Меню Рубрики

Асцит пропедевтика внутренних болезней

Асцит – грозный признак многих серьезных заболеваний. Увеличение объема живота, чувство тяжести и распирания, боли, одышка – его основные признаки. Асцит не самостоятельное заболевание, его появление свидетельствует о нарушениях в работе органов и систем и несет серьезную угрозу для здоровья и даже жизни больного.

При перкуссии в положении сидя или на боку в верхних отделах будет определяться тимпанит, в нижних – притупление

Поэтому важно обращаться к врачу при появлении первых тревожных признаков. Современные методы определения асцита позволяют замедлить течение болезни и продлить жизнь пациента.

Комплексный диагностический подход определения диагноза включает:

  • сбор данных об истории жизни;
  • осмотр пациента (используются методы пальпации, перкуссии, флюктуации);
  • применение компьютерной диагностики;
  • пункцию (прокол) брюшной стенки и исследование жидкости.

Остановимся подробнее на самых распространенных методах определения заболевания.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Начинается определение асцита с исследования при помощи перкуторного метода. Проводится перкуссия живота в положении больного стою, лежа на спине и на боку. Врач прижимает один палец к брюшной стенке, а пальцем второй руки постукивает по нему.

Над местами скопления жидкости при проведении перкуссии живота при асците происходит определение тупого звука. Это связано с тем, что жидкость плохо проводит звуковые волны. В зависимости от положения тела пациента, зона притупления смещается.

Перкуторно определение уровня жидкости возможно, если ее объем в полости превышает 1,5-2 литра. Когда палец врача переместится выше уровня нахождения жидкости, появится тимпанический звук (громкий и четкий).

При скоплении 6-8 и более литров, определение тупого перкуторного звука происходит в любом положении тела над всей поверхностью живота.

Симптом флюктуации (колебания) свидетельствует о заполнении брюшной полости жидкостью. Исследование проводится следующим образом: пациент лежит на спине, а врач располагает одну руку на боковой стенке его живота. Пальцами другой руки наносятся короткие толчки по противоположной стенке. При наличии жидкости, врач ощущает ее волнообразное колебание в результате перемещения к противоположной стенке живота.

Определение симптома флюктуации возможно при объеме жидкости в брюшной полости более 1 литра. Однако при выраженном асците информативность метода невелика. Правильно провести обследование и объективно оценить его результаты не позволяет повышенное внутрибрюшное давление.

Опытный врач уже с помощью этих методов диагностирует асцит. Однако важно не только определение объема жидкости, но и установление причины ее появления. Поэтому для исследования обязательно используются инструментальные методы.

КТ органов брюшной полости – исследование органов, сосудов и лимфатической системы данной анатомической зоны путем получения послойного изображения. Достигается в результате сканирования пациента рентгеновскими лучами.

Методика определяет новообразования, диагностирует состояние печени, поджелудочной железы, кишечника, почек. Томография незаменима при асците. Для получения более точных данных используют контрастирование.

МРТ при асците – один из самых информативных методов исследования с помощью магнитного поля. Электромагнитные импульсы вызывают в организме особый эффект, который улавливается и перерабатывается оборудованием в трехмерное изображение. Метод информативен при исследовании внутренних органов, мышц, позвоночника, кровеносных сосудов.

МРТ брюшной полости и малого таза позваляет выявить минимальный асцит и патологию внутренних органов

МРТ позволяет определить даже небольшое количество жидкости. Возможность исследования печени, поджелудочной железы, определение опухолей позволяет использовать метод для установления причин ее скопления.

УЗИ брюшной полости при асците – получение изображения органа благодаря отражению звуковых волн от объектов. Отраженные волны регистрируются устройством, обрабатываются и подаются на экран в виде изображения. Данный способ безвреден для организма и может применяться несколько раз с целью диагностики и терапевтического контроля.

Метод позволяет выявить патологические процессы в органах брюшной полости, селезенке, почках, сердце.

Для УЗИ доступно определение свободной жидкости в брюшной полости даже при небольших количествах, что важно для ранней диагностики.

Объем живота увеличивается не только при асците, но и в ряде других случаев, например, при ожирении. Определение жидкости в брюшной полости объективными методами доступно только врачу.

Асцит можно не заметить у людей с ожирением

Живот Асцит Ожирение
Форма Меняется в зависимости от положения тела. При положении на боку живот расширяется книзу, на спине – распластывается по бокам. Пупок выпячен Живот увеличен преимущественно в средней части. Пупок втянут
Сеть венозная на коже Выраженное развитие сети расширенных и выступающих над кожей вен Сеть тонких вен, не возвышающихся над уровнем кожи
Кожа Тонкая, блестящая, без складок Складки, полосы растяжения кожи (стрии)

Асцит не относится к числу симптомов, которые могут проходить самостоятельно, за счет внутренних ресурсов организма. Не лечите болезнь без врачебной помощи. Шансы пациента на благоприятный исход повышаются при своевременном обращении.

источник

Асцит (ascites; греч. askites, от askos – кожаный мешок, брюхо; синоним брюшная водянка) – скопление выпотной жидкости в брюшной полости. Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат), либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины или других причинах.

Основными причинами развития асцита брюшной полости можно назвать следующие: цирроз печени – причина асцита в 60 – 65% случаев; злокачественные новообразования – причины около 30% асцитов; сердечная недостаточность вызывает развитие заболевания в 5% случаев. К другим причинам относятся: 1) Повышение давления в воротной вене печени, происходящее не из-за цирроза, а являющееся следствием блокирования кровооттока: по печеночным венам (при их тромбозе); на подпеченочном уровне (тромбоз портальной вены, ее передавливание опухолями или спайками близлежащих органов). 2) Заболевания почек: гломерулонефрит, амилоидоз. 3) Обсеменение брюшины опухолевыми клетками (карциноматоз) рака кишечника, желудка, молочной железы, гинекологических органов, а также собственные опухоли брюшины – мезотелиома, псевдомиксома. 4) Туберкулезное поражение брюшины.

5) Эндокринные нарушения (асцит может быть доминирующим, а иногда и единственным клиническим синдромом микседемы, некоторых болезней яичников и поджелудочной железы). 6) Асцит как проявление воспаления серозных оболочек при ревматизме, красной волчанке, уремии, синдроме Мейгса (часто встречается в сочетании со скоплением жидкости в одной или обеих плевральных полостях), ревматоидном артрите. 7) Болезни пищеварительной системы: болезнь Крона, панкреатит. 8) Воспаления брюшины неинфекционной этиологии: гранулематозный и эозинофильный перитониты.

