Меню Рубрики

Диссеминация по брюшине асцит

Злокачественный (опухолевый) асцит — это патологическое накопление жидкости в брюшной полости, развивающееся вследствие опухолевого процесса.

Злокачественный асцит составляет около 10% всех случаев асцита. Наиболее часто встречается при карциноматозе брюшины (более 50%), гепатоцеллюлярном раке (10-15%), массивных метастазах в печень (10-15%). Около 7% случаев составляет злокачественный хилезный асцит. В 10-20% случаев первичную локализацию рака установить не удается. Наличие асцита обычно указывает на неблагоприятный ближайший прогноз (1-4 мес), за исключением пациенток с раком яичника.

Клиническая классификация асцита The International Ascites Club (2003):

• 1-я степень: небольшой асцит, определяемый только при УЗИ;

• 2-я степень: умеренный асцит, проявляющийся только умеренным симметричным увеличением живота;

• 3-я степень: значительный асцит с выраженным увеличением и растяжением живота.

При сборе жалоб и анамнеза обращается внимание на увеличение веса, окружность талии, появление отеков на лодыжках. Пациенты нередко жалуются на снижение аппетита, тошноту, раннее насыщение, ощущение тяжести, дискомфорта или боли в животе, затруднение дыхания. Методы непосредственного исследования больного оказываются информативными только при достаточно большом количестве жидкости (около 1,5 л). УЗИ или КТ позволяют выявить небольшое количество жидкости. При впервые выявленном асците необходимо проведение диагностического лапароцентеза с исследованием клеточного состава асцитической жидкости, содержанием в ней альбумина и общего белка, а также цитологического исследования и посева.

У пациентов с карциноматозом брюшины, как правило, низкий градиент концентрации альбумин крови /альбумин асцитической жидкости ( Дифференциальный диагноз [ править ]

При напряженном асците с клиническими проявлениями, связанными с высоким внутрибрюшным давлением, наиболее часто производят лапароцентез. Не рекомендуется эвакуировать более 5 л жидкости однократно. Пациентам с артериальной гипотензией, дегидратацией или нарушением функции почек при проведении парацентеза необходимо проводить внутривенную гидратацию. Несмотря на широкое распространение метода, его выполнение часто болезненно для пациента, сопряжено с риском повреждения внутренних органов, увеличивающимся с каждой последующей процедурой. Альтернативой лапароцентезу у пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни (около 1 мес) является установка постоянных катетеров и подкожных портов, позволяющих, с одной стороны, эвакуировать асцитическую жидкость по мере ее накопления, а с другой — предотвратить необходимость повторных проколов. При более благоприятном прогнозе целесообразно проведение перитонеовенозного шунтирования.

Внутрибрюшинная химиотерапия имеет ограниченное значение в лечении асцита и эффективна только у пациентов с химиочувствительными опухолями (лимфомы, рак яичников, молочной железы).

Всем пациентам, независимо от механизма асцита, показано назначение диуретиков. Препаратом выбора является спиронолактон, который назначается в начальной дозе 100 мг/сут 1 раз в день с постепенным увеличением дозы до 400 мг/сут. Для усиления диуретического эффекта целесообразно добавить фуросемид в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением до 160 мг/сут. Эффективность мочегонной терапии оценивается по уменьшению веса на 0,5-1 кг/ сут.

Синонимы: карциноматоз брюшины, диссеминация злокачественной опухоли по брюшине

Оценка общей распространенности злокачественных новообразований с диссеминацией процесса по брюшине, с наличием специфического асцита или без такового, затруднена в связи с отсутствием в большинстве национальных канцер-регистров (в странах Европы и США) отдельной рубрики, которая суммировала бы число случаев установленного диагноза канцероматоза брюшины без учета локализации первичного очага; в некоторых базах данных нет расшифровки характера генерализации процесса. Однако, ссылаясь на оценку экспертов ВОЗ, можно привести данные о распространенности злокачественных новообразований с диссеминацией процесса по брюшине на уровне 9-12% от всех выявляемых солидных злокачественных новообразований.

Как уже было отмечено, все солидные злокачественные новообразования могут давать диссеминацию по брюшине.

Патогенетические механизмы развития канцероматоза брюшины включают все возможные механизмы метастазирования злокачественных новообразований (гематогенный, лимфогенный, имплантационный), ведущая роль из которых приписывается имплантационному и гематогенному.

Для объяснения высокой частоты возникновения у пациентов перитонеальной диссеминации при злокачественных опухолях органов брюшной полости и малого таза после хирургического лечения и без такового — Sugarbacker с соавторами предложили гипотетическую теорию, включающую в себя следующие возможные механизмы:

• наличие свободных опухолевых клеток в брюшной полости как результат прорастания опухолью всех слоев стенки полого органа; диссеминация опухолевых клеток с поверхности пророщенных серозных оболочек под воздействием механического фактора;

• проникновение опухолевых клеток в брюшную полость из пересеченных в ходе операции лимфатических путей;

• диссеминация опухолевых клеток как результат хирургической травматизации;

• жизнеспособные опухолевые клетки и эмболы могут содержать кровяные сгустки в брюшной полости и в полости таза ;

• свободные опухолевые клетки и эмболы на травмированной перитонеальной поверхности могут захватываться фибриновыми наслоениями и сгустками;

• стимуляция «захваченных» опухолевых клеток может осуществляться факторами роста, выделяющимися в процессах заживления послеоперационных раневых поверхностей.

В течении канцероматоза брюшины можно условно выделить три стадии: раннюю стадию, стадию опухолевой прогрессии и терминальную стадию.

а) Жалобы на ранней стадии встречаются редко и чаще носят неспецифический характер:

• Боли в животе без определенной локализации, периодические.

• Ощущение распирания, тяжести в животе.

б) Жалобы на стадии опухолевой прогрессии:

• Увеличение живота в размерах (при асцитных формах канцероматоза).

• Боли в животе без четкой локализации или локализованные (верхние, боковые, нижние отделы).

• Жалобы, обусловленные нарушениями функций ЖКТ.

в) Жалобы (терминальная стадия):

• Нарушения сердечного ритма.

• Резкое увеличение живота в размерах и напряжение мышц брюшной стенки в ответ на их растяжение («напряженный асцит»).

• Варикозная трансформация вен брюшной стенки и нижних конечностей.

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

• Сроки возникновения заболевания

• Характер ранее проведенного лечения, его эффективность

• Перенесенные заболевания, операции, травмы

• Наличие сопутствующих заболеваний и проводимое лечение

• Акушерско-гинекологический анамнез (у женщин)

• Наличие лекарственной непереносимости

• Трудовой анамнез и профессиональные вредности

б) Физикальное исследование

Всем больным проводят стандартное физикальное исследование, включающее ректальный и вагинальный осмотр. При осмотре выявляется ряд клинических симптомов, часть из которых являются общими для заболевания злокачественным новообразованием, часть — достаточно специфическими именно для наличия канцероматоза брюшины, сопровождаемого специфическим асцитом.

• Увеличение живота в объеме. Симптом притупления перкуторного звука.

• Рефлексодинамический синдром. Проявляется ирритативной симптоматикой со стороны органов брюшной полости (может включать в себя диспепсические и дизурические явления), и, при развитии напряженного асцита и выраженных метаболических нарушений, — со стороны органов грудной полости (нарушение дыхательной экскурсии грудной клетки, одышка, нарушения сердечного ритма).

• Синдром интоксикации. Явления астении в возможном сочетании с анемией — общая слабость, бледность кожных покровов, снижение или отсутствие аппетита, вплоть до отвращения к определенным видам пищи, немотивированная потеря массы тела, возможные периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Могут встречаться тошнота и рвота, как в периодичеком режиме, без видимой связи с какими-либо факторами (физическая нагрузка, прием пищи), так и с тенденцией к определенным связям (по утрам, натощак или после приема пищи).

