Японии сейчас 99% трансплантаций производятся от живого донора, а в США эта цифра составляет 80%.

Отдельно стоит сказать про операции, проводимые в Индии — стране, которую называют главным «черным рынком» органов. Здесь нетрудно найти печень по низкой цене, так как местные жители в определенных штатах Индии сами распродают себя. Однако, по статистике, выживаемость после таких операций составляет менее 30%.

В США ежегодно умирает 10% пациентов, одобренных комиссией по трансплантологии, в ожидании органа. В России этот показатель составляет 50% из-за малоразвитой практики пересадки от живого донора. Кроме того, в Украине и России законодательством разрешено проводить пересадку печени лишь от кровных родственников, тогда как в Израиле, Германии и США пожертвовать часть печени незнакомому человеку может любой желающий и биологически подходящий донор.

У живого донора и реципиента обязательно должна совпадать группа крови и резус-фактор. Перед операцией проводится тестовое пересаживание тканей донора реципиенту, чтобы подтвердить отсутствие иммунного отторжения.

Резекция печени с последующей трансплантацией проводится лишь в случае, если у пациента нет медицинской альтернативы для выживания. Поэтому на момент проведения операции прогноз играет вторичную роль. Многие пациенты выживают в течение 15–25 лет, но все зависит от того, в какой группе риска состоит реципиент:

Выживаемость указана при пересадке от трупного донора, а при «живой трансплантации» эти цифры несколько выше, так как большим рискам подвергается донор, нежели реципиент. Смерть в первый год наступает редко, и основной причиной является отторжение органа или послеоперационные осложнения.

Пациенты, имеющие хронические патологии (цирроз, гепатит), выживают после трансплантации чаще тех, кто поступил в стационар из-за острого приступа.

Выживаемость пациента также зависит от диагноза. Например, удаление одной только опухоли при раке эффективно лишь, если она имеет малые размеры, и еще не развился цирроз. Если она в диаметре больше 5 см, то показана резекция печени, а если имеется метастазное поражение, то даже хирургическое вмешательство бесполезно. Когда онкология развивается в желчных протоках, даже после трансплантации велик риск повторного появления опухоли.

Пересадка печени при циррозе, вызванном гепатитами (B, C, D), оказывается успешной при дополнительном проведении противовирусной терапии.

Риск развития послеоперационных осложнений зависит от возраста и состояния пациента. Он значительно повышается для людей, находившихся долгое время в отделении интенсивной терапии. Чаще всего наблюдаются такие осложнения:

  1. отторжение органа — происходит очень редко при «живой пересадке». Отторжение бывает острым (50% случаев), которое можно легко устранить, и хроническим (2%), которое не поддается контролю;
  2. желчеистечение — наблюдается при 25% операций, причем очень часто у доноров во время «живой пересадки»;
  3. инфицирование — если в результате развилось воспаление легких, то велик риск летального исхода;
  4. кровотечения — встречаются в 7% случаев;
  5. сосудистые осложнения (тромбоз, стеноз) — возникают в 3% случаев, причем по вине хирурга. При отсутствии своевременной терапии возможен летальный исход;
  6. неправильный подбор размера трансплантата — если неверно был вычислен размер кусочка печени, который изымается у живого донора, то необходимо проводить повторную трансплантацию;
  7. бездействие органа — это редкое осложнение, при котором иммунная система принимает неопечень, но по какой-то причине она не включается в работу. В таком случае необходима повторная операция.

При повторной ортотопической трансплантации печени выживаемость донора в первый год составляет 50%, независимо от причины необходимости проведения операции.

Главным правилом после операции является прием иммуносупрессорных препаратов, в частности Циклоспорина, для предотвращения отторжения органа. В будущем врач может снизить дозировки, но самостоятельно отказываться принимать препарат нельзя. Также необходимо соблюдать такие правила:

  • периодически проходить полное диагностическое обследование: УЗИ крупных внутренних органов, анализ мочи и крови на вирусы, лейкоциты и уровень иммуносупрессоров;
  • избегать людных мест и не контактировать с больными (гриппом, ОРВИ и др.), так как под действием иммуносупрессии защитные механизмы организма ослаблены;
  • снизить потребление кофе, жирной, копченой, острой, жареной и соленой пищи;
  • придерживаться диеты, рекомендованной врачом;
  • придется отказаться от физической работы и многих видов спорта.
Читайте также:  Доза верошпирона при асците собаке

По статистике, 85% людей, перенесших пересадку печени, являются трудоспособными и возвращаются к работе, но не физической. Также имеются данные о том, что женщины после операции беременели и вынашивали здоровых детей. Но если человек болел ранее гепатитом B, то велик риск отторжения органа при активизации инфекции. Поэтому при малейших признаках обострения необходимо сразу обратиться к врачу. Интересно, что при гепатите D (B+C) отторжение пересаженной печени происходит крайне редко.

Печень приживается гораздо легче других органов, причем пациентам назначается самая низкая доза иммуносупрессоров.

Интересно, что религия оказала важный толчок в развитии трансплантологии. К примеру, азиатские страны стали «родителями» технологии по пересадке печени от живого донора потому, что здесь религия запрещает «забирать» органы умерших людей.

Также интересный социальный эксперимент провели итальянские медики. Они опросили 179 людей, перенесших трансплантацию печени по причине вирусного гепатита (68%), алкогольного цирроза (17%), аутоиммунных заболеваний (8%) и других заболеваний (7%). Среди них верующих было на 26% больше атеистов. Оказалось, что чем сильнее люди верили в Бога, тем легче у них проходило выздоровление, независимо от того, какую именно религию исповедовали люди. Скептики расценили результаты этого эксперимента как важность эффекта плацебо.

Длительное ожидание подходящего органа и абсолютные противопоказания ограничивают применение трансплантологии в лечении заболеваний печени. Поэтому при хронических формах врачи советуют постоянно следить за своим состоянием и проходить альтернативные инвазивные методы поддержания функции железы. В 1992 году был предложен метод трансплантации гепатоцитов для лечения цирроза и печеночной недостаточности разной этиологии.