Механизм скопления жидкости в каждом случае отличается. При циррозе печени имеется несколько взаимодополняющих механизмов развития асцита: 1) Снижение коллоидного давления крови: нормальных печеночных клеток становится меньше, они замещаются рубцовой тканью, синтезируется меньше белка, особенно альбумина в крови, что приводит к падению онкотического давления, жидкость начинает выходить из сосудов в ткани и полости тела. 2) Кроме того, при циррозе и заболеваниях печеночных вен в сосудах, обеспечивающих приток крови от органов к печени, повышается гидростатическое давление. Жидкость «выдавливается» из сосудов и как следствие формируется асцит. 3) Организм пытается «разгрузить» вены, усиливается лимфоотток. В результате лимфатическая система тоже перестает справляться с запредельной нагрузкой и развивается лимфатическая гипертензия. Жидкость из лимфатических сосудов выпотевает в брюшную полость. Некоторое время брюшина всасывает лишнюю жидкость, но затем и она перестает с ней справляться. 4) Потеря в брюшную полость жидкости снижает ее объем в крови. Развивается гормональный ответ на эту ситуацию, в результате которого повышается артериальное давление и снижается количество выделяемой мочи. Вода, задерживаясь в организме, плохо удерживается в сосудах, выходя в полость брюшины и асцит нарастает еще больше. При заболеваниях брюшины опухолевого или воспалительного характера асцит развивается вследствие того, что пораженная оболочка начинает вырабатывать больше жидкости, которую абсорбировать не может, поэтому блокируется и лимфоотток. При сердечной недостаточности застойного характера асцит развивается вследствие выпотевания жидкости из вен печени и брюшины, в которых при этой патологии развивается повышенное гидростатическое давление. Можно выделить две главные причины развития асцита при болезнях почек: гипопротеинемию и сердечную недостаточность. В случаях выраженного нефротического синдрома асцит может быть одним из его признаков. Асцит в терминальной стадии хронического нефрита появляется одновременно с увеличением печени, повышением венозного давления, выраженной одышкой и другими признаками сердечной недостаточности. Отличительная особенность асцита при нефротическом синдроме заключается в том, что он развивается всегда одновременно или вслед за другими клиническими и лабораторными признаками этого синдрома: анасаркой, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, протеинурией. При асците на почве кровотечения в брюшину возникают экхимозы на боковых стенках живота или синевато-лиловая окраска вокруг пупка (симптом Каллена).

Асцит может возникать внезапно (при тромбозе портальной вены), а может развиваться постепенно, за несколько месяцев. Небольшой объем свободной жидкости еще не приводит к возникновению симптомов: они начинают появляться только после 1 л транссудата или экссудата, скапливающегося в брюшной полости. Проявляется асцит следующими симптомами: чувство распирания, боли в животе, нарастание веса, увеличение в объеме живота, появляются трудности при наклоне туловища, метеоризм, изжога, отрыжка, одышка при ходьбе, отеки ног, иногда отек мошонки.

Выделяют три стадии асцита:

1. Транзиторный асцит характеризуется скоплением жидкости объемом 400 мл, визуально жидкость не определяется, но может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.

2. Умеренный асцит характеризуется мягким животом, при нем в брюшной полости скапливается около 4 л асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка. Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.

3. Напряженный или резистентный асцит характеризуется большим скоплением жидкости – до 20 литров. При этом объем жидкости нарастает очень быстро, объем живота и вес пациента увеличивается. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения. Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит.

В диагностике асцита важны быстрые, удобные и недорогие физикальные методы исследования. К сожалению, они позволяют определить только относительно большие объемы жидкости. Золотым стандартом диагностики небольшого асцита остается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить жидкость объемом до 100 мл.

Существует 4 классических метода диагностики асцита: осмотр живота, перкуторное выявление притупления звука в боковых отделах живота, смещение притупления при перкуссии и определение симптома волны. При осмотре живота в случае накопления в полости брюшины за короткое время большого количества жидкости (как при остром тромбозе основного ствола воротной вены), живот становится круглым, кожа его – напряженной и блестящей. Если жидкость в полости брюшины накапливается постепенно (как при портальном циррозе), нижние ребра отодвигаются вперед и вверх, а нижняя часть грудной клетки и эпигастральный угол расширяется. Скопление жидкости в полости брюшины сопровождается выключением диафрагмы из акта дыхания. Внешний вид живота при асците зависит от положения больного: в положении больного стоя или сидя наиболее растянутыми оказываются гипогастрий и подвздошные области живота. Расширение поверхностных вен вокруг пупка характерно для асцита, возникшего в связи с портальной гипертензией. Расширение поверхностных вен всего живота и нижней части грудной клетки встречаются только при тромбозе нижней полой вены.

При наличии асцита при осмотре пациента в положении лежа живот становится распластанным, приводя к специфической конфигурации, которая называется «живот лягушки», область пупка выпячивается. Это происходит вследствие тяжести и давления внутрибрюшной жидкости на боковые отделы живота, которые «расползаются» наружу [1, 301 – 302; 363 – 368]. Однако, подобная форма живота, может встречаться при большом ожирении. В некоторых случаях диэнцефального синдрома с ожирением и отеками подкожной клетчатки живот может быть настолько увеличен, растянут, что из всех физических методов исследования только запавший пупок указывает на отсутствие асцита. Чтобы разграничить эти два состояния, необходимо исследовать притупление звука в боковых отделах. Перкуторное определение асцита возможно при накоплении не менее 1,5 – 2 л жидкости. Перкуссию живота проводят от пупка к боковым отделам и лобковому симфизу. Поскольку заполненные газом кишечные петли плавают поверх асцитической жидкости, при перкуссии вокруг пупка определяется закругленная зона тимпанического звука. Распластанный живот и притупление перкуторного звука по бокам является высокочувствительными (>72% и >80% соответственно), но низко специфическими методами диагностики асцита. За асцит принимается иногда расширение полых органов, расположенных в брюшной полости. Желудок в случае его острого расширения может занимать всю брюшную полость. Острое расширение желудка чаще всего развивается при опухоли пилорического отдела желудка, при крупозной пневмонии и других тяжелых инфекционных заболеваниях. Некоторые авторы сообщают об остром растяжении мочевого пузыря, которое может быть настолько значительным, что принимается за асцит.

Смещение зоны притупления при повороте больного на бок вызывает смещение границы тупости на 1 см и указывает на наличие жидкости (которая под влиянием силы тяжести при повороте смещается), а отсутствие смещения границы тупости указывает на то, что она обусловлена плотным органом. При асците воспалительного происхождения характерное распределение перкуторного звука, так же как и изменение его при перемене положения тела, может не наблюдаться вследствие сращения петель кишок между собой и с брюшной стенкой, укорочения брыжейки и осумкования жидкости [2, 221 – 224; 228]. Тест выявления смещения зоны притупления имеет высокую чувствительность (>83%), но низкую специфичность (в среднем 50%). Следует отметить, что отсутствие смещения тупости имеет важное значение для исключения асцита.

Самой высокой специфичностью (80 – 90%) в диагностике асцита обладает симптом волны. Он является, пожалуй, единственным специфическим физикальным методом диагностики асцита. Однако его отсутствие все же не исключает возможности асцита, поскольку чувствительность его составляет 50% [3, 446 – 451].

Кроме того, имеются два дополнительных метода диагностики асцита: аускультативная перкуссия и забытый симптом «лужи».

Метод аускультативной перкуссии для выявления асцита был предложен совсем недавно и не получил адекватной оценки. Перед исследованием пациент должен помочиться и после этого посидеть в течение трех минут. Это позволяет свободной жидкости брюшной полости опуститься в полость таза. Мембрана фонендоскопа располагается по срединной линии живота непосредственно над лобковым симфизом. Врач начинает перкуссию живота, постукивая пальцем от реберного края вниз перпендикулярно тазу. Уровень, на котором происходит смена перкуторного звука с приглушенного на громкий, обычно указывает на границу таза. У пациентов со свободной жидкостью этот уровень явно возвышается над линией таза.

Для определения симптома «лужи» пациента укладывают на живот на 5 минут, а затем он переходит в коленно-локтевое положение. Таким образом, средние отделы живота отвисают. Врач устанавливает мембрану фонендоскопа на самую нижнюю точку живота и начинает постукивать пальцем на боковой поверхности живота. Симптом считается положительным, если интенсивность и ясность звука внезапно повышаются. Это означает, что мембрана фонендоскопа подвинулась за край перитонеальной жидкости. Этот симптом в XIX – XX веках считался достаточно чувствительным. Однако в действительности, его чувствительность значительно ниже (40% – 50%), особенно при небольшом количестве жидкости. Кроме того, этот тест неудобен и затруднителен для выполнения, особенно у тяжелобольных.