• Болевой синдром. Боли в животе редко бывают четко локализованными. Боли могут быть периодическими, схваткообразными, или имеют волнообразный или постоянный характер.

• Локус-симптомы. Определяются при пальпации живота. Возможно определение «симптома перитонизма»: наличие положительного «симптома отдачи» — появления или усиления болей при резком отнятии руки пальпирующего от передней брюшной стенки при отсутствии симптома напряжения мышц брюшной стенки («симптома мышечной защиты»). Специфическим локус-симптомом также является «симптом хруста снега» (аналог симптома крепитации): при пальпации брюшной стенки относительное смещение и трение листков брюшины, пораженных опухолью, вызывает специфические ощущения у пальпирующего, похожие на хруст снега на морозе.

Результаты лабораторных исследований не позволяют выделить каких-либо патогномоничных для данной патологии изменений. Характерными изменениями в клиническом анализе крови могут быть: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов с анизоцитозом и/или анизохромией, относительное увеличение числа тромбоцитов или тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, появление токсической зернистости лейкоцитов. В биохимическом анализе крови часто встречается гипопротеинемия и гипоальбуминемия, увеличение маркеров эндогенной токсемии — С-реактивного белка и других белков острой фазы, средних молекул. В терминальных стадиях заболевания отмечается рост уровня мочевины и креатинина, нарушения водно-электролитного балланса. В общем анализе мочи может определяться протеинурия и цилиндрурия.

Специфического молекулярного маркера поражения брюшины в настоящее время нет. При исследовании онкомаркеров как правило определяются повышенные уровни высокомолекулярного гликопротеинового антигена СА-125, источником которого может являться как опухолевая ткань, так и сам мезотелий. По этой причине уровень СА-125 может быть повышен при выпотах в брюшную и плевральную полости любой этиологии.

а) Методы лучевой диагностики

Основными неинвазивными методами инструментальной диагностики перитонеального канцероматоза являются ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости. Целью неинвазивных методов является не только установление предварительного диагноза, но и оценка возможности полной циторедукции (дифференциация резектабельного и нерезектабельного канцероматоза брюшины).

б) Дополнительные методы уточняющей диагностики

Основным методом уточняющей диагностики канцероматоза брюшины является диагностическая лапароскопия с флуоресцентным исследованием.

Наконец, окончательным диагностическим этапом при канцероматозе брюшины является определение индекса полноты циторедукции в ходе циторедуктивной операции. Если в процессе ревизии брюшной полости становится очевидным, что хирургическая циторедукция в полном объеме не выполнима, хирург может принять решение о паллиативном удалении основной массы опухоли с целью уменьшения или купирования симптомов, связанных с распространенностью процесса.

в) Инструментальные методы функциональной диагностики.

В плане функционального обследования больным выполняют электрокардиографию (ЭКГ), при необходимости — с функциональными или фармакологическими пробами; оценивают функцию внешнего дыхания (спирометрия). При наличии хронической сердечно-сосудистой патологии по показаниям выполняют эхокардиографию (ЭхоКГ), Холтеровское мониторирование.

Перитонэктомия производится в тех местах, где визуально, или в процессе флуоресцентной диагностики определяются опухолевые очаги. Целью хирурга является максимально полное удаление всех определяемых опухолевых очагов. Чем меньше остается опухолевой ткани, тем лучшими могут быть результаты лечения.

б) Медикаментозное лечение (химиотерапия)

Использование интраперитонеальной химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения канцероматоза брюшины (по сравнению с проведением системной химиотерапии), так как перитонеально-плазменный барьер способствует применению высоких доз химиопрепаратов в отсутствие выраженной общей токсичности. Химиопрепараты с высоким молекулярным весом находятся в брюшной полости длительный период времени, следовательно контакт поверхности брюшины с фармакологически активными веществами может быть значительно увеличен при их интраперитонеальном использовании в отличие от системного внутривенного введения.

С целью предотвращения имплантации опухолевых клеток по перитонеальнной поверхности брюшная полость может быть промыта большими объемами растворов с химиопрепаратами до операции (индукционная химиотерапия), во время операции (интраоперационная интраперитонеальная гипертермческая химиотерапия) и в послеоперационном периоде (ранняя послеоперационная интраперитонеальная химиотерапия). Некоторым пациентам с неблагоприятным прогнозом может быть рекомендована адъювантная системная химиотерапия. Эти методы могут использоваться как в лечении пациентов с перитонеальным канцероматозом, так и при его профилактике у пациентов с повышенным риском перитонеальной диссеминации.

Интраоперационная интраперитонеальная термохимиотерапия

После окончания циторедуктивной операции Т-катетер и трубки вакуум-дренажей проводятся в брюшную полость через брюшную стенку и фиксируются к коже для достижения водонепроницаемости кисетным швом. Термодатчики фиксируются к краям кожного разреза. Пластиковая пленка фиксируется непрерывным монофиламентным швом к краям операционной раны и составным частям раневого ретрактора для создания терморезервуара. Разрез в пленке позволяет хирургу двумя руками манипулировать в брюшной полости и тем самым равномерно распределять температурное воздействие и раствор с химиопрепаратом. При помощи насосов раствор с химиопрепаратом постоянно подается в брюшную полость через Т-катетер и удаляется через дренажные трубки. При помощи термогенератора темпратура раствора с химиопрепаратом до введения в брюшную полость достигает 44-46 0 С, что создает температуру раствора в брюшной полости в пределах 42-43 0 С. Воздушный отсос используется для эвакуации воздуха из под пластиковой пленки резервуара через угольный фильтр для предотвращения загрязнения воздуха операционной аэрозолями химиопрепаратов. В течение 90 мин. термохимиотерапевтической перфузии хирург активно смещает органы брюшной полости во избежание формирования спаечного процесса. После окончания интраоперационной перфузии брюшная полость тщательно осушается отсосом и марлевыми салфетками. Производятся реконструктивные этапы операции.

Профилактические мероприятия сводятся к своевременному выявлению и лечению предраковых заболеваний, диспансерное наблюдение за пациентами, относящимися к группам риска по заболеванию раком желудка, колоректальным раком, раком яичников и т.д.; к исключению влияния вредных факторов внешней среды, диеты и образа жизни, способствующим развитию злокачественных новообразований.

Несмотря на определенные успехи в лечении пациентов с диссеминацией злокачественных опухолей по брюшине, прогноз для жизни в целом остается неблагоприятным. Медиана выживаемости по данным зарубежных авторов составляет в среднем от 13 до 18 месяцев.

Синонимы: аденомуциноз, желатинозный асцит, псевдомуцинозный асцит

Псевдомиксома брюшной полости характеризуется наличием вкрапленных внутрибрюшинных муцинозных опухолей и муцинозного асцита в брюшной полости и полости таза.

Ежегодная заболеваемость оценивается в 1/1000000. Женщины болеют чаще.

В 90% случаев первичное поражение локализируется в аппендиксе, муцинозные опухоли яичников были зарегистрированы в 7% случаев и еще реже встречаются муцинозные опухоли толстой кишки, желудка, поджелудочной железы и мочевых путей.

Болезнь обычно диагностируется в возрасте после 40 лет (от 30 до 50% случаев), пациенты обнаруживают прогрессирующее вздутие живота (желеобразный живот). Другие менее распространенные симптомы включают в себя боль в животе, потерю веса, симптомы со сторны мочевыводящей системы, запор, рвоту, одышку.

Диагноз основывается на КТ брюшной полости и органов малого таза. Опухолевые маркеры (онкоантигены и CA19-9) являются относительно неспецифичными.