Медики считают, что для функционирования печени необходимо иметь минимум 20% гепатоцитов от нормального объема. Однако, ввиду сложностей, связанных с выделением и культивированием паренхиматозных клеток, трансплантировать реципиенту можно только 5% гепатоцитов. К тому же, из объема внедренных клеток приживается лишь третья часть. Поэтому данную процедуру рекомендуется проводить на стадии обратимости или приостановки дегенеративных процессов.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Последние исследования показали, что трансплантация всего 0,1–0,2% гепатоцитов от нормальной доли уменьшает в сыворотке крови концентрацию холестерола на 40%. А пересадка 1–2% массы повышает выживаемость в 10 раз. Благодаря этому медики сделали вывод, что для поддержания функционирования печени требуется вживлять реципиенту меньше гепатоцитов, чем ожидалось. Это послужило основой для проведения масштабных перспективных исследований, и сейчас можно сделать такие заключения:

  • это новая и необычная технология, поэтому процедура проводится только в специальных клиниках;
  • данный метод является эффективным средством терапии против метаболических нарушений и наследственных дефектов;
  • даже при пересадке гепатоцитов дегенеративные процессы будут продолжаться, а потому в будущем все равно потребуется резекция печени и трансплантация нового органа;
  • широкое применение данная технология найдет лишь после того, как ученые смогут эффективно культивировать биологически универсальные гепатоциты в больших количествах, однако инвазивность процедуры все равно ограничивает ее применение.

Пока что пересадка гепатоцитов не может стать полноценной терапией печеночной недостаточности и рассматривается лишь в качестве «моста» к трансплантации донорского органа. Однако ученые возлагают на данную технологию большие надежды.

источник

Трансплантация печени (ТП) является наиболее эффективным и единственным радикальным в отношении длительного выживания больных методом лечения хронических болезней печени в терминальной стадии, острой печеночной недостаточности фульминантного течения и некоторых злокачественных опухолей печени. Увеличивающееся с каждым годом количество выполняемых операций (ежегодно до 30 тысяч во всем мире) служит свидетельством признания ТП методом выбора. отнесенная по праву к категории самых сложных трансплантационных хирургических вмешательств за последние два десятилетия эта операция стала рутинной процедурой во многих центрах мира, в том числе и в России [1]. Ее высокая эффективность демонстрируется показателями годичной выживаемости реципиентов — 88%, а пятилетней — 75% [2]. Результаты разнятся в зависимости от нозологической формы заболевания, послужившего показанием к трансплантации, и тяжести исходного состояния больного: при нехолестатических циррозах печени (вирусный, алкогольный) однолетняя выживаемость составляет 86,6%, пятилетняя — 71,4%; при холестатических циррозах — 90,8% и 81,2%; при билиарной атрезии у детей — 90,9% и 82,9%; при фульминантной печеночной недостаточности — 79,9% и 68,9%; при врожденных нарушениях метаболизма — 90% и 79,5%, соответственно. При злокачественных опухолях печени пятилетняя выживаемость больных составляет 50–70% в зависимости от характера опухоли и стадии заболевания.

Потребность в трансплантации печени возникает ежегодно не менее чем у 20–40 человек на 1 миллион населения. При сохраняющейся тенденции к ежегодному медленному росту количества трансплантаций печени в России с использованием ресурсов как прижизненного, так и посмертного донорства, в 2015 году силами 17 центров было выполнено 325 трансплантаций (2,2 на млн населения) [3].

Возрастающий дефицит донорских органов привел к успешному клиническому внедрению альтернативных стандартной ТП технологий: , трансплантации фрагментов печени от живого донора [4], использование органов от субоптимальных посмертных доноров [5].

  • Фульминантная печеночная недостаточность. Ее причиной у 30–80% больных служат вирусные гепатиты, 30–50% — химические реагенты и лекарства, 5% — яды, 5% — ишемия и гипоксия печени, 5–10% — метаболические нарушения. Летальность при фульминантной печеночной недостаточности достигает 50–90%. Трансплантация печени должна быть выполнена в течение 2–3 дней до развития необратимых неврологических нарушений (смерть мозга).
  • Нехолестатические циррозы печени. Трансплантацию печени у взрослых пациентов проводят по поводу алкогольного цирроза печени в 21,6% случаев, цирроза печени в исходе гепатита С (HCV) — 19,5%, гепатита В (HBV) — 6,1%, криптогенного цирроза печени — 12%, аутоиммунного гепатита (АИГ) — 5%.
  • Холестатические циррозы печени. Трансплантацию печени у взрослых пациентов проводят по поводу первичного билиарного цирроза (ПБЦ) в 10,9% случаев, первичного склерозирующего холангита (ПСХ) — 9,9%. Трансплантацию печени у детей выполняют по поводу врожденной билиарной атрезии в 55% случаев.
  • Врожденные дефекты метаболизма печени: недостаточность α, болезнь , наследственный гемохроматоз, тирозинемия, первичная гипероксалурия, гликогенозы I и II типа, семейная гиперхолестеринемия.
  • Злокачественные опухоли печени: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), холангиоцеллюлярный рак (редко), гепатобластома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Лучшие отдаленные результаты отмечены при фиброламеллярном варианте ГЦК, гепатобластоме, а также метастазах нейроэндокринных опухолей.

Трансплантация по поводу ГЦК обычно ограничивается так называемыми Миланскими критериями (один опухолевый узел не более 5 см в диаметре или 2–3 узла, каждый из которых не более 3 см в диаметре, отсутствие признаков сосудистой инвазии и отдаленных метастазов) [6]. Соблюдение этих критериев позволяет рассчитывать на удовлетворительные отдаленные результаты — 50–70% пятилетнюю выживаемость, менее 10–20% рецидивов. Для уменьшения размеров опухоли (down staging) до операции могут применяться трансартериальная химиоэмболизация, радиочастотная абляция или алкоголизация опухоли [7–9].
Заболевания, служащие редкими показаниями для трансплантации печени: кистозный фиброз печени (муковисцидоз); болезнь/синдром , неалкогольный стеатогепатит; неонатальный гепатит; семейный холестаз или болезнь Байлера, болезнь Аладжила, болезнь Кароли у детей; поликистоз печени; семейная амилоидная полинейропатия (), альвеококкоз.

Противопоказания к ТП Абсолютные:

  • развернутая стадия ;
  • внепеченочное распространение злокачественных опухолей;
  • активная внепеченочная инфекция;
  • тяжелое заболевание;
  • активный алкоголизм;
  • психическое заболевание;
  • возраст более 70 лет;
  • метастатическое поражение печени.