Физикальные методы диагностики асцита проверены временем и до сих пор сохраняют свое важное значение. Проводя анализ достоверности физикальных методов диагностики асцита, следует отметить, что нет симптома, который был бы одновременно чувствительным и специфичным. Опытному врачу только комбинация методов дает возможность для физикальной диагностики асцита, суммарная точность которых составляет более 80% [2, 446 — 451].

Читайте также:  Если откачать асцит срок жизни

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней // Учебник. 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.: ил.: [8] л. ил. – (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов).

2. Сальваторе Манджони «Секреты клинической диагностики» Москва. «Бином». 2004. 604 с.

3. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков // Москва. «МЕД-пресс – информ». 2008. 396 с.

источник

Рис. 65. Области живота.

Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различная в зависимости от конституции. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны.

Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.

Увеличение размеров живота обусловливается чаще всего четырьмя причинами:

1. чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении;

2. вздутием живота – метеоризмом;

3. скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом);

Для выяснения причин общего увеличения живота данные осмотра нужно дополнять перкуссией и пальпацией. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем.

При асците отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме. Также при асците форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. В положении стоя живот приобретает отвислый вид из-за скопления жидкости внизу (рис.66), лежа – он уплощается и приобретает форму «лягушачьего живота» за счет выпячивания боковых фланков асцитической жидкостью.

Рис. 66. Асцит

Наиболее надежным способом является перкуссия живота. При асците перкуторная картина зависит от количества асцитической жидкости в брюшной полости. В частности при напряженном (декомпенсированном) асците над всеми отделами в любом положении больного будет определяться тупой звук. При частичном накоплении жидкости в положении лежа на спине в верхних отделах (область пупка) будет определяться тимпанический, а в заднелатеральных отделах – тупой звук. При перемене положения будут изменяться участки тупого и тимпанического звуков. В вертикальном положении больного в верхних отделах определяется тимпанит, а в нижних – тупость. При метеоризме над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук, при ожирении – притуплено-тимпанический звук, независимо от положения больного.

Свободная жидкость в брюшной полости может быть также выявлена методом флюктуации (рис.67). При этом врач накладывает левую руку на боковую поверхность брюшной стенки, а с противоположной ее стороны наносит короткие, легкие удары пальцами правой руки. Возникающие при этом колебания жидкости передаются на левую руку.

Рис. 67. Выявление асцита методом флюктуации.

Однако может выявляться так называемая ложная флюктуация. Она обусловлена передачей колебаний через ткани передней брюшной стенки, при этом асцита нет. Чтобы отличить истинную флюктуацию от ложной, помощник врача ставит ребро ладони на переднюю брюшную стенку на уровне пупка (рис.67). В такой ситуации колебания брюшной стенки (ложная флюктуация) не будут выявляться, при наличии же жидкости в брюшной полости симптом флюктуации сохраняется.

При спланхноптозе (опущении внутренних органов) живот приобретает своеобразную форму. Так, в вертикальном положении живот напоминает мешок, причем, в отличие от асцита, в области выпячивания при перкуссии тимпанический звук (при асците – тупой).

В некоторых случаях при значительном сужении привратника удается обнаружить видимую перистальтику желудка.

При осмотре самой брюшной стенки следует обращать внимание на наличие различных высыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.

Грыжи могут локализоваться в различных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые. Обычно они лучше обнаруживаются в вертикальном положении, особенно при натуживании. Понятно, что данные осмотра живота всегда должны дополняться пальпацией.

При истощении на брюшной стенке видна сеть тонких кожных вен. Однако при резком затруднении оттока крови по нижней полой вене (тромбоз, сдавление опухолью), а также по воротной вене (тромбоз, цирроз печени, сдавление метастазами рака в воротах печени) в области брюшной стенки может быть густая сеть расширенных подкожных вен. При циррозах печени может наблюдаться выраженная венозная сеть вокруг пупка -«голова Медузы»(caput medusae).

На коже живота могут быть стрии: striae distense – растяжения кожи, которые могут наблюдаться при ожирении, а при беременности striae gravidarum.

Место расположения послеоперационных рубцов и их направление указывает на характер перенесенной операции.

Участки кожи с пигментацией обычно свидетельствуют о длительном употреблении тепла в этой области.

Определенное значение при осмотре живота имеет характеристика дыхательных движений брюшной стенки. У мужчин брюшная стенка лучше участвует в дыхании, чем у женщин. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании наблюдается при разлитых перитонитах, местное же отставание ее на ограниченном участке указывает на развитие местного воспалительного процесса (холецистит, аппендицит).

Пальпация живота является самым важным методом физикального исследования органов брюшной полости. Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле. Сиденье стула должно находиться на одном уровне с койкой или кушеткой. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными, дыхание ровное, спокойное, лучше ртом. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная)пальпация живота. Ее цель:

1. изучить степень напряжения брюшной стенки;

2. определить болезненные места (участки);

3. определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.

При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью концевых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Методическая глубокая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. До В.П. Образцова считалось, что пропальпировать возможно только патологически измененные органы брюшной полости. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.

Последовательность пальпации органов брюшной полости.

3. Терминальный отдел подвздошной кишки.

4. Поперечно-ободочная кишка.

5. Восходящая часть толстой кишки.

6. Нисходящая часть толстой кишки.

7. Большая и малая кривизна желудка.

11. Пальпация поджелудочной железы.

Глубокой, скользящей она называется потому, что врач постепенно глубоко проникает во время выдоха до задней стенки брюшной полости и, скользя по ней, пальпирует орган.

1. постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию;

2. формирование кожной складки;

3. постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости;

4. собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.

Методическая глубокая, скользящая пальпация позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости.

источник

И пальпации печени, желчного пузыря, селенки,

Поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря и аускультации живота

ЧТО ДЕЛАТЬ КАК ДЕЛАТЬ ОЦЕНКА
1. Определить положение больного, т.к. удобное положение создает оптимальные условия для его обследования Предложить больному лечь в горизонтальном положении на твердую кушетку лицом вверх, руки вытянуть вдоль туловища, изголовье низкое. Контролировать положение больного. Неправильное положение больного затрудняет выполнение исследования.
2. Врач должен занять удобное положе­ние. Врач занимает наиболее удобное сидячее положение, которое позволяет получить наиболее точные сведения при проведении перкуссии живота. Врач сидит на стуле справа от больного на уровне его постели
3. Определение асцита методом флюктуации в горизонтальном положении (ри.57). Рис. 57. СХЕМА определения асцита методом флюктуации Больной находится в горизонтальном положении. Врач ладонь левой руки плотно прикладывает к боковой поверхности живота, а правой наносит легкие отрывистые удары с противоположной стороны. С целью исключения механических колебаний, передаваемых самой брюшной стенкой при ожирении, необходимо поставить ребром ладони кисть ассистента плотно на переднюю брюшную стенку. Такой прием предотвращает колебания брюшной стенки и не влияет на перемещение волны жидкости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости левой рукой ощущаются волны перемещения жидкости в виде толчков.
4.Определение асцита методом перкуссии в горизонтальном положении (Рис. 58. Схема) Рис.58. Схема перкуторного определения асцита в горизонтальном положении: а) 2 — зона тупого перкуторного звука, выявляемого в положении на спине; б) — при повороте на бок: 2 – зона тимпанического звука; I — свободная жидкость в брюшной полости Синие кружочки — тимпанический перкуторный звук, красные

тупой.