Дифференциальный диагноз включает вторичный канцероматоз брюшины и другие редкие опухоли брюшины.

Читайте также:  Можно ли есть дыни при асците

В настоящее время нет обоснованных рекомендаций по клиническому ведению псевдомиксомы брюшины, цитостатики имеют разрешение на использование по данному показанию. В настоящее время предложено включать в лечение сочетание циторедуктивной хирургии (висцеральная резекция и перитонэктомия) и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC) иногда с последующим внутривенной химиотерапией, которую можно использовать только у молодых пациентов с хорошим общим статусом.

Псевдомиксома брюшной полости является медленно прогрессирующей опухолью, но может произойти рецидив после полного удаления опухоли. Послепроведениея комбинированного лечения (полная циторедуктивная хирургия и HIPEC) — 20-летняя выживаемость достигает 70% для неагрессивной перитонеальной псевдомиксомы у пациентов, получавших лечение в специализированном центре.

источник

Статьи основанные на советах специалистов

Статьи основанные на советах специалистов

Злокачественные опухоли брюшины развиваются преимущественно вторично в результате распространения на листок брюшины, покрывающий пораженный раком орган (желудок, кишечник, матка, яичник и пр.) или реже как метастатическое обсеменение раковыми бугорками (так называемый карциноматоз брюшины, раковый перитонит). Метастазирование в брюшину раковых клеток может произойти не только из органов, расположенных в брюшной полости, но ретроградным лимфотоком и из грудной клетки.

Первичные злокачественные опухоли брюшины принадлежат к группе «злокачественных мезентелиом» состоящих из клеток напоминающих рак, и представляют значительные трудности для распознавания ввиду неопределенности клинической картины, по крайней мере на первых этапах развития новообразования.

Симптоматология первичных опухолей сводится к появлению болей, иногда асимметричных выпячиваний живота, исхудания и явлений, свидетельствующих о сдавлении опухолью органов, расположенных в брюшной полости. Для этой группы опухолей характерен быстрый темп нарастания всех явлений, иногда возникновение асцита вследствие сдавления опухолевыми массами воротной вены. Часто удается прощупать отдельные или множественные узлы, иногда достигающие значительных размеров. В других случаях быстро развивающийся асцит не дает возможности отчетливо пальпировать новообразование. Течение первичных опухолей, как правило, быстро приводит к смертельному исходу. В большинстве случаев правильная диагностика очень трудна, и диагноз обычно может быть установлен лишь при лапаротомии и последующем гистологическом исследовании удаленной ткани.

Вторичные злокачественные опухоли брюшины (рак, реже саркома) могут явиться следствием прорастания в брюшину новообразований из органов, прикрываемых перитонеальным листком. Распознавание в сущности сводится к диагностике основной опухоли, исходящей из того или иного органа и симптоматологически дополняется усилением болей, нарастанием тяжести состояния больного. Иногда при переходе опухоли на переднюю стенку живота отмечается выпирание новообразования, спаянного с тканями брюшной стенки. В некоторых случаях рак при своем распаде может одновременно разрушить стенку живота и кишки, и тогда возникает флегмона брюшной стенки с последующим развитием незаживающего свища. При разъедании стенки кишки и попадании ее содержимого в брюшную полость возникает прободной перитонит.

Большие диагностические трудности представляет наличие множественных узлов брюшины, которые могут, помимо метастазов злокачественных опухолей, напоминать опухолевидные уплотнения, свойственные туберкулезному перитониту. В подобных случаях геморрагический выпот, а также быстрое нарастание асцита после выпускания жидкости из брюшной полости, прогрессирование заболевания, исхудание больного, в известной мере помогают в разграничении этих двух процессов. Известную помощь в диагностике оказывает лапароскопия.

Другой разновидностью вторичных злокачественных опухолей является распространенный карциноматоз брюшины , или так называемый раковый перитонит, также во многом патоморфологически и клинически напоминающий туберкулезное воспаление брюшины. Даже при лапаротомии только опытный глаз по характеру просовидных узелков может отличить диссеминацию рака от диссеминации бугорчатки.

При раковом перитоните нередко возникают сильные разлитые боли в животе, отсутствие аппетита, нарушения функции кишечника, выраженная лихорадка (до 38—39, 40°) с бредом, тяжелое общее состояние больного. Живот вздут, резко болезнен при пальпации. В большинстве случаев определяется наличие выпота, который при проколе нередко оказывается серозно-кровянистым или геморрагическим транссудатом. Иногда при высокой температуре наблюдаются боли в животе, понос. При подобной клинической картине ракового перитонита может быть поставлен неправильный диагноз брюшного тифа. Важное диагностическое значение имеет быстрое нарастание асцита после выпускания жидкости, обнаружение в ней раковых клеток. Быстро наступающая кахексия, а главное выявление основной локализации (первичной) злокачественной опухоли подтверждают правильность диагноза — ракового перитонита. Подспорьем для распознавания является лапароскопия.

Прогноз во всех случаях неблагоприятен.

Лечение по понятным причинам симптоматическое, направленное на временное облегчение болей, эвакуацию жидкости из брюшной полости при асците, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и т. п. Облучение большей частью неэффективно и только в отдельных случаях дает кратковременное улучшение.

Злокачественный (опухолевый) асцит — это патологическое накопление жидкости в брюшной полости, развивающееся вследствие опухолевого процесса.

Злокачественный асцит составляет около 10% всех случаев асцита. Наиболее часто встречается при карциноматозе брюшины (более 50%), гепатоцеллюлярном раке (10-15%), массивных метастазах в печень (10-15%). Около 7% случаев составляет злокачественный хилезный асцит. В 10-20% случаев первичную локализацию рака установить не удается. Наличие асцита обычно указывает на неблагоприятный ближайший прогноз (1-4 мес), за исключением пациенток с раком яичника.

Клиническая классификация асцита The International Ascites Club (2003):

• 1-я степень: небольшой асцит, определяемый только при УЗИ;

• 2-я степень: умеренный асцит, проявляющийся только умеренным симметричным увеличением живота;

• 3-я степень: значительный асцит с выраженным увеличением и растяжением живота.

При сборе жалоб и анамнеза обращается внимание на увеличение веса, окружность талии, появление отеков на лодыжках. Пациенты нередко жалуются на снижение аппетита, тошноту, раннее насыщение, ощущение тяжести, дискомфорта или боли в животе, затруднение дыхания. Методы непосредственного исследования больного оказываются информативными только при достаточно большом количестве жидкости (около 1,5 л). УЗИ или КТ позволяют выявить небольшое количество жидкости. При впервые выявленном асците необходимо проведение диагностического лапароцентеза с исследованием клеточного состава асцитической жидкости, содержанием в ней альбумина и общего белка, а также цитологического исследования и посева.

У пациентов с карциноматозом брюшины, как правило, низкий градиент концентрации альбумин крови /альбумин асцитической жидкости ( Дифференциальный диагноз [ править ]

При напряженном асците с клиническими проявлениями, связанными с высоким внутрибрюшным давлением, наиболее часто производят лапароцентез. Не рекомендуется эвакуировать более 5 л жидкости однократно. Пациентам с артериальной гипотензией, дегидратацией или нарушением функции почек при проведении парацентеза необходимо проводить внутривенную гидратацию. Несмотря на широкое распространение метода, его выполнение часто болезненно для пациента, сопряжено с риском повреждения внутренних органов, увеличивающимся с каждой последующей процедурой. Альтернативой лапароцентезу у пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни (около 1 мес) является установка постоянных катетеров и подкожных портов, позволяющих, с одной стороны, эвакуировать асцитическую жидкость по мере ее накопления, а с другой — предотвратить необходимость повторных проколов. При более благоприятном прогнозе целесообразно проведение перитонеовенозного шунтирования.