  • высокий кардиологический или анестезиологический риск;
  • тромбоз системы воротной вены;
  • ранее перенесенные вмешательства на печени;
  • возраст более 65 лет;
  • некомплаентность больного.

Оценка кандидатов и постановка в лист ожидания

При наличии показаний пациенты проходят детальное обследование по протоколу центра трансплантации и вносятся в лист ожидания. У больных с терминальными поражениями печени в первую очередь исключают противопоказания к операции. При наличии осложнений цирроза печени показана соответствующая патогенетическая терапия для стабилизации состояния больного в период ожидания, чтобы уменьшить риск кровотечения из варикозных вен пищевода, усугубления энцефалопатии и инфицирования асцита, прогрессирования почечной недостаточности при гепаторенальном синдроме. При угрозе кровотечения показано эндоскопическое лигирование вен пищевода.

Степень срочности операции зависит от риска смерти больного в период ожидания, который в свою очередь определяется показателем MELD в баллах (Model for Liver Desease). Последний рассчитывается по уровням билирубина, креатинина и МНО по формуле [10]. Количество баллов может варьировать от 6 до 40, что прогнозирует трехмесячную выживаемость от 100% до 7%, соответственно. Повторные эпизоды кровотечения из варикозных вен пищевода, декомпенсация энцефалопатии, диуретикорезистентный асцит и спонтанный бактериальный перитонит, прогрессирующий гепаторенальный синдром, ГЦК требуют ускорения проведения операции. Больным циррозом печени с MELD менее 15 трансплантация печени не рекомендуется и постановка в лист ожидания может быть отложена. При MELD более 15 риск смерти в листе ожидания превышает операционный.

Операция ТП выполняется с использованием органа или его части от посмертного донора, либо с использованием фрагмента печени, полученного от живого родственного донора. Повторные трансплантации печени (ретрансплантации) составляют до 10% всех операций. После ТП могут возникать разнообразные хирургические, иммунологические и инфекционные осложнения. Периоперационная летальность (до 90 дней) в специализированных центрах, располагающих достаточным опытом, не превышает 5%.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:

  • Внутрибрюшное кровотечение (10%)ю
  • Первичное отсутствие функции трансплантата наблюдается у 2–5% больных в результате ишемического\реперфузионного повреждения донорской печени. Клинические проявления отсутствия функции печени: прогрессирующая энцефалопатия, недостаточность, коагулопатия глубокий метаболический ацидоз, полиорганная недостаточность. Без ургентной ретрансплантации печени в течение 2–3 дней наступает летальный исход.
  • Острая почечная недостаточность (до 25%).
  • Несостоятельность билиобилиарного или билиодигестивного анастомозов.
  • Тромбоз или стеноз печеночной артерии (2–5%) [11].
  • Тромбоз воротной вены.
  • Стриктуры желчных протоков.
  • Острая реакция отторжения в течение первого года может развиться у 25% больных.
  • Инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде развиваются у 65% больных и представлены (35%), бактериальными (16%), вирусными (8%) и грибковыми (6%). На фоне угнетенного иммунитета инфекционные заболевания протекают наиболее тяжело и сопровождаются высокой смертностью. Так, летальность при внутрибрюшной инфекции достигает 20–90%, пневмонии — 30–50%, а при развитии сепсиса — 30–80%.

Медикаментозная иммуносупрессия назначается сразу после операции и продолжается пожизненно. Современные протоколы являются многокомпонентными и могут варьировать в зависимости от особенностей больного, первичного заболевания печени, почечной функции и развившихся осложнений, побочных эффектов [12].

Не существует универсального протокола иммуносупрессии для всех пациентов. На этапе индукции коротким курсом могут применяться гуманизированные моноклональные антитела (базиликсимаб). В дальнейшем иммуносупрессия поддерживается индивидуальной комбинацией из следующих препаратов:

  • ингибиторы кальциневрина (циклоспорин или такролимус);
  • глюкокортикоиды (метилпреднизолон или преднизолон);
  • микофенолаты (микофеноловая кислота или микофенолата мофетил);
  • ингибиторы пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус).

Выбор препарата или нескольких и их доз определяется по совокупности клинических, лабораторных, гистологических данных. Дозирование ингибиторов кальциневрина осуществляется под контролем концентрации препарата в крови. Целевой уровень такролимуса через три месяца после трансплантации — 5–10 нг/мл, циклоспорина — 100–150 нг/мл, эверолимуса — 3–8 нг/мл. С течением времени риск отторжения трансплантата уменьшается. Уже к 90 дню после ОТП потребность в иммуносупрессии существенно снижается. Длительная иммуносупрессия может сопровождаться развитием побочных эффектов. Развивающиеся артериальная гипертензия, посттрансплантационный сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение, подагра и почечная дисфункция могут потребовать изменения схемы иммуносупрессии и назначения соответствующей терапии.

Даже современная длительная иммуносупрессия чревата известными негативными последствиями, такими как увеличение риска бактериальной, вирусной и грибковой инфекции, новообразования, в том числе пострансплантационные лимфопролиферативные заболевания. В больщинстве случаев с течением времени после ТП возможна ее минимизация. При выписке из стационара 90% больных получают такролимус, 10% — циклоспорин, 60% — микофенолаты, только 20% — глюкокортикоиды [13]. Через год после операции большинство больных получают иммуносупрессию в виде монотерапии такролимусом. Больным с аутоиммунными заболеваниями целесообразно продолжать прием преднизолона в дозе 5 мг/сутки.

Динамика клинических проявлений цирроза печени после трансплантации

Чаще всего проявления недостаточности и портальной гипертензии разрешаются полностью при нормальной функции трансплантата. Исключением может быть резидуальная спленомегалия. Явления печеночной энцефалопатии в отдаленном послеоперационном периоде могут развиваться при дисфункции трансплантата или наличии персистирующего шунта. Сохраняющиеся отеки или асцит могут быть проявлением стеноза нижней полой или воротной вены. Персистирующий асцит, особенно у пациентов с возвратным гепатитом С, — плохой прогностический признак.

Ведение больных после успешной трансплантации печени

Наибольшее количество летальных исходов или ретрансплантаций приходится на первый год после трансплантации. По истечении 12 месяцев на первое место среди причин смерти выходят заболевания и злокачественные опухоли. С увеличением срока после трансплантации в структуре причин нарушения или утраты функции трансплантата возрастает значение возврата исходного заболевания, особенно ГЦК, гепатита С, аутоиммунного заболевания.