Положение больного горизонтальное. Врач находится справа от больного. Палец – плессиметр устанавливается параллельно срединной линии, и перкутируют от области пупка по направлению к фланкам живота, где, при наличии жидкости в брюшной полости, вместо тимпанического звука появляется тупой. Чтобы убедится, что переход звука в тупой во фланках вызван перемещающейся в брюшной полости жидкостью, больного переворачивают на противоположный бок, и, не отнимая пальца плессиметра, снова наносят перкуторные удары. При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется тупой звук вместо тимпанического. Если после перемещения больного на бок снова появляется тимпанический звук, то это свидетельствует в пользу наличия жидкости в брюшной полости. Если тупой звук сохраняется, не исключаются другие причины: опухоль или уплотнение кишечника, блуждающая почка и т. п.
5. Определение асцита методом перкуссии в вертикальном положении (рис. 59. Схема). Рис.59. Схема перкуторного определения небольших количеств свободной жидкости в брюшной полости. В вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении; I — свободная жидкость в брюшной полости; 2 — зона тупого перкуторного звука в вертикальном положении; б — в той же зоне в горизонтальном положении выявляется тимпанический перкуторный звук Положение больного стоя. Врач находится справа от больного. Палец – плессиметр устанавливается перпендикулярно срединной линии. Перкуссия проводится сверху вниз по передней срединной линии по направлению к лобку до перехода тимпанического перкуторного звука в тупой. Чтобы убедиться, что переход звука в тупой над областью лобка вызван жидкостью, больного просят лечь на спину, и в горизонтальном положении продолжают перкуссию вниз к лобку. При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется тупой звук в надлобковой области. После перевода положения тела в горизонтальное положение жидкость перемещается в область фланков живота и в надлобковой области снова появляется тимпанический звук. Сохранение зоны тупого звука в нижних отделах живота и в вертикальном и в горизонтальном положении свидетельствует о наличии другой причины (например: увеличение мочевого пузыря или матки и др.).
6. Перкуссия печени по Образцову (рис. 60. Схема) Определение перкуторных границ печени по Образцову осуществляется по трем топографическим линиям сверху: 1. правая окологрудинная, 2. правая среднеключичная, 3. правая передняя подмышечная и по пяти топографическим линиям снизу: 1. передняя подмышечная, 2. правая среднеключичная, 3. правая окологрудинная, 4. передняя срединная, 5. левая окологрудинная. Рис.60. Схема Условные обозначения: 1. Абсолютная тупость печени 2. Направление перемещения пальца- плессиметра при определении границы печени по передней аксиллярной линии. 3. Направление перемещения пальца- плессиметра при определении границы печени по средне-ключичной линии. 4. Направление перемещения пальца- плессиметра при определении границы печени по правой окологрудинной линии. 5. Направление перемещения пальца- плессиметра при определении границы печени по срединной линии. 6. Направление перемещения пальца-плессиметра при определении границы печени по левой парастернальной линии. Перкуссия проводится с соблюдением всех общих правил топографической перкуссии — положение пальца- плессиметра должно быть параллельным границе печени в направлении изменения перкуторного звука от ясного к тупому. При определении верхней границы печени применяется тихая перкуссия, при определении нижней границы — тишайшая. При определении верхней границы печени палец — плессиметр устанавливается параллельно ребрам по указанным топографическим линиям и его перемещение осуществляется сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой (абсолютная печеночная тупость) Для определения нижних границ печени палец-плессиметр перемещают снизу вверх от уровня пупка до перехода тимпанического звука в тупой. Верхнюю границу печени отмечают по краю пальца- плессиметра, обращенного к ясному звуку, а нижнюю — к тимпаническому. Проводить перкуссию применительно к ориентирам клинической топографии грудной клетки. Печень как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук; правое легкое, граничащее с печенью сверху — ясный легочный звук; желудок и кишечник, граничащие с печенью снизу — тимпанический звук. Это позволяет определить не только локализацию верхней и нижней границы печени, но и ее размеры. Необходимо запомнить и знать нормальные границы и размеры печени при перкуссии по Образцову. Размер высоты печеночной тупости по правой около грудинной линии составляет 8-10 см, по среднеключичной 9-11 см, по передней подмышечной 10-12 см. Определение высоты печеночной тупости позволяет отличить увеличение печени от ее смещения, которое часто наблюдается при низком стоянии диафрагмы. В табл. 4 приведены причины изменения границ печени. Таблица 4.
Изменения границ печени Причины.
Нижние границы смещены вниз. 1. Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак печени, эхинококк, застойная печень). 2. Опущение печени при: а) низком стоянии диафрагмы; б) эмфиземе легких.
Нижние границы смещены вверх. 1. Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечные стадии цирроза); 2. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность).
Верхние границы, смещены вниз. 1. Низкое стояние диафрагмы. 2. Поддиафрагмальный абсцесс. 3. Правосторонний пневмоторакс. 4. Правосторонний гидроторакс 5. Выраженная эмфизема легких.
Верхние границы смещены вверх. 1. Рак печени. 2. Эхинококк печени. 3. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность). 4. Сморщивание доли правого легкого

Запомните: Исчезновение печеночной тупости, на месте которой определяется тимпанический звук, является важным признаком наличия газа в брюшной полости (перфорация язвы желудка или 12 перстной кишки).