Внутрибрюшинная химиотерапия имеет ограниченное значение в лечении асцита и эффективна только у пациентов с химиочувствительными опухолями (лимфомы, рак яичников, молочной железы).

Всем пациентам, независимо от механизма асцита, показано назначение диуретиков. Препаратом выбора является спиронолактон, который назначается в начальной дозе 100 мг/сут 1 раз в день с постепенным увеличением дозы до 400 мг/сут. Для усиления диуретического эффекта целесообразно добавить фуросемид в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением до 160 мг/сут. Эффективность мочегонной терапии оценивается по уменьшению веса на 0,5-1 кг/ сут.

Синонимы: карциноматоз брюшины, диссеминация злокачественной опухоли по брюшине

Оценка общей распространенности злокачественных новообразований с диссеминацией процесса по брюшине, с наличием специфического асцита или без такового, затруднена в связи с отсутствием в большинстве национальных канцер-регистров (в странах Европы и США) отдельной рубрики, которая суммировала бы число случаев установленного диагноза канцероматоза брюшины без учета локализации первичного очага; в некоторых базах данных нет расшифровки характера генерализации процесса. Однако, ссылаясь на оценку экспертов ВОЗ, можно привести данные о распространенности злокачественных новообразований с диссеминацией процесса по брюшине на уровне 9-12% от всех выявляемых солидных злокачественных новообразований.

Как уже было отмечено, все солидные злокачественные новообразования могут давать диссеминацию по брюшине.

Патогенетические механизмы развития канцероматоза брюшины включают все возможные механизмы метастазирования злокачественных новообразований (гематогенный, лимфогенный, имплантационный), ведущая роль из которых приписывается имплантационному и гематогенному.

Для объяснения высокой частоты возникновения у пациентов перитонеальной диссеминации при злокачественных опухолях органов брюшной полости и малого таза после хирургического лечения и без такового — Sugarbacker с соавторами предложили гипотетическую теорию, включающую в себя следующие возможные механизмы:

• наличие свободных опухолевых клеток в брюшной полости как результат прорастания опухолью всех слоев стенки полого органа; диссеминация опухолевых клеток с поверхности пророщенных серозных оболочек под воздействием механического фактора;

• проникновение опухолевых клеток в брюшную полость из пересеченных в ходе операции лимфатических путей;

диссеминация опухолевых клеток как результат хирургической травматизации;

• жизнеспособные опухолевые клетки и эмболы могут содержать кровяные сгустки в брюшной полости и в полости таза ;

• свободные опухолевые клетки и эмболы на травмированной перитонеальной поверхности могут захватываться фибриновыми наслоениями и сгустками;

• стимуляция «захваченных» опухолевых клеток может осуществляться факторами роста, выделяющимися в процессах заживления послеоперационных раневых поверхностей.

В течении канцероматоза брюшины можно условно выделить три стадии: раннюю стадию, стадию опухолевой прогрессии и терминальную стадию.

А) Жалобы на ранней стадии встречаются редко и чаще носят неспецифический характер:

• Боли в животе без определенной локализации, периодические.

• Ощущение распирания, тяжести в животе.

Б) Жалобы на стадии опухолевой прогрессии:

• Увеличение живота в размерах (при асцитных формах канцероматоза).

• Боли в животе без четкой локализации или локализованные (верхние, боковые, нижние отделы).

• Жалобы, обусловленные нарушениями функций ЖКТ.

В) Жалобы (терминальная стадия):

• Нарушения сердечного ритма.

• Резкое увеличение живота в размерах и напряжение мышц брюшной стенки в ответ на их растяжение («напряженный асцит»).

• Варикозная трансформация вен брюшной стенки и нижних конечностей.

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

• Сроки возникновения заболевания

• Характер ранее проведенного лечения, его эффективность

• Перенесенные заболевания, операции, травмы

• Наличие сопутствующих заболеваний и проводимое лечение

• Акушерско-гинекологический анамнез (у женщин)

• Наличие лекарственной непереносимости

• Трудовой анамнез и профессиональные вредности

Б) Физикальное исследование

Всем больным проводят стандартное физикальное исследование, включающее ректальный и вагинальный осмотр. При осмотре выявляется ряд клинических симптомов, часть из которых являются общими для заболевания злокачественным новообразованием, часть — достаточно специфическими именно для наличия канцероматоза брюшины, сопровождаемого специфическим асцитом.

• Увеличение живота в объеме. Симптом притупления перкуторного звука.

• Рефлексодинамический синдром. Проявляется ирритативной симптоматикой со стороны органов брюшной полости (может включать в себя диспепсические и дизурические явления), и, при развитии напряженного асцита и выраженных метаболических нарушений, — со стороны органов грудной полости (нарушение дыхательной экскурсии грудной клетки, одышка, нарушения сердечного ритма).

• Синдром интоксикации. Явления астении в возможном сочетании с анемией — общая слабость, бледность кожных покровов, снижение или отсутствие аппетита, вплоть до отвращения к определенным видам пищи, немотивированная потеря массы тела, возможные периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Могут встречаться тошнота и рвота, как в периодичеком режиме, без видимой связи с какими-либо факторами (физическая нагрузка, прием пищи), так и с тенденцией к определенным связям (по утрам, натощак или после приема пищи).

• Болевой синдром. Боли в животе редко бывают четко локализованными. Боли могут быть периодическими, схваткообразными, или имеют волнообразный или постоянный характер.

• Локус-симптомы. Определяются при пальпации живота. Возможно определение «симптома перитонизма»: наличие положительного «симптома отдачи» — появления или усиления болей при резком отнятии руки пальпирующего от передней брюшной стенки при отсутствии симптома напряжения мышц брюшной стенки («симптома мышечной защиты»). Специфическим локус-симптомом также является «симптом хруста снега» (аналог симптома крепитации): при пальпации брюшной стенки относительное смещение и трение листков брюшины, пораженных опухолью, вызывает специфические ощущения у пальпирующего, похожие на хруст снега на морозе.

Результаты лабораторных исследований не позволяют выделить каких-либо патогномоничных для данной патологии изменений. Характерными изменениями в клиническом анализе крови могут быть: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов с анизоцитозом и/или анизохромией, относительное увеличение числа тромбоцитов или тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, появление токсической зернистости лейкоцитов. В биохимическом анализе крови часто встречается гипопротеинемия и гипоальбуминемия, увеличение маркеров эндогенной токсемии — С-реактивного белка и других белков острой фазы, средних молекул. В терминальных стадиях заболевания отмечается рост уровня мочевины и креатинина, нарушения водно-электролитного балланса. В общем анализе мочи может определяться протеинурия и цилиндрурия.

Специфического молекулярного маркера поражения брюшины в настоящее время нет. При исследовании онкомаркеров как правило определяются повышенные уровни высокомолекулярного гликопротеинового антигена СА-125, источником которого может являться как опухолевая ткань, так и сам мезотелий. По этой причине уровень СА-125 может быть повышен при выпотах в брюшную и плевральную полости любой этиологии.

А) Методы лучевой диагностики

Основными неинвазивными методами инструментальной диагностики перитонеального канцероматоза являются ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости. Целью неинвазивных методов является не только установление предварительного диагноза, но и оценка возможности полной циторедукции (дифференциация резектабельного и нерезектабельного канцероматоза брюшины).

Б) Дополнительные методы уточняющей диагностики

Основным методом уточняющей диагностики канцероматоза брюшины является диагностическая лапароскопия с флуоресцентным исследованием.