заболевания и почечная недостаточность являются ведущими внепеченочными причинами заболеваемости и смертности реципиентов печени. Возврат исходного заболевания: гепатита С, первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного гепатита, ГЦК также увеличивает заболеваемость и смертность. Стремление к минимизации иммуносупрессии, сохранение почечной функции, предупреждение и лечение возврата основного заболевания, контроль метаболических и осложнений, онкологический скрининг — необходимые условия для превращения хирургического успеха в продолжительную здоровую жизнь реципиента с пересаженной печенью.

Причины дисфункции трансплантата

Дисфункция пересаженной печени, проявляющаяся клинически (асцит, желтуха, гепатомегалия, кожный зуд, лихорадка) или только биохимическими отклонениями, может развиваться на любых сроках в результате причин, основные из которых приведенных ниже.

Читайте также:  Повторный асцит при циррозе печени

Паренхиматозное повреждение трансплантата:

  • Иммунное: острое или хроническое отторжение.
  • Возврат заболевания: HCV, HBV, ПБЦ, ПСХ, АИГ и др.
  • Лекарственная токсичность (включая иммуносупрессанты).
  • Алкоголь и другие токсины.
  • Инфекция de novo (включая HBV и HCV).
  • Рецидив ГЦК.
  • Лимфопролиферативное заболевание.
  • De novo или возвратный стеатогепатит.

Повреждение желчевыводящих протоков:

  • Стриктуры (анастомотические или внутрпеченочные).
  • Желчные конкременты/.
  • Возврат ПСХ.
  • Холангит.

  • Тромбоз или стеноз печеночной артерии.
  • Тромбоз воротной или печеночных вен.

Отторжение, развивающееся по истечении 90 дней после ОТП, определяется как позднее. Отторжение трансплантата как острое, так и хроническое, становится все более редкой причиной смерти или ретрансплантации.
Выделяют две формы позднего отторжения: клеточное и гуморальное (дуктопеническое -синдром исчезающих желчных протоков), которые могут проявляться лишь биохимическими изменениями. Для установления диагноза выполненяется биопсия трансплантата. Развитию позднего отторжения способствуют следующие факторы:

  • уменьшение супрессии (ятрогенное или в результате несоблюдения рекомендаций больным);
  • аутоиммунное заболевание печени;
  • противовирусная терапия гепатита С интерфероном;
  • рецидивирующее или неподдающееся лечению клеточное отторжение;

Лечение отторжения, доказанного биопсией, начинают с метилпреднизолоном, которая оказывается эффективной более чем в 90% случаев.

Заболевания почек Через пять лет после трансплантации печени 4 стадия хронической болезни почек (ХБП) отмечается у 18%, через 10 лет — у 25% больных. Терминальная почечная недостаточность развивается в 5–8% случаев в течение первых 10 лет после трансплантации печени [14].

Факторы риска ХБП включают в себя как распространенные в обычной популяции (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, гиперлипидемия), так и специфические для реципиентов печени (токсичность ингибиторов кальциневрина, хроническая , предшествующие болезни почек при циррозе печени и периоперационное повреждение почек). Для своевременной коррекции факторов риска необходим постоянный мониторинг почечной функции.

В основе профилактики и лечения лежит тщательный контроль артериальной гипертензии и применение блокаторов системы. Распространенной тактикой при прогрессировании почечной дисфункции является уменьшение дозы или полная отмена ингибиторов кальциневрина через несколько месяцев или лет после трансплантации печени. В этом случае основным иммуносупрессантом может быть сиролимус или эверолимус, часто в комбинации с микофенолатами.

На фоне иммуносупрессии возрастает частота развития оппортунистических бактериальных и рецидивирующих вирусных инфекций. В различные сроки после трансплантации печени у 50–70% пациентов может манифестировать цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, обусловленная инфицированием после операции либо реактивацией вируса. В большинстве случаев после трансплантации печени необходимо проводить профилактику цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром длительно (100–200 дней).

Наиболее опасным в отношении инфекционных осложнений является период до шести месяцев после ОТП. При сроках более трех месяцев наиболее часто инфекционный процесс локализуется в брюшной полости, легких и вызывается внебольничными возбудителями ( возбудители кишечных инфекций, S. pneumonia, респираторные вирусы).

Частота возникновения рака de novo у реципиентов печени выше, чем в общей популяции. Кумулятивная частота составляет 3–5% к трем годам и 11–20% к десяти годам после операции. Реципиентам печени рекомендуется минимизировать факторы риска онкологических заболеваний: исключить инсоляцию, курение, а также проходить стандартный скрининг наиболее распространенных новообразований чаще, чем представителям общей популяции. Больным ПСХ рекомендуется проводить колоноскопию с биопсией для раннего выявления колоректального рака.
При трансплантации печени по поводу ГЦК частота рецидивов зависит от размеров опухоли: к четырем годам после ОТП рецидив отмечается у 10% реципиентов, подходивших под миланские критерии, и у 40–60% реципиентов, выходивших за них [15]. В качестве скрининга рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости каждые шесть месяцев в течение трех лет после трансплантации печени по поводу ГЦК.

Учитывая проонкогенный эффект ингибиторов кальциневрина, целесообразно включение в схему иммуносупрессии ингибиторов пролиферативного сигнала, обладающих противоопухолевым действием [16]. Улучшения результатов операций по поводу ГЦК можно ожидать при более строгом отборе кандидатов, проведении неоадъювантного локорегионального лечения [9], сокращении сроков ожидания операции, учете клиникопатологических и молекулярных особенностей (биомаркеров) опухоли [7, 8].

Современные схемы профилактики позволяют избежать рецидива в трансплантате у более чем 90% реципиентов. Для снижения риска рецидива заболевания во время и после трансплантации печени назначают высокие дозы специфического иммуноглобулина в сочетании с аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. В случае низкой вирусной нагрузки или авиремии до трансплантации и при отсутствии факторов риска рецидива гепатита В иммунопрофилактика может не проводиться, но противовирусная терапия должна быть продолжена длительно.