7. Опрделение перкуторной верхней границы печени по правой окологрудинной линии. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам по правой парастернальной линии в области второго межреберья под ключицей и постепенно перемещается вниз до получения перехода ясного легочного звука в тупой. В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости проходит на уровне верхнего края 6 ребра.
8. Определение перкуторной верхней границы печени по правой среднеключичной линии. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам по правой среднеключичной линии в области второго межреберья и постепенно перемещается вниз до получения перехода ясного легочного звука в тупой. В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости проходит на уровне нижнего края 6 ребра.
9. Определение перкуторной верхней границы печени по правой передней подмышечной линии. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам по правой передней подмышечной линии в области второго межреберья и перемещается вниз до получения перехода ясного легочного звука в тупой. В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости проходит на уровне нижнего края 7 ребра.
10. Определение нижней перкуторной границы печени по передней подмышечной линии. Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка по передней подмышечной линии параллельно предполагаемой нижней границы печени, который постепенно перемещают снизу вверх до получения перехода тимпанического звука в тупой. У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости находится по передней подмышечной линии на уровне нижнего края 10 ребра. У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а у лиц гиперстенического телосложения — выше.
11. Определение нижней перкуторной границы печени по правой средне-ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка по правой среднеключичной линии параллельно предполагаемой границы печени и постепенно перемещается снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой. В норме у нормостеника нижняя граница печеночной тупости находится на уровне нижнего края реберной дуги.
12. Определение нижней перкуторной границы печени по правой окологрудинной линии. Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка по правой окологрудинной линии параллельно предполагаемой нижней границе печени и постепенно перемещается снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой. В норме у нормостеника нижняя граница печеночной тупости проходит на 2 см ниже реберной дуги.
13. Определение нижней перку­торной границы печени по передней срединной линии. Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка по передней срединной линии и постепенно перемещается снизу вверх до получения перехода тимпанического звука в тупой. У здорового нормостеника в норме нижняя граница печени находится на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
14. Определение нижней перку­торной границы печени по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка по левой окологрудинной линии параллельно предполагаемой нижней границе печени и перемещается снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой. У нормостеника в норме нижняя граница печени находится на уровне нижнего края реберной дуги.
15. Определение перкуторных размеров печени по Курлову. Определяются три размера печени: 1.По правой среднеключичной линии (рис. 62(а). 2. По передней срединной линии (рис.62(б). 3. По левой реберной дуге (рис.62(в). Эта перкуссия имеет преимущество в случаях быстрого обследования при неотложных состояниях. Перкуссия проводится с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Положение пальца-плессиметра должно быть параллельным предполагаемой границе печени, в направлении перемещения его от ясного звука к тупому. Применяется тихая перкуссия при определении верхней границы, и тишайшая — при определении нижней границы печени. Рис.61. СХЕМА определения перкуторных размеров печени по Курлову Условные обозначения: 1. Печень 2. Направление перемещения пальца — плессиметра при определении границы печени по средне-ключичной линии. 3. Направление перемещения пальца- плессиметра при определении границы печени по срединной линии. 4. Направление перемещения пальца- плессиметра при определении границ печени по левой реберной дуге. Соотношение трех размеров по Курлову в норме 9 – 8 — 7см. Диагностическая оценка уменьшения или увеличения размеров печени представлена ниже.
16. Определение по Курлову перкуторных размеров печени по правой среднеключичной линии. Рис.62(а) Определяют верхнюю и нижнюю границы по правой среднеключичной линии и измеряют расстояние между ними. В норме верхняя граница печеночной тупости соответствует нижнему краю 6 ребра; нижняя граница – нижнему краю реберной дуги. Увели­чение этого размера печени свидетельствует о преимущественном вовлечении в процесс правой доли печени.
17. Определение по Курлову перкуторных размеров печени по передней срединной линии. Рис. 62( б) Из точки, соответствующей локализации верхней границе печени по правой среднеключичной линии, провести горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (восстановить перпендикуляр на центр грудины). Место пересечения условно принимается за верхнюю границу печени по этой линии. Затем определяется нижняя граница печени по срединной линии. Перкуссию проводят снизу вверх и измеряют расстояние между условной точкой и нижней границей печени. В норме верхняя граница печени по передней срединной линии соответствует уровню 6 ребра; нижняя граница — между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком. Увеличение второго размера печени по Курлову свидетельствует о преимущественном увеличении левой доли печени.
18. Определение по Курлову перкуторных границ косого размера печени по левой реберной дуге. Рис.62(в). Палец-плессиметр устанавливают пер­пендикулярно нижнему краю реберной дуги между передней подмышечной и среднеключичной линиями слева и затем перемещают в направлении к условной точке верхней границы печени (обозначенной на срединной линии) до появления тупого звука и измеряют расстояние между верхней точкой и зоной тупого звука. Нижняя граница печени в норме располагается по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. В норме расстояние между нижней границей печени по левой реберной дуге и верхней границей по передней срединной линии равно 7 см. Увеличение косого размера печени по Курлову свидетельствует об увеличении левой доли печени.
19. Перкусия Селенки. Положение больного на правом боку. Определение перкуторных границ селезенки проводить в следующем порядке: 1 – поперечный размер по левой средней подмышечной линии сверху и снизу; 2 – продольный размер спереди и сзади на уровне 10 ребра. Перкуссия проводится с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Положение пальца — плессиметра должно быть параллельным предполагаемой границе селезенки в направлении его перемещения от ясного звука к притуплённому. Применяется тишайшая перкуссия Необходимо запомнить и знать нормальные границы и размеры селезенки. Поперечный размер селезенки в норме равен 4 — 6 см, продольный размер на уровне 10 ребра равен 6 — 8 см. Увеличение поперечника и продольника селезеночной тупости обусловлено спленомегалией, которая наблюдается при острых и хронических инфекционных заболеваниях (возвратном, сыпном, брюшном тифах, сепсисе, инфекционном эндокардите, малярии, бруцеллезе), инфаркте и абсцессе селезенки, тромбозе селезеночной вены, амилоидозе, хронических диффузных болезнях печени, лейкозах, гемолитических анемиях, лимфогранулематозе и других болезнях крови, а также при системных аутоиммунных заболеваниях.
20. Определение верхней и нижней границ селезенки и ее поперечного размера по левой средней подмышечной линии. Рис.63. Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают в 4-5 межреберье параллельно ребрам по левой средней подмышечной линии и перемещают его сверху вниз до появления притуплённого звука. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Для определения нижней границы палец- плессиметр устанавливается ниже края реберной дуги. Перкуссию проводят снизу вверх до притупления. Границу нижнего края селезенки отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра. СХЕМА перкуторного определения поперечного размера селезенки Условные обозначения: 1. Направление перемещения пальца- плессиметра при определении верхней границы селезенки. 2. Направление перемещения пальца плессиметра при определении нижней границы селезенки. 3. Средняя аксиллярная линия В норме верхняя граница селезенки соответствует 9 ребру по левой средней подмышечной линии, нижняя граница про­ходит по 11 ребру. В норме поперечный размер селезенки равен 4 — 6 см