Читайте также:  Повторный асцит при циррозе печени

Наконец, окончательным диагностическим этапом при канцероматозе брюшины является определение индекса полноты циторедукции в ходе циторедуктивной операции. Если в процессе ревизии брюшной полости становится очевидным, что хирургическая циторедукция в полном объеме не выполнима, хирург может принять решение о паллиативном удалении основной массы опухоли с целью уменьшения или купирования симптомов, связанных с распространенностью процесса.

В) Инструментальные методы функциональной диагностики.

В плане функционального обследования больным выполняют электрокардиографию (ЭКГ), при необходимости — с функциональными или фармакологическими пробами; оценивают функцию внешнего дыхания (спирометрия). При наличии хронической сердечно-сосудистой патологии по показаниям выполняют эхокардиографию (ЭхоКГ), Холтеровское мониторирование.

Перитонэктомия производится в тех местах, где визуально, или в процессе флуоресцентной диагностики определяются опухолевые очаги. Целью хирурга является максимально полное удаление всех определяемых опухолевых очагов. Чем меньше остается опухолевой ткани, тем лучшими могут быть результаты лечения.

Б) Медикаментозное лечение (химиотерапия)

Использование интраперитонеальной химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения канцероматоза брюшины (по сравнению с проведением системной химиотерапии), так как перитонеально-плазменный барьер способствует применению высоких доз химиопрепаратов в отсутствие выраженной общей токсичности. Химиопрепараты с высоким молекулярным весом находятся в брюшной полости длительный период времени, следовательно контакт поверхности брюшины с фармакологически активными веществами может быть значительно увеличен при их интраперитонеальном использовании в отличие от системного внутривенного введения.

С целью предотвращения имплантации опухолевых клеток по перитонеальнной поверхности брюшная полость может быть промыта большими объемами растворов с химиопрепаратами до операции (индукционная химиотерапия), во время операции (интраоперационная интраперитонеальная гипертермческая химиотерапия) и в послеоперационном периоде (ранняя послеоперационная интраперитонеальная химиотерапия). Некоторым пациентам с неблагоприятным прогнозом может быть рекомендована адъювантная системная химиотерапия. Эти методы могут использоваться как в лечении пациентов с перитонеальным канцероматозом, так и при его профилактике у пациентов с повышенным риском перитонеальной диссеминации.

Интраоперационная интраперитонеальная термохимиотерапия

После окончания циторедуктивной операции Т-катетер и трубки вакуум-дренажей проводятся в брюшную полость через брюшную стенку и фиксируются к коже для достижения водонепроницаемости кисетным швом. Термодатчики фиксируются к краям кожного разреза. Пластиковая пленка фиксируется непрерывным монофиламентным швом к краям операционной раны и составным частям раневого ретрактора для создания терморезервуара. Разрез в пленке позволяет хирургу двумя руками манипулировать в брюшной полости и тем самым равномерно распределять температурное воздействие и раствор с химиопрепаратом. При помощи насосов раствор с химиопрепаратом постоянно подается в брюшную полость через Т-катетер и удаляется через дренажные трубки. При помощи термогенератора темпратура раствора с химиопрепаратом до введения в брюшную полость достигает 44-46 0 С, что создает температуру раствора в брюшной полости в пределах 42-43 0 С. Воздушный отсос используется для эвакуации воздуха из под пластиковой пленки резервуара через угольный фильтр для предотвращения загрязнения воздуха операционной аэрозолями химиопрепаратов. В течение 90 мин. термохимиотерапевтической перфузии хирург активно смещает органы брюшной полости во избежание формирования спаечного процесса. После окончания интраоперационной перфузии брюшная полость тщательно осушается отсосом и марлевыми салфетками. Производятся реконструктивные этапы операции.

Профилактические мероприятия сводятся к своевременному выявлению и лечению предраковых заболеваний, диспансерное наблюдение за пациентами, относящимися к группам риска по заболеванию раком желудка, колоректальным раком, раком яичников и т. д.; к исключению влияния вредных факторов внешней среды, диеты и образа жизни, способствующим развитию злокачественных новообразований.

Несмотря на определенные успехи в лечении пациентов с диссеминацией злокачественных опухолей по брюшине, прогноз для жизни в целом остается неблагоприятным. Медиана выживаемости по данным зарубежных авторов составляет в среднем от 13 до 18 месяцев.

Синонимы: аденомуциноз, желатинозный асцит, псевдомуцинозный асцит

Псевдомиксома брюшной полости характеризуется наличием вкрапленных внутрибрюшинных муцинозных опухолей и муцинозного асцита в брюшной полости и полости таза.

Ежегодная заболеваемость оценивается в 1/1000000. Женщины болеют чаще.

В 90% случаев первичное поражение локализируется в аппендиксе, муцинозные опухоли яичников были зарегистрированы в 7% случаев и еще реже встречаются муцинозные опухоли толстой кишки, желудка, поджелудочной железы и мочевых путей.

Болезнь обычно диагностируется в возрасте после 40 лет (от 30 до 50% случаев), пациенты обнаруживают прогрессирующее вздутие живота (желеобразный живот). Другие менее распространенные симптомы включают в себя боль в животе, потерю веса, симптомы со сторны мочевыводящей системы, запор, рвоту, одышку.

Диагноз основывается на КТ брюшной полости и органов малого таза. Опухолевые маркеры (онкоантигены и CA19-9) являются относительно неспецифичными.

Дифференциальный диагноз включает вторичный канцероматоз брюшины и другие редкие опухоли брюшины.

В настоящее время нет обоснованных рекомендаций по клиническому ведению псевдомиксомы брюшины, цитостатики имеют разрешение на использование по данному показанию. В настоящее время предложено включать в лечение сочетание циторедуктивной хирургии (висцеральная резекция и перитонэктомия) и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC) иногда с последующим внутривенной химиотерапией, которую можно использовать только у молодых пациентов с хорошим общим статусом.

Псевдомиксома брюшной полости является медленно прогрессирующей опухолью, но может произойти рецидив после полного удаления опухоли. Послепроведениея комбинированного лечения (полная циторедуктивная хирургия и HIPEC) — 20-летняя выживаемость достигает 70% для неагрессивной перитонеальной псевдомиксомы у пациентов, получавших лечение в специализированном центре.

источник

Канцероматоз брюшины – это вторичные метастазы, поражающие плевру с брюшиной. Вторичный очаг считается опасным проявлением злокачественной патологии, снижающим шанс на выздоровление больному. Канцероматоз не относят к отдельному заболеванию. Болезнь является серьезным последствием злокачественного новообразования в печени, поджелудочной железе либо матке. Проявляется выраженными признаками онкологической интоксикации, потерей веса и асцитом.

Канцероматоз брюшной полости – это вторичный онкологический очаг, возникающий как следствие злокачественного процесса органов брюшины. Вторичный злокачественный процесс провоцирует метастазирование опухоли, развивающейся в органе малого таза или другого участка. Первичный очаг патологии при разрастании выпускает множественные метастазы в отдаленные участки организма.

Лимфогенный перенос аномальных клеток провоцирует развитие канцероматоза в брюшной полости и плевры с выраженными признаками интоксикации. Новообразование прорастает в эпителиальный слой брюшины.

Раковый патоген проникает в серозный слой и закрепляется на стенках полости. Диссеминация сопровождается последующим формированием злокачественных узелков, напоминающих зерно. Узелки увеличиваются в размерах и постепенно сливаются, образуя опухоль большого размера.

Внутрибрюшная оболочка, пораженная злокачественным новообразованием, не способна выполнять экссудативную и резорбтивную функции. В связи с этим в полости накапливается жидкость, развивается асцит.

Чаще всего патология развивается у людей с наличием раковой опухоли органов пищеварительного тракта – желудка, толстой кишки, кишечника, поджелудочной железы. Кишечный и желудочный недуг развивается стремительно, вовлекая в процесс жизненно важные системы организма. Спровоцировать заболевание у женщин может рак матки или яичников.