Возврат в трансплантате неизбежен при наличии виремии до трансплантации. У большинства реципиентов развивается вирусный гепатит С трансплантата в течение первого года, что подтверждается при морфологическом исследовании биоптата. Хотя скорость прогрессирования фиброза без противовирусной терапии варьирует, в среднем цирроз трансплантата развивается в течение 8–10 лет. К пяти годам после ОТП цирроз развивается у 30% пациентов. В течение первого года после верификации цирроза риск декомпенсации составляет 15–30%. Цирроз трансплантата в исходе хронического гепатита С — наиболее частая причина потери трансплантата. пятилетняя выживаемость HCV — инфицированных реципиентов печени на 10% ниже, чем . Комбинированная противовирусная терапия пегилированными интерферонами с рибавирином после трансплантации печени может быть начата при морфологически доказанном прогрессировании заболевания: средняя и тяжелая степень некроза и инфильтрации (3 и выше) либо начальная или средняя стадия фиброза (2 и выше); либо при холестатическом гепатите. Целью противовирусной терапии, как и при гепатите С до трансплантации, является достижение устойчивого вирусологического ответа, который улучшает прогноз пациентов. Что касается тройной терапии, боцепревир и телапревир не могут быть рекомендованы пациентам, получающим ингибиторы кальциневрина и ролиферативного сигнала в силу лекарственного взаимодействия. В последнее время появились новые, весьма многообещающие, особенно в области трансплантации, препараты прямого противовирусного действия для безинтерфероновой терапии гепатита С. В ходе проведенных и текущих многоцентровых исследований получены впечатляющие, можно сказать, революционные результаты применения подобных препаратов с достижением ранее невозможной доли устойчивого вирусологического ответа (более 90%), в том числе в сложных случаях: при 1 генотипе вируса, развитии цирроза трансплантата, неудачной терапии с интерфероном, при фиброзирующем холестатическом гепатите у больных после трансплантации. Перспективным представляется применение безинтерфероновой терапии до ТП, поскольку позволит добиться элиминации вируса, снизить риск ГЦК и, возможно, избежать трансплантации. Прямые противовирусные агенты — оптимальное решение для больных после трансплантации, позволяющее вылечить хронический гепатит C без риска отторжения и инфекций (17–19].

Первичный билиарный цирроз

Трансплантация печени по поводу ПБЦ характеризуется наилучшими показателями выживаемости по сравнению с другими нозологиями, несмотря на сохраняющееся системное заболевание. После пересадки сохраняются иммунологические отклонения, такие как повышение уровня иммуноглобулинов и аутоантител. Кроме того актуальными остаются проблемы остеопороза, заболеваний щитовидной железы, которые требуют контроля. Возможно развитие возвратного ПБЦ трансплантата, диагноз которого устанавливается морфологически и не коррелирует с наличием биохимических отклонений или антимитохондриальных антител. Возврат ПБЦ оказывает минимальное влияние на функцию трансплантата и выживаемость. Цирроз трансплантата развивается менее чем в 5% случаев.

Первичный склерозирующий холангит

Пациенты с ПСХ также имеют хорошие перспективы после трансплантации печени, несмотря на известные риски. Так, при формировании билиодигестивного анастомоза увеличивается вероятность рецидивирующего холангита, при сохранении собственного желчного протока возможно развитие холангикарциномы, при наличии язвенного колита отмечается высокая частота развития полипов и колоректального рака. Течение язвенного колита может как ухудшиться, так и улучшиться после трансплантации. В любом случае, всем реципиентам с ПСХ рекомендуется проведение колоноскопии с биопсией как минимум раз в год. Возврат ПСХ в трансплантате наблюдается у половины пациентов в течение пяти лет после ОТП, в 25% случаев возврата происходит потеря функции трансплантата. Диагноз устанавливается на основе результатов биохимических, лучевых, гистологических методов диагностики при исключении инфекции или ишемии в результате тромбоза печеночной артерии. Факторами риска возврата ПСХ являются мужской пол, анамнез рецидивирующего или отторжения, активный язвенный колит после операции, применение антилимфоцитарных агентов для лечения клеточного отторжения, несовпадение пола донора и реципиента, и некоторые , например DRB1*08. Колэктомия у реципиентов с язвенным колитом не оказывает влияния на частоту рецидивов ПСХ.

Результаты трансплантации печени при аутоиммунном гепатите считаются хорошими. Может обсуждаться проведение протокольных биопсий каждые пять лет после операции. Прогнозы выживаемости при возврате аутоиммунного гепатита достаточно разнообразны. Хотя большинство пациентов хорошо отвечает на увеличение иммуносупрессии как клинически, так и биохимически и гистологически, редко развивается цирроз трансплантата, требующий ретрансплантации. Несмотря на то что нет достаточных доказательств, логичным можно считать назначение низких доз кортикостероидов на длительный срок в дополнение к стандартной иммуносупрессии с контролем побочных эффектов глюкокортикоидов.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

НАЖБП после ТП как возвратная, так и de novo наблюдается довольно часто, что обусловлено длительной иммуносупрессией в сочетании с несоблюдением рекомендаций по поводу диеты и образа жизни. Так, среди реципиентов с исходным циррозом в исходе жировой болезни или циррозом неясного генеза 50–70% набирают лишний вес в течение первого года. Факторы риска НАЖБП после ТП те же, что и при метаболическом синдроме: высокий индекс массы тела, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и стеатоз при биопсии трансплантата. Иммуносупрессанты потенцируют метаболические нарушения: кортикостероиды и такролимус провоцируют развитие сахарного диабета, сиролимус и эверолимус вызывают дислипидемию, циклоспорин и такролимус способствуют развитию артериальной гипертензии [20].

Готье С. В. , Мойсюк Я. Г. , Попцов В. Н. и др. Отдаленные результаты трансплантации трупной печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. Том XVI. № 3–2014, с. 4 -53.

Health Resources Services Administration, of Health & Human Services: Organ Procurement and Transplantation Network. http://optn.transplant.hrsa.gov.

Готье С. В., Хомяков и трансплантация органов в Российской Федерации в 2015 году. VIII сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. Том XVIII. № 2–2016, с. 6–26.

Lee SG: A complete treatment of adult living donor liver transplantation: A review of surgical technique and current challenges to expand indication of patients. Am J Transplant 15: 17–38, 2015.

Feng S, Goodrich NP, JL, et al: Characteristics associated with liver graft failure: The concept of a donor risk index. Am J Transplant 6: 783–790, 2006.

Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334: 693–699, 1996.

Silva MF, Sherman M: Criteria for liver transplantation for HCC: What should the limits be? J Hepatol 55: 1137–1147, 2011.
Kakodkar R, Soin AS: Liver transplantation for HCC: A review. Indian J Surg 74: 100–117, 2012.

Raza A, Sood GK: Hepatocellular carcinoma review: Current treatment, and medicine. World J Gastroenterol 20: 4115–4127, 2014.

Yao FY, Mehta N, Flemming JA, et al: Downstaging of hepatocellular cancer before liver transplant: outcome compared to tumors within Milan Criteria. Hepatology 61: 1968–1977, 2015.

Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al: A model to predict survival in patients with liver disease. Hepatology 33: 464–470, 2001.

Stewart ZA, Locke JE, Segev DL, et al: Increased risk of graft loss from hepatic artery thrombosis after liver transplantation with older donors. Liver Transpl 15: 1688–1695, 2009.

Pillai AA, Levitsky J: Overview of immunosuppression in liver transplantation. World J Gastroenterol 15: 4225–4233, 2009.
Sgourakis G, Radtke A, Fouzas I, et al: immunosuppression in liver transplantation: A and of outcomes. Transpl Int 22: 892–905, 2009.

Ojo A. O., Held P. J., Ph. D., Port F. K. et al. Chronic Renal Failure after Transplantation of a Nonrenal Organ N Engl J Med 2003; 349: 931–940.

Marsh JW, Schmidt C: The Milan criteria: No room on the metro for the king? Liver Transpl 16:252–255, 2010.
Klintmalm GB, Nashan B: The role of mTOR inhibitors in liver transplantation: Reviewing the evidence. J Transplant 2014: 845438, 2014.

Meissner EG, Nelson A, Marti M, et al: Sustained virologic response for chronic hepatitis C infection after 27 days of treatment with sofosbuvir and ribavirin. Open Forum Infect Dis 1: 013, 2014.

JF, Charlton M: Treatment of HCV prior to liver transplantation to prevent HCV or wasteful? Liver Int 35: 9–11, 2015.

Kutala BK, Guedy J, Asselah T, et al: Impact of treatment against hepatitis C virus on overall survival of naive patients with advanced liver disease. Antimicrob Agents Chemother 59: 803–810, 2015.

Lucey M. R., Terrault N., Ojo L. [et al.] management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation // Liver Transplantation. — 2013. — 1: Vol. 19. p. 3–26.

источник

Цирроз печени относится к заболеванию опасного и неизлечимого характера. Происходит повреждение здоровой печёночной ткани с замещением на рубец. Асцит – накапливание жидкости в полости брюшины, не считается самостоятельной патологией. Асцит при циррозе печени провоцирует повышение давление крови в портальной вене, тканевого фиброза со сбоем синтеза альбуминов. Наблюдается расширение кровяных сосудов на передней части брюшины, проявляется отравление организма, сердечная недостаточность.

Читайте также:  Есть ли отеки при асците

Развитие онкологического процесса с пережатием кровяных сосудов также приводит к асциту. Прогноз на продолжительность жизни не высок, зависит от стадии выявления заболевания. Часто пациенты живут недолго.

Небольшой объём жидкости образуется в брюшине. Она обеспечивает эластичность кишечника, предупреждает склеивание органов. Излишнее количество всасывается эпителием. Затруднённое движение на фоне асцита кровяного потока по сосудистой системе приводит к накоплению жидкого компонента, из-за чего происходит выход через стенку сосуда и накапливания в полости. Проявление характерно для последних стадий поражения печени.

Образование рубца внутри органа приводит к уменьшению здоровых тканей. Рубцовая поверхность появляется из-за гибели клеток. При циррозе клеточная структура разрушается под влиянием некроза. Заболевание проходит четыре этапа развития: первая характеризуется воспалением с некротическим развитием, вторая проявляется замещением ткани органа на соединительную. Продолжительный воспалительный процесс приводит к накоплению жидкости, измененная поверхность печени увеличивается. Третья стадия выражается в кровотечениях, тяжелых осложнениях, несёт угрозу жизни. Четвёртый этап приводит к печёночной коме пациента, печень полностью деформирована.

Спровоцировать асцит могут следующие причины:

  • наследственность;
  • несбалансированное питание;
  • злоупотребление алкогольными напитками и табачными изделиями;
  • употребление лекарственных препаратов с токсичным воздействием;
  • низкая физическая активность;
  • контактирование с токсинами, ядами;
  • регулярные стрессовые ситуации;
  • сердечная недостаточность;
  • нарушается сокращение сосудов.

В медицине выделяются три фактора, провоцирующие накопление жидкости: портальная гипертензия, вторичный гиперальдостеронизм, гипоальбуминемия. Причины считаются общими и дают пуск развитию асцита.

Торможение крови по печёночной воротной вене приводит к застойным проявлениям, наблюдается возрастание давления внутри брюшины. Поражению подвергаются мелкие сосудистые ответвления, у которых возрастает проницаемость стенок. Жидкость проходит через оболочку сосудов и скапливается в полости.

Печень контролирует выработку активных веществ, которые приводят к расширению сосудов кровяной системы. Из-за повреждения печёночных клеток (гепатоциты) возрастает количество выработанных компонентов в кровотоке. Ослабление гладкой сосудистой мускулатуры нарушает движение крови, понижается давление.

На этом фоне возникают проблемы в работе почек. Происходит выработка ренина, который провоцирует появление гормона надпочечников. Наблюдается задержка воды и натрия.

Орган продуцирует белок – иммуноглобулин. Жидкость удерживает белковый компонент в оболочке сосудов. Нарушение синтеза позволяет выходить за границы, провоцируя развитие асцита.

Цирроз – неизлечимое заболевание, развивается на фоне очагов некроза с замещением омертвевших областей фиброзом. Наблюдается печёночная деформация, нарушается деятельность здоровых поверхностей. Клетки замещаются аномальными клеточными структурами, которые тормозят работу гепатоцитам. Происходит дефицит питания тканей, что ведёт к отмиранию.