21. Определение передней и задней границы селезенки, и ее продольного размера. СХЕМА определения продольного размера селезенки. Условные обозначения: 1. Средняя аксиллярная линия. 2.Направление перемещения пальца- плессиметра при определении передней границы селезенки. 3.Направление перемещения пальца- плессиметра при определении задней границы селезенки. Для определения передней границы селезенки, условно проводят линии, соединяющие верхнюю и нижнюю ее границы с пупком. Затем по биссектрисе угла, начиная от пупка, перемещают палец- плессиметр по направлению к поперечнику селезеночной тупости до притупления звука. Для установления задней границы селезенки необходимо установить палец- плессиметр возле угла лопатки на 10 ребре и перемещать его по направлению к задней границе селезенки до появления притупления. В норме продольный размер селезенки составляет 6-8 см
22. Пальпация печени (рис. 64.) Она должна проводиться после перкуссии. Правильная установка пальцев рук обеспечивает ограничение подвижности грудной клетки во время вдоха в сторону и усиливает движение диафрагмы, и вслед за ней печени книзу в искусственный карман, образованный пальцами правой руки. В результате брюшного давления пальцы правой руки обходят край печени, что обеспечивает тактильное восприятие и дает представление о состоянии нижнего края печени и передней ее поверхности. Рис. 64 (а) Установка пальцев правой и левой руки и создание кожной складки; (б) Погружение и подведение под нижний край печени пальцев правой руки и пальпация печени. Необходимо усвоить два основных технических приема: 1) Установка пальцев рук. (Рис. 65. Схема.) а) Правую руку располагают в области правого подреберья со слегка согнутыми пальцами, кончики которых должны быть на 1 — 2 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени. Ладонь левой руки охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, а большой палец находится спереди на передней поверхности реберной дуги, плотно охватывая ее. Этим приемом достигается ограничение ^подвижности грудной клетки во время вдоха в сторону и усиливается движение печени вниз навстречу пальпирующим пальцами правой руки. 2) Образование искусственного кармана. б) Кончиками пальцев правой руки поверхностным движением собрать кожную складку вниз. в) Погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости по направлению к правому подреберью во время выдоха и подвести их под нижний край печени. г) Пальпация нижнего края печени во время медленного и глубокого вдоха кончиками пальцев правой руки в результате движения печени вниз в образованный карман и встречного движения пальцев вверх под давлением брюшной стенки. Для улучшения осязательного восприятия края печени рекомендуется продолжить скольжение пальцами вверх по поверхности печени во время вдоха. Примечание: для пальпации нижнего края левой доли печени, которая в норме пальпируется, полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в правом подреберье по правой парастернальной линии ниже реберной дуги на 2 — 3 см. Рис.65. СХЕМА пальпации печени. Условные обозначения: 1. Передняя брюшная стенка. 2. Передний края печени. 3. Момент пальпации нижнего края печени правой рукой во время движения печени вниз, в искусственный карман, во время вдоха. В норме прощупывается нижний край левой доли печени у 88% здоровых людей. Край нормальной печени слегка закруглен, мягкий и безбо­лезненный. Увеличение печени наблюдаете при остром и хроническом гепатите, лептоспирозе, циррозах печени, при брюшном и сыпном тифе, малярии, бруцеллезе, туберкулезе, сепсисе, болезнях крови, острой и хронической недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу, при опухолях, сифилисе и альвеолярном эхинококкозе. При раке, циррозе и амилоидозе печени, кроме ее увеличения, отмечается бугристость, неровность и уплотнение ее переднего края. При циррозе печени край ее становится более острым, при застойной печени и амилоидозе — более тупым и закругленным.
23. Пальпация печени при наличии в брюшной полости асцитической жидкости. При невозможности определения печени в случаях скопления асцитической жидкости обычным пальпаторным способом, необходимо попытаться обнаружить край печени при помощи толчкообразной пальпации. Этим методическим приемом определяют ориентировочные размеры печени, т.к. значительное накопление жидкости брюшной полости затрудняет проведение пальпации печени. Последовательность действий. 1. Установить кончики пальцев правой руки на передней брюшной стенке на уровне пупка между среднеключичной и окологрудинной правыми линиями (или по среднеключичной). 2. Производить толчкообразные движения по передней брюшной стенке вглубь живота, передвигая пальпирующую руку снизу вверх — по направлению к реберной дуге. 3. Получение ощущения толчка твердого тела кончиками пальцев правой руки укажет на край печени. 4. Задержать пальцы пальпирующей руки в глубине брюшной полости во время толчка для получения ощущения повторного касания печени, в период ее возвращения в первоначальное положение (симптом «плавающей льдинки»). В норме симптом «плавающей льдинки» отсутствует. При увеличении печени с наличием асцитической жидкости в брюшной полости при толчкообразных движениях правой кисти по передней брюшной стенке обнаруживается симптом «плавающей льдинки».
24. Пальпация желчного пузыря. Для выполнения пальпации желчного пузыря необходимо установить область его проекции на переднюю брюшную стенку (точка Кера). Локализация соответствует области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени (ранее определенным) 1) Установить согнутые пальцы правой руки на 1- 2 см ниже края печени в области наружного края прямой мышцы живота (ниже точки проекции желчного пузыря), ладонь левой руки обхватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, а большой палец — нижний край правой ре­берной дуги спереди. 2) Собрать кожную складку вниз кончиками пальцев правой руки 3) Погружение кончиков пальцев в брюш­ную полость в область правого подре­берья во время выдоха под нижний край печени. 4) Пальпация увеличенного желчного пузыря во время активного глубокого вдоха больным. В норме желчный пузырь не прощу­пывается, т.к. он большей своей частью находится под печенью и плотность его значительно меньше плотности передней брюшной стенки. При увеличении желчного пузыря, утолщения и уплотнения его стенок, пузырь становится доступным пальпации. В случае увеличения желчного пузыря или уплотнения его стенок кончики пальцев ощущают соприкосновение с ним во время движения пузыря вместе с печенью вниз на вдохе. В случае увеличения желчного пузыря в результате воспаления и нарушения эвакуаторной функции (камнями, опухолью) кончики пальцев правой руки перекатываются через тело, напоми­нающего грушевидную форму. Стенка пузыря при перихолецистите определяется неровной и болезненной, при опухоли желчный пузырь бугристой формы, очень болезненный.
25. Пальпация селезенки (Ри.66) Правильная установка пальцев рук обеспечивает ограничение подвижности грудной клетки во время вдоха в сторону и усиливает давление диафрагмы на селезенку книзу, обеспечивая движение ее навстречу пальцам правой руки. В момент соприкосновения с селезенкой пальцы правой руки получают тактильное восприятие плотного тела. Рис. 66. Последовательность действий (рис. 67. Схема). Положение больного на правом боку с согнутой левой ногой в тазобедренном суставе. Установить пальцы правой руки на пе­редней брюшной стенке в области левого подреберья ниже перкуторно обнаружен­ной передненижней границы селезенки. Левая рука охватывает нижнюю часть левой половины грудной клетки. Образование искусственного кармана: а) Пальцами правой руки поверхностным движением собрать кожную складку вниз по направлению к пупку. б) Погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости по направ­лению к левому подреберью. в) Пальпация селезенки во время мед­ленного и глубокого вдоха в результате движения селезенки под давлением диафрагмы вниз в образованный карман. Рис. 67. СХЕМА а) Установка пальцев правой руки ниже левого края реберной дуги; б) Собирание кожной складки вниз в) Погружение кисти правой руки в правое подреберье г) Пальпация селезенки во время вдоха. 1. селезенка; 2. реберная дуга; 3. образование складки В норме селезенка не прощупывается. Нижний ее полюс не доходит до края ребер­ной дуги на 3 — 4 см. Увеличение селезенки наблюдается при инфекционных заболева­ниях (сепсисе, брюшном, возвратном, сыпном тифах, малярии, бруцеллезе, сифилисе и др.), при болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитическая анемия и др.), при болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушении обмена веществ, при тромбозах селезеноч­ной и воротной вены, воспалении или трав­матическом повреждении, развитии опухоли и эхинококкозе. При острых инфекционных заболеваниях селезенка мягкая, при хронических инфекциях, заболеваниях крови, синдроме портальной гипертензии более плотная, особенно при амилоидозе. Резко болезненная селезенка наблюдается при образовании в ней инфаркта.