Поражение брюшной полости злокачественным процессом вторичного характера считается врачами неблагоприятным прогнозом течения. Болезнь плохо поддаётся терапии, что значительно усложняет жизнь пациента.

Карцинома в ткани лёгкого может спровоцировать вторичный очаг – канцероматоз лёгких. Встречаются единичные образования и множественные. Может формироваться в одном органе или сразу в обоих. Развитие протекает стремительно, что негативно сказывается на лечении и выздоровлении больного. Курсы химиотерапии останавливают увеличение опухоли на короткий период времени. Но после курса химиотерапии злокачественная клетка увеличивается в размерах ещё быстрее.

Заболевание встречается у 35% больных раком. Из этого количества у 40% первичный очаг присутствовал в органах пищеварительного тракта – желудка и поджелудочной железы. Но в медицинской практике есть примеры развития патологии из-за злокачественного процесса совершенно другого участка.

Код по МКБ-10 болезнь имеет С78.6 «Вторичное злокачественное новообразование брюшины и забрюшинного пространства. Злокачественный асцит».

Главной причиной развития канцероматоза считается первичный очаг злокачественного процесса. Раковая опухоль способна формировать метастазные ростки, которые проникают в ближайшие и отдалённые участки человеческого тела. Происходит это обычно на последней стадии болезни.

Распространение метастазов по организму происходит:

  • С кровью либо лимфой.
  • Первичный раковый очаг проникает в брюшную полость с последующим закреплением на стенках полости.
  • После хирургического удаления первой раковой опухоли.

Внутрибрюшная полость совместно с серозной оболочкой имеет площадь равную 2 м2. Раковые ростки, проникая в данную область, способны сформироваться на огромном участке. Стенки и складки органа соприкасаются друг с другом, что увеличивает скорость развития патологии.

Стремительное формирование патологии провоцирует наличие сопутствующих факторов:

  • Брюшная полость находится в опасной близости с органами желудочно-кишечного тракта.
  • Внутренние складки постоянно соприкасаются друг с другом.
  • Присутствует огромное количество кровеносных и лимфатических сосудов.

Формирование новообразований происходит на участках, не подверженных перистальтике кишечника. Размер первичного очага влияет на риск развития канцероматоза. Чем крупнее опухоль, тем быстрее и глубже происходит проникание метастазов в ткани брюшины.

Недифференцированный рак желудка всегда сопровождается формированием канцероматоза.

При раке первичного очага у больного присутствуют выраженные симптомы поражения конкретного органа. Но в некоторых ситуациях первые признаки опасного заболевания появляются при канцероматозе. Именно это позволяет заподозрить болезнь и поставить правильный диагноз.

Патология обнаруживает следующие признаки:

  • Появляются приступообразные болевые спазмы в области живота – постоянные или периодические, с ноющим характером.
  • У больного резко увеличивается живот при заметной общей потере веса – в брюшной полости происходит накопление жидкости.
  • Наблюдаются приступы тошноты с ротными позывами.
  • Болевые ощущения с коликами в области живота.
  • Сбой в работе кишечника – длительный запор сменяет диарея.
  • Отмечается выраженная мышечная слабость.
  • Температура тела принимает термальные показатели на фоне яркого озноба.
  • Усиленное потоотделение.
  • Сильные головные боли и боли в мышцах.

Болезнь протекает на фоне стремительного ухудшения самочувствия больного. Человек доставляется по скорой в отделение хирургии или гастроэнтерологии. В стационаре после диагностирования ставится правильный и точный диагноз.

Канцероматоз брюшной полости классифицируют согласно расположению метастазных отростков и их количеству:

  • Стадия Р1 характеризуется локальным расположением узла с одним злокачественным поражением.
  • На стадии Р2 присутствует несколько раковых участков, подтверждающих болезнь. Между пораженными очагами выявляются участки здоровых тканей.
  • Стадия Р3 соответствует 4 степени злокачественности. Выявляется множество злокачественных новообразований с признаками слияния в единый очаг.

Выявить болезнь без проведения обследования врач может у пациента онкологического центра с терапией раковой болезни. В остальных случаях требуется проведение расширенного обследования организма больного. Диагностика включает следующие процедуры:

  • На УЗИ исследуют органы брюшины с малым тазом. Здесь же выявляется первичный очаг с признаками внутренних изменений в ткани органа. Врач определяет размер, форму и точную локализацию образования.
  • При помощи компьютерной томографии изучают орган структурно. По КТ определяются все злокачественные участки, структура с локализацией.
  • МРТ и МСКТ проводят с использованием контраста – это позволяет обнаружить отдаленные метастазы и степень поражения лимфатических узлов.
  • Лапароскопия требуется для внутреннего изучения поражённых стенок брюшины и получения биологического образца. Образец исследуется в лаборатории биопсическим методом.
  • Кровь изучается анализом ОТ-ПЦР. Врачи на основе данного анализа точно выясняет место первичного очага болезни.

Порой установить первичный участок развития патологии не удаётся. В остальных случаях методы диагностики дают подробную информацию о заболевании. Обследование позволяет установить степень поражения организма и назначить адекватное лечение.

Процесс лечения пациента с диагнозом канцероматоза брюшины долгий и сложный. Результат может быть положительным и отрицательным. Неблагоприятный результат терапии случается чаще. Болезнь можно вылечить на ранних сроках развития и с применением новейших методик и аппаратуры в медицине. В основном применяется хирургическое иссечение злокачественного уплотнения с курсами химиотерапии. В последние годы разработано много новых эффективных методов борьбы с онкологией. Медицина не останавливается на этом и ищет новые варианты лечения.

Удаление опухоли хирургическим методом проводится с иссечением первичного очага, больных лимфатических узлов. Также возможно удаление органов, поражённых раковыми клетками – матки, желчного пузыря, участка толстого или тонкого кишечника и сигмовидной кишки.

Химиотерапия применяется как отдельное лечение, так и совместное с оперативным методом. В последнее время врачи предпочитают использовать перитонеальный гипертермический способ химиотерапии. Основа метода характеризуется вводом лекарственных препаратов в брюшную полость при помощи горячего воздуха. Иногда это делают сразу после операции или в период проведения операции.

Противоопухолевый раствор держат в полости 60 мин. Затем выводят. За это время происходит непрерывная циркуляция лечебного раствора, который уничтожает злокачественные патогены.

Выявление первичного очага патологии считается первоочередной задачей врачей. Обнаружение болезни с точными размерами и степенью развития позволяет провести полное лечение. Это повышает шанс пациента на выздоровление.

Локализация патологии в доступном и операбельном месте позволяет провести хирургическое иссечение узла. После операции назначаются курсы химиотерапии и облучения гамма-лучами. Дозировки и курсы подбираются индивидуально согласно физическим показателям и медицинским исследованиям пациента.

Параллельно основным способам лечения используется симптоматическое купирование негативных симптомов болезни:

  • Делается специальный прокол для вывода лишней жидкости из брюшины.
  • Болевой синдром блокируется приемом обезболивающих препаратов.
  • Назначаются пробиотики для улучшения перистальтики органов пищеварения.
  • Вводятся капельницы с физрастворами для восполнения витаминного и минерального дефицита.
  • Мочегонные средства способствуют выводу лишней жидкости.
  • Корректируется питание – назначается специальная диета.

Пациент постоянно находится под наблюдением лечащего врача. После курса терапии проводится повторное диагностирование организма. Требуется это для корректировки терапии.

Срок жизни больного зависит от степени поражения организма онкологическим процессом. Сколько проживёт человек, врач сказать не сможет точно. Зависит это от физических показателей и психологического настроя больного.