Формируются новые сосуды, кровь обходит поврежденные области печени. Ускоренно нарастают циррозные изменения, что приводит к развитию портальной гипертензии. У печени снижается фильтрующая функция, происходит накопление токсичных компонентов. На фоне неблагоприятных проявлений возникают изменения в брюшной полости, которые ведут к асциту.

Первая стадия характеризуется небольшим количеством жидкости, которое успевает распределяться сосудами лимфатической и кровеносной системы. Из-за дополнительной нагрузки теряется сосудистая эластичность, жидкий компонент оказывается внутри полости, объём которого достигает 10 литров.

Первые симптомы асцита не характерны для заболевания. Возникает одышка, общая слабость, головокружение. Форма и размер живота не меняется. При поставленном диагнозе «цирроз печени» требуется придерживаться назначенной диеты.

Также проявляются следующие клинические признаки:

  • наблюдается кровотечение из геморроидальных вен и сосудов пищеварительного тракта;
  • чувство тяжести в животе, боли, дискомфортные ощущения;
  • изжога, рвота, отрыжка;
  • конечности отекают;
  • ухудшение работоспособности, памяти;
  • увеличивается масса тела;
  • чувствуется колебание жидкости в брюшине;
  • учащённое дыхание, кашель, бледность кожи и посинение губ;
  • болезненность под рёбрами с правой стороны;

  • покраснение ладоней пятнами;
  • желтуха;
  • увеличение грудных желёз у мужчин, импотенция;
  • у женщин нарушается менструальный цикл, выявляется бесплодие;
  • зуд кожных покровов, язык краснеет и отекает;
  • на лице возникают сосудистые звездочки;
  • невысокое повышение температуры;
  • кожа сохнет, бледнеет, приобретает желтый оттенок;
  • пупок выпирает, образуется пупочная грыжа;
  • венозные коллатерали.

Постепенно меняется форма и размеры живота. Прогрессирование цирроза приводит к атрофии мышечной массы. Живот становится непропорциональным, объём увеличен. Наблюдаются растяжки, кожные покровы становятся гладкими. При асците избавиться от жидкости организм не может.

Сдавливание диафрагмы приводит к дыхательной недостаточности. Больной не в состоянии спать без высокой подушки. Нарушения в работе кишечника из-за сдавливания органа жидким скоплением. Может возникнуть кишечная непроходимость.

Оказывается давление на мочевой пузырь, что проявляется частым мочеиспусканием.

Патология не приводит к смерти пациента. На продолжительность жизни влияет возникшее осложнение на фоне водянки. Накопление жидкости приводит к давлению на важные органы, нарушаются функции. Сильному воздействию подвергается сердечно-сосудистая система.

На фоне асцита возникают следующие опасные патологии:

  • перитонит – гнойное воспаление, возникающее от болезнетворных микроорганизмов;
  • кишечная непроходимость;
  • гидроторакс – накапливание жидкости в грудном отделе;
  • поражение почек;
  • пупочная грыжа, которая проявляется после лечения. Возможны паховые, белой линии живота грыжи.

Осложнения развиваются через несколько месяцев после первых признаков асцита. Обращение к врачу и проведение диагностических обследований сохранит жизнь пациента. Опасность заболевания в том, что нет выраженных симптомов. Признак течения болезни проявляется общей симптоматикой. На ранних стадиях определяется редко, так как печень не имеет нервных окончаний, чувствительность низкая.

Появление повреждений на печени провоцируют вирусы, токсины, сбой в обмене веществ и приём лекарственных средств. Продолжительный алкогольный синдром также ведёт ослаблению защитных функций органа. Развитие цирроза проходит четыре этапа. Присутствие жидкости отмечается на третьей и четвёртой ступени. Рубцовая ткань покрывает большую часть печени, накапливается жидкий компонент, живот увеличивается. Четвёртая стадия характеризуется выраженными клиническими симптомами, состояние пациента ухудшается, прогноз на жизнь неблагоприятный. Характерны проблемы с лёгкими, сложно дышать, одышка.

Болезнь возможно излечить на начальных стадиях развития. Необратимые проявления патологии сложно вылечить при последних ступенях развития.

Скопление жидкости проходит три этапа:

  1. Начальная ступень – количество не превышает двух литров, область живота выражена незначительно. Прогноз на лечение благоприятный, продолжительность жизни высокая при соблюдении назначений врача.
  2. Второй этап – объём сформированной жидкости доходит до пяти литров, клинические признаки выраженные, развивается печёночная недостаточность.
  3. Третий (рефракторная форма) – живот сильно увеличен в размере, жидкое вещество достигает десяти и более литров. Состояние резко ухудшается, затруднённое дыхание, отёчность всего тела, сердечная декомпенсация.

При заболеваниях внутренних органов осмотр доктора проходит с применением следующих методов диагностирования:

  1. Перкуссии живота. Осуществляется поворот больного сбоку на бок, оценивается толчковая волна. Тактика позволяет обнаружить жидкость более 2 литров. Дифференциальная постановка диагноза учитывает, что слипчивый перитонит, который появляется с развитием туберкулёза и кисты яичника, носит ограниченный пространством выпот. Звук при перкуссии не меняется. При положении стоя выпот смещается вниз. Выраженный асцит характеризуется тупым звуком по всей поверхности живота.
  2. Проведение пальпации. Используя метод, врач может определить размер печени, плотность тканей. Возможно выявить воспаления брюшной полости (перитонит). Напряженный, твердый, болезненный живот характеризуется при выраженном асците.
  3. Проведение узи. Считается безвредным методом, можно использовать несколько раз для осуществления контроля над состоянием больного. Помогает определить жидкость в небольших объёмах в брюшной, плевральной полостях, диффузные изменения печени и воротной вены. Определяет уровни кровопотери, причину и степень развития болезни. Отличается безопасностью, быстрыми результатами, отсутствием инвазивного вмешательства.
  4. МРТ. Обследование позволяет выявить малые объёмы выпота в труднодоступных областях, которые не видно, используя другие процедуры. Назначается для подтверждения цирроза печени, перитонита.
  5. Если диагноз не подтвержден, то проводится лечебно-диагностическое хирургическое мероприятие (лапароцентез) с биохимическим и цитологическим изучением. Осуществляется прокол передней брюшной полости и откачивается необходимое количество асцитического выпота. Метод назначается для выявления:
  • обнаружение первичного асцита;
  • диагностика цирроза со злокачественным новообразованием;
  • для исключения бактериального перитонита.