26. Пальпация поджелудочной железы классическим способом. Пальпацию поджелудочной железы следует проводить до еды. Наиболее благоприят­ные условия для прощупывания поджелу­дочной железы обеспечиваются при пустом желудке, т.к. поджелудочная железа находится под желудком и нахождение пищи в желудке затрудняет проведение пальпации. С целью достижения глубокого проникновения пальцев правой руки в брюшную полость рекомендуется пальпация двойной рукой по Гаусману. Последовательность действий. 1. Установить кончики пальцев правой руки параллельно продольной оси поджелудочной железы на 2-3 см выше большой кривизны желудка. 2. Образование кожной складки пальпирующей рукой вверх по направлению к мечевидному отростку. 3. Погружение пальцев пальпирующей руки вглубь живота на выдохе до задней брюшной стенки. 4. Скольжение кончиков пальцев правой руки по задней брюшной стенке вниз. В норме, в силу глубокого расположения, поджелудочная железа чаще всего недос­тупна для изучения ее физических свойств. При увеличении или уплотнении поджелудоч­ной железы возможность ее прощупывания возрастает. В этом случае пальпирующая рука перекатывается через уплощенный валик шириной от 1 до 3 см, плотноватого и болезненного при пальпации. Отличитель­ной особенностью поджелудочной железы от желудка и кишечника может служить полное отсутствие перистальтических движений и звуковых явлений в момент ощупывания в зоне пальпирующего тяжа. Поверхность поджелудочной железы при значительном увеличении ее (киста, опухоль) бугристая и болезненная при пальпации
27. Пальпация поджелудочной железы по методу Гротта Пальпация осуществляется в 3-х положе­ниях больного: лежа на спине, вертикально стоя и лежа на правом боку. Этот метод исследования поджелудочной железы значительно расширяет диагностические возможности пальпаторной информации о физическом состоянии органа. Преимущество пальпации поджелудочной железы по Гротту заключается в дости­жении максимальных условий для прибли­жения железы к поверхности наружной брюшной стенки и выведения ее из глуби­ны брюшной полости при помощи создания специального положения больного. А) Пальпация поджелудочной железы в горизонтальном положении. 1) Пальпация хвостовой части поджелу­дочной железы. Положение больного на спине горизонтальное. Ноги согнуты в коленных суставах. 1. Под поясничную область слева подвес­ ти левую руку больного лучевой поверх­ностью, сжатую в кулак. 2. Согнутые пальцы правой руки врача устанавливаются на границе между пуп­ком и левым подреберьем. 3. Собирание кожной складки пальпи­рующей рукой вверх по направлению к левой реберной дуге. 4. Погружение пальпирующей руки в глубину брюшной полости до задней брюшной стенки на выдохе. 5. При помощи двойной руки по Гаусману осуществлять скольжение пальцами правой руки вниз по задней брюшной стенке. 2) Пальпация головки поджелудочной железы. 1. Под поясничную область справа под­вести правую руку больного лучевой поверхностью, сжатую в кулак. 2. Установить пальцы правой руки врача на границе между пупком и правым подреберьем З. Собрать складку кожи пальпирующей рукой вверх по направлению к правой ре­берной дуге. 4. Погружение пальпирующей руки в глубину брюшной полости до задней брю­шной стенки на выдохе. 5. Методом двойной руки по Гаусману осуществить скольжение вниз. Б) Пальпация тела и хвоста поджав- ной железы в вертикальном положении. Положение больного стоя с наклоном левой половины туловища вперед. 1. Установить ладонь левой руки врача на область поясницы, палы* праве», руки вертикально на границе между левым подреберьем и пупком. 2. Собрать пальцам правой руки кожную складку вверх. 3. Погружение пальцев правой руки в глубину брюшной полости во время выдоха. 4. Скольжение пальцами правой руки вниз. В) Пальпация тела и хвоста поджелудоч­ной железы в положении больного лежа на правом боку. Положение больного лежа на правом боку с согнутыми ногами в коленях и забросив левую руку за голову. 1. Левая рука врача фиксирует нижнюю часть левой половины грудной клетки и прилегающую поясничную область. Правая рука устанавливается на границе между пупком и левым подреберьем. 2. Образование кожной складки пальцами правой руки по направлению к левой реберной дуге. 3. Погружение пальцев правой руки в глубину брюшной полости во время выдоха. 4. Ощупывание железы во время выдоха скольжением вниз. Сочетание трех способов, с учетом положения больного по Гротту, позволяет прощупать поджелудочную железу у 75% мужчин и у 96% женщин. Таким образом этот метод исследования поджелудочной железы значительно расширяет диагностические возможности о физических свойствах этого органа, который трудно доступен для исследования из-за особенностей анатомического расположения.
28. Определение болезненных точек и зон, имеющих диагностическое значения при панкреатитах. А) Определение болезненности в точке Дежардена (проекция головки поджелудоч­ной железы). Б) Определение болезненности в точке Мэйо-Робсона (проекция хвоста поджелу­дочной железы). В) Определение повышенной чувствительности и болезненности в зоне Шоффара и Губергрица-Скульского. 1. Провести линию от пупка до правой подмышечной впадины. 2. Отсчитать от пупка 6 см по этой линии. 3. Надавливание пальцами в этой области вызывает болезненность 1. Восстановить перпендикуляр от пупка до середины левой реберной дуги. 2. Разделить перпендикуляр на 3 части. 3. Надавливание пальцами на границе между верхней и средней трети перпендикуляра вызывает болезненность. 1. Провести биссектрису 2-х углов, образованных горизонтальной линией, проведенной через пупок и вертикальной линией — по срединной линии, вершиной которых является пупок. 2. Определить 2 зоны, находящиеся симметрично между биссектрисой и передней срединной линией: справа зона Шоффара и слева — зона Губергрица-Скульского. 3. Пальпация этих зон при поражении поджелудочной железы вызывает болезненность. СХЕМА определения диагностических феноменов поджелудочной железы. Условные обозначения: 1. Направление перпендикуляра к левой реберной дуге. 2. Направление перпендикуляра к правой реберной дуге. А Б С — зона Шоффара. A F С -Губергрица-Скульского. D пункт — точка Дежардена. Е пункт — точка Мэйо-Робсона. В норме болезненных точек при пальпации поджелудочной: железы не наблюдается. При вовлечении в воспалительный процесс головки поджелудочной железы отмечается болезненность в точке Дежардена. При поражении хвостовой части поджелу­дочной железы отмечается болезненность в точке Мэйо-Робсона. При вовлечении в воспалительный процесс головки и тела поджелудочной железы определяется болезненность в зоне Шоффара. При поражении тела и хвостовой части поджелудочной железы определяется болезненность в зоне Губергрица-Скуль­ского.
29. Пальпация почек. Пальпация почек проводится в вертикаль­ном (по Боткину) и горизонтальном (по Образцову) положениях. Пальпация бимануальная. А) Пальпация почек в ВЕРТИКАЛЬНОМ положении предпочтительнее при выявлении начальной стадии нефроптоза. Врач сидит с правой стороны от больного, больной стоит лицом к врачу Б) Пальпация почек в горизонтальном положении предпочтительнее при увеличении их объема. Положение больного горизонтальное, лежа на спине В норме почки не пальпируются. Прощу­пывание почек становится возможным либо при увеличении их объема, либо при их опу­щении. Различают три степени опущения почек: 1ст – пальпируется нижний ее полюс; 2ст. – подвижная почка. Почка пальпируется целиком, однако смещается в пределах одной половины живота; 3 ст. – блуждающая почка. Свободно перемещается, в том числе за линию позвоночника в противоположную сторону. Увеличение размеров почек бслее чем в 1,5 раза делает их доступными для пальпации. Форма почки при опущении чаще всего бобовидная, поверхность гладкая, консистенция плотная. При пальпации больной испытывает тошноту, в моче появляется белок и эритроциты. При опухоли поверхность почки бугристая, консистенция очень плотная, при гидро­пионефрозе — мягко эластичная, при поликистозе характерно двустороннее увеличение почек