Поражение незначительного участка брюшины – процент выживаемости выше у пациентов. Продолжительность жизни составляет до 3 лет и более. Если первичный очаг поддаётся лечению, шансы увеличиваются.

Читайте также:  Опасен ли цирроз печени с асцитом

При поражении большей площади органа прогноз для пациента неблагоприятный. Летальный исход диагностируется через несколько месяцев. Применяется паллиативная терапия для купирования болевых синдромов и психологического дискомфорта.

При данном заболевании всё зависит от срока выявления и психологического настроя пациента. Доказано учёными, что позитивный настрой на выздоровление значительно увеличивал шансы на выздоровление и долгую жизнь.

источник

а) Определения:
• Распространение эпителиальной злокачественной опухоли по брюшине, приводящее к утолщению брюшины, инфильтрации сальника, появлению в серозной оболочке опухолевых имплантов и развитию асцита
• Опухоль Крукенберга: гематогенные или лимфогенные двусторонние метастазы перстневидноклеточного рака желудка (реже — рака молочной железы)

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки: о «Сальниковый пирог»
о Кистозные или солидные образования брюшины или утолщение брюшины
о Асцит, инфильтрация брыжейки
• Локализация:
о Опухолевые импланты развиваются в местах скопления серозной жидкости: купол печени, сальник, боковые каналы и карманы таза
о Диссеминация опухоли также происходит гематогенным, лимфогенным имплантационным путем:
— В брюшину, соседние органы и брыжейку
• Размеры:
о Вариабельны: от мелких узелков до крупных сливающихся образований сальника и брюшины
• Морфология:
о Поражение сальника бывает узловым или диффузным и может приводить к формированию «сальникового пирога»
о Образования брюшины бывают солидными, кистозными или смешанными, в зависимости от природы первичной опухоли

2. УЗИ при канцероматозе брюшины:
• Серошкальное исследование:
о Сальник: утолщенный, гипоэхогенный или гетерогенный, сохраняются островки эхогенного жира
о Брюшина:
— Гипоэхогенное утолщение брюшины по типу корки
— Отдельные опухолевые импланты: неправильной формы объемные образования на париетальной и висцеральной брюшине
о Обычно разрастаются кнутри в полость брюшины, но могут распространяться кнаружи и прорастать брюшную стенку:
Обычно поражаются карман Дугласа, пространство Морисона и правое поддиафрагмальное пространство
— При серозной карциноме яичников определяются псаммоматозные кальцинаты опухолевых имплантов брюшины (при III/IV стадии процесса-до 40% случаев)
о Асцит: сложного строения скопления жидкости с перегородками или содержащие источники эхосигналы (флотируют при надавливании датчиком):
— Может быть единственным проявлением на ранних стадиях заболевания
— Повышает настороженность в отношении опухолевых имплантов брюшины, которые могут не выявляться из-за своих небольших размеров
о Утолщение листков брыжейки вследствие десмопластической реакции; как правило, со стороны брыжеечного края терминального отдела подвздошной кишки:
— Может принимать вид «розетки»
о ± увеличенные гипоэхогенные забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы (чаще при лимфоматозе)
о Может определяться первичная опухоль, например, злокачественные опухоли яичников, червеобразного отростка, поджелудочной железы или желудочно-кишечного тракта
• Цветовая допплерография:
о Подтверждает солидное строение опухолевых отложений сальника/брюшины; позволяет более точно брать материал живой опухоли при биопсии

(Левый) Пациентка с метастазирующим плоскоклеточным раком цервикального канала шейки матки. Продольный панорамный УЗ срез передней брюшной стенки правого фланка живота. Определяется метастаз в брюшине, прорастающий фасцию брюшной стенки.
(Правый) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением определяются множественные метастазы по брюшине и тонкокишечная непроходимость. Метастаз, вызвавший обструкцию, не показан.
(Левый) У пациентки с рецидивировавшим раком эндометрия на продольном УЗ срезе таза в полости брюшины определяется разделенное перегородками кистозное образование брюшины и асцитическая жидкость. Глубже локализуется более солидное образование.
(Правый) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется асцитическая жидкость и множественные объемные образования брюшины с кистозными изменениями в центре. Отмечается лишь минимальная аденопатия.
(Левый) У пациента с нейроэндокринной карциномой поджелудочной железы при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе определяется метастаз в брюшине, прорастающий брюшную стенку; видно, что метастаз хорошо кровоснабжается. Асцитическая жидкость улучшает визуализацию объемных образований брюшины.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяется поверхностный метастаз, прорастающий через пупок, а также множество других интраперитонеальных метастазов один из которых обызвествлен.

3. Сцинтиграфия:
• ПЭТ с флюородеоксиглюкозой/КТ: повышение метаболической активности объемных образований брюшины или неопластически измененной брюшины наиболее информативно при лимфоме

4. КТ при канцероматозе брюшины:
• Асцит, тяжи жировой ткани брюшины, контрастное узловое или диффузное утолщение брюшины
• «Сальниковый пирог» или узлы сальника, полосчатое увеличение плотности сальника
• Инфильтрация или мелкая исчерченность (спикулы) брыжейки или объемного образования
• Утолщенная фиксированная стенка кишки ± кишечная непроходимость

5. МРТ при канцероматозе брюшины:
• Т1-ВИ:
о Асцитическая жидкость-низкоинтенсивный сигнал; «сальниковый пирог», узлы и объемные образования-сигнал средней интенсивности
• Т2-ВИ:
о Объемное образование брюшины, узлы или «сальниковый пирог»-сигнал средней интенсивности; асцитическая жидкость — высокоинтенсивный сигнал
• Диффузионно-взвешенная МРТ:
о В зависимости от природы первичной опухоли и наличия некроза опухоли могут в различной степени ограничивать диффузию
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Аномальное линейное или узловое гиперконтрастирование брюшины
о Вариабельное контрастирование узлов и объемных образований

6. Внесосудистые инвазивные методы диагностики:
• Диагностическая или терапевтическая аспирация серозной жидкости под контролем УЗИ
• Тонкоигольная или толстоигольная биопсия «сальникового пирога» или объемных образований брюшины под контролем УЗИ

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением: наиболее информативный метод при определении стадии раковой опухоли
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Оптимальное контрастное усиление при КТ требует перорального или внутривенного введения контраста, альтернативным методом является МРТ с контрастным усилением
о УЗИ-идеальный метод контроля при выполнении диагностической или терапевтической аспирации или биопсии ткани
о После выполнения УЗИ может потребоваться выполнение КТ/МРТ для тщательного поиска первичной опухоли, в том числе опухоли яичников, желчного пузыря или желчных путей

(Левый) На поперечном УЗ срезе верхней части живота определяется утолщенный гетерогенный сальник, прикрывающий кишку. При толстокишечной биопсии диагностирована муцинозная аденокарцинома.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме можно оценить размеры «сальникового пирога». Сальник содержит участки мягкотканной плотности и плотности жира. Определяется большое количество асцитической жидкости.
(Левый) На панорамном поперечном УЗ срезе (у этого же пациента) верхней части живота определяется протяженность гипоэхогенного «сальникового пирога», смещающего кишку кзади.
(Правый) У пациента, перенесшего трансплантацию почки и жалующегося на вздутие живота, при КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме визуализируется обширный «сальниковый пирог», смещающий кишку. Определяется небольшое количество асцитической жидкости. При биопсии сальника подтвержден диагноз карциномы.
(Левый) У этого же пациента при КТ без контрастного усиления на аксиальной томограмме подтверждается утолщение брюшины и крупное объемное образование таза. Виден нижний полюс трансплантата почки.
(Правый) У пациентки с раком яичника и канцероматозом при трансвагинальном УЗИ в области левых придатков матки определяется мягкотканная бляшка брюшины и солидное объемное образование. Окружающая асцитическая жидкость содержит источники низкоинтенсивных эхо-сигналов.