В жидкости определяются показатели белка и фракций, билирубина, холестерина и триглицериды, атипичные клетки. Проявляется активность амилазы, лейкоцитарная реакция, эритроциты.

История болезни с циррозом включает результаты исследований, патогенез протекания осложнений.

Дополнительно назначаются следующие обследования:

  • ЭКГ – проводится для оценки состояния сердечной мышцы, чтобы определить изменения в размере, ритм, активность;
  • ЭхоКГ – изучается структура и сокращения сердца;
  • рентген грудной полости для определения асцита, исключает заболевания инфекционного характера. Рентгенография брюшной полости выявляет увеличение печени, кишечную непроходимость, перфорацию;
  • допплерография – просвечивает состояние кровеносных сосудов.
  • общий анализ крови – при циррозе отмечается снижение эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. Развитие перитонита характеризуется увеличением количества лейкоцитов, возрастает скорость оседания эритроцитов;
  • биохимическое изучение крови – циррозное образование проявляется повышением билирубина, снижаются белки в крови;
  • общий анализ мочи – определяет нарушения мочевыделительной системы. Выявляется сбой функции почек, что ведёт к большому количеству выделяемой мочи на начальной стадии заболевания. Четвёртая стадия характеризуется малым объёмом выделяемой мочевой жидкости;
  • бактериологическое изучение – применяется для определения бактериального перитонита. На основе исследования подбираются антибиотики;
  • биопсия печени – позволяет подтвердить диагноз.

Чтобы вылечить патологию, требуется выяснить причину появления. Токсичный гепатит вызывается поражением клеток вредными добавками в алкоголе, лекарствах. Вирусный гепатит поддается лечению современными препаратами. Пересадка органа – единственный способ полностью убрать печёночный рубец. С асцитом брюшной полости терапия носит поддерживающий характер. Жидкость будет скапливаться из-за сбоя функциональности печени.

При накапливании объёма жидкого компонента с превышением шести литров назначается лапароцентез. Он проводится, если мочегонные препараты не справляются. В стационаре, через прокол стенки живота откачивают воду. Забор жидкости ограничивается пятью литрами. Возрастание откаченного количества грозит осложнениями, шоковым состоянием. Процедура даёт временный эффект. После операции требуется мягкое сдавливание живота. Лапароцентез не проводится в следующих случаях:

  • проблемы с кровяной свертываемостью, возможны кровотечения;
  • при спаечной болезни брюшной полости;
  • живот сильно вздут;
  • если есть риск травмировать кишечник.

Также показано шунтирование воротниковой вены. Оперативное вмешательство носит временный характер, проблема будет возникать повторно.

Назначается специальное диетическое питание. Диета исключает потребление соли (чтобы не допускать водных накоплений), алкогольные напитки, газировку, жирную пищу. Убираются дрожжевые и сладкие продукты, сливочное масло, майонез. Овощные, фруктовые блюда тушатся или отвариваются, потребление в сыром виде увеличивает образование газов.

Лечение медикаментами направленно на торможение разрушения тканей печени, не допустить ухудшение состояния пациента. Таблетки не помогут полностью избавиться от асцита. Назначается симптоматическая терапия, которая направлена на выведение жидкости из полости. В курс лечения входит:

  • гепатопротекторы – бывают синтетические, растительные. Направлены на поддержание клеточных структур печени;
  • фосфолипиды нормализуют обмен жиров;
  • стероидные лекарства с противовоспалительным эффектом для снятия болезненности;
  • восполнить нехватку белка в кровяной плазме помогают альбумины;
  • диуретики (мочегонные лекарства) осуществляют выведение жидкости из организма.

Для предотвращения перитонита подбираются антибиотики. На улучшение работы почек влияет постельный режим. Использовать народные средства как основную терапию не стоит. Эффект лечения может быть заметен при совмещении с медикаментозной терапией. Применение лекарственных сборов допускается с разрешения врача, только при отсутствии аллергических реакций на компоненты.

Дополнительно назначается физическая нагрузка. Зависит от состояния больного, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Противопоказана при появлении одышки без физической активности, при покое. Допускаются пешие прогулки, гимнастика, плавание. Все виды упражнений обсуждаются с лечащим врачом. Сдавливание лёгких, органов брюшины не допускает нагрузки, чтобы избежать ухудшения состояния.

Проведение хирургического вмешательства при асците возможно при ухудшении здоровья пациента, определения причины накопления жидкости. Операции проводятся при раковых образованиях печени для торможения онкологического процесса, онкологии полости брюшины (удаление опухоли способствует восстановлению сосудов), бактериального перитонита (живот вскрывается для удаления гнойных масс). Запущенная форма заболеваний хирургическим вмешательством не лечится.

Пациент может избавиться от заболевания, если определена причина появления.

Продолжительность жизни человека зависит от поражения сердечно-сосудистой системы, почек, печени. На стадии начального развития или компенсации определяется благоприятный прогноз. Продлить жизнь помогает поставленный диагноз вначале течения болезни.

Поражение нескольких внутренних органов не даёт благоприятный исход. Чтобы высчитать продолжительность жизненного пути, следует учитывать возрастную группу, соблюдение диетического питания, сопутствующие болезни и скорость развития патологического процесса.

Угрозу пациенту несёт напряженный асцит, умеренная форма поддается излечению без развития осложнений. Появление почечной недостаточности приводит к смерти в течение месяца без проведения гемодиализа. Проведение трансплантации печени считается единственным способом вылечить водянку. Удачно проведенное хирургическое вмешательство даёт прогноз на жизнь больше десяти лет.

Медики выделяют группу риска, для которых появление асцита с отёчностью несёт наибольшую угрозу: пожилые люди, человек с хронической гипотонией, больные с онкологией, пациенты с сахарным диабетом.

Врачи рекомендуют лечить патологию лекарственными препаратами, диетическим питанием. Существование некоторых форм заболевания не даёт провести грамотную терапию и облегчить клинические симптомы. Таким больным продлить жизнь невозможно.

К профилактическим мероприятиям асцита брюшной полости относится своевременное лечение болезней печени. Появлению циррозного повреждения способствует воспалительный процесс тканей печени (гепатит), наблюдавшийся длительное время. Определение диагноза на ранних этапах развития, проведенное лечение позволит избежать поражения печёночных клеток и сохранить орган.

источник