30. Пальпация правой почки в вертикальном положении (рис. 68) Рис. 68. 31.Пальпация левой почки 32. Пальпация почек в горизонтальном положении. Рис. 69. (а,б) Это положение предпочтительнее при увеличении объема почек, которое позволяет максимально расслабить мускулатуру брюшной стенки и создает условия для определения формы, величины, консистенции почек. Рис. 69. (а) Пальпация правой почки Рис. 69. (б) Пальпация левой почки 1. Установка рук. Левую руку подводят под правую поясничную область, а согнутые пальцы правой руки устанавливают на область правого фланка кнаружи от прямой мышцы живота, на 3-5 см ниже края реберной дуги с небольшим разворотом основания кисти кнаружи. 2. Собрать кожную складку пальпирующей рукой вверх. 3. Погрузить пальпирующую руку вглубь живота за несколько выдохов до задней брюшной стенки. 4. Скольжение пальцами правой руки вниз и ощупывание почки. СХЕМА пальпации ПРАВОЙ почки Условные обозначения: 1)Положение пальпирующей руки в момент ее установки. 2)Положение пальпирующей руки в момент собирания кожной складки. 3)Положение пальпирующей руки в момент скольжения. 4)Наружный край прямой мышцы живота 1. установить левую руку под левую область, а согнутые пальцы правой руки на область левого фланга снаружи от прямой мышцы живота на 3-5 см ниже края реберной дуги. 2. собрать кожную складку пальпирующей рукой вверх. 3. Погрузить кисть правой руки вглубь живота вплоть до задней брюшной стенки за несколько выдохов. 4. Скольжение пальпирующей рукой вниз Схема пальпации Левой почки Положение пальпирующей руки и выполнение технических приемов в горизонтальном положении аналогично на представленных выше схемах, где указаны основные приемы выполнения пальпации в вертикальном положении. Последовательность действий пальпации правой почки в горизонтальном положении приведена на рис. 70. Схема. А — выдох Б — выдох В — вдох Рис. 70. СХЕМА Схема пальпации правой почки в горизонтальном положении: а — установка рук врача и создание кожной складки; б — погружение руки вглубь живота в – пальпация во время вдоха; 1 — кожная складка.
33. Определение болевых мочеточниковых точек (рис. 71. Схема) Необходимо запомнить и усвоить две парные группы мочеточниковых точек: 1) Передние: а) подреберные, б) верхние, в) нижние. 2> Задние: а) реберно-позвоночные, б) реберно-поясничные. Рис 71. СХЕМА определения передней группы мочеточниковых точек. Болевые токи при заболеваниях почек и мочеточников а — спереди; 6 — сзади; I — верхняя мочеточниковая точка; 2 — нижняя мочеточниковая точка; 3 – подреберная точка; 4-spina iliaca anterior superior; 5 — реберно-позвоночная точка; 6 — реберно-поясничная точка. 34. Перкуссия почек (рис. 72.) (определение симптома Пастернацкого) Рис.72. Перкуссия правой почки 35. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря (рис. 73. Схема). Рис. 73. Схема перкуссии мочевого пузыря. 1-увеличенная предстательная железа; 2-мочевой пузырь: 3-брюшина; 4-лобковая кость; 5-мочеиспускательный кант. Синими кружками обозначен тимпанический. красными — тупой перкуторный звук. 1) Определение передней группы мочеточниковых точек, а) Определение подреберных точек. Надавить большим или указательным пальцем ниже правой и левой реберной дуги в месте пересечения их с наружным краем прямых мышц живота. б) Определение верхних мочеточниковых точек. Надавить пальцами (большими или указательными) в месте пересечения горизонтальней линии, проведенной через пупок и наружных краев прямых мышц живота (справа и слева), в) Определение нижних мочеточниковых точек. Надавить пальцами в месте пересечения L.Biiliaca с вертикальными линиями, проходящими через os. Pubis (справа и слева). 2) Определение ЗАДНЕЙ группы моче­точниковых точек. а) Определение реберно-позвоночных точек. Надавить пальцами с обеих сторон в углу между 12 ребрами и позвоночником. б) Определение реберно-поясничных точек. Надавить пальцами с обеих сторон в мес­те пересечения наружных краев поясничной мышцы и 12 ребер. Перкуссия почек проводится в вертикальном положении больного. Врач находится сзади больного. Ладонь левой руки врача устанавливается на поясницу больного в области проекции почек. Ребром ладони правой руки наносятся удары по левой ладони. Если при поколачивании появляется боль, симптом расценивается как положительный (симптом Пастернацкого) Перкуссия мочевого пузыря проводится после его опорожнения. Палец – плессиметр устанавливают по срединной линии живота горизонтально, перемещая его в направлении от пупка к лонному сочленению вниз до перехода тимпанического звука в тупой. После перкуссии осуществляется пальпация мочевого пузыря. Последовательность действий: 1) Установка пальцев правой пальпирующей руки непосредственно над местом перехода перкуторного звука в тупой основанием ладони обращенной в сторону лобка. 2) Образование кожной складки вверх по направлению к пупку. 3) Погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость. 4) Скольжение пальцами пальпирующей руки вниз по направлению к лонному сочленению Надавливание в указанных точках у здоро­вых людей не вызывает болезненности. При воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы (цистит, пиело­нефрит), почечнокаменной болезни, опухолевом и туберкулезном поражении почек надавливание этих участков сопро­вождается болезненностью. В норме у здоровых людей болей в поясничной области при поколачивании нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Положительный симптом Пастернацкого определяется при почечнокаменной болезни, паранефрите, пиелонефрите, гломерулонефрите. Поколачивание поясничной области также вызывает боль при миозите, радикулите, межреберной невралгии. Поэтому врач должен исключить возможность присутствия патологии опорно-двигательного аппарата грудной клетки и поясничной области. В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический звук. При увеличении размеров мочевого пузыря (при нарушении опорожнения или опухоли) в надлобковой области определяется тупой звук. Переход перкуторного звука в тупой соответствует положению дна мочевого пузыря. В норме мочевой пузырь пальпаторно не определяется. При значительном скоплении в мочевом пузыре мочи определяется под пальцами флюктуирующее образование, иногда при длительной задержке выделения мочи достигающее верхней границей почти уровня пупка. При развитии опухоли мочевого пузыря пальпируется плотная, бугристая поверхность.
36. Проведение аускультации живота (рис.74.). Рис.74. Аускультация живота. Выслушивание перистальтики кишечника. Последовательность проведения аускультации проводится по той же методике, что и поверхностная ориентировочная пальпация (См. алгоритм — действие 3). Положение больного горизонтальное. Врач сидит справа от больного. Аускультация проводится стетофонендоскопом по местам проведенной поверхностной пальпации 1 способом: начиная от левой подвздошной области вверх по левому фланку против часовой стрелки к мечевидному отростку и затем по направлению к правой подвздошной области вниз по правому фланку. Выслушивается также область по центру живота от мечевидного отростка по направлению к лонному сочленению сверху вниз. Возможно проведение аускультации аналогично 2 способу поверхностной пальпации на принципе выслушивания симметричных областей живота правой и левой половины (см. рис.42; 73.). Рис. 75. СХЕМА аускультации ЧС и ВБА для выслушивания систолического шума. Условные обозначения: 1-мечевидный отросток; 2-реберные дуги; 3-передние верхние подвздошные ости; 4-пупок. В норме у здорового человека выслушиваются кишечные перистальтические шумы. Перистальтические шумы могут изменяться в сторону усиления и ослабления. Физиологическое усиление перистальтики наблюдается после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой. Патологическое усиление наблюдается: 1. при воспалении тонкого кишечника; 2. в начальных стадиях непроходимости кишечника (обычно на ограниченном участке выше стенозирования кишки). Ослабление перистальтики кишечника наблюдается у пациентов с атонией кишечника и чаще у лиц преклонного возраста. Резкое ослабление или даже отсутствие перистальтики кишечника (могильная тишина) наблюдается у больных с перитонитом. У больных с фибринозным перитонитом при дыхательных движениях выслушивается шум трения брюшины. Иногда выслушивается шум трения брюшины над областью печени при перигепатите или перихолецистите. При стенозировании чревного ствола выслушивается систолический шум на границе между верхней и средней третью линии, проведенной между пупком и мечевидным отростком, при стенозе верхней брыжеечной артерии на 2 см ниже. В случае стенозирования почечных артерий систолический шум может выслушиваться в области свободных концов 12 ребер.
Читайте также:  Опасен ли цирроз печени с асцитом

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика внутренних болезней / под ред. М.В.Черноруцкого — Медгиз., 1954.

2. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.А.Шелагурова М,: 1975.

3. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х.Василенко, А.А.Гребенева – М,: Медицина, 1989.

4. Н.Е. Федоров. Физическое исследование органов брюшной полости. Учебно-методические рекомендации. Ростов-на-Дону, 1980. – 52 с.

5. О.Н. Довгяло и др. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. Для медицинских институтов. Минск, 1986. – 45 с.

источник