в) Дифференциальная диагностика канцероматоза брюшины:

1. Псевдомиксома брюшины:
• Развивается вторично, первичной опухолью обычно является муцин-секретирующее новообразование червеобразного отростка или яичников
• Осумкованное сложного строения скопление желатинозной асцитической жидкости низкой плотности, создающее эффект объемного образования
о Очень характерен криволинейный поверхностный кальциноз
• Фестончатость латерального края печени и селезенки
• Узелки брюшины, инвазия сальника

2. Мезотелиома брюшины:
• 25% мезотелиом развиваются в брюшине, чаще всего у мужчин среднего возраста; заболевание связано с асбестозом
• Картина аналогична картине канцероматоза: толстые узловатые образования париетальной брюшины передней стенки живота, сливающиеся и формирующие «пирог»
• Крупные солидные образования сальника и брыжейки, часто инфильтрирующие кишку и брыжейку
• Небольшой объем асцитической жидкости
• Следует искать сопутствующие кальцинаты плевры (признаки асбестоза)

3. Туберкулез брюшины:
• Утолщение стенки илеоцекального отдела кишечника, спаянные, интенсивно перистальтирующие петли тонкой кишки, некроз лимфоузлов, спленомегалия или кальциноз селезенки указывают на туберкулезный процесс
• Влажный тип (90%): асцит, серозная жидкость повышенной плотности ± узлы брыжейки
• Фиксированный фиброзный тип (7%): гладкое утолщение брюшины, узловые образования брыжейки, осумкованный асцит ± кальциноз
• Сухой тип (3%): фиброз брюшины

4. Саркоматоз брюшины:
• Распространение саркомы по брюшине, чаще всего источником являются стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта, липосаркома и лейомиосаркома
• Отдельные четко отграниченные образования с более ровными контурами, обычно > 2 см
• Асцит, утолщение брюшины, «сальниковый пирог», опухолевые импланты серозной оболочки и лимфаденопатия выражены меньше, чем при канцероматозе

5. Лимфоматоз брюшины:
• Редко встречающееся распространение лимфомы по брюшине, чаще всего источником является агрессивная неходжкинская лимфома (наиболее часто диффузная В-крупноклеточная лимфома)
• Массивное утолщение сальника или гладкие узлы брюшины (обычно > 5 см), асцит выражен меньше
• Лимфаденопатия, объемные образования брыжейки (сосудистая сеть «типа бутерброда») и спленомегалия помогают отдифференцировать эту патологию от канцероматоза и саркоматоза
• Интенсивный захват флюородеоксиглюкозы, узловой или диффузный

(Левый) У пациента с псевдомиксомой брюшины на поперечном УЗ срезе определяется желатинозная асцитическая жидкость . В режиме реального времени видны подвижные эхо-сигналы, что подтверждает жидкую консистенцию содержимого. Кишка смещена.
(Правый) На поперечном УЗ срезе в правом нижнем квадранте определяется асцитическая жидкость и множественные узелки по брюшине развившиеся вследствие почечноклеточного рака собственной почки пациента после трансплантации почки.
(Левый) У пациента с метастазирующей нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяются асцит и множественные узелки по брюшине различных размеров. Также наблюдается инфильтрация сальника.
(Правый) На продольном УЗ срезе правого фланка живота определяется асцитическая жидкость, окружающая печень и контурирующая солидный интраперитонеальный метастаз рецидивирующего почечноклеточного рака.
(Левый) У пациента с псевдо-ми ксомой брюшины на фоне аденокарциномы червеобразного отростка на поперечном УЗ срезе таза определяется асцитическая жидкость, содержащая множественные источники низкоинтенсивных эхосигналов и сдавливающая тонкую кишку. При надавливании датчиком наблюдается смещение асцитической жидкости.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме в скоплении желатинозной асцитической жидкости низкой плотности определяются перегородки и мелкие кальцинаты. Петли тонкой кишки собраны в узел.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастатическое поражение покрытых брюшиной поверхностей, сальника и брыжейки
о Чаще всего первичной опухолью является рак яичников, ободочной и прямой кишки, желудка, молочной железы и поджелудочной железы:
— Реже: карцинома легкого и почки
о Саркомы и лимфомы также могут распространяться интраперитонеально
• Генетика:
о Колоректальный рак, рак эндометрия и яичников, связанные с синдромом Lynch

2. Стадирование, степени и классификация канцероматоза брюшины:
• Метастазы по брюшине указывают на IV стадию заболевания (за исключением рака яичников)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемные образования, инфильтрирующие поверхность брюшины, сальник и брыжейку
• «Сальниковый пирог»: замещение жировой клетчатки сальника опухолью и развитие фиброза
• Асцит: асцитическая жидкость прозрачная или же мутная и густая (вискозная/желатинозная)

4. Микроскопия:
• Варьирует в зависимости от природы первичной опухоли:
о Чаще всего диагностируется аденокарцинома

д) Клинические особенности:

1. Проявления канцероматоза брюшины:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Боли и вздутие живота, потеря веса, недомогание, лихорадка
• Другие жалобы/симптомы:
о Прогрессирование диагностированной ранее злокачественной опухоли
• Данные лабораторных исследований:
о Первое проявление: диагностика осуществляется после парацентеза или забора ткани новообразования
о Может отмечаться повышение уровней онкомаркеров, например, СА125 или СЕА

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые, обычно >40 лет
о Более молодые пациенты — при наличии наследственных синдромов
• Пол:
о Чаще встречается среди женщин, нежели среди мужчин, из-за карциномы яичников

3. Течение и прогноз:
• Вариабельны, зависят от природы первичной опухоли; обычно прогноз неблагоприятный
• При отсутствии лечения прогрессирует
• Осложнения: кишечная непроходимость

4. Лечение канцероматоза брюшины:
• Зависит от первичной патологии
• Хирургическая циторедукция ± гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия
• Комбинация системной и интраперитонеальной химиотерапии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Для саркоматоза брюшины характерны крупные четко отграниченные гладкие интраперитонеальные объемные образования, отсутствие изменений сальника и минимальный объем асцитической жидкости
• Для лимфоматоза брюшины также характерны крупные нодулярные образования забрюшинного пространства и брыжейки в сочетании со спленомегалией
• Туберкулезный перитонит характеризуется поражением илеоцекального отдела кишечника, некрозом или кальцинозом лимфоузлов

ж) Список использованной литературы:
1. Wasnik АР et al: Primary and secondary disease of the peritoneum and mesentery: review of anatomy and imaging features. Abdom Imaging. 40(3):626-42, 2015
2. Diop AD et al: CT imaging of peritoneal carcinomatosis and its mimics. Diagn Interv Imaging. ePub, 2014
3. O’Neill AC et al: Differences in CT features of peritoneal carcinomatosis, sarcomatosis, and lymphomatosis: retrospective analysis of 122 cases at a tertiary cancer institution. Clin Radiol. 69(12): 1219-27, 2014
4. Vicens RA et al: Multimodality imaging of common and uncommon peritoneal diseases: a review for radiologists. Abdom Imaging. ePub, 2014
5. Cabral FC et al: Peritoneal lymphomatosis: CT and PET/СТ findings and how to differentiate between carcinomatosis and sarcomatosis. Cancer Imaging. 13:162-70, 2013
6. Oei TN et al: Peritoneal sarcomatosis versus peritoneal carcinomatosis: imaging findings at MDCT. AJR Am J Roentgenol. 195(3):W229-35, 2010

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019

источник